HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA RESIDÊNCIA MÉDICA EM...
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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA RESIDÊNCIA MÉDICA EM ANESTESIOLOGIA ICARO CAMPOS DUARTE POSICIONAMENTO ALTERNATIVO DO BIS FORTALEZA-CE 2019
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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM ANESTESIOLOGIA
ICARO CAMPOS DUARTE
POSICIONAMENTO ALTERNATIVO DO BIS
FORTALEZA-CE
2019
ICARO CAMPOS DUARTE
POSICIONAMENTO ALTERNATIVO DO BIS
Trabalho de Conclusão de Curso, como requisito parcial para término da Residência Médica em Anestesiologia, no Hospital Geral de Fortaleza. Orientador: Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes
FORTALEZA
2019
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Hospital Geral de Fortaleza
Biblioteca do HGF
D812p DUARTE, Ícaro Campos. Posicionamento alternativo do bis./ Ícaro Campos Duarte. 2019. 59 f. . Monografia – Escola de Saúde Pública, Hospital Geral de Fortaleza,
Programa de Residência em Anestesiologia. Fortaleza, 2019 Orientação: Orientador: Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes 1. Índice bispectral. 2. Posicionamento alternativo do BIS. 3
Neuromonitorização intraoperatória. I. Título. CDU 616.089.5
Catalogação na fonte: Maria Sílvia Nascimento Oliveira. Bibliotecária CRB-3/849.
ICARO CAMPOS DUARTE
POSICIONAMENTO ALTERNATIVO DO BIS
Trabalho de Conclusão de Curso, como requisito parcial para término da Residência Médica em Anestesiologia, no Hospital Geral de Fortaleza.
Aprovada em ____/____/______
BANCADA EXAMINADORA
_______________________________________
Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes (Orientador)
Corresponsável CET Hospital Geral de Fortaleza
______________________________________
Dra. Rachel Santiago Almeida
Corresponsável CET Hospital Geral de Fortaleza
_______________________________________
Dr. Anderson da Silva Costa
Corresponsável CET Hospital Geral de Fortaleza
Á Deus.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, por todo o apoio concedido e por ser o alicerce da minha
formação e conduta.
A minha esposa Débora pelo apoio em tudo que eu faço, pelo companheirismo
e carinho diário e pela compreensão nos meus períodos de ausência.
Ao Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes, orientador desta monografia, pelas
orientações profissionais, acadêmicas e pela competência.
A todos os preceptores em anestesiologia dos seis hospitais do Estado (HGF,
HGWA, HGCC, HIAS, HM e ICC) que com paciência e confiança contribuíram
com ensinamentos fundamentais para minha formação.
Aos meus colegas de residência pela amizade, carinho e agradável convívio
nesses três anos.
A todos os pacientes que confiaram suas vidas aos nossos cuidados.
RESUMO
O índice Biespectral (BIS) é um método não invasivo de monitorização cerebral da profundidade anestésica que, através de cálculos matemáticos baseado no eletroencefalograma, mensura o grau de hipnose do paciente. A sua utilização no ato anestésico reduz a incidência de consciência intraoperatória, delirium e disfunção cognitiva pós-operatória, além de um menor consumo de agentes anestésicos, menor tempo para resposta ao comando verbal, abertura ocular, extubação e recuperação anestésica. Para sua captação, utiliza-se como padrão validado um conjunto de eletrodos na região frontal da cabeça do paciente, o qual segue o padrão internacional do eletroencefalograma. Tal posicionamento, no entanto, nem sempre é possível devido ao campo cirúrgico, como em algumas neurocirurgias. Com o objetivo de avaliar os diversos posicionamentos alternativos já descritos e como estes se relacionam com as leituras referenciais do eletroencefalograma foi realizada uma extensa revisão bibliográfica, destacando os principais resultados de cada estudo e sua equivalência com a posição padrão. Palavras-chave: Índice bispectral. Posicionamento alternativo do BIS. Neuromonitorização intraoperatória.
ABSTRACT
The bispectral index (BIS) is a noninvasive method of cerebral monitoration that converts raw electroenphalography (EEG)data from the frontal cortex into a single number to estimate level of consciousness. Intraoperative BIS reduces awareness during surgery, cognitive impairment postoperatively, delirium, anesthetic comsumption time to extubation, orientation in time and place, and discharge from both operating room and post anesthetic care unit. The sensor is an adhesive strip placed across the forehead, on standardized points of International EEG System. That electrode placement is not always possible due surgical site, like neurosurgical procedures. The objective of this review was to describe and analyze alternative positions for BIS sensors, comparing with International EEG System and highlighting main results of each article found. Keywords: Bispectral index. Alternative position for the BIS. Intraoperative neuromonitoring.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................8
2 OBJETIVOS.....................................................................................................9
3 METODOLOGIA..............................................................................................9
4 POSICIONAMENTO PADRÃO......................................................................10
4.1 MONTAGEM DO ELETROENCEFALOGRAMA...................................10
4.2 MONTAGEM DO BIS............................................................................12
5 POSICIONAMENTO ALTERNATIVO............................................................13
5.1 FRONTOCENTRAL..............................................................................13
5.2 OCCIPTAL............................................................................................14
5.3 LATERAL...............................................................................................17
5.4 NASAL..................................................................................................18
5.4 RETROAURICULAR.............................................................................20
5.6 MANDIBULAR......................................................................................22
5.7 ZIGOMÁTICO... ..................................................................................24
6 DISCUSSÃO..................................................................................................24
7 CONCLUSÃO................................................................................................28
8 REFERÊNCIAS.............................................................................................29
8
1 INTRODUÇÃO
A perda da consciência forma um dos pilares do conceito de anestesia geral. A
possibilidade de o paciente recordar de situações e estímulos álgicos
intraoperatórios sempre foi uma preocupação dos anestesiologistas. De início, a
mensuração da profundidade anestésica se baseou em parâmetros fisiológicos
como pressão arterial, frequência cardíaca, sudorese, lacrimejamento, atividade
motora, entretanto, a depender dos parâmetros do paciente e das medicações
utilizadas, tais parâmetros são poucos representativos do estado de consciência do
paciente¹.Em busca de parâmetros mais confiáveis foi observado que o
eletroencefalograma (EEG) poderia ser utilizado na avaliação da profundidade
anestésica, e posteriormente foram desenvolvidas tecnologias que faziam um rápido
processamento matemático dos dados do EEG que, após sua validação, se
tornaram ferramentas fundamentais na prática anestésica.
O eletroencefalograma é uma representação da atividade elétrica encefálica,
principalmente cortical, resultado da soma das atividades excitatórias e inibitórias
pós-sinápticas².Diversos modelos de montagem e nomenclatura foram propostos até
a aceitação, por questões de padronização, do modelo proposto por Jasper (1958)
posteriormente modificado por Klem et. al.(1999), denominado Sistema Internacional
10-20³.
Em 1937, Gibbs e Lennox demostraram que mudanças sistemáticas ocorrem no
EEG com o aumento da dose de éter ou pentobarbital e propuseram que tais
mudanças poderiam ser úteis na mensuração da profundidade anestésica⁴. Diversos
estudos posteriores confirmaram tal relação; foram criados bancos de dados
comparando traçados de EEG sem grupos de pacientes submetidos a diferentes
regimes anestésicos.
No entanto devido a sua complexidade, montagem minuciosa e profusa quantidade
de informações o EEG intraoperatório teve pouca aceitação na dinâmica prática
anestésica. Desse modo, no intuito de dar aplicabilidade a esses conceitos, na
década de 90, a análise bispectral, até então usada em geofísica e prospecção de
petróleo, foi utilizada no processamento matemático dos dados do EEG, traduzindo
os mesmos em um valor numérico a partir de um canal frontal do EGG¹.
9
A utilização do BIS mostrou uma significativa redução da incidência de consciência
intraoperatória, disfunção cognitiva pós-operatória e delirium⁵, além de um menor
consumo de anestésicos, menor tempo para resposta ao comando verbal, abertura
ocular, extubação e recuperação anestésica⁶’⁷sendo hoje ferramenta essencial para
a boa prática anestésica.
O BIS utiliza um sistema de eletrodos padronizados na região frontotemporal,
podendo ser unilateral ou bilateral, que amplificam o sinal elétrico encefálico, filtram
artefatos e, através da análise de parâmetros de frequência, voltagem e tempo, o
traduzem em um valor numérico que varia em uma escala de 0-100, sendo os
valores mínimos correspondentes a inatividade elétrica e níveis profundos de
anestesia, já os valores máximos, ao estado de vigília e consciência.
Em algumas situações, porém, o posicionamento clássico padronizado dos eletrodos
não é possível, como em algumas neurocirurgias, cirurgias plásticas ou
otorrinolaringológicas, nas quais o cirurgião precisa de campo operatório na região
frontoparietal. Surgiu então, a necessidade de posições alternativas à padrão para
monitorização intraoperatória.
2 OBJETIVOS
Com o objetivo de analisar os diferentes posicionamentos alternativos dos eletrodos
do BIS foi realizada uma revisão de literatura, buscando posicionamentos
alternativos com resultados equivalentes ao padrão, para eletrodos unilaterais, e
como estes se relacionam com a montagem padronizada do EEG.
3 METODOLOGIA
A pesquisa bibliográfica foi realizada através do PUBmed/Medline com publicações
dos últimos 25 anos, utilizando os seguintes termos de busca: Sensor BIS,
posicionamento alternativo, comparação de índices de BIS, tanto em português,
inglês ou espanhol. Foram encontrados 8 posicionamentos alternativos, os quais
foram descritos neste trabalho.
10
4 POSICIONAMENTO PADRÃO
4.1 MONTAGEM DO ELETROENCEFALOGRAMA
O sistema 10-20 é internacionalmente aceito para referências na colocação de
eletrodos para eletroencefalograma e baseia-se em pontos anatômicos específicos,
como pontos pré-auriculares, glabela e protuberância occipital, como referência para
a colocação dos eletrodos. A distância entre os eletrodos pode ser de 10% ou 20%
da distância total entre dois pontos de referência, de forma que a distância entre dois
pontos seja proporcionalmente igual, independentemente do tamanho da cabeça do
paciente. A colocação de 21 eletrodos permite cobrir todas as áreas do escalpo,
podendo esse número ser aumentado se houver necessidade³.
Cada eletrodo tem sua nomenclatura padronizada, de forma que os números
ímpares estão sempre à esquerda e os números pares sempre à direita. Os
eletrodos posicionados na linha média recebem a nomenclatura “z”, de “zero”. Já em
relação à área anatômica onde foram alocados, cada eletrodo recebe também, além
de um número, uma letra especificando sua localização, de forma que “F”
corresponde à região frontal, ”FP” frontopolar, “P” à parietal, “T” à região temporal,
“C” de central, “O” corresponde à região occipital e A auricular(Figura 1). O guideline
de 2016 da American Clinical Neurophysiology Society, mantém as modificações de
nomenclatura propostas em 2006, de forma que o sistema 10-20 passa a ser
compatível com o sistema 10-10⁸.
Uma derivação corresponde à combinação de um par de eletrodos ligados a um
único canal do amplificador, representando um traçado em linha no
eletroencefalograma. Representa a diferença de potencial entre esses dois
eletrodos. Já as montagens correspondem às combinações de um determinado
número de derivações. As montagens referenciais comparam cada eletrodo com um
valor comum, ou seja, uma referência, não distorcem a forma da onda, tendo como
maior vantagem a possibilidade de utilizar a amplitude dos potenciais como
parâmetro indicativo da localização máxima de uma descarga. Já as montagens
bipolares registram a diferença de potencial entre dois eletrodos diferentes
conectados a um canal do amplificador, que devem estar dispostos de maneira
sequencial, de forma longitudinal ou transversa. Deste modo, distorcem a forma da
11
onda e a amplitude dos potenciais, cada canal registrando apenas parte do
potencial, que é diferente em cada eletrodo³.
FIGURA 1- SISTEMA INTERNACIONAL 10-20
Fonte: Montenegro et. al. (2018).
O eletroencefalograma apresenta bandas de frequência características classificadas
de acordo com faixas de oscilação em Gamma, Beta, Alpha, Theta, Delta e
Slow(Figura 2). No estado vigil predomina o padrão gamma e beta, com o aumento
da profundida anestésica observa-se aumento de amplitude e redução da
frequência⁹.
FIGURA2- BANDAS DE FREQUÊNCIA NO EEG
Fonte: Nunes et. al. (2015).
12
4.2 MONTAGEM DO BIS
O índice bispectral (BIS) é um índice derivado empiricamente e dependente da
medida da “coerência” entre os componentes do eletroencefalograma. O sinal do
eletroencefalograma para processamento e cálculo do BIS é levado a cabo através
da instalação de quatro eletrodos na pele do paciente, permitindo uma condução
elétrica adequada com baixa impedância¹.
Os eletrodos do BIS utilizam a montagem referencial unilateral. A posição
convencional utiliza o eletrodo explorador na posição FT9 ou FT10 (região
frontotemporal) do sistema internacional 10-20 do EEG e o eletrodo de referência na
posição FPz (frontopolar), na linha media da fronte. Dessa forma, a captação do
sinal do traçado do EEG é unilateral, podendo ser direito ou esquerdo, dependendo
do lado em que o eletrodo frontotemporal foi posicionado. Um outro eletrodo na
posição FT8 também é utilizado para captação de atividade eletromiográfica e um
quarto eletrodo é colocado em posição FP2 como terra virtual, com o objetivo de
aumentar a rejeição de modo comum¹ (Figura 3).
Atualmente, o índice bispectral (BIS), aprovado pelo Food and Drug Admistration
(FDA) em 1996, é o método não invasivo mais utilizado na prática anestésica para
estimar o nível de consciência e profundidade anestésica perioperatória⁵. Ele é o
resultado do processamento de dados do eletroencefalograma que são
transformados em uma escala linear adimensional que vai de 0 a 100,
correspondendo ao estado clínico anestésico e padrão de eletroencefalografia
predominante: enquanto que uma atividade de alta frequência sincronizada significa
um estado de vigília, atividades de baixa frequência refletem um estado moderado
de hipnose, e supressão do EEG correspondem a um estado de hipnose profunda¹⁰.
Todavia, em algumas circunstâncias, não é possível usar a montagem padrão para
monitorização da profundidade anestésica, como por exemplo em neurocirurgias,
em que a aposição dos eletrodos pode interferir no campo cirúrgico ou na colocação
dos fixadores de cabeça. Tendo em vista esses casos, vários estudos foram
desenvolvidos na tentativa de avaliar a confiabilidade de uma montagem de
eletrodos alterativa à montagem convencional.
13
FIGURA 3- MONTAGEM PADRÃO UNILATERAL DO BIS
Fonte: Nunes et. al. (2012).
5 POSICIONAMENTO ALTERNATIVO
5.1 POSICIONAMENTO FRONTOCENTRAL
O relato mais antigo que encontrado de estudo comparando montagens de eletrodos
do BIS foi de 1998, publicado por Hall e Lockwood¹¹. Nesse estudo, foi usado um
monitor Aspect A-1000™ em 15 pacientes em cirurgias sob anestesia geral e foram
comparadas duas montagens: a montagem convencional, chamada de bifrontal com
eletrodos em Fpz-Fp1, Fpz-Fp2 e uma montagem frontocentral, com eletrodos em
Fp1-C3, Fp2-C4, usando eletrodos de cúpula, em esquemas de anestesia não
padronizados. Os dados foram coletados por um computador a cada 15 segundos e
comparados.
Os resultados revelaram que o BIS bifrontal foi, em média, 13 pontos menor que o
BIS frontocentral. O estudo conclui que, apesar de em alguns casos as duas
montagens mostraram excelente concordância, na maioria das vezes as diferenças
entre o BIS bifrontal e frontocentral foram grandes e imprevisíveis demais para
permitir que a montagem alternativa fosse usada indiscriminadamente na prática
clínica, podendo ser usada apenas para acompanhar tendências.
14
5.2 POSICIONAMENTO OCCIPTAL
Em 2004, Shiraishi¹²comparou valores do BIS em posição frontal, posição
convencional, com uma posição alternativa em região occipital durante
procedimentos neurocirúrgicos. Foram estudados 25 casos de pacientes submetidos
a clipagem de aneurisma não-roto, classificados como ASA I, e usados dois
monitores BIS A-1050™ (Versão 3.3, Aspect Medical Systems, Newton, MA) e dois
sensores padrão de BIS (Aspect Medical Systems, Part 186-0100). Um dos sensores
foi colocado em posição convencional, em fronte, e um segundo sensor foi
posicionado com o Eletrodo 1 no centro da região occipital, acima do processo
occipital, o Eletrodo 2 lateral ao eletrodo 1 a cerca de 1,1cm de distância e o
eletrodo 3 em região posterior-temporal. Foi realizada uma indução com fentanil e
propofol alvo controlado e mantido durante o procedimento. Dados de valores do
BIS e de SEF95 em ambos os sensores foram colhidos antes da indução da
anestesia, após a indução, depois da incisão cirúrgica e a cada 15 minutos até o
término do procedimento. Os resultados do estudo mostraram forte relação entre os
dados obtidos nos sensores frontal e occipital, levando à conclusão de que é válido
usar um posicionamento occipital do sensor, em que a aposição convencional em
região frontal é dificultada, como em procedimentos neurocirúrgicos.
No entanto, Dahaba¹³ (2010) publicou um estudo também comparando o
posicionamento frontal convencional com o posicionamento occipital, desta vez
usando sensores Quatro™ (Aspect Medical Systems, Newton, MA) e monitores BIS-
Vista™ versão 1.4. O posicionamento occipital foi o mesmo proposto por Shiraishi
em 2004(Figura 4). Vinte pacientes que seriam submetidos a neurocirurgia foram
recrutados nesse estudo. Os dois monitores foram sincronizados com o mesmo
horário e através de uma porta USB, os dados foram coletados e armazenados a
cada cinco segundos em três momentos: por dez minutos antes da anestesia com
os pacientes acordados e de olhos fechados, uma hora de manutenção da anestesia
e por 20 minutos durante a emergência anestésica. A indução foi feita com propofol,
remifentanil e rocurônio e mantida com propofol alvo controlado.
15
FIGURA 4- MONTAGEM OCCIPTAL
Fonte: Dahaba et. al. (2010).
Após análise estatística de dados pareados pelo modelo de Bland e Altman, Dahaba
viu que não havia correlação significativa dos valores do Bis entre as duas
montagens antes da indução e na manutenção da anestesia. Houve predominância
de ondas alfa na montagem occipital comparado à frontal antes da indução
anestésica, enquanto que, durante a manutenção da anestesia, o aumento das
ondas de baixa frequência beta e teta eram mais evidentes na região frontal.
A ideia de que a montagem frontal poderia representar uma visão global da atividade
eletroencefalográfica pareceu não ser completamente válida, uma vez que nesse
estudo foi possível ver que a montagem frontal refletia mais um monitoramento do
lobo frontal, enquanto a montagem occipital captava atividades únicas do território
occipital, sendo esse o principal achado do estudo. Ele mostra que o limite de
concordância mensurado foi o dobro do clinicamente aceitável definido previamente,
menor de 10 unidades de BIS, considerado muito amplo para permitir que as duas
montagens sejam usadas de forma equivalente. O autor cita que Bianchi usa análise
espectral e bispectral para mostrar que em condições basais em condições com o
paciente acordado, relaxado e de olhos fechados, ritmos alfa espontâneos são
gerados por dois osciladores em regiões frontais e occipitais¹⁴.
Já Kochs¹⁵(1994) demonstrou que a representação topográfica das respostas
eletroencefalográficas intraoperatórias à estimulação cirúrgica não é
homogeneamente distribuída e que mudanças no EEG eram dominantes em área
16
frontais durante anestesia sob isoflurano, sendo, portanto, de se esperar que
diferentes montagens topograficamente distintas pudessem mostrar índices de
profundidade anestésica diferentes. Nesse estudo, com baixas doses de isoflurano,
o estímulo cirúrgico resulta em um deslocamento de ondas delta na área frontal. O
autor acredita que o estímulo nociceptivo aferente surge de estruturas do
mesencéfalo e se propagam principalmente para áreas corticais frontais e que as
respostas eletroencefalográficas frontais refletiriam principalmente essas
transmissões de sinais aferentes.
Purdon¹⁶ também descreveu uma heterogeneidade do sinal elétrico no córtex com a
utilização de propofol. Entre as mudanças eletroencefalográficas induzidas pela
anestesia foi observada um anteriorização de ondas alfa, da região occipital em
pacientes acordados para a região frontal em pacientes anestesiados, havendo um
fenômeno de hipersincronização alfa frontal durante tal estágio(Figura5). Além disso,
durante a manutenção da anestesia com propofol, há uma significativa perda de
coerência com considerável desacoplamento de regiões anteriores e posteriores
dentro de cada hemisfério¹⁷. Durante a emergência, as oscilações alfa se dissipam e
são gradativamente substituídas por oscilações beta e gama de maior frequência.
FIGURA 5- ANTERIORIZAÇÃO DE OSCILAÇÕES ALFA
Fonte: Purdon (2015).
Dahaba alega que os dois estudos anteriores, Glass¹⁸ e Shiraishi¹²,que avaliaram
montagens de monitores de BIS de primeira geração falharam em não avaliar
diferentes estágios da anestesia (antes da indução, manutenção da anestesia e
despertar), não mostraram gráfico de dispersão ou tiveram análise de Bland e
Altman, não justificando porque suas montagens seriam topograficamente
17
independentes, a despeito de seus resultados e suas interpretações lógicas estão
em contraste com a literatura que mostra padrões de variações
eletroencefalográficas topograficamente distintas em pacientes anestesiados¹⁷. Ele
salienta a importância de lembrar que o BIS-Vista™ foi desenhado para detectar na
eletroencefalografia alterações frontais induzidas pela anestesia¹⁹, mas não foi
desenhado nem validado para analisar mudanças eletroencefalográficas que
ocorrem na região occipital.
Tais fatos fazem com que a montagem alternativa de eletrodos do BIS em posição
occipital se torne inviável para substituição da montagem convencional, podendo
ser, no entanto, útil apenas para acompanhar tendências em situações em que
montagens frontais não são possíveis devido ao campo cirúrgico.
5.3 POSICIONAMENTO LATERAL
Horiuchi et. al.²⁰ (2004) fez um estudo comparativo com 27 pacientes ASA I-II em
cirurgias abdominais ou ortopédicas utilizando dois monitores BIS(Aspect-2000™) e
2 sensores de BIS de 3 eletrodos (sensor BIS PLUS™), sendo um na posição
convencional e outro na posição lateral, com o eletrodo 1 no processo zigomático do
osso temporal direito, o 2 lateral ao olho e o 3 logo abaixo do eletrodo 2 do sensor
frontal(Figura 6).
FIGURA 6- POSICIONAMENTO LATERAL
Fonte: Houriuchi et. al.(2004).
18
Todos os pacientes foram anestesiados com fentanil e propofol alvo-controlado. Os
valores do BIS eram anotados quando o paciente estava acordado, com perda de
resposta ao comando verbal, concentração alvo controlada de 3,4 e 5 mcg/ml no
sítio efetor, abertura ocular e extubação.
Após análise estatística de Bland e Altman mostrou-se boa correlação somente
quando a profundidade anestésica é estável, ou seja, na fase de manutenção, não
sendo útil durante a indução ou despertar.
5.4POSICIONAMENTO NASAL
Nelson²¹ (2013), propôs um estudo que avaliasse um novo posicionamento de
eletrodos, já que montagens alternativas frontais iriam acabar interferindo no campo
cirúrgico ou no posicionamento do suporte de crânio de Mayfield em neurocirurgias,
e montagens alternativas occipitais mostravam resultados conflitantes quanto a
confiabilidade de valores do BIS. A proposta de Nelson era analisar uma posição
anatomicamente inferior ao posicionamento convencional dos eletrodos. Esse
estudo avaliou 28 pacientes maiores de 18 anos submetidos a anestesia geral não
padronizada em procedimentos que não envolvessem a cabeça e pescoço e
comparou o posicionamento frontal convencional dos eletrodos(Sensor Quatro™)
com uma posição alternativa através da ponte nasal, com o eletrodo 1 na linha
média, sobre a ponte nasal, eletrodo 3 em posição padrão em região temporal e os
eletrodos 2 e 4 passando em região infraorbitária, utilizando o Bis-Vista™(Figura 7).
19
FIGURA 7- POSICIONAMENTO NASAL
Fonte: Nelson et. al. (2013).
Os dados foram colhidos em intervalos de 1 minuto e comparados. Os resultados
mostraram que a posição alternativa mostrava valores de BIS, em média, 2,0 pontos
maiores em relação à posição padrão. A análise estatística demonstrou que apenas
4% dos valores estão fora do intervalo de confiança de 95%, existindo uma
variabilidade ligeiramente maior que o idealmente desejado como definido a priori,
intervalo de 10UI,estatisticamente significante. Em 3,2% dos registros, a montagem
alternativa mostrou valores de BIS acima de 60 quando a montagem convencional
se encontrava com valores abaixo de 60, podendo ocasionar situações em que o
paciente pudesse sofrer intervenções sem necessidade. Em outros 1,9% dos
registros, a montagem alternativa mostrava valores abaixo de 60 quando a
montagem convencional mostrava valores acima de 60, podendo resultar em
pacientes com anestesia superficial que não seriam diagnosticados e tratados com a
montagem alternativa.
O estudo tem como limitações a não padronização do tipo de anestesia, nem o
registro do momento da anestesia (antes da anestesia, após indução, manutenção
ou despertar). No entanto, o estudo ainda conclui que essa montagem pode ser
usada com cuidado para monitorização anestésica em casos em que a montagem
convencional iria interferir na cirurgia.
20
O estudo mais recente sobre o tema é de 2018, de Puente-Barbas²², e avalia uma
outra montagem alternativa infraorbital, com eletrodos posicionados da seguinte
maneira: eletrodo 1 na ponte nasal, eletrodo 3 em região temporal a nível do canto
do olho e os demais eletrodos dispostos abaixo da órbita, semelhante à montagem
proposta por Nelson em 2013. Porém foi realizada uma análise mais exaustiva, já
foram selecionados 48 pacientes programados para cirurgia abdominal
videolaparoscópica, enquanto naquele foram 26, além disse as medições foram com
1-segundo de intervalo, totalizando 6.053 minutos, contra 2.567 de Nelson. Os
eletrodos utilizados foram BIS Quatro™ conectados a monitores BIS
Vista™(Medtronic Corporation, Minneapolis, MN, EUA) e os pacientes foram
submetidos a anestesia geral padronizada com remifentanil, rocurônio e desflurano,
outra diferença com relação a Nelson. Três profundidades anestésicas foram
individualizadas e analisadas: profunda (BIS menor que 45), moderada (BIS de 45 a
60) e leve (BIS acima de 60).
Após análise estatística, o estudo concluiu que a variabilidade entre os dados do
BIS obtidos pelos dois sensores é aceitável para uso clínico. A diferença entre os
dois sensores foi de 2,7U, sendo maior na região nasal. A concordância foi baixa
para hipnose profunda e moderada, apesar de a concordância geral tenha sido alta
(81%). Além disso, para o BIS acima de 60 (usando a montagem frontal como
referência), houve discordância em 11,7% dos valores medidos, porém com
diferença de apenas 0,7U. Conclui-se, portanto, que a variabilidade entre os dois
posicionamentos foi mínima, sendo o sensor infraorbitário uma alternativa válida ao
posicionamento clássico.
5.5 POSICIONAMENTO RETROAURICULAR
Já o estudo de Akavipat²³ (2014), avaliou uma outra montagem, pós-auricular.
Foram analisados dados de 34 pacientes sob anestesia geral submetidos a
neurocirurgia, comparando a posição frontal convencional e pós auricular, com o
eletrodo 1 em região 2,5cm medial à mastoide, próximo à linha de inserção do
cabelo, o eletrodo 3 em região temporal a nível do canto do olho, e os demais
eletrodos alinhados posteriormente ao pavilhão auricular(Figura 8). Eletrodos BIS
21
Quatro Sensors™ foram usados para ambas montagens e monitorizados com
Infinity BISx Smartpod™ conectados ao Infinity Delta XL monitor™. Foram
registrados dados nos seguintes momentos: logo após a instalação dos eletrodos,
antes da indução, após a perda do reflexo palpebral, antes, durante e logo após a
intubação, durante o posicionamento, antes da incisão, no início do ato operatório, a
cada 15 minutos de manutenção da anestesia, no final da cirurgia e no final da
anestesia. A anestesia não foi padronizada, mas foi titulada para manter um BIS
entre 40 e 60.
De acordo com os resultados obtidos após análise estatística, a média dos valores
pós-auriculares foi 1.5 maior que os valores frontais e o limite de concordância foi de
-12.2 a 9.2. Porém se excluídos os valores antes da indução e após despertar, há
uma maior concordância que vai de -9.7 a 7.4UI. Possuindo assim uma boa
correlação quando em níveis anestésicos profundos.
FIGURA 8- POSICIONAMENTO RETROAURICULAR SUPERIOR
Fonte: Akavipat. al. (2014).
Ainda em 2014, Brown²⁴ propôs uma outra posição alternativa, em região auricular,
com o eletrodo 1 em região pós-auricular, eletrodo 3 em região pré-auricular anterior
ao tragus, e demais eletrodos passando inferiormente ao pavilhão auricular, próximo
ao ângulo da mandíbula(Figura 9). Foram selecionados 16 pacientes submetidos a
22
colecistectomia videolaparoscópica, os eletrodos foram posicionados
simultaneamente na posição convencional frontal e na posição alternativa em
estudo. A anestesia foi induzida com fentanil e propofol, e mantida com sevoflurano
ou desflurano. Os dados foram colhidos a cada 3 minutos durante a cirurgia. Houve
uma incidência de 0,8% nos dados de potencial consciência intraoperatória (BIS
maior que 60 na montagem frontal convencional) que não foi flagrado pela
montagem auricular. Após análise estatística, o estudo concluiu que o limite de
concordância é muito amplo para que a posição de eletrodos em região auricular
seja usada em substituição da posição frontal convencional e que usar a montagem
auricular não só pode aumentar o risco de não detectar consciência intraoperatória,
como também subestimar a profundidade anestésica por uma margem maior.
FIGURA 9- POSICIONAMENTO RETROAURICULAR INFERIOR
Fonte: Brown et. al. (2014).
5.6 POSICIONAMENTO MANDIBULAR
Em 2014 um outro estudo feito por Lee e colaboradores²⁵também avaliou uma outra
montagem alternativa, em região mandibular. Esse estudo avaliou 58 pacientes
submetidos a anestesia geral em cirurgias que não envolvessem cabeça e pescoço,
comparando a montagem frontal convencional e a montagem alternativa mandibular,
com eletrodos BIS Quatro Sensors™ e monitores BIS Vista™. A montagem
mandibular foi feita posicionando o eletrodo 1 na linha média da mandíbula, eletrodo
23
3 em região temporal entre o canto do olho e a linha do couro cabeludo, e os demais
eletrodos dispostos sobre a mandíbula, ipsilateral à montagem convencional
frontal(Figura 10). A anestesia foi padronizada com propofol 2mg/kg e rocurônio
0,7mg/kg na indução e sevoflurano ou desflurano com óxido nitroso a 50% na
manutenção. Os dados foram colhidos com o paciente acordado, perda da
consciência, intubação, incisão, a cada 30 minutos da manutenção da anestesia e
na emergência.
Após análise estatística, foi demonstrada correlação significante entre os valores do
BIS frontal e mandibular no estado de manutenção(9 a -12.5UI), porém no momento
da emergência e da perda da consciência esses valores foram mais dispersos. A
análise de Bland-Altman revelou que de maneira geral apenas 4.3% dos valores
estavam fora do limite de concordância durante a manutenção da anestesia, definido
como 10 unidades.
Os registros cervicais têm como limitação os valores alterados por aumento da
atividade eletromiográfica dos músculos do pescoço e masseter, além da atividade
eletrocardiográfica, pela proximidade da artéria carótida, que também pode causar
interferências. A conclusão do estudo é de que, no geral, valores de BIS não
concordam entre a posição convencional frontal e a posição alternativa mandibular,
podendo ser, no entanto, uma alternativa durante a manutenção da anestesia
quando não é possível o uso da posição frontal.
FIGURA 10- POSICIONAMENTO MANDIBULAR
Fonte: Lee et. al. (2014).
24
5.7 POSICIONAMENTO ZIGOMÁTICO
Em 2014, Nunes²⁶ descreve um relato de caso com posicionamento alternativo em
região maxilar como eletrodo 1 no referencial A1 (auricular esquerdo), o eletrodo 2
(terra virtual) no ponto FT11, o eletrodo 4 na posição F11, captando frequências de
atividade eletromiográfica, e o eletrodo 3 no ponto FT9, padrão que segue o sistema
referencial internacional do EEG(Figura 11).
FIGURA 11. POSICIONAMENTO ZIGOMÁTICO
Fonte: Nunes et. al. (2014).
Foram realizadas medidas antes da indução, durante a manutenção e após
despertar com intervalos de 10min, simultaneamente na posição alternativa e
padrão, a indução e manutenção foi realizada com propofol e remifentanil. O
resultado mostrou uma equivalência de valores. Sendo tal posicionamento promissor
para analises futuras de validação.
6 DISCUSSÃO
Analisando os trabalhos observa-se que poucos propõem montagens que usam o
sistema internacional 10-20 do eletroencefalograma como referência para colocação
dos eletrodos do BIS, teoricamente mais fisiológica.
A montagem frontocentral, proposta por Hall e Lockwood (1994), segue como
referência a sistema 10-20 do EEG, porém seus resultados mostraram que as
diferenças de concordância comparando a montagem alternativa com a
25
convencional foram grandes demais para permitir que a montagem proposta fosse
usada na prática clínica com segurança.
Já os estudos que sugerem uma montagem alternativa occipital apresentam
resultados discordantes. Enquanto Shirashi inicialmente mostrou uma equivalência
com o posicionamento convencional, o estudo de Dahaba, posterior, com novos
eletrodos e o desenvolvimento de novos algoritmos no BIS, com análise mais
refinada mostrou que tanto em pacientes acordados quanto em pacientes
anestesiados, a atividade eletroencefalográfica não é homogênea através do
escalpo.
Outros estudos avaliaram montagens de eletrodos que não seguem o padrão
internacional do EEG.
O esquema proposto por Brown com eletrodo 1 pós-auricular e 3 pré-auricular não
se mostrou útil, com uma ampla variabilidade em relação ao posicionamento padrão.
Já o esquema proposto por Akapivat com o eletrodo 1 em região mastoidea e o 3
lateral ao olho mostrou uma equivalência aceitável quando os valores estão entre 40
e 60, com maior discordância quando fora desses limites.
Resultados semelhantes foram obtidos com o posicionamento mandibular, eletrodo
1 em mento e 3 e região temporal, com boa correlação durante a manutenção da
anestesia, mas divergente na perda de consciência e no despertar.
Já o posicionamento nasal, proposto inicialmente por Nelson e corroborado por
Puentes e Barbas mostrou uma boa correlação com todos os valores do BIS, sendo
aceitável no uso clínico, devendo ter uma maior atenção, porém, quando em valores
limítrofes, próximos a 60.
Este, aliás, é um ponto que se deve levar em consideração em todo posicionamento
alternativo, desde do primeiro estudo sobre o tema, e seguido pelos estudos
posteriores, adotou-se como margem aceitável de correlação com a posição padrão
uma variação de 10 unidades no BIS, assim quando em valores críticos para a
consciência intraoperatoria diminui-se a confiabilidade do método.
26
Outra crítica aos posicionamentos do BIS que não seguem o padrão internacional do
EEG é que tais áreas não estão sobrepostas ao córtex cerebral, recebendo os sinais
elétricos provavelmente por condução, ás vezes de grandes distâncias, estando
mais sujeitas a interferências externas, deve-se portanto analisar em conjunto o
traçado do EEG e identificar possíveis artefatos que alterem o valor do BIS.
Ao se comparar diversos estudos deve-se ter em conta que além dos
posicionamentos dos eletrodos, versões distintas do monitor BIS e dos eletrodos
podem acarretar em resultados díspares, visto que modificações em algoritmos
ocorreram em novas versões, não sendo acessíveis por motivos comerciais o que
impede a validação dos resultados de estudo com modelos mais antigos em relação
aos atuais (Quadro 1).
27
Fonte: Duarte (2019).
QUADRO 1- COMPARATIVO DE POSICIONAMENTO ALTERNATIVO
Estudo Posicionamento BIS/Sensor Tipo de
Anestesia
Correspondência
Hall
1994
Frontocentral Aspect
1000™
Eletrodos de
cupula
Geral; Não
padronizado
Baixa
Hourichi
2004
Lateral Aspect
2000™
BIS PLUS™
Geral Venosa
Total- TIVA
Boa somente na
manutenção
Dahaba
2010
Occiptal BIS VISTA™
SENSOR
QUATRO™
Geral Venosa
Total-TIVA
Baixa
Nelson
2013
Puentes
2018
Nasal BIS VISTA™
SENSOR
QUATRO™
Geral não
padronizada
Geral Venosa
Total-TIVA
Melhor na
manutenção
Akavipat
2014
Retroauricular
Superior
BIS
Smartpod™
SENSOR
QUATRO™
Geral
balanceada-
Sevoflurano
Boa somente na
manutenção
Lee
2014
Mandibular BIS VISTA™
SENSOR
QUATRO™
Geral balanceada
não padronizada
Boa somente na
manutenção
Nunes
2014
Zigomático BIS VISTA™
SENSOR
QUATRO™
Geral Venosa
Total-TIVA
Potencialmente
equivalente ao
padrão
28
7 CONCLUSÃO
Observa-se escassos estudos relacionados ao tema do posicionamento alternativo,
com poucos posicionamentos descritos com alguma validade estatística, em
especial na fase de manutenção anestésica. Vale ressaltar, no entanto, que estudos
mais antigos utilizam modelos de BIS e sensores pouco utilizados hoje e que talvez
não possam ter seus resultados estendidos aos modelos mais novos, além de
alguns estudos não possuírem uma padronização dos agentes anestésicos o que
pode interferir nos resultados.
Apenas dois estudos seguem o posicionamento com referência no sistema
internacional 10-20 do EEG, frontocentral e occiptal, ambos com baixa correlação
com a montagem padrão. Há, no entanto, um relato de caso com posicionamento
alternativo, utilizando o ponto auricular como referência, que mostra resultados
promissores, ainda a ser confirmado com estudos posteriores.
Os demais não seguem o sistema internacional e captam sinais elétricos corticais,
possivelmente, por condução. Dentre eles o que mostrou melhor correlação foi o
posicionamento nasal, em especial nos níveis profundos de anestesia.
Deste modo, a literatura, até o presente momento, mostra, portanto, que montagens
alternativas para a aposição de eletrodos de BIS para monitorização da
profundidade anestésica ainda permanece assunto controverso e os estudos atuais
merecem ser analisados com cautela.
29
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