HP nos grupos 2 e 3 - bkpsbpt.org.brbkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/CNAP2013_D13_CaioFernandes.pdf ·...
14
23/04/2013 1 HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas Caio Júlio César S. Fernandes INCOR-FMUSP Histórico • E. von Romberg (1865-1963) • 1891 – “Sobre a Esclerose da Artéria Pulmonar” clendening.kumc.edu/dc/pc HAP: Prevalência: até 25 casos / milhão (adultos) Humbert, AJRCCM, 2006 Década de 50 Década de 50 – Aplicação da Aplicação da Hemodinâmica Hemodinâmica para Casos de HP para Casos de HP Dr. Werner Forssmann Dr. Werner Forssmann 1929 Alemanha 1929 Alemanha Histórico
Transcript of HP nos grupos 2 e 3 - bkpsbpt.org.brbkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/CNAP2013_D13_CaioFernandes.pdf ·...
23/04/2013
1
HP nos grupos 2 e 3 Diagnóstico e Implicações Práticas
Caio Júlio César S. Fernandes
INCOR-FMUSP
Histórico
• E. von Romberg (1865-1963)
• 1891 – “Sobre a Esclerose da Artéria Pulmonar”
clendening.kumc.edu/dc/pc
HAP: Prevalência: até 25 casos / milhão (adultos)
Humbert, AJRCCM, 2006
Década de 50 Década de 50 –– Aplicação da Aplicação da HemodinâmicaHemodinâmica
para Casos de HPpara Casos de HP
Dr. Werner Forssmann Dr. Werner Forssmann 1929 Alemanha1929 Alemanha
Histórico
23/04/2013
2
HistóricoDécada de 60 Década de 60 –– Epidemia de HPEpidemia de HP
AminorexAminorex
1973 1973 –– OMS OMS –– I Simpósio Mundial de HPI Simpósio Mundial de HP
Le Monde , 1995
Humbert, NEJM, 2004
Monitorização HemodinâmicaMonitorização Hemodinâmica
PAPmédiaPAPmédia (Pa)(Pa)
PwedgePwedge ((PvPv))
PAPmédia > 25 mmHg (repouso)PAPmédia > 25 mmHg (repouso)Pwedge (POAP) < 15 mmHgPwedge (POAP) < 15 mmHg
Simonneau, JACC, 2009
23/04/2013
3
1. Hipertensão Arterial Pulmonar • Idiopática • Hereditária
BMPRIIALK1, endoglinDesconhecida
• Induzida por drogas ou toxinas• Associada a:
Doença do tecido conectivo; HIVHipertensão portalCardiopatias congênitasHipertensão Persistente do neonatoEsquistossomose
1’ Doença venooclusiva
3. HP com D. Parênquima/ Hipoxemia
2. HP com Doença Cardíaca Esquerda
4. HP por Doença Trombo-Embólica Crônica
5. HP Multifatorial ou Indeterminada
HIPERTENSÃO PULMONARCLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA
(4th WSPAH- Dana Point 2008)
• Sistólica• Diastólica• Valvar
• Padrão obstrutivo / restritivo
• Sarcoidose; Gaucher; Histiocitose; LAM; mielo-proliferativas
Simonneau, JACC, 2009
ERS 2009ERS 2009
Hipertensão Pulmonar -Patologia
Pulmão Normal
ICC – Grupo 2HAP – Grupo I
23/04/2013
4
0 2 4 6 8 10 time (s)
10
30
50
70 Pressure (mmHg)
0 2 4 6 8 10 time (s)
10
30
50
70 Pressure (mmHg)
Galie, Eur H Journal, 2009Galie, Eur H Journal, 2009
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
secure.health.utas.edu.au
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
23/04/2013
5
ERS 2009ERS 2009
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Prevalência de HP: 60% em disfunção ventricular esquerda grave (FE < 40%)
- ICC Sistólica – Isquêmica (3000-4500 casos/milhão)- Cardiomiopatia Dilatada (360)
- HAP – 25 (Registro Nacional Francês)
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Prevalência de HP: 70 – 83% em disfunção diastólica esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana)
- Disfunção Ventricular Esquerda – Até 25% da população idosa
-Prognóstico: ICC clínica– 43% sobrevida em 5 a com disfunção ao ECO vs 46% sem disfunção
- Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática- 65% em Estenose Aórtica Sintomática
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
23/04/2013
6
Bursi, J Am Col Cardiol, 2012
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
-Problemas da definição: PAPmédia 20 – 25 ?Pwedge 15 mmHg?PDVE 5-12 mmHg
-Problemas de medida: Pwedge – 31% erro de medida - 50% erro de interpretação
-Papel do Teste com Volume – 500 – 1000ml?- 5-10 min?-Papel do Teste Hemodinâmico com exercício?
Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda
Tratamento da HP em Grupo 2
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção ventricular esquerda e/ou a disfunção em si
- Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contra-indicados na presença de HP
- Estima-se a magnitude da HP pelo ECO
- Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10 mmHg)
23/04/2013
7
Tratamento da HP em Grupo 2
Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012
- Epoprostenol (estudo FIRST): 471 pacientes FE<40%- Melhorou a Hemodinâmica- Piorou a mortalidade, término precoce
-Bosentan (estudo REACH-1): 250 mg 2x/dia – Término Precoce por elevação de enzimas hepáticas
- Estudos ENABLE I/III- dose convencional – sem diferença quanto à gravidade ou mortalidade
-Darusentan: Melhora Hemodinâmica (HEAT), mas sem benefício em sintomas, remodelamento ventricular ou mortalidade (EARTH).
Terapêutica Específica de HP
Callif, Am Heart J, 1997
Tratamento da HP em Grupo 2
- SildenafilTerapêutica Específica de HP
Lewis, Circulation, 2007
Tratamento da HP em Grupo 2
- SildenafilTerapêutica Específica de HP
Lewis, Circulation, 2007
23/04/2013
8
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil – n= 34, FE <40 % e HP, 12 sem
-Melhoraram: -Hemodinâmica-Capacidade de Exercício (VO2 max)- Qualidade de Vida- Eficiência Respiratória- Função Endotelial
Terapêutica Específica de HP
Lewis, Circulation, 2007
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil em Pré Tx CardíacoTerapêutica Específica de HP
Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil em Pré Tx CardíacoTerapêutica Específica de HP
Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012
23/04/2013
9
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil em Pré Tx CardíacoTerapêutica Específica de HP
Reinchenbach, Int J Cardiol, 2012
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil – RELAX
-216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO)- Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas + 180 mg/dia por mais 12 semanas) vs. Placebo por 24 semanas
- Sem diferença TC6min ou VO2 máx- Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica
-Disfunção Sistólica – em andamentos os ensaios LEPHT, CAESAR e SiHIF
Terapêutica Específica de HP
Redfield, JAMA, 2013
Tratamento da HP em Grupo 2
- Sildenafil – Riscos Potenciais
-Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de Vasoconstrição Reflexa- Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em altas doses (população pediátrica)
- Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do Sildenafil)
Terapêutica Específica de HP
Packer, N Eng J Med, 2007
23/04/2013
10
Scharf, Am J Respir Crit Care, 2002
- Prevalência de HP: > 50%, no entanto a maioria com HP de menor magnitude (PAPmédia raramente excedia 35 mmHg), tanto em DPOC ou pneumopatia intersticial
-DPOC – 7,8 a 19,7% da população > 60 anos
Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica
PLATINO, GOLD, 2013
Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012
Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica
- Apesar de relevância epidemiológica – Relevância clínica de HP? – Disfunção de VD?
-NETT ((em avaliação para cirurgia redutora) – n=1886-ECO:
-PAPS < 45 mmHg – 1069 (57%)-PAPS > 45 mmHg – Cate Direito: PAPmédia> 25 mmHg em 302 (38%)
-HAP grave {PAPm>35 ou (PAPm>25 e IC <2) ou RVP>6)} - 18 pacientes (2,2%); 1 paciente com PAPm>35
Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica
Minai, ATS, 2010
23/04/2013
11
Grupo 3 – Doença Pulmonar Crônica
Hoeper, Int J Cardiol, 2012
- ECO : PAPS > 45 : VPP 0,56 e VPN 0,85
- V/Q – quanto maior a doença ventilatória menor a sensibilidade e especificidade deste método, considerar a angio-TC de tórax para descartar TEP
- Cate D – Morbidade de 1,1% e Mortalidade 0,055%. Realizar se: 1) Avaliação de tratamento específico para HAP e 2) Índices prognósticos forem relevantes (Tx pulmão). Realizar teste de vasorreatividade
Métodos Diagnósticos
Tratamento da HP em Grupo 3
- Otimizar o tratamento da doença de base, considerar oxigenioterapia domiciliar prolongada
- Apnéia do sono em geral não causa HP clinicamente relevante. De qualquer forma, deve ser tratata
- Doenças com Hipoventilação alveolar e retenção de CO2 causam podem causar HP. Considerar VNI com BIPAP
-Anticoagulação: não recomendada de rotina
Hoeper, Int J Cardiol, 2012
Grupo 3 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Andersen, J Heart L Transp, 2007
23/04/2013
12
Tratamento da HP em Grupo 3
King, Am J Respir Crit Care Med, 2008 e 2011
- Bosentan em DPOC e HAP- Sem benefício na capacidade de exercício- Piorou a oxigenação
-Bosentan em FIPI (BUILD 1/3): Sem benefício quanto à TC6min, qualidade de vida ou intensidade de dispnéia
- Prostaciclina IV: Piora da hipoxemia em 7 pacientes em VM com DPOC
Terapêutica Específica de HP
Stolz, Eur Respir J, 2008
Archer, Chest, 1996
Tratamento da HP em Grupo 3
- Sildenafil: - Em DPOC: melhora aguda hemodinâmica e piora da oxigenação
-Em FIPI: benefícios mínimos em oxigenação , dispnéia e qualidade de vida
-ASPIRE (DPOC+ HAP): n=101, 43 tratados-critério de resposta – Melhora da CF ou queda em 20% da RVP
Terapêutica Específica de HP
Zisman, N Eng J Med, 2010
Blanco, Am J Respir Crit Care Med, 2010
Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012
Grupo 3 - DPOC
Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012
23/04/2013
13
Grupo 3 - DPOC
Hurdman, ASPIRE, ERJ, 2012
Conclusões
- Tratar a ICC de forma otimizada, e não só a HP
- Se opção de tratamento específico de HP- Cate D para confirmar, GTP > 12- Sem causa tratável (isquemia, dça valvar)- Medicação para ICC por 6 meses- Excluir outras causas de HP (DPOC, TEP)
- Optado por medicação – Sildenafil como primeira escolha?- Reavaliação entre 3-6 meses, atenção para ef. Colaterais
Terapêutica Específica de HP em Disf. Ventricular E squerda
Conclusões
- Tratar a patologia de base, considerar O2 domiciliar
- Se opção de tratamento específico de HP- Cate D para confirmar, tratar só casos graves-Excluir outras causas de HP (DPOC, TEP)
- Sem evidência de benefício com tratamento específico para HAP
-Reavaliação entre 3-6 meses, suspender caso não haja melhora. Atenção para ef. Colaterais
Terapêutica Específica de HP em Dça Pulmonar Parenq uimatosa
23/04/2013
14
