I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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Paciente interna com história de

edema de membros inferiores.

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CR

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EC

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Cor

pH

Densidade

Urobilinogênio

Bilirrubina

Corpos cetônicos

Nitrito ou estearase

leucocitária

Leucócitos

Glicose

Proteína

Hemoglobina

DIPSTICK

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Hemácias

Leucócitos

Bactérias, fungos, ovos

de parasitas

Cilindros

Cristais urinários

SEDIMENTO

Tempo: 2-4 horas

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CR

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FM

6

Causas de Glicosúria:

Filtração de glicose aumentada: diabete melito

Lesão do TCP: S. de Fanconi

Limiar de reabsorção reduzido: glicosúria renal

Características:

livremente filtrada

totalmente reabsorvida TP

Tm= 180mg/dl de glicemia

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CR

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FM

7

Dipstick (Albustick):

Positivo com proteinúria > 300 a 500 mg/dia

FALSO +: hematúria macroscópica, pHu>8,0

Graduação:

Negativa

Traços — entre 15 e 30 mg/dL

1+ — entre 30 e 100 mg/dL

2+ — entre 100 e 300 mg/dL

3+ — entre 300 e 1000 mg/dL

4+ — >1000 mg/dL

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FM

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Concentração: correlacionar com a DU

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HEMÁCIAS CRENADAS

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CR

EM

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FM

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Cilindro hemático:

GNDA

Vasculite

Cilindro leucocitário:

Pielonefrite

S. Nefrítica Aguda

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CR

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Cilindro granuloso:

DM

S Nefrótico

Cilindro céreo:

doença renal avançada

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CR

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HEMÁCIAS CRENADAS

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Microscopia com contraste de fase: acantócitos

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Microscopia eletrônica: acantócitos

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Cruz de malta

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Urina 24h

Creatinina 24h:

Homem: 20-25mg/Kg

Mulher: 15-20mg/kg/24h

Normal: 150mg/d (10mg de albumina)

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EM

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PTN 24h

<3,5g

hematúria HA

>3,5g

Albumina <3g

Colesterol

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FM

21

• Amostra de urina

• Relação: proteína total / creatinina (mg/mg)

• Correlação com excreção de proteína diária

(g/1,73m2)

• Ex: 210mg/dL proteína, 43mg/dL de creatinina

• 210/43 = 4,9 g/1,73m2

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23

Lesão glomerular Achados

Nefrótico

Achados

Nefrítico

Lesão mínima ++++ -

Membranosa ++++ +

Diabetes ++++ +

Amiloidose ++++ +

GESF +++ ++

Membanoproliferativa ++ +++

Proliferativa ++ +++

Pos infecciosa + ++++

Crescêntica + ++++

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FM

24

Complemento: C3, C4, CH50

FAN, anti-DNA

ANCAp, ANCAc

Sorologias: HVB, HVC, HIV

Glomerulopatia com complemento baixo:

LES

GNPE

GNMP

Crioglobulinemia

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Paciente interna com alteração da função

renal

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creatinina

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27

Equação de Cockcroft-Gault

(140 - idade) x peso corporal[kg]

CCr (mL/min) = ————————————————

Cr [mg/dL] x 72

• Mulher x 0,85

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Cor

pH

Densidade

Urobilinogênio

Bilirrubina

Corpos cetônicos

Nitrito ou estearase

leucocitária

Leucócitos

Glicose

Proteína

Hemoglobina

DIPSTICK

Proteinúria 24h

- tubular ~ 1,0g

Eosinófilos

- Coloração de Wright,

Giemsa e Hansel

- representa >1% dos

leucócitos

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Proteinúria de Bence Jones

Imunoeletroforese de proteína sérica

Imunoeletroforese de proteína na urina

Imunofixação

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Hipercalcemia

Anemia

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32

Diferenciação entre a proteinúria do mieloma

múltiplo e demais proteinúrias tubulares:

kappa/lambda normal: proteinúria tubular

kappa/lambda alterada: mieloma múltiplo.

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Hemácias

Leucócitos

Bactérias, fungos, ovos

de parasitas

Cilindros

Cristais urinários

SEDIMENTO

Tempo: 2-4 horas

Renal tubular cells (arrows) and a fragment of tubular epithelium (arrowhead)

(phase contrast microscopy, original magnification × 400).

Verdesca S et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22:1778-1781

© The Author [2007]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights

reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

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Paciente interna com urina vermelha

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SEDIMENTO

HEME

HEMÁCIAS

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Sobrenadante vermelho

Heme negativo

• Beterraba:

• Ocorre em 14% dos indivíduos

• Excreção de betalaine (betanin) por provável

aumento da absorção intestinal

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CR

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FM

39

Sobrenadante vermelho

Heme negativo

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CR

EM

EC

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FM

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SEDIMENTO

HEME +

HEMÁCIAS

Vermelho: hematúria

Hematúria

Hemoglobinúria: HEMÓLISE IV

Mioglobinúria: CPK, aldolase

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EM

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Hemograma, LDH, Coombs, bilirrubinas

Eletrólitos

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FM

42

Nefropatia de membrana basal fina

Nefropatia IgA

GN mesangioproliferativa

S Alport

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FM

47

Carcinoma de bexiga - corante Papa Nicolau (400X)

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49

Paciente interna com infecção urinária

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FM

50

Cor: turva

pH

Densidade

Urobilinogênio

Bilirrubina

Corpos cetônicos

Nitrito ou estearase

leucocitária

Leucócitos

Glicose

Proteína

Hemoglobina

DIPSTICK

Hemácias

Leucócitos

Bactérias, fungos, ovos

de parasitas

Cilindros

Cristais urinários

SEDIMENTO

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EM

EC

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51 Infecção por bactérias que alcalinizam a urina, cateter

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CR

EM

EC

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FM

52

Estearase: liberada pelos granulócitos

Sal de diazônio: fita rosa ou roxa

Falso (+): contaminação vaginal

Falso (-): glicose, albumina, ácido ascórbico,

cefalexina, cefalotina, ácido oxálico

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Inte

nsiv

a -

CR

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FM

53

• Bactéria transforma nitrato em nitrito

• dipstick: rosa

• Falso (-):

• Streptococcus faecalis

• N. gonorrheae

• M. tuberculosis

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FM

54

Leucocitúria

ITU

Tuberculose

NTI

Cilindro leucocitário:

Pielonefrite

S. Nefrítica Aguda

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55 C. albicans

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FM

56

Estruvita

pH alcalino: > 7,0

Cálculo coraliforme

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FM

57

• Paciente interna com diabetes

melitos

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FM

58

Cor: turva

pH

Densidade

Urobilinogênio

Bilirrubina

Corpos cetônicos

Nitrito ou estearase

leucocitária

Leucócitos

Glicose

Proteína

Hemoglobina

DIPSTICK

Hemácias

Leucócitos

Bactérias, fungos, ovos

de parasitas

Cilindros

Cristais urinários

SEDIMENTO

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FM

59

Causas de Glicosúria:

Filtração de glicose aumentada: diabete melito

Lesão do TCP: S. de Fanconi

Limiar de reabsorção reduzido: glicosúria renal

Características:

livremente filtrada

totalmente reabsorvida TP

Tm= 180mg/dl de glicemia

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FM

60

Acetoacetato e acetona

Não detecta -hidroxibutirato

Causas:

jejum prolongado

cetoacidose diabética

cetose alcoólica

exercícios extenuantes

inflamações entéricas

vômitos

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FM

61

Normal: < 20 mg/dia (15 µg/min);

Microalbuminuria: excreção entre 30 and

300 mg/dia (20 to 200 µg/min).

Macroalbuminúria: > 300mg/ dia (sumário de

urina)

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FM

62

Passo 1. Identificar a natureza do distúrbio a partir do pH:

acidose ou alcalose

Passo 2. Examinar a direção das alterações do HCO3 e pCO2

Passo 4. Avaliar a compensação para verificar se o distúrbio é

simples ou misto. Lembrar que compensação não significa

normalização do pH

Passo 5. Determinar se o AG e o HCO3 esperado auxiliam no

diagnóstico diferencial da acidose metabólica; cloro

urinário na alcalose metabólica.

Passo 6. Fazer o diagnóstico diferencial do DAB. Lembrar que

o distúrbio é um sinal de uma doença de base

Passo 7. Tratar a doença de base, a menos que o DAB requeira

uma intervenção imediata

Passo 3. Determinar se há hipóxia (SaO2 ≥ 94%)

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FM

63

DISTÚRBIO HCO3- PCO2

ACIDOSE METABÓLICA

ALCALOSE METABÓLICA

ACIDOSE RESPIRATÓRIA

ALCALOSE RESPIRATÓRIA

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FM

64

• variação: 4,5-7,8

• causas de elevação do pH:

• infecção por germe produtor de urease

• contaminação bacteriana: tempo de análise

• dieta vegetariana

• vômitos, sonda nasogástrica

• diuréticos

• acidose tubular renal:

• pH persistente acima 6,0

• pH após 12h de jejum

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FM

65

Acidose Metabólica

AG plasma normal

AG urinário positivo

AG urinário negativo

AG plasma alto

Diabetes

Acidose lática

Insuficiência renal

Causa renal Causa não renal

AGp = Na – (Cl + HCO3)

normal = 8 4mEq/L

∆ AGp = (AG-10) / (24 - HCO3)

Distúrbios associados a acidose AG alto

∆ Agp < 1 : acidose metabólica AG normal

∆ Agp > 2 : alcalose metabólica

AGu = (Na + K) – Cl

Negativo – presença de NH4+ : causa não renal

Positivo – ausência de NH4+ : causa renal

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68

• Paciente interna com desidratação e

disfunção renal

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FM

69

TESTE

PRÉ-RENAL

NTA

BUN/PCR

> 20 : 1

< 20 : 1

UOSM

> 500 mOsmol/kg

< 350 mOsmol/kg

UNa

< 20 mEq/l

> 40 mEq/l

FENa

< 1%

> 2%

Alcalose metabólica

Cloro urinário < 15mEq/L

Perdas

Cloro urinário > 20mEq/L

PA normal PA elevada

Bartter

diuréticos

Hiperaldo 1º

Cushing

H+

K+

Ca+2 Mg+2

Albumina

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72