I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do

Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

11

/08

/20

12

1

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgên

cia e

Em

erg

ên

cia

CT d

e M

ed

icin

a

Inte

nsi

va -

CR

EM

EC

/CFM

SANDRA LÚCIA MICHILES SANTOS

11

/08

/20

12

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgên

cia e

Em

erg

ên

cia

CT d

e M

ed

icin

a

Inte

nsi

va -

CR

EM

EC

/CFM

2

CRM-CE: 5818CLÍNICA MÉDICA E MEDICINA INTENSIVA

11

/08

/20

12

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgên

cia e

Em

erg

ên

cia

CT d

e M

ed

icin

a

Inte

nsi

va -

CR

EM

EC

/CFM

3

QUAL A MELHOR ESTRATÉGIA PARA GUIAR A

ANTIBIOTICOTERAPIA?

DEFINIÇÕES

11

/08

/20

12

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

4

SIRS SEPSE SEPSE GRAVE

CHOQUE SÉPTICO

Hipotensão refratária a volume

Disfunção orgânica

Disfunção orgânica

Foco infeccioso suspeito

Foco infeccioso suspeito

Foco infeccioso suspeito

SIRS SIRS SIRS SIRS

5

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

IMPORTÂNCIA

6

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Alta incidênciaRelatório CDC 2000: 10ª causa de morteEstudo Angus: 750.000 novos casos/ ano

Alta letalidade35-50%Não houve mudança X Tecnologia

Custos elevadosU$22-30.000,00/ pacienteGravidade e mortalidade

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN

7

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Redução de mortalidade: reposição volêmica, uso precoce de antibióticos e aderência à terapêutica das primeiras 6 horas

Maior mortalidade: aumento do tempo para administração de antibióticos

ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE NO CHOQUE SÉPTICO

8

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Kumar et al, CCM 34:1589, 2006

FOCO

9

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Pesquisa exaustiva

Controle do foco: Cirurgia

Mortalidade: pode variar com local da infecção

Terapêutica: difere de acordo com foco

ATB inadequado: aumenta mortalidade

SEPSE GRAVE / CHOQUE E TRATAMENTO EMPÍRICO

10

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Valles et al. Chest 123:1615, 2003

ANTIBIOTICOTERAPIA

11

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12Coleta de culturas apropriadas

Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro

Início na primeira hora do reconhecimento da sepse grave/ choque septico

Recomendação Forte

CULTURASX

ANTIMICROBIANOS

12

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA

13

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12Causa comum de Sepse no mundo

Achados comuns: Febre, tosse produtiva, leucocitose

Raio-X de torax

Culturas: Hemoculturas, Cultura secreção traqueal (Lavado bronco-alveolar)

Punção líquido pleural: Cultura

PAC: ANTIBIÓTICO, TEMPO, DOSE E VIA IDEAIS

14

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Cobertura do

patógenoEstratificar gravidade

para prever agente

etiológico

Qualidade de

droga Redução

morbim

ortali

dade

Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011 Jul 1;28(7):519-37.Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858JBras Pneumol 2009; 35:574-601

INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA

15

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Sinais frequentes: febre, hipotermia, calafrios, leucocitose, neutropenia e choque

Hemoculturas: 02 (periféricas ou periférica e central)

INFECÇÃO GENITOURINÁRIA

16

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Sumário de urina

Urinocultura

INFECÇÃO ABDOMINAL E DE FERIDA CIRÚRGICA

17

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12Coleção intra-abdominal ou área necrosada

= intervenção cirúrgica

Culturas: sangue, feridas suspeitas, secreção intra-abdominal

Imagem: Ultrassom, Tomografia

Coleção intra-abdominal anormal: punção, drenagem e cultura

Drenagem percutânea (guiada por imagem) X Laparotomia

INFECÇÃO RELACIONADA ACATETERES CENTRAIS

18

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Local da punção ou sistêmica (contaminação da parte intravascular do cateter)

Retirada do cateter e cultura da ponta

Hemocultura

Cateteres venosos, arteriais, de pressão intracraniana e outros: não devem ser retirados apenas por febre recente de causa desconhecida

Cateter de Swan-Ganz: retirado ou trocado antes do 5º dia de uso

ENDOCARDITE

19

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Hemocultura positiva e a demonstração de um processo vegetante no endocárdio (geralmente em folheto valvar)

Ecocardiograma transtorácico e transesofágico

INFECÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

20

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Alteração do sensório ou sinais focais e presença de febre, sem explicação

Tomografia crânio

Punção lombar: Cultura

Drenagem cirúrgica: grandes abscessos encefálicos (únicos), empiemas intracranianos

DESCONHECIDA

21

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Colecistite acalculosa: paciente grave que não se alimenta, dor abdominal (quadrante superior direito) e alterações de função hepáticaUltrassonografia +/- Cirurgia

Sinusite: sondas nasais (traqueais ou gástricas)Suspeita clínica e tomográficaAspiração do material: coloração Gram e culturas

RECOMENDAÇÕES

22

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Esquemas antimicrobianos: Sepse comunitária

Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar sem uso prévio de ATB

Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar com uso prévio de ATB

ANTIBIOTICOPTERAPIA NA SEPSE

Precocidade

Decisão: parâmetros clínicos e complementares

Fatores de risco: mutirresistentes e fungos

Tempo de tratamento: não ultrapassar 14 dias

Monodroga

23

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

24

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Am J Respir Critical Care Med, 2004

• Estudo observacional, prospectivo,• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia

Não grave Grave

Terapia combinada X Monoterapia

CULTURAS

Culturas: • Nunca retardar o início da

antibioticoterapia• Ajustar esquema empírico• Descalonamento

Interpretação:• Contaminação X Infecção• Perfil de sensibilidade local• MIC

25

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

SEPSE COMUNITÁRIA

26

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

FOCO ATB OBS

Desconhecido - Ceftriaxona + Oxacilina- Moxifloxacina ou Levofloxacina + Oxacilina

Trato Respiratório Protocolo de Pneumonia Comunitária (PAC)

Intra-Abdominal e Vias Biliares

- Ciprofloxacina ou Ceftriaxona + Metronidazol- Ampicilina-sulbactam + Metronidazol

Pele e Partes Moles - Oxacilina + Ciprofloxacina- Oxacilina + Ceftriaxona

OBS: Se erisipela, considerar Penicilina CristalinaOBS: Se anaeróbio, associar Clindamicina ou Metronidazol

Sistema Nervoso Central -Ceftriaxona 2g de 12/12h-- Ampicilina-- Vancomicina-- Aciclovir

OBS: Associar Oxacilina + Metronidazol se suspeita de Abscesso cerebral

Trato Urinário - Ciprofloxacina ou Ceftriaxona- Ampicilina-Sulbactam (se suspeita de Enterococcus sp)

27

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Ambulatoriais

Previamente Previamente hígidoshígidos

Doenças associadasDoenças associadasAntibióticos (3 Antibióticos (3 meses)meses)

Quinolona ouQuinolona ouBetalactâmico + Betalactâmico + MacrolídeoMacrolídeo

Macrolídeo ou Macrolídeo ou Betalactâmico Betalactâmico

Internados Internados não-gravesnão-graves

Quinolona ou Quinolona ou

Betalactâmico + MacrolídeoBetalactâmico + Macrolídeo

Admitidos em Admitidos em UTIUTI

Com risco deCom risco dePseudomonas)Pseudomonas)

Sem risco deSem risco dePseudomonasPseudomonas

Betalactâmico +Betalactâmico +

Quinolona ou Quinolona ou MacrolídeoMacrolídeo

Betalactâmico* + Betalactâmico* + Quinolona**Quinolona**

Adaptado por MRFigueiredo da Diretrizes

PAC 2009, SBPT

Agente esperado - AMBULATORIAL

S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Respiratory viruses

H. influenzae

Agente esperado – Internados NÃO UTI

S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Respiratory viruses

H. influenzae

Legionella sp.

Agente esperado- PAC grave

S. pneumoniae

Gram-negative bacilli

H. influenzae

Legionella sp.

S. aureus

Influenza *** Oseltamivir

SEPSE HOSPITALAR

28

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

FOCO SEPSE SEM USO DE ATB PRÉVIO

SEPSE GRAVE OU USO DE ATB PRÉVIO

Abdome Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico

Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina

Pele/ Partes Moles Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina

Trato Urinário Ciprofloxacina ou Cefepime ou Piperacilina-tazobactam

Carbapenêmico

Sistema Nervoso Central

Cefepime + vancomicina Carbapenêmico + Vancomicina

Cateter Venoso Central

Cefepime + Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou Carbapenêmico + Vancomicina

Trato Respiratório Cefepime +/- Anaerobicida ou Piperacilina-tazobactam

Piperacilina-tazobactam ou Meropenem + Vancomicina (Linezolida)

Neutropenia Febril Cefepime + VancomicinaPip.-tazobactam+ Vancomicina

Carbapenêmico + Vancomicina

INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS

Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária

Abscessos intraperitoneais

Abscessos viscerais: disseminação hematogênica (Staphylococcus aureus é o agente mais comum)

Infecções de vias biliares: colecistite aguda, colangite

Bacilos gram-negativos e anaeróbios

Emergentes (antimicrobiano prévio): Enterococos e fungos

Abscesso hepático amebiano

29

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

PERITONITE BACTERIANA

Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Escherichia coli e Streptococcus pneumoniae

Peritonites secundárias (perfuração): polimicrobiana

Vias biliares: polimicrobianas, incluem bacilos gram-negativos, anaeróbios e enterococos

30

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

31

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

1ª opção: Ceftriaxona ou Cefotaxima

2ª opção: Ampicilina-sulbactam OUPiperacilina-tazobactam OUImipenem OUClindamicina + Ciprofloxacina (alérgicos à penicilina)

PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA

32

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

1ª escolha: Piperacilina-tazobactam + Metronidazol ouImipenem ouMeropenem ouCiprofloxacina + Metronidazol ouCefalosporina de 3ª ou 4ª geração +Metronidazol

2ª escolha: Clindamicina como anaerobicidaAminoglicosídeos: toxicidade e má distribuição em cavidades

INFECÇÕES FÚNGICAS

33

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Fungemia: alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e atribuída (~38%)

Candida spp: 4º lugar dos agentes causadores de infecções hospitalares em corrente sangüínea (UTI/ EUA)

EUA: maioria das infecções por Candida é por C. albicansBrasil: espécies de Candida não-albicans

Candida não-albicans: mais resistente aos azólicos

ESQUEMAS

34

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Candida isolada em Cultura

Pacientes estáveis sem uso prévio de azólicos: Fluconazol

Pacientes instáveis: Anfotericina B

Pacientes com uso prévio de azólicos: Anfotericina B

Candida glabrata ou krusei: Anfotericina B

TERAPIA EMPÍRICA PARA CANDIDÍASE DISSEMINADA

35

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Pacientes estáveis: Fluconazol

Pacientes instáveis e imunodeprimidos: Anfotericina B

Candidúria: Fluconazol; Anfotericina B se houver resistência no teste de sensibilidade

Endocardite: Anfotericina B (tempo não inferior a 6 semanas)

Caspofungina (Equinocandina): Candida sensíveis e resistentes a Fluconazol, Aspergillus spp e HistoplasmaOpção em caso de intolerância a AnfotericinaOutras: Micafungina, Anidulafungina

Voriconazol: pacientes instáveis

CONTROLE CIRÚRGICO

36

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Endocardite•Insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico•Lesões das válvulas mitral e aórtica (comum)•Infecção perivalvular e ausência de melhora com o uso esquema antibiótico guiado por culturas•Embolização recorrente, após esquema antimicrobiano efetivo•Infecções fúngicas•Gram-positivos (S. aureus) tem maior probabilidade

Abscessos• Devem ser drenados, seja por ato cirúrgicoou por punção guiada por imagem

FINALIZANDO

Diagnóstico

Tratamento precoce: perfusão, antibióticos, cirurgia

Esforços na identificação de focos infecciosos

Conhecimento de perfis de resistência

Adequada interpretação de resultados de culturas

Padronização da terapia antimicrobiana

37

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

REFERÊNCIAS

38

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/08

/20

12

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; [published correction appears in Crit Care Med 2008; 36:1394-1396] 36:296-327.

The Surviving Sepsis Campaign: Results of an International guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Critical Care Medicine, February 2010, 38(2):367-374.

Westphal GA, Silva E, Salomão R, Bernardo WM, Machado FR. Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico – ressuscitação hemodinâmica. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):13-23.

Consenso Brasileiro de Sepse: www.amib.org.brwww.survivingsepsis.orgwww.sepsisnet.org

39

CT d

e M

edic

ina d

e U

rgênci

a

e E

merg

ênci

a

CT d

e

Medic

ina Inte

nsi

va -

C

REM

EC

/CFM

11

/09

/20

12

Obrigada!

“A Educação clínica começa e termina com o doente....”. (William Osler)