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ESCALA DE CHALDE- PSYCHOSOM -Você notou que tem se sentido cansado recentemente? ( ) Sim ( ) Não - Você tem se sentido com falta de energia? ( ) Sim ( ) Não SE A RESPOSTA FOR POSITIVA, AS 4 QUESTÕES ABAIXO DEVERÃO SER RESPONDIDAS 1 - Quantos dias você se sentiu cansado ou com falta de energia durante a semana passada? 1 Dia ( ) 2 Dias ( ) 3 Dias ( ) Mais de 3 dias ( ) 2 - Você se sentiu cansado ou com falta de energia por mais do que 3 horas em algum dia da semana passada? 1 Hora ( ) 2 Horas ( ) 3 Horas ( ) Mais de 3 Horas ( ) 3 - Você se sentiu tão cansado que teve que se esforçar muito para conseguir fazer as coisas na semana passada? ( ) Sim ( ) Não 4 - Você se sentiu cansado ou com falta de energia fazendo coisas que você gosta na semana passada? ( ) Sim ( ) Não TESTE DE FAGERSTROM VOCÊ É FUMANTE? ( ) Sim ( ) Não CASO “SIM” RESPONDA AO QUESTIONÁRIO ABAIXO (1ª a 6ª questão): 1 – Quanto tempo depois de acordar, você fuma seu primeiro cigarro? Após 60 minutos ( ) Entre 31 a 60 minutos ( ) Entre 6 a 30 minutos ( ) Nos primeiros 5 minutos 2 – Você encontra dificuldades de evitar fumar em lugares onde é proibido como, por exemplo: igrejas, local de trabalho, cinemas, shoppings, etc? Sim ( ) Não ( ) 3- Qual o cigarro mais difícil de lagar ou de fumar? Qualquer um ( ) O primeiro da manhã ( ) 4 – Quantos cigarros você fuma por dia? Menos que 10 ( ) Entre 11 e 20 ( ) Entre 21 e 30 ( ) Mais que 31 ( ) 5 – Você fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia? Sim ( ) Não ( ) 6 – Você fuma mesmo estando doente ao ponto de ficar acamado a maior parte do dia? Sim ( ) Não ( ) QUESTIONÁRIO CAGE VOCÊ BEBE? Sim ( ) Não ( ) CASO “SIM” RESPONDA AO QUESTIONÁRIO ABAIXO (1ª a 6ª questão): 1 – Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? Sim ( ) Não ( ) 2 – As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? Sim ( ) Não ( ) 2 – O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como costuma beber? Sim ( ) Não ( ) 4 – O (A) Sr. (a) costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca? Sim ( ) Não ( ) 5 – Você já teve problemas relacionados ao uso a ressaca? Sim ( ) Não ( ) 6 – Você bebeu nas últimas 24 horas? Sim ( ) Não ( ) 072.526.107-21 SERGIO MACHADO MONTE OFICIAL PINTOR CIABRASIL ENGENHARIA E SISTEMAS CERAMICOS 2587150 15/09/2014 26/03/1976 38 Anos RETORNO AO TRABALHO Horário: 07hrs Código: 42DUC

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ESCALA DE CHALDE- PSYCHOSOM

-Você notou que tem se sentido cansado recentemente? ( ) Sim ( ) Não

- Você tem se sentido com falta de energia? ( ) Sim ( ) Não

SE A RESPOSTA FOR POSITIVA, AS 4 QUESTÕES ABAIXO DEVERÃO SER RESPONDIDAS

1 - Quantos dias você se sentiu cansado ou com falta de energia durante a semana passada?

1 Dia ( ) 2 Dias ( ) 3 Dias ( ) Mais de 3 dias ( )

2 - Você se sentiu cansado ou com falta de energia por mais do que 3 horas em algum dia da semana passada?

1 Hora ( ) 2 Horas ( ) 3 Horas ( ) Mais de 3 Horas ( )

3 - Você se sentiu tão cansado que teve que se esforçar muito para conseguir fazer as coisas na semana passada?

( ) Sim ( ) Não

4 - Você se sentiu cansado ou com falta de energia fazendo coisas que você gosta na semana passada?

( ) Sim ( ) Não

TESTE DE FAGERSTROM

VOCÊ É FUMANTE? ( ) Sim ( ) Não

CASO “SIM” RESPONDA AO QUESTIONÁRIO ABAIXO (1ª a 6ª questão):

1 – Quanto tempo depois de acordar, você fuma seu primeiro cigarro?

Após 60 minutos ( ) Entre 31 a 60 minutos ( ) Entre 6 a 30 minutos ( ) Nos primeiros 5 minutos

2 – Você encontra dificuldades de evitar fumar em lugares onde é proibido como, por exemplo: igrejas, local de

trabalho, cinemas, shoppings, etc? Sim ( ) Não ( )

3- Qual o cigarro mais difícil de lagar ou de fumar? Qualquer um ( ) O primeiro da manhã ( )

4 – Quantos cigarros você fuma por dia?

Menos que 10 ( ) Entre 11 e 20 ( ) Entre 21 e 30 ( ) Mais que 31 ( )

5 – Você fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?

Sim ( ) Não ( )

6 – Você fuma mesmo estando doente ao ponto de ficar acamado a maior parte do dia?

Sim ( ) Não ( )

QUESTIONÁRIO CAGE

VOCÊ BEBE? Sim ( ) Não ( )

CASO “SIM” RESPONDA AO QUESTIONÁRIO ABAIXO (1ª a 6ª questão):

1 – Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?

Sim ( ) Não ( )

2 – As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? Sim ( ) Não ( )

2 – O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como costuma beber? Sim ( ) Não ( )

4 – O (A) Sr. (a) costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

Sim ( ) Não ( )

5 – Você já teve problemas relacionados ao uso a ressaca? Sim ( ) Não ( )

6 – Você bebeu nas últimas 24 horas? Sim ( ) Não ( )

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SRQ – 20 (Self – Reporting Questionnaire)

Tem dores de cabeça com frequência? Sim ( ) Não ( )

Tem falta de apetite? Sim ( ) Não ( )

Dorme mal? Sim ( ) Não ( )

O (a) Sr (a) fica com medo com facilidade? Sim ( ) Não ( )

Suas mãos tremem? Sim ( ) Não ( )

O (a) Sr (a) se sente nervoso (a), tenso (a) ou preocupado (a)? Sim ( ) Não ( )

Sua digestão não é boa ou sofre de perturbação digestiva? Sim ( ) Não ( )

O (A) Sr (a) consegue pensar com clareza? Sim ( ) Não ( )

Sente – se feliz? Sim ( ) Não ( )

O (a) Sr (a) chora mais que o comum? Sim ( ) Não ( )

Acha difícil apreciar (gostar de) suas atividades diárias? Sim ( ) Não ( )

Acha difícil tomar decisões? Sim ( ) Não ( )

Seu trabalho diário é um sofrimento? Tem dificuldade em fazer seu trabalho? Sim ( ) Não ( )

O (A) Sr (a) perdeu interesse nas coisas? Sim ( ) Não ( )

Acha que é uma pessoa que não vale nada? Sim ( ) Não ( )

O pensamento de acabar com sua vida já passou por sua cabeça? Sim ( ) Não ( )

O (A) Sr (a) se sente cansado (a) todo o tempo? Sim ( ) Não ( )

O (A) Sr (a) tem sensações desagradáveis no estômago? Sim ( ) Não ( )

Fica cansado (a) com facilidade? Sim ( ) Não ( )

ASSINATURA DO EMPREGADO: ___________________________________________________________

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