iaf (1)
-
Upload
eloaraperuchi -
Category
Documents
-
view
12 -
download
0
Transcript of iaf (1)
ESCALA DE CHALDE- PSYCHOSOM
-Você notou que tem se sentido cansado recentemente? ( ) Sim ( ) Não
- Você tem se sentido com falta de energia? ( ) Sim ( ) Não
SE A RESPOSTA FOR POSITIVA, AS 4 QUESTÕES ABAIXO DEVERÃO SER RESPONDIDAS
1 - Quantos dias você se sentiu cansado ou com falta de energia durante a semana passada?
1 Dia ( ) 2 Dias ( ) 3 Dias ( ) Mais de 3 dias ( )
2 - Você se sentiu cansado ou com falta de energia por mais do que 3 horas em algum dia da semana passada?
1 Hora ( ) 2 Horas ( ) 3 Horas ( ) Mais de 3 Horas ( )
3 - Você se sentiu tão cansado que teve que se esforçar muito para conseguir fazer as coisas na semana passada?
( ) Sim ( ) Não
4 - Você se sentiu cansado ou com falta de energia fazendo coisas que você gosta na semana passada?
( ) Sim ( ) Não
TESTE DE FAGERSTROM
VOCÊ É FUMANTE? ( ) Sim ( ) Não
CASO “SIM” RESPONDA AO QUESTIONÁRIO ABAIXO (1ª a 6ª questão):
1 – Quanto tempo depois de acordar, você fuma seu primeiro cigarro?
Após 60 minutos ( ) Entre 31 a 60 minutos ( ) Entre 6 a 30 minutos ( ) Nos primeiros 5 minutos
2 – Você encontra dificuldades de evitar fumar em lugares onde é proibido como, por exemplo: igrejas, local de
trabalho, cinemas, shoppings, etc? Sim ( ) Não ( )
3- Qual o cigarro mais difícil de lagar ou de fumar? Qualquer um ( ) O primeiro da manhã ( )
4 – Quantos cigarros você fuma por dia?
Menos que 10 ( ) Entre 11 e 20 ( ) Entre 21 e 30 ( ) Mais que 31 ( )
5 – Você fuma mais frequentemente nas primeiras horas do dia do que durante o resto do dia?
Sim ( ) Não ( )
6 – Você fuma mesmo estando doente ao ponto de ficar acamado a maior parte do dia?
Sim ( ) Não ( )
QUESTIONÁRIO CAGE
VOCÊ BEBE? Sim ( ) Não ( )
CASO “SIM” RESPONDA AO QUESTIONÁRIO ABAIXO (1ª a 6ª questão):
1 – Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
Sim ( ) Não ( )
2 – As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? Sim ( ) Não ( )
2 – O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado consigo mesmo) pela maneira como costuma beber? Sim ( ) Não ( )
4 – O (A) Sr. (a) costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?
Sim ( ) Não ( )
5 – Você já teve problemas relacionados ao uso a ressaca? Sim ( ) Não ( )
6 – Você bebeu nas últimas 24 horas? Sim ( ) Não ( )
072.526.107-21
SERGIO MACHADO MONTE
OFICIAL PINTOR
CIABRASIL ENGENHARIA E SISTEMAS CERAMICOS
2587150
15/09/2014
26/03/1976 38 Anos
RETORNO AO TRABALHO
Horário: 07hrsCódigo: 42DUC
SRQ – 20 (Self – Reporting Questionnaire)
Tem dores de cabeça com frequência? Sim ( ) Não ( )
Tem falta de apetite? Sim ( ) Não ( )
Dorme mal? Sim ( ) Não ( )
O (a) Sr (a) fica com medo com facilidade? Sim ( ) Não ( )
Suas mãos tremem? Sim ( ) Não ( )
O (a) Sr (a) se sente nervoso (a), tenso (a) ou preocupado (a)? Sim ( ) Não ( )
Sua digestão não é boa ou sofre de perturbação digestiva? Sim ( ) Não ( )
O (A) Sr (a) consegue pensar com clareza? Sim ( ) Não ( )
Sente – se feliz? Sim ( ) Não ( )
O (a) Sr (a) chora mais que o comum? Sim ( ) Não ( )
Acha difícil apreciar (gostar de) suas atividades diárias? Sim ( ) Não ( )
Acha difícil tomar decisões? Sim ( ) Não ( )
Seu trabalho diário é um sofrimento? Tem dificuldade em fazer seu trabalho? Sim ( ) Não ( )
O (A) Sr (a) perdeu interesse nas coisas? Sim ( ) Não ( )
Acha que é uma pessoa que não vale nada? Sim ( ) Não ( )
O pensamento de acabar com sua vida já passou por sua cabeça? Sim ( ) Não ( )
O (A) Sr (a) se sente cansado (a) todo o tempo? Sim ( ) Não ( )
O (A) Sr (a) tem sensações desagradáveis no estômago? Sim ( ) Não ( )
Fica cansado (a) com facilidade? Sim ( ) Não ( )
ASSINATURA DO EMPREGADO: ___________________________________________________________
072.526.107-21
SERGIO MACHADO MONTE
OFICIAL PINTOR
CIABRASIL ENGENHARIA E SISTEMAS CERAMICOS
2587150
15/09/2014
26/03/1976 38 Anos
RETORNO AO TRABALHO
Horário: 07hrsCódigo: 42DUC
� �� ��������
�����
������
������ ������� ���
�!�"#���$%��� ��������%�����
���
��������� ��� �)�������0��������L��� � ��)���������������������)���
&�'�������-%0���������)�J?����?�������+
�������������������� � ��)�������0���������<��� �� ������)�����������������<��� �:�������������� �� ����)���
������� ��� ,����%����������-��
.�'�K%0������������������������������4�?��+
���������������� ���M���)�������0��������,;�����M���)�����������������M� ,�,���)���
:�'�������(���������������A����J��)�%��(�������������+
�����������,� �� �)�������0�������� ����� �)�����������������<��)���
7�'�K%0��������������%����������������������������+
��������������� ��������)�������0��������������=���� , ���B� ����?@ ��� ����������)�����������������<���������)���
5�'����*����$-��������$��-%0������+
��������0�C�� 8���;��J� ,�)��������0���������+���� 8�������B � �� �)����������������,��� 8���� �;��J� ,�)���
;�'�K%0�������������*������������������������+
��������0�C�� 8���;��J� ,�)�������0���������+���� 8�������B � �� �)�����������������,��� 8���� �;��J� ,�)���
8�'����*����$-������������������-%0�����+
��������0�C������� �� �:���)�������0���������+���)����������������,��)���
<�'��������$-���������*���-%0���/��������������������+
�������������, �� ��� �� �����:J����; �������)�����0��������� �:���M� ������?<����)���������������J,���,=��B+=�;���J=� � �;���� ��)���
$� ������ ������(���)�"��*��+�� ,����,�����)�#-��./�)�*������0����)�1��2���)�!3�)�� �4��5�5����
& ,64���7����.��)�7�7��8����/�)�����)�3�� 4�9996:� ��6���60��8�����,6:� ��;����6���60�
=�'��������*�������������������/���L���������������������+
������� ��� �,�� �����, � ��������,��� ����� M���)����0��������� � ��,�� �����, � �=���� � ��� �����)������������ ��� �,�� ���������, ����)���
.M�'���*���-%0�(�(����������������+
��������� ��� �)�������0��������L��� � ��)���������������������)���
.&�'���������������������������%���-%0�%�������������@���/���������+
��������, �0������� �������0�������<��� ���� �����)��
0���������<��� �:�����<��� B�����=�� � �� ������))���)��
..�'����/�������������)������������4?(��������6���������������������/�%��+
�������������������)�����0������������ ��)�������������������� ������ � ��)���
.:�'�K%0��%��������������������������-+
���������<������<��, �0���)������0�������� � ���,� �� �����B� �������� �� �� ����0�C��)����������������� ��� �����B� �������)���
����������� �������� ���� ���� ��<��)���
.7�'����3�������4����*���-%0��������������*���������������%�����+
��������� ��� �)�������0��������L��� � ��)����������������������)���
.5�'�K%0��%�������������������������-��/����N6�%�+
����������� ���:����� �B��?��B������B���0�C��)��0�����������:������ ��� �������)�������������:����� ��� ������������ ���)��
.;�'�����%�%4��������������/����L���%��(���%�)���%4������)���%+
���������<���� � ���)������0�������� ����� �)��������������� ��;��� � ��,�)���
.8�'�K%0�������6������(��4�/$��%��%�������7M����������?���+
����������������)�������0�������������� � ������� ���)��������������������)���
.<�'������������*���-%0���-�������������������N��������/���/$��%+
��������� ��� �)�������0����������� � ����� ����� �)�����������������<��)���
.=�'�����%�%4�����?�%��6�������"-��������-��%���+
���������<�� ��J�� �����)�������0�����������=�:J�� ����� �������)�������������������=�:J������ �������)���
&M�'����%����)�-%0�������������-��+
072.526.107-21
SERGIO MACHADO MONTE
OFICIAL PINTOR
CIABRASIL ENGENHARIA E SISTEMAS CERAMICOS
2587150
15/09/2014
26/03/1976 38 Anos
RETORNO AO TRABALHO
Horário: 07hrsCódigo: 42DUC
��������
������������������������������������ �������������� ���������������������������������� ����������
��������������������� � ������� ����������������������������������� � ������� ��
������������������������������������ �������������� ���������������������������������� ����������
������������������������������������ �������������� ���������������������������������� ����������
��������������������� � ������� ����������������������������������� � ������� ��
������������������������������������ �������������� ���������������������������������� ����������
��������������������� � ������� ����������������������������������� � ������� ��
������������������������������������ �������������� ���������������������������������� ����������
��������������������� � ������� ����������������������������������� � ������� ��
�� ���������������
�����
������
������ ������� ���
�!�"#���$%��� ��������%�����
���
��������������������� � ������� ����������������������������������� � ������� ��
����&�'�������(�(�)�*�������(�(�����%��������%��%������������������+
������������������������������������ ������������������������������������� ��������������������� �� � ����� ����������������� ��������
������� ��� ,����%����������-��
.�'����*���/��*�0�%���%�����(�(����*���%��0����%�1+
2 �%��-����3����*������4��%����������������������1
������������������������������������ �������������� ���������������������������������� ����������
5�'�����������.&������)�%��*���/��*�0�%����������%�(������*������%���6�������������(�(������������%�����+
7�'����*���/��*�0�%���%����������(�(�����������������3��%��%����+
��������������������� � ������� ����������������������������������� � ������� ��
8�'�����������.&������)�%��*���/��*�0�%������%�������(�(����6���������4�������9%����9����������%�+
������������������������������������ �������������� ���������������������������������� ����������
:�'�����������.&������)�%��*���/��*�0�%������%���6����%��������������/���*���4�(������������4��� �6����������(�(��+
������ !��"!!#�$%�!#&�� ���' %��
$� ������ ������(���)�"��*��+�� ,����,�����)�#-��./�)�*������0����)�1��2���)�!3�)�� �4��5�5����
& ,64���7����.��)�7�7��8����/�)�����)�3�� 4�9996:� ��6���60��8�����,6:� ��;����6���60�
��������������������� � ������� ����������������������������������� � ������� ��
;�'�����������.&������)�%��*���/��*�0�%������������(�����*����%���%��������������������������(�(��+
<�'�����������.&������)�%��*���/��*�0�%�����-����������������%������������������������(�(��+
=�'�>?���6����-�@�/�%��/�������/�%����6�A��/��������-%0�����(�(��+
�����������<�������������������=�����<�������,��������� � ������������������������=����� � �������,��������� � �
072.526.107-21
SERGIO MACHADO MONTE
OFICIAL PINTOR
CIABRASIL ENGENHARIA E SISTEMAS CERAMICOS
2587150
15/09/2014
26/03/1976 38 Anos
RETORNO AO TRABALHO
Horário: 07hrsCódigo: 42DUC
!��*���+&�'� ����&������
����
�%�����- ����1�!����B��@&����0�/��&W��,���C��-��H��,)1
��������� 1����&���������2�'�
��$������!�O��!�����!-��!�����
�������
������
!������� ������������
IIIIIII3IIIIII3IIIIII
�������������B�������%��5�
�6���2�3���1�����
A������<�������������������������������V� ��������<������#��������8?���<����������������������:�����#����������#����
�������<������������ �89������<�����������������89�������� �.
����������������������
��������������������������������������������������� !"�����������#�����$��%�����&'������(� )*)*+,*�
-��.(�/ 01�2*!+���0202�3�222"���+++,���'���(�444.�����.���.#�3������.�����5���.���.#
B�6�������������� �����,+�����M��/���1�'H@�����/���1��L��
-�#��������=���#�������:���������;���M���/���1�'H@�����/���1��L�����/��1�&$&�-D�������<�����������M
D������=���������������������/&CH1������#����M���/���1�'H@�����/���1��L��
-�#��������=���#������������������<�;�����3��#��F�������%:������������� ���M���/���1�'H@�����/���1��L��
&:������������ ������������������M���/���1�'H@�����/���1��L��
/���1�-�����������������
���K����������
/���1�A���������������������������������/���1�X��#��������/���1�'����89������� �����������
���� �������89�3�������89������� ���M�/���1�'H@���/���1��K�
���� �������89������F�����M�/���1�'H@�����/���1��K�
C������������������������������� �M��/���1�'H@�����/���1��K�����'�������<������5���������������M�
D����6�������������� ���>�����M���/���1�'H@�����/���1��L��
�������������������� ��M���/���1�'H@�����/���1��L����&��<���������M���/���1�A����������/���1�&�<����
-������5����������������������/#�����1M���/���1�'H@�����/���1��L��
������������PK�����������
/���1�����������5�����/���1�'����������/���1�A��#�������/���1���������9���/���1���#��������/���1���:��#��/���1�@����5���
-�����������������������<�7����M�/���1�'H@����/���1��K����J����M
&���5����������������������������M�/���1�'H@���/���1��K����'���������<������������M
A���(�
072.526.107-21
SERGIO MACHADO MONTE
OFICIAL PINTOR
CIABRASIL ENGENHARIA E SISTEMAS CERAMICOS
2587150
15/09/2014
26/03/1976 38 Anos
RETORNO AO TRABALHO
Horário: 07hrsCódigo: 42DUC