IAMPor Talita Belinati

Internato de Clinica Medica 2014

Coracao

IAM

•ISQUEMIA

•LESAO

•NECROSE

ISQUEMIA

• A isquemia cardíaca é caracterizada pela diminuição da passagem de sangue pelas artérias coronárias

• Isquemia cardíaca crônica: caracterizada pelo acúmulo de placas de gordura no interior das artérias, cujo principal sintoma é a dor no peito que surge inicialmente, durante esforços e, com o tempo, passa a surgir até mesmo em repouso;

• Isquemia cardíaca transitória: caracterizada pela dor no peito que surge quando o indivíduo encontra-se sob estresse emocional ou estresse físico, e diminui em repouso; Comum em mulheres jovens.

• Isquemia silenciosa: pode não gerar sintomas e afetar o indivíduo descansando, sentado, deitado ou dormindo. Geralmente é diagnosticado durante exames de rotina.

ISQUEMIA

• SINTOMAS:

• Angina de peito: caracterizada por dor no peito que pode irradiar para nuca, queixo, ombros ou braços;

• Palpitações cardíacas;

• Pressão no peito;

• Falta de ar ou dificuldade para respirar;

• Enjôo;

• palidez e suor frio;

Por que acontece?

• O processo de isquemia seguida de lesao tecidual e necrose pode ter diferentes etiologias:

• 90% dos casos sao causados por Arterioesclerose (trombo ou placa de ateroma obstuindo uma coronaria).

• Outras causas: uso de drogas , fatores que diminuam o suprimento de oxigenio ( hipoxia, anemia severa) , anomalias congenitas , trauma, entre outros.

isquemia

arterosclerose

• Fatores de risco:

• Idade avancada, historia familiar de doenca coronariana, tabagismo, diabetes mellitus, hipertensao, hipercolesterolemia, dislipidemia , obesidade , sedentarismo, estresse psicosocial , entre outros.

ISQUEMIA

• CONDUTA: EXAMES

• Historia (anamnese) , avaliacao semiologica, Internacao na Emergencia, Monitoramento, ECG (inversao da onda T), enzimas cardiacas , AAS, Beta Bloqueador, Vasodilatador (Isordil sub-lingual), se houver muita dor: Morfina, entre outros dependendo das complicacoes. Se houver suspeita de IAM , segue com a rota do IAM.

• AUSCULTA DO ACV: pode ser normal (RCR 2T BNF S/S) , pode haver taqui ou bradicardia.

ISQUEMIA

TRATAMENTO: (quimico)

• Beta-bloqueadores para reduzir os batimentos cardíacos; (atenolol )

• Estatinas para redução das placas de gordura; (sinvastatina)

• Antiplaquetários para diminuir a formação de coágulos sanguíneos e o rompimento das placas de gordura; (clopridoguel)

• Nitratos que dilatam os vasos do coração. (isordil)

• FALAR DAS EXESSOES DE NITRATO E MORFINA

isquemia

• Opcoes cirurgicas:

• Angioplastia coronária com ou sem stent: indicada para doenças agudas, que acometem poucos vasos, vaso único ou vasos secundários, ou até mesmo em pacientes com alto risco para cirurgia aberta.

• Cirurgia de revascularização do miocárdio: indicada para casos mais graves quando há uma grande obstrução da passagem sanguínea ou um acometimento de muitos vasos ou de vasos importantes. Utiliza as veias safenas e/ou as artérias mamárias como uma ponte, o que regulariza a passagem de sangue pelos vasos do coração.

IAM

• SINTOMAS:

Dentre os sintomas mais comuns, podemos citar:Inicio subto com duracao aproximada de 30 minutos, e sintomas parecidos com o da isquemia:A dor é usualmente precordial retro-esternal, tipo constrictiva, em aperto, queimação ou peso com ou sem irradiacao.Dor no peito ou desconforto torácico: são os sintomas mais comuns do infarto. A dor ou desconforto ocorrem geralmente no centro do peito, com características do tipo pressão ou aperto, de grau moderado a intenso. Geralmente, a dor pode durar por vários minutos ou parar e voltar novamente. Em alguns casos, a dor do infarto pode parecer com um tipo de indigestão, queimação no estômago ou azia.Depende do tamanho do infarto ou da coronaria obstruida.

IAM

iam

• Quanto mais precocemente for realizada a abertura da artéria, maior a porção do músculo cardíaco que será salva. Daí a famosa frase: "Tempo é Músculo!”.

• Orientar a populacao da importancia de procurar ajuda profissional.

IAM

• CONDUTA:

• Paciente inconsciente :

parametros

Alteracoes Eletrocardiograficas

Marcadores Bioquimicos de Lesao

Quadro Clinico

Marcadores bioquimicos

• quando as células do músculo cardíaco começam a morrer, há a liberação de uma grande quantidade de enzimas cardíacas na circulação sanguínea. Por isso faz-se a dosagem dessas enzimas para diagnosticar o infarto. Muitas fezes são feitas várias dosagens no decorrer do dia para melhor avaliação e diagnóstico. As enzimas mais pesquisadas são a Troponina, CK-Total, CK-MB, Mioglobina TGO e LDH.

troponinas

• A troponina C é idêntica tanto no músculo esquelético como cardíaco, mas os genes codificadores das troponinas I (cTnI) e T (cTnT), cardíaca e esquelética, são diferentes, o que permitiu que anticorpos monoclonais de reatividade cruzada extremamente baixa específicos para as isoformas cardíacas pudessem ser desenvolvidos facilitando o diagnóstico do IAM

• Eleva-se na circulação simultaneamente a CK-MB, atingindo valores acima do limite de referência entre 4 a 8 horas. Atinge seu pico entre 14 e 36 horas após o início do IAM e permanece elevada por 3 a 7 dias, somente retornando aos níveis basais após 10 a 14 dias

troponinas

• Vale lembrar que a troponina, independentemente se a T ou a I, costuma estar positiva apenas por volta de quatro a seis horas após o início dos sintomas e se mantém assim por cerca de duas semanas, o que dificulta o diagnóstico de re-infarto por meio desse marcador.

• Repetir o exame.

troponinas

Colhe para fazer a curva da Troponina

Ck-mb

• A isoenzima MB da creatina quinase (CKMB) encontra-se principalmente no tecido cardíaco.

• os níveis de CKMB se elevam num período de 4 a 8 horas após o início da dor, atingem um pico num período de 12 a 24 horas e, em seguida, caem para níveis normais após 48 horas.

Marcador de escolha para IAM peri-operatorio.

ecg

•IAM c/SST• infarto mais grave

IAM s/SST

ecg

P R e T sao deflexoes positivas normalmente, segmento ST significa repolarizacao

iam

• Conduta :

• AAS (anti-agregante plaquetario oral)

• Oxigenacao

• Acamar o paciente, monitorar, pegar acesso: Morfina , Nitrato , Beta-Bloqueador, Clopidogrel (anti-plaquetario) , Heparina (anti-coagulante) , Trombolitico somente com supraST (apos 90 minutos ate 4 horas) ,

iam

• -diretriz pela sociedade brasileira de cardiologia, rota:

• O2 por cateter nasal ou máscara

• - analgesia com MORFINA EV (2 a 5mg a cada 5 a 30 minutos)

• - ISORDIL SL (5mg) (Nitrato-vasodilatador)

• - AAS 200mg (triturado) VO

• - se dor sugestiva de IAM há mais de 20 minutos e menos de 12 horas e supradesnivelamento do segmento ST maior que 1 mm em duas derivações de mesma parede ou em presença de bloqueio de ramo E, usar trombolíticos (se não houver contraindicações):

• HEPARINA 80 U/kg em bolo, seguido de infusão contínua de 18 U/kg/hora

iam

• - METOPROLOL (Selopress, Seloken) (injetável)5mg EV de 5 em 5 minutos, no máximo 3 vezes.

• prescrição:

• - AAS 100mg 1 x/dia, VO (após o almoço)

• - CAPTORPIL 25mg 8/8 horas, VO (ou qualquer inibidor de ECA)

• - PROPRANOLOL 40mg 8/8 horas, VO (o objetivo é manter a FC em ± 60 bpm)

• - SUSTRATE 10mg 8/8 horas, VO (sintomático para a dor)

• - PRAVASTATINA 40mg 1 x/dia, VO (a noite)

• (Pravacol)

• - CLEXANE (1mg/kg) 12/12 horas SC

• - monitor cardíaco

iam

• Conduta: Se confirmado o IAM por enzimas ou ECG com supra solicita-se o Cateterismo.

• Entre os pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM), o tamanho da área infartada é o principal determinante do remodelamento ventricular e da subsequente mortalidade. O tamanho da área infartada, por sua vez, está relacionado à área de miocárdio em risco, que pode sofrer influência da presença ou não de circulação colateral para a região irrigada pela artéria relacionada ao IAM.

• Algum grau de circulação colateral é encontrado em cerca de 40% dos pacientes com IAM.

epidemiologia

• O choque cardiogênico, arritmias e fribilacao ocorrem como complicação em cerca de 25% dos casos de IAM. Sao as principais causas de morte nesses pacientes, estando associado a taxa de mortalidade de 70% a 80%.

• Maior causa de morte nos EUA (doencas cardiovasculares) , entre 500.000 a 700.000 vitmas por ano.

• De acordo com a OMS cerca de 12 milhoes de mortes no mundo todo por IAM anualmente

internos

• Colher uma boa historia

• HPP

• Apresentar no round

• Valorizar sinais e sintomas que possam evoluir para um IAM

futuro

• Células-tronco humanas regeneram coração infartado dos macacos.

• (Universidade de Washigton em Seattle)

bibliografia

• revista U.S Weekly

• The Johns Hopkins University ou JHU

• Guytton e Hall

• A. Maziar Zafari, MD, PhD