Idec Aberto - Planos de Saúde

Planos de sauacutedePlanos de sauacutede

Daniela Trettel e Juliana FerreiraDaniela Trettel e Juliana Ferreira

DADOS DO SETOR (ANS mar10)

Usuaacuterios- 407 milhotildees de usuaacuterios em planos de assistecircncia

meacutedica- 104 milhotildees em planos exclusivamente odontoloacutegicos- Total de 511 milhotildees de usuaacuteriosConcentraccedilatildeo de mercado- diminuiccedilatildeo de operadoras2000 2639 operadoras2010 1697 operadoras

CONTEXTUALIZACcedilAtildeO DO SETOR

bull O setor de planos de sauacutede eacute o mais reclamado no Idec haacute 11 anos

bull Principais problemas reclamados - reajustes abusivos- negativas de cobertura (cirurgias exames insumos

etc)- quebras

O que eacute plano de sauacutede

Para efeitos de aplicaccedilatildeo da Lei 965698 (Lei de Planos de Sauacutede) natildeo se faz distinccedilatildeo entre os serviccedilos prestados por seguradoras medicinas de grupo cooperativas ou

autogestotildees

TODAS SAtildeO PLANOS DE SAUacuteDE

Contrato antigo x contrato novo

Contrato novo assinado a partir de 2 de janeiro de 1999 data em que entrou em vigor a Lei de Planos de Sauacutede (Lei nordm 965698)

Contrato antigo assinado ateacute dezembro de 1998 antes da regulamentaccedilatildeo do setor

Contrato adaptado contratos antigos que foram adaptados agraves disposiccedilotildees da Lei nordm 965698

OMISSAtildeO REGULATOacuteRIAcontratos antigos

- 2010 101 milhotildees de pessoas- 1806 dos usuaacuterios (218 se excluiacutedos planos

exclusivamente odontoloacutegicos)

bull Reajustes

bull Claacuteusulas abusivas - natildeo incorporaccedilatildeo do CDC na regulamentaccedilatildeo da ANS- decisotildees judiciais favoraacuteveis aos consumidores

Plano coletivo x Plano individualfamiliar

Contrato individualfamiliar plano contratado diretamente na operadora por uma uacutenica pessoa com ou sem dependentes

Contrato coletivo plano contratado por uma pessoa juriacutedica em benefiacutecio de pessoas fiacutesicas a ela vinculadas na condiccedilatildeo de empregados associados ou sindicalizados

Contrato coletivo por adesatildeo plano intermediado por sindicatos e associaccedilotildees

Contrato coletivo empresarial plano intermediado pelo empregador

OMISSAtildeO REGULATOacuteRIAcontratos coletivos

bull Planos intermediados por pessoas juriacutedicas (associaccedilotildees sindicatos empregadores)

- 734 em 2010- 355 em 2000

bull Fuga da regulamentaccedilatildeo- seguradoras natildeo fazem mais contratos individuais- rescisatildeo unilateral- reajustes (anual e por sinistralidade)

Coberturas assistenciaisHospitalar - cobertura de internaccedilotildees hospitalares

Ambulatorial - cobertura de consultas meacutedicas exames e demais tratamentos ambulatoriais

Obstetriacutecia - cobertura de parto garantia de atendimento ao receacutem-nascido por 30 dias e permissatildeo de inscriccedilatildeo de receacutem-nascido ou adotado no plano sem carecircncias

Plano referecircncia = hospitalar + ambulatorial + obstetriacutecia

PRINCIPAIS DUacuteVIDAS

Quais os cuidados a tomar na contrataccedilatildeo de plano de sauacutede

1) Verificar se a operadora possui registro na ANS

2) Verificar se a operadora estaacute sob direccedilatildeo fiscal ou teacutecnica o que indica que ela tem problemas administrativos eou financeiros (no site wwwansgovbr ou pelo telefone 0800-701 9656)

3) Ler o contrato antes de assinaacute-lo exigir uma coacutepia e a lista atualizada dos prestadores credenciados meacutedicos hospitais e laboratoacuterios (a relaccedilatildeo faz parte do contrato)

4) As informaccedilotildees e promessas do corretor obrigam a operadora a cumpri-las Peccedila para o corretor escrever os benefiacutecios prometidos que natildeo constam do contrato

5) Para avaliar o preccedilo do plano e a adequaccedilatildeo agrave sua necessidade e de sua famiacutelia considerar a cobertura assistencial (o que seraacute atendido pelo plano) a abrangecircncia geograacutefica (o plano eacute municipal regional estadual nacional ou internacional) a rede credenciadareferenciada (quais hospitais laboratoacuterios e consultoacuterios meacutedicos poderatildeo ser utilizados)


6) O contrato pode impor carecircncias - prazo em que o consumidor natildeo pode acessar procedimentos como consultas exames e cirurgias Em geral o periacuteodo menor eacute para consulta e exames mais simples As carecircncias dos demais serviccedilos satildeo longas

7) Levar em conta que a oferta de mais ou menos serviccedilos tambeacutem estaacute ligada ao tipo de plano contratado referecircncia ambulatorial hospitalar ou hospitalar com obstetriacutecia

8) Verifique se o plano oferecido eacute coletivo ou individualfamiliar

O plano pode rejeitar idoso ou pessoa com doenccedila preacute-existente

Natildeo Por forccedila da Constituiccedilatildeo Federal do Coacutedigo de Defesa do Consumidor e da Lei de Planos de Sauacutede

Quais satildeo os reajustes existentes e as regras aplicaacuteveis

bull Reajuste anualbull Serve para atualizar o valor da mensalidade paga pelos consumidores como contraprestaccedilatildeo prevista nos contratos de planos de sauacutedebull Claacuteusula que prevecirc deve ser clarabull Para contratos individuais novos a ANS fixa teto de reajuste

bull Reajuste por sinistralidadebull modalidade de majoraccedilatildeo da mensalidade de planos de sauacutede baseada no aumento de utilizaccedilatildeo do plano pelos consumidoresbull eacute abusivo por trazer desvantagem exagerada ao consumidor e por permitir a variaccedilatildeo de preccedilo de maneira unilateral pela operadora


bull Reajuste por faixa etaacuteriabull eacute necessaacuteria a previsatildeo expressa e clara no contrato quanto agraves faixas etaacuterias e os respectivos percentuais de aumento que incidiratildeo em cada faixa

bull Para os contratos assinados entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003 7 faixas etaacuterias uacuteltimo reajuste aos 70 anos e a variaccedilatildeo de preccedilo entre a 1ordf e a uacuteltima faixa natildeo pode ser superior a 500bull Para os contratos firmados a partir de 1ordm de janeiro de 2004 10 faixas etaacuterias uacuteltimo reajuste aos 59 anos e a variaccedilatildeo de preccedilo entre a 1ordf e a uacuteltima faixa natildeo pode ser superior a 500 com a limitaccedilatildeo de que sendo que a variaccedilatildeo acumulada entre a 7ordf e a 10ordf faixa natildeo poderaacute ser superior agrave variaccedilatildeo entre a 1ordf e a 7ordf faixas

bull Se houver um percentual de aumento muito alto de uma soacute vez mesmo que previsto em contrato tratar-se-aacute de uma claacuteusula contratual abusiva

E os idosos

bull Praacuteticas abusivasbull Recusa de contrataccedilatildeobull Exigecircncia de entrevista qualificada previamente agrave contrataccedilatildeobull Natildeo pagamento de comissatildeo aos corretoresbull Aplicaccedilatildeo de altos iacutendices de reajuste por faixa etaacuteria nas uacuteltimas faixas

bull Reajuste por faixa etaacuteria e Estatuto do Idosobull Proiacutebe aumento por faixa etaacuteria a partir dos 60 anosbull Aplicabilidade imediata inclusive aos contratos em curso ndash norma de ordem puacuteblica

Quais satildeo as carecircncias permitidas

24 horas de carecircncia para urgecircncias e emergecircncias 180 dias para consultas exames internaccedilotildees cirurgias e demais casos

Na praacutetica os contratos estabelecem prazos menores para consultas e exames mais simples

Partos tecircm carecircncia de 300 dias com exceccedilatildeo do parto prematuro Este caso seraacute tratado como um procedimento de urgecircncia e portanto deveraacute ser coberto

No caso das doenccedilas e lesotildees preexistentes a carecircncia para diversos procedimentos estaacute fixada em dois anos ndash Essa carecircncia eacute chamada tecnicamente de cobertura parcial temporaacuteria

Estaacute assegurada com isenccedilatildeo de carecircncia a inscriccedilatildeo do filho natural ou adotivo de titular de plano com cobertura obsteacutetrica Mas preste atenccedilatildeo a inclusatildeo da crianccedila tem que ocorrer no maacuteximo 30 dias apoacutes o nascimento ou a adoccedilatildeo Poreacutem isso soacute seraacute permitido depois do cumprimento pelo titular do plano de carecircncia de 300 dias para a realizaccedilatildeo de parto

Nos planos coletivos coletivos haacute casos em que natildeo se exige carecircncia ou elas satildeo menores


Como funciona a portabilidade de carecircncias

Eacute a possibilidade de mudar de plano sem cumprir novas carecircncias

Condiccedilotildees para usufruir da portabilidade

1 Possuir contrato individual novo ou adaptado

2 Estar na operadora da qual se pretende sair por pelo menos dois anos Se o usuaacuterio descobriu que tem doenccedila ou lesatildeo preexistente depois que assinou o primeiro contrato o prazo sobe para trecircs anos

3 Estar adimplente no plano do qual quer sairEstar no mecircs de aniversaacuterio de contrato e no mecircs seguinte

4 Mudar para planos de sauacutede equivalentes ou inferiores ao plano de sauacutede do qual o consumidor quer sair

Ficam de fora todos os contratos antigos (assinados antes de janeiro de 1999 e natildeo adaptados) e os contratos coletivos Ou seja a regra da portabilidade natildeo vale para 87 dos contratos de planos de sauacutede

E as coberturas como funcionam

bull O que diz a lei

- Lei de Planos de Sauacutede (Lei 965698) Devem ser cobertas todas as doenccedilas reconhecidas pela OMS ndash Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede ndash portanto devem ser cobertos todos os procedimentos necessaacuterios para o tratamento destas doenccedilas

- CDC eacute abusiva claacuteusula que restringe obrigaccedilotildees fundamentais inerentes agrave natureza do contrato ndash claacuteusula contratual que exclua coberturas de tratamentos necessaacuterios ao restabelecimento da sauacutede eacute abusiva viola a natureza do contrato que eacute a assistecircncia agrave sauacutede


bull Rol da ANS

- Lista de procedimentos de cobertura obrigatoacuteria dos planos de sauacutede ndash natildeo pode ser entendimento como restritivo

- Problemas

bull Permanecem de fora transplantes de coraccedilatildeo fiacutegado e pulmatildeo

bull restringe as consultas com nutricionistas e terapeutas ocupacionais a 12 sessotildees por ano as de fonoaudiologia a 24 e as de psicologia a 40 por ano


bull Exclusotildees permitidas por leibull tratamento cliacutenico ou ciruacutergico experimentalbull procedimentos cliacutenicos ou ciruacutergicos para fins esteacuteticos bem como oacuterteses e proacuteteses para o mesmo fimbull inseminaccedilatildeo artificialbull tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade esteacuteticabull fornecimento de medicamentos importados natildeo nacionalizadosbull fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliarbull fornecimento de proacuteteses oacuterteses e seus acessoacuterios natildeo ligados ao ato ciruacutergicobull tratamentos iliacutecitos ou antieacuteticos assim definidos sob o aspecto meacutedico ou natildeo reconhecidos pelas autoridades competentesbull casos de cataclismos guerras e comoccedilotildees internas quando declarados pela autoridade competente

A Justiccedila e as negativas de coberturas

Nos conflitos entre usuaacuterios e operadoras de planos de sauacutede julgados pelo STJ eacute dada razatildeo ao usuaacuterioconsumidor na grande maioria dos casos (821)

8947 dos casos dizem respeito agrave negativa ou limitaccedilatildeo de cobertura ou assistecircncia meacutedica

O que fazer se meu plano descredencia prestador de serviccedilo

Para os contratos novos assinados a partir de 1999 a Lei admite o descredenciamento de um hospital desde que o plano de sauacutede o substitua por outro equivalente

A mudanccedila deve ser comunicada aos consumidores e agrave ANS com pelo menos 30 dias de antecedecircncia

Se o consumidor estiver internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de sauacutede o hospital deveraacute manter a internaccedilatildeo e a operadora deveraacute arcar com as despesas ateacute a alta hospitalar

A legislaccedilatildeo natildeo trata do descredenciamento de outros serviccedilos oferecidos pelos planos novos como laboratoacuterios e meacutedicos

Da mesma forma natildeo haacute regra clara para nenhum tipo de descredenciamento nos planos antigos

A rede credenciada eacute parte integrante do contrato e deve ser mantida obrigatoriamente a natildeo ser que haja uma situaccedilatildeo excepcional Nesta hipoacutetese os consumidores deveratildeo ser previamente avisados com substituiccedilatildeo do profissional ou do estabelecimento por outro do mesmo niacutevel

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