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Identificando o paciente com fibrilação atrial na atenção primária

Keith A. A. Fox, MCBhB, FMedSci: Olá, meu nome é Keith Fox e sou professor de Cardiologia na Universidade de Edimburgo.

Bem-vindos a este programa, Identificando o paciente com fibrilação atrial na atenção primária Temos problemas suficientes nos cuidados secundários e terciários, por isso na atenção primária, precisamos realmente de algumas clarificações de nosso painel de especialistas.

Temos aqui hoje na Associação Americana do Coração (AHA) em Anaheim, Christian Ruff. O Christian conduziu alguns dos estudos fundamentais em fibrilação atrial, alguns dos ensaios randomizados e algumas das análises muito interessantes destes ensaios. Christian, você tem grandes conhecimentos. Bem-vindo.

Christian T. Ruff, MD, MPH: Obrigado.

Dr. Fox: É maravilhoso ter Charles Vega, professor de clínica de Ciências da Saúde na Universidade da Califórnia.

Dr. Fox: Aguardamos com ansiedade suas clarificações porque estes ensaios precisam ser implementados na prática, absolutamente. Você tem o pé nos dois lados. Isto é um recurso fantástico para ter.

Identificando opaciente comfibrilação atrialna atenção primária

ModeradorKeithA.A.Fox,MBChB,FRCP,FMedSciProfessordeCardiologiaCentroparaasCiênciasCardiovascularesUniversidadedeEdimburgoEdimburgo,ReinoUnido

IntegrantesdopainelChristianT.Ruff,MD,MPHProfessorAssistentedeMedicinaGrupodoEstudoTIMIBrighamandWomen'sHospital,FaculdadedeMedicinadeHarvardBoston,Massachusetts

CharlesP.Vega,MDProfessorClínicoMedicinaFamiliarFaculdadedeMedicinaUniversidadedaCalifórnia,IrvineIrvine,Califórnia

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Objetivos do Programa

Dr. Fox: Neste programa vamos falar sobre como determinamos que pacientes estão em risco de desenvolver fibrilação atrial (FA) no contexto da atenção primária, certamente sobre as classificações de risco atuais e que estratégias precisamos implementar em relação à anticoagulação e sobre identificar ou rastrear esses pacientes. Existe controvérsia sobre o rastreio sistemático.

Fatores de Risco para Desenvolver FA

Consideremos primeiro alguns dos fatores de risco. Todos sabemos que a idade é um fator de risco principal. Charles, você falou que um AVC anterior é um fator de risco crítico.

Dr. Vega: Acho importante considerar isso. Na minha prática, e acho que até mesmo em muitas práticas de cardiologia, temos pacientes que não conhecem necessariamente toda a sua história, sobretudo se ocorreu há 10 ou 15 anos, e talvez haja alguma disfunção cognitiva associada a isso.

Posso ter um doente cujo parceiro está me dizendo que ele teve um AVC e eu pergunto se foi um AVC isquêmico, ou hemorrágico? “Eu acho que foi o primeiro, um AVC isquêmico.” Isso definitivamente está ativando alarmes de que pode haver uma história de arritmia aqui, em particular FA, que contribuiu para esse AVC no passado. Não fica claro a partir dessa história, nem talvez das montanhas de prontuários que recebo e que tento rever, onde essa arritmia possa estar.

Dr. Fox: É muito importante. Isso aparece em todos os estudos e eu estou certo que apareceu nos estudos ENGAGE, aparece em todos os outros, que um AVC anterior é um fator de risco de crítica importância; um AVC anterior combinado com idade, mas diferenciando de AVC hemorrágico. Christian, se este paciente diz: «Penso que tive um sangramento…»

Dr. Vega: Esse é definitivamente um fator significativo porque sabemos que todos os pacientes que têm FA estabelecida com fatores de risco, a evidência forte é seguramente anticoagular. A única área cinzenta é o que fazer com pacientes com sangramento anterior no cérebro para a hemorragia intracraniana. Essa é uma questão em que o risco/benefício da anticoagulação pode ser realmente questionável.

ObjetivosdoPrograma

• Comodeterminar que pacientes estão em risco dedesenvolver FAnocontexto daatenção primária

FatoresdeRiscoparaDesenvolverFA

• Idade• UmAVCanterioréumfatorderiscocrítico• Isquêmicovshemorrágicovsembólicocomconversãohemorrágica• Importânciadeobterumahistóriacompletasepossível• Usodaimagiologia• PacientescomAVChemorrágicos,HICestãoemriscodesofrermaissangramentoeprecisamseravaliadoscommuitocuidado– Estespacientespodemprecisardeoutrasabordagenspara

reduzirseusriscos

Com esses pacientes, você tem de insistir mesmo para obter informação adicional, repetir exames de imagiologia, para ver se ocorreu talvez um AVC isquêmico com conversão hemorrágica, que puxaria o paciente ainda mais em direção à terapia com antitrombóticos ou se foi um AVC hemorrágico puro. Estamos compreendendo que esses pacientes têm grande predisposição a sofrer sangramento recorrente. Acho que temos de ser muito mais cautelosos sobre como abordamos esses pacientes.

Dr. Fox: A mensagem chave aqui é que o AVC hemorrágico, a hemorragia intracraniana, esses são os que estão em risco de mais sangramento e precisam ser considerados com muito cuidado, podendo necessitar de outras abordagens para reduzir seus riscos no futuro. Um AVC embólico com conversão hemorrágica nem sempre é fácil de diagnosticar.

Dr. Vega: Os pacientes e seus familiares em geral irão se lembrar de sangramento no cérebro, isso fica, isso é definitivamente uma imagem que fica com eles, mas eles não se lembram necessariamente dos eventos que conduziram até isquêmico convertido a AVC hemorrágico. Por vezes essa pode ser uma questão realmente difícil de entender.

Dr. Ruff: Sabemos que os AVC FA que tendem a ser mais severos do que outros tipos de AVC, são os tipos de AVC que mais provavelmente estão associados a algum sangramento no cérebro, em particular agora que nossas técnicas de imagiologia são muito mais sensíveis com a RM com relação à TC.

Dr. Fox: A hemorragia intracraniana por si só pode ser frequentemente devastadora. Metade dessas pessoas irão morrer. Muitas que não morrem apresentam déficits residuais. Não queremos expor esses pacientes a um risco adicional. Tal como você notou, obter informação adicional é crítico para garantir que definimos isso.

Fatores de Risco para Desenvolver FA (cont.)

Agora temos o paciente à nossa frente e sim, ele tem hipertensão arterial, e eu acho que o meu irmão tem diabetes, e eu não durmo muito bem, o meu parceiro diz que eu ronco. Charles, o que fazemos com esse paciente?

Dr. Vega: Certamente, parece que ele tem alguns fatores de risco cardiovascular aqui, incluindo possível apneia do sono. Eles precisam ter cuidado com a sua pressão arterial, obviamente, e diagnosticar e tratar a hipertensão bem, rastrear para diabetes nesses pacientes porque esses são outros fatores de risco para a FA, assim como outras doenças cardiovasculares Claro, vamos levar a sério esse paciente.

Dr. Fox: Doença vascular; podemos reconhecer se está presente, mas é frequentemente oculta. O que fazemos em termos de doença vascular? WebsitedoCDC.Atrialfibrillationfactsheet.

FatoresdeRiscoparaDesenvolverFA(cont.)

Hipertensãoarterial

Idadeavançada

Insuficiênciacardíaca

Diabetes Apneiadosono

Doençavascular

MASSEMDIRETRIZESSOBREQUEMRASTREAR

Calculadora de Risco Cardíaco [1]

Dr. Vega: Eu olho para os fatores de risco e faço uma boa avaliação. Eu uso a ferramenta para calcular o risco cardiovascular da AHA. Penso que ela é muito útil, e tento trabalhar com os pacientes no sentido de reduzir esses fatores de risco ao longo do tempo. Talvez seja comportamental, talvez seja algo cardiometabólico. Eu reconheço que essa é a melhor receita e que faz a diferença na atenção primária. Eu vejo os pacientes não só vivendo mais, mas com mais anos de qualidade de vida. Esse é o maior imperativo para mim.

Checando o Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

Dr. Fox: Será que determinar o ITB na prática é algo que é feito de forma sistemática?

Dr. Vega: Eu não acho que exista uma grande aceitação em usar o ITB como ferramenta de rastreamento na prática, mas entendo que o valor potencial é realmente maior para pacientes com sintomas. Mesmo assim é uma valiosa ferramenta, mas não muito usada a nível global, acho.

Dr. Fox: Faz ITB em indivíduos se tem um forte índice de suspeita? Christian, o que você faz em Harvard?

Dr. Ruff: Eu acho que, voltando ao seu ponto na atenção primária, temos dificuldade com muitas pessoas de meia idade, com doença vascular oculta, seja na árvore coronariana, cerebrovascular, seja DAP. Em pacientes sem problemas óbvios, o foco deve ser nos fatores de risco modificáveis da hipertensão arterial e colesterol elevado. Quando somos muito agressivos nesses pacientes, podemos provavelmente fazer uma grande diferença em sua progressão para aterosclerose sintomática.

Eu penso que mesmo em contexto especializado não estamos rastreando de forma rotineira os pacientes assintomáticos para doença coronariana ou DAP. Apenas é feito se eles têm sintomas. Então fazemos esses exames para estabelecer um diagnóstico ou potencialmente escalar a terapia, o que é potencialmente uma intervenção se eles são muito sintomáticos ou se estamos considerando a terapia com antitrombóticos de algum tipo.

WebsitedacalculadoraderiscoCV.CalculadoradeRiscoCardíaco.

CalculadoradeRiscoCardíaco

• OITBéumaferramentamuitoboamaspoucousada• Empacientessemsintomasóbvios,ofocodevesernosfatoresderiscomodificáveisdahipertensãoarterialecolesterolelevado• Umtratamentoagressivopoderetardaraprogressãoparaaterosclerosesintomática• Mesmoemcontextoespecializado,orastreamentoderotinadepacientesassintomáticosparadoençaarterialcoronariana/periféricanãoestásendofeito

ChecandooITB

Insuficiência cardíaca e FA[2]

Dr. Fox: Não falamos muito a respeito da insuficiência cardíaca, função contrátil comprometida. Não falamos apenas a respeito de função sistólica preservada. Você tem o seu paciente, ele mostra alguns sinais de hipertensão arterial no passado, alguma insuficiência cardíaca, e está em ritmo sinusoidal.

Dr. Ruff: Penso que essa é uma grande questão. Se você tinha FA estabelecida, ter esses fatores de risco ou uma constelação desses fatores de risco predispõe você ao AVC.

O que também tinha sido demonstrado é que esses fatores de risco são capazes de prever quem vai desenvolver FA. Sabemos que na população com insuficiência cardíaca, isso é realmente um primo chegado da FA. Se nós olharmos para a IC muito sintomática, não importa se é com baixa fração de ejeção (FE) ou não, mas 50% desses pacientes de classe III, classe IV, ou superior terão FA. Se você tem um paciente com IC, eu acho que você terá de pesquisar muito bem: Este paciente poderá ter também FA oculta? Você encontrará FA frequentemente.

Monitoramento

Dr. Fox: Christian, vou pressionar você aqui hoje. Você fez o registro de base—fez algum registro ambulatório, isso é suficiente?

Dr. Ruff: Essa é uma ótima pergunta. Certamente, esse é um tópico muito debatido. Existem definitivamente muitos lados nessa questão. Certamente em pacientes com que você está muito preocupado, alguém com IC e também um AVC que você não conhece o mecanismo. Você não ficará tranquilo apenas com um ECG de base e um Holter de 24 horas, e poderá fazer um monitoramento mais extenso para realmente capturar isso. Alguém apresentando potencialmente sintomas muito consistentes com FA, eu não ficaria tranquilo em ter esses pacientes no meu consultório e fazer um ECG de 12 derivações.

Eu acho que a controvérsia realmente existe quando nós temos um paciente com IC e FE reduzida, uma grande parte da população assim, o quão intenso deve ser o rastreamento de FA, apenas com base em um fator de risco? Eu penso que essa é provavelmente uma das áreas em que você tem polos muito opostos de pessoas debatendo.

KotechaD,PicciniJP.EurHeartJ.2015;36:3250-3257.

InsuficiênciacardíacaeFA

Monitoramento

• Quantomonitoramentoéprecisoéumtópicobastantedebatido• Porexemplo,emumpacientecominsuficiênciacardíacaeAVCcommecanismodesconhecido,umECGdebaseeHolterde24horaspodemnãosersuficientes,sendonecessárioummonitoramentoprolongado• OspacientesapresentandosintomasmuitoconsistentescomFApodemprecisardemaisdoqueumECGde12derivações• Paraumpacientecominsuficiênciacardíacacomfraçãodeejeçãoreduzida,oquãointensamentedevemosrastrearparaFA,combaseemapenasumfatorderisco?

Diretrizes para Monitoramento

Dr. Fox: Nós temos polos opostos. Não temos diretrizes consistentes pelos diferentes domínios. Mas em alguns países, existe algum rastreamento sistemático e no nosso país, no Reino Unido, os médicos da atenção primária recebem pagamentos extra para rastrearem a FA.

Dr. Vega: É um pouco diferente. A Europa está mais avançada que os Estados Unidos a respeito de suas recomendações para rastreamento, auscultação certamente, eletrocardiografia e também algum monitoramento ambulatorial.

Nos Estados Unidos, o Grupo de Ação de Serviço de Prevenção (USPSTF) está considerando essa questão. Eles estão reavaliando. Não existem atualmente recomendações para rastrear todo o mundo para a FA. Isso pode estar mudando. O ponto de inflexão pode ser aqueles pacientes que você mencionou, os pacientes de mais alto risco.

Eu trabalho na atenção primária, onde me pedem para fazer bastante rastreamento. O número, em média, de problemas que vemos em um paciente em uma determinada consulta é 7. É um desafio para a maioria das práticas de atenção primária conseguir superar esses 7. Se conseguirmos uma recomendação para rastreamento, ela terá de ter valor. Acho que tem de ser centrado no paciente, de forma a podermos realmente identificar esses pacientes. Não vejo uma recomendação de rastreamento para todo o mundo depois dos 40 anos como sendo prática.

O que está ajudando é o fato do monitoramento estar se tornando mais fácil. Com dispositivos portáteis, os pacientes podem usar tecnologia simples para monitorar os seus próprios ritmos ao longo do tempo. Por vezes poderemos reportar isso de volta. Acho que seremos capazes de alargar a população do rastreamento e isso faz a diferença, eu acho, para grupos como o USPSTF, que está fazendo essas determinações. O rastreamento agora é muito diferente do que era há 10 anos.

Dr. Fox: Charles, existe uma emergência de toda uma série de dispositivos inteligentes que variam desde técnicas de medição da pressão arterial a coisas que cabem na parte de trás de um smartphone e podem ser usadas enquanto você faz outra coisa.

Dr. Vega: Isso é incrível. Esse é exatamente o tipo de coisa por que eu não acho que teremos capacidade de colocar todo mundo com monitores Holter de 24 horas. Se existe um esforço para usar essa tecnologia, os recursos são limitados, é algo que podemos levar às pessoas amplamente? Eu acho que isso pode se muito valioso daqui para a frente.

DiretrizesparaMonitoramento

• Nãoexistemdiretrizesconsistentesemtodoomundo• Algunspaísestêmrastreamentosistemático• NoReinoUnido,osprofissionaisdeatenção primáriasão reembolsadospararastreamentodeFA• OGrupodeAçãodeServiçodePrevençãodosEstadosUnidosestáatualmentereavaliandoasrecomendaçõesderastreamento• Opontodeviragempoderáserospacientesdealtorisco

a.BrachmannJ,etal.CircArrhythmElectrophysiol.2016;9:e003333.

Monitoramento

• Qual oíndice desuspeita?• Omonitoramento está setornando mais fácil• Os pacientes podem usar dispositivos portáteisconectados asmartphones– AliveCor™aprovado pelaFDA

• Dispositivos patch• Dispositivos inseríveis:aFApode ser detectada em atéumterço dospacientes após AVCcriptogênico[a]

Dr. Fox: Christian, em Harvard e área circundante, qual o uso dos diferentes dispositivos de monitoramento, os dispositivos patch, mesmo o uso de dispositivos implantados por vezes, se você tem um índice de suspeita muito alto?

Dr. Ruff: Estamos vendo uma abordagem de gradiente. Temos pacientes que nos preocupam muito. Eles tiveram um AVC, não temos certeza do mecanismo, podemos colocar um dos monitores inseríveis porque sabemos que podemos potencialmente identificar até um terço desses pacientes com FA oculta e com terapia para toda a vida. Eu diria as tecnologias móveis, como o dispositivo AliveCor aprovado pela FDA para detetar FA. Sabemos que, mesmo se você considerar pacientes com 65 anos de idade, esse é o seu fator de risco, na comunidade geral sem ter por base os sintomas, usando esses monitores e fazendo avaliação seriada você pode potencialmente identificar até 3% de pacientes com FA. Isso é muito.

Eu acho que estamos usando muito mais esses dispositivos para smartphones em pacientes que podem apresentar alguma constelação de sintomas, eles têm um fator de risco, talvez seja apenas a idade, mas temos um índice de suspeita acentuado e queremos um pouco de monitoramento em série sem enviá-los para casa necessariamente com um dispositivo.

Dr. Fox: Esse é um ponto realmente importante, Christian. Você olha para a combinação de fatores de risco, indicadores de risco para aumentar seu índice de suspeita sobre quem você vai monitorar e investigar em mais detalhe.

Dr. Vega: Nenhum dos meus pacientes entra simplesmente na minha clínica dizendo: “Me sinto maravilhoso, por favor me examine apenas, Doutor.” Eles têm dor no ombro e dores de cabeça, e têm fadiga e intolerância ao exercício, e por vezes eles têm palpitações e pré-síncope. Esses são bastante fáceis. Vamos olhar com mais atenção e puxar o paciente para um estrato de risco mais alto em termos de investigação para uma potencial arritmia.

São esses pacientes que se encontram no meio termo, e por vezes perdidos entre eles estão talvez 6 problemas que eles trazem para a clínica. Há algo que me faz pensar que isso pode ser cardíaco. Esses são um pouco mais difíceis de entender. É aí que olhamos para a história, o seu perfil de risco—um paciente com 29 anos de idade e uma história clínica absolutamente pristina, sem antecedentes familiares ou história de uso de drogas, não vai ser a pessoa que vou rastrear. Mas se o paciente tem 68 anos de idade, talvez um pouco de hipertensão arterial simples e algo assim, então sim, eu vou olhar para ele com mais cuidado.

A FA Não é Apenas um Problema Elétrico Isolado

Dr. Fox: Existe também um grupo que pode ser muito difícil. Esses são alguns atletas de endurance, e estou certo que todos nós temos experiência com alguns desses indivíduos. Esses indivíduos aparecem em nossa clínica e dizem: “Doutor, o meu tempo para os 5000 metros falha por x segundos, mas me senti estranho parte deles, me senti um pouco tonto, um pouco com vertigem.” Estes são os tipos de indicadores de alarme; podemos estar preocupados não apenas com a FA, mas com outras arritmias também, incluindo o fluxo de saída do ventrículo direito, que pode ser importante. O que acha disso?

Dr. Ruff: Acho que está absolutamente certo. Sabemos especificamente que a FA tem uma porcentagem mais elevada em atletas jovens de endurance de alta intensidade. Uma das coisas que você menciona que acho ser uma boa questão é que a FA, nós nos focamos na arritmia, mas é na realidade um tipo de miopatia atrial, miopatia cardíaca, e eu acho que esses pacientes estão em risco de desenvolver outras arritmias, e sabemos que os pacientes com FA, jovens e idosos, têm um risco aumentado de morte cardíaca súbita. Existe definitivamente uma associação com IC.

Eu penso que este tipo de sintomas atípicos, quando você tem IC, uma pessoa jovem, deve desencadear um índice de suspeita muito mais forte. Quando temos uma zona cinzenta de sintomas que eu acho que pode ser um alerta para FA oculta e que pode predispor os pacientes a uma variedade de complicações, potencialmente AVC ou IC. Eu acho que temos de estar mais cientes de que não é simplesmente um problema elétrico isolado que vai causar uma frequência cardíaca mais rápida. É muito mais complicado que isso.

Dr. Fox: A FA está lá, mas temos de pensar nos fatores desencadeantes e nos mecanismos porque esses podem precisar de tratamento também.

Dr. Ruff: Exatamente.

AFANãoéApenasumProblemaElétricoIsolado

• IncidênciamaiselevadadeFAemjovens,atletasdeendurancedealtaintensidade• AFAéumtipodemiopatiaatrial/cardíaca• Ospacientesestãoemriscodedesenvolveroutrasarritmias;riscoaumentadodemortecardíacasúbita• Associadaainsuficiênciacardíaca• AFAocultapredispõeospacientesaumavariedadedecomplicações;potencialmenteAVCouinsuficiênciacardíaca• AFAémaisdoqueumsimplesproblemaelétricoisolado• Devemosconsiderarosfatoresdesencadeanteseosmecanismos• Estespodemprecisardetratamento

Obesidade e FA: GARFIELD[3]

Dr. Fox: Algo que não falamos ainda é a obesidade. Existe também uma ligação entre obesidade e FA e algumas das recentes análises, incluindo do Programa Garfield, mostraram paradoxalmente que esses indivíduos têm uma taxa de eventos um pouco mais baixa, e o processo patológico é talvez um pouco diferente.

Obesidade e FA

Dr. Ruff: Pode ser quando vemos o mesmo tipo de paradigma e paradoxo na IC. É um pouco difícil de entender. É possível que a obesidade seja um fator de predisposição para FA, mas está acontecendo naqueles pacientes quando são mais jovens sem a constelação de comorbidades. Eles simplesmente ainda não têm diabetes ou doença vascular. Pode ser também algo diferente—dizemos que a FA é apenas um diagnóstico, mas é como a IC. Existem muitas formas diferentes para se chegar a um ritmo normal. Pode importar como se chega lá. É através da doença vascular? É através da obesidade? É através de algum tipo de cardiomiopatia hereditária, miopatia atrial? Eu acho que usamos isso como um suporte, mas não compreendemos realmente os mecanismos de como a FA está ocorrendo.

Dr. Fox: Pode estar ocorrendo em diferentes mecanismos, em pessoas que têm cicatriz, em pessoas que têm hipertensão arterial. Existem trabalhos de pesquisa recentes sobre o problema da obesidade em termos de diferente distribuição de lipídeos. No miocárdio isso pode na realidade estar contribuindo para a FA.

Dr. Ruff: Eu acho que no futuro—além do rastreamento apenas para a arritmia—usaremos a imagiologia ou biomarcadores para tentar dizer que essas são coisas que são os primeiros sinais de alerta de que a FA está se desenvolvendo ou está oculta? Certamente que esses fatores vão também provavelmente predispor o paciente para AVC uma vez feito o diagnóstico de FA.

Dr. Fox: Vamos agora olhar para o diabetes. Charles, que proporção de pacientes que vêm à sua clínica têm diabetes?

GoldhaberSZ,etal. ESC2017.PôsterP87116.

FAeObesidade:GARFIELD

Taxapor100pessoa-anos(intervalodeconfiançade

95%)

Baixopeso<20(n=735)

Normal20a<25(n=5702)

Excessodepeso

25a<30(n=9074)

Obeso30a<35(n=4520)

Morbidamenteobeso

35 a <40 (n=1748)

≥40(n =762)

AVC/emboliasistêmica

2,00(1,34;2,98)

1,37(1,16;1,62)

1,33(1,16;1,52)

1,07(0,87;1,32)

1,25(0,92;1,71)

1,30(0,82;2,06)

Hemorragiaimportante

0,99(0,56;1,75)

0,66(0,52;0,84)

0,63(0,52;0,76)

0,83(0,66;1,06)

0,59(0,38;0,93)

0,65(0,34;1,24)

Mortalidadeportodasascausas

8,71(7,20;10,53)

4,50(4,10;4,93)

3,32(3,05;3,61)

3,13(2,77;3,53)

2,88(2,35;3,53)

4,15(3,21;5,36)

FAeObesidade

• ÉpossívelqueaobesidadesejaumfatordepredisposiçãoparaFA,maselaestáacontecendonessespacientesquandosãomaisjovenssemaconstelaçãodecomorbidades• OsmecanismosdecomoaFAestáocorrendonãosãobemcompreendidos• Naobesidade,talvezumadistribuiçãodelipídeosdiferentenomiocárdiocontribuaparaaFA• Diabetesétambémumfatorderiscopotente

Dr. Vega: É o diagnóstico número 1 que vemos, e eu trabalho em uma clínica comunitária urbana. Cerca de 60% de nossos pacientes têm diabetes. É muito, muito comum e trabalhamos duro para controlar, mas compreendemos os seus fatores de risco associados para todos os eventos cardiovasculares, incluindo FA ao mesmo tempo. Esse é outro grupo que acho que vai estar nesse escalão superior para rastreamento por causa da associação à FA.

Dr. Fox: Se 60% as pessoas que entram em sua clínica têm diabetes reconhecida, essa é uma população grande para manejar.

Dr. Vega: Sim e isso me traz de volta a onde está esse escalão superior? Penso que precisamos realmente elucidar melhor, através de pesquisa epidemiológica, onde é melhor gastar nosso dinheiro e nosso tempo no rastreamento da FA e criar uma diretriz para realmente guiar o profissional da atenção primária nesse sistema.

Quem Rastrear?

Dr. Ruff: Talvez seja algo que é fácil dizer se você tem 65 anos de idade e IC ou diabetes. Todo o mundo concorda que essa é uma população de risco que justifica um rastreamento mais alargado, em vez de todos os pacientes no contexto da atenção primária.

Dr. Vega: Uma espécie de monitoramento ambulatório. Obter o ECG de base, nós já devemos estar fazendo isso, mas para além disso, sim, eu acho que o monitoramento ambulatório seria absolutamente apropriado para esses pacientes.

Dr. Fox: A combinação de fatores de risco chave é importante na decisão sobre como você vai prosseguir, como vai investigar.

Vamos considerar dois cenários clínicos. Tenho um paciente com história de hipertensão arterial e alguma IC, que vem dizendo: “Doutor, sinto tremulações no meu peito, não duram muito -- o que vamos fazer?”

Dr. Vega: Eu vou com certeza reencaminhar esse paciente para vocês. O ECG de base, pedir o monitoramento, provavelmente com um monitor de eventos, na minha prática é coberto pelo seguro e algo que se pode explicar. Os pacientes podem se dar muito bem com isso, mesmo aqueles com baixa instrução em saúde. E vou então reencaminhar esses pacientes para um especialista para interpretação e/ou análise adicional.

Dr. Fox: Christian, esse paciente veio à sua clínica, já fez o monitoramento de eventos que foi negativo, mas tem essa combinação de fatores. O que você vai fazer?

QuemRastrear?

• Opacientecom65anos,cominsuficiênciacardíacaoudiabetes,podejustificarumrastreamentomaisalargado– PelomenosECGdebaseemonitoramentoambulatório

• Acombinaçãodefatoresderiscochaveéimportantenadecisãosobrecomoinvestigar• Porexemplo,umpacientecomhipertensãoarterialeinsuficiênciacardíacaquerelata“tremulaçõesnomeupeito”justificamaismonitoramentoeumpossívelencaminhamento– Seomonitoramentodoeventofornegativo,podeser

necessáriomonitoramentomaisintensivocomummonitorpatch/inserível

Dr. Ruff: Essa é uma ótima pergunta. Eu acho que para este paciente, a sua constelação de sintomas é muito sugestiva. Com a IC e a hipertensão arterial o meu índice de suspeita é alto. Os episódios de palpitações são realmente específicos para FA. Fazemos monitoramento mais intensivo com patches, mas com certeza mesmo que não a detetemos, potencialmente até mesmo usando um monitor inserível, porque falamos de terapia com anticoagulantes para toda a vida.

Acho que estamos aumentando nossas intenções de olhar para pacientes como esses, que têm os fatores de risco e que se queixam de um problema que é muito específico para provavelmente ser FA. Acho que essa é uma decisão mais fácil, para irmos mais além.

Dr. Fox: Aqui está alguém para quem é mais fácil decidir, mas muitos dos pacientes não são assim.

Dr. Ruff: Não, infelizmente são uma minoria.

Quem Rastrear? (cont.)

Dr. Fox: É uma minoria. Vamos agora considerar um caso mais típico, talvez um homem ou uma mulher nos seus 80 anos que chega e diz: «Eu costumava ser capaz de caminhar até à loja mas agora não posso.» Fico sem fôlego. Tenho fadiga. Tenho tolerância ao exercício reduzida.

Dr. Vega: Nesse paciente no seus 80 anos, sabemos que tem provavelmente um número de comorbidades, todas elas podendo afetar a tolerância ao exercício. Além isso, do ponto de vista iatrogénico, podemos estar fazendo mal tratando alguma destas doenças ou estar na realidade reduzindo a sua tolerância.

Finalmente, penso em fatores psicossociais também. “Você tinha uma carona a meio caminho?” “Você está falando de uma loja diferente?” Mesmo a regularidade do pavimento pode ser um fator para alguém nos seus 80 anos.

Dr. Fox: Esta é uma testemunha muito sólida—”Não, Doutor, todas as manhãs eu buscava meus jornais, minhas compras, o que seja, mas isso mudou de repente.”

Dr. Vega: Eu consideraria novamente a sua história, veria outros sintomas; eles têm ortopneia, palpitações, dispneia paroxística noturna? Obter uma história completa, ECG de base, e eu provavelmente os consideraria para monitoramento porque só essa idade, mesmo com uma história bastante pristina, esses sintomas são muito preocupantes para um determinado tipo de problema cardíaco.

QuemRastrear?(cont.)

• Pacientesnosseus80anos,comfadigaetolerânciareduzidaaoexercício• Provavelmentecomváriascomorbidades,asquaispodemtodasafetaratolerânciaaoexercício• Osmedicamentospodemestarcontribuindoparaumatolerânciareduzidaaoexercício• Considerarfatorespsicossociais• Considerarnovamenteahistória,veroutrossintomas;elestêmortopneia,palpitações,dispneiaparoxísticanoturna?• ConsiderarECGdebaseemonitoramento

Outros Exames

Dr. Ruff: Eu acho que essas são áreas cinzentas realmente difíceis. Isso não está nas diretrizes, mas eu acho que notei em minha prática e em outras práticas de especialistas onde outra informação é útil, com um paciente desses eu posso olhar para a sua ecografia e o tamanho do seu átrio esquerdo, seu NT-proBNP, que é algo que medimos rotineiramente para a IC.

Sabemos que se temos um NT-proBNP muito elevado e se o tamanho do átrio esquerdo é grande, o meu índice de suspeita que esse paciente tem FA óbvia ou vai desenvolver FA é muito mais alto. Por vezes uso esses fatores para ponderar se vou fazer mais monitoramento de longo prazo em vez de dizer que todo o mundo que chega com dificuldade em respirar ou cansaço o fará. Na atenção primária, e mesmo em minha prática, são muitos pacientes. Todo mundo tem dificuldade em respirar ou cansaço.

Dr. Fox: Você realmente ressaltou o fato de que a função ventricular esquerda, o tamanho do átrio esquerdo, esses são indicadores chave.

Dr. Ruff: São fatores importantes.

Dr. Fox: São fatores importantes e temos de olhar para eles em detalhe e talvez para alguns biomarcadores como o NT-proBNP. Esse é o indicador mais poderoso de hospitalização, assim como hospitalização por IC.

Dr. Ruff: Absolutamente, é um bilhete da lotaria. Isso dá-nos uma grande quantidade de informação.

Dr. Vega: Quando é normal é muito reconfortante e por isso é algo que deveríamos usar mais na atenção primária. Podemos ter resultados em um dia. Infelizmente por vezes leva semanas a ter resultados, se pedimos um ecocardiograma. Talvez o paciente perca uma consulta, acontece a toda a hora, agora estamos falando de 3 meses até ter os resultados, mas o NT-proBMP podemos ter no dia seguinte.

O Paciente em Ritmo Sinusoidal [4,5]

Dr. Fox: Nos últimos minutos, gostaria de abordar um outro assunto, que é o paciente com ritmo sinusoidal. Vocês conduziram todas as pesquisas, estão convencidos que este paciente não tem FA, mas ele teve um AVC, tem risco para AVC, e existe obviamente a possibilidade que isso possa ser intracraniano, pode ser extracraniano, pode ser embólico. Esta é uma área completamente diferente, mas queremos evitar confusão em relação aos dados recentes do estudo COMPASS, onde há evidência de que um quarto da dose para FA combinada com aspirina reduziu o AVC em pacientes com ritmo sinusoidal. O que pensa a respeito desses mecanismos?

OutrosExames

• Ecocardiografiaparadeterminarotamanhodoátrioesquerdo• NT-proBNP• NT-proBNPmuitoelevado=grandetamanhodoátrioesquerdo;aumentaoíndicedesuspeitaqueessepacientetemFAóbvioouvaidesenvolverFA• Afunçãoventricularesquerdaeotamanhodoátrioesquerdosãoindicadoreschave• OsresultadosdoNT-proBNPestãodisponíveisnodiaseguinte,vsecografiaquepodelevarsemanasparaobterosresultados-- seguimentodopacientepodeserperdido

*Rivaroxabana2,5mgduasvezesaodia.a.EikelboomJW,etal.NEnglJMed.2017;377:1319-1330;b.ClinicalTrials.gov.NCT02313909.

OPacienteemRitmoSinusoidal

• ParâmetroprimáriodoCOMPASS:morteCV,AVC,IM[a]

• NAVIGATEESUS[b]

– N=7200pacientes– Rivaroxabana15mgumavezaodiaouapenasaspirina100mgumavezaodia– OparâmetroprimáriodeeficáciafoiumcompósitodeAVCeemboliasistêmica;

oparâmetroprimáriodesegurançafoihemorragiaimportante– Ensaiointerrompidodevidoaeficáciacomparávelentrearivaroxabanaea

aspirina

Desfecho

Rivaroxabana*+Aspirina(n=9152)

Aspirina(n=9126)

Rivaroxabana+ AspirinavsApenasAspirina

% % HR (ICde95%) P

MorteCV,AVC,IM 4,1 5,4 0,76(0,66, 0,86) <0,0001

Dr. Ruff: Eu penso que são tempos empolgantes mas confusos. Eu acho que sabemos que em pacientes que sofreram um AVC, mas que não conhecemos o mecanismo de início, que quanto mais monitoramos mais identificamos FA. Nós não tínhamos muitos dados, isso é verdade e não relacionado, mas temos dados no AVC embólico de significância indeterminada que o tratamento não é potencialmente eficaz. Partimos do princípio que a maioria desses casos de AVC eram provavelmente embólicos. Faz sentido simplesmente tratar esses pacientes. O primeiro ensaio a relatar isso não mostrou um benefício.

Por outro lado, vemos que em pacientes com doença vascular no geral, não necessariamente uma dose para prevenção de AVC, mas doses baixas de um anticoagulante em combinação com terapia antiplaquetária conferem proteção vascular muito ampla. Não sabemos necessariamente que tipos de AVC estamos apresentando. Esses pacientes estão tendo AVCs embólicos e nós não sabemos, ou o anticoagulante protege também contra outros AVCs envolvendo os grandes vasos?

Resumo

Dr. Fox: Vamos voltar aos nossos últimos comentários sobre FA. Charles, você mencionou a importância de olhar para uma combinação de fatores de risco para esse paciente. Quais as suas mensagens para seus colegas levarem para casa?

Dr. Vega: Não devemos rastrear todos os adultos para FA. Isso é insustentável. Penso que olhando para essa constelação de fatores de risco, e em muitas práticas com todas essas doenças crónicas em que as taxas dessas doenças estão todas aumentando no geral, deveríamos estar pensando sobre a FA de forma mais primária em vez de tentar lidar com as consequências após o fato.

Dr. Fox: Christian?

Dr. Ruff: Concordo. Não podemos rastrear todo o mundo, mas sabemos que um homem ou uma mulher que chega aos 40 anos de idade tem uma probabilidade de 1 em 4 de desenvolver FA. Deveríamos ser capazes de fazer um melhor trabalho para compreender quem é o 1 em 4.

a.Lloyd-JonesDM,etal.Circulation.2004;110:1042-1046.

Resumo

• NemtodososadultosprecisamserrastreadosparaFA• Consideraraconstelaçãodefatoresderisco• Melhorprevenirquetratar• Pacientesquechegamaos40anosdeidadetêmumaprobabilidadede1em4dedesenvolverFA[a]

Éprecisodeterminarqueméo1em4

?

Resumo [6]

Muitos desses pacientes irão apresentar um AVC como seu primeiro sintoma de FA, infelizmente.

Dr. Fox: Apagar o fogo quando está ativo, mas descobrir quem está em risco de desenvolver FA.

Dr. Ruff: Prevenção, prevenção.

Dr. Fox: Prevenção, prevenção. Chegar ao centro das questões em termos de controle da hipertensão, manejo dos lípideos, outros fatores de risco e modificá-los.

Dr. Ruff: Absolutamente.

Obrigado.

Dr. Fox: Penso que este foi um debate excelente. Charles e Christian, muito obrigado por se juntarem a nós.

Lloyd-JonesDM,etal.Circulation.2004;110:1042-1046.

Resumo(cont.)

• MuitospacientesirãoterAVCcomoseuprimeirosintomadeFA• Aprevençãoéchave• Modificaçãoetratamentodefatoresderisco,comocontrolodahipertensãoarterial,lipídeoseoutrosriscosparaAVC

Parapassarparaaprovaon-lineparaCME,cliquenolinkObterCréditonestapágina.

Obrigadoporparticipardestaatividade.

Referências

1. Atrial fibrillation fact sheet. Centers for Disease Control and Prevention website. https://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/fs_atrial_fibrillation.htm. Updated August 22, 2017. Accessed December 3, 2017.

2. Heart risk calculator. CV Risk Calculator website. http://www.cvriskcalculator.com. Updated November 21, 2017. Accessed December 3, 2017.

3. Kotecha D, Piccini JP. Atrial fibrillation in heart failure: what should we do? Eur Heart J. 2015;36:3250-3257.

4. Brachmann J, Morillo CA, Sanna T, et al. Uncovering atrial fibrillation beyond short-term monitoring in cryptogenic stroke patients: three-year results from the Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e003333.

5. Goldhaber SZ, Bassand JP, Accetta G, et al. Impact of body mass index in newly diagnosed atrial fibrillation in the GARFIELD-AF registry. Presented at: European Society of Cardiology Congress; August 26-30, 2017; Barcelona, Spain. Poster P87116.

6. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;377:1319-1330.

7. ClinicalTrials.gov. Rivaroxaban versus aspirin in secondary prevention of stroke and prevention of systemic embolism in patients with recent embolic stroke of undetermined source (ESUS) (NAVIGATE ESUS). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02313909. Accessed November 17, 2017.

8. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110:1042-1046.

Abreviaturas

CV = cardiovascular

ECG = eletrocardiograma

FA = fibrilação atrial

FDA = United States Food and Drug Administration (Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos da América)

HDL = lipoproteína de alta densidade

IC = Insuficiência cardíaca

IM = infarto do miocárdio

ITB = índice tornozelo-braquial

NT-proBNP = peptídeo natriurético pro tipo-b N-terminal

SRAA = sistema renina-angiotensina-aldosterona

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