II CURSO DE PNEUMOLOGIA NA GRADUAÇÃO PORTO ALEGRE - 2010 PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM...
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II CURSO DE PNEUMOLOGIA NA GRADUAÇÃOII CURSO DE PNEUMOLOGIA NA GRADUAÇÃOPORTO ALEGRE - 2010PORTO ALEGRE - 2010
PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS IMUNOCOMPROMETIDOS
Rodney Frare e SilvaRodney Frare e Silva
Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR
[email protected]@ufpr.br
INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDOINFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO
OBJETIVOS Ao final da aula cada aluno deverá ser capaz de:
Reconhecer a importância da – Imunidade humoral e celular ( L T)
Compreender o comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo
Reconhecer as manifestações daTbc HIV (+) e Becegeite em IDCS
Saber investigar as infecções em lesões intersticiais e focais
Reconhecer a importância da antigenemia em CMV
Saber da importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR
Compreender como o escarro induzido, LBA e Biopsia melhoram o diagnóstico em Pneumocistose
Identificar a Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e da galacomanana em Aspergilose
Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido
MECANISMOS DE DEFESA
INFECÇÃO
NEUTROPENIA
Bactérias
Quimioterapia G(-) Pseudomonas Dças Mieloproliferativas KlebsielaTMO E. coli
Enterobacter G(+) S. pneumoniae S. viridans S. aureus
Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido
DISFUNÇÃO DE CÉLULAS B
Bactérias
Dças Linfoproliferativas S. pneumoniae
Quimioterapia H. influenzae
TMO Gram (-)
Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido
DISFUNÇÃO DE CÉLULAS T
Dças Linfoproliferativas Bactérias Legionella, Nocardia
Quimioterapia Micobacterias
TMO Fungos Aspergilus, P. carinii,
Tx órgãos sólidos Criptococcus, Coccidioides
Corticosteróides Histoplasma
HIV/AIDS Vírus CMV, VSR, VZV, HSV
Parasitas Toxoplasma,
S. stercoralis
Hospedeiro ImunocomprometidoHospedeiro Imunocomprometido
Imunodepressão Imunodepressão
IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS
Cancer – Linfoma- Quimioterapia
Transplante de órgão sólido
Transplante de Medula Óssea
Imunodeficiência combinada severa
Biológicos e outros imunodepressores
Miscelânia ( Diabete – Álcool etc)
Agressiva para identificar etiologia A demora tem como consequência > mortalidade Broncoscopia permite identificação ou exclusão de
infecção TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOSSINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS
Hemoptise AspergillusTEPHemorragia alveolar
Rinite/sinusite Virose respiratoriaAspergillus
DECH CMV
Mucosite grave Bacteria anaerobia
Atrito pleural AspergillusTEP
Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração RadiológicaAlteração Radiológica
A fas ta r ed em a(d iu ré tico? )
T ratam ento
Diagnóstico
T ratam ento
Diagnóstico
T ratam ento Em pírico(C on s id e ra r B X C A )
Não Diagnóstico
Repetir LBA + Bx T B
Não diagnóstico
LBA
T ACin te rs t ic ia l / a lveo la r
Difuso
S IMContinuar T ratam ento
N Ã OLBA (2)
BxPAF
Antibiótico de am plo espectro/anfo B
T ACa lveo la r / s in a l d o h a lo
LBA (1)
Focal
Infiltrado Pulm onar
Procedimentos Diagnósticos para Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Infecções em Pacientes ImunocomprometidosImunocomprometidos
Tipo de Infecção Diagnóstico Exame
Bactéria Sangue
Escarro
LBA
Hemocultura - PCR
Gram-Ziehl
Direto+cultura+PCR
Vírus ANF
LBA + BxTB
Sangue
Imunofluorêscencia
Culturas virais
Shell vial – PCR
Fungos LBA/BxTB
Escarro induzido
PAF - Galactomanana
Direto/Cultura
Direto/Cultura
Direto/Cultura
Febre – neutropenia – Raio X normal
Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca.
Normo tensa, FC: 120 bpm; FR: 28 mpm;
Sat O2: 94% em ar ambiente.
Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal.
Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10 células contadas.
Raio X de Tórax Normal.
DIAGNÓSTICO CLÍNICODIAGNÓSTICO CLÍNICO
NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL
Neutropenia Febril Neutropenia Febril
CONDUTA:CONDUTA:
1. Hemocultura
2. LBA
3. TAC
4. Tratamento Empírico
Neutropenia FebrilNeutropenia Febril
HEMOCULTURAHEMOCULTURA
Realização obrigatória A1 Positividade máxima 30%
Neutropenia FebrilNeutropenia Febril
LBALBA
Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais Inferior a Biopsia a céu aberto
Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995
Neutropenia FebrilNeutropenia Febril
TAC alta resolução com Rx de Tórax NormalTAC alta resolução com Rx de Tórax Normal
Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão
Heussel,CP et al. J Clin Oncol, 1999
Neutropenia Febril Neutropenia Febril
CONDUTA:CONDUTA:
1. Hemocultura
2. LBA
3. TAC
4. Tratamento Empírico
Cefepima / Meropenem
? Vancomicina
Feminina, 39 anos , parda, viúva( parceiro falecido por AIDS), consulta por febre alta há 1 mês, vespertina, com sudorese noturna profusa. Há 10 dias com tosse e expectoração mucopiosanguinolenta + dor pleurítica à esquerda.História de tabagismo 20 anos/maço.
Ao exame: mucosas descoradas ++/4 ; lesões de psoríase generalizada À ausculta : estertores crepitantes no 1/3 médio esq.Abd: hepatoesplenomegalia dolorosa.
Hemograma: Ht: 28% leuc:4.700/mm3 linfócitos:18% - eosinófilos:9%
Gasometria: pO2: 90 mmHg – pCO2:28 mmHg Sat 96%
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Teste anti HIV: PositivoTeste anti HIV: Positivo
Pesquisa de BAAR no escarro: NegativaPesquisa de BAAR no escarro: Negativa
PPD: não reatorPPD: não reator
Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR eFibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e Fungos Fungos
Culturas em andamentoCulturas em andamento
Exames de imagem:Exames de imagem:
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Quanto à conduta, pergunta-se:Quanto à conduta, pergunta-se:
A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?B) Seria correto iniciar tratamento empírico?B) Seria correto iniciar tratamento empírico?C) Seria correto indicar quimioterapia?C) Seria correto indicar quimioterapia?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?
A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR?
Rendimento da cultura de escarro na comparação de um Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonarpulmonar Almeida EA et al JBP 2005 –231Almeida EA et al JBP 2005 –231
N:844 amostras N:844 amostras
L-J 34,7% (+) L-J 34,7% (+) S A 37,1% (+) S A 37,1% (+) Tempo positividade: L-J: 34,7 d S A: 10,5 d Tempo positividade: L-J: 34,7 d S A: 10,5 d
B) Seria correto iniciar tratamento empírico para TBC?B) Seria correto iniciar tratamento empírico para TBC?
Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade dos exames microbiológicos e e a imagem com negatividade dos exames microbiológicos e e a imagem com aspecto tumoral em paciente imunodeprimido colocam em cheque aspecto tumoral em paciente imunodeprimido colocam em cheque esta alternativa.esta alternativa.
C) Seria correto indicar quimioterapia?C) Seria correto indicar quimioterapia? Embora tumor de Kaposi seja uma possibilidade, sem o Embora tumor de Kaposi seja uma possibilidade, sem o diagnóstico de neoplasia, esta opção deve ser rechaçadadiagnóstico de neoplasia, esta opção deve ser rechaçada
D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou infecção fúngica que a mimetize, ou a possibilidade de nova lesão infecção fúngica que a mimetize, ou a possibilidade de nova lesão tumoral primitiva ou metastática nos indicam ser este o melhortumoral primitiva ou metastática nos indicam ser este o melhor meio para o diagnóstico meio para o diagnóstico
Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo granulomatoso crônico com necrose caseosa granulomatoso crônico com necrose caseosa e presença de BAAR e presença de BAAR
Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil:analysis of 92 casesBrazil:analysis of 92 cases
Cury PM Pathol Res Pract 2003;199Cury PM Pathol Res Pract 2003;199
Tuberculose: 25Tuberculose: 25Pneumocistose:16Pneumocistose:16
CMV: 17CMV: 17Toxoplasmose: 8Toxoplasmose: 8
Inf Candida: 12Inf Candida: 12Histoplasmose: 5Histoplasmose: 5Criptococose: 4Criptococose: 4Blastomicose: 1Blastomicose: 1
Indicadores sugestivos de Infecção HIV Indicadores sugestivos de Infecção HIV em pacientes portadores de TBCem pacientes portadores de TBC
Imagens radiológicas atípicas PPD negativo Linfadenopatia generalizada Candidíase oral Tuberculose extra pulmonar Situação de risco para contágio por HIV
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDSIMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS
TUBERCULOSE
Câncer – Linfoma- Quimioterapia
Transplante de órgão sólido
Transplante de Célula Tronco Hematopoiética
Imunodeficiência combinada severa
Biológicos e outros imunodepressores
Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)
Imunodepressão e TuberculoseImunodepressão e Tuberculose
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Pode cursar sem febre
Localização da lesão costuma ser atípica
Menor frequência de cavitação
Maior chance de adenopatia
Maior chance de doença disseminada
Má resposta terapêutica
Maior mortalidade
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO BAAR ++BAAR ++
Tuberculose apresentação atípicaTuberculose apresentação atípica
Tuberculose apresentação atípicaTuberculose apresentação atípica
Adenomegalia hilarAdenomegalia hilar
Imunodepressão e TuberculoseImunodepressão e Tuberculose
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS
Câncer – Linfoma- Quimioterapia
Transplante de órgão sólido
Transplante de Célula Tronco Hematopoiética
Imunodeficiência combinada severa
Biológicos e outros imunodepressores
Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)
Imunodepressão e TuberculoseImunodepressão e Tuberculose
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS
Câncer – Linfoma- Quimioterapia
Transplante de órgão sólido
Transplante de Célula Tronco Hematopoiética
Imunodeficiência combinada severa
Biológicos e outros imunodepressores
Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)
Tuberculose e IDCSTuberculose e IDCS
BECEGEITE EM PACIENTES SUBMETIDOS A TMO
Trabalho Brasileiro multicêntrico Instituto de Oncologia Pediátrica São Paulo SP
Serviço de TMO HC Curitiba PR
23 TMO em IDCS 9 ptes com Infecção M bovis disseminada
Média de Idade no TMO 14 meses (5-39)
A cicatriz vacinal produziu lesão cutânea proeminente que ulcerou e drenou após a pega
Aumento de vol LN axilar, reroperitoneal e hepatoesplenomegalia
Tratamento com 5 drogas: SM; INH;RMP;ETB;CIPRO;AZI;CLAR
1-2 anos até recuperação imunológica
6 pacientes vivos 0,5a 11anos pos TMO
TUBERCULOSEE E IDCSTUBERCULOSEE E IDCS
Ident Idade no TMO Carateristicas Complicações Resultado pos TMOGBS(M) 10 m Ferida vac;dedo DVO DECH 11 anos Recup imunol
Ind pulm;ErNod
osteomielite
BSF(M) 15 m Ferida vac; PNM Ventil mec 11 anos Bem
pele, adenop Inf EBV
Inf Intest Nutr parent
ASR(M) 24 m Fer vacinal DECH ag 5 anos Recup imunol
ECS(F) 14 m LN axilar/RP DECH ag 4 anos Recup Imunol
Hepatoespl osteomielite
GFC(M) 39 m Inf dissemin DECH ag óbito +469
M bovis e kansasii DECG ag 1 ano Linfop grave
LLC(F) 14 m LN axilar fer vac
GAC(M) 12 m LN retropereit/ax Candidemia 5 m pos TMO inf repet
hepatoespl RSV ; CMV
TVVM(M) 7 m Fer vac PNM Rejeição óbito + 98
AO(F) 5 m PNM Choque sep Sepsis BCG óbito
ADENITE SATÉLITEADENITE SATÉLITE
HEPATOESPLENOMEGALIAHEPATOESPLENOMEGALIA
TUBERCULOSE ÓSSEATUBERCULOSE ÓSSEA
Febre – neutropenia – Raio X normal
Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOPACIENTE IMUNODEPRIMIDO
29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia pos
TCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca,
dispnéia e febre.
Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC
Crepitantes em bases bilateralmente.
Hb: 10g/dl; 2.100 leucócitos, plaquetas 33.000;
Sat O2: 88% em ar ambiente.
AntigenemiaLBAPCR (tempo real)
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOEM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
Pneumonias Virais Pneumonias Virais
A partir de 3 céls/50.000
leucócitos
Positiva 10 dias antes
das culturas
Valor: tratamento precoce
em pacientes de alto
risco
Antigenemia
Pneumonias Virais Pneumonias Virais
CitologiaImunofluorescênciaCultura viral de rotinaCultura em shell vialPCR
Lavado Broncoalveolar
Pneumonias Virais Pneumonias Virais
LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção
Citologia Imunofluores
cência
Cultura
convencional
Shell vial
Sensibilidade 29%
(6/21)
59%
(13/22)
91%
(21/23)
96%
(22/23)
Especificidade 100% 100% 100% 100%
PCR real time em CMVPCR real time em CMV
“Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation” Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct 2006
64 pctes 357 amostras
PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001)
PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10
Pneumonias por CMVPneumonias por CMVImagem
Ganciclovir (DHPG)
Gamaglobulina Hiperimune
Pneumonias por CMVPneumonias por CMVTratamento
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM
INFECCIOSAINFECCIOSA
OUTRAS PNEUMONIAS VIRAISOUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS
Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioPneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
Vírus Total Trato Superior Trato Inferior
VSR 47 24(51%) 23(49%)
Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%)
Influenza 21 19(90%) 2(10%)
Rinovírus 29 28(97%) 1(3%)
Bowden, RA. Am J Med (102) 1996
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMOPós TMO
Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe
com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR
Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioPneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
TAC
Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMOPneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol4 (66,6%) faleceram
8 pacientes receberam Ribavirina aerossol2 (25%) faleceram
Resultados
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES
INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Pneumocystis jirovecii
Pneumocistose
Diferença (A-a)O2
M = 41mmHg (Kovacs) LDH em 90%
(< especificidade) Escarro induzido:
S= 55-95% Qdo (-) LBA contribui com 50%
do dx
LBA 79-98% LBA + Biópsia 94-100%
Diagnóstico
PneumocistosePneumocistose
Infiltrado intersticial ou alveolarInfiltrados assimétricosCistosPneumotóraxDerrame pleural
Raio X
PneumocistosePneumocistose
TAC
INVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL EM PACIENTE INVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDOIMUNODEPRIMIDO
48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx direito e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio do hemitórax direito. Em uso de cefepime e corticosteróides.
Leucócitos:100.
Rx de seios da face: Pansinusite.
TAC de Tórax .
Pneumonias FúngicasPneumonias Fúngicas
O Rx é inespecífico
Tendência para lesão focal e não difusa
O sinal do HALO é forte indicativo
Imagem
Pneumonias FúngicasPneumonias Fúngicas
Lesões de mucosaCorticosteróidesNeutropeniaCateteresAntibióticos de amplo espectro
Fatores Predisponentes
48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QThá 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse comsecreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo edor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuiçãodo MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepimee corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de
Tórax . Aspiração cirúrgica de seio da faceCultura: Aspergillus sp
Pneumonias FúngicasPneumonias Fúngicas
Padrão ouro: identificação histológica ou culturaSinal do HaloSinal de crescente aéreaPCRGalactomannan (ELISA)
Diagnóstico
Polissacarídeo da parede celular Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo2003, EUA - Platelia ® teste ELISALimite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/mlDebates no ponto de corte
Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
PCR x Galactomanana (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva
PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Costa C. J Clin Microbiol 2002
Diagnóstico de Aspergilose InvasivaDiagnóstico de Aspergilose InvasivaGalactomananaGalactomanana
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido
INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDOINFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO
RESUMO
Importância dos neutrófilos – Imunidade humoral e celular ( L T)
Comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas
tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo
Tuberculose e suas manifestações HIV (+) e Becegeite em IDCS
Como investigar as infecções em lesões intersticiais e focais
Importância da antigenemia em CMV
Importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR
Escarro induzido – LBA – Biopsia em Pneumocistis jirovecii
Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e galacomanana em Aspergilose
Curitiba os aguarda em 2010Curitiba os aguarda em 2010