II Encontro Nacional da Rede CentrosII Encontro Nacional da Rede CentrosColaboradores da ANS - 2007Colaboradores da ANS - 2007

Estudo dos prestadores hospitalares frente às práticas de regulação das operadoras de planos de saúde

Maria Alicia D. UgáMargareth PortelaSheyla LemosMiguel Murat VasconcellosSilvia Gerschman

Brazil- United KingdomBilateral Technical Cooperation on Health Economics MOH/BR - DFID/UK

Estudo dos prestadores hospitalares frente às práticas de Estudo dos prestadores hospitalares frente às práticas de regulação das operadoras de planos de saúderegulação das operadoras de planos de saúde

Objetivo geralObjetivo geral::

Conhecer os mecanismos de regulação praticados pelas Conhecer os mecanismos de regulação praticados pelas operadoras sobre os prestadores de serviços hospitalares e operadoras sobre os prestadores de serviços hospitalares e a forma em que esses mecanismos repercutem sobre as a forma em que esses mecanismos repercutem sobre as práticas dos hospitais.práticas dos hospitais.

Objetivos específicosObjetivos específicos::

- caracterizar os prestadores hospitalares: - caracterizar os prestadores hospitalares: porte, porte, complexidade assistencial, qualidade;complexidade assistencial, qualidade;

- identificar as - identificar as dimensões e os mecanismos de regulaçãodimensões e os mecanismos de regulação praticados pelas operadoras sobre os hospitais;praticados pelas operadoras sobre os hospitais;

- identificar a - identificar a forma em que os instrumentos de regulação forma em que os instrumentos de regulação repercutem nos hospitaisrepercutem nos hospitais;;

- identificar as - identificar as formas de contrataçãoformas de contratação entre prestadores e entre prestadores e operadoras, verificando as dimensões de regulação que operadoras, verificando as dimensões de regulação que estão contempladas nos estão contempladas nos contratoscontratos..

METODOLOGIAMETODOLOGIA::

A pesquisa foi desenvolvida através de um A pesquisa foi desenvolvida através de um inquérito de inquérito de abrangência nacionalabrangência nacional, caracterizando-se como um , caracterizando-se como um estudo transversal. estudo transversal.

O universo do estudoO universo do estudo foi constituído pelo foi constituído pelo conjunto de conjunto de hospitais prestadores de serviços a operadorashospitais prestadores de serviços a operadoras de de planos de saúde. planos de saúde.

Este Este universouniverso foi definido através do cruzamento do foi definido através do cruzamento do Cadastro de Prestadores de Serviços a Planos de Saúde Cadastro de Prestadores de Serviços a Planos de Saúde (da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS) com (da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS) com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES. CNES.

Ele é constituído de Ele é constituído de 3.817 hospitais3.817 hospitais..

METODOLOGIAMETODOLOGIA::

AmostraAmostra

Amostra representativa estratificadaAmostra representativa estratificada por macrorregiões por macrorregiões geográficas e segundo o hospital fosse geral ou geográficas e segundo o hospital fosse geral ou especializado, com alocação proporcional ao número de especializado, com alocação proporcional ao número de leitos.leitos.

O O tamanho da amostratamanho da amostra, inicialmente fixado em 75 hospitais, , inicialmente fixado em 75 hospitais, acabou sendo de acabou sendo de 83 unidades83 unidades, devido aos , devido aos arredondamentos efetuados em cada estrato.  arredondamentos efetuados em cada estrato.  

Prevendo recusas ou de erros no cadastro, fez-se uma Prevendo recusas ou de erros no cadastro, fez-se uma amostra amostra de substitutosde substitutos para cada estrato amostrado.  As para cada estrato amostrado.  As substituições foram feitas na ordem de seleção.substituições foram feitas na ordem de seleção.   

Devido a Devido a exclusõesexclusões necessárias (em função de erros no necessárias (em função de erros no cadastro) e a cadastro) e a recusas no estrato certorecusas no estrato certo (no qual não há (no qual não há possibilidade de substituição) possibilidade de substituição) foram pesquisados 75 foram pesquisados 75 hospitaishospitais..

METODOLOGIAMETODOLOGIA::

Expansão da amostraExpansão da amostra

Tendo em vista que se trabalhou com uma Tendo em vista que se trabalhou com uma amostra amostra estratificadaestratificada, para expandí-la , para expandí-la foram aplicados pesos foram aplicados pesos diferenciados a cada estratodiferenciados a cada estrato, segundo o tamanho do , segundo o tamanho do universo de cada um.universo de cada um.

O resultado final se constitui em um O resultado final se constitui em um universo estimado de universo estimado de 3.799 hospitais.3.799 hospitais.

Portanto, os dados apresentados a seguir constituem uma Portanto, os dados apresentados a seguir constituem uma estimativa da realidadeestimativa da realidade, a partir da expansão das , a partir da expansão das observações verificadas na amostra.observações verificadas na amostra.

RESULTADOSRESULTADOS

1. CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL1. CARACTERIZAÇÃO DO HOSPITAL

Distribuição dos hospitais por macrorregiões

MacrorregiãoHospitais

N %

Norte 189 5,0

Nordeste 720 19,0

Sudeste 1579 41,5

Sul 820 21,6

Centro-Oeste 491 12,9

Total 3799 100,0

Tipo e complexidade assistencialHospitais

N %

Geral I com UTI 748 19,7

Geral I sem UTI 1650 43,4

Geral II (necessariamente com UTI) 866 22,8

Especializados 535 14,1

Total 3.799 100,0

Hospitais por tipo e complexidade assistencial

Distribuição de leitos clínico-cirúrgicos, de UTI, psiquiátricos e quaisquer(N =3799).

Tipo deleito

Média Mediana Mínimo Máximo

Clínico-cirúrgico

87 64 0 800

UTI 7 0 0 99

Psiquiátrico 13 0 0 820

Qualquer 107 77 22 880

Tipo de vinculação do hospital com a operadora.

Tipo de vinculação Hospitais

N. %

Hospital próprio de alguma operadora*

266 7,0

Hospital credenciado de operadora(s)*

3688 97,1

* alternativas não excludentes

Principais operadoras para as quais os hospitais são prestadores em volume de faturamento.

OperadorasHospitais

N. %

UNIMED 3007 79,2

CASSI 1524 40,1

GEAP 1034 27,2

Bradesco 739 19,5

Sul América 473 12,4

Correios 425 11,2

Cabesp 415 11,0

Polícia Militar 342 9,0

Ipergs 337 8,9

Operadora do próprio hospital

190 5,0

Participação percentual média das três principais operadoras na receita proveniente dos planos de saúde.

Operadoras principais

N Percentual médio

1ª operadora73 52,3

2ª operadora 72 17,0

3ª operadora 71 7,9

Número de operadoras por hospitais.

Número de operadorasHospitais

N %

1 226 6,0

2-5 968 25,5

6-10 714 18,8

11-20 835 22,0

21-50 864 22,7

51-80 77 2,0

81-100 1 0,0

Mais de 100 76 2,0

NSI 37 1,0

Total 3.799 100,0

Hospitais segundo prestação de serviços ao SUS

Prestação de serviços ao SUS Hospitais

N %

Sim 2803 73,8

Não 996 26,2

Total 3799 100,0

QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃOQUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO

Distribuição dos hospitais segundo a presença de sistema de informação

Presença de sistema de informação Hospitais

N %

Sistema de informação sobre a produção assistencial 2.931 77,2

Prontuário eletrônico em alguns serviços 121 3,2

Prontuário eletrônico em todos os serviços 142 3,7

Cadastro de pacientes 3.578 94,2

Distribuição dos hospitais segundo indicadores monitorados de forma contínua

Indicadores Hospitais

N %

Taxa de ocupação de leitos 3.207 84,4

Tempo médio de internação 3.282 86,4

Taxa de suspensão de cirurgia 1.104 29,1

Taxa de mortalidade geral hospitalar 2.684 70,7

Taxa de mortalidade por doenças especificas 966 25,4

Taxa de infecção hospitalar 3.058 80,5

Taxa de reinternação pelo mesmo motivo 1.031 27,2

Taxa de eventos adversos por uso de medicamentos, equipamentos, instrumentos e correlatos * 889 23,4

Óbitos maternos* 1.496 39,4

Informações sobre infecção hospitalar monitoradas regularmente (pelos Hospitais que reportaram CCIH).

Informações monitoradas regularmente pela CCIH Hospitais

N %

Taxa de infecção hospitalar 3.196 84,1

Percentual de infecção hospitalar por localização topográfica (partes do corpo) 1.430 37,6

Taxa de infecção hospitalar por procedimento 1.709 45,0

Freqüência de infecção hospitalar por microorganismos ou etiologia 1.381 36,4

Taxa de infecção hospitalar por profissional médico 908 23,9

NSI - -

Distribuição dos hospitais segundo práticas de gestão da clínica

Processos SIM % NSI %

Diretrizes clínicas 1.961 51,6 372 9,8

Gestão da Patologia

965 25,4 370 9,8

Gestão do Caso 1.158 30,5 115 3,0

Processos SIM % NSI %

Exigência de segunda opinião para procedimentos específicos 1.485 39,1 2 0,1

Realização de estudos estatísticos sobre variações na prática médica de seus profissionais

842 22,2 2 0,1

Adoção de orientação de uso de reperfusão coronariana no infarto agudo do miocárdio *

777 20,5 170 4,5

Implementação de mecanismos de acompanhamento do diagnóstico de câncer de mama **

232 6,1 77 2,0

Implementação de mecanismos de acompanhamento do screening de câncer de colo cervical ***

162 4,3 77 2,0

Implementação de mecanismos de acompanhamento do screening de câncer de próstata ***

230 6,1 78 2,1

* Em 689 hospitais, isto não se aplica* Em 862 hospitais, isto não se aplica*** Em 938 hospitais, isto não se aplica

MICRO-REGULAÇÃO EXERCIDAMICRO-REGULAÇÃO EXERCIDA

PELAS OPERADORASPELAS OPERADORAS

Distribuição dos hospitais, segundo exigência das operadoras para admissão na internação e para procedimentos durante a internação.

Controle de utilização de serviços Hospitais

Com exigência

Sem exigência

NSI

N % N % N %

Autorização prévia para admissãoem internação eletiva

3.692 97,2 107 2,8 - -

Autorização de procedimentosdurante a internação

2.726 71,8 807 21,2 266 7,0

Distribuição dos hospitais, segundo a motivação do uso de diretrizes clínicas.

Motivação do uso de diretrizes clínicas Hospitais

N %

Política do hospital independente de demandas externas 1.833 93,5

Política do hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) - -

Política do hospital decorrente de exigência de outra operadora - -

Iniciativa de grupos/serviços médicos específicos 128 6,5

NSI - -

Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de patologias, segundo a motivação determinante.

Motivação da adoção da gestão de patologias Hospitais

N

%

Política do Hospital independente de demandas externas 707 73,0

Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em volume de faturamento)

- -

Política do Hospital em função de exigências de outra operadora 76 7,9

Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 293 30,4

NSI - -

Distribuição dos hospitais que adotam a gestão de casos, segundo a motivação determinante.

Motivação da adoção da gestão de casos Hospitais

N %

Política do Hospital independente de demandas externas 1.086 93,8

Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) - -

Política do Hospital em função de exigências de outra operadora - -

Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 333 28,8

NSI - -

Distribuição dos hospitais que realizam estudos de variações na prática médica, segundo a motivação determinante

Motivação da realização de estudos de variações na prática médica

Hospitais

N

%

Política do Hospital independente de demandas externas 729 86,6

Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) 1 0,1

Política do Hospital em função de exigências de outra operadora - -

Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 239 28,4

NSI - -

. Distribuição dos hospitais que exigem segunda opinião para procedimentos específicos, segundo a motivação determinante.

Motivação da exigência de segunda opinião Hospitais

N

%

Política do Hospital independente de demandas externas 899 60,5

Política do Hospital decorrente de exigências de uma das cinco principais operadoras (em termos de volume de faturamento) - -

Política do Hospital em função de exigências de outra operadora - -

Iniciativa de grupos /serviços médicos específicos 749 50,4

NSI - -

Hospitais com práticas de gestão da clínica/assistencial,segundo indução ou não de operadoras de planos de saúde .

Práticas de gestão da clínica na área de cardiologia e oncologia

Hospitais

Com indução*

Sem indução*

NSI

N % N % N %

Orientação para reperfusão coronariana no Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

- - 777 100,0 - -

Acompanhamento de diagnóstico de CA mama

- - 232 100,0 - -

Acompanhamento de screening de CA de colo cervical

- - 162 100,0 - -

Acompanhamento de screening de CA de próstata

- - 230 100,0

*

Mais de 70% dos hospitais têm comissão de farmácia e Mais de 70% dos hospitais têm comissão de farmácia e terapêutica, revisão de prontuários, de controle de terapêutica, revisão de prontuários, de controle de infecção hospitalar, de ética médica e pesquisa de infecção hospitalar, de ética médica e pesquisa de satisfação do usuário,satisfação do usuário, por iniciativa própria, sem indução por iniciativa própria, sem indução das operadoras.das operadoras.

Ainda, Ainda, mais de 90% dos hospitais referiram ter ouvidoria e mais de 90% dos hospitais referiram ter ouvidoria e serviços de patologia clínica e de imagem funcionando 24 serviços de patologia clínica e de imagem funcionando 24 hs/dia os 7 dias da semanahs/dia os 7 dias da semana, por iniciativa própria, sem , por iniciativa própria, sem indução das operadoras.indução das operadoras.

CONTRATUALIZAÇÃOCONTRATUALIZAÇÃO

Hospitais segundo situação e forma de relação comercial com suas operadoras.

Forma de relação comercial

Todas as operadoras A maioria A minoria Nenhuma NSI

n % n % n % n % n %

Contrato formal 3465 91,2 263 6,9 0 0,0 0 0,0 71 1,9

Acordo Verbal 0 0,0 0 0,0 261 6,9 3467 91,2 71 1,9

Sem contrato 0 0,0 0 0,0 154 4,1 3574 94,1 71 1,9

Negociação prévia 2903 76,4 297 7,8 132 3,5 321 8,5 144 3,8

Visita técnica 703 18,5 597 15,7 1720 45,3 565 14,9 214 5,6

Hospitais sg abrangência dos contratos formais com suas operadoras.

Abrangência dos contratos formais

Todas as operadoras A maioria A minoria

Nenhuma operadora NSI

n % n % n % n % n %

Contrato total (todos os serviços do hospital)

2785 73,3 597 15,7 209 5,5 125 3,3 83 2,2

Contrato somente para os serviços ambulatoriais

37 1,0 0 0,0 609 16,0 2974 78,3 178 4,7

Contrato somente para a internação

67 1,8 132 3,5 317 8,4 3116 82,0 167 4,4

Contrato somente para alguns procedimentos / serviços

96 2,5 125 3,3 153 4,0 3247 85,5 178 4,7

Hospitais cujas operadoras solicitaram o cadastro de seus profissionais (n=2686), segundo tipo de profissionais.

Tipo de profissional Todas as operadoras A maioria A minoria

Nenhuma operadora NSI

n % n % n % n % n %

Todos os profissionais 961 35,8 203 7,6 448 16,7 671 25,0 403 15,0

Corpo clínico fechado (médicos contratados pelo hospital)

1172 43,6 171 6,4 378 14,1 500 18,6 465 17,3

Corpo clínico aberto (médicos habilitados a atuar no hospital)

671 25,0 222 8,3 457 17,0 736 27,4 600 22,3

Hospitais sg percentuais médios de glosas e recuperação de glosas e prazo médio de pagamento pelas operadoras (em dias).

Indicadores <10% 11-30% 31-50% 51-70% 71-100% NSI

n % n % n % n % n % n %

Percentual médio de glosas

2922 76,9 592 15,6 77 2,0 55 1,5 0 0,0 153 4,0

Taxa média de recuper. de glosas

1339 35,2 224 5,9 889 23,4 379 10,0 739 19,4 229 6,0

Prazo médio de pagamento

240 6,3 634 16,7 871 22,9 1259 33,1 490 12,9 305 8,0

Hospitais segundo a periodicidade média dos reajustes para o conjunto de suas operadoras.

Periodicidade n %

Bienal 531 14,0

Anual 1662 43,8

Semestral 0 0,0

Mensal 0 0,0

Outra 1143 30,1

Não há periodicidade 167 4,4

NSI 296 7,8

Total 799 100,

Hospitais segundo formas de pagamento pelas operadoras.

Tipo de serviço/forma de pagamento

Todas as operadoras

A maioria das operadoras

A minoria das operadoras

Nenhuma operadora

Sem informação

N % n % n % N % n %

SERVIÇOS AMBULATORIAIS

Por orçamento global 0 0,0 1 0,03 303 8,0 2647 69,7 849 22,3

Por capitação 0 0,0 0 0,0 77 2,0 2873 75,6 849 22,4

Por ato médico ou unidade de serviço

3050 80,3 380 10,0 1 0,03 297 7,8 71 1,9

Por caso tratado (pacote) 131 3,5 1 0,03 155 4,1 2664 70,1 848 22,3

Outra 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2741 72,1 1058 27,9

INTERNAÇAO

Por orçamento global 153 4,0 12 0,3 151 4,0 2635 69,4 848 22,3

Por capitação 0 0,0 11 0,3 77 2,0 2863 75,4 848 22,3

Por ato médico ou unidade de serviço

2919 76,8 600 15,8 1 0,03 209 5,5 70 1,8

Por caso tratado (pacote) 186 4,9 111 2,9 747 19,7 2162 56,9 593 15,6

Outra 0 0,0 1 0,03 1 0,03 2739 72,1 1058 27,8

PERCEPÇÃO DOS DIRIGENTES PERCEPÇÃO DOS DIRIGENTES SOBRE SOBRE

SUA RELAÇÃO COM OPERADORASSUA RELAÇÃO COM OPERADORAS

PERCEPÇÃO DOS DIRIGENTES SOBRE SUA RELAÇÃO COM OPERADORAS:PERCEPÇÃO DOS DIRIGENTES SOBRE SUA RELAÇÃO COM OPERADORAS:

Pergunta aberta:Pergunta aberta: “Que aspectos poderiam ser aprimorados na “Que aspectos poderiam ser aprimorados na relação entre operadoras e hospital?”relação entre operadoras e hospital?”

As respostas apresentaram um alto grau de variação, As respostas apresentaram um alto grau de variação, oscilando entre aquelas que oscilando entre aquelas que só se referiam ao pagamentosó se referiam ao pagamento por serviços prestados e outras que remetiam por serviços prestados e outras que remetiam a processos a processos de melhoria da qualidade do cuidado, como o do de melhoria da qualidade do cuidado, como o do acompanhamento conjunto da implementação de diretrizes acompanhamento conjunto da implementação de diretrizes clínicas.clínicas.

PROBLEMAS APONTADOS REFERENTES À QUESTÃO DO PAGAMENTO:PROBLEMAS APONTADOS REFERENTES À QUESTÃO DO PAGAMENTO:

- a - a unilateralidadeunilateralidade no estabelecimento dos no estabelecimento dos preçospreços; ;

- - os atrasosos atrasos nos pagamentos e as nos pagamentos e as glosasglosas, propondo-se o , propondo-se o faturamento eletrônico;faturamento eletrônico;

- os os contratoscontratos: neles deveria constar o : neles deveria constar o prazo para prazo para pagamentopagamento, a , a periodicidade e os critérios de reajusteperiodicidade e os critérios de reajuste de de preços, preços, critérios de glosas, penalidadescritérios de glosas, penalidades no caso de no caso de descumprimento do contrato.descumprimento do contrato.

- a necessidade de agilizar as a necessidade de agilizar as autorizações autorizações de procedimentos de procedimentos (sugeriu-se que fossem efetuadas (sugeriu-se que fossem efetuadas on-line)on-line) e de e de desburocratizar os processosdesburocratizar os processos, dando maior ênfase às , dando maior ênfase às necessidades do paciente.necessidades do paciente.

Propostas:Propostas:

- que a ANS regule a periodicidade dos reajustes;que a ANS regule a periodicidade dos reajustes;

- a criação de uma câmara arbitral para apreciar as glosas, a criação de uma câmara arbitral para apreciar as glosas, tendo em vista a morosidade da justiça.tendo em vista a morosidade da justiça.

OUTRAS PROPOSTAS:OUTRAS PROPOSTAS:

- que as operadoras invistam no que as operadoras invistam no controle da qualidadecontrole da qualidade e e incrementem sua participação nos hospitais, através de incrementem sua participação nos hospitais, através de auditorias e outros processosauditorias e outros processos;;

- a a qualificação da assistênciaqualificação da assistência, através do desenvolvimento , através do desenvolvimento de relações de parceria entre o hospital e as operadoras, no de relações de parceria entre o hospital e as operadoras, no monitoramento de casos e na investigação de motivos de monitoramento de casos e na investigação de motivos de longa permanência hospitalar, por exemplo.longa permanência hospitalar, por exemplo.

PERCEPÇÃO DO HOSPITAL SOBRE A ANSPERCEPÇÃO DO HOSPITAL SOBRE A ANS

• A maioria dos hospitais (94,2%) sabe da existência da A maioria dos hospitais (94,2%) sabe da existência da ANS.ANS.

• A nota atribuída, em média, à ANS pelos hospitais é A nota atribuída, em média, à ANS pelos hospitais é 6,3. 6,3.

• Apenas 41,3% dos hospitais conhecem o Programa de Apenas 41,3% dos hospitais conhecem o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar.Qualificação da Saúde Suplementar.

• Somente 43,3% dos hospitais conhecem as Resoluções Somente 43,3% dos hospitais conhecem as Resoluções Normativas nº 42 de 2003, Nº 71 de 2004 e Nº 79 de Normativas nº 42 de 2003, Nº 71 de 2004 e Nº 79 de 20042004, que regem os contratos entre operadoras e , que regem os contratos entre operadoras e hospitais.hospitais.

• 60% dos hospitais defendem adoção do modelo de 60% dos hospitais defendem adoção do modelo de contratualização;contratualização;

• Apenas 26,6% dos hospitais teve acesso ao documento Apenas 26,6% dos hospitais teve acesso ao documento “Entendimento Técnico”“Entendimento Técnico” que explica as normas da que explica as normas da ANS para contratualização entre Operadoras e ANS para contratualização entre Operadoras e prestadores. prestadores.

DIMENSÃO MÉDIA Mínimo Máximo

Atenção à Saúde 3,4 1,0 5,0

Estrutura da operação 3,3 1,0 5,0

Econômico-Financeira 3,5 1,0 5,0

Satisfação do beneficiário

3,4 1,0 5,0

Notas atribuídas às dimensões do Programa de Qualificação Notas atribuídas às dimensões do Programa de Qualificação

Distribuição dos hospitais que conhecem a ANS, segundo as principais fontes de informação.

Fonte de informaçãoN %

Mídia impressa (jornais e revistas semanais)

2.182 57,4

Mídia eletrônica (rádio e TV) 1.742 45,9

Publicações especializadas da área de saúde suplementar

1.561 41,1

Sites de notícias na Internet 1.540 40,6

Portal da ANS na Internet 1.528 40,2

Comunicados e/ou boletins eletrônicos da ANS

633 16,7

Folders institucionais e/ou boletins impressos da ANS

459 12,1

Associação ou Federação de Hospitais

2.371 62,4

Outros 672 17,7

OBRIGADA!OBRIGADA!