II WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM … HEPATICA E TRATAMENTO.pdf · ENCEFALOPATIA...
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É uma síndrome com sintomas neurológicos e mentais, apresentado-se em diferentes graus de gravidade, secundaria a enfermedade hepática.
Causada por um transtorno metabólico, a EH épotencialmente reversível.
É uma síndrome com sintomas neurológicos e mentais, apresentado-se em diferentes graus de gravidade, secundaria a enfermedade hepática.
Causada por um transtorno metabólico, a EH épotencialmente reversível.
DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
SÍNDROME CLÍNICA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICASÍNDROME CLÍNICA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
• Tipo A: Encefalopatia associada com FalênciaHepática Aguda
• Tipo B: Encefalopatia associada com “Bypass”porto-sistémico.
• Type C: Encefalopatia associada com Cirrose e Hipertensão Portal
• Tipo A: Encefalopatia associada com FalênciaHepática Aguda
• Tipo B: Encefalopatia associada com “Bypass”porto-sistémico.
• Type C: Encefalopatia associada com Cirrose e Hipertensão Portal
Consensus in Hepatic Encephalopathy, Ferenci et al. Hepatology, 2002Consensus in Hepatic Encephalopathy, Ferenci et al. Hepatology, 2002
Normal HIperamoniemia
(Glutamina = Gln; Glutamato = Glu; (1) = Glutaminasa; (2) = Glutamino sintetase
RECEPTORRECEPTOR
GluSINAPSIS
NH4+NHGlu
Gln
GlnASTROCITO
Glu
GlnNH+
NH+
ASTROCITO
Amonia: uma neurotoxinaAmonia: uma neurotoxina
GluSINAPSIS
NH+
PATOGENESE DA EHPATOGENESE DA EH
IntestinosIntestinos
RinsRins
AMONIACOAMONIACO
FígadoUreiaGlutamina
FígadoUreiaGlutamina
Músculo, CérebroGlutaminaMúsculo, CérebroGlutamina
A concentração de amoníaco é determinada por um balançoentre a taxa de produção e a taxa de consumo
A concentração de amoníaco é determinada por um balançoentre a taxa de produção e a taxa de consumo
DETOXIFICAÇÃO DA AMONIADETOXIFICAÇÃO DA AMONIA
Hepatocito PeriportalHepatocito Periportal Hepatocito PerivenosoHepatocito Perivenoso
MitocondriaMitocondriaCitosol
GlutaminaGlutamina
UreiaUreia
GlutaminaGlutamina
NH4+NH4+
NH4+NH4+
Carbamil fosfato
sintetasa I
Carbamil fosfato
sintetasa ICbm-PCbm-P
HCO3-HCO3-
CitCitCit Cit
Arg Arg Arg-SucArg-Suc
Orn Orn
++GlutaminaGlutamina
MitocondriaMitocondria
Citosol
NH4+NH4+ GlutaminaGlutamina
Síntesis de Glutamina
Síntesis de Glutamina
GlutaminaGlutamina
UreiaUreia
Orn Orn
ESPECTRO CLÍNICO DA EHESPECTRO CLÍNICO DA EH
Hospitalização( casos de EH graus III-IV)
Pacientes com sintomasevidentes
Pacientes sem sintomasevidentes, testes psicométricos patológicos
Hospitalização( casos de EH graus III-IV)
Pacientes com sintomasevidentes
Pacientes sem sintomasevidentes, testes psicométricos patológicos
Coma
EH manifesta
40%
EH mínima30-70%
Coma
EH manifesta
40%
EH mínima30-70%
DIAGNÓSTICO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
• Estadiamento clínico I – IV ( “New Haven”)
• EEG – ondas lentas
• RNM – espectrometria
• Teste de “Flicker” ( )
Kircheis et al. (2002) Hepatology 35:357-366
Con EH 0 EHM EH I EH II25
30
35
40
45
50
FCP [H
z]
p < 0,001n.s.
p < 0,001
p < 0,001
Vibração luminosa e Gravidade da EH
• Grupo Controle• Cirrose
MEDIDAS TERAPÊUTICASNA FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
- TRATAMENTO ESPECÍFICO CONFORME A ETIOLOGIA
- MEDIDAS DE SUPORTE PARA AS COMPLICAÇÕES
- MEDIDAS DE EXCEÇÃO
Serviço de Transplante de Fígado - HCFMUSP
16%
34%
6%2%10%
32%
VHAVHBCriptogenéticaMedicamentosaAuto-imuneBudd-Chiari
HEPATITE FULMINANTEETIOLOGIA (n=54 casos)
Grupo de Transplante – ICR – HC FMUSP 1989 – 1999 (10 anos)
Santos, LRL; Tannuri U; … Maksould JG - poster
Etiologia da Hepatite Fulminante
Wilson
Indeterminada
VHA
VHB
Drogas
Auto-imune
Wilson
14 (50%)7 (25%)
2 (7%)
3 (11%)
VHA
ENCEFALOPATIA HEPÁTICANA FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA
TRATAMENTO ESPECÍFICO CONFORME A ETIOLOGIA
Hepatite B Lamivudina ou Entecavir
Hepatite B grave ou fulminante tratados com LAM
14/17 (82,4%) recuperaram
4/20 ( 20%) de controle histórico. Tillmann HL et al. J. Viral Hepat. 2006: 13:256-63
Hepatite A vacinação universal já é rotina em Israel, recomendada nos Estados Unidos e na Argentina. Brasil ???
ENCEFALOPATIA HEPÁTICANA FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA
Intoxicação pelo Acetaminofen
Freqüência crescente nos Estados Unidos e França
Dose dependente, risco previsível, nem sempre intenções suicidas
Cuidados associação com álcool
medicamentos que consome glutation.... Sensibilidade
ANTIDOTO N – ACETILCISTEINA , precocemente
Outras Drogas mecanismo imprevisível.
Controles bioquímicos suspender medicações nas alterações
(enzimas + bilirrubinas)
TRATAMENTO ESPECÍFICO CONFORME A ETIOLOGIA
ENCEFALOPATIA HEPÁTICANA FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA
MEDIDAS DE SUPORTE PARA AS COMPLICAÇÕES
Edema Cerebral Monitorar pressão intracranianaEvitar movimentosEvitar aspiração nasotraquealCabeceira a 45°Manitol
Hipoglicemia Controle constante da glicemiaS.G. em perfusão contínua
Insuficiência Renal DiáliseHemofiltração
Hipotensão Dopamina
ENCEFALOPATIA HEPÁTICANA FALÊNCIA HEPÁTICA AGUDA
MEDIDAS DE SUPORTE PARA AS COMPLICAÇÕES
Insuficiência Respiratória Vigiar gazes arteriaisIntubação orotraquealVentilação mecânica
Infecções Culturas frequentesTratamento pre-emptivo (ausência de microorganismos), presença de SIRSAntibióticos de largo espectro
Hemorragias Plasma fresco / plaquetasFatores da coagulaçãoBloqueadores H2 / Inibidores de
bomba de protons
TRATAMENTO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICATRATAMENTO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
• Tipo A: Encefalopatia associada com FalênciaHepática Aguda
• Tipo B: Encefalopatia associada com “Bypass”porto-sistémico.
• Tipo C: Encefalopatia associada com Cirrose e Hipertensão Portal
• Tipo A: Encefalopatia associada com FalênciaHepática Aguda
• Tipo B: Encefalopatia associada com “Bypass”porto-sistémico.
• Tipo C: Encefalopatia associada com Cirrose e Hipertensão Portal
Consensus in Hepatic Encephalopathy, Ferenci et al. Hepatology, 2002Consensus in Hepatic Encephalopathy, Ferenci et al. Hepatology, 2002
• EH esporádica: PrecipitadaEspontâneaRecorrrente
• EH persistente: LeveGraveTratamento-dependente
• Mínima
• EH esporádica: PrecipitadaEspontâneaRecorrrente
• EH persistente: LeveGraveTratamento-dependente
• Mínima
Consensus in Hepatic Encephalopathy, Ferenci et al. Hepatology, 2002Consensus in Hepatic Encephalopathy, Ferenci et al. Hepatology, 2002
EH Tipo CEH Tipo C
SÍNDROME CLÍNICA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICASÍNDROME CLÍNICA DE ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
MEDIDAS TERAPÊUTICASNA FALÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA
Alvo da Terapia
INTESTINOS CÉREBRO FÍGADO
Drogas mais Usadas
LACTULOSE (Dissacarídeos)
FLUMAZENIL anti benzo-diazepínicos
L-OrnitinaL-Arginina (?)
Outras Drogas
Antibióticos(Neomicina)
AA.CadeiaRamificada
(Zinco?) > sintese ureia
Outras Condutas
LimpezaIntestinal
Transplante Hepático
INIBIÇÃO INTESTINAL DA PRODUÇÃO DE AMONIAINIBIÇÃO INTESTINAL DA PRODUÇÃO DE AMONIA
•Strauss et al. 1992; Neomicina vs Placebo; n=39Não há diferenças entre grupos tratado e controle
•Blanc et al. 1994: Neomicina+Lactulose vs Placebo; n=80Não há diferenças entre grupos tratado e controle
•Strauss et al. 1992; Neomicina vs Placebo; n=39Não há diferenças entre grupos tratado e controle
•Blanc et al. 1994: Neomicina+Lactulose vs Placebo; n=80Não há diferenças entre grupos tratado e controle
Metronidazol, Vancomicina, LactobacilosMostram eficácia semelhante à da lactulose
masNÃO HÁ ESTUDOS CONTROLADOS COM PLACEBO
Metronidazol, Vancomicina, LactobacilosMostram eficácia semelhante à da lactulose
masNÃO HÁ ESTUDOS CONTROLADOS COM PLACEBO
MEDIDAS TERAPÊUTICASNA FALÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA
• Antibióticos orais não-absorvíveis RIFAXIMINA
• 1) n=14 - Rifaximina + Lactulose comparado com Sulfato de Nemocina em Encefalopatia Hepática crônica
Bons resultados, N.S.Di Piazza,S et al. It. J. Gastroenterol., 1991
• 2) n=25 – Rifaximina 400mg 3x/dia por 10 dias, semcontrole bons resultados
Lata J et al Vnitr. Lek, 2002
MEDIDAS TERAPÊUTICASNA FALÊNCIA HEPÁTICA CRÔNICA
Non-absorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: systematic review of randomised trials
“Crochrane Group”
Medicina Baseada em EvidênciaEficácia não comprovada
Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud CBrit. Med. J. 2004;328:1046.