III SIMPÓSIO NACIONAL DE ELETROMIOGRAFIA DO HSPE-SP

III SIMPÓSIO NACIONAL DE ELETROMIOGRAFIA DO HSPE-SP

A DIFICULDADE DO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE UMA CERTA NEUROPATIA ULNAR- caso 2

CASOS CLINICOS: ILSL - BAURU

Garbino, JA & Natalino WA

SÃO PAULO –2006SÃO PAULO –2006

IntroduçãoIntrodução

• As atrofias da mão, i.e. “mão atrófica” leva a várias suspeitas diagnósticas.

• A primeira diferenciação que deve ser feita é entre o comprometimento só motor ou sensitivo-motor

• A segunda é se há o envolvimento do neurônio motor superior

• Portanto, a investigação clínica deve ser a base para a escolha da metodologia investigação.

• E, em todo processo neurológico a Neurofisiologia deveria preceder as demais

Mas observemos nos Exames eletroneuromiográficos anteriores como mesmo a Neurofisiologia pode se perder ou ter grandes dificuldades durante a investigação

Mas observemos nos Exames eletroneuromiográficos anteriores como mesmo a Neurofisiologia pode se perder ou ter grandes dificuldades durante a investigação

Exames eletroneuromiográficos (ENMG) anteriores – Região de Campinas

Exames eletroneuromiográficos (ENMG) anteriores – Região de Campinas

• 1ª. ENMG (27/05/04): “....multineuropatia periférica sensitiva/motora de predomínio distal com comprometimento mielínico e axonal”OBS: Sugiro realizar o exame em demais membros para

complementação diagnóstica” [além do ulnar alt. sens.radial, mediano latências somente]

• 2ª. ENMG (25/10/04): “Comprometimento no território inferior do plexo braquial esquerdo, crônico, de grau acentuado, com sinais de desnervação ativa atual. IMPRESSÃO: A correlação clínica eletroneuromiográfica é

sugestiva da síndrome do desfiladeiro torácico. O estudo de imagem será imprescindível para a exclusão de síndrome radicular.”

[descreve alteração de condução sensitiva nos ulnares, portanto, pós-ganglionares]

Exames eletroneuromiográficos anteriores – Região de Campinas

• 3ª. ENMG (26/01/05): “ ...com distribuição anatômica dos achados desnervativos favorece a suspeita de um comprometimento neuropático da origem comum dos nervos mediano e ulnar no plexo braquial. ....localizados em áreas adjacentes ao tronco inferior e corda medial são locais que poderiam ser pesquisados (com auxílio de estudos por imagem?) ...”

• [afasta túnel do cotovelo e de Guyon pelos estudos de condução realizados]“Um último comentário: ...um eventual comprometimento do

neurônio motor poderia ser incluido na discussão diagnóstica, mas aparentemente os estudos de ressonância e a ausência de potenciais gigantes em músculos paraespinhais, são elementos que, no momento, não favorecem esta hipótese.

Dependendo dependendo da evolução clínica, coloco-me à sua disposição para repetirmos os estudos eletroneuromiográficos.”

• 46 anos, feminina data: mar/2005• Queixa: Há 2 anos cãimbras, perda de força

e atrofia progressivas da mão esquerda, sem distúrbios sensitivos, e, com V dedo em garra.

• Exame físico: paresia moderada a pronunciada do ulnar esquerdo

• sensibilidade tátil, térmica e dolorosa conservadas, embora, a tátil no V dedo Esq < em relação ao Dir.

Dados clínicosDados clínicos

Dados clínicos

• data: mar/2005

• Palpação dos nervos: aparente espessamento do ulnar esquerdo

• Baciloscopia da pele: negativa

• Tratada como hanseníase primariamente neural: Poliquimioterapia 6 meses

Evolução

• Ressonância col cervical: ndn• Rx col cervical: ndn• Foi tratada de neurite ulnar com 90 mg/dia

(dose inicial) de deflazacorte por 3 meses.• Foi associada a amitriptilina 25 a 50mg/dia• Melhoraram os sintomas dolorosos, mas

continua com queixa de perda motora, por este motivo foi encaminhada ao Centro de Referência - ILSL

Investigação diagnósticaInvestigação diagnóstica

Exame dermatológico: • pele sem alterações• Mitsuda: 8,0 mm (positivo: ++++), sinal de de que entrou em contato significativo com o bacilo

Neurológico:•Reflexos tendinosos: presentes e simétricos; •respostas cutâneo-plantares: normais •palpação de nervos: sem espessamentos inequívocos, ulnar esquerdo pouco doloroso à palpação

Pesquisa da sensibilidade (mar/2006): sem anormalidades a pesquisa multimodal

Pesquisa da sensibilidade (mar/2006): sem anormalidades a pesquisa multimodal

Tátil

Térmica

Dolorosa

Nova avaliação neurofisiológica, mar/2006 Condução motora

Nova avaliação neurofisiológica, mar/2006 Condução motora

←

←

Condução sensitiva, mar/2006Condução sensitiva, mar/2006

←

←

Redução da amplitude do ramo dorsal do ulnar assimetricamente no lado esquerdo

Condução sensitiva, mar/2006Condução sensitiva, mar/2006

Nervos (cutâneo antebraquial medial) normais e simétricos, não caracterizando lesão pós-ganglionar em dermátomo T1 – tronco inferior do plexo braquial para investigar o desfiladeiro torácico

Estudo de condução especial “inching” através do cotovelo no ulnar esquerdo

Estudo de condução especial “inching” através do cotovelo no ulnar esquerdo

Centrimetragem de 2 em 2 cmCentrimetragem de 2 em 2 cm

Estudo de condução especial “inching” através do cotovelo no ulnar esquerdo

Estudo de condução especial “inching” através do cotovelo no ulnar esquerdo

Alteração predomina no túnel cubital (abaixo do epicôndilo) Alteração predomina no túnel cubital (abaixo do epicôndilo)

Eletromiografia no ILSL, mar/2006Eletromiografia no ILSL, mar/2006

Eletromiografia (quatro membros):• Alterações mesmo, só nos músculos distais dos

ulnares: subagudas moderadas no lado esquerdo e leves no direito.

Conclusão:• ...neuropatias subagudas dos nervos ulnares no

túnel do cotovelo, moderada no lado esquerdo e leve à direita, compatíveis com mononeuropatia múltipla. ....o ramo dorsal do ulnar esquerdo apresenta-se alterado e, portanto, disponível para biópsia

http://www.ilsl.br

Instituto “Lauro de Souza Lima”

Coordenadoria de Controle de Doenças - CCD

Secretaria Estadual da Saúde

BAURU – SP

Instituto “Lauro de Souza Lima”

Coordenadoria de Controle de Doenças - CCD

Secretaria Estadual da Saúde

BAURU – SP

jgarbino@ilsl.br