IMPACTO DA CIRURGIA LAPAROSCÓPICA NA ...€œPosso ter defeitos, viver ansioso e ficar irritado...

RAQUEL SILVEIRA DA CUNHA ARAÚJO

IMPACTO DA CIRURGIA LAPAROSCÓPICA NA

QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES COM

ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL APÓS

QUATRO ANOS

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo

de Mestre em Pesquisa em Cirurgia

São Paulo

2013

RAQUEL SILVEIRA DA CUNHA ARAÚJO

IMPACTO DA CIRURGIA LAPAROSCÓPICA NA

QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES COM

ENDOMETRIOSE PROFUNDA INTESTINAL APÓS

QUATRO ANOS

Dissertação apresentada ao Curso de Pós-

Graduação da Faculdade de Ciências Médicas

da Santa Casa de São Paulo para obtenção do

Titulo de Mestre em Pesquisa em Cirurgia.

Área de Concentração:

Anormalidades da Proliferação e Morte Celular

Orientador:

Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro

São Paulo

2013

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Araújo, Raquel Silveira da Cunha Impacto da cirurgia laparoscópica na qualidade de vida de mulheres com endometriose profunda intestinal após quatro anos./ Raquel Silveira da Cunha Araújo. São Paulo, 2013.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia.

Área de Concentração: Anormalidades da Proliferação e Morte Celular

Orientador: Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro 1. Endometriose/cirurgia 2. Laparoscopia 3. Qualidade de vida 4.

Seguimentos

BC-FCMSCSP/87-13

Dedicatória

DEDICATÓRIA

Para os meus pais, Antônio e Fátima,

que a partir do mais puro e verdadeiro amor me deram a vida...

A vocês que me ensinaram a trilhar os caminhos da vida com dignidade,

que me deram apoio incondicional nos momentos mais árduos,

que, se pudessem, sentiriam as minhas dores, mas sabiamente me fizeram enxergar

a melhor forma de lidar com elas,

que confiaram em mim,

que zelaram pela minha felicidade, nem que para isso precisassem ser rijos comigo,

que me fizeram sentir amada, não bastaria um muito obrigado...

A vocês dedico esta tese.

Sinto-me abençoada por ser um pedacinho de cada um de vocês e afortunada pela

criação e educação num lar de harmonia.

Eu amo vocês!

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro, pela

colaboração, paciência e partilha dos seus conhecimentos. Toda minha admiração

por seu brilhantismo acadêmico serviu de grande inspiração para o meu

desenvolvimento profissional. Agradeço também pela confiança e amizade durante

este período que me incentivaram e tornaram a jornada prazerosa.

À Profa. Dra. Helizabet Salomão Abdalla Ayroza Ribeiro, por ter

participado ativamente da minha formação. Você pegou na minha mão e ensinou

detalhes preciosos que me tornaram uma profissional diferenciada... Eu só posso lhe

agradecer eternamente pelo tesouro que me foi cedido. Como se não bastasse, tive

o privilégio de partilhar uma bela amizade. Sempre será memorável para mim cada

etapa da convivência, as cirurgias, as aulas, as repreensões oportunas, os cafés e

os sábios conselhos dessa mulher forte e guerreira.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por ter me

proporcionado a chance de ser mestre.

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por ter me

recebido de braços abertos e me adotado como uma verdadeira filha no momento

da residência médica.

À Profa. Dra. Sônia Maria Rolim Rosa Lima, pelas considerações e críticas

construtivas no momento da qualificação que me auxiliaram na finalização do

trabalho.

Ao Prof. Dr. Antônio Pedro Flores Auge, pela participação e sugestões

precisas no momento da qualificação que indubitavelmente enriqueceram meu texto.

Às pacientes, pois sem vocês o crescimento da medicina não seria possível.

Obrigada pela paciência, contribuição e colaboração no trabalho, pela disposição em

responderem os questionários e postarem no correio.

Agradecimentos

Aos colegas Beatriz Porto, Guilherme Karam, Fábio Sakae e Ruy

Machado, com os quais compartilhei meus momentos de angústia relacionados ao

mestrado, retirei minhas dúvidas e recebi apoio total e irrestrito de todos.

Às minhas amigas Son Chen, Sofia Martins, Breila Carla, Tatiana

Lourenção, Larissa Melo, Lucila Ayumi, Fernanda Luíza, Fernanda de Almeida,

Renata Borges, Renata Lemos... Foi um imenso prazer ter conhecido e convivido

com vocês! Obrigada por todos os momentos vividos, por cada plantão, pelo apoio

nos períodos que achei que não conseguiria seguir em frente, pelas risadas juntas,

pelos jantares do “clube da luluzinha”, os desabafos, as saídas... Morro de

saudades!

Aos Residentes Ana Luisa, Fábio e Raquel, pelo estímulo ao estudo e

crescimento diário em conjunto.

Aos meus irmãos Rafaela e Henrique, pela torcida, amizade e apoio sempre.

Porque nos amamos sinceramente e queremos sempre ver nossas estrelas

brilharem. Aproveito e agradeço também à minha querida cunhada Sabina, pelos

conselhos e incentivo nessa caminhada.

Ao Marco Túlio, que se fez presente na minha vida na reta final dessa

caminhada e se mostrou um gigante no apoio à conclusão desta etapa. Em você

encontrei o amor, a identificação de um casal, o companheirismo e a esperança de

uma estrada de sucesso.

À Marina e Vinícius, pelo carinhoso acolhimento a cada ida a São Paulo para

resolver os assuntos da tese na fase final.

À Adriana, melhor instrumentadora que já conheci, por compartilhar seus

conhecimentos, passar as dicas, por ser um exemplo de responsabilidade e pela

nossa amizade.

À Gabrielle, Ediene e Cessi, pelo apoio, simpatia e paciência. O dia-a-dia se

torna mais fácil de viver com pessoas como vocês.

Agradecimentos

À Ilka de Castro, pela grande amizade construída no meu retorno a João

Pessoa. Você foi como um anjo que apareceu no momento em que tudo me parecia

obscuro na vida pessoal e profissional, e deu apoio total, incondicional e irrestrito

para me ver feliz.

A toda a equipe do HULW (UFPB), em especial Dr. Moisés Diogo, pela

torcida e incentivo à conclusão do meu mestrado.

Ao estatístico Marcos Maeda, por tornar fácil a compreensão dos números do

meu trabalho; à Celina e ao Marco, pela eficiência na diagramação do meu texto e

disposição a me ajudar mesmo com prazos curtos; à Sadia, Daniel e Sueli, que

ajudaram na caminhada.

Às pessoas que fizeram parte da minha vida no início da caminhada, que me

incentivaram e deram forças, mas por conta do destino já não estão presentes no

meu cotidiano...

À Luna e Dalila, por fazerem jus à titulação de melhores amigos do homem,

esperando apenas o carinho, sem cobranças e cheias de amor para dar.

Citação

“Posso ter defeitos, viver ansioso e ficar irritado algumas vezes,

mas não me esqueço de que minha vida é a maior empresa do mundo

e que posso evitar que ela vá à falência.

Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver, apesar de todos os desafios,

incompreensões e períodos de crise.

Ser feliz é deixar de ser vítima dos problemas e tornar-se um autor da própria

história.

É atravessar desertos fora de si,

mas ser capaz de encontrar um oásis no recôndito da sua alma.

É agradecer a Deus a cada manhã pelo milagre da vida.

Ser feliz é não ter medo dos próprios sentimentos.

É saber falar de si mesmo.

É ter coragem para ouvir um "não".

É ter segurança para receber uma crítica, mesmo que injusta.

Pedras no caminho?

Guardo todas, um dia vou construir um castelo..."

(Fernando Pessoa)

Abreviaturas e Símbolos

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

BP - Dor

EHP-30 - Endometriosis Health Profile Questionnaire 30

EHP-5 - Endometriosis Health Profile Questionnaire 5

EP - Endometriose profunda

GH - Estado geral de saúde

MH - Saúde mental

MOS - Medical Outcomes Study

OMS - Organização Mundial de Saúde

PF - Capacidade funcional

QOL - Qualidade de vida

QVLS - Qualidade de vida ligada à saúde

RP - Aspectos físicos

RE - Aspectos emocionais

SF - Aspectos sociais

SF-36 - Short-Form 36

SF-20 - Short Form 20

SF-12 - Short Form 12

SF- 8 - Short Form 8

VAS - Visual analogue score

VT - Vitalidade

Sumário

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 1

1.1 - Revisão de Literatura - Qualidade de vida ................................................ 7

1.1.1– O questionário SF-36 ......................................................................... 10

1.1.2– Qualidade de vida e endometriose profunda intestinal..................... 12

2. OBJETIVO ........................................................................................................ 17

3. CASUÍSTICA E METODOS .............................................................................. 19

3.1. Dados epidemiológicos .............................................................................. 20

3.2. Métodos ..................................................................................................... 22

3.2.1. Coleta de dados .................................................................................. 22

3.2.2. Questionário Brasil SF-36 ................................................................... 22

3.3. Métodos estatísticos .................................................................................. 23

4. RESULTADOS .................................................................................................. 25

5. DISCUSSÃO ..................................................................................................... 35

6. CONCLUSÃO ................................................................................................... 49

7. ANEXOS ........................................................................................................... 51

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................ 56

FONTES CONSULTADAS ............................................................................... 67

RESUMO............................................................................................................ 69

ABSTRACT ....................................................................................................... 71

APÊNDICE ........................................................................................................ 73

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

Endometriose é uma afecção ginecológica crônica com relatos iniciais desde

1869, quando Rokitanski observou tecido endometrial fora do útero em material de

necropsia. Por volta de 1887, Pfannenstiel descreveu a presença de endometriose

no septo retovaginal e Russel relatou a localização ovariana. Mas só em 1921 houve

despertar mundial para a endometriose, quando Sampson a definiu como “presença

ectópica de tecido que possui estrutura histológica e funcional da mucosa uterina”[1],

conceito que se mantém atual. Apesar de descrita há mais de um século,

permanece um enigma quanto ao seu início, persistência e progressão.

Várias teorias foram aventadas para explicar a endometriose, mas nenhuma

delas explica por completo isoladamente. Primeiramente, a teoria da metaplasia

celômica determinava que a endometriose originava-se da metaplasia in situ do

mesotélio seroso[2]. A mais aceita foi a do refluxo menstrual, proposta por Sampson,

em que o sangue refluído através das trompas se implantaria no peritônio e órgãos

pélvicos[1]. A teoria da disseminação hematogênica e linfática explicaria os focos à

distância[3]. Em 1942 foi proposta a indução de células indiferenciadas em tecido

endometrial como a teoria da indução[4]

e, por fim, a teoria imunológica justificaria a

deficiência na eliminação da célula endometriótica de localização não usual[5].

Quando esse tecido endometrial ectópico invade estruturas anatômicas e

órgãos por mais de 5 mm além do peritônio, definimos como endometriose profunda

(EP)[6]

, que em estágios avançados pode causar distorção da anatomia pélvica[7]

. As

formas de apresentação da endometriose podem apresentar diferenças estruturais,

morfométricas e histoquímicas entre os locais de acometimento, seja peritoneal,

ovariano ou do septo retovaginal[8].

Estima-se que cerca de 6% a 10% da população feminina em idade

reprodutiva padeça de endometriose, com maior frequência na terceira década de

Introdução

3

vida[9], e 20% a 30% destas apresentam a forma profunda[10]. Sua prevalência varia

de acordo com a população estudada, podendo alcançar 16% em mulheres

assintomáticas e até 30% em mulheres inférteis[11].

Os números atuais mostram a existência de 176 milhões de mulheres

afetadas por endometriose ao redor do mundo[12]. No Brasil, de acordo com dados

do Ministério da Saúde, mais de seis milhões de mulheres tem endometriose. Alguns

registros epidemiológicos sugerem aumento gradual na incidência de endometriose

devido a fatores ambientais[13], além de possivelmente relacionado à diminuição das

taxas de gestação e aumento do número de ciclos menstruais, como reflexo da

adaptação das mulheres à vida moderna[14].

O envolvimento intestinal é designado quando há acometimento de pelo

menos a camada muscular da parede do intestino, enquanto que o envolvimento

apenas da serosa ainda é considerado lesão peritoneal superficial[15] e se associa

em 80% dos casos à tríade dismenorreia, dispareunia e sintomas intestinais[16]. A

endometriose intestinal ocorre em 3,8% a 37% dos casos, sendo a localização

colorretal responsável por 70%-93% de todas as formas intestinais[17]

.

Quanto à histologia, os nódulos de endometriose profunda diferem da

endometriose peritoneal e ovariana, uma vez que os nódulos contêm grande

proporção de tecido fibroconjuntivo (41%) e fibras musculares lisas (35%), quando

comparados com aqueles constituídos por epitélio e estroma endometriais[18]

.

Na presença de endometriose pélvica, a taxa de fecundidade mensal parece

reduzir em torno de 50%[19]. A relação entre endometriose e infertilidade ainda não é

muito clara, mas a incidência de endometriose em mulheres inférteis é maior do que

48%, enquanto na população geral é em torno de 5% a 15%[20]. Além disso,

Introdução

4

acredita-se que a presença de endometrioma com alteração estrutural do tecido

ovariano pode ser a causa de diminuição da reserva folicular[21].

O mecanismo fisiopatológico permanece incerto até a atualidade e suas

formas de apresentação são variadas[22]. Em 2011, foram selecionados tópicos de

interesse para maiores pesquisas que provavelmente atuam na patogênese da

endometriose, tais como: fatores ambientais (dioxina, dietilbestrol, poluentes

organoclorados); desregulação imunológica dos linfócitos T e B; associação com

doenças autoimunes; resposta imune e inflamatória envolvendo interleucina-6 (IL-6),

interleucina-10 (IL-10), interferon (IFN) e fator de crescimento de transformação beta

(TGF-b); estresse peritoneal oxidativo; presença de fibras nervosas nas lesões

endometrióticas; fatores angiogênicos e linfangiogênicos; redução de fatores

apoptóticos e aumento de fatores antiapoptóticos[23].

Apesar de alguns autores defenderem que a dor varia de acordo com a

profundidade das lesões, observou-se a ausência de correlação direta entre o

estágio da endometriose e a intensidade de seus sintomas[24]. Há um grande número

de mulheres assintomáticas, mesmo com quadro de endometriose grave[25]

.

Os sintomas mais associados a esta doença incluem dismenorreia, dor

pélvica crônica, dispareunia, infertilidade, alterações urinárias e intestinais durante o

ciclo menstrual, o que evidencia o seu caráter hormônio-dependente[26,27]. As

manifestações intestinais podem ser explicadas pela fixação do reto no colo uterino

ou fórnice vaginal, estenose retal, micro-hemorragias cíclicas e inflamação na

parede retal que provavelmente agem como fator irritante, causando aumento do

peristaltismo, disquezia e sensação de esvaziamento retal incompleto[28].

Não há diretrizes para o diagnóstico de certeza na suspeita da endometriose

intestinal[17]. Muitos advogam o uso da ressonância magnética e ultrassonografia

Introdução

5

transvaginal como métodos eficazes, mas seus benefícios dependem da

disponibilidade e experiência dos operadores[29]. A ultrassonografia transretal

também pode ser um método não invasivo útil no diagnóstico da endometriose

intestinal com alta sensibilidade[30,31].

A terapia hormonal com amenorreia por vários meses é capaz de reduzir o

nódulo de endometriose em até 30%[32,33]. A limitada eficácia das terapias

medicamentosas foi constatada por vários autores[34-36]. Provavelmente, a escassa

resposta se explica pela histologia do nódulo profundo, já que apenas 20% a 30% de

sua composição é de tecido epitelial endometrial, enquanto mais de 60% é

composto por tecido muscular liso e fibrose, os quais são insensíveis à terapia

hormonal[37].

A cirurgia é essencial no diagnóstico e tratamento da doença e, com o

desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, a laparoscópica

constitui o padrão ouro no manejo da endometriose[39].

Abbott et al demonstraram que o tratamento laparoscópico com excisão dos

focos de endometriose foi mais eficaz que o placebo na redução da dor pélvica e

melhora da qualidade de vida, num seguimento de doze meses[38].

Muitos preconizam a terapia medicamentosa na prevenção de recorrências

em mulheres que foram submetidas à completa excisão de lesões macroscópicas de

endometriose[40]

, vez que já foi demonstrado que o tratamento hormonal contínuo

com amenorreia após cirurgia pode prevenir o retorno das dores[41], não esquecendo

que é difícil, senão impossível, fazer distinção entre recorrência e progressão de

doença residual[28]. Quando um controle eficiente da dor e sintomas digestivos é

alcançado apenas com terapia medicamentosa contínua, o tratamento cirúrgico

pode ser adiado para o longo prazo ou até mesmo evitado[28].

Introdução

6

O tratamento cirúrgico com ressecção completa dos focos de endometriose,

inclusive com ressecção intestinal parece melhorar a qualidade de vida e os índices

de fertilidade[35,36,42-50], mas ainda faltam dados na literatura quanto ao

acompanhamento a longo prazo destas pacientes.

Antes da escolha da melhor técnica cirúrgica no tratamento da endometriose

intestinal, é importante levar em consideração a sua multifocalidade (lesões a menos

de 2cm da principal lesão) e o envolvimento multicêntrico (presença de lesões de

endometriose além de 2cm da principal lesão)[51]. A escolha pela técnica com

ressecção intestinal é baseada na retirada completa dos focos de endometriose,

suportada pelo argumento de que a excisão discoide não removeria a doença, já

que não seguiria o padrão oncológico de tratamento[52]. Os que advogam a técnica

conservadora têm como justificativa a redução de riscos envolvidos na ressecção

colorretal, como complicações pós-operatórias e aumento na taxa de alterações

funcionais digestivas e urinárias[53].

Ainda fica pouco claro se a inclusão das pacientes para cada tipo de cirurgia

está baseada em evidências a cerca do procedimento ou na rotina e experiência do

cirurgião em cada tipo de abordagem[54,55].

Por ser uma condição benigna com tendência limitada à progressão e como o

tratamento cirúrgico não é isento de riscos, a decisão de submeter a paciente a esse

tratamento merece ser ponderada. Deve-se levar em consideração as necessidades

de cada paciente, as características da lesão e a morbidade operatória em mulheres

jovens e ativas[48,56,57].

Introdução

7

1.1. Revisão de Literatura - Qualidade de vida

A expressão qualidade de vida foi utilizada pela primeira vez associada à

economia por Lyndon Johnson, em 1964, data em que começou o seu mandato de

presidente dos Estados Unidos, ao afirmar que os objetivos da economia não

podiam ser medidos através do balanço dos bancos, mas através da qualidade de

vida que proporcionam às pessoas. Mais tarde, em 1976, Augus Campbell

considerava que a qualidade de vida é “… uma vaga e etérea entidade, algo sobre a

qual muita gente fala, mas que ninguém sabe claramente o que é”[58].

A relação entre saúde e qualidade de vida existe desde o nascimento da

medicina social, nos séculos XVIII e XIX, quando investigações sistemáticas

começaram a dar subsídios para políticas públicas e movimentos sociais. A

expressão qualidade de vida ligada à saúde (QVLS) é definida por Auquier et al

(1997) como o valor atribuído à vida, ponderado pelas deteriorações funcionais; as

percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos,

tratamentos; e a organização política e econômica do sistema assistencial.

Conduzir o quadro clínico através de diagnóstico e tratamento, com resultado

medido por indicadores objetivos, como morbidade e mortalidade, tornou-se uma

avaliação incompleta. A qualidade de vida modificou a percepção de melhora,

abrangendo o aspecto de saúde física e emocional[59]

.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define qualidade de vida como a

“percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, de acordo com o contexto

cultural e os sistemas de valores nos quais vive e em relação aos seus objetivos,

expectativas, padrões e preocupações”[60].

Com a necessidade de normatizar a avaliação, surgiram os questionários de

Introdução

8

qualidade de vida. Estes buscam englobar em uma única entrevista as diferentes

faces do paciente e comparar o impacto de diferentes doenças, tratamentos e

situações sobre sua vida[61].

Cada vez mais existem definições e instrumentos variados de avaliação, o

que é comprovado por Costa Neto, que em 1998 identificou 450 instrumentos de

avaliação da qualidade de vida, dos quais 322 só começam a aparecer em

bibliografia depois dos anos 80[62]. Poucos anos depois, já se identificavam mais de

1000 instrumentos[63].

Com o passar do tempo, a qualidade de vida é cada vez mais alvo de estudo

e reflexão, além de ser encarada numa perspectiva multidimensional: biológica,

psicológica, econômica e cultural, uma vez que a qualidade de vida depende destes

fatores e é subjetiva[64].

Os métodos de avaliação da qualidade de vida são constituídos por

determinado número de itens, que agrupados constituem um domínio, o qual reflete

o comportamento que se pretende mensurar. Um questionário de qualidade de vida

deve ter a capacidade de avaliar os domínios que influenciam a condição de saúde

analisada e possuir uma medida que os integre, de forma a permitir uma avaliação

completa da qualidade de vida[65].

Os instrumentos de avaliação da qualidade de vida, objetivando a fomentação

de resultados fidedignos, devem possuir algumas propriedades psicométricas, tais

como: confiabilidade, validade e responsividade. A confiabilidade é verificada

através da avaliação da consistência interna do instrumento, ou seja, quando os

resultados de aplicações repetidas deste, em indivíduos estáveis, apresentam

resultados semelhantes. A validade de um instrumento é obtida a partir do momento

em que se constata que este é capaz de mensurar as variáveis a que este se propõe

Introdução

9

a avaliar. A responsividade, por sua vez, representa a capacidade de um

instrumento detectar mudanças em uma determinada população[66].

A escolha de um instrumento de avaliação da qualidade de vida é um ponto

crucial da pesquisa, pois uma escolha errada pode inviabilizar o estudo. Para tanto,

é preciso estar atento a alguns detalhes, como a definição inicial do objetivo da

avaliação, que pode descrever a qualidade de vida de um grupo, comparar a

qualidade de vida entre dois grupos, avaliar o resultado de um tratamento ou possuir

outros propósitos. É igualmente importante saber se o instrumento fora testado em

populações similares àquelas em que se pretende aplicá-lo. Também é pertinente

ter ciência se o instrumento apresenta propriedades psicométricas satisfatórias, e,

caso tenha sido traduzido e adaptado culturalmente, se este processo foi realizado

de forma precisa e correta[67].

Outro fator importante na avaliação da qualidade de vida é o modo de

aplicação dos instrumentos, que pode ocorrer por meio de entrevistas, por telefone,

por correio, pela internet, pode ser autoadministrável ou ser preenchido por uma

terceira pessoa[68]

.

No que diz respeito à classificação quanto ao foco, os instrumentos de

avaliação da qualidade de vida podem ser genéricos, específicos e modulares. Os

genéricos são compostos por questões gerais e podem ser aplicados em diversos

contextos. Os específicos avaliam aspectos próprios, característicos de uma

determinada doença, população, função ou problema específico. Os modulares

combinam características dos aspectos genérico e específico. Esses possuem um

módulo central de questões (genérico), aplicável a diversas populações, além de um

módulo secundário de questões (específico), direcionado a uma avaliação

específica[68].

Introdução

10

Até agora, o único questionário validado específico para endometriose é o

Endometriosis Health Profile Questionnaire (EHP-30) e sua forma reduzida (EHP-5),

que permite comparações entre queixas de endometriose relacionadas à qualidade

de vida entre diferentes grupos étnicos e de diferentes regiões geográficas[69], porém

ainda não tem sido utilizado mundialmente com tanta frequência quanto o

questionário genérico SF-36[26].

1.1.1. O Questionário SF-36

O questionário Short-Form 36 foi criado na década de 80 por Anita Stewart,

Ron Hays e John Ware, em Boston, EUA. É uma forma resumida do Medical

Outcomes Study (MOS), que contém 116 itens referentes à saúde geral, física e

mental e foi fruto de um estudo conduzido entre 1986 e 1987 para avaliação de

pacientes portadores de enfermidades crônicas[59]. A partir deste questionário,

derivaram outras formas abreviadas do mesmo: o Short Form 20 (SF-20), de 1988, o

Short Form 36 (SF-36), de 1992, e o Short Form 12 (SF-12) de 1996, além do Short

Form 8 (SF-8)[70].

Oito conceitos de saúde foram selecionados a partir de 40 incluídos no

Medical Outcomes Study (MOS)[71]. Os escolhidos representam os conceitos mais

frequentemente medidos em inquéritos de saúde amplamente utilizados e os mais

afetados pela doença e tratamento[72,73]. Este questionário pode ser definido como

uma ferramenta genérica de avaliação da qualidade de vida, fazendo uso de

conceitos não específicos para uma determinada idade, doença ou grupo de

tratamento e permitindo ainda comparações entre estes[74].

Introdução

11

O SF-36 foi traduzido e validado para uso no Brasil em 1997 por Ciconelli et al

e sua adequação às condições sociais, econômicas e culturais de nossa população.

Demonstrando reprodutibilidade e validade, tornou-se um parâmetro adicional útil na

avaliação de doenças, seja para pesquisa ou assistência[61].

Trata-se de ferramenta multidimensional, formada por 36 itens que se unem

em oito escalas, componentes ou domínios: capacidade funcional-PF (10 itens),

aspectos físicos-RP (4 itens), dor-BP (2 itens), estado geral da saúde-GH (5 itens),

vitalidade-VT (4 itens), aspectos sociais-SF (2 itens), aspectos emocionais-RE (3

itens) e saúde mental-MH (5 itens), havendo também a questão comparativa entre o

estado de saúde atual e o do ano anterior. Essas oito escalas definem dois grupos

diferentes de avaliação: a saúde física e mental[61]. Os domínios PF, RP e BP

estiveram fortemente associados aos componentes físicos e SF, RE e MH estiveram

mais relacionados aos componentes mentais. GH e VT apresentaram correlação

tanto com os componentes físicos como mentais. O cálculo para obtenção de um

valor único dos sumários dos componentes físicos e mentais ainda não foi validado

no Brasil.

Acredita-se na atualidade que o questionário de qualidade de vida SF-36 seja

a medida de avaliação de estado de saúde mais utilizada em todo o mundo. Foi

traduzido e validado em mais de 60 países e presente em mais de 4.000

publicações, estudando e comparando mais de 200 doenças e condições

diferentes[65].

Os itens são analisados individualmente, posteriormente agrupados em

dimensões e transformados numa escala de 0 a 100 de acordo com os métodos

publicados anteriormente (www.sf-36.org), onde zero corresponde ao pior estado

geral de saúde e cem ao melhor estado geral de saúde. Não existe um único escore

Introdução

12

que reflita a avaliação completa, devendo todos ser interpretados em paralelo e não

como média. Os escores são apresentados ao término em Raw Scale, cujo valor

final não representa unidade de medida[61,65].

Os escores da população geral variam entre 80 e 100 e os próximos a 50

indicam condição mediana de saúde e qualidade de vida[75].

1.1.2. Qualidade de vida e endometriose

Dor crônica é a queixa mais comum entre as portadoras de endometriose.

Além do sofrimento físico, a doença também está associada à infertilidade, redução

das atividades, isolamento social, baixo rendimento no trabalho e interferência nas

relações afetivas e familiares[69,76-78].

A infiltração profunda pélvica e intestinal da endometriose é menos frequente,

mas por causar queixas importantes como diarreia, constipação, tenesmo,

disquezia, sangramento retal, mudança de hábito intestinal, obstrução intestinal e

até perfuração intestinal, torna-se uma das principais responsáveis por interferir

negativamente na qualidade de vida[48].

As evidências indicam que a intensidade da dor associada à endometriose

não ocorre apenas em função do estadiamento da doença, do tempo de

manifestação dos sintomas, mas influenciada por diversas outras variáveis, como

fatores psicossociais[75].

O impacto negativo na qualidade de vida não se restringe apenas ao

desconforto físico e psicológico da paciente, mas inclui fatores objetivos e

financeiros, como a diminuição da produtividade destas e os altos custos do

tratamento. Recentemente, estudo multicêntrico realizado em 12 centros terciários e

Introdução

13

10 países diferentes, incluindo 909 pacientes, avaliou o impacto financeiro ao qual a

endometriose está associada e observou que o custo total anual de cada paciente é

em torno de 9.579 euros, com intervalo de confiança 95% variando de 8.559 a

10599 euros, sendo que deste total, 6.298 euros são perdidos por diminuição da

produtividade dessas mulheres e 3.113 euros são destinados a cuidados com a

saúde. Este estudo demonstrou que o ônus econômico associado à endometriose

em centros de referência é alto e se aproxima aos gastos comparados às doenças

crônicas, como diabetes, artrite reumatoide e Doença de Crohn[96].

A média de atraso na identificação da endometriose é de 6,7 anos, tempo

este que as pacientes sofrem com a angústia de não ter um diagnóstico ou ter suas

queixas desvalorizadas[79,80].

Uma vez feito o diagnóstico, observa-se uma relativa ineficácia da terapia

medicamentosa, o que interfere negativamente na qualidade de vida[82]. O

tratamento cirúrgico atenua a dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica e

disquezia[7,77,83,84], mas existe o risco de complicações inerentes ao tratamento

radical da endometriose profunda intestinal, que varia entre 4% a 6% dos casos[85]

,

incluindo o alto risco de desordens neurológicas dos órgãos acometidos[86].A excisão

laparoscópica dos focos de endometriose mostrou-se eficaz em reduzir os

parâmetros de dor[10,34-36,56].

Não houve correlação entre a presença de margens positivas da peça retirada

no tratamento cirúrgico com ressecção intestinal e piora dos sintomas, qualidade de

vida e taxas de recorrência. A persistência microscópica de focos poderia ser

teoricamente responsável por uma diminuição da efetividade cirúrgica, mas não há

evidência que lesões residuais possam progredir e desenvolver sintomas[87].

Introdução

14

Analisando a qualidade de vida, observou-se impacto positivo quando as

mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal foram submetidas ao

tratamento cirúrgico laparoscópico com ressecção intestinal[43,44,49,78,88-90].

Darai et al, em ensaio clínico randomizado, demonstraram que o tratamento

laparoscópico da endometriose com ressecção intestinal apresentou melhora nos

sintomas e qualidade de vida semelhante às taxas de melhora no tratamento

laparotômico, porém com menor uso de analgésicos, menores complicações e

melhores taxas de gestação espontânea após o tratamento[91].

O acompanhamento das pacientes deve ser individualizado, levando em

consideração o impacto da doença e do tratamento na dor, fertilidade e qualidade de

vida[22], ressaltando que o tratamento cirúrgico é considerado de primeira escolha

para as formas mais graves de endometriose[93].

A cirurgia conservadora para endometriose intestinal utilizando a técnica da

nodulectomia parece ser uma boa opção, visto que preserva a anatomia dos órgãos,

nervos e suprimento sanguíneo, além de um maior número de gestações

posteriores, baixas taxas de complicações e recorrências. Tais fatores confluem para

uma melhora na qualidade de vida dessas mulheres[95].

Quanto à radicalidade da cirurgia, atualmente é questionada sua real

necessidade, vez que existem evidências da melhora da qualidade de vida, mesmo

em pacientes que tiveram ressecções com margens comprometidas[87]

.

Em estudo prospectivo, Meuleman et al (2013) observaram que a cirurgia

radical realizada com equipe multidisciplinar, incluindo cirurgião ginecológico,

coloproctológico e urologista, apresenta um significante alívio da dor, melhora na

qualidade de vida e satisfação sexual[93].

Introdução

15

Abbott et al[78], Roman et al[53] e Moawad et al[113], utilizando instrumentos

diferentes para estimar a qualidade de vida após o tratamento laparoscópico da

endometriose, com tempos médios de acompanhamento de 38,4, 36,83 e 41,27

meses, respectivamente, constataram efeito positivo na qualidade de vida das

pacientes acometidas pela doença.

Nesse contexto, o uso de questionários que avaliam a qualidade de vida

permite o conhecimento amplo do indivíduo que transcende aos aspectos biológicos,

embora não exista um padrão-ouro. A utilização do questionário SF-36 pode ser

uma ferramenta útil na seleção das pacientes que seriam mais beneficiadas com a

cirurgia. Certamente, pacientes com escore de componente físico abaixo de 37,5 e

escore de componente mental abaixo de 44,5 têm alta probabilidade de obter

melhora na qualidade de vida[89]. Mulheres brasileiras com endometriose

apresentaram baixa qualidade de vida quando avaliadas pelo questionário SF-36[81].

Diante do exposto, o presente estudo se propõe à avaliação tardia da

qualidade de vida, por meio do questionário SF-36, em pacientes com endometriose

profunda submetidas ao tratamento laparoscópico com ressecção intestinal. A

maioria dos dados publicados evidencia o efeito positivo da cirurgia no seguimento

pós-operatório, porém esses resultados em sua grande maioria referem-se a

avaliações precoces e de no máximo 12 meses após a cirurgia[43,49,81,89,90,97]. Nosso

estudo inclui pacientes com pelo menos 48 meses de pós-operatório, o que nos

permitirá avaliar se os benefícios são duradouros ou não e contribuir com dados

inéditos para a literatura.

16

2. OBJETIVO

17

Objetivo

Avaliar o impacto tardio na qualidade de vida de mulheres submetidas ao

tratamento cirúrgico laparoscópico para endometriose profunda com acometimento

intestinal.

18

3. CASUÍSTICA E MÉTODOS

19

Casuística e Métodos

Foi realizado um estudo observacional tipo coorte prospectivo através da

aplicação do questionário de qualidade de vida Short-Form 36 (SF-36) em pacientes

submetidas ao tratamento cirúrgico laparoscópico para endometriose profunda com

acometimento intestinal.

Antes da cirurgia, todas as pacientes realizaram ressonância magnética e

ultrassom transretal como exames diagnósticos. Todas as cirurgias foram realizadas

pelo mesmo cirurgião, com retirada de todos os focos de endometriose, inclusive

ressecção intestinal em todas as pacientes no período de junho de 2007 a setembro

de 2008.

O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética da Irmandade da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo (número do Parecer: 56444) e o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido foi obtido das pacientes antes da aplicação do questionário

(Apêndices 1 e 2).

Todas as mulheres com tempo de pós-operatório para endometriose profunda

com ressecção intestinal de pelo menos quatro anos, que já tivessem avaliação pré-

operatória com entrevista individual para aplicação do questionário SF-36, aplicação

do SF-36 através dos correios realizada 12 meses após a cirurgia e que tivessem

capacidade de resposta ao questionário foram incluídas no trabalho, totalizando 40

pacientes. Quatro pacientes com as quais não foi possível contato foram excluídas.

Os questionários foram aplicados prospectivamente e as respostas armazenadas

em banco de dados.

3.1. Dados epidemiológicos

A idade das pacientes variou entre 28 anos e 47 anos, com média de 39,03

anos (desvio padrão de 5,1). O peso das pacientes variou de 45 kg a 88 kg, com

20


média de 67,44 kg (desvio padrão de 10,55), e o IMC oscilou entre 18 e 32, com

media de 24,83 (desvio padrão de 3,1).

Quanto à distribuição racial houve, na amostra, 28 mulheres da raça branca

(77,77%), duas orientais (5,55%) e seis negras (16,66%). Vale lembrar que em

nosso trabalho não diferenciamos o impacto da endometriose sobre estes diferentes

grupos raciais. Sendo assim, não foi realizado estudo para diferenciação genética da

população da amostra.

Dentre as pacientes avaliadas 48 meses após a cirurgia, 11 referiam

dismenorreia (30,6%), sete dispareunia (19,4%), três (8,3%) relatavam dor ao

evacuar e 17 referiam alteração do hábito intestinal (46,2%), destas 11

apresentavam constipação e seis, diarreia.

Sete pacientes (19,4%) foram submetidas a novo procedimento cirúrgico por

quadro álgico, mas não obtivemos dados a cerca do diagnóstico intraoperatório.

Vinte e duas (61,1%) pacientes estavam em uso de medicação hormonal para

bloqueio do ciclo.

Segue abaixo apresentação dos dados demográficos na Tabela 1.

TABELA 1 - Dados demográficos das pacientes com endometriose profunda

submetidas ao tratamento laparoscópico (Santa Casa de São Paulo, 2013).

VARIÁVEL VALOR Idade (anos) (média ± desvio padrão) 39,03 ± 5,1 Peso (Kg) (média ± desvio padrão) 67,44 ± 10,55 IMC (média ± desvio padrão) 24,83 ± 3,1 Raça Branca 28 (77, 7%) Negra 2 (5, 55%) Oriental 6 (16, 6%) Dismenorreia 11 (30, 6%) Dispareunia 7 (19, 4%) Disquezia 3 (8, 3%) Alteração do hábito intestinal 17 (47, 2%) Uso de medicação hormonal 22 (61, 1%) Nova cirurgia por dor 7 (19, 4%)

21


3.2. Métodos

3.2.1. Coleta de dados

Realizou-se a seleção das pacientes e a obtenção dos dados das mesmas

baseada em trabalho anteriormente realizado neste serviço[49], seguido de contato

telefônico para confirmação de dados das pacientes, envio de questionário e termo

de consentimento pelos correios com aviso de recebimento.

As pacientes receberam o questionário em casa e foram orientadas a

aguardar nova ligação para responder o questionário com o auxílio da autora, caso

fosse necessário. Uma vez respondido, as pacientes enviaram o questionário e

termo de consentimento assinado via correio por envelope selado que havia sido

enviado previamente pela autora para que as pacientes não tivessem custos.

3.2.2. Questionário Brasil SF-36

A qualidade de vida neste trabalho foi mensurada através do Questionário SF-

36, o qual teve suas características detalhadas na introdução do texto (Apêndice 3).

A primeira etapa realizada no cálculo dos escores do questionário foi a

ponderação dos dados, onde se atribuiu o valor predeterminado a cada item das 11

questões. Após a pontuação dos 36 itens, 35 são agrupados em oito diferentes

domínios e um item corresponde à questão dois, que não faz parte do cálculo de

nenhum domínio.

A Capacidade Vital (domínio 1) é composta pela questão três; Aspectos

Físicos (domínio 2) pela questão 4; Dor (domínio 3) pelas questões sete e oito;

Estado Geral de Saúde (domínio 4) pelas questões um e 11; Vitalidade (domínio 5)

22


pelos itens a, e, g, i da questão nove; Aspectos Sociais (domínio 6) pelas questões

seis e 10; Aspectos Emocionais (domínio 7) pela questão 5, e Saúde Mental

(domínio 8) pelos itens b, c, d, f, h da questão nove.

Em seguida, procedeu-se o cálculo do Raw Scale. Nesta fase, transformamos

o valor das questões anteriores em notas, através da equação construída na

validação do questionário no Brasil para o cálculo de cada domínio. Nesta fórmula,

do valor obtido nas questões correspondentes subtrai-se o limite inferior e multiplica-

se o resultado por 100. O próximo passo é a divisão do valor final pela variação

(Score Range). Os valores do limite inferior e do Score Range utilizados foram

previamente determinados no trabalho de validação anterior[61] (Apêndice 4).

Para cada domínio foi atribuída uma pontuação de 0 a 100, onde zero é a pior

qualidade de vida e 100, a melhor.

3.3. Métodos estatísticos

Os dados foram coletados e armazenados utilizando o software Excell-2007,

o qual realizou ainda o cálculo dos resultados finais para cada domínio e Raw Scale.

Foi realizado cálculo de tamanho amostral, com uma amostra mínima

necessária de 23 casos para um nível de significância alfa de 5% e poder do teste

de 80% (beta de 20%).

Para os dados demográficos calculou-se a frequência absoluta e relativa, a

média, o desvio padrão e o intervalo de confiança quando indicado.

O teste de Komolgorov-Smirnov avaliou a distribuição normal desta variância.

Para a análise estatística dos resultados obtidos foi utilizado o teste de

ANOVA (análise de variância).

23


Quando o ANOVA foi significante, fez-se uso das comparações múltiplas de

Tukey para obter as diferenças e estabelecer a hierarquia entre os momentos

quanto à resposta de cada domínio.

O nível de significância dos testes foi de 5%.

24

4. RESULTADOS

25

Resultados

As 36 mulheres responderam o questionário em diferentes momentos e

comparou-se os resultados dos domínios a cada período, sendo o período pré-

operatório, T0; o período um ano após a cirurgia, T12; e o período quatro anos após

a cirurgia, T48.

A análise descritiva dos dados relativos à Capacidade Vital (Domínio 1/SF-36)

demonstrou resultados iniciais (T0) com média de 33,19 (range 100). Aos 12 meses

de seguimento (T12) a média foi de 93,19 (range 30) e aos 48 meses (T48) de 85,56

(range 70).

A análise estatística destes resultados, comparando os tempos T0, T12 e

T48, evidenciou diferenças significantes na comparação entre T0 e T12 (p=0,001) e

entre T0 e T48, enquanto entre T12 e T48 não foi evidenciada diferença significante

(p=0,336) (Tab. 2).

TABELA 2 - Análise da Capacidade Vital (Domínio 1/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 12 meses e 48 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

N=36 MOMENTO

T0 T12 T48

Média 33,19 93,19 85,56

Mediana (range) 20,00 95,00 90,00

Desvio padrão 35,32 9,04 16,85

IC 95% 11,70 2,99 5,68

Teste de ANOVA (p)<0,0001 * Significante. Por meio de comparações múltiplas de Tukey.

Comparações Comparações múltiplas de Tukey (p)

T0 x T12 <0,001*

T0 x T48 <0,001*

T12 x T48 0,336

Resultado: (0) < (12) = (48).

26

Resultados

Para Limitações por aspectos físicos (Domínio 2/SF 36), evidenciou-se na

análise descritiva, média em T0 de 19,44 (range 100), em T12 de 96,53 (range 25) e

em T48, média de 100 (range 100).

A análise estatística destes dados evidenciou diferença significante para

todos os intervalos, ou seja, entre T0 e T12 (p=0,001), entre T0 e T48 (p=0,001) e

entre T12 e T48 (p=0,002) (Tab. 3).

TABELA 3 - Análise da variável Limitação por Aspectos Físicos (Domínio 2/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 12 meses e 48 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

N=36 MOMENTO

T0 T12 T48

Média 19,44 96,53 75,69

Mediana 0,00 100,00 100,00

Desvio padrão 28,10 8,77 35,60

IC 95% 9,31 2,90 11,79



T0 x T12 <0,001*

T0 x T48 <0,001*

T12 x T48 0,002*

Resultado: (0) < (12) > (48).

O estudo da Dor (Domínio 3/SF-36)) evidenciou na análise descritiva do

momento T0 média de 25,83 (range74), no momento T12, média de 79,56 (range

59) e no momento T48, média de 64,11(range 100) .

27

Resultados

A análise estatística deste domínio demonstra na comparação entre T0 e T12

que p=0,001, observando-se o mesmo resultado observado na comparação dos

intervalos T0 e T48, com T12 x T48 mostrando p=0,007 (Tab. 4).

TABELA 4 - Análise da variável Dor (Domínio 3/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 12 meses e 48 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

N=36 MOMENTO

T0 T12 T48

Média 25,83 79,56 64,11

Mediana 21,00 77,00 62,00

Desvio-padrão 25,81 17,43 26,76

IC 95% 8,55 5,77 8,87



T0 x T12 <0,001*

T0 x T48 <0,001*

T12 x T48 0,007*

Resultado: (0) < (12) > (48).

Já a análise descritiva do Estado Geral de Saúde (Domínio 4/SF-36) obteve

para T0 média de 37 (range 82); para T12, média de 81,33 (range 35) e para o

momento T48, média de 69,28 (range 72).

A análise estatística demonstra para o intervalo T0 e T12 p=0,001, para o

intervalo T0 e T48 p=0,001 e para o intervalo T12 e T48 p=0,012 (Tab. 5).

28

Resultados

TABELA 5- Análise da variável Estado Geral de Saúde (Domínio 4/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 12 meses e 48 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

N=36 MOMENTO

T0 T12 T48

Média 37,00 81,33 69,28

Mediana 37,50 78,50 69,50

Desvio-padrão 23,68 10,21 19,50

IC 95% 7,85 3,38 6,46



T0 x T12 <0,001*

T0 x T48 <0,001*

T12 x T48 0,012*

Resultado: (0) < (12) > (48).

A análise descritiva dos dados referentes à Vitalidade (Domínio 5/SF-36)

evidenciou, no momento inicial (T0), média de 29,58 (range 75), para a avaliação em

12 meses (T12) obteve-se 76,39 de média (range 45) e para a avaliação após 48

meses (T48), a média foi de 62,5 (range 85).

Ao realizar-se a análise estatística dos resultados foi notado na comparação

entre os momentos T0 e T12 (p=0,001), T0 e T48 (p=0,001) e no intervalo T12 e T48

(p=0,008) diferença significante (Tab. 6).

29

Resultados

TABELA 6 - Análise da variável Vitalidade (Domínio 5/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 12 meses e 48 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

N=36 MOMENTO

T0 T12 T48

Média 29,58 76,39 64,03

Mediana 25,00 75,00 62,50

Desvio-padrão 20,47 10,39 23,84

IC 95% 6,78 3,44 7,90



T0 x T12 <0,001*

T0 x T48 <0,001*

T12 x T48 0,008*

Resultado: (0) < (12) > (48).

Nos Aspectos Sociais (Domínio 6/SF-36), a análise descritiva obteve no

momento T0 média de 32,64 (range 75); no momento T12 média de 84,03 (range

50) e no momento T48, média de 73,61 (range 100).

A análise estatística destes resultados para os intervalos T0 x T12, T0 x T48 e

T12 x T48 obteve p de 0,001, 0,001 e 0,090, respectivamente (Tab. 7).

TABELA 7 - Análise da variável Aspectos Sociais (Domínio 6/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 12 meses e 48 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

N=36 MOMENTO

T0 T12 T48

Média 32,64 84,03 73,61

Mediana 37,50 87,50 75,00

Desvio-padrão 23,01 14,52 26,69

IC 95% 7,62 4,81 8,84


30

Resultados


T0 x T12 <0,001*

T0 x T48 <0,001*

T12 x T48 0,090

Resultado: (0) < (12) = (48).

Os dados obtidos para os Aspectos Emocionais (Domínio 7/SF-36) tiveram,

na sua análise descritiva, média de 17,59 (range 100) para o momento T0, para o

momento T12 média de 88,89 (range 66,7), e média de 65,72 (range 100) para o

momento T48.

A análise destes resultados ao serem comparados os momentos T0, T12 e

T48 evidencia diferença estatisticamente significante em todos os intervalos, com

p=0,001, 0,001 e 0,009, respectivamente das comparações T0xT12, T0xT48 e

T12xT48 (Tab. 8).

TABELA 8 - Análise descritiva e analítica da variável Aspectos Emocionais (Domínio 7/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 12 meses e 48 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

N=36 MOMENTO

T0 T12 T48

Média 17,59 88,89 65,72

Mediana 0,00 100,00 100,00

Desvio-padrão 29,26 17,82 43,28

IC 95% 9,69 5,90 14,34



T0 x T12 <0,001*

T0 x T48 <0,001*

T12 x T48 0,009*

Resultado: (0) < (12) > (48)

31

Resultados

Sobre a Saúde Mental (Domínio 8/ SF 36), observou-se na análise descritiva

média para T0 de 37 (range 68); para o momento T12, de 66,22 (range 40) e, por

fim, para o momento T48, média de 67,08 (range 80).

A análise estatística destes dados nos intervalos T0 x T12, T0 X T48 obteve

diferença significante (p=0,001), enquanto que entre T12 e T48 não foi evidenciada

diferença significante (p=0,968) (Tab. 9).

TABELA 9 - Análise da variável Saúde Mental (Domínio 8/SF 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 12 meses e 48 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

N=36 MOMENTO

T0 T12 T48

Média 37,00 66,22 67,08

Mediana 36,00 68,00 72,00

Desvio-padrão 15,64 9,96 22,44

IC 95% 5,18 3,30 7,43



T0 x T12 <0,001*

T0 x T48 <0,001*

T12 x T48 0,968

Resultado: (0) < (12) = (48

32

Resultados

TABELA 10- Análise dos componentes físicos (QOL SF- 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 12 meses e 48 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

DOMÍNIO MOMENTOS

T0 T12 p (T0xT12) T48 p (T0xT48/ T12xT48)

1. Capacidade funcional

Média 33,19 93,19 <0,001* 85,56 <0,001*/0,336

Range 100 30 70

2. Aspectos físicos

Média 19,44 96,53 <0,001* 75,69 <0,001*/0,002*

Range 100 25 100

3. Dor

Média 25,83 79,56 <0,001* 64,11 <0,001*/0,007*

Range 74 59 100

4. Estado geral

Média 37 81,33 <0,001* 69,28 <0,001*/0,012*

Range 82 35 72

TABELA 11 - Análise dos componentes mentais (QOL SF- 36) em mulheres portadoras de endometriose profunda submetidas a tratamento laparoscópico e seguimento de 12 meses e 48 meses (Santa Casa de São Paulo, 2013).

DOMÍNIO MOMENTOS

T0 T12 p (T0xT12) T48 p (T0xT48/T12xT48)

5. Vitalidade

Média 29,58 76,39 <0,001* 64,03 <0,001*/0,008*

Range 75 45 85

6. Aspectos sociais

Média 32,64 84,03 <0,001* 73,61 <0,001*/0,090

Range 75 50 100

7. Aspectos emocionais

Média 17,59 88,89 <0,001* 65,72 <0,001*/0,009*

Range 100 66,7 100

8. Saúde mental

Média 37 66,22 <0,001* 67,08 <0,001*/0,968

Range 68 40 80

33

Resultados

FIGURA 9 - Comparação entre os oito domínios do SF 36 em T0, T12 e T48.

capacidade funcional aspectos físicos

dor

estado geral de saúde

vitalidade

aspectos sociais

aspectos emocionais

saúde mental

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PF RP BP GH VT SF RE MH

R

A

W

S

C

A

L

E

DOMÍNIOS

COMPARAÇÃO SF-36 EM DIFERENTES MOMENTOS

Pré-operatório

12 meses

48 meses

34

5. DISCUSSÃO

35

Discussão

Nosso estudo revela achados inéditos na literatura ao utilizar o questionário

SF-36 para mensurar qualidade de vida após quatro anos do tratamento cirúrgico

laparoscópico em mulheres portadoras de endometriose profunda intestinal. Um

aumento significante foi encontrado na média dos escores de todos os domínios

deste questionário após 48 meses de cirurgia quando comparadas ao período pré-

operatório.

Constatamos que a cirurgia laparoscópica traz benefício na qualidade de vida

de mulheres com endometriose. Tais achados confirmam resultados previamente

publicados quando levamos em consideração o acompanhamento até 12 meses

após a cirurgia[26,43,49,56,88-90,94,97,98] e desperta atenção para que, uma vez suspeitada

e identificada endometriose profunda, a paciente provavelmente se beneficiará com

o tratamento cirúrgico laparoscópico.

A endometriose afeta negativamente a qualidade de vida pela intensidade,

frequência e associação de seus sintomas, infertilidade concomitante, efeitos

colaterais de medicações, complicações do tratamento cirúrgico, recorrência da

doença e necessidade de terapia hormonal contínua por longos períodos[27]

.

Avaliações do impacto da cirurgia laparoscópica na endometriose profunda

têm sido amplamente empregadas, porém boa parte dessas limitam-se a ponderar a

melhora dos sintomas da endometriose após o tratamento

cirúrgico[20,28,35,36,42,45,46,53,77,94,99,100]

.

Quanto às queixas álgicas, nossos dados foram compatíveis com as taxas de

recorrência da dor já publicadas em outros estudos, que fica em torno de 30%

quando o acompanhamento das pacientes é superior a três anos, o que destaca a

importância do seguimento a longo prazo[35,101-105]. Em nosso estudo, 13 (36,1%)

pacientes apresentavam sintomas álgicos após 48 meses de cirurgia.

36

Discussão

Dismenorreia foi relatada por 30,6% das pacientes, enquanto no período pré-

operatório 97,5% delas apresentavam essa queixa, expondo que a maioria das

mulheres estiveram livres da dismenorreia por longo período, apesar de um terço

delas ainda referirem o desconforto, o que é compatível com os dados de outros

estudos[20,36,42,56,88].

Além da melhora na dismenorreia, mostramos também melhora da

dispareunia após o tratamento cirúrgico da endometriose profunda, vez que 80% das

pacientes apresentavam dor na relação sexual antes da cirurgia e 48 meses após

esse número reduziu para 16,6%, achados também demonstrados em estudos

anteriores[20,36,56,88,95,102,106,107].

A disquezia também obteve melhora significativa quando comparamos as

taxas pré-operatórias com o momento 48 meses após a cirurgia, sendo 65% e 8,3%,

respectivamente, semelhante aos números de Darai et al e outros autores quando

avaliaram os sintomas antes e após a cirurgia de ressecção intestinal para

tratamento da endometriose[20,36,42,106,107].

Em um seguimento de 94 meses, Kavallaris et al observaram que 72% das

pacientes estavam livres de sintomas álgicos numa média de 32 meses após a

cirurgia[106].

Stepniewska et al conduziram 60 pacientes submetidas à ressecção intestinal

por endometriose durante um período de quatro anos para avaliação da fertilidade e

queixas clínicas no pós-operatório. No primeiro ano após a cirurgia, as mulheres

sintomáticas estavam livres de dismenorreia, dispareunia e disquezia em 87%, 89%

e 90% dos casos, respectivamente. Porém, na avaliação após quatro anos de

cirurgia, esses números reduziram para 67%, 33% e 75%[20], o que nos leva a

pensar que as pacientes tratadas por endometriose profunda intestinal dificilmente

37

Discussão

alcançam uma cura real da doença, e sim um controle do quadro álgico, que tem

seu melhor período no primeiro ano após a cirurgia e, a longo prazo, uma tendência

a retorno dos sintomas. Esta informação desperta a atenção para o controle a longo

prazo dessas mulheres.

Após 48 meses de cirurgia, 22 (61,1%) das nossas pacientes estavam em uso

de medicação para bloqueio hormonal, sendo que seis (27,2%) delas, mesmo

bloqueadas, apresentavam quadro álgico. Dentre as 14 (38,8%) pacientes que não

estavam em uso de medicação hormonal por contra indicação ou por má adaptação

ao método, sete (50%) apresentavam quadro álgico. Portanto, a frequência da

queixa álgica foi maior entre as pacientes que não estavam sob bloqueio hormonal

do ciclo. Sete (19,4%) pacientes foram submetidas a novo procedimento cirúrgico

por quadro álgico, número menor do que o encontrado em estudos que a chance de

nova cirurgia esteve em torno de 36%[56,78,85].

Há uma tendência a considerar que o tratamento medicamentoso e cirúrgico

devem ser associados[108], mas não há consenso nas conclusões dos estudos. Em

revisão anterior, não se observou benefício do uso de medicação no pós-operatório

quando comparada à realização somente da cirurgia[109], enquanto outros estudos

demonstraram benefício no uso pós-operatório de contraceptivo oral na melhora dos

sintomas e recorrência da doença[41,110].

A ressecção intestinal laparoscópica tem sido fortemente associada à melhora

da qualidade de vida em pacientes com endometriose colorretal. Isso foi observado

em diferentes estudos[87,89,91,97,111-113]. Temos poucos dados na literatura

investigando a qualidade de vida longos períodos após o tratamento cirúrgico. O

nosso estudo acompanhou as pacientes operadas por um período de quatro anos e

as avaliou com questionário validado.

38

Discussão

Após quatro anos de cirurgia, nossas pacientes mantiveram uma melhora da

qualidade de vida em relação ao momento pré-operatório, porém quando

comparamos os resultados com a avaliação de um ano pós-operatório, observamos

redução na qualidade de vida. Os dados na literatura são escassos quando

pesquisamos estudos que apresentassem acompanhamento pós-operatório superior

a um ano.

Abbott et al, em seguimento pós-cirúrgico que variou de dois a cinco anos

(média de 3,2 anos) de mulheres submetidas à excisão laparoscópica da

endometriose, observaram melhora na qualidade de vida, porém o grupo

selecionado abrangeu pacientes em todos os estágios de endometriose e o

questionário escolhido foi o SF-12, diferindo da nossa metodologia[78]. Além disso,

não houve comparação entre diferentes momentos de pós-operatório e o

questionário SF-12 reproduz os oito domínios presentes no SF-36 com poucos

níveis de graduação na resposta, o que o torna menos preciso do que o SF-36.

Após um acompanhamento médio de 22,5 meses (variação de 2 a 55 meses),

Dubernard et al descreveram impacto positivo da cirurgia laparoscópica com

ressecção intestinal na qualidade de vida de mulheres com endometriose profunda,

utilizando o questionário SF-36[43]. Mais uma vez, não detectamos comparações

entre diferentes momentos de pós-operatório e as pacientes foram avaliadas em

momentos variados, diferente do nosso trabalho em que todas as pacientes

preencheram o questionário em períodos de pós-operatório semelhantes. O ponto

em comum entre o nosso trabalho e o do autor acima citado é que os domínios

referentes à dor e aspectos físicos foram os que apresentaram os menores escores

no período pré-operatório em ambos os estudos.

39

Discussão

Roman et al também realizaram avaliação a longo prazo da qualidade de vida

e constataram o efeito positivo do tratamento cirúrgico para endometriose. Foi um

estudo observacional do tipo coorte, onde o tempo médio de acompanhamento foi

de 37,83 meses e o questionário utilizado foi o The Euro QoL Group (EQ-5D)[104]. O

tempo de seguimento deste estudo se aproximou do nosso, porém não podemos

fazer comparações detalhadas porque o questionário utilizado foi diferente.

Utilizando o questionário SF-12 em seguimento médio de 41,26 meses,

Moawad et al observaram que os valores dos escores estiveram dentro do esperado

para a população geral da mesma idade e sexo, porém o estudo carece de um

detalhamento maior a cerca da qualidade de vida, já que o foco principal foi a

avaliação das diferenças entre a ressecção segmentar e a nodular em mulheres

submetidas ao tratamento laparoscópico de endometriose intestinal[107].

Em seguimento médio de 18 meses (variação: 6 a 35 meses), Mabrouk et al

observaram diferença significante entre os escores pré e pós-operatórias do SF-36

de 47 pacientes tratadas com ressecção segmentar intestinal e não evidenciou

diferença significante na escala visual de dor (VAS), nem nos escores do SF-36

entre mulheres com ou sem margem positiva após a ressecção intestinal[87]. Este é

um estudo de avaliação a longo prazo, com períodos de avaliação díspares entre as

pacientes e sem comparação entre diferentes datas de pós-operatório.

Meuleman et al relataram resultados clínicos do tratamento laparoscópico

com laser CO2 em mulheres portadoras de endometriose moderada a grave, com

mediana de acompanhamento de 20 meses (variação de 1 a 45 meses) e avaliaram

a qualidade de vida com o questionário EHP-30 um mês antes da cirurgia, 6, 12, 18

e 24 meses após a cirurgia. Evidenciaram que as médias em todos os momentos

pós-operatórios obtiveram melhora significante em relação à avaliação pré-

40

Discussão

operatória, porém não observou benefício significante após os 12 meses, com uma

tendência a estabilização do quadro[93]. Este estudo apresentou resultados

semelhantes ao nosso quando observamos a relação entre o tratamento cirúrgico da

endometriose e qualidade de vida, apesar da diferença metodológica na técnica

cirúrgica e questionário utilizado.

O questionário SF-36 tem sido proposto como uma ferramenta complementar

para seleção de quais mulheres teriam melhor benefício com a ressecção segmentar

da endometriose, quando Dubernard et al verificaram que escores dos componentes

físicos pré-operatórios abaixo de 37,5 estiveram associados com uma probabilidade

de melhora na qualidade de vida em 80,7% após a ressecção intestinal, enquanto

que escores dos componentes mentais pré-operatórios abaixo de 44,5, estiveram

associados a uma probabilidade de melhora na qualidade de vida de 84,2%[89].

Os nossos resultados estiveram de acordo com tal observação, visto que as

pacientes apresentaram escores dos componentes físicos pré-operatórios muito

baixos, com médias variando entre 19,44 e 37, bem como os escores dos

componentes mentais também na mesma época, com médias variando entre 17,59

e 37, o que demonstra uma qualidade de vida extremamente prejudicada, lembrando

que a pior qualidade de vida apresenta escore zero e a melhor, escore 100. Já no

momento de 48 meses de pós-operatório, a melhora foi significante em relação a T0,

com médias dos componentes físicos variando entre 64,11 e 85,56, e as dos

componentes mentais variando entre 64,03 a 73,61. É importante relatar que, até

onde vão os nossos conhecimentos, o cálculo dos sumários dos componentes

físicos e mentais ainda não foi validado no Brasil.

Os domínios do SF-36 devem ser interpretados paralelamente, não havendo

indicação de somá-las e fazer uma média. O perfil inicial das mulheres incluídas

41

Discussão

nesse estudo foi semelhante aos achados de Marques et al[81] e percebemos que as

pacientes portadoras de endometriose apresentam baixos escores de qualidade de

vida quando comparadas à população geral.

Assim iniciamos nossa avaliação com os Componentes Físicos do

questionário. A Capacidade Vital (domínio 1) em sua pontuação mais baixa reflete

limitação na realização de todas as atividades físicas, incluindo tomar banho ou

vestir-se, enquanto a maior pontuação significa que o paciente executa todos os

tipos de atividades físicos, incluindo as mais vigorosas.

As mulheres apresentaram média inicial (T0) de 33,19 para o domínio acima

citado, o que representa uma limitação importante nas atividades físicas e um

intervalo de confiança de 11,7 mostra a variação das experiências vividas por cada

paciente. Em T12, esta média esteve próxima da melhor qualidade de vida,

alcançando valores de 93,19, e o intervalo de confiança de 2,99 expressa uma

resposta mais homogênea do grupo. Quatro anos após a cirurgia (T48), a média

chega a 85,56 e o intervalo de confiança, 5,68, com redução não significante

(p=0,336) na comparação T12 versus T48, mantendo-se melhora significante em

relação a T0.

Os piores escores dos Aspectos Físicos (domínio 2) estão relacionados com

problemas no trabalho ou atividades diárias, como resultado da saúde física,

enquanto na pontuação mais alta não há problemas nestas atividades por limitação

física.

Antes da cirurgia (T0), a média da limitação por aspectos físicos foi de 19,44,

mostrando prejuízo considerável na realização de suas atividades habituais. Após

um ano (T12), esta média passou para 96,53, com retorno às suas atividades sem

restrições. Em T48, a média teve redução significante para 75,69. Não podemos

42

Discussão

afirmar com exatidão que motivo levou a essa queda, vez que em quatro anos

variáveis múltiplas poderiam interferir na qualidade de vida das mulheres.

O estudo da Dor (domínio 3) retrata dor muito forte e extremamente limitante

nos escores mais baixos, já no escore próximo a 100, a paciente não apresenta

limitação devido à dor.

Índice muito baixo e próximo da pior qualidade de vida possível foi encontrado

antes da cirurgia, com média de 25,83, espelhando a intensidade da dor, que é a

principal queixa relacionada à endometriose. Após 12 meses, esse valor obteve

melhora, atingindo média de 79,56, e em T48, a média mantém-se com melhora

significante em relação ao período pré-operatório. Já a comparação T12 versus T48

apresentou redução significante, o que sugere um retorno do quadro álgico nessas

pacientes.

O Estado Geral de Saúde (domínio 4) tem como tradução do pior escore a

avaliação pessoal de saúde como pobre e com probabilidade de piorar. O escore

mais alto relata avaliação pessoal de saúde como excelente.

Os valores das médias deste domínio em T0, T12 e T48 foram 37; 81,33 e

69,28, respectivamente. Percebe-se que as mulheres mantiveram escores elevados

nos períodos após a cirurgia quando comparados ao momento pré-operatório. Mas

houve queda significante após quatro anos em relação ao momento T12. Talvez as

pacientes ainda estivessem sob algum efeito do análogo de GnRH no primeiro ano

após a cirurgia, minimizando possíveis pioras do estado geral de saúde em T12.

Analisando os domínios que se agrupam nos Componentes Físicos do SF-36,

concluímos que as pacientes apresentaram benefício na qualidade de vida a longo

prazo após o tratamento cirúrgico laparoscópico da endometriose profunda

43

Discussão

intestinal, com valores de p estatisticamente significantes nas comparações T0

versus T48.

Após quatro anos de cirurgia, as lembranças do sofrimento anterior podem ter

se diluído ao longo do tempo e o bem estar atual já não tem o mesmo valor que

tinha em T12, eventualmente justificando a redução na qualidade de vida quando se

comparou T12 x T48. Acrescente-se ainda o fato de que em 48 meses diversas

variáveis podem interferir na qualidade de vida das pessoas, desde fatores físicos

como outras patologias que não endometriose, até fatores mentais como sofrimento

psicológico. O T48 pode representar o período de maior aproximação do estado real

de suas vidas, por não haver intervenção terapêutica de impacto, como uma

ressecção intestinal, próxima a essa data.

Analisaremos agora os domínios que determinam os Componentes Mentais,

começando pelo estudo da Vitalidade (domínio 5), o qual expressa em seu pior

escore cansaço e desgaste em todos os tempos e no melhor escore, grande

vitalidade e energia.

Para T0 o grupo teve média de 29,58 e intervalo de confiança de 6,78. Em

T12 o intervalo de confiança foi de 3,44 e média de 76,39, mostrando uma

homogeneidade no relato das pacientes quanto à melhora na vitalidade. Já em T48,

o intervalo de confiança teve 7,9 como valor e média de 64,03. Nota-se um intervalo

de confiança semelhante nos extremos da avaliação, o que nos faz questionar se a

homogeneidade do período T12 está influenciada pelo fator comum a todas elas que

foi a cirurgia laparoscópica.

Os Aspectos Sociais (domínio 6) expressam os piores escores através de

interferência extrema e frequente com atividades sociais normais, devido a

problemas físicos e emocionais. Escores altos indicam o contrário.

44

Discussão

Aqui a média em T0 foi de 32,64 com intervalo de confiança de 7,62, o que

nos leva a refletir sobre a repercussão negativa da endometriose inclusive nos

relacionamentos interpessoais. Um ano após a cirurgia esse valor subiu para 84,03,

com melhora expressiva da média e o intervalo de confiança foi de 4,81. Já após

quatro anos, a média foi de 73,61 com intervalo de confiança de 8,84, mais uma vez

observando os intervalos de confiança semelhantes em seus extremos.

Quanto aos Aspectos Emocionais (domínio 7), problemas com o trabalho ou

outras atividades diárias em decorrência de adversidades emocionais representam o

pior escore. Na melhor avaliação, não há os problemas relatados imediatamente

acima.

Antes da cirurgia, a média foi de 17,59 com intervalo de confiança de 9,69,

explicitando o péssimo estado emocional dessas mulheres antes da cirurgia. Em

T12 e T48 os valores de média foram 88,89 e 65,72, respectivamente, ratificando

assim o impacto positivo na qualidade de vida após a cirurgia. Contudo houve

redução significante quando se comparou T12 versus T48.

Por fim a Saúde Mental (domínio 8) revela seus baixos escores através de

aflição psicológica frequente e incapacidade social devido a problemas emocionais.

Em contrapartida, os maiores resultados atestam ausência de sofrimento

psicológico, sensação de paz, felicidade e tranquilidade na maior parte do tempo.

As médias em T0, T12 e T48 foram 37; 66,22 e 67,08, respectivamente. Os

intervalos de confiança foram 5,18; 3,30 e 7,43. Os valores absolutos das médias na

saúde mental não apresentaram melhora tão significativa quando comparamos com

os domínios do componente físico.

As pontuações dos domínios dos componentes mentais reproduziram os

achados de estudos anteriores[43,49,81,89,90,97].

45

Discussão

Os domínios que apresentaram os piores escores no período pré-operatório

foram aspectos emocionais, aspectos físicos, dor e vitalidade, com índices inferiores

a 30. Já os que apresentaram os maiores índices de melhora após 48 meses de

cirurgia foram: os aspectos físicos, capacidade funcional, aspectos emocionais e

aspectos sociais. Ou seja, observamos uma melhora tanto dos componentes físicos

como mentais a longo prazo, enquanto que na avaliação após 12 meses, somente

componentes físicos (capacidade funcional, aspectos físicos e dor) apresentaram as

maiores médias de escores[49].

Ao comparar o nosso estudo com outros dois que avaliaram qualidade de vida

em mulheres com endometriose profunda submetidas à ressecção intestinal,

observamos que os domínios dor e aspectos emocionais estão entre os três

principais domínios atingidos negativamente em mulheres com endometriose

profunda intestinal e este dado foi comum nas três pesquisas[49,90,97]. Quando

avaliamos o domínio que apresenta maiores escores iniciais, a Capacidade

Funcional foi comum a todos os estudos citados anteriormente, demonstrando ser o

domínio menos prejudicado pela endometriose.

Na busca de um possível fator causal na redução da qualidade de vida

constatada na avaliação T12 versus T48, comparamos as mulheres com queixas

álgicas relacionadas à endometriose, como dismenorreia, dispareunia e disquezia,

com as pacientes assintomáticas e não houve diferença significante em cada um

dos momentos. Os valores de p nessa avaliação foram de 0,46; 0,45; 0,33; 0,93;

0,32; 0,60; 0.73 e 0,86 para capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado

geral, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental,

respectivamente. Concluímos que a redução da qualidade de vida não

necessariamente estaria relacionada com uma eventual recorrência endometriose, já

46

Discussão

que as pacientes que apresentaram os sintomas da endometriose que mais

interferem na qualidade de vida não tiveram diferença significante em relação à

qualidade de vida de mulheres assintomáticas.

Avaliando a questão 2 do SF-36, 55,5% das mulheres não mudou a saúde em

relação ao ano anterior; 25% estavam um pouco melhor; 16,6% estavam muito

melhor e apenas uma paciente relatava que a saúde estava um pouco pior que o

ano anterior. Isto nos leva a questionar em que momento ocorreu a redução da

qualidade de vida, já que no quarto ano após a cirurgia mais da metade das

mulheres relatavam sua saúde sem alterações e 41,6% referiam inclusive melhora

em relação ao tempo correspondente a 36 meses de pós-operatório. Talvez o

período em que ocorreu essa queda na qualidade de vida esteve entre o segundo e

terceiro ano após a cirurgia.

Ainda em relação à queda nos escores dos domínios em T48 quando

comparado ao momento T12, nós pensamos que pode ser devido a diversas

variáveis. Não podemos descartar a possibilidade de recorrência ou reincidência da

doença, a angústia de uma gestação não atingida ou mesmo por transtornos

menstruais, visto que nem todas estavam sob bloqueio hormonal.

A revisão publicada por Meuleman et al, em 2011, identificou cinco estudos

que avaliaram a qualidade de vida, sendo que apenas dois desses foram

prospectivos e três utilizaram questionários validados em relação aos dados

comparando a qualidade de vida antes e após ressecção intestinal para tratamento

da endometriose profunda[100]. Todos revelaram melhora na qualidade de vida após

a cirurgia. Os pesquisadores chamam atenção para a necessidade de maiores

estudos a longo prazo utilizando questionários validados, o que também foi

lembrado por Rogers et al ainda este ano, portanto nosso estudo preenche os

47

Discussão

requisitos das solicitações para enriquecer os dados presentes na literatura a cerca

deste tema.

Os pontos fortes do nosso estudo incluem a coleta prospectiva dos dados, o

fato de todos os procedimentos terem sido realizados pelo mesmo cirurgião

(P.A.A.G.R.) e o acompanhamento a longo prazo das mesmas pacientes operadas,

o que favorece a padronização da técnica cirúrgica e dos dados coletados. As

limitações deste estudo são a utilização de um questionário genérico, logo

problemas que não fossem endometriose também poderiam interferir na qualidade

de vida dessas mulheres e uma amostra pequena. Apesar disso, conseguimos

demonstrar que as pacientes apresentam uma qualidade de vida atual bem melhor

do que o período pré-operatório. A avaliação após quatro anos de cirurgia é um

ponto forte em nosso estudo, visto a escassez de dados na literatura de

acompanhamentos tardios.

A avaliação a longo prazo, com período superior a quatro anos de pós-

operatório, deverá ser motivo de estudos futuros, principalmente em busca de

fatores que justifiquem a piora na qualidade de vida das mulheres entre o primeiro

ano de pós-operatório e os anos que se seguem.

48

6. CONCLUSÃO

49

Conclusão

Baseados nos dados do estudo realizado, concluímos que o tratamento

cirúrgico laparoscópico da endometriose intestinal possui impacto positivo na

qualidade de vida das mulheres portadoras da doença e que este benefício mantém-

se a longo prazo quando comparado ao período pré-operatório.

50

7. ANEXOS

51

Anexos

ANEXO 1

Representação dos gráficos referentes aos 8 Domínios do Brasil SF-36.

FIGURA 1- Intervalo de confiança para o Domínio 1 – Capacidade Vital: média ± 1,96 * desvio-padrão/√ (n-1).

FIGURA 2 – Intervalo de confiança para o Domínio 2 – Aspectos Físicos: média ± 1,96 * desvio-padrão/√ (n-1).

52

Anexos

FIGURA 3 – Intervalo de confiança para o Domínio 3 – Dor: média ± 1,96* desvio-padrão/√ (n-1).

FIGURA 4 - Intervalo de confiança para o Domínio 4 - Estado Geral de Saúde: média ± 1,96 * desvio-padrão/√ (n-1).

53

Anexos

FIGURA 5 - Intervalo de confiança para o Domínio 5 - Vitalidade: média ± 1,96 * desvio-padrão/√ (n-1).

FIGURA 6 - Intervalo de confiança para o Domínio 6 - Aspectos Sociais: média ± 1,96 * desvio-padrão/√ (n-1)

54

Anexos

FIGURA 7- Intervalo de confiança para o Domínio 7 – Aspectos Emocionais: média ± 1,96 * desvio-padrão/√ (n-1).

FIGURA 8 – Intervalo de confiança para o Domínio 8 – Saúde Mental: média ± 1,96 * desvio-padrão/√ (n-1).

55

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

56

Referências Bibliográficas

1. Sampson J. Perforating hemorragic (chocolate) cysts of the ovary, their importance and specially their relation to pelvic adenomas of endometrial type. Arch Surg. 1921; 3:243. 2. Meyer R. Ueber den stand dan frage der adenomyositis und adenomyome in algemeinen und insbesondere ueber adenomyositis seroepitheliais und adnomyometriris sacromatosa. Zentralbl Gynakol. 1919; 43:745-50. 3. Sampson JA. Metastatic or embolic endometriosis, due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the venous circulation. Am J Pathol. 1927; 3(2):93-110. 4. Merrill JA. Endometrial induction of endometriosis across Millipore filters. Am J Obstet Gynecol. 1966; 94(6):780-90. 5. Weed JC, Arquembourg PC. Endometriosis: can it produce an autoimmune response resulting in infertility? Clin Obstet Gynecol. 1980; 23(3):885-93. 6. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril. 1990;53(6):978-83. 7. Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere S, Lesaffre E, Cornillie FJ. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril. 1991;55(4):759-765. 8. Donnez J, Nisolle M, Smoes P, Gillet N, Beguin S, Casanas-Roux F. Peritoneal endometriosis and "endometriotic" nodules of the rectovaginal septum are two different entities. Fertil Steril. 1996; 66(3):362-8. 9. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997;24(2):235-58 10. Chapron C, Jacob S, Dubuisson JB, Vieira M, Liaras E, Fauconnier A. Laparoscopically assisted vaginal management of deep endometriosis infiltrating the rectovaginal septum. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80(4):349-54. 11. ACOG. ACOG pratice bulletins. Medical management of endometriosis. Int J Gynecol Obstet. 2001;71(11):183-96. 12. Adamson BJ. Creating healthy work environments: a strategic perspective. Healthc Pap. 2010;10(3):29-32. 13. Bruner-Tran KL, Yeaman GR, Crispens MA, Igarashi TM, Osteen KG. Dioxin may promote inflammation-related development of endometriosis. Fertil Steril, 2008. 89(5 Suppl):1287-98. 14. Treloar SA, Bell TA, Nagle CM, Purdie DM, Green AC. Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(6):534.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cornillie%20FJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2140994

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Oosterlynck%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2140994

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lauweryns%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2140994

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Koninckx%20PR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2140994

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bruner-Tran%20KL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18394613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Yeaman%20GR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18394613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Crispens%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18394613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Igarashi%20TM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18394613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Osteen%20KG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18394613

57


15. Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V, Vacher-Lavenu MC, Dubuisson JB. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod. 2003;18(1):157-61. 16. Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005;11(6):595-606. 17. Remorgida V, Ferrero S, Fulcheri E, Ragni N, Martin DC. Bowel endometriosis: presentation, diagnosis, and treatment. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(7):461-70. 18. Bazot M, Lafont C, Rouzier R, Roseau G, Thomassin-Naggara I, Daraï E. Diagnostic accuracy of physical examination, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography, and magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril. 2009; 92(6):1825-33. 19. Akande VA, Hunt LP, Cahill DJ, Jenkins JM. Differences in time to natural conception between women with unexplained infertility and infertile women with minor endometriosis. Hum Reprod. 2004;19(1):96-103 20. Stepniewska A, Pomini P, Scioscia M, Mereu L, Ruffo G, Minelli L. Fertility and clinical outcome after bowel resection in infertile women with endometriosis. Reprod Biomed Online. 2010;20(5):602-9. 21. Kitajima M, Khan KN, Hiraki K, Inoue T, Fujishita A, Masuzaki H. Changes in serum anti-Mullerian hormone levels may predict damage to residual normal ovarian tissue after laparoscopic surgery for women with ovarian endometrioma. Fertil Steril. 2011;95(8):2589-91. 22. Elbiss HM, Thomson AJ. The management of stage III and IV endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(2):387-96. 23. Rogers PA, D'Hooghe TM, Fazleabas A, Giudice LC, Montgomery GW, Petraglia F, Taylor RN. Defining future directions for endometriosis research: workshop report from the 2011 world congress of endometriosis in montpellier, france. Reprod Sci. 2013;20(5):483-99. 24. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Hum Reprod. 2007;22(1):266-71. 25. Ballard KH, Seaman CV, Wright JT. Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis? BJOG. 2008; 115:1382-91. 26. Fourquet J, Báez L, Figueroa M, Iriarte RI, Flores I. Quantification of the impact of endometriosis symptoms on health-related quality of life and work productivity. Fertil Steril. 2011;96(1):107-12.

58


27. Daraï E, Coutant C, Bazot M, Dubernard G, Rouzier R, Ballester M. Relevance of quality of life questionnaires in women with endometriosis]. Gynecol Obstet Fertil. 2009; 37(3):240-5. 28. Roman H, Vassilieff M, Gourcerol G, Savoye G, Leroi AM, Marpeau L, Michot F, Tuech JJ. Surgical management of deep infiltrating endometriosis of the rectum: pleading for a symptom-guided approach. Hum Reprod. 2011;26(2):274-81. 29. Abrão MS, Gonçalves MO, Dias JA Jr, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod. 2007;22(12):3092-7. 30. Mezzi G, Ferrari S, Arcidiacono PG, Di Puppo F, Candiani M, Testoni PA. Endoscopic rectal ultrasound and elastosonography are useful in flow chart for the diagnosis of deep pelvic endometriosis with rectal involvement. J Obstet Gynaecol Res. 2011;37(6):586-90. 31. Ribeiro PAAG, Almeida Prado RA, Aoki T, Donadio N, Ferreira TA, et al. The echo-logic for deep pelvic endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002; 9:74. 32. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Tozzi L, Raffaelli R. Gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis of the rectovaginal septum. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1462-7. 33. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Portuese A, Raffaelli R. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis. Fertil Steril. 2001;75(3):485-8. 34. Anaf V, Simon P, El Nakadi I, Fayt I, Buxant F, Simonart T, Peny MO, Noel JC. Relationship between endometriotic foci and nerves in rectovaginal endometriotic nodules. Hum Reprod. 2000;15(8):1744-50. 35. Thomassin I, Bazot M, Detchev R, Barranger E, Cortez A, Darai E. Symptoms before and after surgical removal of colorectal endometriosis that are assessed by magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(5):1264-71. 36. Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry S, Bazot M. Feasibility and clinical outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(2):394-400. 37. Bazot M, Malzy P, Cortez A, Roseau G, Amouyal P, Daraï E. Accuracy of transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography in the diagnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30(7):994-1001. 38. Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril. 2004;82(4):878-84.

59


39. Catenacci M, Sastry S, Falcone T. Laparoscopic surgery for endometriosis. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(3):351-61. 40. Vercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, Somigliana E, Viganò P, Fedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Hum Reprod Update. 2009;15(2):177-88. 41. Donnez, J, Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Hum Reprod. 2010;25(8):1949-58. 42. Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul-de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril. 2001;76(2):358-65. 43. Dubernard G, Piketty M, Rouzier R, Houry S, Bazot M, Darai E. Quality of life after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod. 2006;21(5):1243-7. 44. Daraï E, Bazot M, Rouzier R, Houry S, Dubernard G. Outcome of laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19(4):308-313. 45. Redwine DB, Koning M, Sharpe DR. Laparoscopically assisted transvaginal segmental resection of the rectosigmoid colon for endometriosis. Fertil Steril. 1996;65(1):193-7. 46. Urbach DR, Reedijk M, Richard CS, Lie KI, Ross TM. Bowel resection for intestinal endometriosis. Dis Colon Rectum. 1998;41(9):1158-64. 47. Seracchioli R, Poggioli G, Pierangeli F, Manuzzi L, Gualerzi B, Savelli L, et al. Surgical outcome and long-term follow up after laparoscopic rectosigmoid resection in women with deep infiltrating endometriosis. BJOG. 2007;114(7):889-95. 48. Wattiez A, Puga M, Albornoz J, Faller E. Surgical strategy in endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(3):381-92. 49. Ribeiro PAA, Sekula VG, Abdalla-Ribeiro HS, Rodrigues FC, Aoki T, Aldrighi JM. Impact of laparoscopic colorectal segment resection on quality of life in women with deep endometriosis: one year follow-up. Qual Life Res. 2013; DOI 10.1007/s11136-013-0481-y. 50. Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Müller JM. Short term benefits for laparoscopic colorectal resection. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 3:CD003145. 51. Kavallaris A, Köhler C, Kühne-Heid R, Schneider A. Histopathological extent of rectal invasion by rectovaginal endometriosis. Hum Reprod. 2003;18(6):1323-7.

60


52. Roman H, Opris I, Resch B, Tuech JJ, Sabourin JC, Marpeau L. Histopathologic features of endometriotic rectal nodules and the implications for management by rectal nodule excision. Fertil Steril. 2009; 92(4):1250-2. 53. Roman H, Loisel C, Resch B, Tuech JJ, Hochain P, Leroi AM, Marpeau L. Delayed functional outcomes associated with surgical management of deep rectovaginal endometriosis with rectal involvement: giving patients an informed choice. Hum Reprod. 2010;25(4):890-9. 54. De Cicco C, Corona R, Schonman R, Mailova K, Ussia A, Koninckx P. Bowel resection for deep endometriosis: a systematic review. BJOG. 2011;118(3):285-91. 55. Roman H, Vassilieff M, Tuech JJ, Huet E, Savoye G, Marpeau L, Puscasiu L. Postoperative digestive function after radical versus conservative surgical philosophy for deep endometriosis infiltrating the rectum. Fertil Steril. 2013;99(6):1695-704. 56. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F. Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190(4):1020-4. 57. Ford J, English J, Miles WA, Giannopoulos T. Pain, quality of life and complications following the radical resection of rectovaginal endometriosis. BJOG. 2004; 111(4):353-6. 58. Campbell A. Subjective measures of well-being. Am Psychol. 1976; 31(2):117-24. 59. Bowling A. The concept of quality of life in relation to health. Med Secoli. 1995; 7(3):633-45. 60. Fleck MPA, Leal OR, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L, Pinzon V. Desenvolvimento da versão em português do instrumento de avaliação de qualidade de vida da OMS (WHOQOL-100). Rev Bras Psiquiat. 1999; 21(1):19-28. 61. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I, Quaresma MR. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39(3):153-50. 62. Gill TM, Feinstein AR. A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements. JAMA. 1994;272(8):619-26. 63. Ubel PA, Loewenstein G, Jepson C. Whose quality of life? A commentary exploring discrepancies between health state evaluations of patients and the general public. Qual Life Res. 2003;12(6):599-607. 64. Gandek B, Sinclair SJ, Kosinski M, Ware JE Jr. Psychometric evaluation of the SF-36 health survey in Medicare managed care. Health Care Financ Rev. 2004; 25(4):5-25. 65. Ware JE Jr. SF-36 health survey update. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(24):3130-9.

61


66. Belasco A, Barbosa D, Bettencourt AR, Diccini S, Sesso R. Quality of life of family caregivers of elderly patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis. 2006;48(6):955-63. 67. Ferraz LB, Almeida FA, Vasconcellos MR, Faccina AS, Ciconelli RM, Ferraz MB. The impact of lupus erythematosus cutaneous on the quality of life: the Brazilian-Portuguese version of DLQI. Qual Life Res. 2006;15(3):565-70. 68. Ciconelli RM, Soárez PC, Kowalski CC, Ferraz MB. The brazilian portuguese version of the Work Productivity and Activity Impairment: General Health (WPAI-GH) Questionnaire. São Paulo Med J. 2006;124(6):325-32. 69. Mengarda, C.V., et al., [Validation of Brazilian Portuguese version of quality of life questionnaire for women with endometriosis (Endometriosis Health Profile Questionnaire--EHP-30)]. Rev Bras Ginecol Obstet, 2008. 30(8): p. 384-92. 70. Brunelli C, Costantini M, Di Giulio P, Gallucci M, Fusco F, Miccinesi G, Paci E. Quality-of-life evaluation: when do terminal cancer patients and health-care providers agree? J Pain Symptom Manage. 1998;15(3):151-8. 71. Stewart A, Ware J. Measuring functioning and well-being: the medical outcomes study approach. Durham, NC: Duke University Press; 1992. 72. Ware JE Jr. Captopril, enalapril, and quality of life. N Engl J Med. 1993;329(7):506-7. 73. Ware JE Jr, Keller SD, Gandek B, Brazier JE, Sullivan M. Evaluating translations of health status questionnaires. Methods from the IQOLA project. International Quality of Life Assessment. Int J Technol Assess Health Care. 1995; 11(3):525-51. 74. Ware JE Jr, Kosinski M, Gandek B, Aaronson NK, Apolone G, Bech P, et al. The factor structure of the SF-36 Health Survey in 10 countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol. 1998; 51(11):1159-65. 75. Minson FP, Abrão MS, Sardá Júnior J, Kraychete DC, Podgaec S, Assis FD. Importância na avaliação da qualidade de vida em pacientes com endometriose. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;34:11-5. 76. Peveler R, Edwards J, Daddow J, Thomas E. Psychosocial factors and chronic pelvic pain: a comparison of women with endometriosis and with unexplained pain. J Psychosom Res. 1996; 40(3):305-15. 77. Garry R, Clayton R, Hawe J. The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life indicators. BJOG. 2000; 107(1):44-54. 78. Abbott JA, Hawe J, Clayton RD, Garry R. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Hum Reprod. 2003;18(9):1922-7.

62


79. Husby, G.K., R.S. Haugen, and M.H. Moen, Diagnostic delay in women with pain and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand, 2003. 82(7): p. 649-53. 80. Ballard K, Lowton K, Wright J. What's the delay? A qualitative study of women's experiences of reaching a diagnosis of endometriosis. Fertil Steril. 2006; 86(5):1296-301. 81. Marques A, Bahamondes L, Aldrighi JM, Petta CA. Quality of life in Brazilian women with endometriosis assessed through a medical outcome questionnaire. J Reprod Med. 2004;49(2):115-20. 82. Donnez J, Pirard C, Smets M, Jadoul P, Squifflet J. Surgical management of endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(2):329-48. 83. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril. 1994; 62(4):696-700. 84. Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: the treatment of choice? Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104(5):513-5. 85. Varol N, Maher P, Healey M, Woods R, Wood C, Hill D, Lolatgis N, Tsaltas J. Rectal surgery for endometriosis--should we be aggressive? J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):182-9. 86. Dubernard G, Rouzier R, David-Montefiore E, Bazot M, Daraï E. Urinary complications after surgery for posterior deep infiltrating endometriosis are related to the extent of dissection and to uterosacral ligaments resection. J Minim Invasive Gynecol. 2008; 15(2):235-240. 87. Mabrouk M, Spagnolo E, Raimondo D, D'Errico A, Caprara G, Malvi D, Catena F, Ferrini G, Paradisi R, Seracchioli R. Segmental bowel resection for colorectal endometriosis: is there a correlation between histological pattern and clinical outcomes? Hum Reprod. 2012;27(5):1314-9. 88. Angioni S, Peiretti M, Zirone M, Palomba M, Mais V, Gomel V, Melis GB. Laparoscopic excision of posterior vaginal fornix in the treatment of patients with deep endometriosis without rectum involvement: surgical treatment and long-term follow-up. Hum Reprod. 2006;21(6):1629-34. 89. Dubernard G, Rouzier R, David-Montefiore E, Bazot M, Darai E. Use of the SF-36 questionnaire to predict quality-of-life improvement after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod. 2008;23(4):846-51. 90. Mabrouk M, Montanari G, Guerrini M, Villa G, Solfrini S, Vicenzi C, et al. Does laparoscopic management of deep infiltrating endometriosis improve quality of life? A prospective study. Health Qual Life Outcomes. 2011;9:98.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Varol%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12732769

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Maher%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12732769

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Healey%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12732769

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Woods%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12732769

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Wood%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12732769

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hill%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12732769

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lolatgis%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12732769

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Tsaltas%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12732769

63


91. Daraï E, Dubernard G, Coutant C, Frey C, Rouzier R, Ballester M. Randomized trial of laparoscopically assisted versus open colorectal resection for endometriosis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertility. Ann Surg. 2010;251(6):1018-23. 92. Adamson, GD. Endometriosis classification: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011;23(4):213-20. 93. Meuleman C, Tomassetti C, Wolthuis A, Van Cleynenbreugel B, Laenen A, Penninckx F, Vergote I, D'Hoore A, D'Hooghe T. Clinical outcome after radical excision of moderate-severe endometriosis with or without bowel resection and reanastomosis: a prospective cohort study. Ann Surg. In press 2013. 94. Setälä M, Härkki P, Matomäki J, Mäkinen J, Kössi J. Sexual functioning, quality of life and pelvic pain 12 months after endometriosis surgery including vaginal resection. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(6):692-8. 95. Haggag H, Solomayer E, Juhasz-Böss I. The treatment of rectal endometriosis and the role of laparoscopic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011;23(4):278-82. 96. Simoens S, Dunselman G, Dirksen C, Hummelshoj L, Bokor A, Brandes I, et al. The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres. Hum Reprod. 2012;27(5):1292-9. 97. Bassi MA, Podgaec S, Dias JA Jr, D'Amico Filho N, Petta CA, Abrao MS. Quality of life after segmental resection of the rectosigmoid by laparoscopy in patients with deep infiltrating endometriosis with bowel involvement. J Minim Invasive Gynecol. 2011;18(6):730-3. 98. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Aggressive surgical management for advanced colorectal endometriosis. Dis Colon Rectum. 1994; 37(8):747-53. 99. Meuleman C, Tomassetti C, D'Hoore A, Van Cleynenbreugel B, Penninckx F, Vergote I, D'Hooghe T. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update. 2011; 17(3):311-26. 100. Meuleman C, Tomassetti C, D'Hoore A, Buyens A, Van Cleynenbreugel B, Fieuws S, Penninckx F, Vergote I, D'Hooghe T. Clinical outcome after CO(2) laser laparoscopic radical excision of endometriosis with colorectal wall invasion combined with laparoscopic segmental bowel resection and reanastomosis. Hum Reprod. 2011;26(9):2336-43. 101. Meuleman C, D'Hoore A, Van Cleynenbreugel B, Beks N, D'Hooghe T. Outcome after multidisciplinary CO2 laser laparoscopic excision of deep infiltrating colorectal endometriosis. Reprod Biomed Online. 2009;18(2):282-9. 102. Hidaka T, Nakashima A, Hashimoto Y, Saito S. Effects of laparoscopic radical surgery for deep endometriosis on endometriosis-related pelvic pain. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2012;21(5):355-61.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Set%C3%A4l%C3%A4%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22404128

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=H%C3%A4rkki%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22404128

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Matom%C3%A4ki%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22404128

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=M%C3%A4kinen%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22404128

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=K%C3%B6ssi%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22404128

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Haggag%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21666468

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Solomayer%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21666468

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Juhasz-B%C3%B6ss%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21666468

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Bassi%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21930435

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Podgaec%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21930435

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dias%20JA%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21930435

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=D'Amico%20Filho%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21930435

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Petta%20CA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21930435

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Abrao%20MS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21930435

64


103. Deguara CS, Pepas L, Davis C. Does minimally invasive surgery for endometriosis improve pelvic symptoms and quality of life? Curr Opin Obstet Gynecol. 2012;24(4):241-4. 104. Roman JD. Surgical treatment of endometriosis in private practice: cohort study with mean follow-up of 3 years. J Minim Invasive Gynecol. 2010; 17(1):42-6. 105. Kavallaris A, Chalvatzas N, Hornemann A, Banz C, Diedrich K, Agic A. 94 months follow-up after laparoscopic assisted vaginal resection of septum rectovaginale and rectosigmoid in women with deep infiltrating endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(5):1059-64. 106. Roman H. Postoperative long-term amenorrhea avoids recurrence of endometriosis: finally the proof! Gynecol Obstet Fertil. 2009;37(10):771-2. 107. Yap C, Furness S, Farquhar C. Pre and post operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 3:CD003678. 108. Seracchioli R, Mabrouk M, Frascà C, Manuzzi L, Montanari G, Keramyda A, Venturoli S. Long-term cyclic and continuous oral contraceptive therapy and endometrioma recurrence: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2010;93(1):52-6. 109. Vercellini P, Aimi G, Busacca M, Apolone G, Uglietti A, Crosignani PG. Laparoscopic uterosacral ligament resection for dysmenorrhea associated with endometriosis: results of a randomized, controlled trial. Fertil Steril. 2003; 80(2):310-9. 110. Ferrero S, Abbamonte LH, Giordano M, Ragni N, Remorgida V. Deep dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of endometriosis. Hum Reprod. 2007;22(4):1142-8. 111. Busacca M, Chiaffarino F, Candiani M, Vignali M, Bertulessi C, Oggioni G, Parazzini F. Determinants of long-term clinically detected recurrence rates of deep, ovarian, and pelvic endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(2):426-32. 112. Redwine DB., Endometriosis. JAMA. 1986; 256(10):1296. 113. Moawad NS, Guido R, Ramanathan R, Mansuria S, Lee T. Comparison of laparoscopic anterior discoid resection and laparoscopic low anterior resection of deep infiltrating rectosigmoid endometriosis. JSLS. 2011;15(3):331-8. 114. Fanfani F, Fagotti A, Gagliardi ML, Ruffo G, Ceccaroni M, Scambia G, Minelli L. Discoid or segmental rectosigmoid resection for deep infiltrating endometriosis: a case-control study. Fertil Steril. 2010;94(2):444-9. 115. Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, Rossini L, Abdalla HS, Donadio N, Aoki T. Laparoscopic resection of intestinal endometriosis: a 5-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2006; 13(5):442-6.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Deguara%20CS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22729092

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pepas%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22729092

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Davis%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22729092

65


116. Ribeiro HS, Ribeiro PA, Rossini L, Rodrigues FC, Donadio N, Aoki T. Double-contrast barium enema and transrectal endoscopic ultrasonography in the diagnosis of intestinal deeply infiltrating endometriosis. J Minim Invasive Gynecol. 2008; 15(3): 315-20. 117. Benbara A, Fortin A, Martin B, Palazzo L, Le Tohic A, Madelenat P, Yazbeck C. Surgical and functional results of rectosigmoidal resection for severe endometriosis. Gynecol Obstet Fertil. 2008;36(12):1191-201.

66

FONTES CONSULTADAS

67

Fontes Consultadas

Avanzi O. Normalização para apresentação de dissertações e teses. São Paulo:

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2004.

BIREME. Biblioteca Regional de Medicina. Disponível em: www.bireme.br.

Dicionário Digital de Termos Médicos. Disponível em: www.pdamed.com.br.

Dicionário Online Michaelis. Disponível em: www.michaelis.com.br.

Ferreira ABH. Novo Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. 4.ed. Curitiba: Editora

Positivo; 2009.

Houaiss A. Novo Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Editora Objetiva; 2009.

Pub Med. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.

http://www.bireme.br/

http://www.pdamed.com.br/

http://www.michaelis.com.br/

68

RESUMO

69

Resumo

Araujo RSC. Impacto da laparoscopia na qualidade de vida de mulheres com

endometriose profunda – Seguimento tardio. Tese (Mestrado), 2013.

Objetivo: Avaliar o impacto tardio do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade

de vida de mulheres com endometriose profunda intestinal. Métodos: Foi conduzido

um estudo observacional tipo coorte prospectivo através da aplicação do

questionário de qualidade de vida short form 36 (SF-36) em 40 pacientes

submetidas ao tratamento laparoscópico para endometriose profunda com

acometimento intestinal no período de junho de 2007 a setembro de 2008 no

Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo. As

pacientes responderam o questionário no pré-operatório, 12 meses e 48 meses após

a cirurgia. Foram comparados os oito domínios do questionário SF-36, nos

diferentes tempos de resposta ao questionário. Para cada domínio atribui-se uma

pontuação de 0 a 100, onde 0 é a pior qualidade de vida e 100, a melhor. Para a

análise estatística foi aplicado o teste de análise de variância (ANOVA). Se

detectada diferença, realizaram-se comparações múltiplas de Tukey. Resultados:

Durante o período de estudo, um total de 36 mulheres responderam o questionário

nos três diferentes momentos. Após análise de cada domínio, observou-se uma

melhora da qualidade de vida quando comparamos o período pré-operatório (T0)

com os períodos 12 (T12) e 48 (T48) meses após a cirurgia. Houve um aumento

significativo (p<0,001) em todos os escores dos oito domínios do SF-36 nas

comparações T0 x 12 e T0 x T48. A capacidade funcional, domínio 1 dos

componentes físicos do SF-36, apresentou variações de média de escore (T0-33,90/

T12-93,19/ T48-85,56) superiores ao da saúde mental (T0-37/ T12-66,22/ T48-

67,08). Conclusão: o tratamento cirúrgico laparoscópico da endometriose intestinal

possui impacto positivo na qualidade de vida das mulheres portadoras da doença e

este benefício mantém-se a longo prazo quando comparado ao período pré-

operatório.

Palavras chave: 1. Endometriose/cirurgia 2. Laparoscopia 3. Qualidade de vida 4.

Seguimentos

70

ABSTRACT

71

Abstract

Araujo RSC. Impact of surgical laparoscopic treatment on the quality of life of

women with deep endometriosis. Thesis (Master’s degree), 2013.

Purpose: To evaluate the long term impact of surgical laparoscopic treatment on

quality of life in women with deep infiltrative endometriosis. Methods: A observational

prospective study was conducted throught quality of life short form 36 questionnaire

application in 40 patients submitted to laparoscopic treatment for deep infiltrative

endometriosis from June 2007 through September 2008. Patients answered de

questionnaire before the surgery (T0), 12 (T12) and 48 (T48) months after de

surgery. Was compared the eight different items of the SF-36 questionnaire on the

different times of application. For each dominion attribute a punctuation to 0 from

100, where 0 is the worse quality of life and 100, the best. The statistical analysis

was performed with test of variance analysis (ANOVA). If detected difference,

realized multiple comparison of Turkey. Results: During the study period, a total of 36

patients answered the questionnaire in the 3 different moments. After analysis of

each dominion, observed a improvement on quality of life when compare the period

before surgery with 12 and 48 months after surgery. There was a significant increase

(p<0,001) in scores in all the SF-36 domains when was compared T0 x T12 and T0 x

T48. Physical functioning presented average values (T0-33,90/ T12-93,19/ T48-

85,56) higher than mental health (T0-37/ T12-66,22/ T48-67,08). Conclusions: The

laparoscopic treatment for deep infiltrative endometriosis improve the quality of life in

a long term.

Key words: Endometriosis/surgery, Laparascopy, Quality of life, Follow up

72

APÊNDICE

73

Apêndice

APÊNDICE 1

APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA

74

Apêndice

75

Apêndice

APÊNDICE 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Senhora paciente,

Estamos realizando uma pesquisa para contribuir na definição do melhor tratamento da doença que a senhora possui (endometriose). Por isso gostaríamos que nos autorizasse a usar os resultados do questionário que aplicaremos na senhora para buscar entender a repercussão de sua doença em sua vida. Sabemos que a senhora participou anteriormente do estudo “Avaliação do impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de vida de mulheres portadoras de endometriose profunda”, em que antes de realizar sua cirurgia para o tratamento de endometriose profunda foi aplicado um questionário para tentar entender as alterações que sua doença acarretava em sua qualidade de vida. Após um período de 6 a 12 meses de sua cirurgia foi repetido o mesmo questionário para tentar entender em quanto o seu tratamento melhorou sua qualidade de vida. Aplicaremos novamente agora o mesmo questionário aplicado anteriormente para verificarmos a eficácia do tratamento cirúrgico a longo prazo, considerando longo prazo um período superior a 24 meses. Se a senhora tiver qualquer dúvida sobre o questionário, ou sobre a pesquisa, ou ainda sobre a doença, não se envergonhe e pode fazer qualquer pergunta, que teremos prazer em responder, pessoalmente ou pelo telefone (11) 8581-8010 (Dra. Raquel Silveira). Caso a senhora queira deixar de participar da pesquisa, por qualquer que seja o motivo, poderá fazê-lo a qualquer momento e isto não mudará o atendimento nem seu tratamento. O seu nome, endereço, telefone e outros dados pessoais não serão contados para ninguém. Iremos usar só os resultados do seu questionário para a pesquisa. Estes resultados serão também fornecidos para a senhora a qualquer momento em que a senhora solicitar. Se durante a pesquisa, alguma coisa relacionada a ela acontecer com a senhora, a Santa Casa dará toda ajuda médica que precisar. Sabendo todas informações, eu, ______________________________________, RG.________________________, concordo em participar do estudo “Impacto do tratamento cirúrgico laparoscópico na qualidade de vida de mulheres portadoras de endometriose profunda a longo prazo.” ___________________________________

Assinatura Paciente ou Representante legal

São Paulo, ____/_____________/_____.

76

Apêndice

APÊNDICE 3

Formulário Brasil SF-36

Instruções: Esta pesquisa questiona você sobre sua saúde. Estas informações nos manterão informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades de vida diária. Caso você esteja inseguro em como responder, por favor tente responder o melhor que puder. 1 – Em geral sua saúde é: (circule uma)

Excelente Muito boa Boa Ruim Muito ruim

1 2 3 4 5

2 – Comparada a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral, agora? (circule uma)

Muito melhor agora do que um ano atrás

Um pouco melhor agora

do que um ano atrás

Quase a mesma de

um ano atrás

Um pouco pior agora do que um ano

atrás

Muito pior agora do que um ano

atrás

1 2 3 4 5

3 – Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade em fazer essas atividades? Neste caso, quanto? (circule um número em cada linha)

ATIVIDADES Sim. Dificulta muito

Sim. Dificulta um

pouco

Não. Não dificulta

nada

a) ATIVIDADES VIGOROSAS, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes

1 2 3

b) ATIVIDADES MODERADAS, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.

1 2 3

c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3

d) Subir vários lances de escada 1 2 3

e) Subir um lance de escada 1 2 3

f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3

g) Andar mais de 1 quilometro 1 2 3

h) Andar vários quarteirões 1 2 3

i) Andar um quarteirão 1 2 3

j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3

77

Apêndice

4 – Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou com alguma atividade diária regular, como consequência de sua saúde física? (circule uma em cada linha)

SIM NÃO

a) Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?

1 2

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria 1 2

c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades?

1 2

d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.ex necessitou de um esforço extra?)

1 2

5 – Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como consequência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)? (circule uma em cada linha)

SIM NÃO

a) Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?

1 2

b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2

c) Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz?

1 2

6 – Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, vizinhos, amigos ou em grupo? (circule uma)

De forma nenhuma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente

1 2 3 4 5

7 – Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas? (circule uma)

Nenhuma Leve Muito leve Moderada Grave Muito grave

1 2 3 4 5 6

8 – Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com o seu trabalho normal

(incluindo tanto o trabalho, fora de casa e dentro de casa)? (circule uma linha)

De maneira nenhuma Um pouco Moderadamente Bastante Extremamente

1 2 3 4 5

78

Apêndice

9 – Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente.

Todo tempo

A maior parte

do tempo

Uma boa

parte do

tempo

Alguma parte do tempo

Uma pequena parte do tempo

Nunca

a) Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de força

1 2 3 4 5 6

b) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?

1 2 3 4 5 6

c) Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode animá-lo?

1 2 3 4 5 6

d) Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo ?

1 2 3 4 5 6

e) Quanto tempo você tem se sentido com muita energia?

1 2 3 4 5 6

f) Quanto tempo você tem se sentido desanimado e abatido?

1 2 3 4 5 6

g) Quanto tempo você tem se sentido esgotado?

1 2 3 4 5 6

h) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz?

1 2 3 4 5 6

i) Quanto tempo você tem se sentido cansado?

1 2 3 4 5 6

79

Apêndice

10 – Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? (circule uma)

Todo tempo A maior parte do tempo

Alguma parte do tempo

Uma pequena parte do tempo

Nenhuma parte do tempo

1 2 3 4 5

11 – O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você? (circule um número em cada linha)

Definitiva-mente é

verdadeiro

A maioria das vezes

é verdadeiro

Não sei

A maioria das vezes é

falsa

Definitiva-mente é falsa

a) Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas

1 2 3 4 5

b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço

1 2 3 4 5

c) Eu acho que minha saúde vai piorar

1 2 3 4 5

d) Minha saúde é excelente

1 2 3 4 5

80

Apêndice

APÊNDICE 4 Cálculo dos escores do questionário de qualidade de vida

Fase 1: Ponderação dos dados Questão Pontuação

1 Se a resposta for Pontuação 1 5,0 2 4,4 3 3,4 4 2,0 5 1,0

2 Manter o mesmo valor

3 Soma normal

4 Soma normal

5 Soma normal

6 Se a resposta for Pontuação 1 5 2 4 3 3 4 2 5 1

7 Se a resposta for Pontuação 1 6,0 2 5,4 3 4,2 4 3,1 5 2,0 6 1,0

8 A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7 Se 8 = 1 e 7 = 1, o valor da questão é 6 Se 8 = 1 e 7 = 2 a 6, o valor da questão é 5 Se 8 = 2 e 7 = 2 a 6, o valor da questão é 4 Se 8 = 3 e 7 = 2 a 6, o valor da questão é 3 Se 8 = 4 e 7 = 2 a 6, o valor da questão é 2 Se 8 = 5 e 7 = 2 a 6, o valor da questão é 1 Se a questão 7 não for respondida, o escore da questão 8 passa a ser o seguinte: Se a resposta for 1 = a pontuação será 6 Se a resposta for 2 = a pontuação será 4,75 Se a resposta for 3 = a pontuação será 3,5 Se a resposta for 4 = a pontuação será 2,25 Se a resposta for 5 = a pontuação será 1

9 Nesta questão, a pontuação para os itens a, d, e, h, deverá seguir a seguinte orientação: Se a resposta for 1, o valor será 6 Se a resposta for 2, o valor será 5 Se a resposta for 3, o valor será 4 Se a resposta for 4, o valor será 3 Se a resposta for 5, o valor será 2 Se a resposta for 6, o valor será 1 Para os demais itens (b,c,f,g,i), o valor será mantido o mesmo

10 Considerar o mesmo valor

11 Nesta questão os itens deverão ser somados, porém os itens b e d deverão seguir a seguinte pontuação: Se a resposta for 1, o valor será 5 Se a resposta for 2, o valor será 4 Se a resposta for 3, o valor será 3 Se a resposta for 4, o valor será 2 Se a resposta for 5, o valor será 1

81

Apêndice

Fase 2: Cálculo do Raw Scale Nesta fase você irá transformar o valor das questões anteriores em notas de 8 domínios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0=pior e 100=melhor para cada domínio. É chamado de raw scale porque o valor final não apresenta nenhuma unidade de medida. Domínio:

Capacidade funcional

Limitação por aspectos físicos

Dor

Estado geral de saúde

Vitalidade

Aspectos sociais

Aspectos emocionais

Saúde mental

Para isso, você deverá aplicar a seguinte fórmula para o cálculo de cada domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – Limite inferior x 100

Variação (Score Range) Na fórmula, os valores de limite interior e variação (Score Range) são fixos e estão estipulados na tabela abaixo. DOMÍNIO Questão Limite

inferior Variação

Capacidade funcional 3 (a+b+c+d+e+f+g+h+i) 10 20

Aspectos físicos 4 (a+b+c+d) 4 4 Dor 7+8 2 10

Estado geral de saúde 1+11 5 20

Vitalidade 9 (a+e+g+i) 4 20 Aspectos sociais 6+10 2 8

Aspectos emocionais 5 (a+b+c) 3 3

Saúde mental 9 (b+c+d+f+h) 5 25

Exemplo de cálculo:

Capacidade funcional: (ver tabela)

Domínio Valor obtido nas questões correspondentes – Limite inferior x 100

Variação (Score Range) Capacidade funcional: 21 – 10 x 100 = 55

20 O valor para o domínio capacidade funcional é 55, em uma escala que varia de 0 a 100, onde o zero é o pior estado e cem é o melhor. Assim, você deverá fazer o cálculo para os outros domínios, obtendo oito notas no final, que serão mantidas separadamente, não se podendo somá-las e fazer uma média. Obs. A questão nº2 não faz parte do cálculo de nenhum domínio, sendo utilizada somente para se avaliar o quanto o indivíduo está melhor ou pior comparado a um ano atrás. Se algum item não for respondido, você poderá considerar a questão se esta tiver sido respondida em 50% dos seus itens.

IMPACTO DA CIRURGIA LAPAROSCÓPICA NA ...€œPosso ter defeitos, viver ansioso e ficar irritado...

Documents

Transcript of IMPACTO DA CIRURGIA LAPAROSCÓPICA NA ...€œPosso ter defeitos, viver ansioso e ficar irritado...