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Impacto da Implementaçãodo Protocolo ERAS no Brasil

Impacto da Implementaçãodo Protocolo ERAS no Brasil

Florentino Fernandes Mendes CRM-RS: 14.763

Uirá Fernandes Teixeira, MD CRM-RS: 35.097

Apoio:

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I m p a c t o d a I m p l e m e n t a ç ã o d o

P r o t o c o l o E R A S n o B r a s i l

Florentino Fernandes Mendes CRM-RS: 14.763

Professor associado nível 1 de Anestesiologia do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)

Chefe do Departamento de Clínica CirúrgicaResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da

Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto AlegreResponsável pela Sociedade Brasileira de AnestesiologiaResponsável pela Residência Médica em Anestesiologia da

UFCSPA

Uirá Fernandes Teixeira, MD CRM-RS: 35.097

Mestre em Medicina – UFCSPATitular do Colégio Brasileiro de Cirurgia DigestivaTitular da Federação Brasileira de GastroenterologiaPreceptor da Residência de Cirurgia Geral e do Aparelho

Digestivo da UFCSPA

I m p a c t o d a I m p l e m e n t a ç ã o d o

P r o t o c o l o E R A S n o B r a s i lDefinição

A criação do termo ERAS (acrônimo para Enhanced Recovery After Surgery) e as bases para o seu desenvol-vimento surgiram em 2001, em Londres, quando um grupo de cirurgiões europeus se reuniu com o objetivo de elaborar diretrizes de manejo perioperatório baseadas em evidências da literatura1.

Hoje, os programas ERAS consistem em abordagens multidisciplinares e multifacetadas com intervenções nas três fases do atendimento ao paciente cirúrgico: pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. Os componentes ERAS pré-operatórios visam a melhorar a condição clínica do paciente, e incluem aconselhamento pré-admissão, evitando jejum prolongado, carga de car-boidratos, uso seletivo de preparo intestinal, profilaxia antibiótica e tromboprofilaxia quando necessário. Os componentes ERAS intra-operatórios envolvem técni-cas cirúrgicas minimamente invasivas, bloqueios anes-tésicos regionais e locais, evitar a sobrecarga de fluidos, uso seletivo de drenos e manutenção da normotermia, o que minimiza as alterações da fisiologia normal. Os componentes ERAS pós-operatórios visam a melhorar a reabilitação e a recuperação do paciente e incluem evitar o uso de sondas nasogástricas, remoção precoce de ca-teteres, drenos e tubos de tórax, prevenção de náuseas e vômitos, uso de analgesia oral não opioide, nutrição oral e mobilização precoces2,3.

A proposta fundamental do protocolo ERAS é modi-ficar as respostas fisiológica e psicológica relacionadas à cirurgia, para melhorar a função cardiopulmonar e respi-ratória e para obter retorno precoce da função intestinal4.

Embora cada intervenção preconizada apresente um efeito discreto, o conjunto das intervenções tem impac-to sinérgico e mais intenso5.

De fato, o cumprimento das medidas preconizadas pelo protocolo ERAS foi associado a melhores resulta-dos e exibiu uma forma de “dependência de dose”, pelo que, à medida que a conformidade com as medidas au-menta, as complicações diminuem6,7.

Após a elaboração do primeiro protocolo, verificou--se que os centros participantes ainda tinham con-dutas distintas. Como consequência, foram criados

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Figura 1. ERAS – Medidas Preconizadas Durante o Perioperatório

ERAS

Pós-Operatório• Evitar sobrecarga de sal e

água• Prevenção de náuseas e

vômitos• Analgesia multimodal -

evitar opioides• Estimulação da motilidade

intestinal• Analgesia peridural torácica• Remoção precoce de

cateter• Alimentação oral precoce• Sem SNG• Mobilização precoce• Auditoria de

conformidade e desfechos

Pré-Operatório• Aconselhamento

pré-admissão• Carga de fluidos e

carboidratos• Sem preparo de cólon• Sem jejum prolongado• Antibioticoprofilaxia• Tromboprofilaxia• Sem pré medicação• Otimização médica de

doenças crônicas

Transoperatório• Agentes anestésicos de curta duração• Anestesia/analgesia peridural torácica• Sem drenos• Evitar sobrecarga de água e sal• Manter normotermia (aquecimento ativo)• Técnicas minimamente invasivas

mecanismos para acompanhamento e auditoria dos resultados (tais como um banco de dados comum), facilitando a integração de informações e troca de ex-periências. Os resultados iniciais foram encorajadores, revelando que era possível transformar as evidências da literatura em prática médica3,8.

No Brasil, a Sociedade ERAS ainda tem pouca abrangência, com apenas duas instituições que conclu-íram o programa de implementação, sendo uma delas a Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre em parce-ria com a Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). As atividades foram ini-ciadas em julho de 2016, com resultados preliminares entusiasmantes. Comparando-se os pacientes da série histórica da instituição com aqueles que vêm seguindo o protocolo ERAS, verificou-se redução significativa no tempo de internação hospitalar (de três dias), nas complicações relacionadas ao pós-operatório, além de maior conforto para os pacientes e redução significativa de custos (ente 5 e dez mil reais por paciente).

A visão Do cirurgiãoOs protocolos ERAS de recuperação otimizada após cirurgias refletem o conceito moderno do cuidado

perioperatório: uma abordagem multimodal que visa a reduzir o estresse cirúrgico e acelerar o retorno das funções fisiológicas, diminuídos a taxa de complica-ções e os custos. Em realidade, representam uma compilação de medidas preestabelecidas e baseadas em evidências da literatura, as quais mostraram me-lhores resultados quando praticadas conjuntamente3.

Certamente um dos pilares fundamentais para o sucesso do ERAS é o cirurgião. Diversos pontos pre-sentes nas diretrizes tratam de medidas diretamen-te relacionadas a ele, de forma que é preciso uma participação ativa, aliada à mudança de paradigmas em determinados conceitos, para que a adesão ao protocolo seja maior e, consequentemente, melhor o resultado final.

Nós, da Universidade Federal de Ciências da Saú-de de Porto Alegre/Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, somos pioneiros na implementação do ERAS no Brasil, contemplando até o momento a ci-rurgia colorretal e hepática. Contudo, para alcançar os desfechos entusiasmantes que serão publicados em breve, foi necessária a elaboração de um proje-to de educação multiprofissional, principalmente da equipe médica e de enfermagem, visando objetiva-mente a modificar práticas que vinham sendo repro-duzidas na instituição, sendo muitas delas desprovi-das de evidências científicas9.

A cirurgia minimamente invasiva (CMI) aparece como ponto fundamental. Com benefícios já consa-grados e diretamente relacionados ao método (como menor dor pós-operatória, menos complicações re-lacionadas à parede abdominal, alta hospitalar pre-coce, entre outros), a CMI mostrou-se, também, segura e benéfica para áreas específicas. Na cirur-gia colorretal (incluindo a oncológica), resultou na mesma taxa de ressecções com margens livres e de número de linfonodos que a cirurgia convencional, por exemplo. No que tange às hepatectomias, após a publicação de dois consensos mundiais tratando do tema, também se mostrou benéfica em relação à di-minuição do sangramento transoperatório, à redução do uso de hemoderivados e de tempo cirúrgico em diversas séries10,11.

Para a sua apropriada realização, é imperioso um relaxamento muscular satisfatório, sabidamente pro-duzido por um bloqueio muscular profundo. A CMI requer campo cirúrgico adequado, com a devida ex-posição de estruturas, para que possa cumprir seu papel. Nesse contexto, a participação ativa da equipe anestésica é primordial, similar ao do maestro com o

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seu spalla. Na nossa realidade, estamos aumentan-do o uso da laparoscopia com a implementação do ERAS. Muitos pacientes atingiram critérios de alta hospitalar com 2 ou 3 dias de pós-operatório, po-dendo ser liberados com segurança e proporcionan-do economia de recursos12,13.

Da mesma forma, foi revisado o manejo da dieta no período perioperatório. Pacientes que ficavam longos períodos em jejum, e dessa forma sentiam os efeitos da resposta endócrino-metabólica ao trauma cirúrgico de forma acentuada, agora recebem dieta até poucas horas antes do ato cirúrgico, inclusive com suplemento de carboidrato. No pós-operatório, são alimentados precocemente, sendo que muitos estão aptos a receber dieta oral ainda na sala de re-cuperação. Assim, é possível não apenas trazer con-forto aos pacientes e reduzir a ansiedade natural que os acompanha neste momento, mas também dimi-nuir o catabolismo e melhorar o controle glicêmico, acelerar o retorno da função do trato gastrointesti-nal e reduzir complicações infecciosas. Cabe lembrar que o receio da indução de fístulas de anastomose não se sustenta na literatura, com muitos trabalhos mostrando que não há relação entre a dieta enteral e a ocorrência dessa complicação14,15.

A utilização de drenos profiláticos abdominais talvez represente a medida mais polêmica para o cirurgião, e para a cirurgia hepática ainda é ponto controverso. No que tange às ressecções colorre-tais, a drenagem profilática da cavidade abdominal não mostrou benefício em reduzir complicações in-fecciosas (fístulas, abscessos abominais), tampouco a taxa de reoperações ou a mortalidade. Além dis-so, provocam dor, requerem cuidado específico da equipe médica e de enfermagem, muitas vezes re-tardando a alta hospitalar. Em nossa casuística, con-seguimos reduzir a taxa de complicações infecciosas e o tempo de internação em 3 dias, mesmo omitindo o uso de drenos na maioria dos nossos pacientes. Como dito anteriormente, ainda não há recomenda-ção formal sobre o seu abandono na cirurgia do fíga-do, apesar de uma tendência na literatura para a sua não-utilização, com a qual compactuamos16,17.

Da mesma forma, diversos trabalhos mostraram que o preparo mecânico do cólon no pré-operató-rio não reduziu a ocorrência de complicações infec-ciosas, reoperações ou mortalidade. Essa referência vale tanto para a cirurgia colorretal quanto para a he-pática, e vem sendo reproduzida em nossa realidade, com resultados satisfatórios18.

Assim, observa-se que há uma série de medidas que devem atuar em conjunto para produzir o be-nefício esperado. O ERAS é integração, multidisci-plinaridade e mudança de paradigmas. O cirurgião, talvez seja aquele que tenha a maior relação com o paciente desde que procurado em consultório, e precisa participar ativamente desse processo, já que será o responsável pela adoção de muitos desses pa-râmetros. Deverá traçar estratégias junto à sua equi-pe para que, paulatinamente, consiga incorporar as melhores condutas científicas na sua prática diária.

gerenciAmento Do centro cirúrgico

O centro cirúrgico, apesar de ser a área mais com-plexa do hospital, responsável por grande renovação dos pacientes (e por custos), apresenta pouca tec-nologia de informação. Assim, a informação rela-cionada à cirurgia, à anestesia e ao atendimento de enfermagem continua sendo documentada e arqui-vada em sistemas com utilização de papel e entrada manual dos dados. A transcrição manual dos dados é incompleta, apresenta erros, problemas na leitura e requer um tempo significativo, o qual foi estimado em 30 a 40% do tempo dispendido durante a reali-zação da anestesia19,20.

Um sistema de informação bem desenvolvido e planejado pode propiciar muitos benefícios, incluin-do a disponibilização dos dados da avaliação e do pre-paro do paciente, o acesso direto aos exames labo-ratoriais e de imagem, o gerenciamento dos insumos, a automatização das escalas, os dados sobre custos e gerenciamento da utilização do tempo, a comunica-ção direta com todos os demais setores relacionados com o atendimento e a melhora da qualidade21,22.

A capacitação profissional, a educação continuada, a ergonomia e a gestão do centro cirúrgico, importan-tes para o desenvolvimento dos sistemas informatiza-dos em anestesia, serão tratadas nesse trabalho.

custos Do AtenDimento cirúrgico

O gerenciamento financeiro do centro cirúrgico é muito difícil para o médico, que não tem educação formal em administração. O cuidado a saúde é um grande negócio, com grandes e rápidas mudanças. Nos EUA, o gasto com o cuidado a saúde foi de aproximadamente 2,9 trilhões de dólares em 2013, e crescerá 5,7% por ano até 2022, alcançando a cifra de 4,6 trilhões de dólares e 19,3% do produto interno bruto em 202323,24.

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De acordo com o Bureau of Labor Statistics, a indús-tria da saúde gera quatro milhões e 500 mil empregos e, desde 1990, os custos hospitalares têm aumentado 4 a 5% acima da inflação naquele país25, o que demonstra claramente que o gerenciamento financeiro é essencial para a sobrevivência. O gerenciamento financeiro do centro cirúrgico pode ser análogo ao funcionamento de um negócio. Se classificado como um centro dispen-dioso, medidas devem ser tomadas para reduzir custos. Se, ao contrário, for lucrativo, além das medidas para conter custos, a renovação é importante26.

O centro cirúrgico é responsável por 40% do custo do hospital, mas representa 70% de sua renovação27.

A inclusão de custos na tomada de decisões mé-dicas é o paradigma que define o sistema atual28,29.

Os custos podem ser divididos em fixos e variáveis. Custos fixos são aqueles que não se alteram durante de-terminado período (seis meses). No centro cirúrgico esses custos são representados por aluguel ou depreciação da sala cirúrgica, equipamento, salário, custo administrativo. Custos fixos não são afetados por alterações no volume de serviço. Ao contrário, os custos variáveis deverão aumen-tar ou diminuir conforme a atividade cirúrgica. O centro cirúrgico tem grande parte de seu custo total fixo, fre-quentemente alcançando patamares entre 56 a 84%23,30.

O custo por minuto da sala cirúrgica foi estimado entre $10 e $30 dólares, e está aumentando31,32.

Os custos com anestesia, depreciação de máqui-nas, com medicamentos e com os demais insumos podem representar 6% do custo total do hospital com o procedimento cirúrgico33.

A metade do custo com a anestesia é custo fixo. Isso é importante porque somente a parte variável do custo pode ser modificada. Portanto, menos de 3% do custo total podem ser alterados, modificando a prática anestésica33. Se considerarmos somente as medicações utilizadas em anestesia, esse percentual fica pouco acima dos 2%34.

Este pequeno potencial para reduzir custos deve ser considerado antes de tomar decisões que alterem o funcionamento dos serviços de anestesia19. O mesmo acontece com a sala de recuperação, que apresenta custo fixo ainda maior, girando em torno de 68%27.

Lubarsky et al. demonstraram que a educação sozinha pode diminuir o custo com medicamentos em 16% e, que o uso de sistema computadorizado aumenta a economia para 36%. Além disso, obtive-ram acurácia de 99% no controle do custo total dos medicamentos estudados35 e economia de 36% nos custos com medicamentos anestésicos35,36.

O avanço tecnológico nos cuidados de saúde tam-bém tem sido considerado um grande catalisador do aumento das despesas37,38.

No cenário da economia da saúde, a “tecnologia” aqui definida corresponde a intervenções, testes diagnósticos, produtos farmacêuticos, monitora-mento e dispositivos terapêuticos39.

Em um estudo, 81% dos economistas da saúde apon-taram a mudança tecnológica como a principal razão para o aumento dos gastos com cuidados à saúde40.

Novas tecnologias não necessariamente garantem melhora da qualidade do cuidado, ou segurança, a um custo razoável. Contudo, o aumento dos custos associados a novas tecnologias pode não ser indese-jável. Os objetivos das mudanças tecnológicas devem ser a melhora dos cuidados à saúde, e trazer resul-tados clínicos significativamente melhores quando comparados ao aumento dos custos. Em outras pala-vras, a adoção da tecnologia pode ser positiva41.

Processos

O propósito de monitorizar a qualidade do atendi-mento é aprender e melhorar. A melhoria é facilitada quando o desempenho é revisado periodicamente, existe planejamento e uma equipe motivada para re-alizar a melhoria42.

O Institute of Medicine publicou em 2001 o tra-balho To Err is Human, que estimou que acontecem 44.000 a 98.000 mortes por ano nos hospitais americanos que poderiam ser evitadas43.

Embora a epidemiologia da prevenção da morte seja motivo de debate, o limite inferior da estimativa, 44.000 por ano, é mais do que as mortes anuais por acidente de trânsito, AIDS ou câncer de mama que acontecem naquele país44.

Segundo Lefant, 2003, a grande oportunidade para melhorar os desfechos dos pacientes está em transfor-mar as terapias conhecidas em alternativas mais seguras e efetivas, mais do que a descoberta de novas terapias45.

Para melhorar qualquer sistema, é essencial moni-torá-lo42. Existe limitada capacidade para monitori-zar nosso desempenho diário, em parte por falta de sistemas de informação e por ausência de concor-dância em como medir a qualidade do cuidado46.

Donabedian, em 1996, propôs que medíssemos a qualidade do cuidado à saúde observando sua estrutura (como o cuidado é organizado), seus processos (como é feito) e desfechos (quais os resultados obtidos)47.

O Institute of Medicine definiu qualidade no cuida-do a saúde como o grau no qual os serviços de saúde,

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Quadro 1. Representação das principais etapas do processo perioperatório. Os eventos são listados em sequência

Período Processo perioperatório Interrupção/AtrasoPré-opera-tório

• Indicação da cirurgia• Educação pré-cirúrgica• Consentimento cirúrgico• Avaliação clínica• Reserva na escala do centro cirúrgico• Reserva de equipamentos• Avaliação pré-operatória• Exames laboratoriais• Otimização da condição clínica• Avaliação de enfermagem• Avaliação pré-anestésica• Consentimento anestésico• Orientações ao paciente• Internação – chegada ao hospital• Identificação e preparo• Pré-medicação• Transporte ao centro cirúrgico

• Comunicação deficiente• Centro cirúrgico indisponível• Extravio da informação• Atraso no resultado dos exames• Desistência do paciente• Não liberação pelo convênio• Orientações não seguidas• Extravio de documentos/exames• Leito não disponível• Sangue não disponível

Intraopera-tório

• Preparo e limpeza da sala• Anestesia• Cirurgia• Preenchimento da documentação

• Limitações na equipe• Atraso do procedimento• Demanda da emergência• Falta de insumos• Equipamento deficiente• Mudança do procedimento• Evento não previsto

Pós-opera-tório

• Transporte para a SRPA/UTI• Transferência dos dados do paciente• Exames laboratoriais• Recuperação pós-anestésica• Tratamento da dor

• Transferência UTI (não prevista)• Recuperação prolongada• Dor não controlada• Evento não previsto• Limitações de pessoal• Atraso na realização de exames• Atraso no transporte• Leito não disponível• Hospital lotado

para indivíduos e populações, aumentam a probabili-dade de desfechos desejáveis e são consistentes com o conhecimento profissional corrente48.

Segundo Berwick, em 1996, para diminuir a com-plexidade de um sistema é necessário, além de co-nhecê-lo, reduzir o número de etapas do processo42.

Na prática, o sucesso de muitas etapas do proces-so perioperatório é dependente da etapa anteceden-te. Assim, ele pode ser desenhado, conceitualizado, estudado e otimizado de forma semelhante a qual-quer processo industrial49.

Além de eliminar várias etapas, o sistema de in-formação em anestesia permite o gerenciamento do processo perioperatório50.

A informação sobre os pacientes, seus tratamen-tos e resultados é importante para prevenir e tratar complicações51,52, e para estimar a possibilidade de ocorrer um desfecho em determinado paciente53.

A captura com acurácia do problema, antes da realiza-ção da anestesia, pode tornar-se financeiramente atrativa. Ademais, conhecer o custo com acurácia constitui-se em vantagem competitiva para as instituições hospitalares50.

No quadro 1, considerando-se as cirurgias eletivas, encontram-se representadas as principais etapas do processo perioperatório, e os eventos que podem determinar sua interrupção ou seu atraso.

É praticamente impossível melhorar um processo sem medi-lo54.

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Primeiro, é necessário medir a performance do processo que se deseja melhorar, para tanto se uti-lizam variadas ferramentas. A chave para entender o valor do sistema de informação perioperatório é examinar a sua habilidade para facilitar a medida, aumentar a padronização e melhorar o processo. É impossível discutir o valor dos sistemas de informa-ção se estes não estiverem intimamente relacionados com melhoria e aferição de processos55.

sistemAs De informAção em AnestesiA

Os sistemas de informação não deveriam ser consi-derados um luxo, mas uma necessidade para monito-rar o processo cirúrgico e para permanecer eficiente e competitivo. Historicamente os sistemas de infor-mação em anestesia têm focado o período transope-ratório. O tedioso processo de copiar a informação de uma localização (monitores, analisador de gases, ventilador, bomba de infusão, etc.) para outra ocor-re porque o anestesiologista gasta a maior parte do seu tempo em atendimento clínico na sala de cirur-gia. Estimou-se, em 2001, que somente 50 depar-tamentos acadêmicos de anestesia, ou 1% de todos os departamentos dos Estados Unidos, possuíam um sistema de informação em anestesia56. Houve cres-cimento significativo: em 2014 esse percentual subiu para 75% e estima-se que 84% dos departamentos terão um sistema de informação em anestesia até o ano de 202057.

Embora a automação dos dados clínicos transo-peratórios seja um elemento essencial do sistema de informação em anestesia, é imprescindível a integra-ção com os dados pré e pós-operatórios, para tornar a anestesia segura, melhorar a qualidade e contribuir para a satisfação dos pacientes58.

Em estudo realizado na University of Washington, Seattle/EUA, e apresentado no Annual Meeting of The Society for Technology in Anesthesia, com a utilização de um sistema de informação em anestesia, encon-trou-se aumento no tempo que o anestesiologista de-dica ao paciente em 48%, diminuição do tempo gasto para realizar tarefas em 29%, diminuição do tempo de desvio da atenção do monitor em 89% e diminuição nas mudanças do foco de atenção em 54%59.

É objetivo da anestesia planejar e vigiar para evitar condições críticas. Quando enfrenta uma condição crítica, o anestesiologista precisa agir com a maior rapidez possível. Os sistemas de informação são promissores durante o gerenciamento da situação crítica, porque identificam o problema mais preco-

cemente e proporcionam acesso à informação rele-vante para a tomada da decisão60.

De fato, demonstrou-se que diante de evento crí-tico, podem diminuir o tempo de resposta dos anes-tesiologistas60,61.

O objetivo do sistema de informação em anestesia é acompanhar a movimentação do paciente duran-te todo o processo perioperatório, desde a consulta cirúrgica até a alta hospitalar, incluindo toda a do-cumentação clínica e administrativa. Existem diver-sas etapas necessárias antes do paciente entrar no centro cirúrgico, incluindo história e exame físico, avaliação pré-operatória, consentimento informado, documentação administrativa, exames laboratoriais, insumos. Considerando que o paciente se move em sistema mais rápido do que o papel, a probabilida-de de que toda documentação, médicos e pacientes cheguem em tempo no local adequado é baixa. A causa mais comum de atraso é a falta da documen-tação necessária. Além disso, muitos documentos contêm a mesma informação e o paciente percebe a falta de eficiência do sistema, porque responde a mesma pergunta em torno de cinco vezes62.

A vigilância depreende atenção focada no pacien-te. Constitui uma falácia a afirmação de que a ano-tação manual dos sinais vitais a cada cinco minutos foca a atenção do anestesiologista periodicamente no paciente e melhora a vigilância63.

Wagner, 1997, demonstrou que ocorrem, com a ado-ção de um sistema de informação perioperatória, meno-res índices de perda da qualidade assegurada, com queda de 60 para 20% (redução de 67%). O número de casos sem eventos adversos aumentou acima de 80%64.

A coleta dos dados por meio de sistemas de infor-mação apresenta maior acurácia65.

Assim, não é surpresa que algumas companhias de seguro tenham oferecido descontos às organizações que usam sistemas informatizados, porque apresen-tam menores riscos e melhores registros66.

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S u g a m a d e xFlorentino Fernandes Mendes CRM-RS: 14.763

Professor associado nível 1 de Anestesiologia do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)

Chefe do Departamento de Clínica CirúrgicaResponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da

Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto AlegreResponsável pela Sociedade Brasileira de AnestesiologiaResponsável pela Residência Médica em Anestesiologia da

UFCSPA

Análise econômicA

A análise econômica fornece um método sistemático para avaliar se uma nova tecnologia apresenta valor no centro cirúrgico. As ferramentas de análise econômi-ca tradicionalmente incluem análise de custos (AC), análise de custo benefício (ACB), análise de custo-u-tilidade (ACU) e análise de custo-efetividade (ACE).

Assim, a análise econômica pode ser realizada a partir de diferentes perspectivas (Tabela 1)1.

A AC é um método de avaliação econômica que apenas aborda os custos. A ACB é um método de avaliação econômica que envolve mensurações e comparações de unidades monetárias. Como as ACBs se comunicam diretamente em moeda cor-rente, são uma ferramenta poderosa para o tomador de decisão determinar qual alternativa pode ser a mais eficiente sob o aspecto econômico.

Tabela 1.

Study method

Unit cost

Outcomes

Cost analysis

Dólares • Nenhuma medida

Cost-bene-fit analysis

Dólares • Dólares

Cost-utili-ty analysis

Dólares • Quality-adjusted life-years

• Disability-adjusted life-years

Cost-ef-fectiveness analysis

Dólares • Years of live saved• Infection averted• Disability-days saved

A ACU é utilizada para avaliar o valor de uma nova tecnologia. A ACU incorpora quantidades monetárias e alguma medida de estado de saúde, conhecida como “utilidade”. O aspecto da utilidade na ACU pode ser medido utilizando o indicador”QALY” (quality-adjusted life years ou anos de vida ajustados por qualidade), que é uma medida de morbimortalidade resumida em um nú-mero, e o indicador “DALY” (disability adjusted life years ou anos de vida perdidos ajustados por incapacidade).

A ACE é a mais utilizada na literatura, em parte porque este método é enfatizado por organizações

10

é importante lembrar que podem se sobrepor. Um exemplo disso é que, em certas situações, a ACU é uma forma de ACE em que o resultado da eficácia é medido como qualidade de vida6.

DefininDo A questão De custo efetiviDADe

Em 2006, Gijsenberg et al. publicaram estudo des-crevendo o primeiro uso humano de sugamadex, uma γ-ciclodextrina modificada desenvolvida para a re-versão do bloqueio neuromuscular (BMN) induzido por agentes bloqueadores neuromusculares amino-esteroides, particularmente o rocurônio7.

Após injeção intravascular, o sugamadex encapsu-la e inativa o rocurônio livre (ou vecurônio) formando complexos solúveis em água 1:1. Assim, o sugamadex cria um gradiente de concentração favorecendo o movimento do rocurônio (ou vecurônio) da junção neuromuscular para o plasma, o que antagoniza ra-pidamente o BNM induzido pelo rocurônio (ou ve-curônio). Este mecanismo de ação difere do apre-sentado pela neostigmina, o agente tradicionalmente utilizado para a reversão do BNM8.

A neostigmina atua como um inibidor reversível e competitivo da acetilcolinesterase, prolongando a presença de acetilcolina na fenda sináptica, após a sua liberação das terminações nervosas colinérgicas. Como resultado, a acetilcolina antagoniza competi-tivamente, no receptor nicotínico pós-sináptico, os agentes bloqueadores neuromusculares adespolari-zantes, restaurando a função neuromuscular9.

Esta diferença no mecanismo de ação entre suga-madex e neostigmina resulta em reversão do BNM mais rápida com sugamadex, independente da pro-fundidade do bloqueio, e menor risco de ocorrer curarização residual após a extubação10.

O bloqueio residual aumenta o risco de ocorrer eventos adversos respiratórios. Após uso de neos-tigmina, a incidência de BNM residual (TOF < 0,9) variando de 26 a 64% foi relatada10,11,12.

No centro cirúrgico, a sala de cirurgia e a sala de recuperação pós-anestésica têm elevado percentual de custo fixo13, e o custo variável dos insumos anes-tésicos constituem pequena fração do custo total14.

Numa análise econômica, considerando o maior custo associado ao uso de sugamadex quando com-parado ao uso de neostigmina, para ser custo efetivo, a recuperação mais rápida proporcionada pelo suga-madex tem de reduzir o tempo de turnover da sala cirúrgica, ou da sala de recuperação pós-anestésica, ou de ambas, e resultar em ganhos de produtividade.

profissionais que se esforçam para estabelecer pa-drões em análise econômica. Do ponto de vista da sociedade, a ACE continua a ser o método mais útil ao comparar várias tecnologias médicas no centro ci-rúrgico e porque as variáveis importantes para os prin-cipais interessados, como clínicos e administradores de hospitais, geralmente são custos e eficácia clínica2.

As ACEs têm custos que são definidos a partir de unidades monetárias e eficácia medida em unidades não monetárias, como os anos de vida salvos, as infec-ções evitadas e as mortes evitadas. Também é impor-tante notar que, em alguns casos, quando os QALYs são usados para medir a eficácia, o ACE também pode ser chamado de ACU, conforme descrito anteriormente1,3.

A perspectiva adequada depende do objetivo do estudo. Ao realizar análise de nova tecnologia no centro cirúrgico, é possível utilizar a perspectiva do hospital como provedor, das companhias de se-guros como pagadoras ou, então, da sociedade. As recomendações atuais, por razões práticas e éticas, exigem que a ACE seja conduzida sob a perspecti-va da sociedade, incluindo o estabelecimento de um padrão em que os resultados de diferentes análises econômicas possam ser comparados entre si.

Central para a discussão sobre a relação custo-e-ficácia é que a nova tecnologia deve ter eficácia clí-nica, proporcionar benefício incremental em relação aos padrões de atendimento existentes e permitir a quantificação de custos e benefícios adicionais1.

A análise econômica tem base em recursos sociais finitos. Só é completa quando há comparação entre op-ções alternativas e a suposição de que, com recursos li-mitados, as decisões devem ser tomadas com o compro-misso ético de melhorar a qualidade e diminuir os custos, pois o conceito de recursos limitados relaciona-se inti-mamente com o conceito de oportunidade. Os custos de oportunidade estabelecem a avaliação econômica além da simples perspectiva de minimização de custos4.

O custo de oportunidade é o valor dos benefícios que foram perdidos porque um comprometimento es-pecial de recursos foi feito. O custo de oportunidade pode ser visto como um benefício para a saúde que não foi alcançado por uma intervenção tecnológica, pois os recursos que seriam utilizados para financiá-lo foram usados para uma estratégia alternativa5.

Geralmente, a análise econômica de uma nova tecno-logia sob a perspectiva da sociedade pode ser conduzida usando qualquer uma das quatro principais técnicas6.

Embora esses quatro métodos de avaliação eco-nômica possam ser percebidos como independentes,

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elevados à extubação (DM, 0,18; IC 95%, 0,14-0,22; P < 0,0001, I2 = 18,5%) e menores riscos de curarização residual após a extubação (OR, 0,05; IC 95%, 0,01-0,43; P = 0,0068; I2 = 60,7%)16.

Uma revisão sistemática com metanálise, que in-cluiu 6 ECRs e estudos observacionais de língua in-glesa com 518 pacientes adultos acima de 18 anos, e comparou o tempo de alta da sala cirúrgica para SRPA e o tempo para estar apto para receber alta da SRPA para o leito, com o uso de sugamadex ou neostigmina para a reversão de BNM com rocurônio ou vecurô-nio (TOF > 0,9). O sugamadex comparado à neos-tigmina foi associado à liberação mais rápida para a SRPA (MD = 22,14 min. IC 95%: 14.64 – 29,67, P < 0,00001, I2 0%) durante bloqueio moderado e (MD = 30,0 5 min, IC 95%: 11,11 – 48,99, P < 0,002, I2 88,8%) durante bloqueio profundo. Exceto para pa-cientes obesos mórbidos (MD = 8,75 min. IC 95%: 4,55 – 12,96, P < 0,0001), o tempo para o paciente estar apto para receber alta da SRPA para o leito não foi diferente entre sugamadex e neostigmina17.

Uma revisão Cochrane, realizada em 2017, que incluiu 41 ECRs sem restrição de linguagem e 4.206 pacientes adultos com mais de 18 anos e monitoriza-dos com TOF, comparou sugamadex com neostig-mina para reversão de rocurônio ou vecurônio. Os desfechos primários foram tempo de recuperação do TOF > 0,9 para bloqueio moderado (2 mg.Kg-1 sugamadex X neostigmina 0,05 mg.Kg-1) e bloqueio profundo (4 mg.Kg-1 sugamadex X neostigmina 0,07 mg.Kg-1). Os desfechos secundários foram incidência de efeitos adversos (cardiovasculares, respiratórios, náuseas e vômitos e dor). Comparado à neostigmi-na, o sugamadex reverteu 10,22 minutos (6,6 vezes) mais rápido o bloqueio moderado e 45,78 minutos (16,8 vezes) mais rápido o bloqueio profundo18.

Em relação ao bloqueio profundo, um ensaio clí-nico, multicêntrico e randomizado, realizado em pacientes ASA I-IV acima de 18 anos de idade que comparou a reversão do bloqueio profundo (1-2 con-tagem pós-tetânica (CPT) até TOF > 0,9) utilizando sugamadex 4,0 mg.Kg-1 ou neostigmina 70 mcg.Kg-1 já havia encontrado resultado semelhante19.

efeitos ADversos

Uma revisão Cochrane realizada em 2009 com 18 ECRs e 1.321 pacientes adultos incluídos não en-controu evidência de diferenças nos efeitos adver-sos relacionados à reversão com sugamadex quando comparado à neostigmina20.

Além disso, a menor incidência de bloqueio residual deve contribuir para a redução de eventos adversos.

construinDo o moDelo De custo efetiviDADe

Central para a discussão sobre a relação custo efeti-vidade é o fato de que a nova tecnologia introduzida na prática clínica há 12 anos demonstre benefício incremental claro em relação aos padrões de atendi-mento existentes e permita a quantificação de cus-tos e benefícios adicionais1.

Para verificar a relação custo efetividade do sugama-dex comparada à neostigmina, considerando o tempo decorrido desde a primeira descrição clínica, vamos re-visar a evidência científica relacionada ao assunto. Pelo alto custo fixo da sala de cirurgia, intervenções capazes de reduzir o tempo de turnover da sala cirúrgica podem ser economicamente atrativas. De fato, em um estudo, a redução de 16 minutos no tempo de turnover da sala cirúrgica proporcionou aumento médio do número de cirurgias completadas pelo cirurgião de 1,78 para 2,34 cirurgias, P < 0,000115.

temPo De recuPerAção

Uma revisão sistemática de estudos clínicos randomi-zados (ECR) comparou o sugamadex com neostigmi-na/glicopirrolato para reversão de BNM moderado ou profundo produzido por rocurônio ou vecurônio. Três ensaios clínicos indicaram que o sugamadex produziu recuperação mais rápida do BNM moderado (2mg.kg-

1) e dois ensaios clínicos demonstraram recuperação mais rápida do bloqueio profundo (4mg.kg-1) do que a neostigmina/glicopirrolato.

Em pacientes com bloqueio moderado, a redução no tempo de recuperação foi de 17 minutos para o rocurônio e de 14 minutos para o vecurônio10.

Uma metanálise de ECRs incluiu 13 artigos de língua inglesa, com 1.384 pacientes adultos com mais de 18 anos, e comparou o sugamadex à neos-tigmina para reversão de rocurônio ou vecurônio. Os desfechos primários foram o tempo de reversão do bloqueio moderado (presença de T1 e T2 do TOF) e profundo (PTC de 1-5) até TOF > 0,9 e presença de reversão incompleta (TOF < 0,9). Os desfechos secundários foram a incidência de efeitos adversos (cardiovasculares, respiratórios, náuseas e vômitos e dor). Com o uso de sugamadex, houve recuperação mais rápida do bloqueio moderado (DM de −1,79 (IC 95%, −2,07 a −1,52; P < 0,0001, I2 = 91,6%), do blo-queio profundo (P < 0,0001), valores de TOF mais

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grupo com TOF abaixo de 0,9, cinco minutos após a administração do medicamento em estudo (curariza-ção residual). Para o bloqueio moderado, o tempo de reversão do rocurônio foi de 1,9 (1,8 – 2,0) minutos, o tempo de reversão do vecurônio foi de 2,9 (2,5 – 3,4) minutos, o tempo de reversão da neostigmina foi de 10,6 (9,8 – 10,6) minutos e o tempo de re-versão do placebo foi de 39,6 (34,6 – 45,4) minu-tos. Já no bloqueio profundo, o tempo de reversão do rocurônio foi de 2,2 (2,1 – 2,3) minutos, o tem-po de reversão do vecurônio foi de 3,8 (3,0 – 5,0) minutos, o tempo de reversão da neostigmina foi de 19,0 (14,8 – 24,6) minutos e o tempo de reversão do placebo foi de 92,9 (82,9 – 104) minutos. Após cinco minutos da administração do reversor 96% dos pacientes que receberam sugamadex tinham TOF acima de 0,9, contra 86% no grupo vecurônio, 16% no grupo neostigmina e 8% nos pacientes que rece-beram placebo23.

Uma revisão Cochrane, realizada em 2017, incluiu 41 ECRs sem restrição de linguagem e 4.206 pa-cientes adultos com mais de 18 anos e monitorizados com TOF, e comparou sugamadex com neostigmina em relação aos efeitos adversos (cardiovasculares, respiratórios, náuseas e vômitos e dor). Houve redu-ção de 40% no risco de desenvolver efeitos adver-sos (NNT = 8). Não houve diferença em relação aos eventos adversos considerados graves19.

Assim, quando se considera a melhora da qualida-de dos estudos publicados e a experiência acumula-da na última década, o sugamadex, além de reverter mais rapidamente o BNM, apresenta menor incidên-cia de bloqueio residual e diminui os efeitos adversos associados ao BNM e à sua reversão.

conclusão

Com a experiência acumulada, existem evidências ro bustas na literatura sobre a eficácia do sugama-dex para a reversão do BNM induzido por rocurô-nio e vecurônio. Os resultados de ECRs e revisões sistemáticas confir mam que o sugamadex resulta em reversão mais rápida do bloqueio moderado e profundo, quando comparado com placebo ou ne-ostigmina. Sabe-se que a neostig mina não reverte adequadamente o bloqueio profundo e, que para que a reversão possa ocorrer é necessário algum grau de recuperação espontânea do bloqueio.Assim, numa análise econômica, a reversão mais rá-pida, com menos efeitos adversos, menores índices de cura rização residual e com melhores desfechos

Uma revisão sistemática sem restrição de lin-guagem, realizada em 2015, com 17 ECRs e 1.553 pacientes adultos acima de 18 anos e monitorizados com TOF, comparou sugamadex com neostigmina para reversão do rocurônio ou do vecurônio. A re-versão ocorreu com bloqueio moderado (T2) até ob-ter TOF > 0,9. O desfecho primário do estudo foi a taxa de bloqueio residual e os desfechos secundários foram incidência de efeitos adversos (cardiovascu-lares, respiratórios, náuseas e vômitos e dor). Com o uso de sugamadex, houve redução na taxa de blo-queio residual (RR – acima de 50% e abaixo de 75%, NNT= 22, P < 0,0004). Houve redução na incidên-cia de efeitos adversos (P < 0,0207) (baixo poder amostral). Não houve modificação na incidência de náuseas e vômitos21.

Um estudo de coorte prospectivo (2016), com 558 pacientes incluídos, verificou a incidência de bloqueio residual (TOF < 0,9) e possível associação com o desenvolvimento de efeitos adversos respi-ratórios. Conforme escolha dos anestesistas, que desconheciam a realização do estudo, os pacientes foram divididos em quatro grupos: cisatracurium; cisatracurium-neostigmina; rocurônio e rocurô-nio-sugamadex. Dos pacientes incluídos no estudo, 27,9% apresentaram bloqueio residual. Houve redu-ção significativa do bloqueio residual no grupo que utilizou sugamadex (cisatracurium – 34%; cisatra-curium-neostigmina – 28,6%; rocurônio – 34% e rocurônio-sugamadex – 1,1%). A utilização de rever-são do bloqueio diminuiu as complicações respirató-rias menores e maiores (pneumonia e atelectasia). Quando comparado com neostigmina o sugamadex reduziu complicações respiratórias menores em 7,5 vezes e maiores em 7,9 vezes22.

Em metanálise de ECRs publicada em 2016, hou-ve diminuição dos efeitos adversos gerais (OR = 0,47, IC 95% (0,34–0,66), P = 0,0001), respirató-rios (OR = 0,36, IC 95% (0,14–0,95), P = 0,038), cardiovasculares (OR = 0,23, IC 95% (0,08–0,61), P = 0,0036) e fraqueza muscular pós-operatória (OR = 0,45, IC 95% (0,21–0,97), P = 0,040). Não houve diferença na incidência de efeitos adversos neurológicos, dor e náuseas e vômitos17.

Uma revisão narrativa de 2017 com 26 ECRs e 1.855 pacientes adultos incluídos comparou suga-madex com neostigmina (50 – 70 mcg.Kg-1) ou pla-cebo para reverter bloqueio moderado ou profundo até TOF > 0.9, com o uso de rocurônio ou vecurô-nio, e verificou o percentual de pacientes em cada

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clínicos (menor incidência de Atelectasia e Pneumo-nia), tornam o sugamadex, em comparação à neos-tigmina, custo efetivo, principalmente quando ocor-rer diminuição do turnover da sala cirúrgica e ganhos de produtividade.

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Referências bibliográ� cas: 1. Yang LP, Keam SJ. Sugammadex: a review of its use in anaesthetic practice. Drugs. 2009;69(7):919-42. 2. Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ et al. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. Anesthesiology. 2008;109(5):816-24. 3. Circular aos Médicos (bula) de BRIDION. São Paulo; Schering-Plough Indústria Farmacêutica Ltda., 2018. 4. Driessen JJ, Robertson EN , Van Egmond J et al. Time-course of action of rocuronium 0.3 mg. Kg-1 in children with and without endstage renal failure. Paediatr Anaesth. 2002;12(6):507-10. 5. Troy AM, Cunningham AJ. Ambulatory surgery: an overview. Curr Opin Anesthesiol. 2002;15(6):647-57. 6. Circular aos Médicos (bula) de ONICIT. São Paulo; Schering-Plough Indústria Farmacêutica Ltda., 2018. 7. Candiotti KA, Kovac AL, Melson TI et al; Palonosetron 04-06 Study Group. A randomized, double-blind study to evaluate the ef� cacy and safety of three different doses of palonosetron versus placebo for preventing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2008;107(2):445-51.

BRIDION (sugamadex sódico). INDICAÇÃO: reversão do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio ou vecurônio. CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com hipersensibilidade ao componente ativo ou a qualquer um dos excipientes da fórmula do produto. ADVERTÊNCIAS: monitoração da função respiratória durante a recuperação: o suporte ventilatório dos pacientes é obrigatório até que a respiração espontânea adequada seja restaurada após a reversão do bloqueio neuromuscular. Mesmo que a recuperação do bloqueio neuromuscular tenha sido completa, outras medicações usadas nos períodos peri e pós-cirúrgico podem deprimir a função respiratória e, portanto, o suporte ventilatório pode ainda ser requerido. Se houver recorrência do bloqueio neuromuscular após a extubação, deve ser fornecida ventilação adequada. Efeitos sobre a hemostasia: em um estudo em voluntários, as doses de sugamadex de 4 mg/kg e 16 mg/kg resultaram em prolongações médias máximas de TTPa de 17 e 22%, respectivamente, e de TP(RNI) em 11 e 22%, respectivamente. Essas prolongações médias limitadas de TTPa e TP(RNI) foram de curta duração. Nos experimentos in vitro, observou-se prolongamento adicional de TTPa e TP com o sugamadex em combinação com antagonistas da vitamina K, heparina não fracionada, heparinoides de baixo peso molecular, rivaroxabana e dabigatrana. Considerando a natureza transitória do prolongamento limitado de TTPa e TP causado pela administração do sugamadex isoladamente, imediatamente após a desses anticoagulantes, é improvável que o sugamadex apresente risco aumentado de hemorragia. Recorrência do bloqueio neuromuscular: nos estudos clínicos com indivíduos tratados com rocurônio ou vecurônio em que o sugamadex foi administrado utilizando-se uma dose marcada para a profundidade do bloqueio neuromuscular (N = 2.022), uma incidência de 0,20% de recorrência de bloqueio neuromuscular foi observada, com base no monitoramento neuromuscular ou em evidência clínica. Potenciais interações: interações de captura: em virtude da administração do sugamadex, determinados fármacos podem se tornar menos e� cazes por causa da diminuição das concentrações plasmáticas (livres). Interações de deslocamento: em virtude da administração de determinados fármacos após o sugamadex, teoricamente, o rocurônio ou o vecurônio podem ser deslocados do sugamadex. Atualmente, são esperadas apenas interações de deslocamento com poucos fármacos (toremifeno e ácido fusídico). Hipersensibilidade a medicamentos: os médicos devem estar preparados para a possibilidade de ocorrerem reações de hipersensibilidade (incluindo reações ana� láticas) e adotar as precauções necessárias. Insu� ciência renal: o sugamadex não é recomendado para uso em pacientes com insu� ciência renal grave, incluindo aqueles que necessitam de diálise. Insu� ciência hepática: o sugamadex não é metabolizado nem excretado pelo fígado; portanto, não foram realizados estudos especí� cos em pacientes com insu� ciência hepática. Pacientes com insu� ciência hepática grave devem ser tratados com mais cautela. Gravidez: categoria de risco B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação do médico. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações que afetam potencialmente a e� cácia do sugamadex: toremifeno: pode ocorrer algum deslocamento do vecurônio ou rocurônio do complexo com sugamadex. A recuperação da razão T4/T1 de 0,9 poderia, portanto, ser postergada em pacientes que receberem o toremifeno no mesmo dia da cirurgia; administração intravenosa de ácido fusídico: o uso do ácido fusídico na fase pré-operatória pode causar algum atraso na recuperação da razão T4/T1 de 0,9; anticoncepcionais hormonais: veri� cou-se que a interação entre 4 mg/kg de sugamadex e um progestagênio poderia levar a uma diminuição na exposição ao progestagênio (34% da AUC), o que poderia causar uma redução de sua e� cácia. Se o anticoncepcional oral for tomado no mesmo dia em que o sugamadex for administrado, recomenda-se a consulta à bula do anticoncepcional oral com relação a doses esquecidas e medidas a serem adotadas; anticoncepcionais hormonais não orais: nesse caso, a paciente deve utilizar um método anticoncepcional não hormonal adicional durante os próximos 7 dias e veri� car as advertências na bula do produto. Não foram relatadas interações clinicamente relevantes durante os estudos clínicos que envolveram aproximadamente 1.700 pacientes. Interferência em exames laboratoriais: de modo geral, o sugamadex não interfere em exames laboratoriais, com possível exceção da avaliação da progesterona sérica. Essa interferência é observada com uma concentração plasmática de sugamadex de 100 mcg/mL. Interações em pacientes pediátricos: não foram realizados estudos formais de interação medicamentosa em pacientes pediátricos. No entanto, deve-se levar em consideração as interações mencionadas para adultos, bem como as advertências do item “ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES”. REAÇÕES ADVERSAS: a segurança de BRIDION foi avaliada com base nos bancos de dados de segurança integrados de aproximadamente 1.700 pacientes e 120 voluntários sadios, além de dados da literatura. As seguintes reações adversas foram consideradas relacionadas ao uso do sugamadex: distúrbio do sistema imunológico [incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100)]: reações alérgicas; danos, intoxicações e complicações de procedimento [comuns (≥ 1/100 a < 1/10)]: complicações anestésicas e bloqueio neuromuscular prolongado; distúrbios do sistema nervoso [muito comuns (≥ 1/10) em voluntários]: disgeusia; distúrbios do sistema digestivo [comuns (≥ 1/100 a < 1/10)]: boca seca. POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO: método de administração: o uso de uma técnica apropriada de monitoração neuromuscular é recomendado para monitorar a recuperação do bloqueio neuromuscular. BRIDION pode ser utilizado para reverter diferentes níveis de bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio ou vecurônio. A dose recomendada depende do nível do bloqueio neuromuscular a ser revertido e independe da técnica anestésica utilizada. As doses de BRIDION variam de 2,0 a 16,0 mg/kg, tanto para adultos jovens e idosos quanto para pacientes pediátricos (idade de 2 a 17 anos). Duração do tratamento e via de administração: BRIDION é um medicamento administrado unicamente por via intravenosa. Uso em pacientes adultos: reversão de rotina: a dose de 2,0 mg/kg de BRIDION é recomendada quando ocorre recuperação espontânea de T2 após bloqueio induzido por rocurônio ou vecurônio. O tempo médio para a recuperação da razão T4/T1 de 0,9 é de cerca de 2 minutos. A dose de 4,0 mg/kg de BRIDION é recomendada quando a recuperação atingir 1–2 contagens pós-tetânicas (PTC) após um bloqueio induzido por rocurônio ou vecurônio. O tempo médio para a recuperação da razão T4/T1 de 0,9 é de cerca de 3 minutos. Reversão imediata: a dose de 16,0 mg/kg de BRIDION, 3 minutos após uma dose em in bolus de 1,2 mg/kg de brometo de rocurônio, resulta em um tempo médio de recuperação da razão T4/T1 de 0,9 de aproximadamente 1,5 minuto. Não se dispõe de dados para recomendar o uso de BRIDION para reversão imediata após bloqueio induzido pelo vecurônio. Posologia para populações especiais: pacientes obesos: a dose de BRIDION deve se basear no peso real do paciente. As mesmas recomendações posológicas para adultos devem ser seguidas. Pacientes idosos: embora os tempos de recuperação em idosos apresentem tendência a serem mais longos, as mesmas doses preconizadas para adultos jovens são recomendadas para esse grupo. Pacientes pediátricos (crianças e adolescentes com idade entre 2 e 17 anos): as mesmas recomendações posológicas para adultos podem ser seguidas para a reversão de rotina do bloqueio induzido pelo rocurônio no reaparecimento de T2 em crianças e adolescentes (de 2 a 17 anos de idade). Outras situações de reversão de rotina não foram pesquisadas e, portanto, não são recomendadas até que os dados estejam disponíveis. BRIDION pode ser diluído para aumentar a precisão da dosagem em pacientes pediátricos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – USO RESTRITO A HOSPITAIS. REGISTRO MS: 1.0171.0179. Atualização em 27/07/2017 – revisão médica em 27/07/2017.

Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes com alergia (ou hipersensibilidade) a qualquer um dos componentes da fórmula do produto, assim como a interação medicamentosa com toremifeno, que apresenta a� nidade relativamente elevada e concentrações plasmáticas relativamente altas, podendo ocorrer algum deslocamento de vecurônio ou rocurônio do complexo com sugamadex. A recuperação da razão T4/T1 de 0,9 poderia, portanto, ser postergada em pacientes que receberem o toremifeno no mesmo dia da cirurgia.

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ESMERON (brometo de rocurônio). INDICAÇÕES: ESMERON é um bloqueador neuromuscular e é indicado como adjuvante à anestesia geral para facilitar a intubação endotraqueal em procedimentos de rotina e de indução de sequência rápida de anestesia, e para relaxar a musculatura esquelética durante as intervenções cirúrgicas. Também é indicado como adjuvante na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para facilitar a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica. CONTRAINDICAÇÕES: ESMERON é contraindicado a pacientes que tenham manifestado hipersensibilidade ao rocurônio, ao íon brometo ou a qualquer um de seus componentes. ADVERTÊNCIAS: Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado e� cácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Nestes casos, informe o seu médico. Uma vez que ESMERON provoca paralisia da musculatura respiratória, pacientes tratados com este medicamento devem receber ventilação mecânica até que haja restauração adequada da ventilação espontânea. O tempo médio de início de ação em crianças e lactentes é ligeiramente mais curto do que em adultos. Tempo de circulação prolongado: condições associadas a tempo de circulação prolongado, tais como doença cardiovascular, idade avançada e estado edematoso levando a um aumento do volume de distribuição, podem contribuir para um início de ação mais lento. A duração da ação também pode ser prolongada devido ao clearance plasmático reduzido. Doença hepática e/ou do trato biliar e insu� ciência renal: ESMERON deve ser usado com cuidado em pacientes com doença hepática e/ou biliar e/ou insu� ciência renal clinicamente signi� cativa, pois o rocurônio é excretado na urina e na bile. Nesse grupo de pacientes foi observado prolongamento da ação com doses de 0,6 mg.kg-1 de brometo de rocurônio. Gravidez: categoria de risco C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem a orientação do médico. Lactação: é desconhecido se ESMERON é excretado no leite humano. Estudos em animais demonstraram níveis insigni� cantes de ESMERON no leite e não indicaram efeitos nocivos diretos ou indiretos em relação a gravidez, desenvolvimento embrionário/fetal, parturação ou desenvolvimento pós-natal. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e utilizar máquinas: uma vez que ESMERON é usado como coadjuvante na anestesia, as mesmas medidas de precaução após a anestesia geral devem ser tomadas para pacientes ambulatoriais. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: demonstrou-se que as drogas abaixo descritas in� uenciam a magnitude e/ou a duração da ação de agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. Aumento do efeito: anestésicos voláteis halogenados potencializam o bloqueio neuromuscular de ESMERON; após intubação com succinilcolina; o uso concomitante prolongado de corticosteroides e ESMERON na UTI pode resultar em bloqueio neuromuscular prolongado ou miopatia. Outros fármacos: antibióticos (aminoglicosídeos e polipeptídeos, lincosamida, acilaminopenicilínicos); diuréticos, quinidina e os isômeros da quinina, sais de magnésio, agentes bloqueadores do canal de cálcio, sais de lítio, anestésicos locais (lidocaína IV, bupivacaína epidural) e administração aguda de fenitoína e agentes ß-bloqueadores. A paralisia residual tem sido relatada após a administração pós-operatória de: aminoglicosídeos, lincosamina, antibióticos polipeptídeos e acilaminopenicilínicos, quinidina, quinina e sais de magnésio. Diminuição do efeito: administração prévia crônica de fenitoína ou carbamazepina; inibidores da protease (gabexato, ulinastatina). REAÇÕES ADVERSAS: embora as pesquisas tenham indicado e� cácia e segurança aceitáveis para a comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. As reações adversas mais comuns incluem dor/reação no local da injeção, alterações nos sinais vitais e bloqueio neuromuscular prolongado. As reações adversas relatadas com mais frequência durante a farmacovigilância foram reações ana� láticas e ana� lactoides (< 1/10.000) e sintomas associados. Em geral, após o uso prolongado de bloqueadores neuromusculares na UTI, tem sido observada paralisia prolongada e/ou fraqueza dos músculos esqueléticos. Para auxiliar a excluir um possível prolongamento do bloqueio neuromuscular e/ou superdosagem, recomenda-se enfaticamente que a transmissão neuromuscular seja monitorada durante o uso dos bloqueadores neuromusculares. Além disso, os pacientes devem receber analgesia e sedação adequadas. POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO: a dose de ESMERON deve ser individualizada para cada paciente. Para de� nir a dose, deve-se levar em consideração o tipo de anestesia utilizada, a duração prevista da cirurgia e da ventilação mecânica, o método de sedação empregado, a possível interação com outros medicamentos administrados antes e/ou durante a anestesia e o estado do paciente. Procedimentos cirúrgicos: intubação endotraqueal: a dose padrão para intubação durante anestesia de rotina é de 0,6 mg.kg-1 de brometo de rocurônio. Com tal dose são obtidas condições adequadas de intubação dentro de 60 segundos em quase todos os pacientes. Dose de manutenção: a dose de brometo de rocurônio recomendada para manutenção é de 0,15 mg.kg-1. As doses de manutenção devem ser administradas preferencialmente quando a transmissão neuromuscular tiver se recuperado em 25% ou quando houver 2 a 3 contrações em resposta a um estímulo TOF. Infusão contínua: a taxa de infusão deve ser ajustada de modo a manter uma resposta da transmissão neuromuscular de 10% do controle do tamanho da contração ou manter 1 a 2 contrações em resposta a um estímulo TOF. Em adultos sob anestesia intravenosa, a taxa de infusão requerida para manter o bloqueio neuromuscular a esse nível está entre 0,3-0,6 mg.kg-1. h-1, e sob anestesia inalatória a taxa de infusão varia entre 0,3-0,4 mg.kg-1.h-1. USO RESTRITO A HOSPITAIS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROIBIDA A VENDA AO COMÉRCIO. REGISTRO MS: 1.0171.0096. Atualização em 20/05/2015 – revisão médica em 19/05/2015Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes que tenham manifestado hipersensibilidade ao rocurônio, ao íon brometo ou a qualquer um de seus componentes. Pode haver diminuição do efeito em pacientes com administração prévia de fenitoína ou carbamazepina.ONICIT® (cloridrato de palonosetrona). INDICAÇÃO: prevenção de náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO) por até 24 horas depois da cirurgia. CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com hipersensibilidade conhecida ao princípio ativo ou a qualquer um de seus componentes. ADVERTÊNCIAS: geral: podem ocorrer reações de hipersensibilidade em pacientes que apresentaram hipersensibilidade a outros antagonistas seletivos do receptor 5-HT

3. Gravidez: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação do médico ou do cirurgião-dentista. Efeitos sobre a habilidade de conduzir veículos e usar máquinas: não foram observados efeitos sobre a habilidade de conduzir veículos e usar máquinas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: um estudo em voluntários saudáveis envolvendo dose única IV de palonosetrona (0,75 mg) e metoclopramida oral em equilíbrio dinâmico (10 mg quatro vezes ao dia) não demonstrou interação farmacocinética signi� cativa. Em estudos clínicos controlados, ONICIT injetável foi administrado com segurança com corticosteroides, analgésicos, antieméticos/antinauseantes, antiespasmódicos e agentes anticolinérgicos. REAÇÕES ADVERSAS: Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado e� cácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Nestes casos, informe o seu médico. As reações adversas foram semelhantes em frequência e gravidade com ONICIT e a ondansetrona ou dolasetrona. Cardiovasculares: prolongamento do intervalo QTc no eletrocardiograma, diminuição da pressão sanguínea, hipotensão, hipertensão, arritmia, extrassístole ventricular, edema generalizado, diminuição da amplitude da onda T no eletrocardiograma, diminuição da contagem de plaquetas. A frequência dessas reações adversas não foi diferente da que houve com o placebo. Dermatológicas: prurido. Sistema gastrintestinal: � atulência, boca seca, dor abdominal superior, hipersecreção salivar, dispepsia, diarreia, hipomotilidade intestinal, anorexia. Gerais: calafrios. Fígado: aumento na AST e/ou ALT, aumento nas enzimas hepáticas. Metabólicas: hipocalemia, anorexia. Sistema nervoso: tonturas. Sistema respiratório: hipoventilação, laringospasmo. Sistema urinário: retenção urinária. POSOLOGIA E ADMINISTRA-ÇÃO: a dose recomendada de ONICIT é de 0,075 mg administrados em dose única imediatamente antes da indução da anestesia. A dose intravenosa recomendada para pacientes pediátricos não foi estabelecida. Não é necessário ajuste posológico para pacientes geriátricos ou com alteração das funções renal e hepática. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO MS: 1.0171.0181. Atualização em 20/05/2015 – revisão médica em 19/05/2015.Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade aos princípios ativos ou a qualquer um dos excipientes. Em um estudo clínico que incluiu voluntários saudáveis e foram administradas dose única IV de palonosetrona (0,75 mg) e metoclopramida oral em equilíbrio dinâmico (10 mg, quatro vezes ao dia) não foram identi� cadas interações farmacocinéticas signi� cativas. ONICIT teve per� l de segurança em administração concomitante com corticosteroides, analgésicos, antieméticos/antinauseantes, antiespasmódicos e agentes anticolinérgicos.

Nota: antes de prescrever os produtos, recomendamos a leitura das Circulares aos Médicos (bulas) completas para informações detalhadas.SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.Material exclusivo para pro� ssionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.

ANES-1241982-0004 IMPRESSO EM JANEIRO/2018 VÁLIDO POR 2 ANOS

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Referências bibliográ� cas: 1. Yang LP, Keam SJ. Sugammadex: a review of its use in anaesthetic practice. Drugs. 2009;69(7):919-42. 2. Jones RK, Caldwell JE, Brull SJ et al. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. Anesthesiology. 2008;109(5):816-24. 3. Circular aos Médicos (bula) de BRIDION. São Paulo; Schering-Plough Indústria Farmacêutica Ltda., 2018. 4. Driessen JJ, Robertson EN , Van Egmond J et al. Time-course of action of rocuronium 0.3 mg. Kg-1 in children with and without endstage renal failure. Paediatr Anaesth. 2002;12(6):507-10. 5. Troy AM, Cunningham AJ. Ambulatory surgery: an overview. Curr Opin Anesthesiol. 2002;15(6):647-57. 6. Circular aos Médicos (bula) de ONICIT. São Paulo; Schering-Plough Indústria Farmacêutica Ltda., 2018. 7. Candiotti KA, Kovac AL, Melson TI et al; Palonosetron 04-06 Study Group. A randomized, double-blind study to evaluate the ef� cacy and safety of three different doses of palonosetron versus placebo for preventing postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2008;107(2):445-51.

BRIDION (sugamadex sódico). INDICAÇÃO: reversão do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio ou vecurônio. CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com hipersensibilidade ao componente ativo ou a qualquer um dos excipientes da fórmula do produto. ADVERTÊNCIAS: monitoração da função respiratória durante a recuperação: o suporte ventilatório dos pacientes é obrigatório até que a respiração espontânea adequada seja restaurada após a reversão do bloqueio neuromuscular. Mesmo que a recuperação do bloqueio neuromuscular tenha sido completa, outras medicações usadas nos períodos peri e pós-cirúrgico podem deprimir a função respiratória e, portanto, o suporte ventilatório pode ainda ser requerido. Se houver recorrência do bloqueio neuromuscular após a extubação, deve ser fornecida ventilação adequada. Efeitos sobre a hemostasia: em um estudo em voluntários, as doses de sugamadex de 4 mg/kg e 16 mg/kg resultaram em prolongações médias máximas de TTPa de 17 e 22%, respectivamente, e de TP(RNI) em 11 e 22%, respectivamente. Essas prolongações médias limitadas de TTPa e TP(RNI) foram de curta duração. Nos experimentos in vitro, observou-se prolongamento adicional de TTPa e TP com o sugamadex em combinação com antagonistas da vitamina K, heparina não fracionada, heparinoides de baixo peso molecular, rivaroxabana e dabigatrana. Considerando a natureza transitória do prolongamento limitado de TTPa e TP causado pela administração do sugamadex isoladamente, imediatamente após a desses anticoagulantes, é improvável que o sugamadex apresente risco aumentado de hemorragia. Recorrência do bloqueio neuromuscular: nos estudos clínicos com indivíduos tratados com rocurônio ou vecurônio em que o sugamadex foi administrado utilizando-se uma dose marcada para a profundidade do bloqueio neuromuscular (N = 2.022), uma incidência de 0,20% de recorrência de bloqueio neuromuscular foi observada, com base no monitoramento neuromuscular ou em evidência clínica. Potenciais interações: interações de captura: em virtude da administração do sugamadex, determinados fármacos podem se tornar menos e� cazes por causa da diminuição das concentrações plasmáticas (livres). Interações de deslocamento: em virtude da administração de determinados fármacos após o sugamadex, teoricamente, o rocurônio ou o vecurônio podem ser deslocados do sugamadex. Atualmente, são esperadas apenas interações de deslocamento com poucos fármacos (toremifeno e ácido fusídico). Hipersensibilidade a medicamentos: os médicos devem estar preparados para a possibilidade de ocorrerem reações de hipersensibilidade (incluindo reações ana� láticas) e adotar as precauções necessárias. Insu� ciência renal: o sugamadex não é recomendado para uso em pacientes com insu� ciência renal grave, incluindo aqueles que necessitam de diálise. Insu� ciência hepática: o sugamadex não é metabolizado nem excretado pelo fígado; portanto, não foram realizados estudos especí� cos em pacientes com insu� ciência hepática. Pacientes com insu� ciência hepática grave devem ser tratados com mais cautela. Gravidez: categoria de risco B. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação do médico. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: interações que afetam potencialmente a e� cácia do sugamadex: toremifeno: pode ocorrer algum deslocamento do vecurônio ou rocurônio do complexo com sugamadex. A recuperação da razão T4/T1 de 0,9 poderia, portanto, ser postergada em pacientes que receberem o toremifeno no mesmo dia da cirurgia; administração intravenosa de ácido fusídico: o uso do ácido fusídico na fase pré-operatória pode causar algum atraso na recuperação da razão T4/T1 de 0,9; anticoncepcionais hormonais: veri� cou-se que a interação entre 4 mg/kg de sugamadex e um progestagênio poderia levar a uma diminuição na exposição ao progestagênio (34% da AUC), o que poderia causar uma redução de sua e� cácia. Se o anticoncepcional oral for tomado no mesmo dia em que o sugamadex for administrado, recomenda-se a consulta à bula do anticoncepcional oral com relação a doses esquecidas e medidas a serem adotadas; anticoncepcionais hormonais não orais: nesse caso, a paciente deve utilizar um método anticoncepcional não hormonal adicional durante os próximos 7 dias e veri� car as advertências na bula do produto. Não foram relatadas interações clinicamente relevantes durante os estudos clínicos que envolveram aproximadamente 1.700 pacientes. Interferência em exames laboratoriais: de modo geral, o sugamadex não interfere em exames laboratoriais, com possível exceção da avaliação da progesterona sérica. Essa interferência é observada com uma concentração plasmática de sugamadex de 100 mcg/mL. Interações em pacientes pediátricos: não foram realizados estudos formais de interação medicamentosa em pacientes pediátricos. No entanto, deve-se levar em consideração as interações mencionadas para adultos, bem como as advertências do item “ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES”. REAÇÕES ADVERSAS: a segurança de BRIDION foi avaliada com base nos bancos de dados de segurança integrados de aproximadamente 1.700 pacientes e 120 voluntários sadios, além de dados da literatura. As seguintes reações adversas foram consideradas relacionadas ao uso do sugamadex: distúrbio do sistema imunológico [incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100)]: reações alérgicas; danos, intoxicações e complicações de procedimento [comuns (≥ 1/100 a < 1/10)]: complicações anestésicas e bloqueio neuromuscular prolongado; distúrbios do sistema nervoso [muito comuns (≥ 1/10) em voluntários]: disgeusia; distúrbios do sistema digestivo [comuns (≥ 1/100 a < 1/10)]: boca seca. POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO: método de administração: o uso de uma técnica apropriada de monitoração neuromuscular é recomendado para monitorar a recuperação do bloqueio neuromuscular. BRIDION pode ser utilizado para reverter diferentes níveis de bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio ou vecurônio. A dose recomendada depende do nível do bloqueio neuromuscular a ser revertido e independe da técnica anestésica utilizada. As doses de BRIDION variam de 2,0 a 16,0 mg/kg, tanto para adultos jovens e idosos quanto para pacientes pediátricos (idade de 2 a 17 anos). Duração do tratamento e via de administração: BRIDION é um medicamento administrado unicamente por via intravenosa. Uso em pacientes adultos: reversão de rotina: a dose de 2,0 mg/kg de BRIDION é recomendada quando ocorre recuperação espontânea de T2 após bloqueio induzido por rocurônio ou vecurônio. O tempo médio para a recuperação da razão T4/T1 de 0,9 é de cerca de 2 minutos. A dose de 4,0 mg/kg de BRIDION é recomendada quando a recuperação atingir 1–2 contagens pós-tetânicas (PTC) após um bloqueio induzido por rocurônio ou vecurônio. O tempo médio para a recuperação da razão T4/T1 de 0,9 é de cerca de 3 minutos. Reversão imediata: a dose de 16,0 mg/kg de BRIDION, 3 minutos após uma dose em in bolus de 1,2 mg/kg de brometo de rocurônio, resulta em um tempo médio de recuperação da razão T4/T1 de 0,9 de aproximadamente 1,5 minuto. Não se dispõe de dados para recomendar o uso de BRIDION para reversão imediata após bloqueio induzido pelo vecurônio. Posologia para populações especiais: pacientes obesos: a dose de BRIDION deve se basear no peso real do paciente. As mesmas recomendações posológicas para adultos devem ser seguidas. Pacientes idosos: embora os tempos de recuperação em idosos apresentem tendência a serem mais longos, as mesmas doses preconizadas para adultos jovens são recomendadas para esse grupo. Pacientes pediátricos (crianças e adolescentes com idade entre 2 e 17 anos): as mesmas recomendações posológicas para adultos podem ser seguidas para a reversão de rotina do bloqueio induzido pelo rocurônio no reaparecimento de T2 em crianças e adolescentes (de 2 a 17 anos de idade). Outras situações de reversão de rotina não foram pesquisadas e, portanto, não são recomendadas até que os dados estejam disponíveis. BRIDION pode ser diluído para aumentar a precisão da dosagem em pacientes pediátricos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – USO RESTRITO A HOSPITAIS. REGISTRO MS: 1.0171.0179. Atualização em 27/07/2017 – revisão médica em 27/07/2017.

Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes com alergia (ou hipersensibilidade) a qualquer um dos componentes da fórmula do produto, assim como a interação medicamentosa com toremifeno, que apresenta a� nidade relativamente elevada e concentrações plasmáticas relativamente altas, podendo ocorrer algum deslocamento de vecurônio ou rocurônio do complexo com sugamadex. A recuperação da razão T4/T1 de 0,9 poderia, portanto, ser postergada em pacientes que receberem o toremifeno no mesmo dia da cirurgia.

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ESMERON (brometo de rocurônio). INDICAÇÕES: ESMERON é um bloqueador neuromuscular e é indicado como adjuvante à anestesia geral para facilitar a intubação endotraqueal em procedimentos de rotina e de indução de sequência rápida de anestesia, e para relaxar a musculatura esquelética durante as intervenções cirúrgicas. Também é indicado como adjuvante na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para facilitar a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica. CONTRAINDICAÇÕES: ESMERON é contraindicado a pacientes que tenham manifestado hipersensibilidade ao rocurônio, ao íon brometo ou a qualquer um de seus componentes. ADVERTÊNCIAS: Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado e� cácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Nestes casos, informe o seu médico. Uma vez que ESMERON provoca paralisia da musculatura respiratória, pacientes tratados com este medicamento devem receber ventilação mecânica até que haja restauração adequada da ventilação espontânea. O tempo médio de início de ação em crianças e lactentes é ligeiramente mais curto do que em adultos. Tempo de circulação prolongado: condições associadas a tempo de circulação prolongado, tais como doença cardiovascular, idade avançada e estado edematoso levando a um aumento do volume de distribuição, podem contribuir para um início de ação mais lento. A duração da ação também pode ser prolongada devido ao clearance plasmático reduzido. Doença hepática e/ou do trato biliar e insu� ciência renal: ESMERON deve ser usado com cuidado em pacientes com doença hepática e/ou biliar e/ou insu� ciência renal clinicamente signi� cativa, pois o rocurônio é excretado na urina e na bile. Nesse grupo de pacientes foi observado prolongamento da ação com doses de 0,6 mg.kg-1 de brometo de rocurônio. Gravidez: categoria de risco C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem a orientação do médico. Lactação: é desconhecido se ESMERON é excretado no leite humano. Estudos em animais demonstraram níveis insigni� cantes de ESMERON no leite e não indicaram efeitos nocivos diretos ou indiretos em relação a gravidez, desenvolvimento embrionário/fetal, parturação ou desenvolvimento pós-natal. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e utilizar máquinas: uma vez que ESMERON é usado como coadjuvante na anestesia, as mesmas medidas de precaução após a anestesia geral devem ser tomadas para pacientes ambulatoriais. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: demonstrou-se que as drogas abaixo descritas in� uenciam a magnitude e/ou a duração da ação de agentes bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. Aumento do efeito: anestésicos voláteis halogenados potencializam o bloqueio neuromuscular de ESMERON; após intubação com succinilcolina; o uso concomitante prolongado de corticosteroides e ESMERON na UTI pode resultar em bloqueio neuromuscular prolongado ou miopatia. Outros fármacos: antibióticos (aminoglicosídeos e polipeptídeos, lincosamida, acilaminopenicilínicos); diuréticos, quinidina e os isômeros da quinina, sais de magnésio, agentes bloqueadores do canal de cálcio, sais de lítio, anestésicos locais (lidocaína IV, bupivacaína epidural) e administração aguda de fenitoína e agentes ß-bloqueadores. A paralisia residual tem sido relatada após a administração pós-operatória de: aminoglicosídeos, lincosamina, antibióticos polipeptídeos e acilaminopenicilínicos, quinidina, quinina e sais de magnésio. Diminuição do efeito: administração prévia crônica de fenitoína ou carbamazepina; inibidores da protease (gabexato, ulinastatina). REAÇÕES ADVERSAS: embora as pesquisas tenham indicado e� cácia e segurança aceitáveis para a comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. As reações adversas mais comuns incluem dor/reação no local da injeção, alterações nos sinais vitais e bloqueio neuromuscular prolongado. As reações adversas relatadas com mais frequência durante a farmacovigilância foram reações ana� láticas e ana� lactoides (< 1/10.000) e sintomas associados. Em geral, após o uso prolongado de bloqueadores neuromusculares na UTI, tem sido observada paralisia prolongada e/ou fraqueza dos músculos esqueléticos. Para auxiliar a excluir um possível prolongamento do bloqueio neuromuscular e/ou superdosagem, recomenda-se enfaticamente que a transmissão neuromuscular seja monitorada durante o uso dos bloqueadores neuromusculares. Além disso, os pacientes devem receber analgesia e sedação adequadas. POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO: a dose de ESMERON deve ser individualizada para cada paciente. Para de� nir a dose, deve-se levar em consideração o tipo de anestesia utilizada, a duração prevista da cirurgia e da ventilação mecânica, o método de sedação empregado, a possível interação com outros medicamentos administrados antes e/ou durante a anestesia e o estado do paciente. Procedimentos cirúrgicos: intubação endotraqueal: a dose padrão para intubação durante anestesia de rotina é de 0,6 mg.kg-1 de brometo de rocurônio. Com tal dose são obtidas condições adequadas de intubação dentro de 60 segundos em quase todos os pacientes. Dose de manutenção: a dose de brometo de rocurônio recomendada para manutenção é de 0,15 mg.kg-1. As doses de manutenção devem ser administradas preferencialmente quando a transmissão neuromuscular tiver se recuperado em 25% ou quando houver 2 a 3 contrações em resposta a um estímulo TOF. Infusão contínua: a taxa de infusão deve ser ajustada de modo a manter uma resposta da transmissão neuromuscular de 10% do controle do tamanho da contração ou manter 1 a 2 contrações em resposta a um estímulo TOF. Em adultos sob anestesia intravenosa, a taxa de infusão requerida para manter o bloqueio neuromuscular a esse nível está entre 0,3-0,6 mg.kg-1. h-1, e sob anestesia inalatória a taxa de infusão varia entre 0,3-0,4 mg.kg-1.h-1. USO RESTRITO A HOSPITAIS. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. PROIBIDA A VENDA AO COMÉRCIO. REGISTRO MS: 1.0171.0096. Atualização em 20/05/2015 – revisão médica em 19/05/2015Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes que tenham manifestado hipersensibilidade ao rocurônio, ao íon brometo ou a qualquer um de seus componentes. Pode haver diminuição do efeito em pacientes com administração prévia de fenitoína ou carbamazepina.ONICIT® (cloridrato de palonosetrona). INDICAÇÃO: prevenção de náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO) por até 24 horas depois da cirurgia. CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com hipersensibilidade conhecida ao princípio ativo ou a qualquer um de seus componentes. ADVERTÊNCIAS: geral: podem ocorrer reações de hipersensibilidade em pacientes que apresentaram hipersensibilidade a outros antagonistas seletivos do receptor 5-HT

3. Gravidez: este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação do médico ou do cirurgião-dentista. Efeitos sobre a habilidade de conduzir veículos e usar máquinas: não foram observados efeitos sobre a habilidade de conduzir veículos e usar máquinas. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: um estudo em voluntários saudáveis envolvendo dose única IV de palonosetrona (0,75 mg) e metoclopramida oral em equilíbrio dinâmico (10 mg quatro vezes ao dia) não demonstrou interação farmacocinética signi� cativa. Em estudos clínicos controlados, ONICIT injetável foi administrado com segurança com corticosteroides, analgésicos, antieméticos/antinauseantes, antiespasmódicos e agentes anticolinérgicos. REAÇÕES ADVERSAS: Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado e� cácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Nestes casos, informe o seu médico. As reações adversas foram semelhantes em frequência e gravidade com ONICIT e a ondansetrona ou dolasetrona. Cardiovasculares: prolongamento do intervalo QTc no eletrocardiograma, diminuição da pressão sanguínea, hipotensão, hipertensão, arritmia, extrassístole ventricular, edema generalizado, diminuição da amplitude da onda T no eletrocardiograma, diminuição da contagem de plaquetas. A frequência dessas reações adversas não foi diferente da que houve com o placebo. Dermatológicas: prurido. Sistema gastrintestinal: � atulência, boca seca, dor abdominal superior, hipersecreção salivar, dispepsia, diarreia, hipomotilidade intestinal, anorexia. Gerais: calafrios. Fígado: aumento na AST e/ou ALT, aumento nas enzimas hepáticas. Metabólicas: hipocalemia, anorexia. Sistema nervoso: tonturas. Sistema respiratório: hipoventilação, laringospasmo. Sistema urinário: retenção urinária. POSOLOGIA E ADMINISTRA-ÇÃO: a dose recomendada de ONICIT é de 0,075 mg administrados em dose única imediatamente antes da indução da anestesia. A dose intravenosa recomendada para pacientes pediátricos não foi estabelecida. Não é necessário ajuste posológico para pacientes geriátricos ou com alteração das funções renal e hepática. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO MS: 1.0171.0181. Atualização em 20/05/2015 – revisão médica em 19/05/2015.Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade aos princípios ativos ou a qualquer um dos excipientes. Em um estudo clínico que incluiu voluntários saudáveis e foram administradas dose única IV de palonosetrona (0,75 mg) e metoclopramida oral em equilíbrio dinâmico (10 mg, quatro vezes ao dia) não foram identi� cadas interações farmacocinéticas signi� cativas. ONICIT teve per� l de segurança em administração concomitante com corticosteroides, analgésicos, antieméticos/antinauseantes, antiespasmódicos e agentes anticolinérgicos.

Nota: antes de prescrever os produtos, recomendamos a leitura das Circulares aos Médicos (bulas) completas para informações detalhadas.SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.Material exclusivo para pro� ssionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos.

ANES-1241982-0004 IMPRESSO EM JANEIRO/2018 VÁLIDO POR 2 ANOS

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REVERSÃO PREVISÍVEL, COMPLETA E RÁPIDA DE QUALQUER NÍVEL DE BLOQUEIO NEUROMUSCULAR (BNM).1-3

EFICÁCIA E PERFIL DE SEGURANÇA, INDEPENDENTEMENTE DO TIPO DE PACIENTE E DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.4,5

PREVENÇÃO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS-OPERATÓRIO (NVPO), COM APENAS UMA DOSE E COBERTURA DE ATÉ 72 HORAS.6,7

GERENCIAMENTO COMPLETO DO BLOQUEIO NEUROMUSCULAR AO SEU ALCANCE

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