Impacto das Doenças Hepáticas nas Internações Hospitalares ... · incluídas na Classificação...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE - UFCSPA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: HEPATOLOGIA Lysandro Alsina Nader Impacto das Doenças Hepáticas nas Internações Hospitalares e na Mortalidade do Sistema Único de Saúde do Brasil no Período de 2001 a 2010 Porto Alegre 2012
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE - UFCSPA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: HEPATOLOGIA
Lysandro Alsina Nader
Impacto das Doenças Hepáticas nas Internações Hospitalares e na
Mortalidade do Sistema Único de Saúde do Brasil no Período de 2001 a
2010
Porto Alegre 2012
i
Lysandro Alsina Nader
Impacto das Doenças Hepáticas nas Internações Hospitalares e na
Mortalidade do Sistema Único de Saúde do Brasil no Período de 2001 a
2010
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de Doutor. Área de concentração: Hepatologia. Orientador: Prof.Dr. Angelo Alves de Mattos Co-orientadora: Profa.Dra. Gisele Alsina Nader Bastos
Porto Alegre 2012
ii
Esta tese é dedicada ao orgulho maior
da minha vida: a minha família, que partilha
comigo todos os momentos da vida.
iii
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Angelo Alves de Mattos, grande incentivador desta tese,
minha homenagem e sinceros agradecimentos por ter sido meu orientador no
mestrado e doutorado, por ter me acolhido e me ensinado de maneira tão
especial. Professor Angelo, exemplo de profissionalismo, retidão e ética: MEU
RESPEITO E MINHA ETERNA GRATIDÃO!
Ao Dr. Arun Sanyal, obrigado pelo incentivo enquanto presidente da
AASLD, que impulsionou este trabalho. Espero ter contribuído!
A realização dessa tese não teria sido possível sem o apoio e a
fundamental participação da minha irmã, co-orientadora e amiga Gisele que,
mesmo muito envolvida com o nascimento do Pedro (meu querido afilhado), foi
peça chave na realização desta obra: MUITO OBRIGADO!
A quem sempre me incentivou nesta jornada e compreendeu
perfeitamente a ausência em momentos importantes, Ângela minha querida
esposa e Estela minha amada filha: sem o amor de vocês dificilmente chegaria ao
final.
Um agradecimento especial aos meus queridos pais, Farid e Terezinha,
pelo amor incondicional, educação e pelo exemplo de vida.
Aos meus amigos, obrigado pela torcida e por estarem ao meu lado em
mais esta etapa da vida.
Aos colegas de departamento da FAMED/UFPel e aos residentes de
Gastroenterologia da UFPel, muito obrigado pelo apoio e compreensão.
Aos professores e colegas da Pós-Graduação da Universidade Federal de
Ciências da Saúde de Porto Alegre, pelos ensinamentos transmitidos e troca de
experiência durante este engrandecedor período da minha vida.
Enfim, muito obrigado a todos que participaram da minha vida nesse
período, que certamente contribuíram para minha formação como ser humano e
profissional.
Lysandro Alsina Nader
iv
RESUMO
Introdução: as doenças hepáticas acarretam uma perda tanto em quantidade
como em qualidade de vida da população. O impacto causado pelas doenças
hepáticas no Brasil ainda é desconhecido. Objetivo: avaliar o impacto das
doenças hepáticas nas internações hospitalares e na mortalidade no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. Metodologia: foi realizado um estudo
observacional do tipo ecológico analítico, no qual os dados foram mensurados a
partir da coleta de dados secundários de internação hospitalar e de mortalidade
por doenças hepáticas, disponibilizados pelo Departamento de Informática do
Sistema Único de Saúde (DATASUS), o maior banco de dados disponível no
Brasil, no período de 2001 a 2010. Foram revisadas todas as doenças hepáticas
incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Resultados: as
doenças hepáticas ocupam a oitava posição no ranking de mortalidade brasileiro,
sendo responsáveis por 308.290 óbitos no período entre 2001 e 2009. A
prevalência de internação hospitalar por hepatopatias no período do estudo foi de
0,72% (853.571) e a taxa de mortalidade 3,34%. A média de idade de
hospitalizações por doenças hepáticas foi de 48,05 anos e de mortalidade 58,10
anos. Tanto internações hospitalares quanto mortalidade por hepatopatias foram
mais comuns no sexo masculino e crescente ao longo dos anos. A cirrose
hepática foi a principal causa de hospitalização e de mortalidade por doenças
hepáticas no Brasil. A região sul foi o local onde ocorreu o maior número de
hospitalizações e a sudeste foi onde houve as mais elevadas taxas de
mortalidade por hepatopatias no Brasil. Conclusão: o presente estudo
demonstrou a relevância das doenças hepáticas, no âmbito do SUS, no cenário
brasileiro, e que o impacto dessas doenças é não apenas significativo, mas
crescente e evolutivo quando se consideram internações hospitalares e taxas de
mortalidade.
Palavras-chave: hepatopatias; doenças hepáticas; taxa de mortalidade;
hospitalização; saúde pública.
v
ABSTRACT
Introduction: Liver diseases both shorten life and reduce its quality. The burden
of liver diseases in the Brazilian population is still unknown. Objective: To assess
the impact of liver diseases on hospital admissions and mortality within the
framework of the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde, SUS).
Methods: An analytical ecological observational study was carried out. Secondary
data on hospital admissions and deaths due to liver disease were collected from
the Unified Health System Information Technology Department (DATASUS)
database, the largest such database available in Brazil, between 2001 and 2010.
All liver diseases included in the International Classification of Diseases (ICD-10)
were reviewed. Results: Liver diseases are the eighth leading cause of death in
Brazil, having accounted for 308,290 deaths between the years 2001 and 2009.
The prevalence of hospital admission due to liver disease in the period of analysis
was 0.72% (853,571 hospitalizations), and the mortality rate was 3.34%. The
mean age at hospital admission and death due to liver disease was 48.05 and
58.10 years, respectively. Both hospitalization and death due to liver disease were
more common among men, and followed an upward trend over the years.
Cirrhosis was the main cause of hospital admissions and death by liver disease in
Brazil. The South region of the country had the highest absolute number of
hospital admissions due to liver disease in Brazil, whereas the Southeast region
had the highest mortality rates. Conclusion: This study provides evidence of the
relevance of liver diseases within the framework of the Brazilian Unified Health
System, and shows that the burden of these diseases is not only significant but
progressive, at least in terms of hospital admissions and mortality rates.
Keywords: Liver diseases. Mortality rate. Hospitalization. Public health.
vi
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 Relação das doenças hepáticas de acordo com o CID-10 ............... 22
Tabela 1 Distribuição das dez principais causas de óbito no Brasil de acordo
com o capítulo do CID-10. Período 2001 a 2009 ............................. 32
Quadro 2 Número absoluto de internações hospitalares por doenças hepáticas
no Brasil no período de 2001 a 2010 ............................................... 34
Gráfico 1 Evolução histórica do número absoluto de internações hospitalares
por doença hepática no Brasil no período de 2001 a 2010 .............. 34
Quadro 3 Principais causas de hospitalização por doenças hepáticas no Brasil
no período de 2001 a 2010 .............................................................. 35
Quadro 4 Distribuição das dez principais causas de internação hospitalar por
doença hepática representada pelo CID-10 no Brasil em cada um
dos anos, no período de 2001 a 2010 .............................................. 37
Quadro 5 Distribuição das dez principais causas de hospitalizações por
hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2010 de acordo com o
sexo .................................................................................................. 38
Quadro 6 Distribuição das dez principais causas de hospitalizações por
hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2010 de acordo com a
idade ................................................................................................ 39
Quadro 7 Número absoluto de internação hospitalar por hepatopatia nas cinco
macrorregiões brasileiras. Período 2001 a 2010 .............................. 40
Quadro 8 Número absoluto de óbitos por doenças hepáticas no Brasil no
período de 2001 a 2009 ................................................................... 41
Gráfico 2 Evolução histórica do número absoluto de mortes por doença
hepática no Brasil no período de 2001 a 2009 ................................. 42
Quadro 9 Principais causas de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil no
período de 2001 a 2009 ................................................................... 43
Quadro 10 Distribuição das dez principais causas de mortalidade por doença
hepática representada pelo CID no Brasil em cada um dos anos, no
período de 2001 a 2009 ................................................................... 44
vii
Quadro 11 Distribuição das dez principais causas de mortalidade por
hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2009 de acordo com o
sexo .................................................................................................. 45
Quadro 12 Distribuição das dez principais causas de óbito por hepatopatias no
Brasil no período de 2001 a 2009 de acordo com a idade ............... 46
Quadro 13 Número absoluto de óbitos por hepatopatia nas cinco macrorregiões
brasileiras. Período 2001 a 2009 ..................................................... 47
viii
LISTA DE ABREVIATURAS
AIH Autorização para Internação Hospitalar
CHC Carcinoma Hepatocelular
CID Classificação Internacional de Doenças
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DBF Data Base File
DEF Arquivos de Definição
DHGNA Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica
DO Declaração de Óbito
EHNA Esteatohepatite Não Alcoólica
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
NCOP Não Classificada em Outra Parte
NE Não Especificada
SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde
SIH/SUS Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SIS Sistemas de Informação em Saúde
SOE Sem Outra Especificação
SUS Sistema Único de Saúde
TABNET Tabulador on line do DATASUS
TABWIN Programa TAB para Windows
VHB Vírus da Hepatite B
VHC Vírus da Hepatite C
ix
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 10
1.1 HEPATITE C CRÔNICA .................................................................................. 12
1.2 DOENÇA HEPÁTICA INDUZIDA PELO ÁLCOOL .......................................... 14
1.3 DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA................................ 15
1.4 CARCINOMA HEPATOCELULAR .................................................................. 16
2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 19
2.1 OBJETIVO GERAL ......................................................................................... 19
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 19
3 METODOLOGIA ................................................................................................ 21
3.1 DELINEAMENTO ............................................................................................ 21
3.2 JUSTIFICATIVA PARA ESCOLHA DO DELINEAMENTO .............................. 21
3.3 DEFINIÇÃO DO DESFECHO E VARIÁVEIS INDEPENDENTES ................... 22
3.4 AMOSTRA ....................................................................................................... 24
3.5 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE ................................................................... 28
3.6 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................... 29
3.7 ASPECTOS ÉTICOS....................................................................................... 30
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA .............. 31
5 RESULTADOS ................................................................................................... 32
5.1 MORTALIDADE GERAL NO BRASIL ............................................................. 32
5.2 INTERNAÇÕES HOSPITALARES .................................................................. 33
5.3 MORTALIDADE .............................................................................................. 40
6 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 48
7 CONCLUSÕES .................................................................................................. 61
REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 63
ANEXO 1............................................................................................................... 69
10
1 INTRODUÇÃO
As doenças de um modo geral geram consequências sociais
significativamente negativas para o indivíduo, a família, a sociedade e de maneira
mais ampla para as populações que por elas são afetadas. Entre os principais
efeitos negativos para a sociedade podemos destacar a redução da produtividade
econômica1.
O conhecimento correto do real impacto de uma doença é essencial na
formulação de políticas públicas de saúde a fim de que possam ser priorizadas
intervenções de saúde e pesquisas que levem à alocação adequada de recursos.
Apesar das hepatopatias serem consideradas por muitos profissionais da área da
saúde como pouco expressivas, há de se salientar que algumas doenças
hepáticas como as hepatites virais, a doença hepática alcoólica e a doença
hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) são altamente prevalentes na
população; outras, como a cirrose, o carcinoma hepatocelular e as hepatites
fulminantes são extremamente letais1.
O impacto de uma doença compreende alguns aspectos da saúde da
população: a frequência da doença, medida através de incidência e prevalência;
seu efeito na longevidade, ou seja, anos de vida perdidos em decorrência de
morte prematura; morbidade, caracterizada pelo decréscimo no status de saúde e
qualidade de vida; e o aspecto financeiro, incluindo custos diretos e indiretos
relacionados à saúde dos indivíduos1.
A frequência de uma determinada doença pode ser medida tanto pelos
casos existentes como pela ocorrência de casos novos. A prevalência descreve a
proporção da população em questão afetada por uma doença em um determinado
11
período específico de tempo, enquanto incidência descreve a frequência de
ocorrência de casos novos em um determinado período de tempo. Como
inúmeras doenças hepáticas são insidiosas, geralmente existe um longo intervalo
de tempo (período de latência) entre o início da doença e a sua detecção. Além
disso, muitos pacientes com enfermidades hepáticas permanecem assintomáticos
até o desenvolvimento de descompensação hepática. Então, exceto por um
diminuto número de condições (por exemplo, insuficiência hepática fulminante), é
muito difícil avaliar com precisão a taxa de incidência das doenças hepáticas. Por
outro lado, estimar a prevalência pode, em tese, ser mais fácil do que avaliar
incidência, entretanto, muitos estudos epidemiológicos são conduzidos baseados
em pacientes referenciados aos centros de especialidades, o que pode não
representar a verdadeira prevalência de doença na população de um país1.
Estima-se que o impacto das doenças hepáticas crônicas será ainda maior,
devido ao aumento da incidência de certas doenças hepáticas, como no caso da
cirrose hepática e do carcinoma hepatocelular secundários à doença hepática não
alcoólica e à hepatite C2,3.
Em geral, o consumo de álcool e a hepatite C crônica têm sido as principais
etiologias responsáveis pelo desenvolvimento de cirrose hepática. Mais
recentemente, com o aumento da prevalência de obesidade e síndrome
metabólica, tem havido um substancial aumento na incidência de cirrose
secundária à doença hepática não alcoólica, especialmente em países
desenvolvidos2.
Nos Estados Unidos, a etiologia mais comum de doença hepática crônica é
a hepatite pelo vírus C, seguido do álcool e da doença hepática gordurosa não
alcoólica1. Um estudo recentemente publicado demonstrou que a prevalência da
12
maior parte das doenças causadoras de doença hepática crônica permaneceu
estável, com exceção da DHGNA, que aumentou significativamente,
concomitantemente com o aumento da prevalência da obesidade4.
Em um estudo realizado no México, Méndez-Sánches N. e cols. projetaram
aproximadamente dois milhões de casos de doenças hepáticas crônicas para o
ano de 2050, e que a doença hepática relacionada ao álcool continuará sendo a
etiologia mais frequente de hepatopatia crônica, seguida da doença hepática
gordurosa não alcoólica5.
A seguir são abordados alguns aspectos de doenças hepáticas que
acarretam um significativo impacto na morbimortalidade da população brasileira,
que são: hepatite C crônica, doença hepática induzida pelo álcool, doença
hepática gordurosa não alcoólica e carcinoma hepatocelular.
1.1 HEPATITE C CRÔNICA
A hepatite C é atualmente um problema de saúde pública mundial,
reconhecida como uma doença de importância global, atingindo tanto países
industrializados quanto em desenvolvimento. Estimativas preliminares atribuem à
doença hepática crônica relacionada à hepatite C um substancial significado
quando se refere ao impacto global das doenças. Há estudos que apontam um
aumento nas taxas de hospitalizações devido à hepatite C crônica, bem como da
taxa de mortalidade6,7. No Canadá, Myers RP e cols.8 demonstraram um
significativo aumento nas hospitalizações por hepatite C, tempo de internação e
mortalidade hospitalar.
13
Para a estimativa de consequências globais da hepatite C crônica, é
necessário o conhecimento da prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C
(VHC) em cada país. Tal estimativa deveria ser realizada através de estudos de
base populacional. No entanto, como em muitos países não há disponibilidade e
os dados são escassos, apenas faz-se referência a grupos específicos, como, por
exemplo, doadores de sangue, usuários de drogas ou indivíduos com
comportamento sexual de alto risco, que não representam a população como um
todo9.
A determinação direta da incidência da infecção pelo VHC não é possível.
A estimativa da incidência através de dados disponíveis de prevalência é a mais
aproximada da realidade1. Os dados disponíveis sugerem que a prevalência da
infecção pelo VHC é de aproximadamente 2-3% no mundo (130-170 milhões de
pessoas). Aproximadamente 15-25% dos pacientes infectados pelo HCV evoluem
para cirrose, o que pode ocorrer em cerca de 20-30 anos10.
Em estudo que avaliou a projeção da infecção pelo vírus da hepatite C na
América Latina, Kershenobich D e cols.11 observaram que a prevalência do VHC
varia entre 1 a 2.3% e que o número de casos diagnosticados e tratados ainda é
reduzido, aumentando as taxas de complicações como a evolução para cirrose e
carcinoma hepatocelular, ressaltando, ainda, que o número de pacientes
infectados pelo VHC irá aumentar nos próximos anos.
Com relação aos gastos com hepatite C, um estudo americano avaliou em
20.961 dólares o custo de um paciente com VHC comparado com 5.451 dólares
do controle, os quais eram constituídos por indivíduos livres da infecção pareados
por sexo e idade12. Baseado nos custos e taxas de crescimento anual da hepatite
14
C, um estudo canadense projetou gastos com hospitalizações de
aproximadamente 240 milhões de dólares no ano de 20208.
A hepatite C crônica é uma doença de elevados custos para as instituições
de saúde. Logo, esforços são necessários no rastreamento e tratamento precoce,
especialmente antes da progressão para cirrose hepática, ações que reduzem os
custos no manejo desta afecção.
Em vista disso, a redução da mortalidade global e da morbidade
relacionada à hepatite C crônica, especialmente em locais onde os recursos são
escassos, deve ser considerada prioridade pelas autoridades em saúde pública9.
1.2 DOENÇA HEPÁTICA INDUZIDA PELO ÁLCOOL
O consumo de bebida alcoólica é comum em quase todos os países do
mundo, no entanto, nem todos os usuários de álcool de forma abusiva
desenvolvem doença hepática, e os fatores de risco para doença hepática
induzida pelo álcool ainda não são claros. Diferenças genéticas parecem
contribuir para a suscetibilidade ao alcoolismo e o desenvolvimento da doença1.
Sabe-se que a utilização de bebida alcoólica é o principal determinante
para a ocorrência de doença hepática em países ocidentais e, de acordo com
Jepsen P e cols. em um estudo realizado na Dinamarca entre 1998 e 2005, a
cirrose hepática alcoólica foi a grande responsável pelo aumento significativo de
utilização do sistema de saúde pública13. Ainda, o uso de álcool pode acelerar a
progressão de outras doenças hepáticas coexistentes, como exemplo a hepatite
C.
15
A utilização de bebidas alcoólicas foi responsável por 7,1% de todas as
mortes na África do Sul em 200014 e uma metanálise demonstrou que o consumo
de álcool apresenta um significativo impacto sobre a mortalidade por cirrose
hepática15.
Diversos estudos apontam um aumento nas taxas de hospitalização por
hepatopatias. Assim, Welch C e cols.16, relataram um aumento três vezes maior
em admissões em unidades de terapia intensiva da Inglaterra devido à doença
hepática alcoólica no período de 1996 a 2005, enquanto Liang W e cols.17
observaram significativo aumento nas admissões hospitalares, sugerindo um
aumento na prevalência de doença hepática alcoólica na população australiana.
1.3 DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
A doença hepática gordurosa não alcoólica é uma condição associada à
síndrome metabólica. A importância clínica da DHGNA está relacionada à sua
elevada prevalência na população e à potencial progressão para a cirrose
hepática. Nos Estados Unidos, a DHGNA é a causa mais comum de elevação de
enzimas hepáticas em indivíduos assintomáticos18.
A fisiopatologia da DHGNA é complexa. Contudo, a resistência insulínica
parece ser a principal responsável pelo desenvolvimento e progressão da
doença19.
Existem estudos de prevalência indicando que 10% a 40% (em média,
aproximadamente 20%) da população apresentam DHGNA e 2% a 5% têm
esteatohepatite não alcoólica (EHNA)20, sendo que a partir do ano de 2000
observou-se uma maior incidência da doença21,22.
16
Há evidências sugerindo que uma proporção considerável de pacientes
com cirrose criptogênica, na realidade, apresenta uma evolução da EHNA para a
cirrose. Entre pacientes referenciados ao transplante hepático com o diagnóstico
de cirrose criptogênica, cerca de 70% apresentam fatores de risco para EHNA
(por exemplo, obesidade e diabetes), uma taxa maior em relação aos
controles23,24.
Grande parte dos indivíduos com DHGNA são assintomáticos, e de acordo
com o estudo de Cotrim HP e cols., realizado no Brasil, foi significativa a
ocorrência de esteatohepatite com fibrose e cirrose hepática25.
Não são conhecidos dados de mortalidade ou taxas de hospitalização
especificamente relacionados à DHGNA1, entretanto, um estudo de base
populacional publicado recentemente demonstrou haver um aumento na
morbidade hospitalar em indivíduos com DHGNA e VHC21.
O impacto econômico da EHNA e da DHGNA também não é conhecido.
Contudo, estima-se ser elevado em função da crescente prevalência desta
afecção1.
1.4 CARCINOMA HEPATOCELULAR
Carcinoma hepatocelular (CHC) é uma das neoplasias mais comuns no
mundo, ocupando o sexto lugar no ranking dos tumores malignos mais frequentes
e a terceira causa de morte, com uma estimativa de aproximadamente 630 mil
novos casos a cada ano26,27. Existem marcadas diferenças geográficas na
incidência de CHC, sendo que ocorrem aproximadamente 8% de casos
novos/ano em países em desenvolvimento. Áreas de alta incidência incluem a
17
África Subsaariana, leste e sudeste da Ásia, enquanto América do Norte e norte e
oeste da Europa são locais de baixa incidência. Um controle mais adequado dos
fatores de risco resultou em um declínio nas taxas de CHC em locais como o
Taiwan e a China28.
Por outro lado, há uma tendência de elevação nas taxas de CHC em
países desenvolvidos na Europa e na América do Norte. Nos Estados Unidos, a
incidência dobrou nas últimas duas décadas29,30.
Os fatores de risco para o desenvolvimento do CHC estão bem
estabelecidos, sendo a cirrose hepática, as hepatites virais crônicas B e C e o
abuso na utilização de álcool os mais frequentes31,32. A obesidade e o diabetes
podem levar à esteatohepatite não alcoólica, que é um fator de risco
estabelecido33.
Na América Latina, o impacto epidemiológico do CHC é provavelmente
subestimado, uma vez que não há dados reais disponíveis e a literatura local
sobre incidência de CHC e mortalidade é relativamente escassa. Contudo,
recentemente foi publicado um estudo observacional, prospectivo, multicêntrico
internacional, organizado pela Associação Latino-americana para Estudo do
Fígado. Esse trabalho demonstrou resultados comparáveis aos dados de países
ocidentais, onde o CHC desenvolve-se em pacientes cirróticos em 85% dos
casos. Além disso, a causa mais frequente de desenvolvimento de CHC nessa
região foi a infecção pela hepatite C34.
No Brasil, Carrilho FJ e cols.35 observaram que a cirrose hepática foi o
principal fator de risco para o desenvolvimento de CHC, estando presente em
98% dos casos, e o VHC foi a etiologia mais comumente encontrada, tendo sido
encontrado em 54% dos casos.
18
Um estudo mexicano observou que a mortalidade devido ao CHC está
aumentando e que esta foi mais elevada entre os homens do que entre as
mulheres durante o período de 2000 a 200636.
Sabe-se que as doenças hepáticas acarretam uma perda tanto em
quantidade como e qualidade de vida da população e apresentam um relevante
papel quando se considera mortalidade. O reflexo causado pelas doenças
hepáticas no Brasil ainda é desconhecido. Portanto, o presente estudo tem por
objetivo avaliar o impacto das doenças hepáticas no sistema de saúde do Brasil.
19
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o impacto das doenças hepáticas no Brasil no âmbito do Sistema
Único de Saúde no período de 2001 a 2010.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
estimar a mortalidade das doenças hepáticas em relação às demais
causas de óbito no Brasil no Sistema Único de Saúde no período de
2001 a 2009;
estimar a prevalência de internação hospitalar decorrente de doenças
hepáticas no Sistema Único de Saúde nos anos de 2001 a 2010;
avaliar a taxa de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil no âmbito
do Sistema Único de Saúde no período de 2001 a 2009;
descrever as principais causas de internação hospitalar dentre as
doenças hepáticas no Brasil no âmbito do Sistema Único de Saúde no
período de 2001 a 2010;
descrever as principais causas de morte dentre as doenças hepáticas no
Brasil no âmbito do Sistema Único de Saúde no período de 2001 a 2009;
estratificar as internações hospitalares e a mortalidade por doenças
hepáticas no Sistema Único de Saúde de acordo com dados
demográficos (sexo e idade);
20
estratificar as taxas de internação hospitalar e de mortalidade por
doenças hepáticas no Sistema Único de Saúde por regiões do país
(norte, nordeste, sudeste, centro-oeste, sul).
21
3 METODOLOGIA
3.1 DELINEAMENTO
Estudo observacional do tipo ecológico analítico.
3.2 JUSTIFICATIVA PARA ESCOLHA DO DELINEAMENTO
A utilização deste delineamento se justifica, pois os estudos ecológicos
permitem a realização de estimativas rápidas de dados populacionais as quais
geram hipóteses que podem vir a ser testadas em outros tipos de estudo. Além
disso, esse delineamento possibilita o acompanhamento da evolução das taxas
de uma determinada doença em uma população previamente definida, bem como
prevê tendências futuras de uma doença.
Os estudos ecológicos são aqueles cuja unidade de análise é uma
população ou um grupo de pessoas, que geralmente pertence a uma área
geográfica definida. Esse tipo de estudo é frequentemente realizado combinando-
se bases de dados referentes a grande populações. Em função disto são,
geralmente, mais baratos e mais rápidos do que estudos envolvendo indivíduo
como unidade de análise37.
O estudo de estimativa de carga de doença constitui um método econômico
descritivo que, associado aos dados de prevalência, incidência, morbidade e
mortalidade, auxilia na mensuração do impacto para a sociedade decorrente de
uma doença específica. Este tipo de estudo varia de acordo com a perspectiva
utilizada e os diferentes tipos de custos considerados.
22
3.3 DEFINIÇÃO DO DESFECHO E VARIÁVEIS INDEPENDENTES
O desfecho do estudo, taxa de mortalidade por doença hepática no Brasil, foi
mensurado a partir da coleta de dados secundários do período de 2001 a 2009.
Foram revisadas todas as doenças hepáticas incluídas na Classificação
Internacional de Doenças (CID-10) e foram avaliadas as principais causas de
óbito no Brasil no período do estudo.
Para o desfecho internação hospitalar por doença hepática, utilizou-se a
mesma classificação acima mencionada, no período de 2001 a 2009.
As variáveis independentes coletadas foram: sexo (masculino/feminino) e
idade (categorizada em anos).
As doenças consideradas neste estudo como hepatopatias de acordo com o
CID-10, estão apresentadas no quadro 1.
Quadro 1. Relação das doenças hepáticas de acordo com o CID-10.
CID-10 Descrição
B15.0 Hepatite A com coma hepático B15.9 Hepatite A sem coma hepático
B16.0 Hepatite aguda B com agente Delta com coma hepático
B16.1 Hepatite aguda B com agente Delta sem coma hepático
B16.2 Hepatite aguda B sem agente Delta com coma hepático
B16.9 Hepatite aguda B sem agente Delta sem coma hepático
B17.0 Infecção Delta aguda de portador de hepatite B
B17.1 Hepatite aguda C
B17.2 Hepatite aguda E B17.8 Outras hepatites virais agudas específicas
B18.0 Hepatite viral crônica B com agente Delta
B18.1 Hepatite viral crônica B sem agente Delta
B18.2 Hepatite viral crônica C B18.8 Outras hepatites virais crônicas
B18.9 Hepatite viral crônica não especificada (NE)
B19.0 Hepatite viral NE com coma
B19.9 Hepatite viral NE sem coma B58.1 Hepatite por Toxoplasma
B67.5 Infestação hepática por E.multilocularis
B67.8 Infestação hepática NE por Echinococcus
B94.2 Sequelas de hepatite viral C22.0 Carcinoma de células hepáticas
C22.1 Carcinoma de vias biliares intra-hepáticas
C22.2 Hepatoblastoma
C22.3 Angiossarcoma do fígado C22.4 Outros sarcomas do fígado
C22.7 Outros carcinomas específicos do fígado
C22.9 Neoplasia maligna do fígado NE
23
E80.4 Síndrome de Gilbert E80.5 Sindrome da Crigler-Najjar
E80.6 Outros distúrbios do metabolismo da bilirrubina
E80.7 Distúrbio não especificado do metabolismo da bilirrubina
E83.0 Distúrbios do metabolismo do cobre E83.1 Doença do metabolismo do ferro
I82.0 Síndrome de Budd-Chiari I85.0 Varizes esofagianas sangrantes
I85.9 Varizes esofagianas sem sangramento
K70.0 Fígado gorduroso alcoólico
K70.1 Hepatite alcoólica K70.2 Fibrose e esclerose alcoólicas do fígado
K70.3 Cirrose hepática alcoólica K70.4 Insuficiência hepática alcoólica
K70.9 Doença alcoólica do fígado sem outra especificação (SOE)
K71.0 Doença hepática tóxica com colestase
K71.1 Doença hepática tóxica com necrose hepática
K71.2 Doença hepática tóxica com hepatite aguda
K71.3 Doença hepática tóxica com hepatite crônica persistente
K71.4 Doença hepática tóxica com hepatite crônica lobular
K71.5 Doença hepática tóxica com hepatite crônica ativa
K71.6 Doença hepática tóxica com hepatite NCOP (não classificada em outra parte)
K71.7 Doença hepática tóxica com fibrose e cirrose hepática
K71.8 Doença hepática tóxica com outro transtorno do fígado
K71.9 Doença hepática tóxica SOE K72.0 Insuficiência hepática aguda e subaguda
K72.1 Insuficiência hepática crônica K72.9 Insuficiência hepática SOE
K73.0 Hepatite crônica persistente NCOP K73.1 Hepatite crônica lobular NCOP
K73.2 Hepatite crônica ativa NCOP K73.8 Outras hepatites crônicas NCOP
K73.9 Hepatite crônica SOE K74.0 Fibrose hepática
K74.1 Esclerose hepática K74.2 Fibrose hepática com esclerose hepática
K74.3 Cirrose biliar primária K74.4 Cirrose biliar secundária
K74.5 Cirrose biliar SOE K74.6 Outras formas de cirrose hepática e as não especificadas
K75.0 Abscesso hepático K75.1 Flebite da veia porta
K75.2 Hepatite reativa não-específica K75.3 Hepatite granulomatosa NCOP
K75.4 Hepatite autoimune K75.8 Outras doenças hepáticas inflamatórias específicas
K75.9 Doença hepática inflamatória SOE K76.0 Degeneração gordurosa do fígado NCOP
K76.1 Congestão passiva crônica do fígado K76.2 Necrose hemorrágica central do fígado
K76.3 Infarto do fígado K76.4 Peliose hepática
K76.5 Doença hepática veno-oclusiva K76.6 Hipertensão portal
K76.7 Síndrome hepatorrenal K76.8 Outras doenças específicas do fígado
K76.9 Doença hepática SOE K77.0 Transtornos hepáticos doenças infecciosas e parasitárias classificadas em outra parte
K77.8 Transtornos hepáticos em outras doenças classificadas em outra parte
O98.4 Hepatite viral complicando gravidez parto ou puerpério
Q44.6 Doença cística do fígado R16 Hepatomegalia e esplenomegalia NCOP
R16.0 Hepatomegalia NCOP R16.2 Hepatomegalia com esplenomegalia NCOP
R17 Icterícia NE R18 Ascite
T86.4 Falência ou rejeição de transplante fígado
24
3.4 AMOSTRA
A amostra foi composta pelos dados secundários de internação hospitalar e
de mortalidade por doença hepática, disponibilizados pelo Ministério da Saúde
através do website do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde –
DATASUS (www.datasus.gov.br) –, que é uma base pública de dados.
Para o desfecho internação hospitalar por doença hepática, foram
coletados os dados disponíveis de todos os estados brasileiros no período de
2001 a 2010. Para isso, os dados foram extraídos e analisados no programa
Tabwin. Foram avaliados 3.240 arquivos (número de estados x número de meses
no ano x período analisado), sendo que cada um dos arquivos foi rodado
separadamente. Para o desfecho mortalidade por doenças hepáticas, o
procedimento adotado foi o mesmo, porém, considerando que o período
analisado foi de 2001 a 2009, o número de arquivos avaliados foi 2.916.
Sistema de informações hospitalares
O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-
SUS) disponibiliza um grande banco de dados sobre as internações hospitalares.
Esse sistema dispõe de informações sobre recursos destinados a cada hospital
que integra a rede SUS, as principais causas de internações no Brasil, a relação
de procedimentos mais frequentes realizados mensalmente em cada hospital,
município e estado, a quantidade de leitos existentes para cada especialidade e o
tempo médio de permanência do paciente no hospital. O SIH-SUS possibilita a
construção de importantes indicadores, que são úteis para a monitoração e
25
avaliação da assistência à saúde, da estrutura dos serviços de saúde e da política
médico assistencial.
Sistema de Informações sobre Mortalidade
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo
DATASUS para a obtenção regular de dados sobre mortalidade no país. A partir
da criação do SIM foi possível a captação de dados sobre mortalidade, de forma
abrangente, para subsidiar as diversas esferas de gestão na saúde pública. Com
base nessas informações é possível realizar análises de situação, planejamento e
avaliação das ações e programas na área.
As Declarações de Óbitos (DO) são preenchidas pelas unidades
notificantes do óbito (habitualmente no local de ocorrência do óbito) e recolhidas,
regularmente, pelas Secretarias Municipais de Saúde. Nas Secretarias Municipais
de Saúde, as Declarações de Óbito são digitadas, processadas e consolidadas no
SIM local.
Em seguida, os dados informados pelos municípios sobre mortalidade no
nível local são transferidos à base de dados do nível estadual que os agrega e
envia ao nível federal. Tais transferências são realizadas via web (internet) e
ocorrem, simultaneamente, nos três níveis de gestão.
O documento básico e essencial à coleta de dados da mortalidade no
Brasil é a DO que, consequentemente, alimenta o SIM.
A DO é impressa e preenchida em três vias pré-numeradas
sequencialmente. Sua emissão e distribuição para os estados são de
competência exclusiva do Ministério da Saúde. A distribuição, para os municípios,
26
fica a cargo das Secretarias Estaduais de Saúde, devendo as Secretarias
Municipais se responsabilizarem pelo controle e pela distribuição das DO entre os
estabelecimentos de saúde, Institutos de Medicina Legal, Serviços de Verificação
de Óbitos, Cartórios do Registro Civil, profissionais médicos e outras instituições
que dela façam uso legal e permitido. Compete às Secretarias de Saúde (estado
e municípios) o recolhimento das primeiras vias da Declaração de Óbito, junto aos
Estabelecimentos de Saúde e aos cartórios.
TABWIN
O programa TAB para Windows – TABWIN – foi desenvolvido pelo
DATASUS com o objetivo de possibilitar aos técnicos do Ministério da Saúde,
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde a tabulação de arquivos Data Base
File – DBF. Estes se constituem nos arquivos mais utilizados pelos sistemas de
informação do Sistema Único de Saúde.
Diversos sistemas de informação podem ser tabulados a partir do TABWIN,
onde se destacam:
SIA/SUS: Sistema de Informações Ambulatoriais;
SIH/SUS: Sistema de Informações Hospitalares;
SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade;
SINASC: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos.
O TABWIN se presta a vários usos entre os quais destacamos a
importação de tabulações realizadas na internet, a partir do tabulador online do
DATASUS, o TABNET, possibilitando trabalhar com cálculos aritméticos e
27
estatísticos de dados em tabelas; a confecção de gráficos e mapas a partir de
dados contidos nas tabelas; o trabalho com indicadores epidemiológicos,
demográficos e de produção de serviços, por estado, município ou outra região
determinada, além de programar e planejar serviços. Serve ainda para avaliar e
tomar decisões relativas à alocação e distribuição de recursos e avaliar o impacto
de ações realizadas.
Como em toda tabulação a ser feita, devemos inicialmente ser claros no
que se deseja tabular, ou em outras palavras, na definição do problema a ser
estudado.
O TABWIN pode ser obtido no sítio do DATASUS no endereço:
http://www.datasus.gov.br, na seção de Sistemas e Aplicativos. Nesta página
encontramos todas as informações para download, instalação e utilização do
programa.
O DATASUS já disponibiliza os arquivos de definição (DEF), as tabelas de
conversão (CNV) e os data base files (DBF).
Os arquivos de definição identificam os arquivos a serem tabulados, que
podem ser os DBF ou arquivo DBF compactado (DBC). Ao mesmo tempo associa
os campos de dados do arquivo a ser tabulado com as tabelas de conversão de
códigos. Este é um arquivo texto que pode, inclusive, ser digitado num simples
editor de texto. Pode, no entanto, ser editado no próprio TABWIN, num editor
específico.
As tabelas de conversão têm por objetivo transformar os códigos
normalmente apresentados nos DBF em nomes mais compreensíveis,
especialmente àqueles não totalmente familiarizados com os sistemas de
informação. Exemplos de tabelas de conversão são a “Classificação Internacional
28
de Doenças”- CID10 e a Tabela Unificada de Procedimentos Ambulatoriais e
Hospitalares do SUS.
Os data base files são as tabelas propriamente ditas a serem tabuladas, ou
seja, as tabelas do SIM e Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Os DBC
nada mais são do que DBF compactados.
Em suma, o TABWIN, através dos arquivos de definição, faz a leitura dos
data base files e apresenta os resultados já decodificados por intermédio dos
arquivos de conversão.
Além do processamento da informação, disponibilizando os resultados em
linhas e colunas, podem ser aplicados filtros.
O TABWIN não se limita apenas a tabulações. Podem ainda se realizadas
operações matemáticas e estatísticas, localizar o valor mínimo e máximo,
percentagem, cálculo de indicador, entre outras. No campo da estatística, mostra
as estatísticas descritivas, analisa o coeficiente de correlação de Pearson, permite
calcular a regressão linear simples entre variáveis a criar um histograma. Podem
ainda ser criados gráficos e mapas.
Os passos ficam a cargo da equipe que produz os dados. O usuário final
acessa somente a planilha eletrônica Excel® e suas tabelas dinâmicas, através
de um computador Pentium 4 com 512 de memória RAM ou superior.
3.5 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Critérios de inclusão: foram considerados óbitos por doença hepática
aqueles nos quais o atestado de óbito constava a doença hepática como causa
mortis. Também foram incluídos para fins de análise do desfecho internação
29
hospitalar por hepatopatia todos os dados nos quais a AIH esteja preenchida com
o CID referente à doença hepática.
Causa Básica de Óbito
Na sexta revisão do CID-10, ficou definido que a causa de morte para a
tabulação seria nominada como “causa básica de morte”.
Hoje, ela tem sido definida como a doença ou lesão que deu início à cadeia
de eventos que conduzem à morte ou às circunstâncias do acidente ou violência
que produzem a lesão fatal38.
O Atestado Médico da Declaração de Óbito, que vem sendo utilizado desde
1950, é constituído de duas partes: na parte I temos quatro linhas designadas
como a, b, c e d de cima para baixo. Nas linhas a, b e c está escrita a frase
“devido ou consequência de”. De um modo correto, o médico deve declarar a
causa básica na linha d e nas linhas acima as causas intervenientes ou
complicações.
Critérios de exclusão: não foram analisados dados cujos registros
estivessem incompletos no período estudado.
3.6 ANÁLISE DOS DADOS
As unidades de análise foram os estados, pois dados ecológicos confiáveis
estão disponíveis para o período da análise proposta, e há uma menor flutuação
na taxa de mortalidade e no tamanho da população do que haveria caso a
unidade de análise fosse menor. A utilização do estado como nível de agregação
30
pode também atenuar possíveis efeitos de contaminação encontrados quando
unidades de análise menores são utilizadas para avaliar mortalidade.
Os dados foram estratificados de acordo com as regiões brasileiras, as quais
são uma divisão com caráter legal, proposta pelo Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (IBGE), tendo sido utilizado o censo do IBGE de 2010.
Os estados brasileiros estão agrupados em cinco regiões, conforme abaixo:
Região Norte: Acre (AC), Amapá (AP), Pará (PA), Roraima (RR), Tocantins
(TO), Rondônia (RO), Amazonas (AM).
Região Nordeste: Bahia (BA), Sergipe (SE), Alagoas (AL), Pernambuco
(PE), Paraíba (PB), Rio Grande do Norte (RN), Ceará (CE), Piauí (PI), Maranhão
(MA).
Região Sudeste: Espírito Santo (ES), Minas Gerais (MG), Rio de Janeiro
(RJ), São Paulo (SP).
Região Centro-Oeste: Mato Grosso (MT), Mato Grosso do Sul (MS), Goiás
(GO), Distrito Federal (DF).
Região Sul: Rio Grande do Sul (RS), Paraná (PR), Santa Catarina (SC).
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e
aprovado sob número de protocolo 1430/11 (anexo 1). O referido projeto seguiu
os preceitos básicos de que não haverá identificação dos pacientes nas análises
e divulgações que possam resultar desta pesquisa.
31
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente foi realizada uma análise descritiva das principais causas de
mortalidade no Brasil no período de 2001 a 2009.
Na sequência são descritos os dados de internação hospitalar e suas
principais causas no período de 2001 a 2010. A seguir são apresentados testes
de associação para verificar a existência de diferença estatisticamente
significativa entre as variáveis independentes estudadas (sexo e idade) e o
desfecho em questão (internação hospitalar). Os resultados da taxa de internação
hospitalar também são estratificados por região conforme mencionado na
metodologia.
A mesma análise descritiva e bivariada é feita para os dados de
mortalidade. Para testar a possível associação entre as variáveis dicotômicas é
feito teste qui-quadrado.
32
5 RESULTADOS
5.1 MORTALIDADE GERAL NO BRASIL
No período de 2001 a 2009 ocorreram 9.237.149 óbitos no Brasil. A tabela
1 demonstra as dez principais causas de óbito de acordo com o DATASUS, no
período do estudo.
Tabela 1. Distribuição das dez principais causas de óbito no Brasil de acordo com o capítulo do CID10. Período 2001 a 2009.
Ranking Capítulo Número absoluto de mortes
Percentual %
1 Doenças do aparelho circulatório 2.623.605 28,40 2 Neoplasias (tumores) 1.335.400 14,46 3 Causas externas de morbidade e mortalidade 1.163.317 12,59 4 Sintomas, sinais e achados anormais de exames
clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte
958.695 10,38
5 Doenças do aparelho respiratório 909.155 9,84 6 Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 507.708
5,50
7 Doenças do aparelho digestivo 452.964 4,90 8 Algumas doenças infecciosas e parasitárias 416.193 4,51 9 Algumas afecções originadas no período perinatal 266.941 2,89 10 Doenças do aparelho geniturinário 158.835 1,72
Total 8.792.813 95,19
Como podemos observar, de acordo com dados do DATASUS, as doenças
do aparelho circulatório, as neoplasias (tumores) e as causas externas de
morbidade e mortalidade lideram o ranking de mortalidade no Brasil quando
consideramos os capítulos do CID-10. As doenças do aparelho digestivo ocupam
o sétimo lugar no ranking das principais causas de óbito. Se considerarmos que
as doenças hepáticas acarretaram 308.290 óbitos no período do estudo, o que
corresponde a 68% das doenças do aparelho digestivo, podemos inferir que as
33
hepatopatias, por si só, são a oitava causa de morte no Brasil, uma vez que
quando agrupadas, as doenças infecciosas e parasitárias, são em maior número.
5.2 INTERNAÇÕES HOSPITALARES
No período de 2001 a 2010 ocorreram 117.979.343 internações
hospitalares no Brasil. Destas, 853.571 foram decorrentes de doenças hepáticas,
o que corresponde a 0,72%.
Do total das hospitalizações por hepatopatias, 573.293 (67,16%) foram de
indivíduos do sexo masculino e 280.275 (32,83%) do sexo feminino (p<0,001). Em
três situações a variável sexo foi ignorada, quais sejam: um caso de
hepatoblastoma, um caso de cirrose hepática alcoólica e um caso de insuficiência
hepática sem outra especificação.
A média de idade de internação hospitalar por hepatopatias encontrada no
presente estudo foi de 48,05 anos.
O Quadro abaixo contém a descrição em número absoluto do número de
internações hospitalares por doenças hepáticas no período de 2001 a 2010 no
país. A fim de facilitar a visualização da tendência desses valores ao longo dos
últimos dez anos, os mesmos estão apresentados no Gráfico 1.
34
Quadro 2. Número absoluto de internações hospitalares por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2010.
Ano Número de internações hospitalares por doença hepática
2001 87.411
2002 80.938
2003 80.045
2004 80.135
2005 82.904
2006 78.963
2007 80.597
2008 87.961
2009 95.678
2010 98.939
Gráfico 1: Evolução histórica do número absoluto de internações hospitalares por doença hepática no Brasil no período de 2001 a 2010.
Como pode ser visto no gráfico, houve uma evolução no número absoluto
de internações hospitalares por doenças hepáticas no Brasil, especialmente após
o ano de 2007 (p<0,001).
O Quadro 3 apresenta as dez principais causas de hospitalização por
hepatopatias encontradas no Brasil no período de 2001 a 2010 e o respectivo
Código Internacional de Doenças (CID) de cada uma. Essas dez causas foram
35
responsáveis por quase 66% do total de internações hospitalares por doença
hepática no período estudado.
Quadro 3. Principais causas de hospitalização por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2010.
Causa CID Número absoluto
Percentual (%)
1 Outras formas de cirrose hepática
K74.6 196.148 22,98%
2 Cirrose hepática alcoólica
K70.3 101.859 11,93%
3 Insuficiência hepática aguda e subaguda
K72.0 73.384 8,59%
4 Hepatite viral NE sem coma
B19.9 46.904 5,49%
5 Cirrose biliar SOE K74.5 42.906 5,02%
6 Abscesso hepático
K75.0 27.988 3,27%
7 Hepatite A sem coma hepático
B15.9 22.518 2,63%
8 Neoplasia maligna do fígado NE
C22.9 16.994 1,99%
9 Insuficiência hepática alcoólica
K70.4 16.148 1,89%
10 Insuficiência hepática SOE
K72.9 15.166 1,77%
Total 560.015 65,60%
Observa-se que, das principais causas de internação hospitalar por
hepatopatia, mais de 1/3 do total das internações foi devido à cirrose hepática,
representada pelos CID K74.6 e CID K70.3. A média anual de hospitalizações por
cirrose hepática foi de 29.800 internações.
Chama atenção o elevado número de hospitalizações por hepatite viral NE
sem coma, representado pelo CID B19.9. Análises complementares evidenciaram
que essa é a causa de internação hospitalar por doença hepática mais
frequentemente encontrada no estado do Pará, com 7.627 casos. A região norte
36
foi responsável pelo maior número de casos absolutos de internações
hospitalares por hepatite viral NE sem coma, somando 15.505 hospitalizações.
Das internações hospitalares por hepatopatias no Brasil, a cirrose biliar
SOE foi a quinta causa no período do estudo, sendo responsável por cerca de 5%
das internações.
O abscesso hepático foi responsável por 27.988 casos de internações
hospitalares por doença hepática, tendo ficado em sexto lugar no ranking das
causas de internação. Na análise estratificada por região, observamos que a
região nordeste contribuiu com 8.535 casos, sendo o estado de Pernambuco
responsável pelo maior número de casos, com 2.647 internações.
Das 22.518 internações hospitalares por hepatite A sem coma hepático, a
maioria ocorreu no estado do Pará, totalizando 3.104 casos, e esta foi a sétima
causa de internação hospitalar por doença hepática no SUS, no período de 2001
a 2010.
A região sudeste foi responsável pelo maior número de casos absolutos de
internações por neoplasia maligna do fígado NE, insuficiência hepática alcoólica e
insuficiência hepática SOE, sendo a maioria no estado de São Paulo, com 5.245,
5.482 e 5.920 casos, respectivamente.
O Quadro 4 mostra a distribuição das dez principais causas de internação
hospitalar por doença hepática representada pelo CID-10 no Brasil em cada um
dos anos, no período de 2001 a 2010.
37
Quadro 4. Distribuição das dez principais causas de internação hospitalar por doença hepática representada pelo CID-10 no Brasil em cada um dos anos, no período de 2001 a 2010.
2001 CID(n)
2002 CID(n)
2003 CID (n)
2004 CID(n)
2005 CID (n)
2006 CID(n)
2007 CID(n)
2008 CID(n)
2009 CID (n)
2010 CID(n)
1 K74.6(20.919) K74.6(21.356) K74.6(1.114) K74.6(21.146) K74.6(22.754) K74.6(22.385) K74.6(22.642) K74.6(14.660) K74.6(14.774) K74.6(14.398)
2 K74.5(10.444) K70.3(11.389) K70.3(11.848) K70.3(10.833) K70.3 (9.872) K72.0 (8.817) K70.3 (9.504) K70.3(10.091) K70.3(10.771) K70.3 (11.716)
3 B19.9 (9.902) K72.0 (8.866) K72.0 (9.349) K72.0 (9.577) K72.0 (9.347) K70.3 (8.776) K72.0 (8.964) K75.0 (3.983) K75.0 (3.598) K76.8 (3.706)
4 K72.0 (8.280) K74.5 (6.637) K74.5 (4.205) B19.9 (4.317) B19.9 (4.575) B19.9 (4.511) B19.9 (3.634) K72.0 (3.912) B16.9 (3.412) K72.9 (3.621)
5 K70.3 (7.059) B19.9 (5.823) B19.9 (4.175) K74.5 (3.811) K74.5 (4.018) B15.9 (3.231) K74.5 (3.151) B19.9 (3.470) K72.0 (3.377) K75.0 (3.379)
6 K75.0 (2.286) B15.9 (2.446) K75.0 (2.507) B15.9 (2.508) B15.9 (3.090) K74.5 (3.227) B15.9 (3.081) K74.5 (2.773) K72.9 (3.290) B19.9 (3.085)
7 K72.9 (2.204) K75.0 (2.286) B15.9 (2.378) K75.0 (2.306) K75.0 (2.484) K75.0 (2.554) K75.0 (2.474) B16.9 (2.551) K76.8 (3.133) K76.9 (3.039)
8 B17.8 (2.004) K70.4 (1.940) K70.4 (2.105) K70.4 (1.989) K70.4 (1.957) K70.1 (1.935) K70.1 (2.188) K72.9 (2.305) K74.5 (2.390) K72.0 (2.895)
9 B15.9 (1.403) B17.8 (1.613) B16.9 (2.012) B16.9 (1.665) K70.1 (1.915) C22.9 (1.768) K70.4 (1.726) K76.8 (2.027) K76.9 (2.256) C22.9 (2.306)
10 K76.8 (1.312) C22.9 (1.338) K70.1 (1.580) C22.9 (1.594) C22.9 (1.621) K70.4 (1.674) C22.9 (1.694) C22.9 (1.625) C22.9 (2.234) K74.5 (2.250)
CID B15.9: Hepatite A sem coma hepático; B16.9: Hepatite B aguda sem agente Delta sem coma hepático; B17.8: Outras hepatites virais agudas específicas; B19.9: Hepatite viral NE sem coma; C22.9: Neoplasia maligna do fígado NE; K70.1: Hepatite alcoólica; K70.3: Cirrose hepática alcoólica; K70.4: Insuficiência hepática alcoólica; K72.0: Insuficiência hepática aguda e subaguda; K72.9: Insuficiência hepática SOE; K74.5: Cirrose biliar SOE; K74.6: Outras formas de cirrose hepática; K75.0: Abscesso hepático; K76.8: Outras doenças específicas do fígado.
38
Observamos no Quadro 4 que a doença representada pelo CID K74.6
(outras formas de cirrose hepática), foi a principal causa de internação hospitalar
por hepatopatia em todos os anos, durante o período de 2001 a 2010; que a
doença representada pelo CID K70.3 (cirrose hepática alcoólica) foi a segunda
causa de hospitalização por doenças hepáticas em oito dos dez anos avaliados
no estudo e que a doença representada pelo CID K72.0 (insuficiência hepática
aguda e subaguda) ocupou o terceiro lugar no ranking em cinco dos dez anos
analisados no estudo, tendo sido no ano de 2006 a segunda colocada no que se
refere às causas de hospitalizações por doenças hepáticas no Brasil.
Quando avaliamos as internações hospitalares por hepatites virais,
verificamos uma redução de 13.309 casos em 2001 para 3.085 em 2010.
O Quadro 5 apresenta a distribuição das principais doenças hepáticas que
acarretam hospitalização no Brasil estratificadas por sexo.
Quadro 5. Distribuição das dez principais causas de hospitalizações por hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2010 de acordo com o sexo.
Doença hepática (CID) Masculino (%)
Feminino (%)
Ignorado Total
1 Outras formas de cirrose hepática (K74.6) 141.494 (72,14%)
54.654 (27,86%)
0 196.148
2 Cirrose hepática alcoólica (K70.3) 82.744 (81,24%)
19.114 (18,76%)
1 101.859
3 Insuficiência hepática aguda e subaguda (K72.0)
48.258 (65,76%)
25.126 (34,24%)
0 73.384
4 Hepatite viral NE sem coma (B19.9) 26.786 (57,11%)
20.118 (42,89%)
0 46.904
5 Cirrose biliar SOE (K74.5) 31.807 (74,13%)
11.099 (25,87%)
0 42.906
6 Abscesso hepático (K75.0) 16.283 (58,18%)
11.705 (41,82)
0 27.988
7 Hepatite A sem coma hepático (B15.9) 12.524 (55,62%)
9.994 (44,38)
0 22.518
8 Neoplasia maligna do fígado NE (C22.9) 8.470 (49,84)
8.524 (50,16%)
0 16.994
9 Insuficiência hepática alcoólica (K70.4) 12.859 (79,63%)
3.289 (20,37)
0 16.148
10 Insuficiência hepática SOE (K72.9) 9.948 (65,60%)
5.217 (34,40%)
1 15.166
39
Considerando que a razão de sexos da população brasileira é de 96,9
homens para cada 100 mulheres, há diferença significativa (p<0,001) na
distribuição das doenças hepáticas, as quais são mais frequentes no sexo
masculino, à exceção de hepatite viral NE sem coma e de neoplasia maligna do
fígado NE, onde há paridade entre os dois sexos.
Quando se avaliam as principais doenças hepáticas que acarretam
hospitalização no Brasil e se estratifica por idade, tem-se a seguinte distribuição,
conforme o Quadro 6:
Quadro 6. Distribuição das dez principais causas de hospitalizações por hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2010 de acordo com a idade.
Causa (CID) Idade em anos (%)
<20 21-39 40-59 60-79 >80 Total
1 Outras formas de cirrose hepática (K74.6)
5.056 (2,58%)
32.130 (16,38%)
99.517 (50,74%)
53.377 (27,21%)
6.068 (3,09%)
196.148
2 Cirrose hepática alcoólica (K70.3)
880 (0,86%) 18.709
(18,37%) 57.395
(56,35%) 22.946
(22,53%) 1.929
(1,89%) 101.859
3 Insuficiência hepática aguda e subaguda (K72.0)
2.679 (3,65%) 15.239
(20,77%) 32.591
(44,41%) 19.611
(26,72%) 3.264
(4,45%) 73.384
4 Hepatite viral NE sem coma (B19.9)
22.878 (48,78%)
11.716 (24,98%)
7.931 (16,90%)
3.681 (7,85%)
698 (1,49%)
46.904
5 Cirrose biliar SOE (K74.5)
1.106 (2,58%) 8.078
(18,83) 21.757
(50,71%) 10.680
(24,89%) 1.285
(2,99%) 42.906
6 Abscesso hepático (K75.0)
4.040 (14,43%)
6.419 (22,93%)
10.192 (36,42%)
6.473 (23,13%)
864 (3,09%)
27.988
7 Hepatite A sem coma hepático (B15.9)
12.190 (54,13%)
5.339 (23,71%)
3.135 (13,92%)
1.543 (6,85%)
311 (1,38%)
22.518
8 Neoplasia maligna do fígado NE (C22.9)
901 (5,30%) 2.237
(13,16%) 6.114
(35,98%) 6.729
(39,60%) 1.013
(5,96%) 16.994
9 Insuficiência hepática alcoólica (K70.4)
171 (1,06%) 3.678
(22,78%) 8.560
(53,00%) 3.402
(21,07%) 337
(2,09%) 16.148
10 Insuficiência hepática SOE (K72.9)
1.771 (11,68%)
2.304 (15,19%)
6.809 (44,90%)
3.849 (25,38%)
433 (2,85%)
15.166
Como podemos observar, as três principais causas de internação
hospitalar (outras formas de cirrose hepática, cirrose hepática alcoólica e
insuficiência hepática aguda e subaguda) são mais frequentes em pacientes com
idade entre 40 e 59 anos, assim como cirrose biliar SOE e abscesso hepático.
40
Hepatite viral NE sem coma e hepatite A sem coma hepático são causas
de internação hospitalar mais frequentemente em pacientes com menos de 20
anos de idade.
A neoplasia maligna do fígado NE acarreta hospitalização de maneira mais
frequente em pacientes com idade entre 40 e 79 anos.
Chama atenção o fato de terem sido encontrados 1051 pacientes com
menos de 20 anos de idade que foram hospitalizados por insuficiência hepática
alcoólica e cirrose hepática alcoólica.
O Quadro 7 apresenta o número absoluto de internação hospitalar por
hepatopatia no período de 2001 a 2010, nas cinco macrorregiões do país.
Quadro 7. Número absoluto de internação hospitalar por hepatopatia nas cinco macrorregiões brasileiras. Período 2001 a 2010.
Macrorregião População total
Número hospitalizações por hepatopatias
Percentual
Norte 15.864.454 69.289 0,43%
Nordeste 53.081.959 203.396 0,38%
Sudeste 80.364.410 376.843 0,47%
Centro-oeste 14.048.094 51.504 0,36%
Sul 27.386.891 152.539 0,55%
Ao realizarmos análise de variância observamos uma diferença
estatisticamente significativa (p<0,001). A maior diferença encontrada foi entre as
regiões centro-oeste e sul.
5.3 MORTALIDADE
São apresentados os resultados de mortalidade para o período de 2001 a
2009, uma vez que os dados referentes ao ano de 2010 não foram
disponibilizados pelo DATASUS quando da realização do estudo.
41
No período de 2001 a 2009 ocorreram 9.237.149 mortes no Brasil. Destas,
308.290 foram decorrentes de doenças hepáticas, o que corresponde a 3,34%.
Do total das mortes decorrentes de hepatopatia, 220.255 (71,44%)
aconteceram entre indivíduos do sexo masculino e 87.993 (28,54%) entre
indivíduos do sexo feminino (p<0,001). Em 42 situações, a variável sexo foi
ignorada, quais sejam: 11 casos de outras formas de cirrose hepática, dez casos
de insuficiência hepática sem outra especificação, oito casos de cirrose hepática
alcoólica, cinco casos de neoplasia maligna do fígado não especificada, dois
casos de insuficiência hepática alcoólica, dois casos de doença alcoólica do
fígado sem outra especificação, dois casos de doença hepática sem outra
especificação, um caso de hepatite viral crônica C e um caso de hepatite aguda
C.
A média de idade de mortalidade por hepatopatias encontrada no presente
estudo foi de 58,10 anos.
O Quadro 8 contém a descrição em número absoluto de óbitos por
doenças hepáticas no período de 2001 a 2009. A fim de facilitar a visualização da
tendência desses valores ao longo dos últimos nove anos, os mesmos estão
apresentados no Gráfico 2.
Quadro 8. Número absoluto de óbitos por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2009.
Ano Número de óbitos por doença hepática
2001 30.113
2002 31.243
2003 31.997
2004 33.366
2005 34.070
2006 35.459
2007 36.666
2008 37.410
2009 37.966
42
Gráfico 2: Evolução histórica do número absoluto de mortes por doença hepática no Brasil no período de 2001 a 2009.
Como se pode visualizar no Gráfico 2, há um aumento na mortalidade por
doenças hepáticas ao longo dos anos (p<0,001).
O Quadro 9 apresenta as dez principais causas de mortalidade por
hepatopatias encontradas no Brasil no período de 2001 a 2009 e seus respectivos
CID´s.
43
Quadro 9: Principais causas de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2009.
Causa CID Número absoluto
Percentual (%)
1 Outras formas de cirrose hepática
K74.6 80.655 26,16%
2 Cirrose hepática alcoólica
K70.3 48.333 15,68%
3 Neoplasia maligna do fígado NE
C22.9 41.769 13,55%
4 Insuficiência hepática SOE
K72.9 20.688 6,71%
5 Doença hepática SOE
K76.9 12.472 4,04%
6 Carcinoma de células hepáticas
C22.0 10.791 3,50%
7 Insuficiência hepática alcoólica
K70.4 9.644 3,13%
8 Hepatite viral crônica C
B18.2 9.111 2,95%
9 Doença alcoólica do fígado SOE
K70.9 8.756 2,84%
10 Hepatite aguda C B17.1 3.853 1,25%
Total 246.072 79,81%
As dez principais causas acima listadas foram responsáveis por
aproximadamente 80% das mortes por doença hepática, sendo que as três
doenças que lideram a lista (outras formas de cirrose hepática, cirrose hepática
alcoólica e neoplasia maligna do fígado NE), se somadas, ultrapassam a metade
dos casos de óbitos por hepatopatia no período estudado.
A cirrose hepática, doença representada pelos CID K74.6 e K70.3, foi a
responsável pelo maior número de óbitos por hepatopatias no período estudado,
com uma média de 14.332 mortes/ano, ocupando a 12a posição no ranking de
mortalidade no Brasil.
A doença representada pelo CID K74.6 (outras formas de cirrose hepática)
foi a responsável pelo maior número de óbitos por hepatopatias no Brasil no
44
período estudado, sendo que mais da metade dos óbitos por esta causa ocorreu
na região sudeste. Na análise estratificada por estado, verificou-se que o estado
onde houve o maior número de óbitos por “outras formas de cirrose hepática” foi o
de São Paulo, com 23.173 casos registrados.
Chama a atenção o elevado número de óbitos, 3.853 casos, de hepatite C
aguda. Ao estratificarmos a análise por região, verificamos que a maioria dos
casos, 2.096, foi registrada na região sudeste.
O Quadro 10 mostra a distribuição das dez principais causas de
mortalidade por doença hepática representada pelo CID no Brasil em cada um
dos anos, no período de 2001 a 2009.
Quadro 10. Distribuição das dez principais causas de mortalidade por doença hepática representada pelo CID no Brasil em cada um dos anos, no período de 2001 a 2009.
2001 CID (n)
2002 CID (n)
2003 CID (n)
2004 CID (n)
2005 CID (n)
2006 CID (n)
2007 CID (n)
2008 CID (n)
2009 CID (n)
1 K74.6 (8.781)
K74.6 (8.841)
K74.6 (8.996)
K74.6 (9.056)
K74.6 (8.623)
K74.6 (8.875)
K74.6 (9.212)
K74.6 (9.081)
K74.6 (9.190)
2 K70.3 (4.536)
K70.3 (4.830)
K70.3 (4.757)
K70.3 (5.013)
K70.3 (5.370)
K70.3 (5.535)
K70.3 (5.789)
K70.3 (6.267)
K70.3 (6.236)
3 C22.9 (3.961)
C22.9 (4.135)
C22.9 (2.448)
C22.9 (4.408)
C22.9 (4.653)
C22.9 (4.874)
C22.9 (5.021)
C22.9 (5.098)
C22.9 (5.427)
4 K72.9 (2.295)
K72.9 (2.248)
K72.9 (2.176)
K72.9 (2.208)
K72.9 (2.283)
K72.9 (2.330)
K72.9 (2.400)
K72.9 (2.402)
K72.9 (2.346)
5 K76.9 (1.137)
K76.9 (1206)
K76.9 (1.318)
K76.9 (1.438)
K76.9 (1.488)
K76.9 (1.372)
K76.9 (1.477)
K76.9 (1.492)
K76.9 (1.544)
6 C22.0 (887)
C22.0 (995)
C22.0 (1053)
C22.0 (1.185)
B18.2 (1.226)
C22.0 (1.324)
K70.4 (1.419)
K70.4 (1.378)
C22.0 (1.506)
7 K70.9 (819)
K70.9 (947)
K70.9 (985)
K70.9 (1.094)
C22.0 (1.189)
K70.4 (1.307)
C22.0 (1.275)
C22.0 (1.377)
K70.4 (1.415)
8 K70.4 (771)
K70.4 (784)
K70.4 (826)
B18.2 (1.015)
K70.9 (1.103)
B18.2 (1.128)
B18.2 (1.107)
B18.2 (1.287)
B18.2 (1.303)
9 B18.2 (517)
B18.2 (716)
B18.2 (812)
K70.4 (837)
K70.4 (907)
K70.9 (920)
K70.9 (959)
K70.9 (966)
K70.9 (963)
10 K76.6 (383)
K76.6 (379)
K76.6 (375)
K76.6 (365)
K76.6 (332)
B17.1 (578)
B17.1 (693)
B17.1 (611)
B17.1 (577)
CID B17.1: Hepatite aguda C; B18.2: Hepatite viral crônica C; C22.0: Carcinoma de células hepáticas; C22.9: Neoplasia maligna do fígado NE; K70.3: Cirrose hepática alcoólica; K70.4: Insuficiência hepática alcoólica; K70.9: Doença alcoólica do fígado SOE; K72.9: Insuficiência hepática SOE; K74.6: Outras formas de cirrose hepática; K76.6: Hipertensão portal; K76.9: Doença hepática SOE;
45
Podemos observar que as cinco primeiras causas de mortalidade por
doenças hepáticas (outras formas de cirrose hepática, cirrose hepática alcoólica,
neoplasia maligna do fígado NE, insuficiência hepática SOE e doença hepática
SOE) permaneceram com igual distribuição ao longo do período do estudo, de
2001 a 2009.
O Quadro 11 apresenta a distribuição das principais causas de mortalidade
por hepatopatias no Brasil estratificadas por sexo.
Quadro 11. Distribuição das dez principais causas de mortalidade por hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2009 de acordo com o sexo.
Causa (CID)
Sexo Masculino
(%)
Sexo Feminino
(%) Ignorado Total
1 Outras formas de cirrose hepática (K74.6)
62.321 (77,27%)
18.323 (22,72%)
11 80.655
2 Cirrose hepática alcoólica (K70.3)
42.457 (87,84%)
5.868 (12,14%)
8 48.333
3 Neoplasia maligna do fígado NE (C22.9)
22.554 (54,00%)
19.210 (46,00%)
5 41.769
4 Insuficiência hepática SOE (K72.9)
14.051 (67,92%)
6.630 (32,05%)
7 20.688
5 Doença hepática SOE (K76.9)
8.695 (69,72%)
3.775 (30,27%)
2 12.472
6 Carcinoma de células hepáticas (C22.0)
7.093 (65,73%)
3.698 (34,27%)
0 10.791
7 Insuficiência hepática alcoólica (K70.4)
8.425 (87,36%)
1.217 (12,62%)
2 9.644
8 Hepatite viral crônica C (B18.2)
5.453 (59,85%)
3.657 (40,14%)
1 9.111
9 Doença alcoólica do fígado SOE (K70.9)
7.817 (89,28%)
937 (10,70%)
2 8.756
10
Hepatite aguda C (B17.1)
2.435 (63,20%)
1.417 (36,78%)
1 3.853
Conforme pode ser visualizado no Quadro 11, à exceção de “neoplasia
maligna do fígado NE”, na qual há certo equilíbrio em número absoluto quando se
avalia mortalidade entre os sexos, a mortalidade por hepatopatias é maior entre
indivíduos do sexo masculino (p<0,001).
46
Quando se avaliam as principais doenças hepáticas que acarretam
mortalidade no Brasil e se estratifica por idade, tem-se a seguinte distribuição,
conforme o Quadro 12:
Quadro 12. Distribuição das dez principais causas de óbito por hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2009
de acordo com a idade.
Causa (CID) Idade em anos (%)
<20 21-39 40-59 60-79 >80 Ignorado Total
1 Outras formas de cirrose hepática (K74.6)
430 (0,53%)
8.361 (10,37%)
38.112 (47,25%)
28.262 (35,04%)
5.033 (6,24%)
431 80.655
2 Cirrose hepática alcoólica (K70.3)
29 (0,06%)
8.355 (17,29%)
28.197 (58,33%)
10.759 (22,26%)
813 (1,68%)
180 48.333
3 Neoplasia maligna do fígado NE (C22.9)
233 (0,55%)
1.559 (3,73%)
11.277 (27,00%)
21.804 (52,20%)
6.869 (16,44%)
27 41.769
4
Insuficiência hepática SOE (K72.9)
729 (3,52%)
2.352 (11,37%)
8.092 (39,11%)
7.544 (36,46%)
1.912 (9,24%)
59 20.688
5 Doença hepática SOE (K76.9)
336 (2,69%)
1.308 (10,49%)
4.923 (39,47%)
4.670 (37,44%)
1.151 (9,23%)
84 12.472
6 Carcinoma de células hepáticas (C22.0)
101 (0,93%)
398 (3,69%)
3.475 (32,20%)
5.605 (51,94%)
1.207 (11,18%)
5 10.791
7 Insuficiência hepática alcoólica (K70.4)
13 (0,13%)
2.090 (21,67%)
5.439 (56,40%)
1.912 (19,82%)
148 (1,53%)
42 9.644
8 Hepatite viral crônica C (B18.2)
11 (0,12%)
398 (4,37%)
4.317 (47,38%)
3.903 (42,84%)
480 (5,27%)
2 9.111
9 Doença alcoólica do fígado SOE (K70.9)
11 (0,12%)
1.670 (18,33%)
4.815 (55,00%)
2.038 (23,27%)
189 (2,16%)
33 8.756
10 Hepatite aguda C (B17.1)
9 (0,23%)
265 (6,88%)
1.968 (51,08%)
1.431 (37,14%)
177 (4,59%)
3 3.853
A mortalidade por doenças hepáticas foi mais frequentemente evidenciada
em indivíduos entre 40 e 79 anos de idade, sendo a faixa etária daqueles com
menos de 20 anos de idade a com menor ocorrência de óbitos por hepatopatias.
Quando foram estratificadas as taxas de mortalidade por doenças
hepáticas nas cinco macrorregiões do país nos período de 2001 a 2009, observa-
se a seguinte configuração, conforme demonstrada no Quadro 13:
47
Quadro 13. Número absoluto de óbitos por hepatopatia nas cinco macrorregiões brasileiras. Período 2001 a 2009.
Macrorregião População total
Número de óbitos por hepatopatias Percentual
Norte 15.864.454 15.726 0,09%
Nordeste 53.081.959 77.308 0,14%
Sudeste 80.364.410 149.155 0,18%
Centro-oeste 14.048.094 17.649 0,12%
Sul 27.386.891 48.452 0,17%
Ao realizarmos análise de variância, observamos uma diferença
estatisticamente significativa (p<0,001). A maior diferença encontrada foi entre as
regiões norte e sudeste.
48
6 DISCUSSÃO
O presente estudo faz uma análise do impacto das doenças hepáticas no
Brasil em relação às internações hospitalares e à mortalidade, no período de 2001
a 2010, através do uso de uma base de dados nacional.
Os estudos ecológicos apresentam duas limitações que não podem deixar
de ser mencionadas: a questão do uso de dados secundários os quais estão
sujeitos a erro de registro e a falácia ecológica, ou seja, a extrapolação de um
achado populacional para nível individual. Portanto, as interpretações de
resultados de estudos ecológicos devem ser cautelosas.
Por outro lado, cabe ressaltar que esse delineamento é de grande valia
para geração de hipóteses que podem vir a ser confirmadas através de outros
estudos posteriormente. Ainda que os resultados apresentados sejam oriundos de
dados secundários, pelo menos no conhecimento dos autores, não existem na
literatura brasileira relatos dessa natureza. Outro ponto positivo a ser destacado é
que a base de dados consultada foi a maior base de dados disponível no país, o
DATASUS.
Só para termos uma ideia do crescimento das doenças hepáticas, no
mundo, atualmente, são cerca de 170 milhões de infectados pelo VHC10, a
doença hepática alcoólica é a principal causa de morte dentre as hepatopatias na
Europa15 e a doença hepática gordurosa não alcoólica é cada vez mais
reconhecida como uma causa comum de doença hepática crônica39. A
prevalência de cirrose pelo VHC e suas complicações continuará aumentando na
próxima década e, segundo Davis GL e cols.3, a proporção de pacientes com
cirrose pelo VHC atingirá 45% em 2030. O aumento na incidência de doença
49
hepática crônica onera os sistemas de saúde, diminui a qualidade de vida dos
indivíduos, podendo inclusive influenciar no período de vida produtivo40.
As taxas de mortalidade decorrentes de doenças hepáticas estão
aumentando no mundo41. De acordo com dados estatísticos do Reino Unido, a
doença hepática é a quinta causa mais comum de morte, depois de doenças
cardíacas, acidente vascular encefálico, doenças respiratórias e câncer42. Na
Ásia, as doenças hepáticas foram a oitava causa de morte em 200943. No Brasil,
de acordo com dados do DATASUS, as doenças hepáticas ocupam o oitavo lugar
no ranking da mortalidade, quando avaliamos os anos de 2001 a 2009.
Ressaltamos que, se consideradas as doenças do aparelho digestivo, o capítulo
como um todo ocupa a sétima posição entre as causas mais frequentes de
mortalidade.
No período de 2001 a 2010, houve 853.571 internações hospitalares em
decorrência de doenças hepáticas no Brasil, sendo que se observa claramente
uma evolução no número absoluto destas internações, especialmente após o ano
de 2007 (p<0,001). A média de idade de internação hospitalar por hepatopatias
encontrada no presente estudo foi de 48,05 anos. Na Inglaterra, Roberts SE e
cols.44 relataram que a média de idade de hospitalização por cirrose hepática foi
de 57,5 anos. Em seu estudo, Gidding HF e cols.21 observaram que as taxas de
hospitalizações por doença hepática não alcoólica e por CHC aumentaram
marcadamente com a idade, especialmente após os 40 anos. A maioria dos
pacientes hospitalizados por hepatopatias no Brasil era do sexo masculino, dado
que vai ao encontro da literatura americana45.
As três principais causas de hospitalização por doenças hepáticas no
Brasil, se somadas, chegam próximo de 50% do total das causas de internação
50
por hepatopatias e, ao realizar a soma das duas principais causas de internações
hospitalares por doenças hepáticas, quais sejam “outras formas de cirrose
hepática e cirrose hepática alcoólica”, observamos que a cirrose hepática
independentemente da etiologia constitui a causa mais significativa de internação
hospitalar por doenças do fígado no Brasil, representando 35% das
hospitalizações por hepatopatias e uma média de 29.800 hospitalizações/ano.
A cirrose hepática é um problema de saúde mundial e há uma expectativa
de aumento de sua prevalência no mundo40. Nos Estados Unidos, Nguyen e
cols.46 encontraram uma taxa de hospitalização anual por cirrose de 50.000 casos
e Berman K e cols.47 verificaram que, daqueles pacientes que sobrevivem à
hospitalização, aproximadamente 20% foram readmitidos em 30 dias. Há,
portanto, marcada diferença nas taxas anuais de hospitalizações entre o Brasil e
os Estados Unidos, e uma das possíveis explicações é o fato de o sistema de
registro americano ser de melhor qualidade em relação ao brasileiro. Mina O.
Rakoski e cols.40, também nos Estados Unidos, relataram que indivíduos com
cirrose apresentam um número mais elevado de comorbidades, prejuízos severos
em seu estado cognitivo e requerem mais de duas vezes o serviço de saúde –
hospitalizações, cuidados de enfermagem e visitas médicas – quando comparado
a indivíduos sem cirrose.
Ao somarmos o número de pacientes hospitalizados por insuficiência
hepática no Brasil no período de 2001 a 2010, independentemente da etiologia,
obtivemos a cifra de 104.698 casos, tornando-se a segunda principal causa de
internação hospitalar por hepatopatias no período estudado, corroborando que as
consequências das doenças hepáticas são graves, acarretam gastos elevados
com internações e necessitam de intervenções de saúde preventivas40,48.
51
A hepatite viral NE sem coma foi a quarta maior causa de internação
hospitalar no Brasil por doenças hepáticas, ocorrendo mais frequentemente na
região norte, com um total de 15.505 casos durante todo o período estudado.
Uma das possíveis explicações para esse achado deve-se ao fato de a região
norte do país apresentar baixo índice de desenvolvimento humano (IDH) e
condições socioeconômicas e sanitárias inferiores em comparação a outras
regiões, por exemplo, às regiões sul e sudeste.
Apesar disso, observamos uma redução nas taxas de hospitalizações por
hepatites virais de 13.309 casos, em 2001, para 3.085, em 2010, provavelmente
devido a um controle mais adequado em relação às medidas de prevenção,
como, por exemplo, melhorias nas condições sanitárias e vacinação contra
hepatites A e B. Também deve ser considerado que ocorreu uma mudança no
sistema de atendimento no decorrer dos últimos anos no país e que a maioria dos
pacientes com hepatite viral são atendidos ambulatorialmente, ao passo que, em
outros anos, boa parte das vezes estes pacientes necessitavam ser
hospitalizados.
Outro achado relevante foi o aumento nas taxas de hospitalizações devido
à neoplasia maligna do fígado, a qual não faz parte das 10 principais causas de
internação no ano de 2001, mas gera 2.306 hospitalizações em 2010, ocupando o
nono lugar no ranking das internações hospitalares por doenças hepáticas. Este
resultado pode ser explicado pelo aumento na expectativa de vida dos pacientes,
que desenvolvem mais neoplasias e também pelo aumento de casos de cirrose e
suas consequências, como o carcinoma hepatocelular41,49.
Chama atenção o fato de terem sido encontrados 1.051 pacientes com
menos de 20 anos de idade que foram hospitalizados por insuficiência hepática
52
alcoólica e cirrose e, infelizmente, não dispomos de explicação coerente para tal.
Além de supor erro na classificação do CID ao preencher a AIH, podemos aventar
a possibilidade de que crianças sejam expostas ao uso de bebida alcoólica, por
exemplo, em regiões de colonização italiana onde essa prática eventualmente
possa ocorrer50.
Com exceção de hepatite viral NE sem coma e de neoplasia maligna do
fígado NE, onde há paridade entre os dois sexos, as internações hospitalares por
doenças hepáticas no Brasil são mais comuns em indivíduos do sexo masculino,
dado que vai ao encontro da literatura45.
A maior parte das hospitalizações no Brasil por cirrose e insuficiência
hepática ocorre em pacientes com idade entre 40 e 59 anos. No Reino Unido, a
maioria dos pacientes hospitalizados por cirrose hepática tem entre 45 e 74 anos
de idade44. O fato de hepatite viral NE (B19.9) e de hepatite A sem coma hepático
(B15.9) ocorrerem com maior frequência em pacientes com menos de 20 anos de
idade enfatiza a importância da vacinação universal, bem como a necessidade de
mais assistência no saneamento básico e em medidas que favoreçam a melhoria
das condições de higiene. A prática do uso de álcool na adolescência pode ser
observada pelo número de internações de pacientes com menos de 20 anos de
idade.
Quando estratificamos as hospitalizações por hepatopatias nas cinco
macrorregiões brasileiras, observamos que há diferença estatisticamente
significativa entre as regiões centro-oeste, local onde se registra as menores
taxas de hospitalizações e sul, região onde são encontradas as maiores taxas de
internações hospitalares por hepatopatias no Brasil. Provavelmente a diferença
encontrada seja decorrente da qualidade dos registros das informações.
53
Segundo o estudo de Rodrigues M e cols.51, acerca da qualidade de
registro das informações vitais em um Estado brasileiro, os municípios com 50 mil
habitantes ou mais têm informações de melhor qualidade quando comparados
aos com menos de 50 mil habitantes.
Mortalidade
No período estudado houve 308.290 registros de óbitos decorrentes de
hepatopatias no Brasil, observando-se uma evolução crescente e significativa no
decorrer dos anos. A média de idade de mortalidade por hepatopatias encontrada
no presente estudo foi de 58,10 anos e 71% dos óbitos relacionados às doenças
do fígado ocorreram em indivíduos do sexo masculino. De acordo com Sunmi Lee
e cols.48, o número de mortes por doenças hepáticas é mais elevado nos
indivíduos em idade economicamente ativa, provocando uma significativa redução
na produtividade em decorrência da mortalidade prematura. Na Escócia, segundo
McDonald SA e cols.52, a mortalidade por doenças hepáticas também está
aumentando e 62% dos óbitos relacionados às doenças hepáticas foram em
homens. No mesmo país, a mortalidade de pacientes com cirrose mais que
dobrou em homens e aumentou quase a metade entre as mulheres no período de
1997 a 200153.
A cirrose hepática, décima segunda causa de morte nos Estados Unidos
em 2007, acarreta um significativo impacto na economia, com custos estimados,
em 2008, entre 14 milhões de dólares e 2 bilhões de dólares, dependendo da
etiologia da doença, sendo que a expectativa é de crescimento desse impacto nos
próximos 20 anos, uma vez que o percentual de pacientes com cirrose
54
relacionada ao VHC irá aumentar54. Aproximadamente 26 mil pacientes com
cirrose nos Estados Unidos necessitam de cuidados intensivos por ano, sendo
que a mortalidade nesses casos é maior que 50%55. O presente estudo identificou
que a cirrose é a principal causa, não apenas de internação hospitalar, mas
também de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil, responsável por 128.988
mortes no período avaliado, representando 42% dos óbitos por hepatopatias e
uma média de 14.332 mortes/ano, sendo a 13a causa de morte no Brasil no ano
de 2007, subindo para a 12a posição nos anos de 2008 e 2009.
Uma vez que pacientes com cirrose apresentam um número mais elevado
de comorbidades, utilizam mais os serviços de saúde (hospitalizações, consultas
médicas e cuidados de enfermagem), quando comparados com indivíduos não
cirróticos, acarretam um custo anual aproximado de 4.700 dólares por indivíduo,
quase o dobro em relação aos indivíduos sem cirrose40. Assim, é de suma
importância o adequado manejo não só na prevenção de pacientes
potencialmente de risco para o desenvolvimento de hepatopatia crônica, mas
também dos indivíduos que já se apresentam com fibrose hepática avançada e
cirrose.
Nos Estados Unidos, 44% de todas as mortes por doenças hepáticas foram
atribuídas ao álcool56. Cerca de 4% de todas as mortes no mundo foram
atribuídas ao álcool, 6,2% em homens e 1,1% nas mulheres, sendo a doença
hepática alcoólica a principal causa de morte relacionada ao fígado na Europa57.
Em 2008, um estudo realizado na Dinamarca indicou que a mortalidade de
pacientes hospitalizados por hepatite alcoólica foi 15%58. A doença hepática
alcoólica é a causa mais comum de cirrose nos Estados Unidos e é responsável
por 12 a 13 mil mortes por ano45. No presente estudo, ao somar as doenças
55
hepáticas relacionadas ao álcool, sem incluir o CID K 74.6 “outras formas de
cirrose hepática”, no qual, provavelmente, possa haver casos de cirrose alcoólica,
obtivemos 66.733, o que corresponderia a 7.414 mortes por doenças hepáticas
relacionadas ao álcool/ano no Brasil.
A incidência de neoplasia hepática maligna vem crescendo no mundo41.
Embora seja a sexta causa mais comum de neoplasia no mundo, o carcinoma
hepatocelular, pelo fato de seu prognóstico ruim, é a terceira causa de morte
relacionada por câncer no mundo, responsável por aproximadamente 600 mil
mortes anualmente26.
O aumento nas taxas de obesidade e diabetes também está contribuindo
para o crescimento na incidência de CHC no Canadá, nos Estados Unidos e em
parte da Europa, além de o impacto do carcinoma hepatocelular também estar
crescendo na América Latina, onde anteriormente as taxas de CHC eram
baixas49. No México, por exemplo, a mortalidade por CHC aumentou de
4.1/100.000, em 2000, para 4.7/100.000 habitantes, em 2006, sendo que no
futuro a expectativa é de crescimento do impacto do CHC na morbimortalidade36.
No Brasil, o carcinoma de células hepáticas – CID C 22.0 –, é a sexta
causa de morte por doenças hepáticas, sendo responsável por 10.791 óbitos
quando se considera o período estudado. Observamos que houve um progressivo
aumento no número de óbitos decorrente dessa afecção ao longo dos anos,
quase duplicando quando avaliamos os anos de 2001 e 2009.
Se somarmos os óbitos decorrentes das doenças classificadas sob o CID C
22.0 (carcinoma de células hepáticas) e C 22.9 (neoplasia maligna do fígado NE),
notamos que a neoplasia hepática fica em segundo lugar no ranking de
mortalidade por hepatopatias no Brasil com 52.560 óbitos, com a ressalva de que
56
possa haver erros no adequado preenchimento dos atestados de óbitos, já que no
caso de neoplasias que acometem o fígado, como na maioria das vezes não há
comprovações anátomo-patológicas, pode haver receio por parte dos médicos ao
atestar a causa do óbito, o que pode subestimar a prevalência de CHC no Brasil.
Deve ser lembrado que pode haver casos incluídos no CID C 22.9 que sejam, por
exemplo, neoplasia metastática para o fígado e não exatamente neoplasia
maligna primária do fígado.
Nos últimos 15 anos tem se observado um significativo aumento na
contribuição da infecção pelo VHC na mortalidade de doenças hepáticas52,59,
sendo que, no ano de 2007, o VHC superou o HIV como causa de morte nos
Estados Unidos59.
Boa parte dos registros de óbitos relacionados a doenças hepáticas
associadas ao VHC não menciona o diagnóstico de hepatite C como causa
contribuinte ao óbito. Esse fato gera fortes implicações em decisões de saúde
pública, subestimando a epidemia de VHC. Tais subnotificações nos atestados de
óbito ocorrem não só no Brasil, mas também em países como Inglaterra e
Estados Unidos60.
É estimado que a mortalidade por doenças relacionadas à hepatite C
crônica aumentará de 2,1%, em 2005, para 3,1%, em 202161. No estudo de Davis
GL e cols.3, foi estimado que o número de casos de cirrose relacionada ao VHC
aumentará em 24% e que o número de casos cirrose descompensada aumentará
em 50%.
Na análise das principais etiologias de óbitos por hepatopatias, verificou-se,
no estudo em foco, que a hepatite C aguda é décima causa, representando cerca
de 1% das mortes por doenças hepáticas no Brasil. Esse dado não vai ao
57
encontro da literatura internacional62,63 e uma possível explicação para o fato seria
a informação incorreta no preenchimento do atestado de óbito. Embora tenhamos
observado redução na incidência de hepatite C aguda, ainda há casos novos
sendo registrados. Um estudo brasileiro apontou um total de 170 casos de
hepatite C aguda diagnosticados no período entre 2000 e 200864.
A hepatite C crônica é uma das principais causas de cirrose hepática não
relacionada ao álcool. No presente estudo foram evidenciados 12.964 casos de
mortes diretamente relacionadas à hepatite C. Provavelmente essa estatística
esteja subestimada, uma vez que existem 80.655 mortes incluídas no CID K 74.6
“outras formas de cirrose hepática” e deve haver muitos casos, senão a maioria,
de cirrose devido à hepatite C crônica; esse fato também se deve, em nossa
opinião, ao preenchimento inadequado dos atestados de óbitos e à falta de
códigos específicos na classificação das doenças não havendo, por exemplo, CID
para cirrose hepática pelo VHC.
É evidente que mais dados de estimativas e projeções do VHC são
necessários a fim de que possam ser efetivadas estratégias de prevenção e
manejo dessa epidemia no mundo.
A mortalidade por doenças hepáticas no Brasil é mais comum em
indivíduos do sexo masculino. Não foi evidenciada diferença entre os sexos na
análise da doença classificada sob o CID C22.9 (neoplasia maligna do fígado NE)
pois, provavelmente, estejam incluídos casos de neoplasia metastática.
O presente estudo avaliou que os óbitos por doenças hepáticas são mais
comuns em indivíduos entre 40 e 79 anos de idade. Em seu trabalho, McDonald
SA e cols.52, evidenciou um aumento na mortalidade relacionada às doenças
hepáticas em indivíduos entre 35 e 54 anos de idade. No estudo americano
58
capitaneado por Kathleen Ly, aproximadamente 75% das mortes relacionadas ao
HCV ocorreram em pacientes com idade entre 45 e 64 anos59.
Quando estratificamos as taxas de mortalidade por hepatopatias nas cinco
macrorregiões brasileiras, observamos que há diferença estatisticamente
significativa entre as regiões norte, local onde se registra as menores taxas de
óbitos e sudeste, região onde são encontradas as maiores taxas de mortalidade
por hepatopatias no Brasil. Provavelmente a diferença encontrada exista em
função da qualidade dos registros das informações. Conforme estudo brasileiro
recentemente publicado que trata da qualidade de registro das informações vitais,
essencialmente nascidos vivos e mortalidade, à medida que os municípios se
distanciam da capital do Estado, menor é a qualidade dos registros,
provavelmente devido à insuficiência de serviços de saúde e de profissionais
habilitados para promover assistência adequada em tempo oportuno e à
necessidade de ajustes na consolidação das informações vitais51. Entendemos
que estes fatores são mais frequentes na região norte do país.
O Brasil não possui um sistema de registro de dados confiável, de fácil
acesso, e isso se torna um problema ao se tentar realizar avaliações como esta,
uma vez que erros podem ser cometidos. Há uma heterogeneidade entre os
médicos que preenchem tanto as AIH´s quanto os atestados de óbito, gerando
inadequada alimentação do sistema e, por consequência, um déficit na qualidade
da informação a ser encontrada.
Os Sistemas de Informação em Saúde (SIS) brasileiros são uma
ferramenta estratégica para a gestão do sistema de saúde. Os indicadores de
morbimortalidade mais comumente calculados no país têm seus numeradores
provenientes de dois SIS: o SIM e o SIH-SUS. O SIM provê a maior parte dos
59
dados utilizados para a elaboração de diagnósticos sobre a situação de saúde no
país. A despeito desse sistema já se encontrar estabelecido há um longo período,
do consenso a respeito de sua importância como instrumento de vigilância e
gestão em saúde e da alta adesão dos serviços e profissionais de saúde ao seu
preenchimento, há uma estimativa oficial de 17,7% de sub-registro do total de
óbitos ocorridos anualmente no país, além dos problemas de preenchimento
incompleto das informações, especialmente no que se refere à causa básica de
morte65.
As limitações de análises de dados secundários e de atestados de óbitos
incluem o preenchimento incompleto dos dados, subnotificações e não
contemplação de causas relevantes relacionadas ao óbito.
Se houvesse códigos mais específicos de determinadas doenças, talvez as
análises secundárias incorressem em menos erros, como, por exemplo, quando
um paciente com cirrose por VHC que desenvolve hemorragia digestiva alta por
varizes esofágicas vai a óbito, boa parte das vezes nem sequer são mencionados
tais diagnósticos no atestado de óbito, o que prejudica este tipo de estudo.
Finalmente, o estudo em foco demonstrou a relevância das doenças
hepáticas no cenário brasileiro, observando progressivos aumentos nas taxas de
hospitalizações e de mortalidade. Uma vez que as doenças hepáticas estão
acarretando cada vez mais consequências negativas para os indivíduos e para a
sociedade, avaliamos que somente esforços governamentais de políticas de
saúde, agências de saúde e os cuidados profissionais em todos os níveis podem
reverter essa tendência de aumento de doenças hepáticas crônicas no mundo.
Entendemos que a prevenção e o tratamento precoce das doenças hepáticas
crônicas (como infecção pelo VHB, infecção pelo VHC, doença hepática alcoólica
60
e doença hepática gordurosa não alcoólica), reduzindo as comorbidades, as
complicações associadas à cirrose e a necessidade de transplante hepático,
também reduzirão o impacto econômico dessas doenças.
61
7 CONCLUSÕES
O presente estudo demonstrou a relevância das doenças hepáticas no
cenário brasileiro, observando progressivos aumentos nas taxas de
hospitalizações e de mortalidade no âmbito do SUS e que o impacto
dessas doenças é não apenas significativo, mas crescente e evolutivo.
Foram registradas 853.571 hospitalizações e 308.290 óbitos por
doenças hepáticas no período avaliado, sendo que as doenças
hepáticas ocupam o oitavo lugar no ranking de mortalidade no Brasil.
A prevalência de internação hospitalar decorrente de doenças hepáticas
no SUS é de 0,72% e apresenta evolução significativa, especialmente a
partir do ano de 2007 (p<0,001).
A taxa de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil no âmbito do
SUS é de 3,34% e, a exemplo das hospitalizações por hepatopatias,
apresenta caráter evolutivo no decorrer dos anos, sendo que, no ano de
2009, houve quase 38 mil mortes relacionadas às doenças hepáticas.
As principais causas de hospitalização por doenças hepáticas no Brasil
são cirrose hepática, independentemente da etiologia, e insuficiência
hepática aguda e subaguda.
As principais causas de óbito por doenças hepáticas no Brasil são
cirrose hepática, independente da etiologia, e neoplasia maligna do
fígado.
A média de idade dos pacientes nas internações hospitalares por
hepatopatias no Brasil é de 48,05 anos e a média de idade quando da
mortalidade por doenças hepáticas é de 58,10 anos. Tanto as
62
internações hospitalares quanto a mortalidade por doenças hepáticas no
Brasil ocorrem mais comumente em pacientes do sexo masculino.
Ao estratificarmos as taxas de internações hospitalares por hepatopatias
nas cinco macrorregiões brasileiras, observamos que há diferença
estatisticamente significativa entre as regiões centro-oeste, local onde se
registra as menores taxas de hospitalizações, e sul, região onde são
encontradas as maiores taxas de internações por doenças hepáticas no
Brasil. Quando estratificamos as taxas mortalidade por hepatopatias nas
cinco macrorregiões brasileiras, observamos que há diferença
estatisticamente significativa entre as regiões norte, local onde se
registra as menores taxas de óbitos, e sudeste, região onde são
encontradas as maiores taxas de mortalidade por hepatopatias no Brasil.
63
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ANEXO 1 - Parecer Consubstanciado de Projeto de Pesquisa
Título do Projeto: Impacto das doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2009.
Pesquisador Responsável Ângelo Alves de Mattos Parecer 1430/11
Data da Versão 22/08/2011 Cadastro 797/11 Data do Parecer 15/09/2011
Grupo e Área Temática III - Projeto fora das áreas temáticas especiais
Objetivos do Projeto
Adequados.
Sumário do Projeto
Adequado.
Itens Metodológicos e Éticos Situação
Título Adequado
Autores Adequados
Local de Origem na Instituição Adequado
Projeto elaborado por patrocinador Não
Aprovação no país de origem Não necessita
Local de Realização Própria instituição
Outras instituições envolvidas Não
Condições para realização Adequadas
Comentários sobre os itens de Identificação
Introdução Adequada
Comentários sobre a Introdução
Objetivos Adequados
Comentários sobre os Objetivos
Pacientes e Métodos
Delineamento Adequado
Tamanho de amostra Total Local
Cálculo do tamanho da amostra Adequado
Participantes pertencentes a grupos especiais Não
Seleção eqüitativa dos indivíduos participantes Não se aplica
Critérios de inclusão e exclusão Adequados
Relação risco- benefício Não se aplica
Uso de placebo Não utiliza
70
Período de suspensão de uso de drogas (wash out) Nâo utiliza
Monitoramento da segurança e dados Adequado
Avaliação dos dados Adequada - quantitativa
Privacidade e confidencialidade Adequada
Termo de Consentimento Não necessário
Adequação às Normas e Diretrizes Sim
Comentários sobre os itens de Pacientes e Métodos
Cronograma Comentário
Data de início prevista 09/2011
Data de término prevista 03/2012
Orçamento Ausente
Fonte de financiamento externa Não
Comentários sobre o Cronograma e o Orçamento
Referências Bibliográficas Adequadas
Comentários sobre as Referências Bibliográficas
Recomendação
Aprovar
Comentários Gerais sobre o Projeto
Projeto adequado às solicitações realizadas. Aprovar.
