369

10Implantes Faciales

FIGURA 10-1. Este implante de polietileno poroso fue extremadamente difícil de remover. Implante fragmentado y músculo masetero adherido que fue interrumpido durante la remoción.

El envejecimiento facial ya ha sido descrito en un capítulo previo. Los cambios senescentes asociados con el envejecimiento pro-ducen ptosis del tercio facial medio e inferior, los cuales pueden

comenzar al final de la tercera década. Muchos cirujanos principiantes y algunos ya realizados no aprecian las sutilezas de la pérdida de volumen, y hacen lucir a los pacientes frecuentemente estirados pero no más jóvenes. Apreciar los cambios fisiopatológicos asociados al envejecimiento le permite al cirujano cosmético diagnosticar y tratar una variedad de cambios del envejecimiento en el tercio medio e inferior de la cara.

Las opciones de tratamiento para el rejuvenecimiento del tercio medio facial incluyen procedimientos de lifting,1-7 rellenos sintéticos inyectables,8-12 grasa autóloga13-16 e implantes faciales.17-21 Cada opción de tratamiento trae ventajas y desventajas, pero en la opinión de este autor, los implantes del tercio medio de la cara por múltiples razones son una elección óptima en el promedio de los pacientes. Los implantes faciales son una solución única para aumento en el enve-jecimiento de la cara y realzan la cara juvenil. Aunque existe muchos tipos de lifting y procedimientos de relleno, los implantes faciales ofrecen una solución permanente pero reversible. Esto suena como un oxímoron, pero el hecho es que cuando son colocados en el plano subperióstico y anclados con tornillos de fijación, no hay hacia dónde puedan ir; no descenderán o se desplazarán con el resto de los tejidos blandos de la cara que envejecen, por lo tanto, son permanentes. Los implantes de Silicon pueden ser removidos fácilmente, porque se rodean con una cápsula bien definida y removerla solo toma unos minutos. El procedimiento de lifting recaerá, los rellenos temporales serán absorbidos, las inyecciones de grasa pueden atrofiarse y los rellenos permanentes pueden volverse ptósicos con los tejidos blandos circundantes, así que las ventajas del aumento permanente son obvias.

Los implantes faciales vienen en una vasta variedad de formas, tamaños y materiales que los hacen convenientes para casi todos los pacientes. Ellos también pueden ser fabricados con diseño asistido por computadora/fabricación asistida por computadora (CAD-CAM, siglas en inglés para computer-assisted design/computer- assisted manufacturing). Los implantes faciales proveen aumento en tres dimensiones y son también útiles, puesto que pueden cambiarse fácilmente para tamaños más pequeños o más grandes.

Existen numerosos materiales de implantes aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA, siglas en inglés para U.S. Food and Drug Administration): goma de silicón, politetrafluoretileno expandido (ePTFE; Gore–Tex, siglas en inglés para expanded polytetrafluoroethylene) y polietileno poroso. Todos estos implantes son biocomplatibles y aunque cualquier implante puede tener éxito cuando es debidamente integrado, cada material tiene sus ventajas y desventajas. Al momento de esta publicación, ninguna compañía intendente de U.S. vende implantes sólidos de ePTFE. Muchos cirujanos utilizan implantes de polietileno poroso, pero estos pueden tener desventajas significantes; si son rígidos, no se adaptan a la anatomía del hueso subyacente y al igual que los implantes flexibles, son difíciles de recortar y ajustar. Cuando se colo can implantes

flexibles, pueden utilizarse incisiones pequeñas y los implantes pueden ser torcidos o doblados para facilitar la inserción. Si un implante sólido y duro se asienta fuera, en el hueso, su lomo puede ser muy afilado y palpable, mientras que un implante flexible y suave será mucho menos notable. La mayoría de estos inconvenientes no son críticos, pero el inconveniente más grande de los implantes de polietileno poroso es su dificultad para ser removidos. La naturaleza porosa del material hace que se integren a los tejidos de forma significante. Esto puede ser una influencia positiva en términos de estabilización del implante, pero también presenta dificultades extremas cuando se intenta removerlos. Como otros cirujanos, yo he invertido muchas horas difíciles en remover los implantes de polietileno poroso. Puesto que no hay un tejido fibroso de encapsulación y un tejido distinto crece en su interior, su remoción puede ser muy traumática y no es raro alterar los músculos y otros tejidos blandos que se unen a la superficie del implante (Figura 10-1). Esto puede dañar también los nervios circundantes que son atrapados en dicha masa de tejidos. Tales implantes pueden volverse tan adherentes que llegan a fragmentarse durante su remoción, dejando diminutos pedazos remanentes que son difíciles de remover o desbridar completamente.

Mi meta no es desacreditar un implante o material específico. He colocado exitosamente muchos implantes de polietileno porosos, pero como mi práctica en implantes creció y muchos pacientes a través del país vieron mis servicios, yo removí numerosos tipos de implantes faciales y la experiencia repetida con los implantes porosos no ha sido positiva; la remoción del implante puede ser tan destruc-tiva que incrementa la hinchazón y el trauma, y hace al reemplazo simultáneo del implante difícil e impredecible, así como también causa defectos del tejido blando que a veces son visibles a través de la piel. Por esta razón, soy muy indeciso para remover implantes de polietileno porosos que no fueron colocados por mí. Habiendo dicho todo esto, agrego que también he removido muchos implantes que

370 Capítulo 10 • Implantes Faciales

FIGURA 10-2. A, Paciente que necesita aumento submalar. B, Paciente con submalar lleno adecuadamente, pero que necesita un aumento cigomático y malar. C, paciente que necesita aumento cigomático, malar y submalar.

eran de gomas de silicón y ePTFE (incluyendo muchos propios), pero con mucho menos trauma. Los implantes sólidos de ePTFE pueden a veces ser difíciles de remover, pero no al punto de los implantes porosos. Los implantes de goma de silicón quedan como los implan-tes más fáciles de remover, por sus cápsulas fibrosas bien desarrolladas. Cualquier cirujano que coloca cualquier tipo de implantes faciales debe anticipar las cualidades positivas y negativas e informar al paciente el problema potencial.

Los implantes de mejillas han existido durante décadas y han caído dentro y fuera por varias razones. Uno de los más grandes problemas de los primeros implantes era la escasez de forma anató-mica. Los primeros implantes y la posición recomendada de los mismos producían resultados en “bloques” poco naturales, que eran muy aparentes. Ellos también eran usualmente colocados a un nivel alto en el complejo cigomático-malar, dando a los pacientes una apariencia exagerada y poco natural.

La última década ha traído un refinamiento, tanto en la forma del implante como en su colocación. Los implantes del tercio medio de la cara contemporáneos están disponibles en muchos tamaños y formas, y tienen diferentes indicaciones dependiendo de las necesi-dades estéticas. Estos implantes anatómicos también han dado paso a técnicas quirúrgicas más conservadoras que, otra vez, son diseñadas para proveer un blanco preciso y una apariencia natural para el aumento de varias regiones específicas del tercio medio de la cara. Recientemente revisé la colocación de implantes del tercio medio de la cara en mis pacientes de lifting facial y encontré que cerca del 27% de mis pacientes tenían implantes de mejillas concomitantes. Yo diría que el 80% los podría haber usado, pero no optaron por esa opción. Obviamente, esto subraya la importancia del reemplazo de volumen como parte de mi rejuvenecimiento integral.

Implantes del Tercio Medio de la CaraSelección del ImplanteLa dificultad más grande encontrada por el cirujano de implantes principiante es entender qué implante es apropiado para una indica-ción de envejecimiento dada. Qué implantes usar y dónde ponerlos puede ser confuso. Aunque esto está relacionado con la preferencia

personal, este autor tiene opciones refinadas para tres anchas catego-rías, las cuales resultan efectivas a casi todos los pacientes cosméticos (o reconstructivos).

La base de la selección del implante yace en reconocer dónde han ocurrido los cambios del envejecimiento en la cara y si ellos son de naturaleza simple o múltiple. A medida que los pacientes envejecen, pierden volumen en la región submalar. El área submalar incluye el área del hueco infraorbitario, el maxilar anterolateral y la región de la fosa canina. Si el cirujano presta mucha atención, notará que la pérdida de volumen facial representa un cambio de envejecimiento temprano (final de la tercera, principio de la cuarta década) lo cual es visible virtualmente en todos los pacientes sin importar su género.

Muchos practicantes estéticos y la mayoría de los pacientes no son conscientes de este fenómeno a menos que se les señale. Si el cirujano le pasa un espejo de mano al paciente y le pide que sonría, el elevador del labio sube la grasa malar ptósica y produce una apa-riencia más juvenil. Esta simulación causará que muchos pacientes comenten “Así es como lucía cuando era más joven”. Si sostiene los tejidos elevados en su lugar con el dedo pulgar e índice y le pide al paciente que relaje su sonrisa, el volumen del tercio medio de la cara rápidamente caerá a la posición inferior en la cara de su edad, cuando los dedos son relajados. En esencia, la grasa de la mejilla juvenil se convierte más tarde en la quijada. Tener al paciente reclinado en la silla de examen también “reposicionará” las mejillas ptósicas a una posición más juvenil y puede ser usado para ilustrar el envejecimiento y una corrección predictiva. Una observación de cerca mostrará que muchos de estos pacientes tienen una región submalar hueca, pero un cigomático adecuado y bien definido, así como un estético malar. Eso es para decir que a pesar de padecer pérdida de grasa submalar, tienen huesos de las mejillas proyectados adecuadamente. Este tipo de paciente es tratado mejor con relleno malar solamente, puesto que su problema (y solución) no es una deficiencia malar, sino la pérdida de volumen submalar.

Un ejemplo de deficiencia submalar es ilustrado en la Figura 10-2, A. La Figura 10-3, A muestra la posición aproximada del implante submalar. El implante submalar (Implant Tech Inc., Ventura, CA) es usado en aproximadamente el 95% de mis pacientes con implantes del tercio medio de la cara, y por lo tanto, es mi implante más común.

Capítulo 10 • Implantes Faciales 371

FIGURA 10-3. Posición aproximada del implante submalar (A), implante de la cubierta del malar (B) e implante de la cubierta submalar combinado (C).

El segundo tipo más común de deficiencia estética facial es notorio en pacientes que tienen llenos adecuadamente el submalar y el maxilar anterior, pero presentan deficiencia de “pómulos” (ver Figura 10-2, B). Éste es el paciente que padece hipoplasia de las regiones cigomático-malar o desea simplemente una apariencia más definida o “cincelada”, o en términos laicos, “pómulos altos”. Yo trato a estos pacientes con el implante para cubierta malar (malar shell implant) (Implant Tech Inc.) (ver Figura 10-3, B), el cual uso en aproximadamente del 1% al 2% de los pacientes.

El tercer tipo de cambio más común en el envejecimiento del tercio medio facial es visto en pacientes con deficiencia submalar, quienes necesitan de un aumento cigomático-malar. Estos pacientes se benefician tanto de rellenar el maxilar anterior (submalar) como del aumento malar (“pómulos altos”) (ver Figura 10-2, C). Estos pueden ser pacientes que han perdido volumen como resultado del envejecimiento en ambas áreas, o pacientes que tienen una anatomía esquelética subdesarrollada. Semejantes pacientes son muy adecuados para tratamiento con el implante para cubierta malar (Implant Tech Inc.) (ver Figura 10-3, C). Este implante es diseñado para aumentar la región submalar, así como también las regiones cigomáticas y malar, y constituye del 4% al 5% de mis casos de implantes.

La Figura 10-4 muestra la posición esquelética aproximada de los implantes descritos. Como mencioné anteriormente, esta configura-ción de tres implantes es usada para describir los cambios del enve-jecimiento y satisfacen todas las indicaciones del autor para realzar el tercio medio facial.

Planeamiento PreoperatorioAntes de la colocación quirúrgica, el profesional y el paciente deben decidir sobre el área(s) a ser realzada, y el tamaño y la configuración del implante. Esto puede ser difícil para el cirujano principiante y comenzar con los casos más fáciles y más sencillos puede ayudar en la curva de aprendizaje del cirujano. Pacientes más jóvenes con implantes submalares básicos son un buen punto para empezar.

Como con otros procedimientos faciales, recostando al paciente de espaldas en la silla y anulando la gravedad se permitirá que los

tejidos ptósicos asuman una posición normal y darán al cirujano y al paciente una idea del resultado quirúrgico (Figura 10-5).

Dibujar la posición aproximada del implante en las mejillas o delinear una muestra de un implante proveerá al cirujano una guía cuando el implante sea colocado. Se debe tener cuidado de asegurarse que el delineado del implante sea simétrico y en la región donde se desea el aumento (Figura 10-6).

Es importante notar, discutir y documentar las asimetrías exis-tentes en el paciente antes de la cirugía. Es común para los pacientes tener un lado de las mejillas o tercio medio facial más grande que el otro. En casos extremos, un implante medio puede ser colocado en un lado y un implante más grande en el otro. Más frecuentemente, el grado de asimetría es tal que no altera el resultado final cuando se usa el mismo implante en ambos lados para ilustrar la diferencia en la simetría; yo mantengo una foto mía en cada consultorio, la cual muestra mi retrato normal y una imagen en el espejo de la mitad del lado derecho e izquierdo de mi cara (Figura 10-7). Muchas veces en el transcurso de los años, he tenido que construir una imagen similar de un paciente para señalárselos.

Los implantes pueden ser colocados en la superficie de la cara del paciente antes de implantarlos, realizando marcas indexadas para verificar la posición simétrica (Figura 10-8). Notar dónde yace el borde medial del implante puede servir como guía para comparar cuando el implante sea colocado intraoralmente. En otras palabras, si el borde medial del implante yace en la línea de la pupila o del limbo, esto puede servir como una guía índice para cuando el implante esté en su sitio.

Durante la evaluación preoperatoria también es importante evaluar la salud oral del paciente. Colocar implantes en presencia de enfermedad dental o periodontal puede comprometer severamente el caso y resultar en infección (Figura 10-9). Los pacientes con enfer-medad oral deben ser tratados para lograr un estado normal de salud oral antes de colocar el implante.

El proceso de consentimiento preoperatorio debería discutir la secuelas comunes y las complicaciones experimentadas con los implantes del tercio medio de la cara.

372 Capítulo 10 • Implantes Faciales

FIGURA 10-4. El submalar (A), la cubierta de malar (B) y la cubierta submalar combinada (C), son mostrados en su posición aproximada en un espécimen seco.

FIGURA 10-5. Recostar al paciente de espalda en la silla permitirá que los tejidos ptósicos faciales se normalicen, lo cual puede dar al cirujano y al paciente una idea del resultado quirúrgico.

El tercio medio facial es una región vascular y puede ocurrir hinchazón significante que toma varias semanas en resolverse. En algunos casos, la tumefacción puede durar más tiempo y el paciente debe entender que puede tardar 6 semanas en comenzar a ver el verdadero nivel de aumento. Casi todos los pacientes experimentarán parestesia temporal, pero la insensibilidad permanente es inusual. La animación oral estará afectada temporalmente debido a la ruptura de los músculos elevado-res y orbiculares de los labios. Se debe concientizar a los pacientes de que el sonreír o el fruncir los labios, así como posiblemente el hablar, pueden estar temporalmente afectados. Esta alteración de la animación se resuelve usualmente en las primeras 2 semanas. Las infecciones son raras y en mi experiencia es más común en fumadores, que no son candidatos óptimos para colocación de implantes del tercio medio facial. La posibilidad de sobrecorreción, subcorrección y asimetría debe ser discutida. Afortunadamente, es muy fácil remover implantes del tercio medio de la cara y eso es un punto consolador para los pacientes prospectivos. Ayuda también a los pacientes a darse cuenta de que los implantes son serviciales, y que implantes grandes o pequeños pueden ser colocados en lugar de implantes corrientes. La recolocación es más fácil y menos traumática que la colocación primaria, porque el bolsillo ya está disecado por una cirugía previa.

Colocación QuirúrgicaLa armería quirúrgica es relativamente simple para los implantes del tercio medio de la cara y no requiere instrumentos altamente especiali-