ImplantNews_v8n6

V. 8, N0 6 | Novembro/Dezembro 2011 ISSN 1678-6661Latino-americana

Implantodontia 2011Bases científi cas e visõesmultidisciplinares paraum crescimento seguro.

Nesta Edição:Caderno Científi co

EventosTrendMarkingMercado IN

Vol. 8 • No 6 • Novembro/Dezembro • 2011

Qualifi cação:Qualis Nacional B3 – Medicina I

Qualis Nacional B4 - Odontologia e InterdisciplinarQualis Nacional B5 - Medicina II e Engenharias II e III

Indexação: BBO - Bibliografi a Brasileira de Odontologia

LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

ImplantNews - Vol. 8, n.6 (novembro/dezembro/2011) - São Paulo: VM Comunicações - Divisão Cultural, 2004

Periodicidade Bimestral

ISSN - 1678-6661

1. Implantes dentários. 2. Cirurgia de implantes. 3. Prótese sobreimplantes.I. VM Comunicações - Divisão Cultural II. Título

CDD 617.6005Black D74

757REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):757

Ponto de Vista

A osseointegração clínica é controlada e infl uenciada por parâmetros decisivos, em curto

e longo prazo de previsibilidade, por meio das observações reais sobre sucesso e

falha. É crucial respeitar a impossibilidade biológica de se identifi car cada fator decisivo no

hardware e software do sistema, que interfere com a harmonia biológica do corpo humano

para se estimar uma previsibilidade razoável.

No momento de se decidir como gerenciar o início e a manutenção dos esforços clínicos, é

crítico relatar com igual importância sucesso e falha ao longo das décadas. É importante

incluir a capacidade de cicatrização de cada paciente, aceitando a importância fundamental da

experiência do clínico, mas também ajustando os procedimentos e o momento da execução

com idade biológica e condição do paciente.

Nos mais de 40 anos de acompanhamento clínico, fatores prognósticos têm sido identifi ca-

dos, como a temperatura de instrumentação no tecido mole e duro. O uso do carregamento

funcional no momento adequado e as consequências clínicas de se respeitar a capacidade

de cicatrização do tecido mineralizado e da medula óssea em relação ao aumento da

temperatura tecidual iniciado pelo preparo mecânico, quando a carga funcional é aplicada

neste sentido, devem ser observadas. Os conselhos críticos foram publicados por Skalak

e Brunski. É extremamente importante individualizar o efeito dos instrumentos rotatórios

dentro dos limites de cada paciente, como enfatizado e pesquisado por Shu Chien e Song

Li. Como consequência, o prognóstico previsível depende da experiência biológica do clínico,

respeitando o fato de cada paciente poder reagir de modo diferente, quer seja jovem ou idoso.

Os esforços em equipe também são benéfi cos para uma realidade prognóstica otimizada.

Referências- Li S, Chien S, Brånemark PI. Heat shock-induced necrosis and apoptosis in osteoblasts. J Orthop Res 1999;17(6):891-9.- Brånemark PI. Experimental investigation of micro circulation in bone marrow. Angiology 1961;12(7):293-305.- Brånemark PI. Intravascular anatomy of blood cells in man. Monograph: S. Karger Basel; 1971. p. 1-80.- Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Kasemo B, Larsson K, Lundström I et al. The interface zone of inorganic implants

in vivo: Titanium implants in bone. Ann of Biomedical Engineering 1983;11:1-27.- Leucht P, Kim JB, Currey JA, Brunski J, Helms JA. FAK-Mediated Mechanotransduction in Skeletal Regeneration V. PLoS

ONE. Disponível em: <www.plosone.org>.

Per Ingvar Brånemark é professor, PhD, MD, descobridor do princípio da Osseointegração e criador do P-I Brånemark Institute, organismo dedicado à pesquisa e a formação de especialistas em Implantodontia.

Per Ingvar Brånemark

Osseointegra ção – a realidade clínica

Assinatura anual - R$ 520,00 (6 edições científi cas + 2 especiais)

Exterior - US$ 380.Central de Relacionamento com o Assinante:e-mail: [email protected]

Tel.: (11) 3566-6205Central de Vendas | Hunter Contact Center |

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possui “vendedores” em domicílio.

Revista fi liada

Editor Executivo: Haroldo J. Vieira ([email protected])Editora e Jornalista Responsável: Cecilia Felippe Nery MTb: 15.685 ([email protected]); Revisora: Vivian Arais Soares ([email protected]); Assistente de Redação: Aline Souza ([email protected]); Diretora de Arte: Miriam Ribalta ([email protected]); Assistentes de Arte: Cristina Sigaud ([email protected]) e Eduardo Kabello ([email protected]); Webdesigner: Rodolfo Mustafe ([email protected]); Webmaster: Anderson Oliveira Magalhães ([email protected]; Gerente Operacional: José dos Reis Fernandes ([email protected]); Circulação e Assinaturas: Alexandre Becsei ([email protected]); Gerente Nacional de Marketing e Vendas: Paulo César Raymundo ([email protected]); Publicidade: Executivas de Contas: Cintia Helena Avila ([email protected]) e Erika de Carvalho ([email protected]); Supervisora Comercial: Silvia Bruna; Administração: José Fernando Marino. Redação, Marketing e Publicidade: VM Comunicações – Rua Gandavo, 70 - 04023-000 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 2168-3400 - Fax: (11) 2168-3422 - www.vmcom.com.brImpressão e Acabamento: Ipsis Gráfi ca e Editora. Responsabilidade Editorial: Todos os artigos assinados, bem como conteúdos publicitários inseridos na Revista ImplantNews e edições especiais, são de inteira responsabilidade dos respectivos autores, empresas e instituições. Só será permitida a reprodução total ou parcial de conteúdos desta edição com a autorização dos editores.

Tiragem: 10.000 exemplares - auditada por Circulação nacional.

Conselho Científi co • Alemanha

Prof. Dr. Markus Hürzeler.

• Argentina

Profs. Drs. Guillermo Rafael Cagnone; Sergio Luis Gotta.

• Bolívia

Prof. Dr. Luis Guillermo Peredo-Paz.

• Brasil

Profs. Drs. Alberto Noriyuki Kojima (Unes-SJC/SP), Antônio Pinheiro

(UFBA-Salvador/BA), Antônio Wilson Sallum (FOP-Unicamp/SP), Arthur

Belém Novaes Jr. (Forp-USP-Ribeirão Preto/SP), Carlos dos Reis Pereira

Araújo (FOB-Bauru/SP), Carlos Eduardo Francischone (FOB-Bauru/SP),

Carlos Nelson Elias (IME/RJ), Cimara Fortes Ferreira (NSU College of

Dental Medicine/USA), Cláudio Luiz Sendyk (Unisa/SP), Edevaldo Tadeu

Camarini (UEM-Maringá/PR), Eduardo Saba Chujfi (SLMandic/SP), Elcio

Marcantonio Jr. (Unesp-Araraquara/SP), Flavia Rabello de Mattos (Fapi/

SP), Guaracilei Maciel Vidigal Junior (Unigranrio-Rio de Janeiro/RJ), Hugo

Nary Filho (USC-Bauru/SP), Israel Chilvarquer (Fousp-São Paulo/SP),

Ivete Sartori (Ilapeo-Curitiba/PR), Jamil A. Shibli (UnG- Guarulhos/SP),

Luciano Lauria Dib (Unip/SP), Marco Antonio Bottino (Unesp-São José

dos Campos/SP), Marco Aurélio Bianchini (UFSC/SC), Marco Antônio

Brandão Pontual (Ufes/ES), Maurício G. Araújo (UEM-Maringá/PR), Paulo

Sérgio Perri de Carvalho (Unesp-Araçatuba/SP), Renato Mazzonetto

(FOP-Unicamp/SP), Ronaldo Barcellos de Santana (UFF/RJ), Thomaz

Wassall (SLMandic-Campinas/SP), Waldemar Daudt Polido (ABO-Porto

Alegre/RS), Wellington Cardoso Bonachela (FOB-USPBauru/SP), Wilson

Roberto Sendyk (Unisa/SP).

Editor Científi co: Prof. Dr. Paulo Rossetti

(editorcientifi [email protected])www.implantnews.com.br

Capa: perspectiva artística que expressa visão multidisciplinar.

Compromisso com nossos leitores

• Facilitar o acesso a conteúdos baseados em pesquisas clínicas testadas e comprovadas.

• Publicar conteúdos de vanguarda, visando trazer mais perto possibilidades futuras.

• Promover a discussão de temas polêmicos e fazer consenso para melhor orientar e proporcionar segurança nas várias práticas clínicas.

• Incentivar a produção científi ca de jovens talentos, criando prêmios de mérito para ampliar o número de pesquisadores no Brasil.

Conselho ConsultivoProfs. Drs. Aldo Brugnera Junior (Univap/SP), Alfredo Mikail Melo

Mesquita (Unip/SP), Antonio Vicente de Souza Pinto (São Paulo/SP), Carlos

Alberto Dotto (ABO-SP), César Arita (Aorp-Ribeirão Preto/SP), Fábio José

Barboza Bezerra (ABO-BA), Fernando Santos Cauduro (PUC-Porto Alegre/

RS), Francisco Fernando Todescan (Fundecto-USP/SP), Hamilton Navarro

(Fousp-São Paulo/SP), Hiron Andreaza da Cunha (ABO-GO), José Cícero

Dinato (UFRGS/RS), José Luiz Cintra Junqueira (SLMandic-Campinas/SP),

Laércio W. Vasconcelos (P-I Brånemark Institute-Bauru/SP), Luiz Fernando

Martins André (Unimes-Santos/SP), Luís Ronaldo Picosse (Fousp/SP),

Mário Groisman (SLMandic/RJ), Milton Miranda (SLMandic-Campinas/

SP), Pedro Tortamano Neto (Fousp-São Paulo/SP), Rander Pereira Avelar

(UNB/DF), Ricardo Curcio (Hospital Heliópolis/SP), Sérgio Jayme (Instituto

Sérgio Jayme-São Paulo/SP).

Conselho de Tecnologia AplicadaProfs. Drs. Adolfo Embacher Filho (Itu/SP), Ariel Lenharo (Inepo-São Paulo/

SP), Aziz Constantino (São Paulo/SP), Cláudio Chedid (Ciodonto-São Paulo/

SP), Dráuseo Speratti (Boston-EUA), Fernando Cosso (São Paulo/SP),

Fernando Pastor (São Paulo/SP), Geninho Thomé (Ilapeo-Curitiba/PR),

Jorge Mulatinho (APCD-São Paulo/SP), Luiz Antonio Gomes (São Paulo/

SP), Maurício Motta (São Paulo/SP), Mauro Tosta (Cetao-São Paulo/SP),

Nilton de Bortolli Jr. (Fundecto-São Paulo/SP), Paulo Zaidan Maluf (APCD/

SP), Pedro Velasco Dias (Instituto Velasco-São Paulo/SP), Reginaldo

Migliorança (ABO-Campinas/SP), Rodolfo Candia Alba Jr. (São Paulo/SP).

• EUA

Profs. Drs. Luiz A. Meirelles; Michael A. Pikos; Paulo G. Coelho;

Sascha A. Jovanovic; Stephen J. Chu.

• França

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• Israel

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• Itália

Profs. Drs. Luigi Canullo; Massimo Del Fabbro; Paolo Trisi.

• Portugal

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• Suécia

Profs. Drs. Ann Elisabeth Wennerberg; Ingemar Abrahamsson;

Tomas Albrektsson.

AvaliadoresProfs. Drs. Alberto Noriyuki Kojima, Antônio Wilson Sallum, Carlos Nelson

Elias, Cimara Fortes Ferreira, Edevaldo Tadeu Camarini, Elcio Marcantonio

Jr., Flavia Rabello de Mattos, Guaracilei Maciel Vidigal Junior, Jamil A.

Shibli, Marco Antonio Bottino, Marco Aurélio Bianchini, Marco Antônio

Brandão Pontual, Renato Mazzonetto, Ronaldo Barcellos de Santana.

• Crescer continuamente o volume de artigos clínicos publicados por edição, buscando aumentar a base de informação.

• Disponibilizar canal on-line de consultas para solucionar eventuais dúvidas em práticas clínicas seguras.

• Garantir circulação da revista na data certa, evitando a quebra do fl uxo regular de atualização científi ca neste campo.

757. Ponto de Vista Osseointegra ção – a realidade clínica

Per Ingvar Brånemark

763. Editorial Qual a fórmula do sucesso?

765. Caderno Científi co Um registro da produção dos autores nacionais

879. Temas em Debate Como equilibrar custo com as expectativas

estéticas e funcionais dos pacientes na

Implantodontia?

883. A Vez dos Editores Clássicos da década

885. TrendMarking Os lançamentos do mundo da Implantodontia

886. Literatura VM Cultural Editora expande sua atuação

com quatro lançamentos literários

889. Eventos Encontros da Abross promovem melhor

prática da Implantodontia

890. Mercado IN • Smart Solutions: um novo conceito

em produtos e tecnologias avançadas

• 30o Ciosp está pronto

893. Homenagem

895. Responsabilidade Civil A interrupção do tratamento

897. Normas de Publicação

sumário

Brocas cônicas.

890

Lançamentos VM Cultural.886

Encontro da Abross.889

765. Fatores comprometedores para a inserção do implante dentário em crianças e adolescentes

Compromising factors for implant insertion in children and adolescents Luzia da Glória Corrêa Coelho, Mauricéa de Paula Assis, Andréia

Fialho Rodrigues

771. Carga imediata em maxila: um estudo retrospectivo com 26 meses de acompanhamento

Immediate dental implant loading in the edentulous maxilla: a 26-month follow-up retrospective study

Daniella Miranda Pontes Costa, Marcelo Rizzato, André Luiz Dias, Leonardo Santos Picinini, Rodrigo Guerra de Oliveira

779. Estágio atual do conceito de plataforma switching A state of art on platform switching: literature review Carlos Alberto Yoshihiro Takauti, Alexsandro da Silva Antão, Luciano

Lauria Dib

787. Cirurgia plástica peri-implantar Peri-implant plastic surgery treatment: a case report Márcio Macedo Soares, Joel Alves da Silva Júnior, Luiz Claudio Borges

Silva de Oliveira, Walter Augusto Soares Machado

795. Desenvolvimento do sítio implantar: relato de caso com abordagem multidisciplinar

Enhancement of the implant site: case report with multidisciplinary approach

Pedro José Andrade da Silva, Paulo Henrique Jorge de Oliveira, Rafael Silva Cardoso, Felipe Gomes Sasaki, Adriano da Silva Filho

807. Aspectos biológicos da regeneração óssea em levantamento de seio maxilar

Biological aspects of bone regeneration in maxillary sinus lifting Ronaldo C. Terra, Walter Betoni Júnior, Eloá R. Luvizuto, Thallita P.

Queiroz

815. Reabsorção óssea peri-implantar: comparação radiográfi ca sobre a infl uência de diferentes tipos de antagonistas

Peri-implant bone resorption: comparative radiographic study on the infl uence different arch antagonists – a pilot study

Vivian Aparecida Machado, Sergio Henrique Ferreira de Oliveira, Luiz Carlos Silveira Zanatta, Nilton De Bortoli Jr., Sérgio Alexandre Gehrke

823. Pré-molarização: uma alternativa para reabilitações implantossuportadas em região posterior

Premolarization: an alternative to implant-supported rehabilitations in the posterior region

Murillo Sucena Pita, Flávio Henrique Carriço Nogueira Fernandes, Wilson Matsumoto, Vinícius Pedrazzi

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

CADERNO CIENTÍFICO

831. Resolução de fístula bucossinusal decorrente de complicação após cirurgia de levantamento de seio maxilar

Oroantral fi stula treatment due to complications after maxillary sinus lifting surgery

Leandro de Carvalho Cardoso, Cléuber Alves de Oliveira, Hélio de Paula Lemes, Tony José Moreira Abreu, Ricardo Alexandre Zavanelli, Thiago Luiz de Queiroz

839. Implantes dentários imediatos e em carga imediata Immediate placed and immediate loaded implants. A literature

review Victor de Miranda Ladewig, Elaine Cristina Mendes de Oliveira,

Camila Epitácio Cravo Teixeira, Raphaella Karlla Machado Gonzaga, Marleny Elizabeth Márquez de Martínez Gerbi

847. Avaliação da adaptação entre componentes protéticos e implantes

Evaluation of marginal adaptation between dental implants and prosthetic components

Ivna V. A. de Aquino, Milton Edson Miranda, José Renato Ribeiro Pinto

855. Relação de falhas funcionais de próteses sobreimplantes com parâmetros clínicos

Relationship of functional failures of implant-supported prostheses with clinical parameters

Haline Renata Dalago, João Gustavo Oliveira de Souza, Guenther Schuldt Filho, Diego Klee de Vasconcellos, Antônio Carlos Cardoso

861. Manutenção/preservação do rebordo alveolar pós-extração para colocação de implantes dentários

Maintenance/preservation of post-extraction alveolar ridge for placement of dental implants: literature review

Rafaella Cid, Guenther Schuldt Filho, Eduardo Vilain de Melo, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Ernesto Barquero Cordero, Ricardo de Souza Magini

871. Biomateriais na preservação do rebordo alveolar pós-exodontia Biomaterials for ridge preservation in post-extraction sockets Eduardo Vilain de Melo, Guenther Schuldt Filho, Rafaela Cid,

Ernesto Barquero Cordero, Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto, Ricardo de Souza Magini

763REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):763

Editorial

Indiscutivelmente, não existe fórmula para o sucesso. O “suor”, tão citado por Thomas Edison

em sua famosa frase sobre inspiração, pode ser traduzido assim: ousadia, determinação e

otimismo. Talvez, a melhor tradução de sucesso na VM Comunicação seja: criar uma ideia

forte, inédita, com emoção.

Tem sido assim nos últimos oito anos, desde o lançamento da revista ImplantNews e seus

congressos temáticos. Um time tecnicamente preparado ajuda muito, mas é o “espírito de equipe”

que conta mais: a troca de experiências que garante um som perfeito, horários seguidos à risca,

expositores bem assessorados e, fi nalmente, congressistas com um gostinho de quero mais.

O ano de 2011 lançou novas bases, parcerias e desafi os. Sendo mais um sucesso de público, pro-

gramação e melhor congresso do ano, do IN 2011 levamos os louros da vitória, mas também o

desafi o (e a responsabilidade) de fazermos algo diferente para o IN 2013.

Ao mesmo tempo, nos aventuramos no mercado editorial de livros, com formatos arrojados e dife-

rentes. Os quatro lançamentos de 2011 são fortemente alicerçados na didática e nas necessidades

do profi ssional. Os novos projetos da VM Cultural para 2012 já estão em andamento.

Nosso compromisso com os leitores está cada vez mais forte. Em 2011, a revista ImplantNews

agregou professores internacionais ao seu corpo editorial, colaborando cada vez mais para a ciência

da Implantodontia. Aproveito para fazer o meu agradecimento público ao corpo de revisores

que venceu o recorde de trabalhos enviados neste ano. Os suplementos em pesquisa básica

aplicada e guia de prestação em serviços nasceram com destino certo. Ainda, pensamos em

uma forma de atender nossos assinantes por completo, com a criação do Clube de Benefícios.

Finalmente, em pouco tempo, teremos comunicação dinâmica e envolvente com o site da

ImplantNews totalmente reformulado para 2012, onde você, leitor, terá voz mais ativa.

Sucesso é não ter trabalho, mas ter compromisso, com uma equipe editorial que supera as adver-

sidades e proporciona os melhores conteúdos do mercado.

Bom descanso, boa leitura! Que venham os desafi os em 2012!

Paulo Rossetti

Editor científi co

Qual a fórmula do sucesso?

765

Caderno Científi co

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):765-8

Revisão da Literatura

Fatores comprometedores para a inserção do implante dentário em crianças e adolescentes

Compromising factors for implant insertion in children and adolescents

Luzia da Glória Corrêa Coelho*Mauricéa de Paula Assis**Andréia Fialho Rodrigues***

*Doutora em Odontologia Restauradora – Unesp; Especialista em Implantodontia – UFJF.**Aluna de Graduação em Odontologia – FO/UFJF.***Mestre em Saúde, especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial – UFJF.

RESUMODiversas situações encontradas em pacientes jovens fazem com que seja indicada a utilização dos implantes osseointegráveis na reabilitação oral. O propósito desse estudo foi ampliar o conhecimento sobre os critérios e em que condições se torna viável a utilização de implantes dentários em crianças e adolescentes em fase de crescimento ósseo e dental, através de uma revisão literária. A utilização de implantes dentários em crianças e pacientes jovens é menos frequente e tem sido bastante discutida em função destes pacientes se encontrarem em fase de desenvolvimento ósseo. A escassez de casos clínicos relatados na literatura e as controvérsias na utilização de implantes nesta fase aumentam a discussão. É evidente que o crescimento dos ossos maxilares pode comprometer o resultado da reabilitação oral usando próteses implantossuportadas, mesmo se os implantes são integrados com sucesso. A falta de oclusão adequada e as situações antiestéticas podem ocorrer especialmente na região anterior. O prazo para o desenvolvimento alveolar pode variar bastante, especialmente nos casos de tipos faciais longos e curtos. Os riscos apresentados pela erupção dental contínua na fase adulta também devem ser considerados. Concluiu-se que, frequentemente, a criança e o adolescente em crescimento são considerados desafi os, no entanto, o cuidado odontológico é de extrema importância para assegurar melhores condições estéticas, funcionais e psicológicas para o paciente, proporcionando melhor qualidade de vida a esses pacientes e tranquilidade à sua família.Unitermos – Implantodontia; Reabilitação oral; Desenvolvimento ósseo; Odontopediatria; Odonto-hebiatria.

ABSTRACTCertain conditions found in young patients indicate the use of dental implants in the oral rehabilitation process. The aim of this study was to broaden knowledge on the criteria and conditions of use for dental implants in children and adolescents. In this way, Pediatric Dentistry and Hebiatric Dentistry play an important role in various treatment stages in conjunction with the multidisciplinary team. A literature review was performed on the subject. The use of dental implants in children and young patients is less frequent and has been widely discussed because these patients are at the stage of bone development. The paucity of clinical cases reported in the literature and controversies about the use of implants increase the discussion. It is clear that the jaw growth may compromise the outcome of implant-supported oral rehabilitation, even if implants are successfully integrated. The lack of proper occlusion and unsightly situations may occur especially in the anterior region. The outcome of alveolar development can vary greatly, especially in cases of long and short facial types. The risks presented by the continuous dental eruption in adulthood should also be considered. We conclude that, often, child and adolescent growth are considered challenges; however, dental care is extremely important to ensure better aesthetic, functional, and psychological conditions for the patient, providing them a better quality of life, and tranquility to their family.Key Words – Implantology; Oral rehabilitation; Pediatric dentistry; Hebiatric Dentistry.

766 REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):765-8

Coelho LGC • Assis MP • Rodrigues AF

Introdução

Desde a introdução da Osseointegração por Bråne-mark, a Implantodontia passa por avanços signifi cativos. Atualmente, são utilizadas técnicas cirúrgicas avançadas, os sistemas de implantes se aperfeiçoaram de forma a per-mitir melhora na qualidade e no tempo da osseointegração. Não obstante, pode-se ainda utilizar os biomateriais para determinadas situações1.

A utilização de implantes osseointegráveis tem sido difundida cada vez mais na população adulta e idosa. O su-cesso destes implantes depende de um protocolo cirúrgico/protético seguido de maneira correta, sempre levando em consideração saúde do paciente, quantidade e qualidade de osso adequada, técnica cirúrgica bem executada, pla-nejamento protético e saúde bucal satisfatória2.

A despeito de todas as evoluções, ainda hoje, uma questão permanece controversa de quão cedo se pode instalar implantes em um paciente. Certas condições

encontradas em crianças e pacientes jovens fazem com que este tratamento seja indicado na reabilitação3, porém, existe a contraindicação do uso de implantes em pacientes muito jovens, principalmente em menores de 16 anos4. Com a difusão da Implantodontia, as pressões exercidas sobre os profi ssionais para que os implantes sejam empregados em pacientes jovens é crescente.

O importante a ser considerado na instalação de im-plantes é a idade biológica e não a cronológica do pacien-te5. Torna-se importante, então, o conhecimento dos vetores de crescimento a fi m de se decidir por um tratamento com o uso de implantes osseointegráveis, uma vez que o desenvolvimento esquelético e dental é grande durante a infância, tendo novos picos durante a adolescência e con-tinuando lentamente até atingir a maturidade óssea total6.

Desta forma, o presente estudo se propôs a revisar a literatura com o intuito de contribuir na orientação sobre a utilização de implantes dentários em pacientes jovens, facilitar o entendimento do odontopediatra e do odontohe-biatra na área de Implantodontia para que ele esteja apto

a indicar, quando necessário, a utilização desta técnica e estabelecer parâmetros e condições para que se possa lançar mão dos implantes na reabilitação de pacientes jovens em situações específi cas.

Revisão da Literatura e Discussão

A previsibilidade de sucesso em longo prazo de im-plantes dentários em pacientes parcialmente edêntulos tem sido revisada sistematicamente7. Crianças jovens com ausências dentárias apresentam um problema terapêutico específi co8.

Várias situações sugerem o uso de implantes osseoin-tegráveis em pacientes jovens, entre elas pode-se salientar traumas, agenesias, anodontias, tumores, displasia ecto-dérmica, síndrome de Down, perdas precoces por lesões de cárie extensas, entre outras1,3,9-12.

Nos últimos anos, com a previsibilidade dos implantes em forma de raiz, o interesse pela utilização de implantes

nesses pacientes vem aumentando. No entanto, do ponto de vista fi siológico, ainda é preciso reagir com cautela a esses tratamentos, devido aos veto-res de crescimento existentes nesses pacientes13. Para a colocação de implantes orais, deve-se levar em consideração o crescimento dos ossos maxila-res através do deslocamento e da remodelação. O deslocamento de todo o complexo ósseo maxilar através do crescimento das suturas serão natural-mente seguidos por implantes orais, assim como o crescimento não cria um risco maior, a menos que a reabilitação protética cruze a sutura mediana. Reciprocamente, a remodelação óssea por reabsor-ção seletiva em algumas áreas de sua superfície e aposição/deposição em outras áreas – não é seguida por implantes e assim podem prejudicar

o resultado estético e oclusal em longo prazo. A erupção contínua do dente não é limitada, como frequentemente assumida para a puberdade, mas pode continuar mesmo após 18 anos, especialmente em caso de tipos faciais des-viantes do tipo longo ou curto8.

A utilização de próteses transitórias até o crescimen-to das estruturas da face é sugerida10,14-15. O tratamento protético deve ser iniciado o mais cedo possível, a fi m de evitar reabsorção e atrofi a do rebordo alveolar e controlar a dimensão vertical sendo, portanto, um processo ativo que deve ser constantemente adaptado ao desenvolvimento e ao crescimento infantil11,16. As próteses fi xas sobre os implan-tes, cruzando a linha média dos maxilares, principalmente maxilar superior, podem ser impróprias devido ao risco de não permitirem o crescimento6. Pacientes pediátricos com severa hipodontia podem ser benefi ciados pela reabilitação oral implantossuportada já na infância11,17. As overdentures podem ser utilizadas como próteses temporárias se o pacien-te necessitar postergar a confecção da prótese defi nitiva11,13.

Várias situações sugerem o uso de implantes

osseointegráveis em pacientes jovens, entre

elas pode-se salientar traumas, agenesias,

anodontias, tumores, displasia ectodérmica,

síndrome de Down, perdas precoces por lesões

de cárie extensas, entre outras1,3,9-12.

767



O sucesso do implante, em pacientes adultos, depende de qualidade e quantidade do osso, planejamento do trata-mento, técnicas cirúrgicas seguras, próteses restauradoras satisfatórias e boa higiene oral em longo prazo. Os mesmos fatores são aplicados em crianças e adolescentes, porém, a única e crítica diferença é que as crianças têm situação dental e esquelética em crescimento11, a qual pode gerar re-sultados menos previsíveis. É essencial o entendimento dos clínicos em relação à dinâmica de desenvolvimento desses jovens pacientes e os efeitos do crescimento esquelético sobre o implante18. Não há idade cronológica ideal para a colocação de implantes. Deve-se observar cada paciente individualmente e a partir daí optar pelo tratamento ou não com implantes dentários4.

O crescimento da mandíbula está fortemente asso-ciado com o crescimento em estatura e o crescimento da maxila é mais associado com o crescimento das estruturas cranianas19.

A colocação de um implante na posição de um incisivo central pode levar a um diastema com o incisivo central na-tural e um subsequente desvio da linha média para o lado do implante. A substituição de ambos os incisivos centrais antes do fi m do crescimento transverso anterior poderia resultar em um diastema entre eles8. A parte anterior da maxila é relativamente estável, mas reabsorção óssea na região anterior pode resultar perda gradual de osso da face vestibular de um implante com fenestrações labiais20. A largura da porção anterior da arcada é concluída antes do pico de crescimento na adolescência. Uma vez que a porção posterior aumenta em largura através da remode-lação (movimento lateral relativo), um implante de molar ou pré-molar colocado em um paciente jovem pode ser deslocado em uma posição lingual. O crescimento sagital da mandíbula não possui impacto na colocação do implante em crianças, entretanto, a rotação da mandíbula no plano sagital durante o crescimento deve ser considerada, pois a variação na quantidade compensatória e a direção de erup-ção do incisivo poderia afetar dramaticamente a relação entre um implante e um dente adjacente8,21-22. O segmento lateral na maxila e na mandíbula (canino a primeiro molar) move em média 5 mm mesialmente entre 10 e 21 anos de

idade. Os incisivos se movimentam apenas 2,5 mm ves-tibularmente, causando perda no espaço, o que poderia levar ao apinhamento. Um implante não participa desta “migração mesial espontânea dos dentes, podendo parar a migração mesial, resultando em uma arcada assimétrica, enquanto na região anterior não podendo acompanhar os dentes se tornarão relativamente mais lingualmente21”. A colocação de implantes em uma criança na fase de cres-cimento levará quase sempre a uma desarmonia oclusal de vários milímetros após muitos anos8.

O crescimento da maxila em uma direção vertical ocorre através de deslocamento (crescimento sutural), remodelação e erupção continuada. A população pode ser dividida em tipos faciais normais, curtos e longos. Existem, portanto, variações importantes no crescimento em relação ao tipo facial. Em pacientes com um perfi l facial normal, a colocação de um implante deveria ser postergada até que o crescimento estivesse concluído. Para pacientes com tipo facial curto ou longo, o crescimento, especialmente a erupção contínua de dentes adjacentes, cria um sério risco mesmo após a idade de 20 anos. Usualmente, níveis adultos de crescimento vertical ocorrem entre 17 e 18 anos para garotas e pouco mais para garotos. Para evitar com-plicações no plano vertical, pode ser aconselhável adiar a colocação de implantes até a idade dos 18 anos8. Pode ser recomendada a terapia com implantes em crianças em idade precoce, em casos de ausência total, como pode ocorrer em displasia ectodérmica (DE). Para a confecção da prótese sobreimplante em Odontopediatria, o ideal seria o protesista postergar o tratamento protético defi nitivo, op-tando por uma prótese transitória, até que o paciente tenha idade madura sufi ciente9. Porém, implantes colocados em pacientes adolescentes com DE parecem não interferir signifi cativamente sobre o crescimento craniofacial, ape-sar de ser maior o risco de fracasso11. Assim, a utilização de implantes em pacientes que ainda não terminaram a fase de maturação óssea deve ser muito cautelosa e muito estudada23. Deve-se analisar o momento ideal, levando em consideração o sexo do paciente, o tipo facial e a alteração hereditária que causa a anodontia para o planejamento do caso e a colocação de implantes11-12 (Tabela 1).

TABELA 1 – EFEITOS ADVERSOS RELACIONADOS A IMPLANTES INSTALADOS EM PACIENTES COM IDADE DE CRESCIMENTO. Fonte: OpHeij et al, 2003

Local do implante

Padrão de crescimento Anterior Posterior

Transversal Diastema se realizado implante de incisivo central.A prótese transpalatina pode inibir crescimento.

Posição paralingual se comparado dentição natural.

Sagital Perda óssea labial sobre implante anterior. Assimetria de arco.

Vertical Infraoclusão de implante. O implante não pode compensar a rotação anterior da mandibular.



Coelho LGC • Assis MP • Rodrigues AF

As maiores complicações e falhas encontradas nos im-plantes dentários instalados em pacientes jovens referem-se à resposta vertical de crescimento dos dentes adjacentes e do processo alveolar, uma vez que os implantes funcionam como uma anquilose, não se adaptando às mudanças secundárias do crescimento desse processo alveolar3,24. Devido ao caráter osseointegrado de implantes pós-trauma de um incisivo, situações não estéticas, especialmente na região frontal (uma relativa infraoclusão ou labioversão) podem ocorrer18.

Mediante o exposto, parece conveniente que o uso de implantes osseointegráveis se realize somente quando a maturação óssea estiver concluída. Deve-se levar em conta que a idade cronológica nem sempre coincide com a idade óssea do indivíduo, uma vez que é altamente infl uenciada por fatores múltiplos relacionados às condições fi siológicas, psíquicas, nutricionais e socioeconômicas. Para a determi-nação da idade óssea, ainda a análise de radiografi a de mão e punho (Índice Carpal), nos permite diagnosticar o maior pico de crescimento e o término deste para cada indivíduo. O fi m do crescimento ósseo varia de idade e conforme o sexo. Para se ter certeza da parada do crescimento, pode-se lançar mão de radiografi as cefalométricas e seus traçados e repetir as mesmas após um ano. Se houver estabilidade, pode-se assumir que há maturidade óssea1.

Conclusão

Mediante a literatura consultada, foi possível con-cluir que diversas condições podem indicar a utilização dos implantes osseointegráveis na reabilitação oral de crianças e adolescentes, porém, o crescimento dos ossos maxilares pode comprometer o resultado da reabilitação oral usando próteses implantossuportadas, mesmo se os implantes são integrados com sucesso. A falta de oclusão adequada e situações antiestéticas podem ocorrer especial-mente na região anterior. O prazo para o desenvolvimento alveolar pode variar bastante, especialmente nos casos de tipos faciais longos e curtos. Os riscos apresentados pela erupção dental contínua na fase adulta também devem ser considerados. A utilização de implantes com o intuito de reabilitação bucal em Odontopediatria e Odontohebiatria se alicerça em um embasamento científi co do profi ssional para indicação desta técnica e deve ser utilizada de acordo com as necessidades e as possibilidades de cada paciente. É uma técnica que apresenta sua aplicabilidade clínica, porém, o profi ssional deve estar seguro e ciente das difi -culdades relacionadas ao crescimento craniofacial.

Recebido em: dez/2010Aprovado em: mai/2011

Endereço para correspondência:Luzia da Glória Correa CoelhoRua Halfeld, 828 – Sala 502 – Centro36100-003 – Juiz de Fora – MG Tel.: (32) [email protected]

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771


Carga imediata em maxila: um estudo retrospectivo com 26 meses de acompanhamento

Immediate dental implant loading in the edentulous maxilla: a 26-month follow-up retrospective study

Daniella Miranda Pontes Costa*Marcelo Rizzato**André Luiz Dias***Leonardo Santos Picinini****Rodrigo Guerra de Oliveira*****

*Especialista em Implantodontia – Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, Suprema.**Especialista em Implantodontia – ABO/JF.***Mestre em Clínica Odontológica – Unincor; Especialista em Implantodontia – ABO/JF.****Mestre em Laser – USP; Especialista em Implantodontia – ABO/JF.*****Doutor em Saúde – UFJF; Mestre em Laser – USP.

RESUMOA carga imediata dos protocolos inferiores tem demonstrado ser um procedimento efi caz, confi ável e previsível, porém, há poucos dados disponíveis em longo prazo na maxila desdentada. O objetivo deste estudo foi avaliar a sobrevida de 58 implantes após o carregamento imediato em maxilas. Foi realizado um estudo retrospectivo dos pacientes que foram tratados com protocolo de carga imediata superior, entre julho de 2007 e março de 2009. A prótese defi nitiva foi entregue ao paciente em até 72 horas. A amostra constava de oito pacientes com idade média de 59 anos, onde foi utilizada média de 7,25 implantes por paciente, totalizando 58 implantes. Destes, apenas um foi perdido, o que levou a uma taxa de sobrevida de 98,5% em 22,88 meses de acompanhamento. Há pouca documentação para carga imediata na maxila, no entanto, neste estudo, resultados favoráveis foram obtidos. É consenso entre os autores que boa estabilidade primária e esplintagem dos implantes é crucial para o sucesso do tratamento. Dentro das limitações deste estudo, pode-se concluir que pacientes com maxila edêntula podem ser tratados efi cazmente com uma prótese fi xa apoiada sobre seis a dez implantes em até 72 horas. A sobrevida do carregamento imediato foi de 98,5% e a perda de um implante não impediu a reabilitação do paciente. Contudo, documentações em longo prazo ainda são necessárias para validar a sobrevida desses implantes em maxila.Unitermos – Carga imediata; Maxila edêntula; Implantes dentários.

ABSTRACTImmediate loading protocols for the lower jaw have shown to be an effective, reliable and predictable procedure, but few long-term data are available about this type of treatment in edentulous maxilla. The objective of this study is to evaluate the survival rate of 58 implants after immediate loading in the maxillary arch. A retrospective study was carried out in patients treated with immediate loading protocol between July 2007 and March 2009. The fi nal prosthesis was delivered to the patient within 72 hours. The sample consisted of eight patients, with a mean age of 59 years. An average of 7.25 implants per patient was used. Of these, only one was lost, which led to a survival rate of 98.5% at 22.88 months of follow-up. There is little documentation for immediate loading in the maxilla, however, in this study, favorable results were obtained. There is a consensus among the authors that good primary stability of implants and splinting is crucial to the success of treatment. Within the limitations of this study, we can conclude that patients with edentulous maxilla can be treated effectively with a fi xed prosthesis supported by six to ten implants within 72 hours. The survival of immediate loading was 98.5% and the loss of one implant did not prevent patient rehabilitation. However, long-term documentation is still required to validate implant survival in the maxillary arch.Key Words – Immediate loading; Edentulous maxilla; Dental implants.


Trabalho de Pesquisa

772

Costa DMP • Rizzato M • Dias AL • Picinini LS • de Oliveira RG


Introdução

A técnica de carga imediata permite a colocação de uma restauração logo após a instalação dos implantes. Este protocolo é cada vez mais solicitado pelo paciente, uma vez que devolve estética e função, reduz a ansiedade, o número de visitas ao consultório, a duração do tratamento e elimina o desconforto de uma prótese removível provisória, sendo assim uma opção viável e mais atraente que o protocolo tradicional com dois estágios1-30.

Esse protocolo de fase única já é o tratamento de rotina para mandíbulas desdentadas, porém, a qualidade óssea na maxila é bem diferente, visto que apresenta osso mais trabecular e consequentemente menos denso, tornando mais difícil conseguir estabilidade primária dos implantes, o que é crucial para carga imediata1-30. Assim, pode-se lan-çar mão de implantes com diâmetros, formas e tamanhos diferenciados, além de alterações da técnica, utilizando subfresagem ou osteótomos para permitir que a estabilida-de primária seja alcançada. A esplintagem rígida metálica dos implantes também é de grande importância, uma vez que garante redução da micromovimentação3,4,7,9,13,20,23,25.

Estudos recentes têm demonstrado que a carga ime-diata na maxila pode ser um tratamento bem-sucedido, já que a esplintagem imediata com uma prótese fi xa ao invés da prótese provisória removível durante a cicatrização parece proteger os implantes de cargas adversas7-8. Mas, é aceito que a carga imediata na maxila é mais perigosa do que na mandíbula, onde tem demonstrado ser um procedi-mento efi caz, confi ável e previsível e que a documentação, em longo prazo, na maxila é escassa3,4,7,9,13,20,23,25.

O objetivo deste estudo foi avaliar a sobrevida de 58 implantes esplintados após carregamento imediato em maxilas totais.

Métodos

Este é um estudo retrospectivo dos pacientes que foram tratados com protocolo de carga imediata superior, entre julho de 2007 e março de 2009, no curso de Espe-cialização em Implantodontia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde, Suprema (Juiz de Fora/MG). Todos os pacientes que receberam protocolo superior com carga imediata foram considerados aptos ao estudo e os pacien-tes que não voltaram para manutenção foram excluídos.

Os pacientes foram admitidos para consulta e discussão antes da cirurgia, onde foi assinado um termo de consentimento informado, aprovado pelo comitê de ética (0270/11). A avaliação inicial incluiu radiografi as panorâmicas (Figura 1), onde se detectou altura óssea sufi ciente para instalação dos implantes (13 mm), exame clínico (Figura 2) onde se observou que a espessura média dos sítios foi de 8 mm, o que garantiu pelo menos 1 mm de osso ao redor de todo o alvéolo cirúrgico e modelos de estudo montados em articulador semiajustável. Foi então realizado o planejamento reverso e em seguida confecção de um guia cirúrgico multi-funcional (Figura 3).

Figura 1Radiografi a panorâmica inicial.

Figura 2Exame clínico inicial.

773




Procedimento cirúrgicoTodos os pacientes receberam profi laxia anti-

biótica com 2 g de amoxicilina (500 mg) e 8 mg de dexametasona (4 mg) uma hora antes da cirurgia, conforme recomendado pela American Hearth Asso-ciation (AHA) e foram submetidos à anestesia local com lidocaína com epinefrina 1:100.000. Os implantes foram inseridos de acordo com um protocolo padrão de preparação do local sugerido pelo fabricante SIN (Sistema de Implantes Nacionais), o qual consiste em: fresa lança, fresa twist drill de 2 mm, fresa pilot drill, fresa twist drill de 3 mm, não foi utilizado counter sink, nem macho de rosca. Cada paciente recebeu de seis a dez implantes, sendo eles implantes de hexágono externo com superfície tratada com duplo ataque ácido, 4 mm de diâmetro, plataforma regular (4,1) e 13 mm de comprimento (Tryon-Sin). A estabilidade primária de pelo menos 30 Ncm1,30 checada através do torque no motor de implante, quando necessária, foi assegurada através de técnicas como fi xação bicorti-cal e subfresagem20,25, onde substitui-se a fresa twist

drill de 3 mm pela fresa twist drill de 2,75 mm, prin-cipalmente, em osso Tipo III ou IV. Em alguns casos, extrações e imediata instalação dos implantes foram realizadas, uma vez que os remanescentes dentários não inviabilizaram a instalação dos implantes, haven-do osso com no mínimo 1 mm de espessura ao redor de todo o implante. Não houve casos com instalação de implantes em áreas enxertadas.

Procedimento protéticoLogo após a instalação dos implantes, miniabut-

ments (SIN) foram instalados e carregados de acordo com as sugestões do fabricante (20 Ncm). Sobre os mesmos foram adaptados transferentes de moldeira

aberta (SIN) e então fez-se a sutura com fi o de nylon 5.0. Os transferentes foram unidos com fi o de orto ou qualquer material metálico10 e resina autopolimerizável de precisão (Patter Resin) entre si e no guia multifuncional, para ga-rantir maior precisão na moldagem, agora servindo como moldeira individual, no qual já havia sido registrada a oclusão do paciente. A moldagem foi realizada com silicona de condensação e enviada ao laboratório com os modelos montados em articulador semiajustável. Sobre os miniabut-

ments foram instaladas as capas de proteção. A prova dos dentes foi realizada e a prótese defi nitiva metaloplástica com esplintagem rígida (Figuras 4 e 5) foi entregue ao paciente em até 72 horas20. Todos os pacientes receberam antibióticos (amoxicilina 500 mg oito/oito horas durante sete dias), analgésicos (paracetamol 750 mg em caso de dor) e instruções de higiene, onde foi ensinado ao paciente como utilizar a escova interdental, o fi o dental agulhado, a própria escova dental e recomendado o uso do Waterpik. Os pacientes tiveram a oclusão ajustada obedecendo aos padrões da oclusão mutuamente protegida.

Figura 3Guia cirúrgico multifuncional.

Figuras 4 e 5Prótese defi nitiva metaloplástica.

774



O exame radiográfi coFoi solicitada radiografi a panorâmica de boca semia-

berta (Figura 6) com taxa de distorção de 25% a todos os pacientes para avaliação da adaptação da barra metálica e arquivamento20,25.

Resultados

Dez pacientes, sendo seis homens e quatro mulheres, tratados entre julho de 2007 e março de 2009, foram incluídos no estudo, totalizando 71 implantes. Porém, apenas oito pa-cientes, sendo quatro homens e quatro mulheres, com idade média de 59 anos, totalizando 58 implantes, foram utiliza-dos neste estudo, uma vez que dois pacientes não voltaram para manutenção. Dos oito pacientes dessa amostra, cinco possuem protocolo inferior, dois possuem dentes hígidos anteriores com próteses implantossuportadas nos molares inferiores e um apresenta dentição natural como antagonis-

TABELA 1 – DADOS DOS PACIENTES, IMPLANTES E TEMPO DE ACOMPANHAMENTO

Paciente Idade Implantes colocados

Implantes perdidos

Dados dos implantes colocados

Dados dos implantes perdidos

Tempo de acompanhamento (meses)

A 60 7 1 4,0 X 13 mm 4,0 X 13 mm 39

B 51 6 0 4,0 X 13 mm - 33

C 60 7 0 4,0 X 13 mm - 23

D 73 6 0 4,0 X 13 mm - 28

E 56 9 0 4,0 X 13 mm - 28

F 56 10 0 4,0 X 13 mm - 21

G 65 6 0 4,0 X 13 mm - 21

H 52 7 0 4,0 X 13 mm - 18

ta. O tempo médio de edentulismo foi de dois anos e meio, três pacientes apresentavam remanescentes dentários que foram extraídos durante a cirurgia de instalação dos im-plantes e as principais queixas dos pacientes se referiam a função e a estética. Média de 7,25 implantes foi usada para reconstruir a maxila; o período médio de acompanhamento foi de 26,4 meses, o que pode ser visto na Tabela 1. Sendo que, em cada visita de acompanhamento (a cada quatro meses) foi realizada avaliação clínica, observando-se a presença de sintomatologia dolorosa, inchaço dos tecidos moles e presença ou não de secreção25.

Dos 58 implantes, apenas um foi perdido após um mês da cirurgia, acredita-se que a causa da perda seja o fato da paciente apresentar bruxismo, o que levou tam-bém à fratura dos dentes da prótese, porém, a perda do implante não impediu a reabilitação do paciente. Sendo assim, temos uma sobrevida de 98,5% em 26,4 meses de acompanhamento, conforme Figura 7.

Figura 6Radiografi a panorâmica fi nal.

775




Figura 7Número de implantes versus meses de acompanhamento.

Discussão

Os resultados preliminares deste estudo retrospectivo de oito pacientes tratados com 58 implantes, durante um período médio de 26,4 meses, mostram uma sobrevida cumulativa de 98,5%, o que foi consistente com os re-latos de taxa de sobrevivência em implantes na maxila total3,7-10,12,15,19,25.

Requisitos importantes para a carga imediata de im-plantes na maxila edêntula são a estabilidade primária e a estabilização ou esplintagem dos implantes, com adequada distribuição das forças oclusais além, é claro, da adequada seleção dos pacientes. Esses fatores podem, juntos, parti-cipar na garantia do sucesso do tratamento1-30.

Autores7, em seu estudo prospectivo, avaliaram a taxa de sobrevivência de 168 implantes instalados em maxilas edêntulas de 28 pacientes com um período de acompanha-mento de 32 meses e obteve 98,2% de sucesso. Outros12, em três anos de acompanhamento de 195 implantes insta-lados na maxila edêntula de 25 pacientes, obtiveram taxa de sobrevivência de 100%. Pesquisadores16 realizaram um estudo controlado e randomizado em 24 pacientes com maxila totalmente desdentadas, em três anos de follow-up encontraram taxa de sobrevivência de 100%, tanto no grupo teste quanto no grupo controle. Outro3 realizou um estudo com 55 pacientes onde foi utilizado 552 implantes para reabilitar a maxila. Destes, 522 foram imediatamente carregados com uma taxa de sobrevida de 99%, em um período de 2,78 anos de acompanhamento.

Os resultados deste estudo mostram que não parece haver diferença signifi cativa entre os implantes colocados em alvéolos frescos ou não25, apesar desta hipótese não ter sido incluída nas variáveis experimentais deste estudo.

De acordo com alguns autores1,12,19,22,28, os principais

pré-requisitos para carga imediata na maxila são: boa estabilidade primária, torque de inserção de pelo menos 30 Ncm, implantes com diâmetro de 4 mm com superfície tratada e a esplintagem dos implantes, a qual diminui a micromovimentação dos implantes, impedindo o encap-sulamento fi broso e favorecendo a osseointegração. A utilização de grande número de implantes também ajuda a diminuir a micromovimentação4-5 e o comprimento do implante deve ser de pelo menos 10 mm28. Já outro autor14 diz que o torque de inserção deve ser de 35-45 Ncm e outro afi rma ainda que o torque de inserção é um fator impor-tante no prognóstico; porém, a documentação sobre qual o valor deste torque é escassa20. Neste estudo foi utilizado torque de inserção de no mínimo 30 Ncm.

Os bons resultados deste estudo devem ser atribuídos principalmente ao esforço para se conseguir boa estabilida-de primária, através da subfresagem nos casos de osso de qualidade III ou IV, a esplintagem rígida dos implantes com a barra metálica e em uma oclusão balanceada/ajustada, respeitando sempre os requisitos da oclusão mutuamen-te protegida. A perda de um implante na paciente A foi observada após um mês de cirurgia, quando esta voltou para consulta apresentando sintomatologia dolorosa, então, através de avaliação clínica e dados passados pelo próprio paciente da sintomatologia apresentada, como dor e inchaço no local, foi removido o protocolo e observado clinicamente que o implante estava perdido. O mesmo foi removido e uma nova barra metálica foi confeccionada so-bre os demais implantes, portanto, a perda deste implante não impediu a reabilitação do paciente.

Contudo, os autores estão cientes de que o acompa-nhamento para este estudo foi relativamente curto e mais dados em longo prazo são necessários para validar os resultados do presente estudo.

776



Conclusão

A partir dos resultados obtidos, pôde-se concluir:

• A sobrevida do carregamento imediato em maxila, no presente estudo, foi de 98,5%, onde a perda de um im-plante não impediu a reabilitação do paciente.

• Contudo, documentações em longo prazo ainda são necessárias para validar a sobrevida desses implantes em maxila.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os

membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: ago/2011Aprovado em: set/2011

Endereço para correspondência:Daniella Miranda Pontes CostaAv. Deusdedith Salgado, 1.230/201 – Teixeiras36033-000 – Juiz de Fora – [email protected]

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779


Estágio atual do conceito de plataforma switching

A state of art on platform switching: literature review

Carlos Alberto Yoshihiro Takauti*Alexsandro da Silva Antão*Luciano Lauria Dib**

*Mestrandos pelo Programa de Mestrado em Odontologia – Unip (Universidade Paulista), área de concentração – Clínica Odontológica, área de conhecimento – Implantodontia. **Professor titular do Programa de Mestrado em Odontologia – Unip (Universidade Paulista).

RESUMOO conceito de plataforma switching é obtido através da instalação de um abutment de menor diâmetro sobre um implante. Estudos radiográficos demonstraram que há menor perda de osso vertical ao redor de implantes que utilizam este conceito. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre o atual estágio do conceito de plataforma switching. O conceito de plataforma switching ainda é questionado, havendo necessidade de mais estudos para a sua total compreensão. Unitermos – Plataforma switching; Perda de osso alveolar; Implantes dentários; Revisão.

ABSTRACTThe platform switching concept consists in installing a smaller diameter abutment onto an implant. Radiographic studies showed that there is lower bone loss around implants when this kind of concept is used. The aim of this study was to make a literature review about platform switching. Platform switching implants are still questioned by some professionals, and more studies are still necessary in order to achieve its total comprehension. Key Words – Platform switching; Alveolar bone loss; Dental implants; Review.




Takauti CAY • Antão AS • Dib LL

Introdução

A manutenção do osso alveolar ao redor da porção cervical do implante, após a instalação da prótese, é um dos fatores utilizados como referência para a avaliação do sucesso do mesmo com o passar dos anos1.

Uma das técnicas que surgiram nos últimos anos, e que segundo as pesquisas possui a capacidade de preservar o tecido ósseo nesta região, é a da plataforma switching. Este conceito foi introduzido em 2006 por Lazzara e Porter e é obtido através da instalação de um abutment de me-nor diâmetro sobre um implante. Estudos radiográfi cos demonstraram menor perda de osso vertical ao redor de implantes restaurados com este conceito, quando compa-radas com implantes que receberam componentes proté-ticos convencionais do mesmo diâmetro do implante. Isto foi atribuído à maior distância entre a junção abutment/implante e à crista do osso alveolar, que leva a proteção deste tecido, da microfl ora contida no interior do espaço peri-implantar2.

Estudos adicionais demonstraram que a tensão me-cânica sobre a crista do osso alveolar é muito reduzida nos casos em que a plataforma switching é utilizada3.

Baseada nestas observações, a literatu-ra propõe duas teorias para tentar explicar o que é observado quando é utilizado o conceito de plataforma switching. A primeira teoria é a que relaciona o papel do in-fi ltrado infl amatório no espaço peri-implantar. Ela afi rma que o repo-sicionamento físico da junção abutment/implante, distante da porção cervical do implante, pode limitar a reabsorção do osso alveolar já que este estará mais afastado do infi ltrado infl amatório originário da microfl ora do espaço peri-implantar2. Outra teoria é a biomecânica, que afi rma que a instalação de um abutment de menor diâmetro sobre um implante poderá limitar a reabsorção óssea ao redor da porção cervical do implante, pois haverá o deslocamento da zona de con-centração de tensões, resultado do carregamento oclusal, da interface osso/implante para uma posição ao longo do eixo do implante3.

A partir do estudo que introduziu o conceito de plata-forma switching, pesquisas passaram a ser realizadas com o objetivo de compreender as razões biológicas daquilo que foi observado radiografi camente e o comportamento biomecânico do osso alveolar quando há a aplicação de forças sobre um implante que recebeu um abutment de menor diâmetro.

O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura sobre o atual estágio do conceito da plataforma switching, através de pesquisa no PubMed – Medline e no Science Direct, período de janeiro de 2006 a janeiro de 2011, onde foram selecionados os principais artigos publicados no período, utilizando as expressões: platform

switching, alveolar bone loss, dental implants.


Em 1991 foram introduzidos implantes com grande diâmetro, porém, como os componentes protéticos com estas características não estavam disponíveis, implantes com 5,0 mm ou 6,0 mm de diâmetro acabaram recebendo abutments standard de 4,1 mm de diâmetro. O acompa-nhamento radiográfi co destes implantes, durante 13 anos, mostrou menor alteração na altura vertical do osso alveolar, quando comparados com implantes que receberam abut-

ments convencionais. Esta forma de conexão abutment/implante foi denominada de plataforma switching2.

Uma metanálise que realizou revisão sistemática e radiográfi ca sobre manutenção e sobrevivência do osso marginal ao redor de implantes, concluiu que a perda ós-

sea é menor quando se uti-liza a técnica da plataforma switching e que ainda são necessários mais estudos, principalmente com grande período de acompanha-mento para se comprovar a validade deste conceito4. Uma revisão da literatura publicada em 2010 concluiu que há necessidade de mais estudos histológicos, por exemplo, em modelo ani-

mal, para melhor explicar o que é observado quando há instalação de um abutment de menor diâmetro sobre um implante5.

As pesquisas realizadas com o objetivo de avaliar o conceito de plataforma switching podem ser divididas metodologicamente em estudos: in vitro, in vivo (modelo animal) e in vivo (em seres humanos).

Estudos in vitroOs estudos in vitro, realizados com o objetivo de

avaliar o conceito da plataforma switching, são estudos que utilizam modelo de elemento fi nito. Estes estudos avaliaram a resposta biomecânica do tecido ósseo ao redor de implantes que receberam componentes protéticos de menor diâmetro, quando são aplicadas diferentes intensi-dades e inclinações de forças.

A utilização deste modelo simulando implantes com duas variações de conexões de abutments, uma

As pesquisas realizadas com o objetivo de

avaliar o conceito de plataforma switching

podem ser divididas metodologicamente em

estudos: in vitro, in vivo (modelo animal) e

in vivo (em seres humanos).

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com confi guração de plataforma switching e outra de tamanho regular, submetidos à uma força perpendicular de 10 N, mostrou que a confi guração com abutment de menor diâmetro apresentou vantagem biomecânica de mudar a área de concentração de tensão para longe da interface osso/implante, porém, apresentou aumento de tensão no abutment ou em seu parafuso3. Quando foram aplicadas forças estáticas com componente lateral de 100 N e intruso vertical de 250 N, foi observado menor risco de sobrecarga no tecido ósseo quando se utilizou o modelo baseado na técnica da plataforma switching6. A aplicação de forças estáticas de 100 N nos sentidos vertical (90 graus) e oblíquo (15 graus) mostrou que uma redução de 10% no diâmetro de abutments resulta em diminuição de 2,04% a 6,81% destas forças, respectivamente, em tensão de Von-Mises. Estes resultados mostraram que a redução no diâmetro do abutment resulta em efeito mensurável, porém, mínimo da tensão em Von-Mises na região cervical do osso alveolar7. Modelos de elemento fi nito submetidos à carga oclusal oblíqua (200 N na vertical e 40 N na horizontal) apresen-taram reduções da concentração de tensão em Von-Misses, na área de osso compacto quando se utiliza o conceito da plataforma switching8.

Estudos in vivo – modelo animalA utilização de modelo animal para avaliar o conceito

da plataforma switching foi a metodologia menos aplicada, pois esta revisão encontrou apenas dois trabalhos com esta forma de estudo. Estas pesquisas realizaram avaliação histológica e histomorfométrica do osso alveolar em volta de implantes que receberam abutments de menor diâmetro.

O primeiro estudo utilizou nove cães da raça Beagle, com grupo teste (implantes de 5,0 mm e abutments de 4,0 mm de diâmetro) e grupo controle (implantes e abut-

ment com 5,0 mm de diâmetro), com períodos de acom-panhamento de 7,14 e 28 dias, e concluiu que ambos os grupos apresentaram mudanças no nível ósseo na crista alveolar9. O segundo estudo utilizou 12 cães da raça Fox Hounds onde foram instalados implantes de 3,8 mm com abutment de 3,2 mm (grupo teste) e implantes e abutment de 3,8 mm (grupo controle), período de acompanhamento de quatro, oito, 12 e 24 semanas e concluiu que a remodela-ção óssea foi mínima em ambos os grupos e a utilização da técnica da plataforma switching pode não ter importância crucial na manutenção do nível do osso alveolar10.

Estudos in vivo – em seres humanosEsta é a forma de estudo mais utilizada para avaliar

o conceito da plataforma switching. A maioria dos estu-dos é de avaliação, através de análises radiográfi cas, da alteração do tecido ósseo em volta dos implantes após um determinado período de acompanhamento.

O Quadro 111-20 faz um resumo das principais pesqui-sas que utilizaram esta forma de avaliação da plataforma

switching. Estes estudos avaliaram a técnica da plataforma switching em situações clínicas como, por exemplo, quando implantes são utilizados como apoio para overdentures mandibulares19.

Vários estudos analisam o comportamento do teci-do ósseo quando implantes são instalados e colocados imediatamente em função após exodontias, utilizando abutments de menor diâmetro. O Quadro 221-25 resume os principais estudos de carga imediata associados à técnica da plataforma switching.

Foram encontrados estudos isolados de avaliação da microbiota no espaço peri-implantar, do tecido gen-gival peri-implantar e de avaliação histológica do tecido peri-implantar e, também, estudos que introduzem concei-tos paralelos como o da plataforma óssea switching, que é a obtenção de um anel ósseo na parte coronal do implante através de implantes específi cos. O Quadro 326-30 fornece um resumo destas pesquisas.

Discussão

O conceito de plataforma switching surgiu de um fato acidental: implantes de grande diâmetro introduzidos comercialmente foram inicialmente conectados a abut-

ments com diâmetro standard devido à ausência inicial de abutments de grande diâmetro. O acompanhamento radiográfi co ao longo dos anos, destes implantes, mostrou menor perda óssea ao seu redor quando comparados com implantes conectados de maneira convencional2.

Uma das formas de avaliar a técnica foi a utilização de modelos de elemento fi nito. Nos estudos levantados por esta revisão, a intensidade das forças aplicadas sobre os modelos variaram de 10 N a 250 N e as inclinações variaram de 0º (horizontal) a 90º (vertical). Estes estudos concluíram que a plataforma switching resulta em menor perda óssea ao redor dos implantes devido a redução de tensão na interface osso/implante3,6,8.

A partir da introdução do conceito de plataforma switching, em 2006, vários estudos, principalmente de acompanhamento radiográfi co de casos clínicos, têm de-monstrado que a técnica parece ser efetiva na preservação do osso alveolar peri-implantar, limitando a reabsorção óssea11-12,19. A técnica foi utilizada para avaliar o comporta-mento do tecido ósseo peri-implantar ao redor de implantes adjacentes e foi efetiva na manutenção do osso alveolar interproximal14.

Estudo aleatório, prospectivo, multicêntrico com acompanhamento de dois anos demonstrou que a técnica resulta em melhor prevenção do osso alveolar quando comparada com implantes cilíndricos restaurados com abutments standard15.

A análise de implantes com diferentes diâmetros (3,8 mm, 4,3 mm, 4,8 mm e 5,5mm), que receberam abut-

ments de diâmetro 3,8 mm, mostraram que quanto maior



QUADRO 1 – ESTUDOS DE ACOMPANHAMENTO RADIOGRÁFICO DA TÉCNICA DA PLATAFORMA SWITCHING

Objetivos Material e Métodos Resultados Conclusão

Avaliação do nível ósseo peri-implantar ao redor de implantes restaurados de acordo com a técnica da plataforma switching11.

Análise radiográfi ca após um ano da restau-ração fi nal, de 22 implantes instalados em 15

pacientes; 14 com diâmetro de 5 mm e abutment de 4,1 mm (teste) e oito com diâmetro de 4,1 mm e abutment padrão

(controle).

Após um ano, a média de mudança do nível ósseo foi de - 0,12 mm ± 0,40 mm

para o grupo teste e de – 0,29 mm ± 0,34 mm para o grupo controle. Análise esta-tística com o teste Anova mostrou que a

diferença é signifi cativa (p 0,132).

O conceito de plataforma switching parece limitar a reabsorção óssea. Uma redução de 0,45 mm em cada face do abutment parece ser sufi ciente para evitar a perda óssea peri-implantar.

Avaliação clínica e radiográfi ca da perda óssea ao redor de implantes restaurados de acordo com o protocolo da plataforma switching12.

Análise de 101 implantes em 45 pacientes. 75 implantes receberam abutment com diâmetro 1 mm menor (teste). Período de avaliação: 12

meses após a instalação da prótese.

Perda óssea vertical média de 0,95 mm ± 0,32 mm para o grupo teste e de 1,67 mm ± 0,37 mm para o grupo

controle.

Plataforma switching parece reduzir a reabsorção óssea peri-implantar e

aumenta a previsibilidade a longo prazo da terapia com implantes.

Avaliação clínica prospectiva das mudanças no osso alveolar após cinco anos, de implantes de largo diâmetro, hexágono externo, restaurados com a técnica da plataforma switching13.

Análise radiográfi ca de 182 implantes de 5 mm de diâmetros em 144 pacientes. 85 receberam componentes conven-

cionais (controle) e 97 simulando plataforma switching (teste).

Após o primeiro ano, a perda óssea margi-nal no grupo controle foi de 0,9 mm e no grupo teste de 0,6 mm. Nos demais anos,

as perdas não foram signifi cativas.

Diferenças estatísticas apenas no pri-meiro ano: implantes do grupo controle apresentaram maior perda óssea. Nos demais anos não houve perda óssea

signifi cativa entre os grupos.

Avaliação no padrão de reabsorções ósseas entre implantes adjacentes restaurados com o conceito de plataforma switching14.

Análise radiográfi ca de 41 pares de implantes instalados separadamente a menos de 3 mm em 37 pacientes.

Reabsorção óssea vertical média observada foi de 0,62 mm e reabsorção

horizontal média de 0,60 mm.

A técnica da plataforma switching ajuda a preservar o osso peri-implantar e

mantém o osso alveolar interproximal.

Avaliar a efetividade do conceito de plataforma switching na prevenção da perda óssea alveolar na restauração de implantes dentários em estudo multicêntrico15.

Avaliação radiográfi ca após 12 e 24 meses de 360 implantes, divididos em seis grupos

[plataforma switching (teste) e implantes cilíndricos (controle) e três diferentes

procedimentos cirúrgicos].

Implantes com plataforma switching apre-sentaram melhor preservação do tecido

ósseo quando comparados com implantes do grupo controle (p = 0,06).

O uso de implantes com plataforma switching pode resultar em melhor

preservação do osso alveolar quando comparado com implantes cilíndricos

convencionais.

Avaliação da infl uência dos tecidos gengivais na estabilidade do osso alveolar ao redor de implantes restaurados com o conceito de plataforma switching16.

Avaliação radiográfi ca da alteração da altura do osso alveolar após um ano, de 12 implantes instalados em quatro pacientes. Seis implantes

receberam abutments convencionais (controle) e seis abutments simulando

plataforma switching (teste).

A perda óssea ao redor dos implantes no grupo teste foi de 1,81 mm ±

0,39 mm na mesial e de 1,70 mm ± 0,35 mm na distal. No grupo controle foi de 1,60 mm ± 0,46 mm por mesial e de 1,76 mm ± 0,45 mm por distal.

O conceito de plataforma switching não melhora a preservação do osso alveolar,

mesmo com a presença de tecido gengival.

Avaliação de longo prazo do nível do osso alveolar ao redor de implantes que utilizaram o conceito de plataforma switching17.

Análise radiográfi ca de 94 implantes, instalados em 68 pacientes, durante 11 a

14 anos submetidos à carga oclusal. Os implantes possuíam 5,0 mm de diâmetro

e os abutments 4,0 mm.

71 dos 94 implantes (75,5%) não mostra-ram nenhuma perda óssea e 67 (71,3%)

não mostraram perda óssea distal.

Apesar de não apresentar grupo contro-le, o estudo é o que apresenta o mais

longo período de observação e confi rma que o conceito clínico da plataforma switching preserva o osso alveolar.

Avaliar se a altura do osso alveolar ao redor de implantes poderia ser infl uen-ciada com a utilização de um protocolo de plataforma switching18.

Avaliação radiográfi ca de 89 implantes insta-lados em 36 pacientes. 75 implantes possuíam diâmetro de 5,0 mm e receberam abutments

de 4,1 mm de diâmetro (teste) e 14 com diâmetros de 4,0 mm e abutments

convencionais (controle).

Após um ano da restauração defi nitiva, os implantes com a confi guração de platafor-ma switching apresentaram menor perda

óssea (0,39 mm ± 0,07 mm contra 1,00 mm ± 0,22 mm, p < 0,01).

Implantes restaurados com o conceito de plataforma switching parece limitar a

remodelação do osso alveolar.

Comparar o osso alveolar ao redor de implantes utilizando a técnica da plataforma switching (teste) e convencional (controle), apoios de overdentures mandibulares19.

Avaliação radiográfi ca de 126 implantes em 51 pacientes após seis, 12, 24 e 36 meses

da instalação das overdentures.

Implantes com plataforma switching apre-sentaram estatisticamente menor perda óssea, tanto na mesial como na distal.

Plataforma switching parece gerar menor perda óssea marginal ao redor

de implantes que servem de apoio para overdentures mandibulares.

Avaliação das alterações do osso marginal ao redor de implantes de diferentes diâmetros restaurados de acordo com o conceito da plataforma switching20.

Análise radiográfi ca de 80 implantes divididos em quatro grupos de acordo

com o diâmetro da plataforma: 3,8 mm (controle), 4,3 mm (teste 1), 4,8 mm

(teste 2) e 5,5 mm (teste 3) Acompanha-mento de nove, 15, 21 e 33 meses).

Perda óssea média após 21 meses de: 1,49 mm grupo controle; 0,99 mm teste 1; 0,82 mm teste 2; 0,54 mm teste 3. Após 33 meses houve alterações apenas nos

grupos testes 2 – 0,87 mm, e 3 – 0,64 mm.

Foi observada uma correlação inversa entre o diâmetro dos implantes e a quantidade de tecido ósseo perdido.

a diferença entre o diâmetro do abutment e o diâmetro do implante, menor é a perda óssea20.

A maioria dos implantes utilizados para avaliar a técnica da plataforma switching nos estudos de acom-panhamento radiográfi co são de grandes diâmetros –

5,0 mm11,17, 6,0 mm21, 5,5 mm22 – o que contraindica, em um primeiro momento, sua utilização em espaços proté-ticos que sofreram reabsorção óssea em espessura como, por exemplo, a região anterossuperior que serviu de apoio para prótese parcial removível.

783




QUADRO 2 – ESTUDOS DE CARGA IMEDIATA ASSOCIADA À TÉCNICA DA PLATAFORMA SWITCHING


Avaliação da resposta dos tecidos ósseos e gengivais em implantes ins-talados após exodontias e restaurados com a técnica da plataforma switching e prótese provisória imediata21.

Avaliação radiográfi ca da reabsorção óssea e de parâmetros periodontais de dez implantes

com 6,0 mm de diâmetro, abutments de 4,0 mm de diâmetros. Acompanhamento

médio: 22 meses.

Reabsorção média 0,78 mm ± 0,36 mm; sondagem de profundidade de bolsa média

de 2,8 mm e ganho médio de altura da papila 0,25 mm.

O conceito da plataforma switching pode proporcionar

estabilidade dos tecidos ósseos e gengivais e preservar a papila.

Avaliação da resposta dos tecidos gengivais utilizando o conceito de plataforma switching em implantes instalados após exodontias e submeti-dos à carga imediata unitária22.

Análise de parâmetros periodontais após 25 meses, de 22 implantes de 5,5 mm de diâme-tro instalados em 22 pacientes, 11 restaurados com abutment de 3, 8 mm (grupo teste) e 11

com abutment padrão (grupo controle).

Não foram observadas diferenças estatis-ticamente signifi cativas nos parâmetros periodontais analisados, entre os grupos

teste e controle.

A utilização do conceito de plataforma switching em implantes instalados

imediatamente após exodontias parece promover a estabilidade do tecido

peri-implantar.

Avaliação do prognóstico de implantes imediatamente carregados utilizando o conceito de plataforma switching na maxila23.

Análise radiográfi ca de 90 implantes na maxila em 15 pacientes, imediatamente carregados com próteses provisórias de resina acrílica.

Após o período de acompanhamento médio de 42,4 meses foi verifi cada a perda de três implantes, representando uma taxa

de sobrevivência de 96,66%.

O conceito da plataforma switching parece ser importante na estabilidade

do osso ao redor de implantes colocados em função imediata na maxila.

Avaliação do osso marginal ao redor de dois tipos diferentes de conexão: plataforma switching e convencional de hexágono externo24.

Análise radiográfi ca após 24 meses de 30 implantes com conexão plataforma switching

e 34 com hexágono externo, instalados e carregados imediatamente após exodontias.

Perda óssea média no grupo plataforma switching de 0,78 mm ± 0,49 mm e de 0,73 mm ± 0,52 mm no grupo hexágono externo. Taxa de sobrevivência de 100%

após 24 meses.

Não houve diferença estatisticamente signifi cativa na mudança do nível ósseo

entre os implantes imediatamente carregados de ambos os grupos após

24 meses.

Avaliação da taxa de sobrevivência de implantes instalados em alvéolos pós exodontias na região anterior e de pré-molar da maxila, imediatamente carregados utilizando a técnica da plataforma switching25.

Análises radiográfi cas após 15 dias, um, dois, três, seis, oito e 12 meses de 61 implantes, restaurados imediatamente com próteses provisórias. Avaliação de estabilidade primária com análise de

frequência de ressonância (RFA).

Perda óssea média na mesial de 0,08 mm (SD 0,53 mm) e na distal de 0,09 mm (SD 0,65 mm). Valor médio de RFA ao longo de 12 meses 71,1 ± 6,2. Houve

falha e perda de dois implantes.

Implantes permaneceram estáveis após 12 meses, com perda óssea mínima ao seu redor e taxa de sobrevivência de

96,7%.

QUADRO 3 – OUTROS ESTUDOS DE AVALIAÇÃO DA TÉCNICA DA PLATAFORMA SWITCHING EM HUMANOS


Avaliação do conceito de plataforma óssea switching através de estudo retrospectivo26.

Análise estatística utilizando o algorítmo de Kaplan Meier e a regressão de Cox na

avaliação de 234 implantes, 40 convencionais e 194 com o conceito de plataforma óssea

switching.

Não foram observadas diferenças esta-tisticamente signifi cantes nas taxas de

sobrevivência e de sucesso entre os tipos de implantes.

Proximidade da junção abutment/implante na crista óssea alveolar não oferece proteção adicional contra a microfl ora presente no espaço

peri-implantar.

Avaliação da composição da microbiota de implantes reabilitados com a téc-nica da plataforma switching ou com componentes protéticos standard27.

Análise de amostras de placas subgengivais de 48 implantes (33 plataforma switching – teste e 15 abutments standard - controle),

36 meses após a instalação da prótese.

Não houve diferenças estatísticas entre os grupos quanto à presença de espécies

bacterianas. O grupo teste apresentou uma pequena tendência para colonização por espécies como Actnomyces, Tannerella forsythensis e Porphiromonas gingivalis.

Os resultados sugerem que a diferença na reabsorção da crista óssea alveolar entre os grupos teste e controle não estão associados com a diferença da

microbiota peri-implantar.

Avaliação do impacto da utilização de implantes dentários instalados de acordo com o conceito de plataforma óssea switching na remodelação óssea – estudo retrospectivo28.

Avaliação radiográfi ca, após 14 meses e estatística de 191 implantes com a mesma

morfologia, porém, com três graus diferentes de inclinação de plataforma.

Não foram observadas diferenças estatísticas entre os três grupos, porém, o grupo de implantes com plataforma de

maior inclinação mostrou melhor remodelação óssea.

Há uma correlação entre remodelação óssea e a inclinação da plataforma, com melhor resultado para implantes com

maior inclinação.

Avaliar a perda óssea peri-implantar com o uso da plataforma switching estendida29.

Análise radiográfi ca de 15 implantes, com diâmetro de corpo de 5,0 mm e diâmetro cer-vical máximo de 5,8 mm, em dez pacientes.

Período de acompanhamento: 18 meses.

Perda óssea média ao redor de 14 im-plantes depois de 18 meses de 0,20 mm.

Um implante apresentou perda de 0,5 mm após seis meses e 1,63 mm

após 18 meses.

Quando corretamente indicados, implantes com plataforma switching estendida podem resultar em menor

perda óssea alveolar que plata-forma switching convencional.

Comparação histológica do tecido gengival peri-implantar ao redor de implantes que utilizaram a técnica da plataforma switching e standard, após quatro anos30.

Avaliação do infi ltrado infl amatório, da densidade microvascular e do conteúdo de colágeno de 37 amostras de tecido gengival

peri-implantar de 14 pacientes com implantes restaurados com abutments convencionais (controle) e plataforma switching (teste).

Implantes restaurados com plataforma switching ou standard apresentaram histologicamente semelhanças no tecido gengival peri-implantar, porém,

radiografi camente foi observado mudanças no nível ósseo.

A plataforma switching é um conceito protético seguro que proporciona

melhor manutenção do osso peri-implantar. Há necessidade de mais estudos histológicos.



O conceito de plataforma switching também foi avaliado para os casos de implantes instalados imediata-mente após exodontias e submetidos à carga imediata. A técnica parece ser efetiva na estabilidade do tecido peri-implantar ao redor de implantes colocados em função imediata21,23, porém, quando comparado com conexão convencional sobre implantes de hexágono externo, não foi observada diferença estatisticamente signifi cativa no nível ósseo24.

Os estudos de análise radiográfi ca apresentaram pe-ríodo de acompanhamento variando de 12 meses11-12,16,18,25 a 24 meses15, 22 meses21 e 25 meses22. O estudo com maior período de acompanhamento foi de 11 a 14 anos17. Há necessidade de mais estudos, com maior período de acompanhamento, para provar que a técnica da plataforma switching pode prevenir a perda óssea alveolar, inclusive em indivíduos com baixa qualidade do tecido ósseo e que possuem fatores potencialmente desfavoráveis, como fumo e disfunções temporomandibulares15.

Durante a revisão, foram encontrados estudos que chegaram à conclusão de que a técnica da plataforma switching não melhora a manutenção do osso alveolar peri-implantar. Com esta conclusão, há estudos de ava-liação histológica e histomorfométrica realizados em animais9-10 e estudo de acompanhamento radiográfi co em seres humanos16. Quando foi feita a comparação entre im-plantes que receberam a técnica da plataforma switching e implantes de hexágono externo conectado a abutment convencional, foi observada diferença estatística na ma-nutenção do osso peri-implantar apenas no primeiro ano13.

Outra crítica observada para as pesquisas de acom-panhamento radiográfi co de casos clínicos é que não foi verifi cada consistência entre os estudos com relação ao projeto de pesquisa (por exemplo, local e profundidade do implante e grupos controle/não controle), difi cultando a avaliação dos resultados destes trabalhos que usam o mesmo método de avaliação. Para os casos de implantes instalados e colocados em função imediata após exodon-tias, os estudos não relatam, por exemplo, o estado do local da exodontia e o possível uso de materiais de enxerto5.

A partir da ideia da plataforma switching, alguns autores desenvolveram o conceito da plataforma óssea switching, que consiste na obtenção de um anel de osso na parte coronal do implante em continuidade com a cris-ta óssea alveolar. A plataforma óssea switching é obtida usando um implante dentário com pescoço cônico inverso e este tipo de implante proporciona redução da tensão mecânica na crista óssea alveolar, reposicionamento de papilas no anel ósseo e espaço para vascularização pró-pria para os tecidos duros nos casos de espaços reduzidos entre implantes28. A plataforma óssea switching por si só não foi sufi ciente para reduzir a reabsorção óssea na crista alveolar26,28.

A avaliação da composição da microbiota de implantes que receberam componentes protéticos standard ou com-ponentes de acordo com a técnica da plataforma switching mostrou que não há relação entre a composição dos micror-ganismos presentes na junção implante/abutment e perda óssea alveolar, pois não houve diferença estatística entre os grupos quanto à presença de espécies bacterianas27.

A utilização de implantes com plataforma cervical estendida com abutments do mesmo diâmetro do corpo do implante passou a ser denominada de plataforma switching estendida. Quando é possível sua indicação, a sua utilização parece resultar em menor perda óssea alveolar do que a plataforma switching convencional29.

Histologicamente, o tecido peri-implantar ao redor de implantes que receberam abutments de acordo com a técnica da plataforma switching ou componentes protéticos standard apresentam semelhança, porém, há necessidade de mais estudos utilizando esta forma de avaliação30.

Conclusão

Baseados nesta revisão da literatura, concluímos que:

1. Atualmente, a maioria dos estudos são de acompanha-mento radiográfi co de casos clínicos. Há a necessidade de mais estudos com amostras maiores e aleatórias, bem dirigidas metodologicamente, com maiores períodos de acompanhamento e avaliação, para comprovar a efetivi-dade do conceito da plataforma switching na preservação do osso alveolar na porção cervical do implante.

2. Além dos estudos de acompanhamento radiográfi co há a necessidade de mais estudos com outras metodologias de avaliação como, por exemplo, estudos histológicos e histomorfométricos, utilizando tanto modelo animal como em seres humanos.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Endereço para correspondência:Carlos Alberto Yoshihiro TakautiRua Arcângelo Corelli, 72 – Chora Menino02463-100 – São Paulo – SPTel.: (11) [email protected]

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Cirurgia plástica peri-implantarPeri-implant plastic surgery treatment: a case report

Márcio Macedo Soares*Joel Alves da Silva Júnior**Luiz Claudio Borges Silva de Oliveira***Walter Augusto Soares Machado****

*Especialista em Implantodontia – Ocex; Mestre em Implantologia Oral – Unigranrio.**Mestre e doutor em Periodontia – Uerj; Professor da Especialização em Periodontia – Ocex.***Especialista e mestre – Universidade São Leopoldo Mandic; Doutor em Periodontia – Uerj; Professor da Especialização em Periodontia – Ocex.****Coordenador do Curso de Especialização em Periodontia – Ocex; Especialista e mestre em Periodontia – Uerj.

RESUMOOs implantes osseointegráveis são utilizados há décadas na Odontologia, com altos índices de sucesso, porém, ocasionalmente alguns são perdidos, como no caso das peri-implantites – processo infl amatório dos tecidos moles peri-implantares associado à reabsorção óssea que pode levar a perda do implante. Nas áreas peri-implantares, diferenças em relação ao tecido gengival fazem deste tecido um terreno de menor resistência a agressão bacteriana e a progressão de lesões. O objetivo deste trabalho foi apresentar um caso onde foi possível preservar o implante, com manutenção do tecido fi bromucoso e ósseo ao seu redor, em níveis aceitáveis de sucesso, através da cirurgia plástica peri-implantar. Unitermos – Plástica peri-implantar; Peri-implantite; Biotipo periodontal.

ABSTRACTDental implants have been used in dentistry for decades, with high success rates, but occasionally some are lost, as in the case of peri-implantitis. Peri-implantitis is a soft tissue infl ammation around implants associated with bone resorption that may lead to implant loss. At these areas, the gingival tissue is less resistant to bacterial invasion and lesion progression. The aim of this paper was to present a case where it was possible to preserve the implant, with maintenance of the oral mucosa and bone around it in acceptable success levels through peri-implant plastic surgery.Key Words – Peri-implant plastic surgery; Peri-implantitis; Periodontal biotype.


Relato de Caso Clínico

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Soares MM • da Silva Jr. JA • de Oliveira LCBS • Machado WAS


Introdução

Os implantes osseointegrados foram inicialmente utilizados para devolver função e estética a pacientes edên-tulos totais. No entanto, posteriormente, com o domínio da técnica foram também sendo utilizados no tratamento do edentulismo parcial e unitário1.

Função e estética compreendem harmonia de con-junto, devendo-se considerar dentes e tecidos gengival e ósseo. Com esta visão, a atenção em qualidade e carac-terísticas do tecido fi bromucoso ao redor dos implantes é imprescindível para previsibilidade de cada caso. Ainda de acordo com o autor, a presença de tecido queratinizado inclui a maior facilidade na tomada de impressões às res-taurações protéticas, previne o colapso tecidual na altura da plataforma do implante, mantém a altura gengival em um nível consistente e previsível, promove ótima estética, além de um selamento tecidual ao redor do implante, fa-cilitando controle de placa adequado sem traumatismo e podendo diminuir o grau de retração tecidual1.

São muitos fatores que contribuem para a estética, como: bom posicionamento tridimensional do implante, biotipo periodontal, quantidade de tecido ósseo e novos desenhos de componentes protéticos2-3.

De acordo com um artigo, em segmentos envolvidos na estética, a qualidade dos tecidos mucosos peri-implan-tares deve ser idêntica à dos tecidos iniciais em torno dos dentes adjacentes naturais ou substituídos. Ainda dentro deste ínterim, presença de tecido queratinizado ao redor de implantes inclui a maior facilidade na tomada de impres-sões às restaurações protéticas; previne o colapso tecidual na altura da plataforma do implante; mantém a altura gengival em um nível consistente e previsível; promove ótima estética, além de proporcionar melhor vedamento tecidual ao redor do implante, facilitando, desta forma, um controle de placa adequado sem traumatismo, diminuindo com isso o grau de retração tecidual4.

A cirurgia plástica peri-implantar tende a harmonizar os tecidos peri-implantares o máximo possível aos tecidos marginais periféricos. O presente trabalho teve como objetivo demonstrar uma tática operatória para otimizar o fenótipo gengival e demonstrar sua importância na Implantodontia.


Homem branco, 60 anos, encaminhado pelo protesis-ta à equipe que desenvolveu o artigo, devido a imagem radiolúcida no terço cervical de implantes instalados na região posterior de mandíbula bilateralmente. Na palpação e inspeção foram detectadas supuração e perda de mucosa queratinizada. As alterações infl amatórias são denomina-das de mucosite quando limitadas aos tecidos moles e de peri-implantite quando estão associadas a uma reabsorção óssea ao redor dos implantes5. No exame radiográfi co foram observadas áreas sugestivas de reabsorção óssea, compatíveis com quadro de peri-implantite (Figuras 1).

O desafi o atual no tratamento com implantes está na ca-pacidade em detectar indivíduos de risco tanto para a perda precoce quanto tardia. Assim, o monitoramento sistemático e contínuo dos tecidos peri-implantares é recomendado para diagnóstico e tratamento de doença peri-implantar. Os parâmetros que podem ser utilizados para avaliar presença e gravidade da doença incluem avaliação do acúmulo de placa, condições da mucosa peri-implantar, profundidade de sondagem, quantidade de mucosa queratinizada, presença de supuração e avaliação dos aspectos da interface osso/implante, como mobilidade e dados radiográfi cos6.

Os sinais clínicos utilizados para o exame perio-dontal também apresentam grande valor para o exame peri-implantar. A supuração é altamente sugestiva de lesão avançada. O índice de sangramento a sondagem também deve ser utilizado assim como a profundidade de bolsa5-6 (Figuras 2).

Figuras 1Aspecto radiográfi co inicial demonstrando a perda óssea. A. Lado direito. B. Lado esquerdo.

A B

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Em virtude do grau da doença peri-implantar e da grande destruição presente em alguns implantes, foi indicado o polimento das espiras dos implantes. No caso de implantes em forma de parafuso deve-se fazer uma implantoplastia eliminando as roscas ou as asperezas da superfície do implante, com o auxílio de brocas diamanta-das em alta rotação com irrigação abundante, em seguida, utiliza-se uma broca de acabamento de óxido de alumínio para alisar a superfície do implante (Figura 3).

Figuras 2Aspecto clínico inicial demonstrando sinais de peri-implantite.

Figura 3Remoção mecânica das

roscas com o objetivo de polir a superfície

supraóssea dos implantes.

Figuras 4 Vestibuloplastia e área doadora do enxerto gengival livre.

Em 1980, alguns autores citaram o enxerto gengival livre como um procedimento de cirurgia mucogengival indicado para resolução de vários problemas clínicos: recessão gengival; aumento de faixa de gengiva inse-rida; aumento de profundidade de fundo de vestíbulo; estabelecimento de uma faixa de gengiva inserida para subsequente posicionamento do retalho coronalmente; modifi cações do rebordo alveolar edêntulo7.

De acordo com a técnica do enxerto gengival livre, foram preparados leito receptor, mucosa e conjuntivo submucoso, preservando o periósteo íntegro para nutri-ção do enxerto. Remoção do enxerto epitelial da região palatina posterior, com espessura não superior a 1,5 mm e com comprimento adequado aos acidentes anatômicos importantes da região, porém, inadequado a necessidade da região receptora (Figuras 4 e 5).

A localização das estruturas neurovasculares deve sempre ser considerada, devido ao fato dos nervos e vasos palatinos maior e menor penetrarem no palato próximo a região eleita para área doadora. De acordo com um traba-lho, este feixe possui curso anterior, localizando-se de 7 mm a 17 mm apical à junção cemento-esmalte dos molares e pré-molares8. No sítio doador, a cicatrização ocorre por se-gunda intenção, proporcionando pós-operatório doloroso.

A B

A B

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Em ambos os lados foi feita uma vestibuloplastia, mais conhecida como aumento de vestíbulo ou de sulco mandibular, a mucosa incluída na incisão foi dissecada da musculatura subjacente até o periósteo, resultando em um retalho mucoso pediculado. Com o retalho mucoso prote-gido, o periósteo foi incisado horizontalmente abaixo do

Figuras 5Remoção do enxerto gengival livre e inserção no leito receptor.

Figuras 6Fenestração do periósteo do lado direito.

Figuras 7Vestibuloplastia com fenestração do periósteo do lado esquerdo.

pedículo, apenas nos limites que não receberam enxertos.No lado esquerdo onde foi realizado o enxerto gengival

livre, fez-se uma incisão no periósteo para criar uma solução de continuidade delimitando a futura região da linha muco-gengival. Com isso, delimitou-se a região mais cervical que será colonizada por células da mucosa gengival (Figuras 6).

A B

A B

A B

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Figuras 9Aspecto clínico fi nal.

Figuras 8Sinais clínicos de saúde 30 dias após a cirurgia.

A B

A B

Do lado direito da mandíbula foi realizado apenas o aprofundamento de vestíbulo com a incisão no periósteo, delimitando como anteriormente dito a linha mucogengi-val. Formando uma área de mucosa ceratinizada através da colonização de células epiteliais das regiões mais próximas a crista (Figuras 7).

Obervar aspecto antes e depois dos procedimentos realizados para manutenção e obtenção de tecido mucoso ceratinizado, demonstrando saúde e aparência de mucosa ceratinizada, um componente inseparável do complexo estético (Figuras 8). Após dois meses, os implantes foram reabilitados com próteses metalocerâmicas (Figuras 9).

Discussão

Segundo autores9, o fracasso estético e funcional na Implantodontia oral é atribuído a posicionamento incorreto do implante, erro de técnica cirúrgica e erro de diagnóstico por falta de observação de fatores, como tipo de periodonto, qualidade e quantidade de mucosa queratinizada e forma, posição e tipo de restauração a ser utilizada.

Outros10 relacionaram alguns fatores que podem inter-ferir na osseointegração, como: utilização de um material biocompatível, técnica cirúrgica, estabilidade primária do implante, período de osseointegração, trauma oclusal e presença de peri-implantite.

Existem diferenças e similaridades entre tecido gen-gival e mucosa peri-implantar. Nas áreas peri-implantares, fi bras de tecido conjuntivo estavam orientadas parale-lamente à superfície do implante, sem qualquer tipo de inserção, sendo a mais signifi cativa diferença em relação ao periodonto, uma vez que todo o vedamento para o meio interno se dá somente às custas do epitélio juncional11. A constituição desse tecido marginal é outra grande dife-rença apresentada, pois o tecido conjuntivo periodontal possui maior número de células (fi broblastos), enquanto que o tecido mucoso contém número reduzido das mesmas apresentando, desta forma, maior quantidade de fi bras colágenas, de forma semelhante a um tecido queloide12.

Após diagnosticada a peri-implantite, deve-se o quan-to antes iniciar o seu tratamento, que visa remoção do agen-te etiológico, descontaminação da superfície do implante e eliminação de bolsa ou regeneração óssea guiada. A eliminação de bolsa no tratamento da peri-implantite deve ser realizada em casos onde a estética não é fundamental, caso contrário, deve-se optar pela regeneração do tecido perdido com o emprego de enxertos e membranas. Após o tratamento deve-se ter um controle dos pacientes com uma efi ciente terapia periodontal de suporte13. Pesquisas sugerem que a manutenção adequada pode reduzir pro-fundidade e sangramento a sondagem, ressecção de tecido mole, mobilidade, fístula, osteíte e sinais radiográfi cos de

792



perda óssea, prevenindo alterações patológicas nos tecidos peri-implantares14.

Algumas pesquisas ainda não estabeleceram de forma concreta a correlação positiva entre periodontite e peri-implantite. Entretanto, alguns autores demonstram o contrário15-17. Os últimos estudos, em conjunto com as observações clínicas a longo prazo18-21, indicam que algu-mas confi gurações de implantes e superfícies podem ser até mais resistentes à perda de inserção que os dentes. Isso pode, por exemplo, não ser verdadeiro para os implantes com uma superfície muito asperizada22-23. Desta forma, al-guns tipos de implantes inseridos em pacientes propensos à periodontite podem levar a um alto risco de problemas de tecidos marginal e duro.

Em longo prazo, uma inadequada zona de tecido queratinizado é relacionada como fator de risco para o desenvolvimento da recessão gengival. A presença de uma discreta infl amação tem sido observada em áreas com pequena zona de tecido queratinizado, mas é um impor-tante relato clínico, já que a presença de mucosa espessa e queratinizada ao redor do implante parece ser um fator positivo em manter o tecido mucoso saudável24.

A técnica do enxerto gengival livre preconizada pode ser aplicada em Implantodontia em áreas edêntulas na mandí-bula, onde a ausência de gengiva queratinizada difi culta os procedimentos de retalhos pediculados25. Um autor utilizou a técnica de enxerto gengival livre no segundo estágio cirúrgico com o objetivo de criar uma faixa de gengiva queratinizada adequada ao redor de implantes e dentes adjacentes, melho-rando os resultados estéticos e funcionais26.

Conclusão

As cirurgias plásticas periodontais e peri-implantares têm sido consagradas com esta nova visão, utilizadas para resolução de problemas, maximizando a previsibilidade de cada caso. O cirurgião deve selecionar as técnicas mais adequadas para cada caso em questão para obter uma excelência estética sem comprometer a funcionalidade de cada planejamento protético. Desta forma, nem sempre em um único tempo cirúrgico é possível obter resultados satisfatórios. Com isso, o domínio do conhecimento bioló-gico associado com técnicas cirúrgicas indicadas para cada caso podem superar desafi os antes intransponíveis tanto em questões estéticas quanto funcionais.


Recebido em: ago/2011Aprovado em: set/2011

Endereço para correspondência:Márcio Macedo SoaresRua Adolfo Porto, 10921920-310 – Ilha do Governador – RJTel.: (21) [email protected]

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Desenvolvimento do sítio implantar: relato de caso com abordagem multidisciplinar

Enhancement of the implant site: case report with multidisciplinary approach

Pedro José Andrade da Silva*Paulo Henrique Jorge de Oliveira**Rafael Silva Cardoso***Felipe Gomes Sasaki****Adriano da Silva Filho*****

*Especialista em Prótese Dentária – UVA; Especialista em Implantodontia – UGF.**Professor do Curso de Especialização em Implantodontia – Universidade Estácio de Sá; Coordenador do Curso de Especialização em Implantodon-tia – UGF.***Especialista em Prótese Dentária – USP; Especialista em Implantodontia – Unesa.****Mestrando em Implantodontia – Ilapeo; Especialista em Prótese Dentária – Profi s/USP.*****Especialista em Implantodontia – Universidade Estácio de Sá; Pós-graduado em Cirurgia Oral Menor – Certo.

RESUMOO presente relato de caso descreve a intervenção multidisciplinar adotada em uma reabilitação unitária maxilar anterior, com implante osseointegrável, em um paciente que apresentava defeito alveolar severo. Enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo foram executados ini-cialmente buscando o ganho de tecido mucoso e a viabilização da cirurgia para aumento do volume de tecido ósseo, conseguido através da utilização de enxertos ósseos em bloco e particulado. Um implante Replace Select Nobel Biocare de diâmetro 4,3 mm e comprimento 13 mm foi instalado e, na sua reabertura, novo enxerto de tecido conjuntivo foi executado com objetivo de otimizar o contorno da mucosa peri-implantar. Movimentação ortodôntica foi conduzida para redistribuir os diâmetros mesiodistais dos dentes anteriores superiores e adequar parâmetros estéticos melhorando a relação dentária entre e intra-arco. A restauração provisória foi utilizada como auxiliar no condicionamento do tecido mole peri-implantar, com o objetivo de modelar um adequado perfi l de emergência. O trabalho foi fi nalizado através da confecção de um abutment Procera Zircônia no elemento 11 e de coroas Procera Zircônia nos incisivos superiores. Unitermos – Relatos de casos; Implantes dentários; Regeneração óssea; Engenharia tecidual; Ortodontia corretiva.

ABSTRACTThis case report describes the multidisciplinary approach adopted through a single-tooth replacement in the anterior maxilla, using an osseointegrated implant, on a patient with severe ridge defi cit. Subepithelial connective tissue grafts were initially performed for soft tissue gain allowing bone augmentation, which was accomplished through onlay block and particulate bone grafts. A 4.3 mm x 13 mm Nobel Biocare Replace Select implant was placed and soft tissue grafts were again used at the time of implant exposure to assure that an adequate peri-implant mucosa profi le was obtained. Orthodontic movements took place in order to redistribute the mesial-distal spacing on maxillary incisors and for adequate aes-thetics parameters, improving the interdental and inter-arch relationship. The provisional restoration was used to sculpt the peri-implant soft tissue for ideal emergency profi le. The case was fi nalized with a zirconium Procera abutment at the right central incisor and Procera crowns for all superior incisors.Key Words – Case reports; Dental implants; Bone regeneration; Tissue engineering; Or-thodontics.



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da Silva PJA • de Oliveira PHJ • Cardoso RS • Sasaki FG • da Silva Filho A


Introdução

A Odontologia restauradora sempre busca a obtenção de resultados confortáveis, funcionais e estéticos na repo-sição de dentes ausentes1.

Com o advento dos implantes osseointegráveis tornou-se possível a obtenção de resultados funcionais e biologicamente estáveis nas reabilitações unitárias ou de pequenos espaços protéticos2.

A zona estética constitui um desafi o iminente, por demandar um resultado estético mais criterioso, especial-mente quando alguma defi ciência de tecido mole ou duro estiver presente1.

Idealmente, os defeitos ósseos e de tecido mole, quando identifi cados, devem ser corrigidos inicialmente através de procedimentos de regeneração óssea guiada ou enxertia2, pois a adequada instalação dos dispositivos osseointegráveis requer volume sufi ciente dos tecidos moles e ósseos3. No entanto, quando um defeito anterior severo, envolvendo grande perda de tecidos moles e ósseos, precisa ser corrigido, se faz necessário um planejamento criterioso frequentemente envolvendo uma abordagem multidisciplinar. O uso de procedimentos pré e pós-operatórios como movimentação ortodôntica4 e enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo5, visando o aumento de qualidade e quantidade do tecido mucoso previamente a cirurgia de regeneração óssea guiada, têm sido comu-mente descritos na literatura6-9.

O propósito do presente trabalho foi, portanto, descrever a reabilitação com implante osseointegrável de um incisivo central superior que apresentava defeito vertical e horizontal severo, onde o desen-volvimento do sítio foi executado através do uso de enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo prévia e posteriormente ao pro-cedimento de enxertia óssea, instalação do dispositivo osseointegrável, movimentação ortodôntica, cirurgia para reanatomização da margem gengival e condicionamento tecidual.


O paciente ICBS, sexo masculino, 39 anos, chegou à clínica de Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Univer-sidade Estácio de Sá do Rio de Janeiro apresentando ausência do incisivo central superior direito e um defeito vertical severo foi identifi cado (Figuras 1) e classifi cado como Classe IV10 (Quadro 1). O paciente

utilizava uma prótese parcial removível provisória como opção restauradora.

O planejamento inicial, devido ao defeito observa-do, incluiu a realização de enxerto subepitelial de tecido conjuntivo visando reduzir a falha de tecido mole encon-trada e possibilitar a confecção de uma prótese parcial fi xa como tratamento reabilitador fi nal, além de permitir planejamento diferencial para reabilitação com implante osseointegrável.

Um retalho de rebatimento total foi utilizado para per-mitir a inspeção direta do defeito (Figura 2) e o mesmo foi dividido em sua porção apical com o objetivo de aumentar o volume de tecido queratinizado disponível e facilitar o reposicionamento do tecido no momento da sutura. Uma peça de tecido conjuntivo de aproximadamente 20 mm (Figura 3) foi removida do palato e suturada em uma de suas extremidades à porção vestibular do retalho para es-tabilização do enxerto. A outra extremidade foi adaptada sob a porção palatina da mucosa e uma sutura suspensória (colchoeiro horizontal) foi realizada para aumentar o ga-nho de volume de tecido em direção incisal (Figura 4). A

QUADRO 1 – CLASSIFICAÇÃO E CARACTERÍSTICAS DA FORMA DOS REBORDOS EDÊNTULOS

Classifi cação do rebordo Características

Classe I Largura da crista óssea sufi ciente (mínimo de 5 mm) e ausência de atrofi a bucal

Classe II Largura da crista óssea sufi ciente (mínimo de 5 mm) e leve atrofi a bucal

Classe III Largura da crista óssea insufi ciente (menos de 5 mm) e defeitos bucais em forma de crateras

Classe IV Largura da crista óssea insufi ciente (menos de 5 mm) e extensos defeitos ósseos em forma de crateras

Figuras 1Avaliação do defeito inicial: sondagem e visão oclusal.

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Para a cirurgia de

enxerto ósseo foi

realizada uma incisão

relaxante na face

mesial do incisivo

lateral superior

direito e outra

seguindo a crista

óssea para permitir

o rebatimento de um

retalho total para

visualização efetiva

da área do defeito

a ser enxertada.

prótese do paciente foi modifi cada com a fi nalidade de ser mantida como a primeira opção restauradora temporária do caso.

Após um período inicial de cicatrização, nova avaliação foi feita (Figuras 5) e confi rmou-se a via-bilização da realização de cirurgia de enxerto ósseo para posterior instalação de implante na região.

Após o período de cicatrização de dois meses e meio, previamente ao procedimento de enxertia de tecido ósseo, uma nova restauração provisória fi xa (Figura 6) foi executada, com auxílio de aparelho ortodôntico, instalado do canino superior direito ao canino superior esquerdo, para fi xação da mesma.

Para a cirurgia de enxerto ósseo foi realizada uma incisão relaxante na face mesial do incisivo lateral superior direito e outra seguindo a crista óssea para permitir o rebatimento de um retalho total para visualização efetiva da área do defeito a ser enxertada. Foi realizado o esvaziamento do forâ-men incisivo (Figura 7), para sua posterior enxertia, devido ao reduzido remanescente ósseo e ao volume ocupado pelo mesmo. O bloco ósseo a ser enxertado foi removido da área retromolar direita. A peça obtida (Figura 8) foi seccionada e sua maior secção foi fi xada à área do defeito com o auxílio de dois parafusos de fi xação de enxertos (Neodent, Curitiba, PR, Brasil). A secção remanescente foi triturada utilizando um particulador ósseo (Neodent, Curitiba, PR, Brasil) e utilizada para preencher eventuais desníveis entre o bloco enxertado e a área receptora. Uma membrana

Figura 2Cirurgia de enxerto conjuntivo: visão oclusal do retalho.

Figura 3Cirurgia de enxerto conjuntivo: peça coletada.

Figura 4Cirurgia de enxerto conjuntivo: sutura.



Collatape (Zimmer Dental, Carlsbad, CA, EUA) foi posicionada sobre a área enxertada (Figura 9) para estabilização do enxerto par-ticulado. O retalho foi reposicionado de modo a garantir a coaptação de todas as bordas da ferida cirúrgica (Figura 10).

Um período de cicatrização de quatro meses e meio foi respeitado para que uma nova classifi cação do rebordo pudesse ser realizada. O rebordo regenerado foi classifi ca-do como Classe I (Figuras 11) e um implante Replace Select Nobel Biocare (Gotemburgo, Suécia), de diâmetro 4,3 mm e comprimento de 13 mm foi instalado na região enxertada, seguindo-se as normas ideais de posiciona-mento tridimensional do implante (Figura 12).

O dispositivo foi mantido submerso para correta cicatrização dos tecidos ao redor do implante. Durante o período de cicatrização

e osseointegração do implante instalado foram observadas discrepâncias entre as margens gengivais dos elementos dentários anteriores superiores e entre os seus diâmetros mesio-distais. O paciente foi submetido a tratamento ortodôntico para correção das alterações men-cionadas.

No momento da reabertura, optou-se pela realização de um retalho dividido e seu suave reposicionamento apical, além da execução de novo enxerto de tecido conjuntivo, de modo a aumentar o volume de tecido queratinizado disponível, regularizar a margem vestibular da área em questão e iniciar o condicionamento do tecido mucoso (Figuras 13), através da instala-ção de uma restauração provisória fi xa sobre o implante e da realização de preparos para coroa total nos incisivos superiores (Figura 14).

Foram aguardados dois meses para per-mitir a completa cicatrização do novo tecido conjuntivo enxertado.

Foi realizado um procedimento de pee-

ling gengival, com auxílio de brocas de alta rotação e gengivótomo de Kirkland (Golgran, São Paulo, SP, Brasil), buscando o recontorno vestibular da área enxertada, além da remoção da camada de epitélio do tecido adjacente aos dentes anteriores superiores, onde estão locali-zados os melanócitos, células responsáveis pela pigmentação melânica observada (Figura 15).

Durante o período remanescente de cicatri-zação da área submetida ao peeling (Figura 16), as restaurações provisórias foram modifi cadas em sua forma e contorno para permitir preen-chimento harmonioso do espaço mesiodistal existente, além do fechamento cauteloso das ameias interdentais (Figura 17).

Figuras 5Cicatrização da área enxertada: visão vestibular e oclusal.

Figura 6Nova restauração provisória.

Figura 7Cirurgia de enxerto ósseo: esvaziamento do canal incisivo.

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Figura 8Cirurgia de enxerto ósseo: peça coletada.

Figura 9Cirurgia de enxerto ósseo: preparo

da área receptora.

Figura 10Cirurgia de enxerto ósseo: sutura.

Figuras 11Rebordo pós-regeneração óssea: visão vestibular e oclusal.

Figura 12Cirurgia de instalação do implante.

Figuras 13Cicatrização pós-reabertura: visão vestibular e oclusal.

Figura 14Restaurações provisórias fi xas sobreimplante e dentes naturais.

Figura 15Peeling gengivomucoso: visão vestibular fi nal.



A restauração provisória sobre o implante foi utilizada como transfer de moldagem, visando a obtenção de cópia fi el do seu perfi l de emergência, uma vez que seu contorno foi alterado sucessivamente até que se conseguisse o con-dicionamento ideal desejado (Figura 18). Para a moldagem dos demais elementos dentários utilizou-se fi o retrator Ultrapak 0 e 2 (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EUA) embebidos em solução adstringente Hemostop (Dentsply Ind. e Com. Ltda., Petrópolis, RJ, Brasil), para o afastamento químico-mecânico da gengiva (Figura 19).

O material de moldagem escolhido foi o silicone de adição Futura (DFL, Rio de Janeiro, RJ, Brasil). A molda-gem de arco total foi executada utilizando-se a técnica de passo único, onde o material de consistência regular foi aplicado sobre as áreas a serem moldadas com auxílio de uma pistola universal, o material de consistência densa foi levado à moldeira, imediatamente assentada na posição desejada.

O modelo obtido foi enviado ao laboratório protético. Um abutment Procera Zircônia (Figura 20) juntamente com casquetes Procera Zircônia (Nobel Biocare, Gotem-burgo, Suécia) foram selecionados para a reabilitação protética. O abutment e os casquetes foram submetidos à

Figura 16Peeling gengivomucoso: resultado pós-operatório.

Figura 17Modifi cação das restaurações provisórias fi xas.

Figura 18Condicionamento da mucosa peri-implantar:

perfi l de emergência.

Figura 19Moldagem: preparo dos elementos dentários e implante.

Figura 20Abutment Procera zircônia.

801




prova (Figuras 21 e 22) e unidos com resina acrílica ver-melha (GC America Inc., Alsip, IL, EUA). Uma moldagem de transferência foi realizada e um novo modelo de traba-lho com os casquetes foi obtido. Um procedimento clarea-dor utilizando o gel de peróxido de carbamida 16% (FGM, Joinville, SC, Brasil) foi realizado durante dois meses. Após a seleção da cor e aplicação de porcelana Cerabien ZR (Noritake Kizal Co. LTD., Higashiyama, Miyoshi-cho, Nishikamo-gun, Aichi, Japão) pôde-se observar as coroas de Procera Zircônia (Nobel Biocare, Gotemburgo, Sué-cia – Figura 23), o resultado fi nal imediato do tratamento reabilitador (Figura 24) e a situação fi nal obtida dois meses após a cimentação das coroas Procera (Figuras 25 a 27).

Figura 27Proservação dois meses: visão oclusal.

Figura 21Prova do abutment e dos casquetes Procera.

Figura 22União dos casquetes Procera por resina acrílica gc vermelha.

Figura 23Próteses fi xas unitárias (Procera Allzircon).

Figura 24Cimentação: aspecto imediato da reabilitação.

Figuras 25Proservação dois meses: visão lateral direita e esquerda.

Figura 26Proservação dois meses: visão frontal.



Discussão

A reabilitação de falhas protéticas associadas a de-feitos maxilares anteriores severos em Implantodontia é considerada um dos maiores desafi os estéticos da atua-lidade, principalmente pela difi culdade de manipulação dos tecidos moles11.

De acordo com certos autores12, os rebordos edêntulos podem ser classifi cados, segundo sua forma, em Classe I, II, III e IV (Quadro 1), sendo os rebordos de Classe I e II mais favoráveis esteticamente para reabilitações com implantes. Os rebordos de Classe III e IV requerem prévia correção cirúrgica por meio de enxertos ósseos e gengivais, sobretudo em áreas estéticas13.

Adicionalmente, autores14-15 concordam ao ressaltar que o formato dentário parece exercer importante infl uên-cia no aspecto clínico da gengiva marginal, além do prová-vel efeito sobre o tecido de suporte periodontal. Segundo esses autores, o fenótipo periodontal estaria relacionado com a manutenção dos tecidos moles, sendo a incidência de recessão gengival menor no grupo com dentes de formato quadrado, onde ainda encontraríamos maior espessura de mucosa queratinizada (Grupo II – Quadro 2). Alguns desses autores15 ainda concluem que indivíduos do sexo masculino apresentam, de modo geral, mucosa queratini-zada mais espessa, facilitando a coleta de tecido conjuntivo para procedimentos de enxertia.

O uso de enxertos de tecido conjuntivo para tratar recessões gengivais ao redor de dentes naturais é consi-derado um procedimento cirúrgico previsível16, sendo o uso do enxerto subepitelial de tecido conjuntivo defendido para correção de defeitos de tecido mole na região ante-rior maxilar, sejam depressões em áreas pós-exodontia ou margens gengivais desiguais7.

Diversos autores6,9,17 defendem a reconstrução desses defeitos com o auxílio da regeneração óssea guiada asso-ciada aos procedimentos de enxertia de tecido conjuntivo previamente à colocação dos implantes. Isso garantiria uma relação entre o tecido ósseo subjacente e a mucosa peri-implantar mais favorável à obtenção de um perfi l de emergência estético4.

É cientifi camente comprovado que o uso de enxertos de tecido mole, por si só, pode diminuir consideravelmente defeitos periodontais e peri-implantares5,18.

Por essa razão, optou-se pela execução de enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo, para obtenção de maior volume de tecido mole disponível, e em uma segunda fase cirúrgica, conseguir o aumento do volume de tecido ósseo desejado, possibilitando, posteriormente, a instalação do implante osseointegrável.

Um dos mais previsíveis procedimentos para aumento de altura e largura ósseas é o enxerto ósseo com bloco autó-geno9. Alguns autores19 concordam ao descrever a provisão de minerais, colágeno, osteoblastos viáveis e proteínas ósseas morfogenéticas (BMPs) como vantagem desse tipo de enxerto. De modo semelhante, o enxerto ósseo em bloco como uma opção para reconstrução de defeitos ósseos mais severos, ressaltando que o uso concomitante de raspas de osso autógeno misturadas a osso mineralizado particulado, cobertas por uma membrana colágena reabsorvível poderia garantir resultados ainda mais satisfatórios5.

Os procedimentos de enxertia de tecido conjuntivo e regeneração óssea guiada possibilitam a seleção de um implante compatível com o elemento dentário a ser

Grupo Características

IGengiva com pouca espessura e pouca área queratinizada.

Dentes com formato estreito (triangular)

IIGengiva com boa espessura e bastante área queratinizada.

Dentes com formato largo (quadrático)

IIIGengiva de espessura normal e pouca área queratinizada.

Dentes com formato mais largo (quadrático)

QUADRO 2 – FENÓTIPOS PERIODONTAIS

Um dos mais

previsíveis

procedimentos para

aumento de altura

e largura ósseas é o

enxerto ósseo com

bloco autógeno9.

Alguns autores19

concordam ao

descrever a provisão

de minerais, colágeno,

osteoblastos viáveis

e proteínas ósseas

morfogenéticas

(BMPs) como

vantagem desse

tipo de enxerto.

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substituído e a sua colocação seguindo os parâmetros de posicionamento tridimensional e angulação defendidos na literatura20, os quais infl uenciariam o volume da papila interproximal, a altura, o perfi l de emergência da coroa e a profundidade do sulco peri-implantar.

Segundo alguns autores21, os esforços para condi-cionamento do tecido mole ao redor dos implantes não se limita às intervenções pré-implantação, mas continua com as modifi cações dos tecidos moles durante as cirurgias de reabertura, capazes de reconstruir ou corrigir defeitos alveolares mesmo após os procedimentos de regeneração óssea. Outro autor22 recomenda evitar as reaberturas des-trutivas, nas quais o tecido que recobre o leito é descartado, por removerem mucosa inserida, necessária à obtenção de um tecido peri-implantar de qualidade. Além disso, aqueles autores21 defendem a escolha de retalhos parciais pedicu-lados, associados ou não a enxertos de tecido conjuntivo, especialmente quando alguma perda de volume vestibular é observada nessa ocasião.

Desse modo, um retalho pediculado combinado com enxerto subepitelial de tecido conjuntivo foi a escolha para a cirurgia de reabertura, visando ganho de volume que satisfaria o requisito estético da região, quanto ao contor-no vestibular da mucosa peri-implantar, transformando a classifi cação do rebordo de Classe IV para Classe I12.

A movimentação ortodôntica como auxiliar no desen-volvimento do sítio implantar, prévia ou posteriormente à instalação de implantes, pode assegurar resultados es-téticos otimizados8. Os autores concluíram, ainda, que a abordagem ortodôntica como auxiliar no desenvolvimento do sítio, em Implantodontia, incluía a melhora do espaço interdental entre e intra-arcos.

A restauração provisória foi executada levando-se em consideração os aspectos anatômicos do incisivo central direito, visando a reconstrução do correto contorno radi-cular perdido, assim como o adequado posicionamento da junção cemento-esmalte inexistente. A observância dessas características garantiria o suporte adequado dos tecidos peri-implantares, mimetizando os demais elemen-tos dentários23.

O contorno final da restauração definitiva pode ser decisivo na manutenção da estabilidade da mucosa peri-implantar e na prevenção de recessões gengivais indesejadas. Seguindo este raciocínio, alguns autores23 recomendam que a moldagem fi nal seja executada somente após os tecidos circundantes se mostrarem adaptados às pressões geradas pela restauração provisória e seu contor-no se mostrar adequado.

Desse modo, a técnica de moldagem que utiliza a restauração provisória como transferente de moldagem e gesso pedra melhorado de presa rápida para obtenção do modelo de trabalho foi utilizada, pois o modelo obtido reproduz exatamente a forma dos tecidos moles condicio-

nada pela restauração provisória, facilitando a confecção de uma restauração fi nal com contornos adequados e que auxiliem na manutenção do tecido peri-implantar2.

Para a restauração defi nitiva optou-se por personalizar um abutment e confeccionar uma coroa a ser cimentada, buscando facilitar a obtenção de uma oclusão estável, li-vre de interferências, mantendo-se a linha de cimentação em uma posição favorável à manutenção da saúde peri-implantar24.

Estudos têm demonstrado que o material escolhido para a confecção do abutment pode infl uenciar a formação do selo biológico e, consequentemente, a estabilidade da mucosa peri-implantar25. De acordo com os achados da literatura26-28, os casos reabilitados com uso de abutments confeccionados a partir de materiais cerâmicos, como zir-cônia e zircônia-alumina, apresentaram reabsorção óssea mínima, com características de cicatrização da mucosa peri-implantar superior aos demais, alcançando os critérios de sucesso dos implantes osseointegráveis29.

Conclusão

A escolha e o planejamento de uma abordagem multidisciplinar, que visa a obtenção de um leito receptor ótimo previamente aos procedimentos de regeneração óssea guiada e instalação de implantes osseointegráveis, se mostrou uma opção confi ável e segura para viabiliza-ção e simplifi cação dos procedimentos de enxertia óssea, otimizando o posicionamento do dispositivo osseointegrá-vel, garantindo resultado estético, funcional e estável da reabilitação fi nal.


Agradecimentos: gostaríamos de agradecer aos professores do curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Estácio de Sá pela contribui-ção no planejamento e na execução inicial do caso apresentado. À professora Valéria Sother de Oliveira pelo planejamento e acompanhamento ortodôntico. E à professora Mariana de Andrade Macêdo pelo auxílio durante o clareamento dental.

Recebido em: set/2011Aprovado em: out/2011

Endereço para correspondência:Pedro José Andrade da SilvaRua Professor Gabizo, 38/802 – Tijuca20271-060 – Rio de Janeiro – RJTel: (21) [email protected]

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Caderno Científi coRevisão da Literatura


Aspectos biológicos da regeneração óssea em levantamento de seio maxilar

Biological aspects of bone regeneration in maxillary sinus lifting

Ronaldo C. Terra*Walter Betoni Júnior**Eloá R. Luvizuto***Thallita P. Queiroz****

*Aluno de Especialização em Implantodontia – Escola de Odontologia de Cuiabá/MT.**Professor da disciplina de Cirurgia – Universidade de Cuiabá, Unic; Professor da Especialização de Implante – Escola de Odontologia de Cuiabá/MT.***Professora substituta da Disciplina de Clínica Integrada – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp.****Professora das disciplinas de Cirurgia I e II, Clínica Integrada e Mestrado em Implantodontia – Centro Universitário de Araraquara, Uniara; Pro-fessora da Especialização de Implante – Escola de Odontologia de Cuiabá-MT.

RESUMOA atrofi a óssea e a pneumatização do seio maxilar após a perda de elementos dentários, associado à baixa densidade óssea nessa região, proporciona local inadequado para a instalação de implantes dentários. Para tornar viável a instalação de implantes nesta área é necessário fazer o levantamento de seio maxilar. O objetivo deste trabalho foi transpor sobre os aspectos fundamentais da biologia óssea em informações clinicamente relevantes, descrevendo alguns itens fundamentais da cirurgia de levantamento dos seios maxilares: estabilidade primária, suprimento vascular, membrana sinusal, biomateriais e infl uências sistêmicas.Unitermos – Suprimento vascular; Biomateriais; Seio maxilar; Doenças sistêmicas.

ABSTRACTBone atrophy and maxillar sinus pneumatization after tooth loss, associated with a low bone density in the area, provides a poor location for a dental implant installation. To allow implant installation in the area sinus lifting is required. The objective of this paper is to transpose fundamental aspects of bone biology into clinical relevant information describing key items for sinus lifting procedure: primary stability, vascular supply, sinus membrane aspects, biomaterials and systemic infl uences.Key Words – Vascular supply; Biomaterials; Maxillary sinus; Systemic diseases.


Terra RC • Betoni Jr. W • Luvizuto ER • Queiroz TP

Introdução

A falta de tecido ósseo em rebordos alveolares é um grande desafi o para o sucesso das reabilitações com im-plantes osseointegráveis1, a qual pode trazer um impacto altamente deletério para a qualidade de vida da socieda-de. Um dos procedimentos exigidos para esses tipos de reabilitações é o chamado levantamento de seio maxilar, no entanto, aspectos biológicos da regeneração óssea do levantamento do seio maxilar precisam ser bem conhecidos pelos clínicos, a fi m de atingir resultados fi nais satisfatórios nas reconstruções ósseas e reabilitações orais. O objetivo deste trabalho foi transpor sobre os aspectos fundamentais da biologia óssea em informações clinicamente relevantes, descrevendo alguns itens fundamentais da cirurgia de levantamento dos seios maxilares: estabilidade primária, suprimento vascular, membrana sinusal, biomateriais e infl uências sistêmicas.


A biomecânica e a estabilidade primáriaA estabilidade primária é defi nida como a fi xação

rígida entre a cavidade do osso hospedeiro e o implan-te apresentando ausência de micromovimentação do implante ou mínima distorção de estresse2. Quando a estabilidade primária não é atingida, a taxa de sucesso da osseointegração é diminuída, por causa do comprometi-mento da angiogênese, devido à interrupção da formação de vasos sanguíneos. A mobilidade excessiva ou a pobre estabilidade do implante podem gerar movimentos de tração e cisalhamento, levando a uma formação de tecido fi broso ao redor do implante que provoca deslocamento na interface osso/implante, levando à falha do implante3-4. O desenho do implante, a qualidade do tecido ósseo e a técnica cirúrgica são fatores importantes para alcançar a estabilidade mecânica5.

A neoformação óssea também depende dos efeitos biomecânicos. Os osteoblastos somente formam novo osso em ambiente com estabilidade mecânica. Células-tronco mesenquimais sob baixa tensão distorcional e baixa ten-são de compressão hidrostática são mais vulneráveis para promover a diferenciação osteogênica, enquanto a tensão excessiva leva à fi brogênese, bem como condrogênese, devido à quantidade de pressão hidrostática6.

O suprimento vascular no processo da neoformação óssea

A vascularização continua sendo um dos principais obstáculos para conseguir grandes resultados nas recons-truções de defeitos ósseos, por isso, as novas estratégias para a regeneração do tecido ósseo são especialmente voltadas para este tema. A vascularização começa nas proximidades das bordas do defeito, prossegue lentamente

sobre o biomaterial e só depois de vários dias alguns vasos chegam ao centro do defeito. Ao mesmo tempo, a formação óssea também se inicia nas bordas do defeito e progride lentamente para o centro. A comunicação entre as células endoteliais vasculares e os osteoblastos é fundamental para neoformação e remodelação óssea7. Os histologistas descobriram que as células da linhagem dos osteoblastos estão sempre localizadas nas proximidades das células endoteliais dos vasos sanguíneos junto à neoformação óssea. A literatura tem sugerido que o mecanismo de ligação entre as células da linhagem osteoblástica e as células endoteliais funciona através da difusão de molé-culas sinalizadoras, bem como por mecanismos celulares mediados pelo contato célula-célula, porém, o mecanismo exato que comanda esta proximidade permanece obscuro. A falta de suprimento sanguíneo gera limitações de nu-trientes e, posteriormente, a morte celular, prejudicando a engenharia dos tecidos7.

As células sanguíneas – incluindo glóbulos verme-lhos, plaquetas e células infl amatórias, como granulócitos polimorfonucleares e monócitos – migram para o espaço entre o osso alveolar e a mucosa sinusal e liberam citocinas e outros fatores solúveis de crescimento que infl uenciam na formação do coágulo sanguíneo e, posteriormente, na formação da matriz de fi brina que vai atuar como um ar-cabouço da osteocondução para migração e diferenciação das células osteogênicas no local7-8. As células osteogênicas formam um tecido osteoide e novo osso trabecular. Os fato-res de crescimento produzidos pelas células endoteliais são as proteínas ósseas morfogenéticas-2 (BMP-2), o fator da vasoconstrição endotelial-1 (ET1) e o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF) que infl uenciam migração e diferenciação das células de linhagem osteoblástica7-8. Portanto, um ambiente adequado para a formação óssea (com a presença de nutrientes, oxigênio e sinalização ade-quada dos fatores de crescimento) é necessário para que as células desempenhem seu papel com sucesso que só é alcançado em áreas com adequado suprimento vascular. A proximidade junto aos capilares sanguíneos é a chave para que a neoformação óssea ocorra. A relevância do suprimento sanguíneo na neoformação óssea é observada sob o estado de anóxia, no qual as células mesenquimais não se diferenciam em células de linhagem osteogênica. A redução de oxigênio parece alterar a expressão dos ge-nes no sentido de formar tecido fi broso e fi brocartilagem9.

A membrana sinusal na cirurgia de levantamento do seio maxilar

A integridade da mucosa do seio maxilar é impor-tante para evitar a perda do biomaterial para dentro do seio maxilar. Além disso, a mucosa é importante para a manutenção da estabilidade mecânica do biomaterial na área enxertada, fator importante para que ocorra a neoformação óssea. A mucosa sinusal possui uma lâmina

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própria ricamente vascularizada que pode fornecer células osteoprogenitoras para a regeneração óssea e fornecer cé-lulas imunológicas para o controle da reação infl amatória no local enxertado. Além disso, foi confi rmado o potencial osteogênico das células da membrana do seio maxilar, mos-trando que as células derivadas da mucosa sinusal suína expressam STRO-1, um importante marcador das células osteoprogenitoras, e que também respondem à BMP-6 e BMP-7 (proteínas ósseas morfogenéticas)10. No entanto, a contribuição destas células para a neoformação óssea ainda é desconhecida e existe muita especulação sobre este potencial osteogênico nas experimentações clínicas.

Biomateriais absorvíveis ou não absorvíveis

Várias técnicas para o levantamento dos seios maxi-lares são projetadas para permitir a inserção simultânea ou posteriormente dos implantes dentários entre a mem-brana do seio maxilar e o osso alveolar do paciente. O item que mais sofre variação entre as técnicas é o biomaterial, devido às inúmeras opções disponíveis no mercado. A ca-pacidade osteocondutora de diferentes substitutos ósseos foi testada através da avaliação de quantidade e qualidade do osso neoformado na área enxerta-da. Existe uma grande discussão na literatura e principalmente entre os clínicos sobre o uso de biomateriais reabsorvíveis ou não reabsorvíveis, entretanto, as decisões clínicas de-vem fixar-se nos resultados finais que se deseja alcançar, consideran-do o potencial da osteocondução, a biocompatibilidade, as proprieda-des mecânicas, a biodegradação/biorreabsorção e a bioatividade do material. Quando o biomaterial não é absorvível (por exemplo, os implantes de hidroxiapatita), sua incorporação é restrita a aposição do osso à super-fície do biomaterial, mas nenhuma substituição ocorre durante a fase de remodelação11.

Os biomateriais reabsorvíveis (por exemplo, matriz de tricálcio fosfato) de estrutura inicial idêntica sofrem extensa reabsorção e substi-tuição nas mesmas condições expe-rimentais que os biomateriais não reabsorvíveis12. É importante que o substituto ósseo escolhido imite as propriedades mecânicas do osso pre-sente no sítio receptor13 e também tenha propriedades osteoindutoras ou pelo menos tenha participação

no processo da neoformação óssea14-15. Os biomateriais servem como mantenedores de espaço, até que sejam completamente substituídos por novo osso ou que ocorra sua incorporação por aposição de osso à superfície do biomaterial. Para complementar, estudos clínicos têm de-monstrado que a neoformação óssea pode ser conseguida mediante a simples elevação da membrana sinusal, sem qualquer presença de biomaterial16. Com a manutenção da membrana elevada, o espaço é totalmente preenchido por coágulo, induzindo a neoformação óssea. Entretanto, esta técnica é bastante delicada, necessitando de boa experiência clínica para que a membrana não abaúle posteriormente.

Idade, doença sistêmica e medicação

Envelhecimento, diabetes, osteoporose, radiação e terapias farmacológicas são considerados fatores de risco para a regeneração óssea. Estudos experimentais mostram convincentemente um atraso em todos os tipos de regeneração óssea em animais idosos. Maior número de morte das células osteogênicas, menor capacidade de resposta e menor potencial biogênico também podem ser

observados em nível celular. Além disso, o envelhecimento é frequente-mente associado a doenças sistêmi-cas como diabetes mellitus Tipo II e osteoporose. A redução do potencial angiogênico e o aumento da hiper-glicemia infl uenciam diretamente a fase de diferenciação osteoblástica, comprometendo a regeneração ós-sea. Um desequilíbrio de mediado-res infl amatórios é encontrado em feridas diabéticas, infl uenciando a sequência das etapas do processo de cicatrização das feridas. Um exemplo simples deste desequilíbrio é o au-mento do nível de fator de crescimen-to transformante beta (TGF-β), que faz com que os macrófagos persistam por mais tempo nas feridas diabéticas do que em feridas não diabéticas17. A fase hiperglicêmica também leva à formação e ao acúmulo de produtos fi nais da glicação avançada (AGEs), que contribui para patogênese e al-teração do processo de cicatrização das feridas18.

A defi ciência do estrógeno (E2) como um resultado da menopausa provoca osteopenia em cerca de dois terços das mulheres. A associação da defi ciência estrogênica junto ao

Várias técnicas para

o levantamento dos

seios maxilares são

projetadas para

permitir a inserção

simultânea ou

posteriormente dos

implantes dentários

entre a membrana

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paciente. O item que

mais sofre variação

entre as técnicas

é o biomaterial,

devido às inúmeras

opções disponíveis

no mercado.


Terra RC • Betoni Jr. W • Luvizuto ER • Queiroz TP

envelhecimento leva a um quadro de osteoporose19. A perda óssea associada ao envelhecimento difere da perda da massa óssea causada pela diminuição da função gona-dal. A redução dos hormônios sexuais femininos provoca um aumento no número e na atividade de osteoblastos e osteoclastos, causando perda do equilíbrio ósseo (osteo-gênese inadequada) e absorção óssea (osteoclastogênese excessiva), resultando em perda óssea, principalmente do osso trabecular20. Embora a perda óssea associada ao enve-lhecimento seja devido à diminuição da absorção intestinal de cálcio, resultando em perda óssea principalmente do osso cortical21-22. O desequilíbrio da remodelação óssea provocada pela osteoporose afeta a proliferação celular, a reatividade celular a fatores locais, a quantidade das células mesenquimais e a síntese proteica (por exemplo, aumento da produção de IL-6 por pré-osteoblastos que infl uenciam o número de precursores dos osteoclastos). O número e a atividade das células de linhagem osteogênica são diminuídos, o número e a atividade dos osteoclastos são aumentados e a vascularização é defi ciente. No entanto, não há dados que contraindiquem o levantamento do seio maxilar e a instalação de implantes em pacientes osteopo-róticos23. Um ajuste adequado da técnica cirúrgica e um período de cicatrização maior podem ser considerados a fi m de alcançar a osseointegração23-24.

Os bifosfonatos (BP) são utilizados no tratamento de osteoporose, câncer de mama, mieloma múltiplo, metástases ósseas e hipercalcemia maligna. O seu me-canismo inibe as atividades da osteoclastogenese, como a diferenciação celular e a reabsorção óssea e, também, induz a apoptose de osteoclastos. O ácido zoledrônico e o pamidronato, que contêm nitrogênio em suas moléculas, são os tipos mais poderosos de BP e atuam inibindo a pro-liferação do tumor e da angiogênese25-26. Se a formação de vasos sanguíneos é crucial para o sucesso da cirurgia de levantamento do seio maxilar, não surpreende o risco de fracasso aumentar. A osteonecrose da mandíbula é a prin-cipal complicação observada entre os pacientes tratados com este tipo de medicação; a extração dentária parece ser a principal causa para que a osteonecrose ocorra27-28, porém, os dados relativos ao levantamento do seio maxilar continuam obscuros, devido à falta de estudos referentes a este assunto.

Discussão

Os aspectos biológicos da regeneração óssea descritos anteriormente devem ser respeitados pelos clínicos a fi m de atingir sucesso no tratamento regenerativo e reabilitador. Há um consenso geral que a regeneração óssea depende de um ambiente estável mecanicamente. Esse consenso é suportado por observações clínicas que os fracassos de implantes na fase inicial estão associados principalmente à insufi ciente estabilidade primária3. Fotos histológicas de

implantes recuperados mostram convincentemente o tecido fi broso tipo cicatriz que preenche o espaço entre o implante e o osso alveolar4. Um quadro histológico semelhante pode ser obtido a partir de falhas no processo de consolidação do enxerto – cápsula fi brosa das partículas do enxerto – embora a razão para a falha da consolidação do biomate-rial implantado ou do enxerto ósseo no seio maxilar nem sempre é clara. Curiosamente, o tecido de cartilagem pode ser observado no levantamento de seio maxilar, indicando que a formação óssea pode ocorrer através da formação óssea endocondral, mesmo que esta pareça ser um evento raro. Assim, as células mesenquimais nos levantamentos de seios maxilares podem se tornar osteoblastos (ossifi cação intramembranosa), fi broblastos (tecido de cicatrização) e até mesmo condrócitos (ossifi cação endocondral). Mesmo que os fatores que controlam a decisão celular não sejam totalmente compreendidos, sugestões de mecânica e an-giogênese parecem desempenhar um papel neste processo.

Também, existe um consenso geral de que a regenera-ção óssea depende da neoformação vascular que aparece pela primeira vez durante a formação do tecido de granula-ção e é mantida durante o processo de remodelação óssea. No entanto, a contribuição essencial dos vasos sanguíneos para todos os aspectos fundamentais da biologia óssea foi convincentemente demonstrada com estudos sobre o desenvolvimento dos ossos. Falha da angiogênese, por exemplo, como resultado de organismos geneticamente modifi cados (com ausência de fatores angiogênicos, como VEGF), prejudica seriamente a formação óssea – tanto intramembranosa como endocondral29.

Os biomateriais são matrizes osteocondutoras que atuam como arcabouço orientando a neoformação óssea na área enxertada. No entanto, as propriedades osteocon-dutoras dos biomateriais disponíveis no mercado diferem bruscamente entre si, podendo gerar total insucesso pela inadequada escolha do biomaterial. Melhorar as pro-priedades osteocondutoras dos biomateriais é uma tarefa desafi adora para os pesquisadores. A suplementação de fatores de crescimento aos biomateriais pode ser uma alternativa promissora, portanto, o clínico precisa ter em mente que a base para escolher um excelente biomaterial para os seus procedimentos cirúrgicos não consiste apenas na presença ou na ausência de fatores de crescimento em sua composição e sim de suas propriedades osteoconduto-ras independente do fator de crescimento. Estudos mostram que a suplementação de fatores de crescimento (ex.: BMP-2) mesmo associado aos biomateriais com propriedades os-teocondutoras insatisfatórias (ex.: gel de ácido polilático e poliglicólico) não apresenta resultados satisfatórios no processo da neoformação óssea30.

As situações clínicas de regeneração óssea compro-metidas (como na presença de doenças sistêmicas) estão tipicamente associadas a maior risco de insucesso. É obrigatório compreender os mecanismos celulares para

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considerar algumas mudanças na prática clínica, como por exemplo, um período de cicatrização prolongado e/ou considerando uma terapia específi ca local ou mesmo sistê-mica. Assim, a compreensão fi siopatológica da regeneração óssea fornece a chave para uma terapia/alvo.

Mais estudos devem ser elaborados no intuito de me-lhor compreender o exato mecanismo biológico que guia a neoformação óssea nas cirurgias de levantamento do seio maxilar e, também, de melhor compreender os processos da interação de diferentes moléculas sinalizadoras e da real identidade das células regenerativas. Isto trará maior número de ferramentas para otimização das estratégias de tratamento, desviando dos obstáculos e alcançando um resultado favorável na engenharia do tecido ósseo. Principalmente, quando se depara frente às condições pa-tológicas desfavoráveis dos pacientes, tornando-as menos prejudiciais ao resultado desejado quando o levantamento do seio maxilar e as reabilitações com implantes osseoin-tegráveis são necessários.

Conclusão

Todos os aspectos fundamentais da biologia óssea devem ser respeitados em todos os procedimentos cirúr-

gicos, a fi m de otimizar os resultados alcançados pelos cirurgiões-dentistas. Para as cirurgias de levantamento de seio maxilar é de fundamental importância o adequado suprimento sanguíneo, a estabilidade da ferida, a escolha de um biomaterial com adequada propriedade osteocon-dutora e a integridade da membrana sinusal. Sempre se atende ao quadro sistêmico do paciente.


Recebido em: mar/2011Aprovado em: set/2011

Endereço para correspondência:Eloá Rodrigues LuvizutoRua José Bonifácio, 1.19316015-050 – Araçatuba – [email protected]

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Reabsorção óssea peri-implantar: comparação radiográfi ca sobre a infl uência de diferentes tipos de antagonistas

Peri-implant bone resorption: comparative radiographic study on the infl uence different arch antagonists – a pilot study

Vivian Aparecida Machado*Sergio Henrique Ferreira de Oliveira**Luiz Carlos Silveira Zanatta**Nilton De Bortoli Jr.***Sérgio Alexandre Gehrke****

*Aluna do Curso de Implantodontia – Universidade Paulista, São Paulo/SP.**Professores de Implantodontia – Universidade Paulista, São Paulo/SP.***Coordenador do Curso de Implantodontia – Universidade Paulista, São Paulo/SP.****Professor do Curso de Pós-graduação em Implantes – Universidade Católica do Uruguai/Montevideo.

RESUMOO objetivo deste trabalho foi comparar o nível de reabsorção óssea peri-implantar, em função dos três diferentes tipos de antagonistas oclusais em pacientes portadores de próteses implan-tossuportadas. Partindo-se uma amostra de 52 arquivos, foram selecionados nove pacientes, que apresentavam um total de 29 implantes na região posterior da mandíbula, reabilitados com coroas de porcelana sobreimplante, que tinham como antagonistas dentes naturais (G1), próteses totais (G2), ou próteses implantossuportadas (G3). Não foi objeto deste estudo uma comparação entre implantes com hexágono interno e externo. Todos os implantes, incluídos nesse estudo, foram moldados 30 dias após a instalação dos abutments de cicatrização. Fo-ram construídos 59 elementos, sendo que 89% receberam próteses parafusadas elaboradas a partir de Uclas totalmente plásticas e 11% foram próteses cimentadas confeccionadas sobre um munhão de titânio. As perdas ósseas ocorridas após a reabilitação protética foram medi-das e comparadas através da digitalização das radiografi as realizadas na reabertura, antes do carregamento protético e após dois anos em função. Os dados obtidos foram analisados pela análise de variância (Anova) e todos os implantes apresentaram perda óssea, independente do tipo do antagonista; como o valor de p encontrado foi maior do que 0,05, os grupos foram considerados semelhantes, não havendo diferença estatisticamente signifi cativa entre eles, ao nível de signifi cância de 5%. Unitermos – Implantes dentários; Perda óssea; Biomecânica; Radiografi as panorâmicas.

ABSTRACTThe aim of this study was to compare the level of peri-implant bone resorption, according to the three different types of arch antagonists in patients with implant-supported prostheses. From 52 fi le recordings, nine patients with a total of 29 implant-supported porcelain crowns in the pos-terior mandible were selected, having natural teeth (G1), dentures (G2), or implant-supported prostheses (G3) as antagonists. Different implant connection types were not compared. All impressions procedures were made 30 days after implant and healing abutment installation. Fifty-nine elements were constructed, of which 89% were screwed prosthesis from plastic, burnout Ucla abutments and 11% were cemented prosthesis over titanium abutments. Bone loss after prosthetic rehabilitation was measured and compared by scanning the radiographs taken during reopening before prosthetic loading and after two years in function. The data were analyzed by analysis of variance (Anova), and all implants showed bone loss, regardless of antagonist type (p > .05). Key Words – Dental implants; Bone loss; Biomechanics; Panoramic radiographs.


Machado VA • de Oliveira SHF • Zanatta LCS • De Bortoli Jr. N • Gehrke SA

Introdução

A utilização de implantes osseointegrados permite a reabilitação de pacientes desdentado totais ou parciais, podendo ser empregados para suportar próteses unitá-rias, parciais fi xas e fi xas totais, proporcionando sucesso previsível nessa situação desafi adora da reabilitação oral.

O sucesso do tratamento depende de muitos fatores que afetam a relação interface osso/implante, entre os quais a adaptação implante/abutment e abutment/prótese1. No entanto, existe um pequeno risco de falhas nas reabilita-ções implantossuportadas, falhas essas que podem estar relacionadas ao procedimento cirúrgico ou após a reabili-tação, com a geração de estresse peri-implantar2.

A biomecânica tem uma infl uência muito grande na osseointegração, assim como na manutenção fi siológica do osso através da remodelação, tanto em implantes de carga tardia, onde se aguarda o período da osseointegração, ou em implantes que foram carregados imediatamente após as cirurgias. Forças não axiais poderão induzir sobrecar-gas ao osso peri-implantar, forças estas que podem ser originadas pela falha no mecanismo de transferência das cargas, principalmente devido a má-oclusão, prótese mal adaptada e posicionamento inadequado dos implantes3.

O processo de reabsorção óssea afeta principalmente a região do pescoço do implante4, podendo ser ativada por infecções bacterianas5 ou excesso de cargas na interface osso/implante6.

A oclusão tem sido uma variável importante no suces-so/fracasso da maioria das reconstruções protéticas, pois o limite de carga tolerada pelo osso não é bem conhecido e o fracasso da osseointegração pode ser causado por reabsorção óssea como resultado da concentração de estresse desfavo-rável7. A oclusão existente deve ser devidamente avaliada e o diagnóstico de possíveis problemas serem realizados, corrigidos ou compensados de tal forma que haja integração ao planejamento do tratamento a ser realizado8.

Para avaliação da condição peri-implantar, a imagem radiográfi ca é fundamental. Contudo, a inspeção visual da imagem radiográfi ca no diagnóstico tem induzido a resultados confl itantes, sobretudo, em decorrência da subjetividade na interpretação9. Para outros autores10, as diferenças nas medidas radiográfi cas entre as imagens intraoral convencional, panorâmica e tomografi a não são estatisticamente signifi cativas e apresentam uma precisão aceitável para as medições do nível ósseo.

O estresse peri-implantar está sujeito a variações clínicas, como tipo de antagonista, carga oclusal, posição do implante, rigidez da prótese, geometria do implante, variações que são determinantes na transmissão de es-tresse do implante ao osso e que podem afetar o sucesso do mesmo6. Diante de vários fatores que podem causar sobrecarga ao osso peri-implantar, o presente estudo teve por objetivo avaliar e comparar radiografi camente o nível

de reabsorção óssea peri-implantar de acordo com três diferentes tipos de antagonistas: dentes naturais, prótese total e sobreimplante.

Material e Métodos

Pacientes e implanteA partir do arquivo de pacientes do curso de atualização

de Implantodontia da Fundecto – USP, foram avaliados 52 arquivos de pacientes implantados, dos quais foram sele-cionados nove destes que apresentavam as seguintes condi-ções: radiografi as panorâmicas iniciais (pré-colocação das próteses), informações das medidas originais dos implantes dentários colocados, reabilitados com coroas metalocerâ-mica e que tinham como antagonista alguma das seguintes condições: prótese total, próteses implantossuportadas e dentes naturais. Outra condição para a inclusão do pacien-te era de existir um controle radiográfi co de dois anos do carregamento protético, localizados na região posterior de mandíbula. Nenhum dos implantes incluídos nesse estudo recebeu carga imediata prévia, ou seja, todos foram instalados e deixados submergidos em média por quatro meses. Após esse período, os implantes foram expostos com a inserção dos abutments de cicatrização, os quais permaneceram em média por um período de 30 dias sendo, então, feita moldagem e demais procedimentos protéticos. Outra informação coletada foi que nos casos onde foram instalados implantes múltiplos, estes sempre receberam próteses unidas (ferulizadas).

Foram avaliados radiografi camente 29 implantes, sendo cinco hexágono externo (Figura 1) e 24 de hexá-gono interno (Figura 2), todos modelo Universal II do sistema Implacil De Bortoli. Foram realizadas as devidas mensurações e posterior comparação das perdas ósseas peri-implantares.

Figuras 1 e 2Imagens dos modelos de implantes De Bortoli

de hexágono externo e interno, respectivamente.

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Todas as moldagens foram tomadas com a técni-ca da moldeira fechada e as peças, quando múltiplas, foram soldadas em boca. Após isso, uma moldagem de reposicionamento foi feita para a aplicação da cerâmica. Sobre o total de 29 implantes foram insta-lados 58 elementos, sendo esses: 89% parafusadas, as quais foram elaboradas com Uclas totalmente calcináveis diretamente sobre os implantes e 11% cimentadas, confeccionadas sobre um munhão pré-fabricado em titânio.

Divisão dos gruposOs grupos foram divididos conforme a situação

do antagonista:Grupo 1 – antagonista: dentes naturais, totalmente hígidos ou com somente restaurações, sem trata-mento endodôntico e não apresentando coroas ou prótese fi xa de nenhum tipo de material.Grupo 2 – antagonista: prótese fi xa, sobredentes naturais ou sobreimplantes.Grupo 3 – antagonista: prótese total, sem a presença de implantes.

Em todos os grupos, as próteses avaliadas nas radiografi as apresentavam tempo de utilização, na radiografi a avaliada de cada paciente, de dois anos, conforme citado anteriormente.

Avaliação radiográfi caPara que se obtivessem as imagens ósseas,

que serviriam como parâmetro para a realização das comparações das possíveis perdas ósseas peri-implantares, as radiografi as panorâmicas foram realizadas no momento da abertura para a colocação dos cicatrizadores e após um controle de dois anos da colocação da prótese. A perda óssea foi calculada após a digitalização e mensuração das 18 radiografi as pano-râmicas (nove inicias e nove fi nais de cada paciente). As imagens foram importadas para o programa Radio Imp (Radiomemory, São Paulo, Brasil) e calibradas tendo como referência a medida original dos implantes realizados, de acordo com o prontuário dos pacientes. Dois pontos de referência foram estabelecidos para a realização das mensurações. O primeiro na distal (1) e um segundo na mesial (2) das imagens das plataformas dos implantes. Men-surações foram realizadas, tendo como referência o ápice do implante até a crista óssea distal e mesial (Figura 3). Esses pontos foram escolhidos pela facilidade de visualização e mensuração das perdas ósseas peri-implantares em todas as radiografi as.

A digitalização das 18 panorâmicas (nove inicias e nove fi nais de cada paciente) foi realizada em 300 dpi e na extensão tiff, no modo sem tons de cinza, utilizando-se o programa Adobre Photoshop para Windows (sem com-

Figura 3Imagem demonstrando a mensuração em distal e mesial dos implantes.

Figura 4Calibração da imagem inicial individual, realizadas através dos dois pontos

escolhidos; um no ápice e o outro na distal da plataforma do implante.

pressão de imagem). Utilizando a ferramenta de calibração do software, as imagens dos implantes foram medidas e calibradas individualmente de acordo com o valor real dos implantes descritos no prontuário de cada paciente (Figura 4).

Após a calibração, as ferramentas zoom e medir dis-tância do programa foram selecionadas para a mensuração distal e mesial dos 29 implantes, o passo foi repetido para avaliar possíveis erros na mensuração e caso as duas medi-das apresentassem diferenças acima de 1 mm, uma terceira mensuração e calibração foi estabelecida a fi m de calcular a média aritmética. As mensurações foram estabelecidas da crista óssea alveolar ao ápice do implante antes e após a reabilitação protética na região distal e mesial tangente a cada implante (Figuras 5 e 6).

Para quantifi car a perda óssea ocorrida após a reabi-litação protética, as distâncias foram comparadas entre o exame inicial (pós-cirúrgico, antes do carregamento pro-tético) e fi nal (após dois anos do carregamento protético).



As duas mensurações (mesial e distal) foram repetidas em um intervalo de sete dias, a fi m de mi-nimizar erros na marcação dos pontos mensurados, bem como para eliminar a subjetividade do próprio examinador seguindo as orientações apresentadas por outros autores9.

Apesar da radiografi a panorâmica ser um método utilizado para mensurações, vale lembrar que a fer-ramenta para calibração da imagem tem o intuito de corrigir a magnifi cação de imagem, já que existe uma diferença de aquisição da imagem entre os aparelhos, além da magnifi cação de imagem não ser constante por todo o exame panorâmico e da possível mudança de posicionamento do paciente entre o primeiro e o segundo exames radiográfi cos.

Análise estatísticaOs dados obtidos foram analisados pela análise

de variância (Anova) ao nível de signifi cância de 5%.

Resultados e análise estatísticaInicialmente, os dados das medições ósseas foram

tabulados e os dados da região mesial e distal foram transformados em médias. Sendo assim, obteve-se uma tabela com as medições ósseas médias de pré-carrega-mento e de pós-carregamento (Tabela 1).

Os dados obtidos foram analisados pela análise de variância (Anova) ao nível de signifi cância de 5%. Os resultados da Anova estão representados na Tabela 2.

Como o valor de p encontrado é maior do que 0,05 (signifi cância de 5%), os grupos podem ser considera-dos semelhantes. Estes resultados são representados grafi camente pela Figura 7.

Discussão

Para investigar o nível da reabsorção óssea peri-implantar, vários estudos têm sido realiza-dos utilizando diversas metodologias, entre elas, a análise fotoelástica11, ou análise de elementos fi nitos3-4, sendo que todos com resultados seme-lhantes quanto a sua efi cácia na avaliação da perda óssea peri-implantar.

Outros autores12, através de revisão da literatura, concluíram que em estudos clínicos poucos pacientes são incluídos, o que torna mais difícil a correlação entre as forças oclusais (sobrecarga) e as falhas dos implantes. No en-tanto, não foi encontrado nenhum estudo que analisou e comparou o nível da reabsorção óssea peri-implantar na reabilitação protética de acordo com diferentes tipos de antagonistas.

Para avaliação e mensuração do nível da reabsorção óssea desse estudo, foram utilizadas

Figuras 5 e 6Mensurações distais e mesiais na radiografi a inicial e após a instalação das próteses, respectivamente.

TABELA 1 – MÉDIA E DESVIO-PADRÃO DA REMODELAÇÃO ÓSSEA (EM MILÍMETROS)

Grupo 1 (n = 12) Grupo 2 (n = 7) Grupo 3 (n = 10)

Valores iniciais (distal) 9,60 ± 1,74 7,24 ± 1,75 7,61 ± 2,25

Valores iniciais (mesial) 9,96 ± 1,85 6,90 ± 1,85 7,85 ± 1,67

Valores fi nais (distal) 8,28 ± 1,79 5,57 ± 2,14 5,89 ± 1,84

Valores fi nais (mesial) 7,86 ± 1,64 5,34 ± 2,48 5,92 ± 1,54

Fonte de variação SQ gl MQ F p F crítico

Entre grupos 260,0214 2 130,0107 1,111638 0,344743 3,38519

Intragrupos 2923,855 25 116,9542

Total 3183,876 27

TABELA 2 – ANOVA 1-CRITÉRIO – COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS

819




as radiografi as panorâmicas dos pacientes selecionados, pois, conforme descrito na literatura10, as diferenças nas medidas radiográfi cas entre as imagens intraorais conven-cionais e panorâmicas não foram estatisticamente signi-fi cativas e apresentaram uma precisão aceitável para as medições do nível do osso. Porém, as menores diferenças foram das imagens intraorais, quando comparadas com a utilização de radiografi as panorâmicas nas medições do nível de reabsorção óssea; concluindo que na avaliação da perda óssea, os fi lmes periapicais convencionais e as radiografi as digitais foram mais precisas que as radiogra-fi as panorâmicas13.

As radiografias panorâmicas selecionadas neste trabalho foram escaneadas e digitalizadas, possibilitando manipulação da imagem pelo computador, utilizando uma técnica semelhante à utilizada por outros autores9, que afi rmaram ser possível através desse método a formação de um banco de dados, além de facilitar o controle da qua-lidade nas imagens, assim como a manipulação através do computador. Sendo esta uma ferramenta que apresentou bons resultados na avaliação da densidade óssea durante o período de cicatrização podendo, assim, o computador ser usado para defi nir, na imagem digitalizada, os pontos básicos de referência e a partir disso medir a altura óssea; aumentando, assim, a precisão na mensuração das possí-veis perdas ósseas13.

As imagens obtidas neste estudo foram importadas para o programa Radio Imp, calibradas e mensuradas de acordo com a medida real do comprimento dos implantes por um examinador experiente14. Os resultados obtidos neste trabalho vão ao encontro de outros trabalhos que utilizaram diversos softwares para a avaliação das perdas ósseas através da mensuração das alturas ósseas, ou de densidade óssea, demonstrando um desempenho adequa-do para a calibração da imagem radiográfi ca, bem como

para a mensuração de distâncias lineares15. Neste estudo, o nível da perda óssea peri-implan-

tar foi investigada nos implantes localizados em man-díbula posterior dos pacientes selecionados, os quais foram separados em grupos de acordo com o tipo de antagonista (dente natural, prótese fi xa e prótese total). Essa região foi escolhida devido a grande incidência da perda de dentes nesta região, margem óssea mais visível radiografi camente e por ter papel importante na mastigação, conforme relatado por outros autores16, que analisaram o estresse de distribuição sob a força de mordida em um implante colocado na região de mo-lares, assim como nas áreas do dente antagonista e no osso circundante, usando análise de elementos fi nitos.

Dentro das limitações deste estudo, observou-se que os implantes analisados exibiram comportamen-tos biomecânicos diferentes e que a reabsorção óssea peri-implantar não depende exclusivamente do tipo de antagonista, pois a transferência de carga ao redor

dos implantes depende de tipo e localização da carga11, interface osso/implante2, comprimento e diâmetro dos implantes6, geometria dos implantes3 e da qualidade/quantidade de osso ao redor dos implantes12. Além disso, o ponto de aplicação, direção e a magnitude das cargas podem ser variadas para diversas situações oclusais5.

A perda óssea nos três grupos que foram objeto deste estudo ocorreu na região do pescoço do implante, como foi observado por outros autores17, que observaram a reabsorção do osso cortical ao redor do pescoço do im-plante, mostrando ainda que as reabsorções encontradas não foram semelhantes em ambos os lados do implante, isso devido às forças laterais. No presente estudo, para os nove pacientes selecionados, as medidas encontradas foram desiguais nas faces mesiais e distais.

Assim como neste trabalho, outros estudos foram reali-zados para estudar e mensurar o nível da reabsorção óssea peri-implantar ao redor de implantes únicos ou múltiplos, suportando próteses unitárias e fi xas, com coroas em porce-lana. O mecanismo de transmissão das forças em implantes unitários ou em dois implantes foi totalmente comparado entre eles, em um estudo onde comparou diferentes marcas de implantes, observou que as diferenças nos resultados foram decorrentes de diferentes formas geométricas dos implantes e das propriedades do osso maxilar e mandibu-lar; e que o diâmetro do implante é mais importante que o comprimento do implante, confi rmando que o risco de sobrecarga óssea atinge essencialmente a região ao redor do pescoço do implante6.

Muitos estudos demonstraram a relação da for-ça mastigatória na distribuição das tensões ósseas peri-implantares, podendo gerar perdas ósseas. Neste estudo, os grupos avaliados apresentaram diferentes aspectos biomecânicos, produzindo forças mastigatórias diferentes, devido aos diferentes tipos de antagonistas;

Figura 7Box Plot dos grupos representando valor mínimo, primeiro quartil, mediana,

terceiro quartil e valor máximo (em milímetros).



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entretanto, nas comparações dos grupos, estatisticamente não houve diferença signifi cativa na média das reabsorções ósseas peri-implantares, portanto, os grupos podem ser considerados semelhantes. As forças mastigatórias variam consideravelmente de paciente para paciente e diferen-tes forças podem ser observadas para diferentes gêneros alimentícios no mesmo paciente16. A sobrecarga deve ser considerada, porém, não considera-se um fator defi nitivo na perda óssea peri-implantar; contudo, indica-se falhas mecânicas signifi cativas e sugere-se a distribuição dos im-plantes formando um efeito triangular e diâmetros maiores para combater as forças laterais17.

Autores10 relataram que é difícil quantifi car clinica-mente a magnitude e a direção das forças oclusais que ocorrem naturalmente, tornando-se mais difícil descobrir a correlação entre as forças oclusais (sobrecarga) com as falhas de implantes. O sucesso de uma reabilitação im-plantossuportada não é dependente apenas do implante, ou suas conexões, a infl uência do tipo de antagonista também tem sua importância no sucesso das reabilitações, além disso, a força mastigatória induz as forças verticais e laterais, que de acordo com o tipo de antagonista pode levar a um aumento das tensões na distribuição das cargas, podendo considerar importante o tipo do antagonista no sucesso dos implantes14.

Conclusão

Com base na análise dos resultados obtidos nesse estudo, podemos afi rmar que houve reabsorção óssea nos três grupos avaliados, sendo que as médias das perdas ósseas peri-implantares avaliadas não tiveram diferenças estatisticamente signifi cativas entre os diferentes tipos de

antagonistas. Entretanto, essa perda de suporte é bastante importante, levando-se em consideração o tempo de ava-liação de dois anos após a instalação das próteses, pois esse tipo de tratamento irá permanecer em função por um longo período de tempo.

De acordo com os resultados obtidos e dos trabalhos levantados, a direção e a dissipação das cargas oclusais parecem ter mais importância do que o tipo de antagonista, sendo de vital importância no planejamento cirúrgico e protético a preocupação com biomecânica existente, para que não haja sobrecarga aos implantes e consequente reabsorção óssea.

Com base nesses dados, os profi ssionais, usuários de implantes, devem estar alertas durante o planejamento reabilitador. Ainda, outros estudos devem ser realizados para uma melhor avaliação das causas dos problemas de reabsorções ósseas peri-implantares.


Recebido em: mar/2011Aprovado em: abr/2011

Endereço para correspondência:Sérgio Alexandre GehrkeRua Dr. Bozano, 57197015-001 – Santa Maria – [email protected]

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Caderno Científi coRevisão da Literatura

Pré-molarização: uma alternativa para reabilitações implantossuportadas em região posterior

Premolarization: an alternative to implant-supported rehabilitations in the posterior region

Murillo Sucena Pita*Flávio Henrique Carriço Nogueira Fernandes**Wilson Matsumoto***Vinícius Pedrazzi****

*Especialista em Prótese Dentária – Conselho Federal de Odontologia – CFO; Mestre em Prótese Dentária – Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Unesp; Doutorando em Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP.**Mestre e doutorando em Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP.***Professor doutor do Departamento de Materiais Dentários e Prótese – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP.****Professor associado do Departamento de Materiais Dentários e Prótese – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP.

RESUMODiferenças anatômicas e biomecânicas fazem do tratamento com implantes em regiões posteriores substancialmente diferentes daquele em região anterior. Sem os implantes e diante da perda de dentes posteriores, as opções de tratamento incluem próteses parciais fi xas extensas ou próteses parciais removíveis, especialmente quando não há um pilar distal disponível. Contemporaneamente, as próteses implantossuportadas representam um tratamento altamente efi caz e aceitável para a reabilitação oral de indivíduos parcialmente edêntulos, entretanto, tornou-se necessário reavaliar e modifi car alguns conceitos previamente estabelecidos devido aos impactos negativos proporcionados por modelos de próteses nos quadrantes posteriores, como o desfavorável perfi l de emergência, difi cultando o controle de placa bacteriana, a impacção alimentar e a dissipação não axial das forças oclusais. Modifi cando-se o planejamento dessas próteses, onde coroas de molares sejam substituídas por coroas de pré-molares, proporciona-se uma possível solução para esses problemas. Assim, três pré-molares podem equivalentemente substituir dois molares, situação esta que caracteriza o conceito de pré-molarização. O objetivo do presente estudo foi relacionar os aspectos funcionais e biomecânicos envolvidos nas próteses implantossuportadas em regiões posteriores, estabelecendo-se assim as possíveis vantagens da aplicação da pré-molarização nas reabilitações orais sobreimplantes.Unitermos – Biomecânica; Implantes dentários; Oclusão dentária; Prótese dentária implan-tossuportada.

ABSTRACTImplant treatment in posterior regions is substantially different, both anatomical and biomechanically, from the anterior regions. Without considering dental implants, and with the loss of posterior teeth, treatment options include an extensive fi xed or removable partial denture, especially when no distal tooth abutments are available. Nowadays, the implant-supported dental prosthesis represent a highly effective and acceptable treatment for oral rehabilitation of partially edentulous individuals, however, it became necessary to reevaluate and modify some of the concepts previously established due to the negative impacts provided by prosthesis models in the posterior regions, as the unfavorable emergence profi le, making it diffi cult to control plaque, food impaction and non-axial dissipation of the occlusal forces. By modifying prosthesis design, where molar crowns are replaced by premolars crowns, a possible solution is offered. Thus, three premolars can equivalently replace two molars, a situation that characterizes the concept of premolarization. The aim of this study was to compare the biomechanical and functional aspects involved in implant-supported dental prosthesis for posterior regions, thus establishing the potential benefi ts of applying the premolarization concept to the implant-supported oral rehabilitation.Key Words – Biomechanics; Dental implants; Dental occlusion; Implant-supported dental prosthesis.


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Pita MS • Fernandes FHCN • Matsumoto W • Pedrazzi V


Introdução

A reposição de elementos dentários perdidos, por meio de próteses implantossuportadas, tornou-se um tratamento altamente efi caz e aceitável para a reabilitação oral de indivíduos parcialmente edêntulos1-2. Essa modalidade terapêutica ganhou credibilidade, entretanto, tornou-se necessário reavaliar e modifi car alguns conceitos previa-mente estabelecidos devido ao surgimento de complica-ções protéticas, oriundas especialmente das sobrecargas oclusais.

A sobrecarga oclusal é considerada como uma das principais causas da perda óssea marginal e de fracassos nas próteses sobreimplantes, tais como: afrouxamento, perda de retenção ou fratura do parafuso dos pilares, fratura dos materiais restauradores, falhas na interface de cimen-tação, fratura do implante e perda da osseointegração. Inúmeros fatores e situações podem originar sobrecarga, incluindo a excessiva proporção coroa/implante, extensão da plataforma oclusal, extensão distal de cantiléveres, inclinação acentuada de cúspides, contatos prematuros, parafunções, osso de baixa qualidade, inadequado número de implantes e direção não axial das forças oclusais, além da própria diferença biofi siológica entre dentes naturais e implantes3-7.

Um dos aspectos relacionados à diferença entre den-tes e implantes refere-se à área para reposição de molares superiores ou inferiores perdidos por meio de implantes osseointegráveis, cujo diâmetro varia entre 3 mm e 5 mm, apresentando larga discrepância entre as raízes naturais desses molares e seus substitutos8. Com isso, inúmeras tentativas vêm sendo feitas para melhorar ancoragem e distribuição de tensões entre implantes e tecido ósseo, dentre elas, a modifi cação da sua superfície, do seu design e de suas conexões protéticas9.

Os impactos negativos proporcionados por modelos de próteses nos quadrantes posteriores subs-tituindo molares incluem o estabelecimento de um perfi l desfavorável de emergência, difi cultando o controle de placa bacteriana, a impacção alimentar e a dissipação não axial das forças oclusais. Modifi cando-se o design dessas próteses, onde coroas de molares se-jam substituídas por coroas de pré-molares, proporciona-se uma possível solução para esses problemas. A média da dimensão mesiodistal da coroa de um molar é de 9-10 mm, enquanto de um pré-molar é de 6-7 mm (Figura 1). Assim, três pré-molares podem, equivalentemente, substituir dois molares (Figuras 2 e 3), situação esta que ca-racteriza o conceito de pré-molarização, que pode ser aplicável tanto para próteses para-fusadas quanto para próteses cimentadas8.

Com base nesta premissa, o propósito do presente estudo fundamentado na literatura específi ca foi rela-cionar os aspectos funcionais e biomecânicos envolvidos nas próteses implantossuportadas em regiões posteriores, estabelecendo-se assim possíveis vantagens da aplicação da pré-molarização nas reabilitações orais.

Revisão da Literatura e Discussão

Ao longo do tempo, inúmeras alternativas foram instituídas para a reabilitação protética em região de des-dentamento posterior, tanto maxilar quanto mandibular, especialmente antes do surgimento e do estabelecimento da Implantodontia como terapia efetivamente viável. Conceitos de décadas passadas ditavam que o cirurgião-dentista não poderia determinar exatamente o número de dentes que um indivíduo necessitava10, portanto, se um paciente se comportasse bem com uma dentição reduzida, não teria porque indicar uma reposição protética11. Além disso, se os mesmos mastigassem bem, tivessem estabili-dade estética e funcional sem os molares, a não reposição protética deveria ser considerada como uma alternativa de tratamento12.

Este fundamento de reabilitação oral, denominado contemporaneamente de arco curto, compreende um modelo funcional oclusal com dentição reduzida nos seg-mentos posteriores. Este conceito defi ne uma dentição de um mínimo de dez pares de dentes ocluindo em um nível aceitável, de qualidade inferior, mas ainda funcional, em relação à reabilitação total das arcadas dentárias. Isso ocorre devido à capacidade adaptativa em indivíduos com pelo menos quatro unidades oclusais, onde uma unidade oclusal é representada pelo contato entre dois pré-molares antagonistas13. Portanto, segundo esta teoria, a presença de todos os pré-molares na cavidade oral, aliada a presen-ça dos dentes anteriores, cumpriria os requisitos de uma

Figura 1Média da dimensão mesiodistal das coroas de um molar e de um pré-molar, respectivamente.

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dentição funcional, considerando o arco curto uma reabi-litação viável, especialmente em casos onde o leito ósseo nas regiões de molares e defi ciências sistêmicas inviabilize a instalação de implantes osseointegráveis.

Outra proposta vastamente propagada refere-se ao uso de pônticos suspensos, denominados cantiléveres. As próteses com cantiléver têm sido utilizadas com relativo sucesso nas reabilitações sobre dentes naturais, bem como atualmente nas reabilitações sobreimplantes14. Entretanto, devem ser utilizadas com precaução, pois podem gerar sobrecargas, possivelmente resultando em perda óssea peri-implantar e fracassos das mesmas4. Sobretudo, no segmento posterior, as próteses implantossuportadas com cantiléver distal são comuns, já que a baixa qualida-de e quantidade óssea geralmente encontrada nessa área criam a necessidade desse modelo protético. Sua limitação depende de localização, tamanho do pôntico e intensidade oclusal das forças mastigatórias, que tendem a ser aumentadas distalmente ao longo dos arcos dentários3.

Com o advento e a evolução da Implantodontia e dos estudos sobre a Osseointegração, tornou-se possí-vel instalar implantes com previsibilidade em regiões edêntulas, mesmo em áreas desfavoráveis, por meio de recursos e técnicas cirúrgicas avançadas como, por exemplo, o uso dos procedimentos de enxertia óssea, levantamento de seio maxilar e lateralização no nervo alveolar inferior, bem como a utilização de implantes curtos, favorecendo as reabilitações protéticas. Por-tanto, diante de reabilitações implantossuportadas em extremidades livres, quando da aplicação do conceito

da pré-molarização, onde três implantes são requeridos para suportar uma reabilitação protética, são necessárias as seguintes dimensões8 (Figura 4):• O centro do primeiro implante deve estar situado de

4,5 mm a 5 mm da junção cemento-esmalte do segundo pré-molar.

• O centro do segundo implante deve situar-se a 7 mm do centro do primeiro implante (ou 11,5 mm da junção cemento-esmalte do segundo pré-molar).

• O centro do terceiro implante deve estar situado a 7 mm do centro do segundo implante (ou 18,5 mm da junção cemento-esmalte do segundo pré-molar).

Figuras 2 e 3Vista oclusal

evidenciando alternativas reabilitadoras

sobreimplantes em região posterior, onde

três pré-molares podem equivalentemente

substituir dois molares.

Figura 4Conceito de pré-molarização aplicado em uma extremidade

livre mandibular e suas dimensões espaciais requeridas.



Este planejamento permite prescrever uma prótese com três coroas de pré-molares, com dimensão mesiodistal de 7 mm cada, substituindo uma reabilitação convencional com duas coroas de molares (Figura 5). A decisão entre dois ou três implantes depende fundamentalmente de três fatores: comprimento e diâmetro dos implantes, qualidade e quantidade do leito ósseo e arco antagonista8.

Tais fatores interferem no comportamento biomecâni-co do binômio implante/prótese, bem como na seleção do design do implante, inclinação de cúspides e plataforma oclusal da coroa protética. Portanto, antes da colocação do implante deve-se considerar todos os fatores cirúrgicos e protéticos relacionados à reabilitação oral15-16.

O diâmetro e a distribuição dos implantes em harmo-nia com os dentes naturais são importantes no momento da decisão do tamanho da plataforma oclusal, que quando ampliada, aumentará o estresse nos parafusos dos pilares, podendo contraindicar as próteses implantossuportadas diante de problemas severos de angulação e inclinação dos implantes. Tipicamente, 30-40% de redução da mesa oclusal na região de molares têm sido sugeridas, pois qual-quer dimensão maior que o diâmetro do próprio implante pode criar efeitos de cantiléver em próteses unitárias4,7.

Esta redução oclusal, apesar de não ser assim descrita nominalmente, representa e fundamenta o conceito da pré-molarização. Ainda, uma área plana em torno de con-tatos oclusais cêntricos pode reduzir o efeito de alavanca, direcionando as cargas axialmente e preservando a crista óssea peri-implantar, que sofre reabsorções principalmente diante de sobrecargas oblíquas. Essa otimização se dá pela redução da inclinação das cúspides e pela anatomia da su-perfície oclusal com sulcos e fossas amplas, representando benefícios para as próteses sobreimplantes4,7.

O planejamento para fi xação dos implantes osseoin-tegrados objetiva preferencialmente carregamentos axiais, fato que reduz e minimiza a infl uência da interface pilar/implante. Porém, sabe-se que regiões posteriores e de guias excursivos nos movimentos lateroprotrusivos da mandí-bula são submetidos, inevitavelmente, também a cargas oblíquas, e que as propriedades estruturais e mecânicas dessa conexão são características importantes que devem ser consideradas quando da distribuição de tensões sobre os implantes17.

Figura 7Quando o arco antagonista ditar, três ou quatro implantes podem ser

utilizados como alternativas para promover o suporte para uma prótese mais extensa composta por quatro ou até cinco pré-molares (A, B e C).

Figura 5Reabilitação convencional implantossuportada em região posterior,

com a reposição de dois molares perdidos.

Figura 6O dente natural mais distal do quadrante é o primeiro pré-

molar, nestes casos, uma prótese composta por três pré-molares suportada por dois (A) ou três implantes (B) pode ser indicada.

827




Do ponto de vista biológico e fi siológico, a avaliação das tensões geradas na região osso/pilar/implante torna-se importante para auxiliar o desenvolvimento de um design protético que dissipe as forças em um nível aceitável, preservando-se o tecido ósseo peri-implantar. Biomeca-nicamente, as conexões deveriam apresentar uma união que reduzisse as tensões nos componentes e na interface com o tecido ósseo e proporcionasse adequada estabilidade protética18.

Seguindo essa premissa, a conexão hexágono externo – apesar de suas vantagens como mecanismo antirrota-cional, reversibilidade e compatibilidade entre diferentes sistemas – apresenta desvantagens decorrentes de micro-movimentos devido ao pequeno tamanho em altura do hexágono. Por ter maior centro de rotação, pode levar a uma menor resistência à rotação nos movimentos laterais e um possível gap na interface pilar/implante que pode originar reabsorções ósseas. Com base nesses aspectos, por vezes, é referido como um mecanismo contraindicado em situações de sobrecargas19.

As junções em hexágono interno são uma evolução do hexágono externo tradicional e apresentam algumas vanta-gens sobre ele, como favorecer menor desaperto e fraturas de parafusos de retenção, melhor absorção de tensões e diminuição de falhas protéticas. Isso se dá pela maior pro-fundidade do hexágono interno den-tro do corpo do implante, que diminui o braço de alavanca e desloca o ponto de transferência de carga (fulcro) entre prótese/implante próximo ao terço médio do mesmo17. No entanto, possíveis defi ciências apontadas para esse sistema de hexágono se dão em casos de implantes múltiplos, onde não haja paralelismo, apresentando sua indicação limitada20.

Em contraste com a conexão pa-drão de topo entre pilar/implante, foi dada uma nova abordagem ao design dos implantes, onde o pilar é conectado ao implante através de uma interface interna cônica, sem a necessidade da estabilização por meio do parafuso de retenção. Esta conexão, denominada cone-morse, promove o travamento do sistema através da fricção mecânica entre as superfícies, interna do implan-te e externa do pilar, sem a possibilidade de rotação do mesmo9. O sistema proporciona alta confi abilidade com relação ao afrouxamento e à fratura dos componentes pro-téticos21, além de grande estabilidade em longo prazo no uso clínico22. Apresenta ainda uma diferença signifi cativa no aumento da resistência a fl exão, quando comparado às forças geradas nos implantes hexagonais convencionais23.

Apesar de todos os sistemas até aqui desenvolvidos, e mesmo estabelecendo-se um planejamento criterioso, não se garante que as reações biopatológicas decorrentes de

sobrecargas não ocorrerão, pois existe uma variação indi-vidual do leito ósseo peri-implantar de suportar cargas15-16. Assim, quando o dente natural mais distal do quadrante for o primeiro pré-molar, uma prótese composta por três pré-molares suportada por dois ou três implantes pode ser indicada (Figura 6). Similarmente, quando molares e pré-molares são perdidos no mesmo quadrante, este mesmo modelo protético pode ser prescrito. Se o arco antagonista ditar, três ou ainda quatro implantes podem ser utilizados para promover o suporte para uma prótese mais extensa composta por quatro ou até cinco pré-molares8 (Figura 7).

Implantes com comprimento reduzido têm sido in-dicados para os casos em que geometria e volume ósseo são insufi cientes, mais comum em regiões posteriores de mandíbula e maxila24 com taxas de sucesso semelhantes aos implantes convencionais25-26. Dentre as inúmeras vantagens cirúrgicas dos implantes curtos, quando comparados aos implantes longos, destacam-se o menor risco cirúrgico de perfuração do seio maxilar, parestesia mandibular e necessidade de procedimentos de aumento ósseo em região posterior antes ou concomitantemente à instalação dos implantes27. Outras vantagens importantes a serem consideradas, de ordem biomecânica, incluem a indicação associada de duas alternativas: implantes curtos e pré-molarização.

Portanto, modifi cações da anatomia coronária dada pelo estreitamento da mesa oclusal a redução da inclinação cuspídea, direcionando cargas axialmente por meio de sua morfologia, são fatores estabelecidos pela pré-molarização. Adicionalmente, outros fatores preconizados para o con-trole de sobrecargas incluem distribuição dos contatos oclusais, eliminação dos mesmos em restaurações com biomecânica desfavorável, aumento da área de superfície e ferulização dos implantes, redução da extensão de canti-léver no sentido mesiodistal e vestibulolingual e utilização de placas interoclusais4,7.

Conclusão

Diante do embasamento dado pela literatura per-tinente, conclui-se que a pré-molarização apresenta

As junções em hexágono interno são uma evolução do

hexágono externo tradicional e apresentam algumas

vantagens sobre ele, como favorecer menor desaperto

e fraturas de parafusos de retenção, melhor absorção

de tensões e diminuição de falhas protéticas.



vantagens biomecânicas relevantes, que substanciada pelos fundamentos funcionais de controle de sobrecargas oclusais, oferece inúmeras alternativas terapêuticas para reabilitações implantossuportadas em regiões posteriores.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste

trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: jul/2011Aprovado em: set/2011

Endereço para correspondência:Murillo Sucena PitaAvenida Bady Bassitt, 3.725 – Centro15015-700 – São José do Rio Preto – SPTel.: (17) [email protected]

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Resolução de fístula bucossinusal decorrente de complicação após cirurgia de levantamento de seio maxilar

Oroantral fi stula treatment due to complications after maxillary sinus lifting surgery

Leandro de Carvalho Cardoso*Cléuber Alves de Oliveira*Hélio de Paula Lemes*Tony José Moreira Abreu**Ricardo Alexandre Zavanelli***Thiago Luiz de Queiroz****

*Professores do Curso de Especialização em Implantodontia – EAP/Goiás.**Especialista em Implantodontia – EAP/Goiás.***Professor associado do Departamento de Prevenção e Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás, FO/UFG.****Aluno do Curso de Especialização Implantodontia – FO/UFG.

RESUMODentre as complicações de levantamento de seio maxilar, a fístula bucossinusal é relatada em poucos casos, porém, trata-se de uma complicação importante e quando não tratada corretamente pode trazer graves problemas ao paciente. Contribuindo com os tratamentos apresentados na literatura, este trabalho relata um caso clínico de paciente submetido à cirurgia de levantamento de seio maxilar e enxerto ósseo para futura realização de implante dentário. O paciente apresentou acidentes e complicações no pós-operatório que evoluiu para forma-ção de fístula bucossinusal com supuração ativa. O tratamento foi realizado em três etapas: 1) tratamento com antimicrobiano por sete dias; 2) curetagem, remoção do enxerto, debrida-mento e sutura da fístula e antibioticoterapia por 15 dias; 3) descolamento lateral de retalho para fechamento de fístula. Concluiu-se que o tratamento da fístula bucossinusal oriunda de enxerto no seio maxilar é complexa, envolvendo antibioticoterapia longa e específi ca, remoção do enxerto e técnica de manipulação de tecido mole para o fechamento da fístula.Unitermos – Fístula bucoantral; Seio maxilar; Terapêutica.

ABSTRACTAmong complications of the maxillary sinus lifting procedure, the oroantral fi stula is repor-ted in a few cases. However, it is an important complication that, when not properly treated, can lead to serious problems. Contributing to the treatments proposed in the literature, the aim of this study was to describe a clinical case where maxillary sinus lift and bone grafting procedures were performed for further dental implant placement. The patient had shown a negative postoperative situation and complications that resulted in oroantral fi stula with suppuration. The treatment proposed was performed in three steps: 1) antimicrobial therapy for seven days; 2) curettage, removal of the graft, debridement, and suture of the fi stula and antibiotics for 15 days; 3) lateral fl ap detachment for closure. After this procedure, it could be concluded that treatment of oroantral fi stula from sinus grafts involves a complex scenario, including a long and specifi c antibiotic therapy, graft removal, and delicate soft tissue mani-pulation to solve the case.Key Words – Oroantral fi stula; Maxillary sinus; Therapeutics.

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Cardoso LC • de Oliveira CA • Lemes HP • Abreu TJM • Zavanelli RA • de Queiroz TL


Introdução

A metodologia mais utilizada e de maior previsibilida-de (95% a 97%) para correção de maxila posterior atrófi ca é a técnica de levantamento de seio maxilar1-6. A primeira técnica de levantamento, conhecida hoje em dia como “pequena elevação do seio maxilar”, foi relatada por Tatum em 1986 e mais tarde, em 1994, modifi cada por Summers. A segunda técnica, que representa a técnica clássica, de-nominada também “grande elevação do seio maxilar”, foi publicada pela primeira vez em 19807.

Vários materiais de enxerto são descritos na literatura para preenchimento do seio maxilar, tais como: autógenos (intra e extraorais), homogêneos (osso liofi lizado), hetero-gêneos (osso desmineralizado bovino), alógenos (hidroxia-patita) e os mistos que envolvem a mistura deste8. O osso autógeno ainda é o material de referência por sua confi a-bilidade e capacidades osteoindutora e osteocondutora9-11.

Como qualquer intervenção cirúrgica, a cirurgia de levantamento de seio pode apresentar acidentes e com-plicações, que são relatadas e classifi cadas na literatura como trans e pós-cirúrgicas.

Dentre as transcirúrgicas tem-se: perfuração da mem-brana, obstrução do óstio, sangramento intenso, injúria a dentição e instabilidade inicial do implante. Pode-se relatar como complicações após a realização da cirurgia: deiscên-cia da ferida cirúrgica, exposição da membrana sinusal, infecção e ou infl amação, perda e ou contaminação do material de preenchimento, fracasso do implante imediato, migração do implante, fístula bucossinusal, dor persistente e ou doença sinusal crônica, cisto maxilar pós-operatório, posição inadequada do implante, atraso na reparação do material de preenchimento e quantidade e/ou qualidade insufi ciente de preenchimento12.

Na literatura, as complicações mais relatadas são perfuração da membrana sinusal, infecção do material de preenchimento e fístula bucossinusal13. O tratamento de perfuração de membrana depende da magnitude da perfuração. Em casos de perfurações pequenas (< 5 mm), algumas opções são sugeridas como dobra ou sutura da membrana sinusal e ROG (regeneração óssea guiada), através da interposição de uma membrana reabsorvível para fechamento ou isolamento da perfuração. Perfurações de grande magnitude (> 5 mm) podem fazer uso de osso em bloco, ROG ou abortar o levantamento na impossibi-lidade de selamento14.

A presença de infecção e/ou contaminação do material de preenchimento normalmente está associada à perfu-ração de membrana, preconizando a remoção parcial ou total do material de preenchimento e aguardar de dois a quatro meses para ser repetido um novo procedimento de enxerto ósseo no seio maxilar15.

Dentre as complicações mais comumente descritas, a fístula bucossinusal é a menos descrita na literatura e

está normalmente relacionada a contaminação do material de preenchimento e perfuração da membrana sinusal15.

O tratamento da fístula bucossinusal de menor mag-nitude não requer tratamento cirúrgico, podendo fechar-se espontaneamente após uso de antibiótico e bochecho de digluconato de clorexidina 0,12%. No entanto, os casos de fístulas maiores requerem intervenção cirúrgica16-17.

A proposta deste trabalho foi relatar um caso clínico de levantamento de seio maxilar com perfuração da membra-na sinusal no transcirúrgico, que evoluiu no pós-operatório para uma contaminação do material de preenchimento, originando uma fístula bucossinusal com secreção puru-lenta, que foi tratada com uso de antimicrobiano, terapia e intervenção cirúrgica.


Paciente DPS, 56 anos, gênero masculino, compare-ceu à clínica do curso de especialização em Implantodontia para reabilitação oral com implantes. Após exame clínico e radiográfi co foi detectada ausência dos dentes 16, 17, 26, 27, 36, 37 e 46, raiz residual do 47 e lesão radiolúcida no 34 (Figura 1).

Figura 1Aspecto radiográfi co pré-operatório.

Figura 2Aspecto da janela óssea no transcirúrgico.

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O planejamento de reabilitação oral do paciente incluía exodontia do dente 47 e do 34, reabilitação oral com arco reduzido, utilizando-se próteses sobreimplantes na região dos dentes ausentes 34, 16, 26, 36 e 46. Para a reabilitação da maxila posterior atrófi ca, foram planejadas as cirurgias de levantamento de seio maxilar bilateral, com duas opções de enxertos ósseos: osso autógeno triturado obtido de linha oblíqua ou associação de 40% de bioma-terial (osso bovino liofi lizado) com 60% de osso autógeno raspado da linha oblíqua, sendo esta última a opção escolhida, com intervalo de 30 dias entre a realização do enxerto no seio maxilar direito e esquerdo.

O enxerto ósseo foi iniciado no seio maxilar esquerdo, adotando o protocolo de técnica cirúrgica tradicional: 1 g de amoxicilina e 8 mg de dexametasona no pré-operatório, incisão na crista óssea com incisões relaxantes, descola-mento do retalho e confecção de osteotomia (janela óssea) com broca esférica diamantada nº 6 (Figura 2) e descola-mento e levantamento da membrana sinusal com jogo de curetas da Neodent (Curitiba, PR, Brasil). Posteriormente, para obtenção de osso autógeno raspado, foi realizada incisão e descolamento do retalho na linha oblíqua exter-na esquerda e utilização de raspador ósseo descartável (Biomet3i, EUA).

No transcirúrgico houve rompimento pequeno (3 mm) da membrana sinusal, o qual foi tratado com a colocação de membrana biológica de origem bovina (GenDerm, Bau-mer, Mogi Mirim, SP, Brasil), e realizado o enxerto com osso autógeno raspado associado a osso bovino inorgânico (desproteinizado) liofi lizado (GenOx Inorgânico, Baumer, Mogi Mirim, SP, Brasil) como mostram as Figuras 3 a 5. Foi prescrito ao paciente no pós-operatório amoxicilina 500 mg (União Química) de oito/oito horas por dez dias, nimesulida 100 mg (Medley) de 12/12 horas por três dias, paracetamol 750 mg (Medley) de seis/seis horas em caso de dor. No retorno para remoção de sutura após 15 dias, o paciente não compareceu à consulta, relatando por telefone ter sofrido um acidente automobilístico (atropelamento) e programado novo retorno com uma semana.

Após 21 dias, o paciente compareceu à clínica relatan-do dor, mau cheiro e ter sofrido acidente automobilístico três dia após a cirurgia de levantamento de seio maxilar, permanecendo internado em unidade hospitalar do Sis-tema Único de Saúde (SUS), interrupção da medicação prescrita para o enxerto e substituição da medicação pelo ortopedista, não sabendo o paciente informar a medicação específi ca utilizada no hospital.

No exame físico extraoral, o paciente não apresentava nenhum sinal, mas relatou que houve pequeno aumento volumétrico na região de hemiface esquerda que regrediu após cinco dias do acidente.

No exame clínico foi detectada fístula bucossinusal com drenagem de secreção purulenta (Figura 6). O trata-mento proposto foi uso de amoxicilina 500 mg associada ao clavulanato de potássio 125 mg (Clavulin GlaxoSmithKli-ne) por sete dias, de oito/oito horas, e irrigação (seringa de 20 ml com ponta da agulha cortada, contendo solução de 500 ml de soro fi siológico 0,9% associado a uma ampola garamicina 40 mg) no interior da fístula após as refeições (quatro vezes ao dia) também por uma semana. Decorrido o período, o paciente retornou sem secreção purulenta e foi realizada a curetagem dos resíduos do material en-xertado (infectado), irrigação com soro fi siológico 0,9%

Figura 3Enxerto ósseo: 40% de biomaterial e 60% de osso autógeno.

Figura 4Seio maxilar esquerdo com preenchimento do enxerto ósseo.

Figura 5Aspecto radiográfi co no pós-operatório imediato.

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Figura 13Aspecto do fechamento da fístula após 30 dias.

Figura 6Presença de fístula bucossinusal com supuração ativa após 21 dias.

Figura 7Aspecto da cavidade com pouca presença do material enxertado.

Figura 8Irrigação e curetagem da região, com a visualização

da comunicação bucossinusal.

Figura 9Colocação da membrana reabsorvível no

interior do seio maxilar (Gen Derm).

Figura 10Aspecto da sutura após a curetagem do enxerto.

Figura 11Presença de fístula bucossinusal recorrente

sem supuração após 15 dias.

Figura 12Fechamento de fístula com deslocamento de retalho lateral.

835




associado à garamicina 40 mg (Delta) e sutura com fi o de nylon 5.0 (Figuras 7 a 10). Após o procedimento cirúrgico manteve-se o antibiótico (Clavulin) na mesma dosagem anterior, por mais 15 dias e uso de Sorine, duas gotas em cada narina, com cuidado na inspiração, quatro vezes ao dia pelo mesmo período. Após 15 dias, o paciente retornou com fístula recorrente, mas sem presença de supuração (Figura 11). Para fechamento da fístula, foi realizado o debridamento das bordas da fístula e o descolamento de retalho total pediculado e sutura (Figura 12). Após o procedimento, o paciente foi medicado com analgésico e anti-infl amatório. Decorrido o acompanhamento semanal por 30 dias, notou-se a ausência de sinais e sintomas e o completo fechamento da fístula (Figura 13). O paciente foi orientado quanto ao incidente, à raridade da complicação e será submetido à nova cirurgia de levantamento de seio maxilar após quatro meses, com provável planejamento de realização de enxerto ósseo em bloco autógeno na região.

Discussão

A palavra-chave para cirurgia de levantamento do seio maxilar é a prevenção. Conhecimentos anatômicos, fi siológicos e técnicos são fundamentais para a segurança e a previsibilidade do enxerto ósseo no seio maxilar. A maioria das complicações é associada à técnica operatória e facilmente tratada. Contudo, a proximidade com estruturas anatômicas podem propiciar o surgimento de complicações preocupantes como a fístula bucossinusal18.

A presença de fístula bucossinusal na Implantodontia tem sido raramente relatada como complicação tardia, jus-tifi cando a realização deste trabalho. A etiologia desta está relacionada principalmente a perfuração da membrana sinusal e a contaminação do material de preenchimento19, como provavelmente ocorreram neste caso clínico relatado.

O tratamento da fístula bucossinusal de origem de enxerto de levantamento de seio maxilar para implante é pouco descrita na literatura, sendo as opções terapêuticas para esta advindas de tratamentos para fístulas de origem pós-exodônticas20-21.

Nos casos em que as fístulas foram originadas de exo-dontia de primeiro molar, o tratamento incluiu curetagem, irrigação com soro fi siológico e colocação de um dreno no interior do seio maxilar para cavidade bucal; no segundo tempo cirúrgico, remoção do dreno, reposicionamento do retalho e sutura20. Outro relato discorre que a fístula bucossinusal de origem pós-exodôntica deve ser fechada imediatamente com um retalho mucoso de rotação, uso de antibiótico tópico no interior do seio maxilar e antimicro-biano, terapia sistêmica21.

No caso descrito, seguindo as orientações dos tra-tamentos para fístulas pós-exodônticas e a presença de infecção aguda, optou-se pelo fechamento não imediato. Na primeira etapa utilizou-se antibioticoterapia sistêmica,

amoxicilina associada a clavunolato de potássio (Clavulin) para aumentar o espectro de ação da terapia, principalmen-te, para anaeróbios e irrigação tópica (soro fi siológico 0,9% e Garamicina), sendo esta última utilizada para manter a cavidade sinusal livre de detritos, enquanto aguarda-se a segunda etapa do fechamento cirúrgico.

Diversos autores relataram e discutiram as várias formas de tratamento da fístula bucossinusal19,22-23.

Normalmente, as fístulas de menor magnitude se fecham espontaneamente após o uso de antibióticos e bochechos com solução de digluconato de clorexidina a 0,12%22, caso não aconteça, é necessário fazer a separação do tecido e nova sutura23. Todavia, estas opções difi cilmen-te terão sucesso em fístulas de origem após enxertia dos seios maxilares, pois associa-se a estes casos a presença de material de enxerto ósseo e a provável contaminação deste, como decorrido no caso apresentado.

Casos de perfurações mais amplas requerem, adicio-nalmente à remoção parcial ou total do material enxertado, irrigação abundante com soro fi siológico, utilização de materiais absorvíveis (celulose oxidada ou esponja de colágeno), sutura e terapia sistêmica com antimicrobiano, que levarão ao fechamento da fístula24.

No tratamento da fístula bucossinusal eleito para este caso relatado, após a primeira etapa (regressão da infecção aguda com antimicrobiano tópico e sistêmico), realizou-se a segunda etapa, intervenção cirúrgica para a curetagem e remoção total do enxerto, debridamento da fístula, sutura e manutenção de antimicrobiano sistêmico por mais 15 dias. Após este período houve recorrência de uma pequena fístula, mas sem infecção, necessitando-se então da terceira etapa, o fechamento cirúrgico imediato da fístula, com a técnica de descolamento total de retalho pediculado. A necessidade desta última etapa não é co-mum; provavelmente, ocorreu uma deiscência de sutura, o que promoveu a formação da pequena fístula. Logo, recomenda-se que em casos de fístulas maiores dos seios maxilares, assim como nas comunicações bucossinusais pós-exodônticas, já se utilize procedimento de fechamen-to com deslocamento de retalhos maiores e não somente debridamento e sutura simples.

A reabilitação oral com implantes nestes pacientes com história de complicação de seio maxilar se torna ainda mais complexa, devido ao aspecto psicológico negativo e a necessidade de nova cirurgia de levantamento de seio maxilar com técnicas específi cas, como a utilização de enxerto em bloco no interior do seio maxilar25-26.

Os fracassos na integração do enxerto ósseo decor-rentes de sinusopatias pós-operatórias estão vinculados aos pacientes portadores de riscos preexistentes, fatores transcirúrgicos como perfuração de membrana, exposição e contaminação da membrana, extravasamento de material enxertado e fatores pós-cirúrgicos, como incompetência do paciente quanto ao uso de antimicrobiano na terapia

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Alguns cuidados também devem ser tomados para impedir ou minimizar as complicações pós-operatórias dos pacientes submetidos à cirurgia de levantamento de seio maxilar, tais como: planejamento reverso, desenho do retalho, técnica de sutura, antibioticoterapia sistêmica e recomendações pós-operatórias, como que evitem pressão no seio maxilar (não assoar o nariz nas duas primeiras semanas, espirrar com a boca aberta, não ingerir líquidos com canudos, não encher balão e não fumar).

Como qualquer técnica cirúrgica, a cirurgia de levan-tamento dos seios maxilares para enxerto ósseo está sujeita a riscos, acidentes, incidentes e complicações. Cabe ao cirurgião-dentista especialista, não somente diagnosticar, planejar e realizar a cirurgia de enxerto, mas também tratar as complicações e, se possível, publicar estas para difun-dir também na literatura novos conhecimentos científi cos voltados a resolução das complicações.

Conclusão

Concluiu-se que o tratamento da fístula bucossinusal oriunda de enxerto no seio maxilar é complexa, envolvendo antibioticoterapia longa e específi ca, remoção do enxerto e técnica de manipulação de tecido mole para o fechamento da fístula.


Recebido em: jul/2011Aprovado em: set/2011

Endereço para corespondência:Leandro de Carvalho CardosoRua 3, 691 – Setor Oeste74115050 – Goiania – [email protected]

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Implantes dentários imediatos e em carga imediata

Immediate placed and immediate loaded implants. A literature review

Victor de Miranda Ladewig*Elaine Cristina Mendes de Oliveira*Camila Epitácio Cravo Teixeira*Raphaella Karlla Machado Gonzaga*Marleny Elizabeth Márquez de Martínez Gerbi**

*Acadêmicos (alunos do curso de graduação) – Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco.**Professora adjunta – Faculdade de Odontologia da Universidade de Pernambuco – FOP/UPE; Coordenadora da disciplina em especialização em Implan-todontia.

RESUMOA evolução da Implantodontia vem trazendo o desenvolvimento de novas técnicas, que levam cada vez mais conforto ao paciente, seja pelo fato de menos intervenções cirúrgicas com o implante imediato, seja pelo menor tempo que ele passe desdentado, pela técnica da carga imediata. O implante imediato é utilizado, geralmente, logo após a realização de exodontia, para que futuramente seja colocada a prótese. Sua principal vantagem é de redução das etapas cirúrgicas e de evitar a reabsorção óssea, principalmente em áreas estéticas. O uso da carga imediata em implantes tem a fi nalidade de reduzir o tempo de tratamento, possibilitando que o procedimento protético seja realizado logo após a colocação do implante, porém, o cirurgião-dentista deve saber indicar adequadamente a sua aplicação, seguindo todos os critérios necessários para evitar que ocorram insucessos do tratamento. Este trabalho teve por objetivo revisar a literatura acerca de dois métodos de instalação de implantes, de carga imediata e imediatos, que visem reduzir o tempo de espera pela prótese por parte dos pacientes e apontar suas principais indicações e contraindicações.Unitermos – Implantes imediatos; Implantes de carga imediata; Reabilitação oral.

ABSTRACTThe evolution of dental implants has led to the development of new techniques that bring more comfort to the patient, either by the need for fewer surgical interventions with the immediate implant or by the short time period patients spent toothless on immediate loading. The immediate implant is used soon after tooth extraction for prosthesis delivery. Its advantages include reduction of surgical steps and bone resorption, particularly in esthetics areas. The use of immediate loading is intended to reduce overall treatment time, allowing prosthetic installation immediately after implant placement; however, proper indications are necessary as well as the correct protocol for preventing the incidence of treatment failures. This paper aims to review the literature on these two methods for implant placement (immediate implants and immediate loading) which reduce time until prosthesis delivery, highlightening their main indications and drawbacks.Key Words – Immediate implants; Immediate loading; Oral rehabilitation.

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Ladewig VM • de Oliveira ECM • Teixeira CEC • Gonzaga RKM • Gerbi MEMM


Introdução

O grande desafi o da Odontologia ao longo do tempo tem sido o de restituir ao paciente mutilado oral a função, a fonética, o conforto e a saúde do sistema estomatognático. Na Odontologia tradicional, quanto mais edêntulo for o pa-ciente, mais difícil será alcançar plenamente esse objetivo. A Implantodontia, a partir da técnica de Osseointegração, veio suprir essa lacuna na Odontologia, tornando-se uma alternativa terapêutica importante nas últimas décadas1.

A perda dental e as várias tentativas de reposição desses elementos, visando um propósito de restauração estética e funcional, vêm apresentando mudanças no plano de tratamento no que diz respeito às técnicas e aos materiais aplicados2.

Na década de 1960 foram sugeridas algumas di-retrizes para o sucesso dos implantes osseointegrados, sendo a mais importante a cirurgia em dois estágios, na qual, durante a primeira etapa, era realizado o preparo do leito cirúrgico no tecido ósseo, os implantes instalados e cobertos com o tecido da mucosa oral, até que ocorresse a osseointegração. Após o tempo de três a seis meses realizava-se o segundo estágio, com a cirurgia de reaber-tura e o início da fase protética. Os autores alegavam que o método de dois estágios era conveniente para prevenir a infecção durante a reparação, impedir a ação de carga sobre os implantes e evitar o crescimento epitelial para o interior do retalho cirúrgico3.

Enquanto a abordagem padrão de duas etapas defen-de que o alcance da osseointegração com sucesso perma-nece no tratamento padrão, as inovações e as modifi cações para esta abordagem consagrada, com o passar do tempo, têm surgido como perspectiva em tempos recentes. Tal tratamento aborda a instalação imediata do implante em alvéolos de extração4.

Para muitos pacientes edêntulos que utilizam próteses totais, a necessidade de estar sem a prótese durante um pe-ríodo de tempo após a instalação dos implantes, para melhor cicatrização daquela região, bem como evitar aplicações de carga, podem ser consideradas inconveniências necessárias, no entanto, muitos destes pacientes recusam-se a deixar de utilizar as próteses, em função do convívio social e das atividades profi ssionais2.

Este trabalho teve por objetivo revisar a literatura acerca de dois métodos de instalação de implantes, de carga imediata e imediato.


Implantes imediatosImplantes imediatos podem ser definidos como

aqueles instalados no mesmo ato cirúrgico de exodon-tias dos elementos dentários a serem substituídos pela implantação5. Com grande porcentagem de sucesso –

taxas superiores a 95%6 – os implantes imediatos estão indicados principalmente para casos de substituição de dentes com patologias, sem possibilidade de tratamento, cáries, fraturas e reabsorções radiculares. Também estão indicadas, para casos de elementos inclusos, agenesias dentárias (germe do permanente) quando o dente decíduo encontra-se em processo esfoliativo e ainda nos casos de lesões apicais crônicas, quando a terapia endodôntica não consegue efeito efi caz5.

A implantação imediatamente após a extração reúne uma série de vantagens, como: diminuir a perda óssea por reabsorção do processo alveolar residual, minimizar a perda de aspectos gengivais importantes – perfi l de emer-gência e papila interdental, por exemplo – além de reduzir o tempo do tratamento7. Além disso, o implante imediato apresenta outras vantagens, como diminuição da duração do tratamento e da quantidade de intervenções cirúrgicas, utilização do eixo dentário e boa aceitação psicológica por parte do paciente8.

Defende-se nesta abordagem, a segurança da pre-servação da arquitetura óssea, principalmente quando o implante é instalado na zona estética, quando não apenas a substituição dentária, mas também o desenvolvimento da estética ideal apresentam desafi os signifi cativos no tratamento de espaços edêntulos com reposições unitárias.

A técnica cirúrgica consiste em um eixo de perfuração oblíquo, para cima, para trás e para dentro. O osso cortical deve ser atingido e atravessado. Isso permite uma estabili-zação bicortical do implante8. O implante deve ser o mais comprido possível, em relação ao volume ósseo residual, para garantir estabilidade primária adequada9.

O implante eleito para alvéolos de extração é o de forma cônica. O seu desenho se aproxima mais da forma do alvéolo, diminuindo as distâncias entre a fi xação e o remanescente ósseo, facilitando a ancoragem e minimi-zando a necessidade de grandes regenerações ósseas. A parte coronal desse implante também possui dimensões superiores aos implantes convencionais, o que melhora a estética10.

De extrema importância é a análise da relação anatô-mica entre a região envolvida em implantação e estruturas importantes como seio maxilar, fossa nasal, forâmen men-tual, fossa submandibular e canal mandibular. Um espaço de 3 mm a 5 mm é sugerido após o ápice alveolar para aumento da estabilidade primária do implante. Esse espaço pode também funcionar como guia, limitando a distância de separação do implante às estruturas anatômicas nobres. A falta deste espaço, além de aumentar as chances de danos (com parestesias, entre outras consequências), contrain-dica a abordagem por meio da implantação imediata11.

Entre os atributos requeridos para um sistema de implantes adequado estão a forma do implante, o trata-mento da superfície e o diâmetro do implante (a literatura sugere que para o caso de implantação imediata, larguras

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inferiores a 4 mm estão relacionadas a casos de insuces-sos). Especifi camente para implantes imediatos, autores11 sugerem que um sistema de implantes deve maximizar a taxa de formação óssea, juntamente com a retenção do coágulo – fatores que afetam a osseocondução.

Como contraindicações, pode-se citar os processos infl amatórios e infecciosos agudos e os casos de discre-pâncias de diâmetro (alvéolo/implante) muito acentuadas, quando a área além do ápice do sítio de extração não fornece quantidade óssea adequada para apropriada es-tabilidade inicial do implante, sendo por isso necessária uma abordagem cirúrgica prévia de promoção óssea por meio de técnicas de enxertia11. Alguns autores6, em um estudo em cães, concluíram que, mesmo em áreas de gap (espaço) inicial entre osso e implante de até 1,4 mm havia, após período de três meses da instalação dos implantes, neoformação óssea com completo preenchimento dos gaps. A presença de defeitos muito extensos (superior a 5 mm) contraindica a realização dos implantes imediatos10.

No protocolo de implantes instalados em alvéolos de extração, alta estabilidade primária e ausência de sobrecargas são parâmetros essenciais para o sucesso do tratamento. Forças adversas sobre a prótese implantossu-portada podem não apenas causar afrouxamento do para-fuso protético e falhas mecânicas, como também impedir a osseointegração12. A falta de estabilidade primária pode levar ao encapsulamento do implante com produção de tecido fi broso em vez de tecido ósseo havendo, por conse-guinte, falha na osseointegração7.

Em alguns casos, é necessário aguardar um período de seis a oito meses. Esse procedimento é aconselhável em presença de um foco infeccioso importante na região da extração, em presença de lesão óssea importante associada a área da lesão, de um volume ósseo residual necessitando de um enxerto ósseo antes da colocação do implante ou de uma destruição óssea indicando reconstituição óssea8.

Implantes de carga imediataO termo carga imediata pode ser defi nido como a

instalação de um implante osseointegrado em condições ideais à estabilidade primária, seguida de ativação protéti-ca em até 48 horas, evitando-se micromovimentações que promoveriam a fi brointegração. Essa defi nição é aplicada à instalação de múltiplos implantes e a contenção entre os mesmos promove um efeito de estabilidade2.

O protocolo de carga imediata foi introduzido na Implantodontia com a proposta de oferecer importantes vantagens, como: menor número de intervenções cirúr-gicas; menor tempo entre a inserção dos implantes e a restauração protética fi nal; menor custo; maior satisfação do paciente13.

Do ponto de vista clínico, o carregamento imediato de implantes oferece muitos benefícios, pois a estética e a função são imediatamente restauradas12. Em algumas

situações, este protocolo é associado à instalação imediata de implantes em alvéolos de extração, reduzindo o número de procedimentos cirúrgicos e otimizando os resultados estéticos14.

O nível elevado de sucesso do uso da carga imediata em humanos foi primeiramente documentado na literatura da Implantodontia em meados da década de 1980, tendo como fundamento os conhecimentos de fi siologia óssea. É bem estabelecido que a bioestimulação mecânica possa levar ao crescimento ósseo13.

Figura 1Três implantes instalados na mandíbula.

Figura 2Prótese posicionada com visualização do acesso aos três parafusos.

Foi observado que é possível obter posições topográ-fi cas de três implantes, na região anterior da mandíbula, com o uso de apenas um modelo de guia cirúrgico, um na posição de sínfi se e um logo anterior ao forâmen mento-niano bilateralmente (Figuras 1 e 2). A precisão do posicio-namento dos elementos de ancoragem é fundamental para a imediata adaptação de uma barra inferior pré-fabricada, que tem como função impedir torque individual, carga multidirecional e movimento dos implantes durante a fase inicial de reparação1,3-4. A estabilização dos implantes na instalação inicial por uma ferulização rígida e utilizando-se

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a maior distribuição anteroposterior (arco cruzado) possível dos implantes parece resistir a micromovimentações noci-vas a cicatrização óssea. Quando aplicamos o conceito de carga imediata a elementos unitários, a estabilização do implante é obtida somente pela ancoragem no tecido ósseo com implantes de desenhos que favoreçam tais condições2.

Baseado nessas características, alguns sistemas foram desenvolvidos com o objetivo de facilitar e tornar ainda mais rápida a terapia com implantes em pacientes com mandíbulas edêntulas, como o sistema Neopronto, o sistema Speed Master e o sistema Novum, desenvolvido por Brånemark, caracterizado por cirurgia e prótese rea-lizadas em uma única sessão. Esta abordagem emprega o conceito de que um serve para todos, utilizando dois guias de brocas pré-fabricadas e infraestruturas pré-fabricadas para implante, para oferecer uma linha de montagem do tipo erector set para a reabilitação da mandíbula totalmente edêntula e, mais recentemente, para a maxila com prótese implantossuportada fi xa/destacável1,4.

Alguns autores1,15 relataram que na escolha do pro-tocolo cirúrgico de um ou dois estágios devem ser consi-derados: adequação do desenho do implante aos fatores inerentes ao sítio receptor; condição da crista óssea, onde tecido ósseo muito compacto irá difi cultar a instalação do implante e tecido ósseo muito esponjoso irá difi cultar a estabilidade (Figura 3); estética anterior versus posterior; áreas de extração recente; torque, que quando excede 40 Ncm na colocação do implante, possibilita a realização de provisórios imediatos. Os autores concluíram que a téc-nica de um estágio, atualmente bem documentada, pode ser uma alternativa de tratamento em situações clínicas específi cas, pela simplicidade e efi cácia.

Se um implante é posicionado no osso e a estabilidade inicial não for atingida, pode haver encapsulamento por tecido conjuntivo, semelhante à pseudoartrose, observada em um sítio de fratura não estabilizado, o que ocasionará a perda do implante1. O que se observa é que a prótese provisória instalada logo após a cirurgia previne tanto micro quanto macromovimentações e promove resistência às forças em todas as direções2. A presença de micromo-vimentos além de 150 micrômetros na interface osso/

implante também provoca encapsulamento ao invés de osteointegração13.

Podem-se estabelecer alguns parâmetros para a insta-lação de implantes com propósito de carga imediata, que proporcionam alto índice de sucesso1,16: implantes instala-dos e carregados imediatamente devem ser colocados em edêntulos totais para criar estabilidade em toda a arcada;

Figura 3Diferentes tipos de qualidade óssea, observando-se a quantidade de osso cortical em relação ao osso medular.

Se um implante é

posicionado no osso e

a estabilidade inicial

não for atingida, pode

haver encapsulamento

por tecido conjuntivo,

semelhante à

pseudoartrose, observada

em um sítio de fratura

não estabilizado, o que

ocasionará a perda do

implante1. O que se

observa é que a prótese

provisória instalada logo

após a cirurgia previne

tanto micro quanto

macromovimentações

e promove resistência

às forças em todas

as direções2.

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implantes com, no mínimo, 10 mm de comprimento; utili-zação de enceramento diagnóstico e guias radiográfi cos e cirúrgicos; utilização de uma estrutura rígida em metal na prótese provisória; sempre que possível, a prótese parafu-sada é a melhor indicação; estabilidade inicial é quesito básico do sucesso; passividade da estrutura protética é indispensável à qualidade da interface de cicatrização óssea; evitar a carga imediata em osso de baixa qualidade (tipo IV), assim como em áreas que receberam enxerto ósseo prévio.

É necessário que aqueles candidatos à carga imediata tenham estabilidade oclusal favorável com relação maxilo-mandibular adequada, estando totalmente contraindicada em pessoas portadoras de hábitos parafuncionais, como o bruxismo. É interessante que neste tipo de tratamento o paciente não seja fumante, não apresente alterações psicológicas, comprometimentos em sua saúde sistêmica, nem patologias intraorais, incluindo doença periodontal ativa e, principalmente, que esteja motivado e demonstre cooperação13.

Discussão

Embora já houvessem relatado que a colocação de cargas prematuras causava movimentos dos implantes, induzindo a formação de tecido fi broso entre osso e o biomaterial16, estudos recentes indicam que ela por si só não é necessariamente responsável pela formação desse tecido fi broso. É o excesso de micromovimentos durante a cicatrização que interfere com o reparo do osso17.

Foi relatado que o protocolo de carga imediata é re-comendado apenas para ser usado em mandíbula anterior, onde o osso é mais denso18. Porém, outros autores19 não contraindicaram o uso em outras regiões e relatam que em maxila e mandíbula posteriores, o emprego da carga imediata deve ser feito com cautela, já que nestas regiões geralmente não há osso de boa qualidade, difi cultando o processo de osseointegração.

Nos implantes carregados imediatamente, sua previsí-vel sobrevivência pode ser em decorrência da estabilidade primária dos mesmos, conseguida com uma ancoragem de 45 Ncm de torque, o que difi culta o micromovimento do implante (< 100 micrômetros), impedindo assim a formação de tecido fi broso na interface osso/implante e favorecendo a osseointegração20.

Parece haver uma forte preocupação com o desenho e com a superfície do implante. Entretanto, outros estudos demonstraram bons resultados para implantes com super-fície maquinada. Outra questão controversa é a qualidade óssea maxilar ou mandibular do paciente e qual seria sua infl uência na sobrevivência dos implantes osseointegráveis com carga imediata21-22.

Os resultados mostram uma superioridade dos im-plantes com carga imediata da maxila sobre a mandíbula23, enquanto notadamente observa-se o inverso para implantes com carga tardia. Por último, pode-se discutir a respeito do melhor sítio para a instalação de implantes: os já cicatriza-dos, tardiamente após exodontias, ou em alvéolos frescos, imediatamente após exodontias.

Enquanto a literatura recente sugere resultados de sucesso dos implantes imediatos, alguns clínicos podem ver esse procedimento como de maior risco, comparado com a abordagem convencional de duas etapas. Resulta-dos maiores em longo prazo ainda não estão disponíveis na literatura para substanciarem as afi rmações das taxas equivalentes de sucesso/sobrevivência7.

Os implantes imediatos parecem ser modalidades de tratamento previsíveis, com taxas de sobrevivência compa-ráveis aos implantes em rebordos totalmente cicatrizados. Entretanto, existe uma escassez de estudos em longo prazo que verifi quem a saúde dos tecidos peri-implantares, a estabilidade protética e os resultados estéticos10.

Conclusão

A literatura mostra que os implantes imediatos e de carga imediata são boas alternativas para reabilitação de pacientes que não desejam permanecer muito tempo com a ausência dentária perceptível, assim como também é uma boa opção de reabilitação de áreas estéticas, desde que sejam tomadas as devidas precauções quando da ins-talação do implante. Seguindo-se os protocolos existentes de forma correta, há uma grande chance de sucesso e de satisfação por parte do paciente.


Recebido em: ago/2011Aprovado em: ago/2011

Endereço para correspondência:Victor de Miranda LadewigRua Irmã Maria David, 200 – Apto. 2.802 – Casa Forte52061-070 – Recife – PETel.: (81) [email protected]

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Avaliação da adaptação entre componentes protéticos e implantes

Evaluation of marginal adaptation between dental implants and prosthetic components

Ivna V. A. de Aquino*Milton Edson Miranda**José Renato Ribeiro Pinto***

*Mestre em Prótese Dentária – Faculdade e Centro de Pós-graduação São Leopoldo Mandic (Campinas/SP); Especialista em Prótese Dentária e em Implantodontia – Academia Cearense de Odontologia (Fortaleza/CE).**Mestre em Prótese Dentária – Ohio State University (USA); Doutor em Prótese Dentária – Fousp (São Paulo/SP); Professor coordenador dos Cursos de Especialização e Mestrado em Prótese Dentária – Faculdade e Centro de Pós-graduação São Leopoldo Mandic (Campinas/SP).***Mestre e doutor em Prótese Dentária – FOP-Unicamp (Piracicaba/SP); Chefe de equipe de Odonto/oncologia do Hospital Israelita Albert Einstein (São Paulo/SP).

RESUMOO objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio de um microdurômetro, possíveis diferenças na adaptação de diferentes componentes protéticos quando colocados em uma mesma marca comercial de implantes. Foram utilizados 30 implantes de hexágono externo da marca comer-cial Neodent e 30 componentes protéticos tipo pilar Ucla de titânio com hexágono externo, plataforma regular de três diferentes marcas comerciais: Neodent, Conexão e Titaniumfi x (dez de cada). Cada implante recebeu apenas um componente, que foi anexado ao implante por meio de um parafuso de titânio, utilizando-se torque de 20 Ncm, com torquímetro ma-nual. Cada conjunto implante/componente recebeu quatro marcações aleatórias em torno da circunferência, onde foram feitas as medições do espaço existente entre as peças, usando-se uma lente de 200 vezes de aumento. Os resultados obtidos não mostraram diferenças estatis-ticamente signifi cantes entre os grupos, submetidos ao teste Anova (p = 0,05). Concluiu-se que há compatibilidade entre os componentes das três diferentes marcas utilizadas com os implantes da Neodent.Unitermos – Adaptação passiva; Grau de desadaptação; Desadaptação; Microfenda; Implantes dentários; Prótese implantossuportada.

ABSTRACTThe aim of this study was to evaluate possible differences on margin fi t of prosthetic components from several dental implant companies. Thirty external hexagon type implants (Neodent) re-ceived 30 prosthetic Ucla-type components from three different companies: Conexão (n = 10), Neodent (n = 10), and Titaniumfi x (n = 10). All componentes were tightened to 20 Ncm using a torque driver. Each set (implant/component), received four random demarcations around the circumference, where gap measurement was performed under 200 X using a microhardness indenter. No statistically signifi cant differences were observed among groups (Anova test, p > .05). It can be concluded that all prosthetic component are compatible with external hex Neodent implants.Key Words – Passive fi t; Misfi t degree; Misfi t; Microgap; Dental implants; Implant-supported prosthesis.

848

de Aquino IVA • Miranda ME • Pinto JRR


Introdução

Em próteses implantossuportadas, a fase de escolha dos componentes protéticos a serem utilizados sobre os implantes é de extrema importância para o sucesso e a previsibilidade do tratamento. Para o protesista, esta tarefa nem sempre é fácil. Na clínica, muitas vezes, o profi ssional não tem como conhecer a marca comercial de um im-plante instalado por outro profi ssional, ou ainda, a marca comercial do implante utilizado não possui o componente protético necessário à solução do caso clínico. Esta situação induz o dentista a procurar uma combinação possível entre o implante instalado e um componente protético compa-tível, mas de diferente marca comercial.

As implicações clínicas de inter-cambiar componentes protéticos estão diretamente relacionadas à longevidade da prótese em função, pois aumenta a probabilidade de ocorrerem mal adap-tações, gerando fendas e maiores acú-mulos de biofi lme. Portanto, favorece o aparecimento da doença peri-implantar.

O componente ideal terá que pos-suir uma adaptação justa e passiva ao im-plante. As cargas oclusais geradas pela função mastigatória devem se dissipar de forma homogênea ao longo do conjunto prótese/componente/implante/osso. Quanto mais precisa for essa adaptação do componente protético, mais uniforme será a distribuição desta força1.

Material e Métodos

Foram selecionados 30 implantes Neodent de hexágono externo, divididos em três grupos. A Figura 1 ilustra os implantes utili-zados:a) Grupo 1 (controle) – dez

implantes Neodent, dez Ucla Neodent, dez para-fusos Neodent.

b) Grupo 2 – dez implantes Neodent, dez Ucla Co-nexão e dez parafusos Conexão.

c) Grupo 3 – dez implantes Neodent, dez Ucla Tita-niumfi x e dez parafusos Titaniumfi x.

Os lotes dos compo-nentes protéticos utiliza-

dos foram: Neodent (278, 2846760), Conexão (110667, 0033059) e Titaniumfi x (152809). A Figura 2 ilustra uma montagem do corpo de prova no torno mecânico com o torquímetro posicionado.

Confecção dos corpos de provaOs implantes foram colocados e fi xados um a um no

torno mecânico. Em seguida, a cada implante foi anexa-do um componente protético tipo Ucla por meio de um parafuso protético, com torque manual único de 20 Ncm. Autores2 demonstraram que intermediários usinados tinham maior resistência à perda dos parafusos protéticos quando eram aparafusados com torques de 20 Ncm e 30 Ncm.

Usando-se uma caneta para marcação Faber Castell, foram feitos quatro pontos em torno da circunferência do compo-nente Ucla, esses pontos simulavam as faces dentais mesial, distal, lingual e vestibular; o que possibilitou a medição em diferentes pontos da circunferência da interface implante/prótese. De acor-do com autores3, espaços maiores que 30 µ, presentes em mais de 10% da cir-cunferência do pilar ou intermediário, são inaceitáveis. As Figuras 3 formam um desenho esquemático dos pontos de marcação em torno da circunferência da base do implante e do componente3-4.

Mensuração do desajuste verticalCada corpo de prova foi colocado na

mesa microscópica do microdurômetro e, com o auxílio da lente de 200 vezes de aumento, foram feitas mensurações do espaço existente entre a plataforma do implante e o componente protético nos

quatro pontos previamente marcados. Em cada grupo foram feitas 40 medições, totalizando 120 medições nos três grupos.

Análise estatística

Metodologia aplicada

Para cada corpo de pro-va foi calculada a média de quatro leituras e essa média utilizada nas análises com-parativas.

Essas médias calcu-ladas foram resumidas e apresentadas pelas esta-tísticas descritivas: média,

Figura 1Implante Neodent hexágono externo.

Figura 2Corpo de prova fi xado no torno mecânico

e com torquímetro posicionado.

849




desvio-padrão (dp), mediana, valores mínimos e máximos segundo o grupo de estudo.

Foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar se as variáveis seguiam uma distribuição normal dentro de cada grupo de estudo.

Foi aplicada a técnica de análise de variância (Anova) com correção de Brown-Forsythe para desigualdade de variâncias com o fator fi xo “grupo” na comparação quanto às médias das leituras dos corpos de prova.

Adotou-se o nível de signifi cância de 0,05 ( = 5%) em todos os testes estatísticos aplicados e níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados estatisticamente signifi cantes.

Resultados

O Gráfi co 1 é um boxplot das médias das leituras dos corpos de prova, tendo como unidade de medida o micrômetro (µm).

Percebe-se que não foi encontrada diferença estatis-ticamente signifi cante entre os grupos quanto às médias das leituras dos corpos de prova (p = 0,49).

Discussão

No presente trabalho, a média dos espaços entre os componentes protéticos e a base dos implantes fi cou abai-xo de 10 µm, de acordo com os estudos de um autor5, que quantifi cou em 10 µm o tamanho da fenda entre o implante e o intermediário que permite a osseointegração. Já outros autores3 relataram serem aceitas desadaptações de até 30 µm em torno de 10% da circunferência do intermediário e em outro trabalho os autores6 afi rmam que um desajuste lateral de até 50 µm não é prejudicial, porém, um desajuste angular da mesma magnitude leva à perda progressiva da osseointegração. Alguns autores7 testaram intermediários calcináveis fundidos e pré-fabricados, chegando à conclu-

são que os intermediários pré-fabricados são superiores no grau de adaptação. Atestando a mesma opinião, um autor8 recomendou que fossem usados componentes usinados de fábrica, por possuírem previsibilidade de um íntimo contato entre as partes protéticas com os implantes. Contrariando esse estudo, outros autores8 avaliaram o efeito da folga ro-tacional entre o implante e o intermediário e a sua relação com a estabilidade da interface, indicando que os interme-diários fundidos eram mais resistentes à perda do parafuso protético do que os componentes pré-fabricados. Outros trabalhos9 avaliaram a tolerância das variações de medi-das dos componentes de implantes, comprovando que os componentes usinados atuais melhoraram as condições de usinagem em relação aos componentes usinados antigos.

Gráfi co 1Boxplot das médias das leituras dos corpos de

prova segundo o grupo de estudo.

Figuras 3Desenho esquemático dos pontos de marcação em torno da circunferência da base do implante e do componente (fotos ilustrativas do catálogo Neodent 2011).

A B

Obs.: os símbolos (*) representam valores extremos dentro dos grupos

850

de Aquino IVA • Miranda ME • Pinto JRR


Apesar de todos os estudos já realizados até o presente momento, a microfenda na interface entre o implante e o intermediário é uma constante, presente em todos os estudos, e seus efeitos adversos incluem afrouxamento e/ou perda do parafuso protético, rotação e/ou fratura do intermediário. Uma padronização para a classifi cação desta microfenda ainda não foi estabelecida10. O impacto da rotação do intermediário e da angulação na adapta-ção marginal se refl ete nas desadaptações das próteses sobreimplantes11.

Neste estudo, os dados laboratoriais demonstraram que mesmo não havendo diferenças estatísticas signifi ca-tivas quando combinamos diferentes sistemas de implan-tes, sempre há uma microfenda na interface protética do implante com o componente; o que torna passível uma colonização bacteriana e complicações devido às cargas oclusais. Os valores médios de adaptação não diferiram entre as companhias, provavelmente, devido aos projetos de desenho serem parecidos. Estes valores de adaptação, após fundição das próteses, provavelmente seriam se-melhantes, entretanto, seria interessante continuar esta pesquisa e complementar os resultados obtidos. Já, se a cinta dos componentes utilizados fosse calcinável, estes resultados provavelmente seriam diferentes devido a maior contração das ligas metálicas e isto serve de variável para o desenvolvimento de novas pesquisas laboratoriais. A utilização do teste laboratorial de fadiga cíclica também se torna muito interessante para nos fornecer mais subsídios a respeito destes componentes e iniciarem-se pesquisas clínicas com os materiais mais precisos e confi áveis de

acordo com os resultados obtidos nos estudos laboratoriais. Fica evidente a necessidade de mais estudos para que no futuro possamos conseguir próteses com melhores níveis de adaptação.

Conclusão

Não foram encontradas diferenças estatisticamente signifi cativas de adaptação entre o implante e os compo-nentes protéticos das três diferentes marcas comerciais, avaliando-se o espaço existente entre as peças. Conclui-se que os componentes protéticos do tipo Ucla de titânio das marcas Conexão e Titaniumfi x são intercambiáveis com os implantes da marca Neodent.


Recebido em: jul/2011Aprovado em: ago/2011

Endereço para correspondência:Milton Edson MirandaRua José Inocêncio de Campos 153/84 – Cambuí13024-230 – Campinas – [email protected]

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marginal fi t: Theoretical Considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25:752-58.

Não foram encontradas diferenças estatisticamente signifi cativas de adaptação entre o implante

e os componentes protéticos das três diferentes marcas comerciais, avaliando-se o espaço

existente entre as peças. Conclui-se que os componentes protéticos do tipo Ucla de titânio das

marcas Conexão e Titaniumfi x são intercambiáveis com os implantes da marca Neodent.

855




Relação de falhas funcionais de próteses sobreimplantes com parâmetros clínicos

Relationship of functional failures of implant-supported prostheses with clinical parameters

Haline Renata Dalago*João Gustavo Oliveira de Souza**Guenther Schuldt Filho***Diego Klee de Vasconcellos****Antônio Carlos Cardoso *****

*Pós-graduanda em Implantodontia e Periodontia – UFSC.**Doutorando e mestre em Implantodontia – UFSC.***Especialista e mestrando em Implantodontia – UFSC.****Doutor em Prótese Dentária – Unesp.*****Doutor em Reabilitação Oral – FOB-USP.

RESUMOO objetivo deste artigo foi relacionar as fraturas de coroas ou falhas de parafusos protéticos (fratura e/ou afrouxamento) de próteses sobreimplantes com parâmetros clínicos. Foram avaliados 43 pacientes – portadores de 213 implantes osseointegrados em função – que apresentaram algum tipo de falha protética funcional. Foram formados dois grupos: G1 – fratura de coroa protética; G2 – falha do parafuso protético (fratura e/ou afrouxamento). Os fatores analisados incluíram localização, tempo de prótese em função, fase protética, tipo de prótese, tipo de pilar e material de revestimento estético. Observaram-se 46 fraturas de coroa protética e 51 falhas de parafuso. Houve diferença estatística quanto à localização, tipo de prótese e material de revestimento estético entre os grupos 1 e 2 (p < 0,05). Concluiu-se que as fraturas de coroa protética estão relacionadas às próteses totais confeccionadas em acrílico localizadas na região superior e anterior. Falhas do parafuso protético estão relacionadas às próteses unitárias confeccionadas em cerâmica localizadas na região inferior e posterior.Unitermos – Complicações protéticas; Parafuso protético; Material de revestimento; Implantes dentais.

ABSTRACTThe aim of this paper is to relate the incidence of crown fractures or prosthetic screw failures (fracture and/or loosening) with clinical parameters. Forty-three patients (213 implants) that presented some kind of prosthetic functional failure were evaluated. The study was divided into two groups: G1 – fracture of the prosthetic crown and G2 – failure of the prosthetic screw (fracture and/or loosening). The parameters analyzed included implant positioning, time, prosthetic phase, prosthesis type, abutment, and the veneering material. Forty-six fractures of the prosthetic crown and 51 screw failures were reported. There was statistical difference regarding positioning, prosthesis, and veneering material between groups 1 and 2 (p < 0.05). It can be concluded that fractures of the prosthetic crown are related to full dentures made with acrylic teeth and positioned in the anterior site of the upper jaw. Meanwhile, the prosthetic screw failures are related to ceramic single crowns positioned in the posterior site of the lower jaw.Key Words – Prosthetic complications; Prosthetic screw; Veneering materials; Dental implants.

856

Dalago HR • de Souza JGO • Schuldt Filho G • de Vasconcellos DK • Cardoso AC


Introdução

Apesar de altas taxas de sucesso e previsibilidade descritas na literatura para osseointegração de implantes orais1-4, as falhas durante a fase protética podem ocorrer de forma rotineira. Considera-se como fracasso qualquer resultado aquém do planejado ou das expectativas de profi ssional/paciente, sejam estas de ordem funcional ou estética5.

Muitos dos conceitos de oclusão a partir de raízes naturais foram transferidos para a Implantodontia6. No entanto, a interação de próteses implantossuportadas

com o indivíduo parece comportar-se de forma di-ferente6-8, sendo a sobre-carga um fator fortemente associado às complica-ções de ordem biológica e mecânica7,9.

Especificamente, as complicações protéti-cas são justifi cadas pela incompatibilidade dos componentes do material protético ou o inadequado regime de oclusão. Estes fatores podem ser agra-vados por mau posiciona-mento e má distribuição dos implantes10. Contudo, tais complicações são, geralmente, resolvidas e, raramente, resultam na descontinuação do uso da prótese10. Ainda, quan-do ocorre uma falha de ordem funcional – como fratura coronal e fatura/afrouxamento de parafuso – observa-se a repetição do problema.

Fraturas coronais, afrouxamento e fratura de parafusos protéticos estão entre as complicações de maior ocorrência relata-das em prótese sobreim-plante11-12. Dessa forma a

infl uência de fatores locais relacionados à localização do implante, tempo de prótese em função ou às características da peça protética – tipo de material de revestimento esté-tico e sistema da prótese – são conceitos que precisam ser revistos8, principalmente, em casos de falhas.

O objetivo desde estudo foi relacionar as fraturas

de coroas ou falhas de parafusos protéticos (fratura e/ou afrouxamento) de próteses sobreimplantes com localização, tempo de prótese em função, fase protética, tipo de prótese, tipo de pilar e material de revestimento estético.

Material e Métodos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (Florianópolis, Santa Catarina, Brasil – Pro-tocolo no128/2006). Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento autorizando a coleta dos dados clínicos e as intervenções necessárias para a realização da pesquisa. O estudo avaliou apenas pacientes tratados com implantes de titânio e próteses fi xas implantossuportadas realizadas no Centro de Ensino e Pesquisa em Implantes Dentários, localizado no Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Uni-versidade Federal de Santa Catarina (UFSC), no período de 1º de março de 1999 até 1º de março de 2011, e que buscaram por atendimento clínico de emergência entre o período de 1º de março de 2010 e 1º de junho de 2011.

Foram avaliados 43 pacientes, sendo 17 homens e 26 mulheres, com média de idade de 50,22 ± 9,15 (25 até 72), que apresentaram algum tipo de falha protética funcional. Os indivíduos possuíam 213 implantes osseointegrados, que suportavam 22 próteses unitárias, 19 próteses parciais e 18 totais.

Os tipos de falhas encontradas foram divididos em dois grupos: G1 – fratura coronal e G2 – afrouxamento ou fratura de parafuso protético. Os pacientes que apre-sentaram fraturas foram submetidos ao reparo direto ou laboratorial. O afrouxamento do parafuso foi solucionado pelo retorque conforme as recomendações do fabricante e, para casos de fraturas, os fragmentos foram removidos e o parafuso substituído. Todos os pacientes passaram por exame clínico e ajuste oclusal, sendo atendidos pelo mesmo profi ssional.

Os grupos foram avaliados conforme os fatores a se-guir e os resultados foram submetidos ao teste estatístico qui-quadrado:• Localização (superior, inferior, posterior, anterior).• Tempo de prótese em função ( 5 anos, > 5 anos).• Fase protética (provisória, defi nitiva).• Tipo de prótese (unitária, fi xa, total).• Tipo de pilar (com intermediário, sem intermediário).• Material de revestimento estético (resina acrílica x

cerâmica).

Resultados

Foram relatadas 46 fraturas de coroa protética, em 20 pacientes, que ocorreram com maior frequência em próteses superiores, anteriores, totais, confeccionadas em resina acrílica (p < 0,05). Não apresentaram diferença

Apesar de altas

taxas de sucesso

e previsibilidade

descritas na

literatura para

osseointegração de

implantes orais1-4,

as falhas durante

a fase protética

podem ocorrer de

forma rotineira.

Considera-se como

fracasso qualquer

resultado aquém

do planejado ou

das expectativas

de profi ssional/

paciente, sejam

estas de ordem

funcional ou

estética5.

857




estatística signifi cante: tempo de prótese em função, tipo de pilar e fase protética (p > 0,05).

Foram relatadas 51 falhas de parafuso – 45 afrouxa-mentos e seis fraturas – sendo 27 pacientes com afrou-xamento de parafuso e três pacientes com fratura de parafuso. As falhas nesse grupo ocorreram com maior frequência em próteses inferiores, posteriores, unitárias e metalocerâmicas (p < 0,05). Não apresentaram diferença estatística signifi cante: tempo de prótese em função, tipo de pilar e fase protética (p > 0,05). Em relação às fraturas de parafusos, todas ocorreram no parafuso protético de pilares intermediários – próteses com intermediário.

A distribuição dos casos de fratura coronal e fratura/afrouxamento de parafusos está descrita na Tabela 1.

Discussão

O presente estudo demonstrou que próteses supe-riores ou anteriores estão mais relacionadas com fraturas coronais, enquanto que próteses inferiores ou posteriores possuem maior associação com fraturas de parafuso. Des-ta forma, pode-se entender que falhas de parafuso estão relacionadas a maior sobrecarga, uma vez que a região posterior suporta maior carga mastigatória7,9.

Observou-se ainda que a resina acrílica possui menor resistência à fratura em relação às cerâmicas. As próteses totais, principalmente confeccionadas em resina acrílica, também apresentaram maior incidência de fraturas coro-nais, enquanto que próteses unitárias ou confeccionadas em cerâmica estavam relacionadas com falhas de parafuso. Nesse contexto presume-se que próteses totais dissipam as forças oclusais entre os pilares9, ao contrário de próteses unitárias que concentram as forças no parafuso protético.

Autores afi rmam que parafusos de pilar submetidos ao retorque estão mais susceptíveis à fratura13. Os resultados deste estudo descrevem afrouxamentos seguidos de fratura do parafuso ou as duas falhas presentes concomitantes. Desta forma, acredita-se que a fratura de parafusos pode estar associada a um afrouxamento anterior detectado ou não clinicamente, o que sugere que a fratura de parafuso é um agravamento de episódio de afrouxamento, indicando um segundo estágio do mesmo tipo de falha funcional.

Neste estudo foram constatadas fraturas apenas em parafusos protéticos com pilares intermediários. Tais pa-rafusos são mais delicados e possuem menor resistência estrutural quando comparados a parafusos de pilares protéticos sem intermediário. No entanto, a resolução clínica de complicações para próteses sem o intermediário protético pode apresentar maior risco de danos às roscas do implante quando da remoção do fragmento fraturado, podendo inviabilizar a reutilização do implante13.

A manutenção adequada dos dispositivos de torque também está relacionada com as complicações protéticas13. A precisão dos torquímetros pode diminuir com o tempo,

TABELA 1 – DISTRIBUIÇÃO DAS FALHAS PROTÉTICAS EM RELAÇÃO AOS FATORES ANALISADOS, ONDE G1: FRATURA DA CORONAL E G2: FALHA DO PARAFUSO PROTÉTICO

Fatores G1 G2 P

Localização

SuperiorInferior

406

1833 p < 0,05

Localização

AnteriorPosterior

3115

1338 p < 0,05

Tempo de prótese

5anos> 5anos

3115

438 p > 0,05

Fase protética

ProvisóriaDefi nitiva

937

546 p > 0,05

Tipo de prótese

UnitáriaParcial

1013

2216 p > 0,05

Tipo de prótese

UnitáriaTotal

1023

2213 p < 0,05

Tipo de prótese

ParcialTotal

1323

1613 p > 0,05

Tipo de pilar

Com intermediárioSem intermediário

3313

3417 p > 0,05

Material

Resina acrílicaCerâmica

3214

2130 p < 0,05

pelos repetidos processos de esterilização e, consequente, desgaste e corrosão dos componentes internos da chave de torque14. O torque inferior ao necessário pode resultar em afrouxamento e posterior fratura, enquanto o torque superior pode fragilizar o parafuso, resultando da mesma forma em fratura.

Esse estudo confi rma a hipótese que fraturas coronais, parafusos soltos ou fraturados, geralmente, repetem-se indicando alguma desarmonia na combinação dos fatores funcionais do tratamento10. No entanto, o diagnóstico de tais episódios é bastante complexo, difi cultando sua reso-lução defi nitiva15-17.

Sabe-se que o avanço científi co e tecnológico de empresas, profi ssionais e laboratórios de prótese está re-lacionado com a diminuição das complicações funcionais em prótese sobreimplantes. Devido à escassez de resulta-dos mensuráveis acerca do tema, estudos e metodologias devem ser desenvolvidos para se relacionar as principais causas envolvidas no processo.

858

Dalago HR • de Souza JGO • Schuldt Filho G • de Vasconcellos DK • Cardoso AC


Conclusão

As fraturas da peça protética estão relacionadas às próteses totais confeccionadas em acrílico, localizadas nas regiões superior e anterior. As falhas do parafuso protético estão relacionadas às próteses unitárias confeccionadas em cerâmica localizadas nas regiões inferiores e posteriores.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho,

não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Recebido em: ago/2011Aprovado em: ago/2011

Endereço para correspondênciasHaline Renata DalagoRua Lauro Linhares, 689 – Trindade88036-001 – Florianópolis – SCTel.: (48) [email protected]

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Manutenção/preservação do rebordo alveolar pós-extração para colocação de implantes dentários

Maintenance/preservation of post-extraction alveolar ridge for placement of dental implants: literature review

Rafaella Cid*Guenther Schuldt Filho**Eduardo Vilain de Melo***Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto****Ernesto Barquero Cordero*****Ricardo de Souza Magini******

*Especialista em Prótese Dentária – FOB-USP; Mestranda em Implantodontia – UFSC.**Especialista e mestrando em Implantodontia – UFSC.*** Especialista em Periodontia – UFRGS; Mestrando em Implantodontia – UFSC.****Especialista em Periodontia – FOB-USP; Mestrado e doutorando em Implantodontia – UFSC.*****Mestrado e doutorando em Implantodontia – UFSC.******Mestre e doutor em Implantodontia – FOB-USP; Coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia – UFSC.

RESUMOA proposta deste estudo foi descrever atuais paradigmas para manutenção/preservação do volume ósseo alveolar e obtenção do sucesso no tratamento com implantes dentários, mediante um levantamento de dados bibliográfi cos, utilizando periódicos indexados na base de dados Medline-Pubmed no período de 1993 a 2011. A estratégia de busca foi uma combinação de termos MeSH e as palavras-chave: reabsorção alveolar, fl apless, alvéolo fresco, implante imediato, regeneração óssea e biomateriais. Foram selecionados estudos com ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos controlados e estudos de coorte retrospectivo e prospectivo. Visando a preservação do volume ósseo alveolar, vários pesquisadores recomendam a colocação de implantes imediatos em alvéolos frescos e com o mínimo possível de descolamento do retalho ou até mesmo sem sua realização. Procedimentos regenerativos para a manutenção da crista óssea com a utilização de biomateriais, no momento da extração dentária, tendem a preservar sua anatomia. Concluiu-se que procedimentos que visam a preservação do volume ósseo alvéolar são efi cazes para limitar as alterações horizontal e vertical da crista óssea pós-exodontias.Unitermos – Rebordo alveolar; Implante dentário imediato; Biomateriais; Regeneração óssea.

ABSTRACTThe purpose of this study is to describe current paradigms for the preservation of alveolar bone and achieving success in treatment with dental implants by a survey of bibliographic databases, using journals indexed in Medline-PubMed from the period of 1993 to 2011. The search strategy was a combination of MeSH terms and key words: alveolar resorption, fl apless, fresh socket, immediate implants, bone regeneration, and biomaterials. We selected studies with randomized and controlled trials, as well as retrospective and prospective. In order to preserve the alveolar bone, several researchers advocate immediate implant placement in fresh alveoli with minimal fl ap displacement or fl apless surgery. Regenerative procedures for the maintenance of crestal bone with the use of biomaterials tend to preserve ridge anatomy. It is concluded that procedures designed to preserve the alveolar bone are effective in limiting horizontal and vertical changes of the bone crest after tooth extraction.Key Words – Alveolar ridge; Immediate dental implants; Biomaterials; Bone regeneration.

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Cid R • Schuldt Filho G • de Melo EV • Pereira Neto ARL • Cordero EB • Magini RS


Introdução

A extração de múltiplos elementos dentais, ou até mesmo de um único dente, é marcada por alterações inerentes ao processo cicatricial, como perda óssea acentuada na porção vestibular e em menor proporção na região lingual/palatal do rebordo alveolar1-3. Este processo de reabsorção da superfície óssea é mais acelerado nos primeiros seis meses e seguido por uma remodelação gradual que inclui mudanças em tamanho e forma do rebordo, com perda de 40% em sua altura e de 60% em sua espessura. A redução de altura e espessura do rebordo é progressiva e irreversível e pode se tornar difícil a futura reabilitação com implantes, especialmente na região an-terior da maxila, onde o volume ósseo é importante para estética e função4.

Precedente a remoção do elemento dental, a espessura da parede vestibular é mais fi na que a parede lingual e composta predominantemente por osso fasciculado, devido a isto, ocorre maior perda óssea nesta região4-5. Uma vez que a osteotomia para colocação de implantes foi realizada, uma largura de 2 mm de osso vestibular é recomendada para, desta forma, manter o nível ósseo alveolar e conseguir adequado resultado biológico e estético6.

Buscando a preservação do volume ósseo alveolar, recomenda-se a colocação de implantes em sítios pós-ex-tração com o mínimo possível de descolamento do retalho ou até mesmo sem sua realização, em uma tentativa de minimizar a recessão marginal da mucosa e, consequente-mente, melhorar os resultados estéticos7-8. Sugere-se que a ruptura do suprimento vascular do osso vestibular devido à elevação de retalhos cirúrgicos é um fator contribuinte à recessão marginal7,9. Estudos demonstram que cirurgia de implante sem retalho acelera a recuperação e aumenta a vascularização das áreas da mucosa peri-implantar após a colocação de implante10-13.

Procedimentos para manutenção da crista óssea com uso de biomateriais e técnicas regenerativas, no momento da extração do dente, tendem a preservar sua anatomia, aumentando a possibilidade de instalação imediata ou tardia de implantes14-17.

A proposta deste estudo foi descrever atuais para-digmas para a manutenção do volume ósseo alveolar e a obtenção do sucesso no tratamento com implantes den-tários, mediante levantamento de dados bibliográfi cos, utilizando periódicos indexados na base de dados Medline-Pubmed no período de 1993 a 2011. A estratégia de busca foi uma combinação de termos MeSH e as palavras-chave: reabsorção alveolar, fl apless, alvéolo fresco, implante imediato, regeneração óssea e biomateriais. Foram sele-cionados ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos controlados e estudos de coorte retrospectivo e prospectivo.


É consenso na literatura que a crista alveolar passa por mudanças após a extração dos dentes, que ocasiona sua diminuição1-2,4,18-19. Tentando contornar esse problema, têm-se utilizado vários métodos, desde a instalação imediata de implantes até o preenchimento do alvéolo fresco, bem como do espaço entre a plataforma do implante e a parede vestibular com biomateriais, utilizando ou não membranas para regeneração óssea guiada14-17,20.

Alterações do rebordo alveolar pós-exodontia

No período de 48 a 72 horas após a remoção do elemento dental, um tecido de granulação é formado e começa a infi ltrar-se no coágulo gerado no momento da extração, especialmente na base e na periferia da ferida20-21. No quarto dia, ocorre a proliferação do epitélio, a partir da periferia do alvéolo e simultaneamente há formação de tecido conjuntivo imaturo. A partir do sétimo dia, o coágulo é substituído por um infi ltrado de tecido de granulação. Nesse estágio, osteoides são evidentes na base do alvéolo como espículas não calcifi cadas5,22.

Em duas ou três semanas inicia-se a mineralização do alvéolo a partir de sua base em direção coronal e, conco-mitantemente, dá-se início a uma reepitalização contínua, que acaba preenchendo por completo o alvéolo depois de transcorridas seis semanas da extração. A mineralização completa do alvéolo, cuja radiopacidade pode ser consta-tada radiografi camente, ocorre por volta do centésimo dia após a remoção do elemento dental2,4,23.

O efeito desta reabsorção é o deslocamento desta crista para uma posição mais palatal/lingual, pois a perda óssea vestibular é maior devido sua parede vestibular ser mais fi na e delicada e por possuir em sua porção marginal grande quantidade de osso fasciculado. Esse osso fascicu-lado é dente/dependente, ou seja, após a extração do dente, ele irá desaparecer, levando a esta grande perda óssea4-5.

Conceitos cirúrgicos para preservação alveolar pós-exodontias

Flapless sem levantamento de retalho versus mucosa

alveolar

O fechamento primário do alvéolo fresco requer o descolamento da mucosa alveolar, com levantamento de retalho de espessura total. Está bem estabelecido na literatura periodontal que a elevação de espessura total do retalho (retalho mucoperiostal) pode causar perda de inserção e reabsorção óssea15.

Acredita-se que esta elevação do retalho irá compro-meter o suprimento vascular do sítio, contribuindo para a

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recessão dos tecidos moles e possível limitação do processo regenerativo20. A recessão da mucosa peri-implantar pode acarretar efeitos adversos no resultado estético fi nal do tratamento. Em estudo utilizando modelos animais, pôde se observar retrações adicionais de 0,5 mm e 0,7 mm2.

Vários fatores parecem infl uenciar na fre-quência e na extensão da recessão marginal da mucosa, incluindo biotipo tecidual, instalação de coroa provisória no dia da implantação, condição e espessura do osso vestibular e preenchimento do defeito ósseo peri-implantar marginal com osso autógeno ou algum substituto ósseo24.

Implante imediato

A técnica do implante imediato refere-se à instalação de implantes imediatamente após a ex-tração dental9,11-15. Essa técnica pode ser realizada simultaneamente a procedimentos reconstruto-res25-27, desde que, no mínimo, duas paredes ósseas estejam presentes16-17,24. A utilização dessa técnica vem aumentando, especialmente, na reposição unitária de dentes anteriores da maxila, onde os re-sultados estéticos são importantes (Figuras 1 e 2)11,18.

O uso de implantes cônicos comparados a implantes cilíndricos não gerou nenhum bene-fício em relação à preservação do osso alveolar. Também se observou que as paredes ósseas vestibulares e palatais, bem como a dimensão do GAP (espaço entre a plataforma do implante e as paredes ósseas), infl uenciaram signifi cativamente o preenchimento ósseo tanto vertical como horizontal deste GAP, assim como a reabsorção que ocorre normalmente após a extração28.

O incorreto posicionamento de um implante pode resultar em difi culdade do tratamento restaurador. Se o implante é colocado próximo da parede vestibular, existe um signifi cativo risco de recessão da margem da mucosa devido a reabsorção da parede óssea vestibular (Figura 3).

Se estiver em posição muito palatina, pode resultar em um perfi l de emergência pobre (Figura 4). Uma inadequada posição mesiodistal pode afetar o tamanho e a forma da papila (Figura 5). Pode haver complicações biológicas se o implante for colocado muito infraósseo e complicações estéticas se o metal da plataforma do implante estiver visível (Figura 6). O resultado estético também pode ser afetado pela quantidade de osso disponível no local do implante6-7,9-13,21,24.

Figura 3Implante vestibularizado comprimindo a parede óssea vestibular. Resultado:

recessão da margem da mucosa peri-implantar.

Figura 1Implante imediato com GAP entre a superfície do implante e a parede óssea vestibular.

Figura 2Implante imediato com

preenchimento de GAP com enxerto xenógeno bovino

desproteinizado.

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Enxertos versus biomateriais

Os materiais que têm sido sugeridos para a preser-vação da crista óssea são os utilizados para regeneração óssea guiada (ROG) ou regeneração tecidual guiada (RTG), havendo variedade de enxertos ósseos, como: osso autógeno, osso desmineralizado congelado e seco, vidros bioativos, enxerto ósseo mineralizado liofi lizado, osso des-proteinizado bovino, blocos ou partículas de β-fosfato de tricálcio (TCP), sulfato de cálcio, hidroxiapatita, polímeros aloplásticos, entre outros14-16,29-30.

Embora alguns desses substitutos ósseos sejam ca-

pazes de preservar as dimensões do alvéolo após exodontias, a quantidade e a qualidade do tecido ós-seo formado têm sido variadas, o que pode interferir muitas vezes no processo de cicatrização normal3,18,23.

Enxertos ósseos mineralizado liofi lizado (DFDBA) e osso bovino desproteinizado (DBBM) têm sido am-plamente utilizados.

O osso bovino mineral desproteinizado pode ser utilizado para preencher o alvéolo mantendo o volume ósseo, bem como para preencher defeitos ósseos ao redor dos implantes, o que favorece a migração de osteoblastos para a superfície dos implantes (Figura 2). As partículas do biomaterial xenógeno podem ser distinguidas do osso adjacente ainda com seis meses após sua enxertia16.

O uso de membranas em regeneração óssea guiada (ROG), utilizadas isoladamente ou em combinação com um substituto ósseo, como os xenoenxertos bovinos, foi avaliado para a preservação do rebordo alveolar com resul-tados positivos, evitando a migração de células epiteliais para o interior do alvéolo e orientando a proliferação de célula osteogênica15. Algumas membranas utilizadas são as de politetra-fl uoroetileno (e-PFTE) ou membranas de colágeno. Outras membranas que vêm sendo investigadas são as membranas polilática/poliglicólica e uma fabricada

Figura 6Recessão da mucosa peri-implantar. Resultado: metal da plataforma do implante visível comprometendo a estética.

Figura 4Implante palatinizado. Resultado: perfi l de emergência pobre.

Figura 5Inadequado posicionamento mesiodistal do implante. Resultado: falta de espaço para a papila, ocasionando em defi ciência estética.

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a partir de enxertos da matriz dérmica acelular (ADMG)29.ADM é um biomaterial obtido a partir de pele humana

em bancos de tecidos. Ele é processado para a remoção da epiderme e todas as células da derme, no entanto, há preservação do complexo da membrana basal e a estrutura do colágeno e elastina. Neste contexto, há uma biocom-patibilidade estrutural para incorporação e migração de células epiteliais, queratinócitos e fi broblastos, que serão incorporados a este material29.

Além disso, esponjas feitas de ácido polilático/poli-glicólico (PL/PG) ou colágeno são colocadas em alvéolos frescos, também, com intuito de preservar a crista óssea alveolar. A esponja de colágeno age como um carregador para qualquer proteína óssea humana morfogenética recombinante (rhBMP-2) ou peptídeo de ligação sintética celular P-1519.

Em um estudo onde analisou-se a utilização de bio-materiais pôde-se observar que o volume total de tecido ósseo mineralizado recém-formado foi de 39,3% relativo aos sítios não enxertados, 61,4% nos sítios que foram en-xertados com uma esponja de colágeno e 46,7% nos sítios que utilizaram o Bio-Oss colágeno enxertados.2

Tratamentos para preservação do rebordo alveolar pós-extração

As técnicas mais utilizadas para preservação do re-bordo alveolar são:• A utilização de enxertos em alveolos pós-extração,

coberto por uma membrana, seguida pelo completo fe-chamento do retalho para uma cicatrização por primeira intenção25.

• Utilização de enxertos em sítio extraído; porém, sem o uso de membrana e o selamento do alvéolo com enxerto de tecido conjuntivo16-17,26.

• Uso apenas de uma membrada para uma ROG (rege-neração óssea guiada) e selamento do sítio com enxerto de tecido mole27.

Em todos os casos, podendo ser utilizado em conjunto com a técnica do implante imediato antes dos procedimen-tos reconstrutivos19,25.

Discussão

A presença do dente e seus tecidos de suporte (cemen-to, ligamento periodontal e osso) apresentam papel crucial na manutenção das dimensões do processo alveolar. Defor-midades alveolares que resultaram da perda dos dentes po-dem causar problemas estéticos e funcionais, especialmente na maxila anterior. Durante a cicatrização alveolar, a maioria das mudanças ocorre nos primeiros três meses. Redução de 2-4 mm na direção vertical e reabsorção horizontal de 5-7 mm na direção bucolingual podem ser esperadas após a extração dental. Portanto, a preservação do rebordo alveolar

é importante para evitar o colapso dos tecidos moles, o que poderia causar prejuízo e insatisfação para a reabilitação protética com implantes ou mesmo com próteses2,4.

Cirurgia com elevação do retalho implica na sepa-ração do periósteo da superfície do osso, que irá causar dano vascular e resposta infl amatória aguda; o que, por sua vez, irá gerar reabsorção da superfície óssea exposta2. Em um estudo onde se analisou a reabsorção óssea da parede vestibular em cirurgias com e sem retalho, pôde-se se observar perda óssea de 1,33 mm na parede vestibular e de 0,33 mm na lingual, quando se realizou cirurgia com retalho deslocado e de 0,82 mm na vestibular e de 0,37 mm na lingual nas cirurgias sem retalho13.

Estes dados são contraditórios com um estudo onde analisou-se a abordagem de implantes imediatos sem retalho comparando com a instalação convencional de implantes com retalho mucoperiostal e o resultado foi que a abordagem sem retalho não preveniu a reabsorção óssea, não havendo diferenças entre ambas as técnicas9.

Alguns autores defendem a colocação de implantes em alvéolos imediatamente após a extração, o que impe-diria a remodelação e preservaria a anatomia alveolar23. No entanto, em outros estudos demonstrou-se que, após a colocação de implantes em alvéolos frescos, as paredes vestibulares e linguais apresentaram reabsorção e remode-lação evidentes, o que sugere que implantes imediatos não preservam a crista óssea e podem implicar riscos estéticos devido à perda de altura óssea6. Isso se deve, talvez, ao fato da superfície do implante ter sido instalada próximo à parede vestibular5.

Porém, demonstrou-se que a colocação de implantes imediatos fi xados no alvéolo em posição mais palatina e com GAP vestibular irá diminuir a reabsorção óssea alveolar5,23. Sugere-se o preenchimento do GAP com osso particulado, tornando este implante plenamente integrado a este tecido ósseo2. Desta forma, a posição do implante no alvéolo fresco parece ser de extrema importância para obter resultados clínicos satisfatórios5-6.

Além disso, muitos autores sugerem o preenchi-mento do alvéolo com osso bovino desmineralizado e seu selamento com membranas. Embora alguns desses subs-titutos ósseos sejam capazes de preservar as dimensões dos alvéolos pós-extração, a quantidade e a qualidade do tecido ósseo formado no alvéolo têm sido variáveis e sua utilização interfere muitas vezes com o processo normal de cicatrização2,6,16.

Entretanto, o uso de membranas isoladas para a utilização da técnica de ROG ou em combinação com um substituto ósseo demonstrou resultados positivos para preservação das dimensões do rebordo alveolar. Esta com-binação tem o propósito de utilizar a membrana como uma barreira contra os prolongamentos epiteliais16.

Um novo substituto ósseo composto de matriz óssea bovina inorgânica (ABM) e um componente sintético com

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ArtigoTempo de

acompanhamento e tipo do estudo

Amostra e sítios Metodologia Resultados Considerações fi nais

Tissue alterations after tooth extrac-tion with and wi-thout surgical trau-ma: a volumetric study in the beagle dog2

Dois e quatro meses; estudo prospectivo

Cinco cães; primeiros e segun-dos pré-molares

As raízes dos primeiros e segundos pré-molares (P1 e P2) foram extraídas e os locais receberam os seguintes tratamentos: Tx 1, nenhum tratamento; Tx 2, elevação do retalho e reposicionamento; Tx 3, alvéolo de extração preenchido com BioOss Collagen e enxerto de tecido gengival livre; Tx 4, alvéolo de extração preenchido com BioOss Collagen e o retalho elevado e reposicionado, com enxerto gengival livre. Impressões foram realizadas e os modelos digitalizados para a análise da imagem digital.

Os grupos sem retalho demonstram menor grau de reabsorção, utilizando ou não técnicas de preservação alveolar. As técnicas de preservação produziram resultados melhores em comparação com os alvéolos não tratados.

A técnica livre de levanta-mento de retalho diminui a taxa de reabsorção óssea alveolar. O preenchimento do alvéolo de extração com BioOss Collagen e enxerto gengival livre pa-rece limitar o processo de reabsorção óssea após extração do dente.

Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog4

Uma, duas, três, quatro e oito sema-nas; estudo pros-pectivo

12 cães; terceiros e quartos pré-molares bilaterais mandi-bular

Retalho mucoperiostal realizado. Os quartos pré-molares foram hemisseccionados. As raízes distais removidas. Os locais de extração foram cobertos com tecido gengival. Os animais foram sacrifi cados e os blocos de tecido contendo o local extraído foram dissecados, descalcifi cados em EDTA, incluídos em parafi na e cortados no plano vestibulolingual. As seções foram examinadas no microscópio.

Grandes alterações dimensionais após as extrações. Marcada atividade osteoclástica. Maior redução na face vestibular comparado com a lingual.

O osso fasciculado é subs-tituído por osso esponjoso. Redução vertical subs-tancial da parede bucal devido a perda do osso fasciculado.

Ridge alterations following immedia-te implant place-ment in the dog: flap versus flapless surgery13

Três meses; estudo prospectivo

Cinco cães; quatro implantes; mandíbula

Quatro implantes foram instalados em cada cão, imediatamente após a extração do dente. Grupo 1 (controle): retalho mucoperiostal; grupo 2 (teste): sem retalho. Cada grupo possuía dez implantes. Foram realizadas análises histológicas.

Houve perda de um implante em cada grupo. A diferença entre a distância da margem da mu-cosa peri-implantar até a plataforma do implante na face bucal foi estatisticamente signifi cante (3,02 mm, sem retalho, e 3,69 mm, com retalho). Porém, a perda óssea da largura dessa parede foi de 0,82 mm para os grupos sem retalho e 1,33 mm para o grupo com retalho. Não sendo estatisticamente signifi cativa.

Cirurgia de implantes ime-diatos sem retalho produz uma redução signifi cativa da perda da altura do osso vestibular e uma redução mais discreta na reabsorção da largura óssea vestibular.

Flap vs. ‘‘fl apless’’ surgical approach at immediate im-plants: a histomor-phometric study in dogs9

Quatro meses; es-tudo prospectivo

Seis cães; segundos pré-molares; mandíbula

Implantes imediatos. Grupo 1 (controle): retalho mucoperiostal; grupo 2 (teste): sem levantamento de retalho. Foram realizadas análises histomor-fométricas.

Os grupos teste e controle obtiveram reab-sorções ósseas semelhantes. A reabsorção da crista óssea bucal foi de 1,7 mm e 1,5 mm para controle e teste, respectiva-mente.

A colocação do implan-te sem levantamento de retalho não resultou na prevenção da reabsorção óssea alveolar, quando comparado com a colo-cação usual de implantes utilizando retalhos muco-periosteal.

Hard tissue alte-rations following immediate implant placement in ex-traction sites23

Quatro meses; estu-do clínico controlado

18 pacien-tes; 21 dentes

Procedimentos cirúrgicos: o retalho foi elevado e o dente extraído para instalação do implante, medidas clínicas foram tomadas para carac-terização das dimensões das paredes ósseas circundantes, bem como do defeito marginal. Não foram utilizadas membranas ou materiais de preenchimento. Os retalhos foram suturados deixando a tampa de cicatrização do implante exposta ao ambiente oral. Após quatro meses de cicatrização, as mensurações foram repetidas.

Dos 52 defeitos marginais superiores a 3 mm, estavam presentes: 21 bucal, 17 lingual/palatal e 14 em superfícies proximais. Nas oito reentradas cirúrgicas, defeitos superiores a 3,0 mm permaneceram. Durante os quatro meses da cicatrização, as paredes ósseas do alvéolo sofreram mudanças signifi cativas. A reabsorção horizontal do osso bucal foi de cerca de 56%. O correspondente da reabsorção óssea lingual/palatal foi de 30%. A reabsorção vertical da crista óssea foi de 0,3-0,6 mm (vestibular), 0,6-1,0 mm (lingual/palatal), 0,2-0,7 mm (mesial) e 0,5-0,9 mm (distal).

O espaço marginal entre a plataforma do implante e o tecido ósseo após a instalação do implante no alvéolo fresco ajudará na cicatrização e na nova formação óssea.

TABELA 1 – E-PTFF (MEMBRANAS POLITETRA-FLUOROETILENO), DBBM (OSSO BOVINO MINERAL DESPROTEINIZADO); EVPM (PAREDE EXTERNA VERTICAL PALATAL), EVBM (PAREDE EXTERNA VERTICAL BUCAL) E AHM (LARGURA HORIZONTAL ALVEOLAR)

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Immediate implan-tation in fresh ex-traction sockets: a controlled clinical and histological study in man6

Seis meses e um ano; estudo clínico controlado

48 pacien-tes; quatro implantes; dois qua-d r a n t e s similares; maxi la e mandíbula

Em um quadrante, o implante foi instalado em alvéolo fresco e no outro foi instalado em um osso maduro. No grupo dos implantes imediatos, o dente foi extraído atraumaticamente e não se utilizou materiais de preenchimento ou membranas. O retalho foi reposicionado coronariamente para obter o fechamento da ferida. Imediatamente após a intervenção cirúrgica, foi realizada uma radiografi a periapical padronizada. O segundo estágio cirúrgico foi realizado após seis meses. Seis meses após a segunda cirurgia, realizou-se novamente uma radiografi a periapical padronizada. Realizou-se, além disto, a tomada de parâmetros clínicos (sangramento e índice de placa). Para obtenção dos resultados comparou-se as radio-grafi as periapicais. Realizaram-se também análises histológicas e microscópicas (para analisar o contato osso/implante).

Não houve diferenças signifi cativas entre as duas categorias experimentais nos parâmetros clínicos e radiográfi cos. Não se observou reabsorção óssea em nenhum dos cortes histológicos.

Implantes imediatos ins-talados sem a utilização de membranas ou outros materiais regenerativos, e sem possuir um espaço de cerca de 2 mm da superfície do implante; a parede óssea vestibular irá possuir resultado clínico e grau de osteointegração semelhantes ao dos im-plantes mediatos.

Ana lys is o f the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in re-lation to immediate implant placement5

16 semanas; estudo clínico prospectivo randomizado (em curso para clínico controlado)

93 dentes extraídos (15-25) e implantes i n s t a l a -dos; ma-xila

Instalação de implantes imediatos. No momento da extração foram tomadas mensurações ósseas da largura das paredes vestibular e palatina. Uma segunda cirurgia foi realizada para uma nova tomada de medidas após 16 semanas. O implante foi carregado após 22 semanas.

A largura média das paredes ósseas vesti-bulares e palatinas foi de 1 mm e 1,2 mm, respectivamente. Para os sítios anteriores (canino a canino), a largura média da parede vestibular óssea foi de 0,8 mm. Para os sítios posteriores (pré-molar) foi de 1,1 mm. Nos sítios anteriores, após as 16 semanas, 87% das paredes ósseas vestibulares tinham largura 1 mm e 3% das paredes possuíam 2 mm de largura. Nos sítios posteriores, os valores correspondentes foram 59% e 9%, respectivamente.

Os dados sugerem que as paredes bucais na região anterior da maxila são fi nas ( 1 mm). Isto sig-nifi ca que na maioria das situações clínicas, pro-cedimentos de aumento do volume ósseo nesta região são necessários para alcançar adequados contornos ósseos ao redor do implante.

The effect of a de-proteinized bovine bone mineral on bone regeneration around t i tanium dental implants16

Seis meses; estudo prospectivo

Três macacos; pré-molares e os dois primeiros molares

Os dentes foram extraídos em ambos os lados das mandíbulas. Três meses depois, dois implantes cilíndricos revestidos por plasma foram instalados em todos os quadrantes de cada macaco. Durante o procedimento cirúrgico, foram produzidos deiscência e defeitos padronizados, vestibular e lingual, medindo 2,5 mm de largura e 3 mm de altura. Quatro diferentes situações experimentais foram criadas: dois sites foram cobertos com uma membrana de e-PTFF (M), dois sítios foram preenchidos com o material de enxerto (DBBM), dois foram preenchidos com o material de enxerto e também coberto com uma membrana (M + DBBM), e dois sítios de controle não foram nem enxertados nem cobertos (C). Os retalhos foram suturados para permitir a cicatrização primária. Medidas lineares de altura e largura ósseas foram calculadas histologicamente. Além disso, os valores da densidade óssea e da fração da superfície do enxerto em contato com a nova formação óssea foram medidas.

Houve um crescimento ósseo vertical ao longo da superfície do implante de 100% (SD% 0) para M + DBBM, 91% (SD% 9) para M, 52% (SD 24%) para DBBM, e 42% (SD 35%) para C. A largura do osso regenerado foi 1,5 mm acima do fundo do defeito original, ou seja, a marca de 50% da extensão vertical do defeito, em relação à largura na parte inferior do defeito, foi de 97% (SD 2%) para M + DBBM, 85% (DP% 9) para M, 42% (SD 41%) para DBBM, e 23% (SD 31%) para C. A avaliação da densidade óssea do osso regenerado resultou em um aumento de 30% (SD 11%) para M + DBBM, 45% (SD 20%) para M, 33% (SD 20%) para DBBM e 22% (SD 23%) para C. Os valores do contato do enxerto com o novo osso atingiu 80% (SD15%) para M + DBBM e 89% (SD 14%) para DBBM.

O BioOss exibiu proprie-dades osteocondutoras e, por tanto, pode ser recomendado para pro-cedimentos de RGO em defeitos de deiscência em relação ao crescimento vertical e horizontal do tecido ósseo.

Ridge preserva-tion with acellular dermal matrix and anorgan ic bone matrix cell-binding peptide P-15 after tooth extraction in humans29

Seis meses; estudo clínico randomizado

18 pacien-tes; dentes anteriores maxila

Foram selecionados, aleatoriamente, 18 pacien-tes com necessidade de extração dos dentes anteriores superiores. Grupo 1 (teste): ADM com ABM/P-15; grupo 2 (controle): apenas ADM. Medidas clínicas iniciais foram registradas e após seis dos procedimentos de preservação da crista.

Em relação às medidas clínicas – EVPM, EVBM e AHM. A análise estatística não mostrou diferença entre os grupos teste e controle na mensuração inicial e em seis meses. A análise intragrupo, após seis meses, mostrou uma redução estatisticamente signi-fi cativa nas medidas para ambos os grupos. Na comparação entre os grupos, as diferenças (mm), no grupo teste, foram: EVPM = 0,83 ± 1,53, EVBM = 1,20 ± 2,02, AHM = 2,53 ± 1,81 e no controle foram: EVPM = 0,87 ± 1,13, EVBM = 1,50 ± 1,15, AHM = 3,40 ± 1,39. As diferenças entre os grupos EVPM e EVBM não eram estatisticamente signifi cativas, no entanto, nas medições horizontais (AHM) houve diferença estatisticamente (p < 0,05).

Os resultados deste estu-do mostram que a ADM usada como membrana associada a ABM/P-15 pode ser indicada na preservação do rebordo alveolar com sucesso, em comparação com a ADM utilizada sozinha, após a extração dos dentes anteriores superiores.

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uma sequência de 15, aminoácidos do colágeno Tipo I, P-15 (ABM/P-15) tem sido utilizado como nova alternativa. A ABM/P-15 tem propriedades osteoindutoras, devido a sua capacidade de promover a ligação das células, como fi broblastos e osteoblastos, iniciando a cascata de eventos que permite a formação óssea, incluindo a migração e a diferenciação celular29.

Conclusão

• Procedimentos sem elevação do retalho irão diminuir o processo de remodelação e, assim, a perda óssea. Tra-balhos que demonstraram resultados contrários podem possuir erros metodológicos.

• Implantes imediatos não irão prevenir o processo de remodelação e modelação que ocorre normalmente após a perda do elemento dental. Porém, quando deslocados para palatina e com a preservação de um GAP (entre a parede vestibular e a plataforma do implante) irão diminuir a reabsorção óssea alveolar principalmente quando associados a procedimentos reconstrutivos.

• Vários biomateriais têm sido utilizados para prevenir ou minimizar o colapso da crista alveolar após a extração do elemento dental.

• O uso de membranas e substitutos ósseos, isolados ou em combinados, tem demonstrado resultados positivos para preservação das dimensões do rebordo alveolar.


Recebido em: fev/2011Aprovado em: jul/2011

Endereço para correspondência:Rafaella CidRua Boaventura da Silva, 304 – Reduto66053-050 – Belém – PATel.: (48) 3721-9077/[email protected]

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871




Biomateriais na preservação do rebordo alveolar pós-exodontia

Biomaterials for ridge preservation in post-extraction sockets

Eduardo Vilain de Melo*Guenther Schuldt Filho**Rafaela Cid***Ernesto Barquero Cordero****Armando Rodrigues Lopes Pereira Neto*****Ricardo de Souza Magini******

*Especialista em Periodontia – UFRGS; Mestrando em Implantodontia – UFSC.**Especialista e mestrando em Implantodontia – UFSC.***Especialista em Prótese Dentária – FOB-USP; Mestranda em Implantodontia – UFSC.****Mestre e doutorando em Implantodontia – UFSC.*****Especialista em Periodontia – FOB-USP; Mestre e doutorando em Implantodontia – UFSC.******Mestre e doutor em Implantodontia – FOB-USP; Coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia – UFSC.

RESUMOO objetivo deste artigo foi avaliar a efi cácia dos materiais de preenchimento de alvéolos pós-extração, assim como observar a capacidade desses materiais de prevenir a reabsorção do processo alveolar. Realizou-se busca no Medline e no PubMed entre publicações de janeiro de 2000 a setembro de 2010, para selecionar ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos controlados, estudos prospectivos e estudos retrospectivos. Relacionaram-se ao tema 75 resumos, os quais levaram ao exame de 40 artigos. Destes, 22 estudos em humanos se encaixaram nos critérios de inclusão e foram utilizados nesta revisão da literatura. Independente das diferenças metodológicas entre os estudos, concluiu-se que: procedimentos para preservação do rebordo alveolar são efetivos na manutenção de espessura e altura do rebordo em áreas pós-extração; procedimentos para preservação do rebordo alveolar possuem variações na quantidade de tecido ósseo neoformado e na reabsorção do material enxertado; quantidade de tecido reabsorvido após o procedimento para a preservação do rebordo alveolar varia de acordo com a técnica e com o material utilizado; informações de longo prazo em relação à taxa de sobrevivência de implantes dentários em áreas enxertadas com biomateriais ainda são limitadas.Unitermos – Implantes dentários; Biomateriais; Preenchimento do alvéolo; Alvéolo pós-extração; Preservação do rebordo alveolar.

ABSTRACTObjective: to evaluate the effectiveness of fi lling materials post-extraction alveolar sockets, as well as to observe the ability of these materials to prevent resorption of the alveolar process. Materials and Methods: a Medline/PubMed search was conducted with studies between January 2000 and September 2010. Randomized controlled trials, controlled clinical trials, prospective, and retrospective studies were included. Results: A total of 75 abstracts were identifi ed, where 40 full papers were examined, with 22 human studies meeting the inclusion criteria. Conclusions: regardless of methodological differences across studies, it was concluded that: 1) Procedures for the preservation of the alveolar ridge are effective in maintaining the height and thickness of the alveolar ridge in post-extraction areas; 2) Procedures for preservation of the alveolar ridge have variations on the amount of new bone formation and the resorption of the fi lling material; 3) The amount of tissue resorbed after the procedure to preserve the alveolar ridge varies with the technique/material used and 4) Long-term information about the survival implant rates in biomaterial-grafted areas is still limited.Key Words – Dental implants; Biomaterials, Socket fi lling; Post-extraction alveolar sockets; Alveolar ridge preservation.

872

Introdução

Atualmente, o sucesso do tratamento com implantes dentários não é mais mensurado pela sobrevivência do implante, mas pelo sucesso estético e funcional no longo prazo1. A instalação do implante na posição tridimensio-nal ideal é fundamental para a confecção de uma prótese implantossuportada que permita melhor suporte e estabi-lidade dos tecidos peri-implantares2. Entretanto, procedi-mentos como extração, independente da razão pela qual foi indicada, podem levar a situações intraorais em que a estrutura óssea remanescente não permita uma solução estética sem a utilização de enxertos ósseos3.

A maior perda de tecido ósseo, após uma extração, é na direção horizontal e ocorre principalmente no aspecto vestibular da crista. Além disso, existe perda vertical, que também é mais pronunciada em seu aspecto vestibular e que ocorre principalmente devido à reabsorção do osso fas-ciculado, por perder sua função após a extração dentária4. Com isso, a crista óssea se posiciona mais para a direção palatal/lingual, o que difi culta a instalação do implante na posição ideal.

Em um estudo prospectivo, com 12 meses de acom-panhamento clínico e radiográfi co em áreas de extração dentária5, demonstrou-se que a espessura do processo alveolar é reduzida em até 50%, correspondendo de 5 mm a 7 mm de perda tecidual. Dessa reabsorção, 66% ocorrem nos três primeiros meses após a extração dental.

Sabendo que os tecidos moles peri-implantares de-pendem do suporte da anatomia óssea subjacente para se manterem em posições estáveis6, são particularmente importantes a altura e a espessura do osso vestibular e a altura da crista óssea interproximal durante o processo de reabsorção e de remodelamento ósseo1.

Ao entender os eventos relacionados com a reabsorção e a remodelação óssea que ocorrem durante a cicatrização de sítios pós-extração, fi ca claro que a prevenção da reabsor-ção da crista óssea é fundamental para a instalação de um implante na posição ideal, especialmente em situações em que o implante precise ser instalado mais de três meses após a extração, quando a maior parte da reabsorção já ocorreu5.

Em um estudo em humanos demonstrou-se que a instalação de implantes em alvéolos frescos não preveniu a reabsorção da crista óssea e a perda ocorreu especialmente na parede vestibular da crista7.

Se as dimensões do alvéolo pudessem ser mantidas durante o período de cicatrização, iriam ser reduzidas as necessidades de enxertos ósseos para a posterior instalação de implantes1.

Diversos estudos demonstram a efi cácia do emprego de materiais aloplásticos e de enxertos de osso autógeno e xenógeno no preenchimento de alvéolos pós-extração, por prevenir grande parte da reabsorção do rebordo alveolar pós-extração8-13.

de Melo EV • Schuldt Filho G • Cid R • Cordero EB • Pereira Neto ARL • Magini RS


O objetivo desta revisão foi avaliar a efi cácia dos ma-teriais de preenchimento de alvéolos pós-extração, assim como observar a capacidade desses materiais de prevenir a reabsorção do processo alveolar.

MetodologiaNo Medline e no PubMed pesquisaram-se artigos

científi cos publicados entre janeiro de 2000 e setembro de 2010 com os seguintes termos: implante, Odontologia, extração, preenchimento de alvéolo, alvéolo pós-extração, reabsorção pós-extração, reabsorção de crista óssea, pre-servação de crista óssea, alterações de rebordo dental e preservação de rebordo alveolar.

Foram selecionados ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos controlados, estudos prospectivos e es-tudos retrospectivos. Os principais fatos analisados nos estudos foram: alteração nas dimensões da crista alveolar (em mm ou %); uso ou não de membrana; instalação de implantes.

Resultados

Um total de 75 resumos foi identifi cado, resultando em 40 artigos completos examinados, dos quais 20 se en-caixaram nos critérios de inclusão e foram utilizados nesta revisão da literatura (Tabela 1).

Discussão

A necessidade de se instalar o implante em uma po-sição tridimensional ideal levou ao desenvolvimento de técnicas e materiais que diminuem a reabsorção, de forma a trazer melhores resultados funcionais e estéticos no lon-go prazo aos pacientes. Por isso, é importante preservar o rebordo alveolar após a extração dental.

Os materiais mais comumente utilizados são o osso autógeno14, além de derivados do osso xenógeno8,15-19 e alógeno10,12,17,20-21. Outros materiais também utilizados são o vidro bioativo22-23, hidroxiapatita (HA)24, sulfato de cálcio9, ß-TCP11 e ß-TCP + HA13. São ainda utilizadas es-ponjas de ácido poliláctico/poliglicoide, além de curativos reabsorvíveis de colágeno, na tentativa de se preservar o rebordo21,25-27.

Osso autógenoSomente em um estudo14 citou-se a utilização de

osso autógeno. Removeu-se da crista ilíaca osso medular para preenchimento dos alvéolos após a extração. Nesse estudo, os autores encontraram melhor preservação em espessura e altura da crista óssea no grupo teste, quando comparado ao controle, concluindo que o osso medular da crista ilíaca pode contribuir no reparo ósseo pós-extração. Histologicamente, os dois grupos possuíam padrões de mineralização semelhantes.

873




Osso xenógenoNa utilização de osso xenógeno desmineraliza-

do, diversos estudos comprovaram a habilidade desse material em reduzir a reabsorção do rebordo alveolar pós-extração8,15-16,18-19. Já no grupo controle de dois desses estudos15,18, somente coágulo demonstrou reabsorção, tanto vertical como horizontal, signifi cativamente maior. Outro achado em comum foi a lenta reabsorção do mate-rial xenógeno nas análises histológicas, o que indica que ele se mantém estável por longo período. Entretanto, a estabilidade desse material não preveniu a neoformação óssea nos sítios estudados8,15-16,18-19.

Osso alógenoO osso alógeno também pode ser utilizado com a

fi nalidade de reduzir a reabsorção do rebordo alveolar pós-extração, sendo sua forma desmineralizada a mais comumente encontrada10,12,20. Utilizando matriz óssea desmineralizada alógena10, observou-se, histologicamente, uma quantidade óssea que variou de 33,1% a 91,5% de osso formado, possibilitando a instalação de implantes sem maiores complicações.

Em um ensaio clínico randomizado12, observou-se que a utilização de osso alógeno seco congelado, hidratado com tetraciclina, juntamente com uma membrana de colágeno, impediu a reabsorção da crista alveolar no sentido hori-zontal de maneira signifi cativa quando comparado a sítios controle (somente coágulo). No sentido vertical, observou-se um ganho de 1,3 mm ± 2 mm no grupo teste, contra uma perda de 0,9 mm ± 1,6 mm no grupo controle. Sendo que outro estudo20 indicou que a utilização deste material junto com uma membrana de colágeno não promoveu manuten-ção da crista óssea alveolar.

O único ensaio clínico controlado encontrado21 utilizou-se de uma matriz óssea alógena mineralizada e não foram encontradas diferenças signifi cativas quanto à neoformação óssea em dois tempos de cicatrização dife-rentes (três e seis meses).

Vidro bioativoA utilização de um vidro bioativo também foi encon-

trada em dois estudos22-23. Em um deles, prospectivo de boca dividida22, concluiu-se que houve um leve benefício na prevenção de alterações dimensionais após a extração dental, quando comparado a um grupo com alvéolos preen-chidos com vidro bioativo coberto por sulfato de cálcio e um grupo controle (somente coágulo). No segundo estu-do23, analisaram-se histologicamente sítios pós-extração enxertados com vidro bioativo e registrou-se ausência de osso neoformado em todos os espécimes analisados. En-tretanto, após a instalação de implantes, pôde-se concluir que, mesmo com a lenta condução na formação de tecido ósseo, implantes podem ser instalados em tais sítios.

Hidroxiapatita (HA)Em um ensaio clínico controlado, com seis meses de

duração24, comparou-se a utilização de uma HA reabsor-vível juntamente com uma matriz dérmica acelular com a utilização da matriz dérmica acelular no fechamento de alvéolos pós-extração. Observou-se que a HA preveniu maior reabsorção da crista alveolar, além de maior altura na mucosa ceratinizada.

Em um ensaio clínico randomizado com quatro meses de duração25, também foram avaliadas as dimensões do rebordo alveolar pós-extração. O grupo teste foi preenchido por uma massa de HA juntamente com o peptídeo P-15, cobertos com um curativo de colágeno reabsorvível. No grupo controle, somente o curativo de colágeno reabsor-vível foi utilizado. Encontrou-se uma resposta favorável ao grupo teste, juntamente com uma porcentagem de osso vital semelhante nos dois grupos. Com esses resultados, concluiu-se que a massa de HA + P-15 pode ser utilizada na preservação da crista alveolar.

Sulfato de cálcioO sulfato de cálcio hemi-hidratado também pode ser

utilizado para a preservação do rebordo alveolar. Em um ensaio clínico randomizado duplo-cego com quatro meses de acompanhamento9 comparou-se sua utilização com um grupo controle (somente coágulo). Foram encontradas reduções vertical e horizontal signifi cativamente maiores no grupo controle, indicando que o sulfato de cálcio foi efetivo na prevenção da reabsorção óssea pós-extração. Em ambos os grupos, encontrou-se osso 100% vital, demons-trando que o sulfato de cálcio foi rapidamente reabsorvido e substituído por osso neoformado.

Beta fosfato tricálcioOutro estudo avaliou as alterações dimensionais

do rebordo alveolar em áreas pós-extração com alvéolos preenchidos com ß-TCP juntamente com uma membrana de colágeno11. Observou-se que houve uma reabsorção horizontal de 12,4% do rebordo alveolar, sendo essa reab-sorção de apenas 8% em sítios enxertados com partículas de 500 µm a 1.000 µm nos seis meses analisados. Com esses resultados, destacou-se que a utilização de ß-TCP + mem-brana de colágeno teve um efeito positivo na preservação das dimensões alveolares pós-extração.

Beta fosfato tricálcio + hidroxipatita e Bio-OssEstudo comparativo entre diferentes materiais

também foi incluído nesta revisão da literatura. Em um ensaio clínico randomizado com oito meses de duração13, comparou-se a utilização de Bio-Oss e Straumann Bone Ceramic (ß-TCP + HA) na preservação da crista alveolar. Ambos os grupos foram cobertos por uma membrana de colágeno reabsorvível e ambos os materiais foram efetivos

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TABELA 1 – DESCRIÇÃO DOS ARTIGOS INCLUÍDOS NA REVISÃO DE LITERATURA

Referência/características

do estudo

Região/caracterís-

ticasGrupos No de pacientes -

no de sítiosFechamento do retalho

Período observacional Resultados Conclusão

ECR14 Anteriores na maxila

Grupo teste: osso autógeno da crista ilíaca; Grupo contro-

le: somente coágulo

1315 teste e 15 controle

Fechamento primário por avanço do

retalho

6 meses

Redução na espessura da crista (teste, 1,14 mm ± 0,87 mm; controle, 2,46 mm ± 0,4 mm). Redução na

altura da parede vestibular (teste, 0,62 mm ± 0,51 mm; controle, 1,17 mm ± 0,26 mm). Padrões de mineraliza-

ção similares entre os grupos.

Enxerto de osso autógeno medular da crista ilíaca pode contribuir com o reparo ósseo

após a extração dental.

Prospectivo8Extração unitária – maxila

Grupo Bio-Oss 1515

Retalho pediculado do palato para fechamento

9 mesesPreenchimento de 82,3%, mas menor nos sítios com deiscência do osso vestibular. Reabsorção do material

não reconhecida aos nove meses.

Material biocompativel para prevenir a reabsorção óssea

pós-extração.

ECR15 Extração unitária

Grupo teste: osso suíno córtico esponjoso + membra-na colágeno; Grupo controle:

somente coágulo



retalho

7 a 9 meses

Reabsorção vertical da parede vestibular > controle (3,6 mm ± 1,5 mm versus 0,7 mm ± 1,4 mm).

Reabsorção horizontal da crista > controle (4,3 mm ± 0,8 mm versus 2,5 mm ± 1,2 mm).

Histologicamente, grupo teste > % de tecido mineralizado que o grupo controle.

Osso suíno corticoesponjoso + membrana limitaram a reabsorção da crista óssea

signifi cativamente melhor que somente o coágulo.

Prospectivo16Extração unitária – posteriores

Grupo osso xenógeno córtico esponjoso + membrana

colágeno

1010

Suturado sem fechamento

primário4 meses 85% das dimensões originais preservadas; 25% de

partículas do enxerto no alvéolo.Preenchimento do alvéolo previ-

ne reabsorção do rebordo.

ECR18 Molares na maxila

Grupo teste: Bio-Oss Collagen + membrana colágeno; Grupo

controle: somente coágulo


Posição original 9 meses

Controle com perda óssea vertical progressiva (três meses, -2,2 mm; seis meses, -5,7 mm). Teste com osso bucal estável (três meses, 2,7 mm; seis meses,

0,7 mm).

Preservação do rebordo aumenta a possibilidade de instalar

implantes sem a necessidade de procedimentos para levantamen-

to do seio maxilar.

Retrospectivo19 Sem restrição Grupo Bio-Oss Collagen 62

110Posição original

Média de 22 meses (0,5 a 49,5)

50 sítios não necessitaram de mais procedimentos regenerativos, 60 necessitaram.

Presença da parede vestibular é decisiva. Tecidos moles

preservados.

Prospectivo10 Extração unitária

Grupo matriz óssea desmine-ralizada alógena (DBMA)

1010

Fechamento parcial por avanço do

retalho

Média 7,4 meses (4 a 21)

% de osso: de 33,1% a 91,5% (média 57,5% ± 11,1%). Todos os sítios receberam implantes e não

ocorreram falhas ou complicações.

Substituição do enxerto por osso em quatro meses.

ECR12 Não disponível

Grupo teste: osso alógeno seco congelado hidratado

com tetraciclina + membrana colágeno; Grupo controle:

somente coágulo



retalho

4 a 6 meses

Reabsorção vertical > controle (-0,9 mm ± 1,6 mm versus +1,3 mm ± 2,0 mm). Reabsorção horizontal >

controle (-2,7 mm ± 2,2 mm versus -1,2 mm ± 1,4 mm).

Grupo teste apresentou maior espessura e altura da crista alveolar se comparados com

grupo controle.

Prospectivo20 Não disponível

Grupo osso alógeno desmi-neralizado seco congelado +

membrana colágeno

1019


retalho

4 meses Reabsorção em altura e espessura da crista alveolar signifi cativa e de maneira não uniforme.

Regeneração óssea guiada não foi capaz de promover uma

manutenção constante da crista óssea alveolar.

ECC21 Unirradicu-lares

Grupo cicatrização precoce: osso mineralizado alógeno + CCR; Grupo cicatrização tardia: osso mineralizado

alógeno + CCR

3316 precoce e

22 tardia

Posição original

Precoce (14 se-manas ± 11 dias). Tardia (27 semanas

± 14 dias)

Neoformação óssea, sem diferença signifi cativa entre os grupos. Partículas ósseas residuais do enxerto seme-

lhante aos três e seis meses.

Quantidade óssea aos três e seis meses é semelhante.

Prospectivo22Dois anterio-res ou pré-molares

Grupo teste: vidro bioativo + camada de sulfato de cálcio;

Grupo controle: somente coágulo



Reabsorção vertical > controle (não signifi cativa). Reabsorção horizontal semelhante e preenchimento

ósseo signifi cativamente > no grupo teste.

Leve benefício do grupo teste prevenindo alterações dimensio-

nais após extração dental.

Prospectivo23 Sem restrição

Grupo vidro bioativo (utilizado membrana de e-PTFE onde

não havia a parede vestibular)

1840 Não disponível 3 a 11 meses Ausência de osso em todos os espécimes coletados

nos primeiros seis meses.

Mesmo com a lenta condução na formação de tecido ósseo, os implantes sobreviveram por um

período de até três anos.

ECC24

Dois dentes unirradicula-res em cada

arcada

Grupo HA + matriz dérmica acelular (ADMG); Grupo matriz dérmica acelular

1115 em cada grupo


Espessura horizontal da crista > HA + ADMG (6,8 mm ± 1,26 mm e 5,53 mm ± 1,06 mm). Histologicamente, ADMG (46% osso), HA + ADMG (1% osso e 42% HA).

ADMG pode preservar a crista, e a adição de HA favoreceu essa preservação e aumento a altura

de mucosa ceratinizada.

875




foi semelhante nos dois grupos, e o grupo CS + DFDBA teve uma redução em altura um pouco menor (0,3 mm ± 0,7 mm contra 0,7 mm ± 1,2 mm) em comparação ao grupo Bio-Oss. Entretanto, encontrou-se porcentagem signifi ca-tivamente maior de osso vital no grupo CS + DFDBA em relação ao grupo Bio-Oss (61% ± 9% contra 26% ± 20%). Nesse contexto, o estudo concluiu que a reabsorção na crista alveolar foi semelhante entre os dois grupos, ambos com resultados positivos.

Em um estudo prospectivo em boca dividida27 com-pararam-se três grupos: sulfato de cálcio com curativo de colágeno reabsorvível (CS); HA enriquecida com magnésio e curativo de colágeno reabsorvível (MHA); grupo controle (somente coágulo). Radiografi camente, o nível ósseo ver-tical foi mais bem mantido pelo MHA, seguido pelo CS e pelo grupo controle (-0,48 mm ± 0,21 mm; -2,48 mm ± 0,65 mm; -3,75 mm ± 0,63 mm, respectivamente). Com esses resultados, os autores concluíram que o MHA obteve a menor reabsorção entre os três materiais estudados, tendo o CS reabsorvido mais rapidamente que o MHA.

Uso de membranasA utilização de membranas reabsorvíveis ou não

ECR25 Pré-molares na maxila

Grupo teste: massa HA & P15 + CCR; Grupo controle:

somente CCR



retalho

4 meses

Redução na espessura da crista (teste, 1,31 mm ± 0,96 mm; controle, 1,43 mm ± 1,05 mm). Redução na

altura da crista (teste, 0,15 mm ± 1,76; controle, 0,56 mm ± 1,04 mm). % similar de osso vital.

Resposta favorável ao grupo teste, indicando que pode ser utilizado para a preservação

da crista alveolar.

ECR9Extração unitária – maxila

Grupo teste: sulfato de cálcio hemi-hidratado (MGCSH);Grupo controle: somente

coágulo



Reabsorção vertical da parede vest. > controle (1,2 mm versus 0,5 mm). Reabs. horizontal da crista óssea > controle (3,2 mm versus 2,0 mm). 100% osso vital.

MGCSH efetivo em acelerar a cicatrização e prevenir a

reabsorção da crista.

Prospectivo11 Não disponível

Grupo beta fosfato tricálcio (ß-TCP) + membrana

colágeno

3030

Fechamento primário por avanço do retalho na maioria dos

casos

6 mesesPerda média de 12,4% na espessura bucolingual. Sítios com partículas maiores (500 a 1.000 µm)

preservaram 92% da espessura.

ß-TCP + membrana colágeno é um método previsível em

preservar as dimensões alveolares pós-extração.

ECR13 Não molar

Grupo Straumann Bone Ceramic (SBC) + membrana colágeno; Grupo Bio-Oss +

membrana colágeno

2714 SBC e 13 Bio-Oss


retalho

8 meses

Reabsorção horizontal da crista alveolar > Bio-Oss (2,1 mm ± 1 mm versus 1,1 mm ± 1 mm). Sem diferenças na reabsorção vertical da crista óssea. Ambos preservaram a altura vertical da crista.

Ambos materiais preservaram a largura e altura da crista óssea.

ECR26Todos –

periodontite avançada

Grupo poliláctico/poliglicoide (PL/PG); Grupo osso mineral poroso bovino (BPBM); Grupo

biocoral + e-PTFE; Grupo controle: somente e-PTFE

84 grupos de 9


retalho

6 meses% osso viável e % partículas residuais: PL/PG 27%, 5%; BPBM 20%, 20%; Biocoral 24%,12%; Controle 30%.

Prognóstico para a instalação de implantes não foi infl uênciada pela utilização de biomateriais.

ECR17 Não molar

Grupo osso alógeno desmi-neralizado seco congelado +

barreira sulfato de cálcio;Grupo Bio-Oss + membrana

colágeno



retalho

4 meses

Redução na espessura da crista semelhante nos dois gru-pos. Redução na altura da crista no grupo Osso Alógeno 0,3 mm ± 0,7 mm, grupo Bio-Oss 0,7 mm ± 1,2 mm. Sem diferenças nos tecidos moles. Osso vital: 61 ± 9%

grupo Osso Alógeno e 26 ± 20% grupo Bio-oss.

Reabsorção da crista alveolar semelhante para os dois grupos.

Prospectivo27

Três dentes posteriores (dois bila-terais e um aleatório)

Grupo sulfato de cálcio (CS) + CCR; Grupo HA enriquecida com magnésio (MHA) + CCR;

Grupo controle: somente coágulo

1515 MHA, 15 CS e

15 Coágulo

Posição original 3 meses Nível ósseo vertical radiográfi co: CS -2,48 ± 0,65 mm;

MHA -0,48 ± 0,21; controle -3,75 ± 0,63.

CS teve uma maior redução na crista alveolar em relação ao MHA. CS reabsorveu mais

rapidamente que o MHA.

na prevenção da reabsorção da crista alveolar, tendo o grupo SBC obtido, na média, 1 mm a mais de prevenção na reabsor-ção horizontal quando comparado ao grupo Bio-Oss.

Outros biomateriaisEm outro ensaio clínico randomizado26 dividiu-se o

experimento em quatro grupos: osso mineral poroso bovino (BPBM); esponja ácido poliláctico/poliglicoide (PL/PG); biocoral; controle. Todos os grupos foram cobertos por uma membrana de e-PTFE e obteve-se fechamento primário do retalho. Nos resultados encontrou-se quantidade se-melhante de osso viável entre os grupos, tendo os grupos PL/PG, BPMP e biocoral uma quantidade de partículas residuais de 5%, 20% e 12%, respectivamente. Com esses resultados, os autores afi rmaram que o prognóstico para a instalação de implantes não foi afetada pela utilização dos biomateriais.

Também em um ensaio clínico randomizado17, comparou-se a utilização de sulfato de cálcio com osso alógeno desmineralizado coberto por uma barreira de sulfato de cálcio (CS + DFDBA), com a utilização de Bio-Oss juntamente com uma membrana de colágeno, durante quatro meses. A redução na espessura da crista óssea

Legenda: CCR = curativo de colágeno reabsorvível; e-PTFE = politetrafl uoretileno expandido; ECC = ensaio clínico controlado; ECR = ensaio clínico randomizado; HA = hidroxiapatita.

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anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(Suppl):43-61.

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27. Crespi R, Capparè P, Gherlone E. Magnesium-enriched hydroxyapatite compared to calcium sulfate in the healing of human extraction sockets: radiografic and histomorphometric evaluation at 3 months. J Periodontol 2009;80:210-8.

reabsorvíveis para a preservação de rebordos alveolares pós-extração ainda carece de informações na literatura. Somente três estudos entre os localizados nas bases pesqui-sadas utilizaram algum tipo de membrana sem nenhuma adição de biomaterial24-26. A utilização de uma matriz dér-mica acelular24 e a de uma membrana de e-PTFE26 foram efi cazes em prevenir a reabsorção do rebordo alveolar, obtendo resultados semelhantes aos grupos com preen-chimento de biomateriais.

Em outro estudo25, o uso de um curativo de colágeno reabsorvível obteve resultados um pouco piores que o gru-po com biomateriais, mas mesmo assim pareceu prevenir uma maior reabsorção da crista alveolar.

Sobrevivência de implantesA principal fi nalidade das técnicas para a preservação

do rebordo alveolar é a manutenção da arquitetura óssea para a instalação de implantes na posição tridimensional adequada. Nesta revisão, em diversos estudos10,14,18,23-26

foram instalados implantes após a maturação dos enxertos. Nessas regiões, as taxas de sobrevivência dos implantes foram semelhantes às das regiões onde não houve nenhum tipo de enxerto com biomateriais, indicando que o uso das técnicas de preservação do rebordo não infl uencia na taxa de sobrevivência de implantes osseointegrados.

Conclusão

• Procedimentos para preservação do rebordo alveolar são efetivos na manutenção da espessura e da altura do rebordo em áreas pós-extração.

• Procedimentos para preservação do rebordo alveolar possuem variações na quantidade de tecido ósseo neoformado e na reabsorção do material enxertado, dependendo da técnica e do material utilizado.

• A quantidade de tecido reabsorvido após o procedimento para a preservação do rebordo alveolar varia de acordo com a técnica e do material utilizado.

• Informações no longo prazo em relação à taxa de so-brevivência de implantes em áreas enxertadas com biomateriais ainda são limitadas.

Recebido em: dez/2010Aprovado em: mai/2011

Endereço para correspondência:Eduardo Vilain de MeloRua Engenheiro Newton Ramos, 91 – Apto. 1.401 A – Centro88015-395 – Florianópolis – SCTel.: (48) [email protected]

Como equilibrar custo com as expectativas estéticas e funcionais dos pacientes na Implantodontia?

Três especialistas de renome falam sobre

suas experiências e vivências na questão.

Temas em Debate

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):879-80 879

João Milki NetoProfessor do Departamento de CTBMF – Universidade de Brasília; Mestre em Ciências da Saúde e especialista em Cirurgia e Traumato-logia Bucomaxilofacial – [email protected]

Esta é uma conta difícil de fechar, pois a exigência funcional e especialmente estética é cada vez maior por parte dos pacientes, o que leva os profi ssionais da área de Implan-todontia a criarem novas soluções.Estas soluções envolvem pesquisas de novas técnicas, novos materiais e instrumentais, consequentemente, isto tem um custo alto que é repassado aos profi ssionais que, por sua vez, o repassam aos pacientes, gerando assim um ciclo oneroso que difi culta cada vez mais – e principalmente – os tratamentos em áreas estéticas.Os problemas podem ser bastante complexos, dependendo do grau de deformidade da região afetada, envolvendo internação hospitalar e cirurgias reconstrutivas ou asso-ciadas a cirurgia ortognática sob anestesia geral, o que para alguns pacientes se torna fi nanceiramente proibitivo.A forma de equilibrar os custos com as expectativas estéticas e funcionais dos pacientes é procurar simplifi car ao máximo os procedimentos e mostrar aos pacientes os limites do tratamento, para não criar falsas expectativas, evitando assim procedimentos desne-cessários sem resultado concreto. Tratá-los com técnicas e materiais consagrados que promovam um bom resultado, produtos de qualidade que já estão no mercado há algum tempo funcionam bem e têm um custo menor. As indústrias precisam vender e infelizmente algumas criam moda e não ciência e este “modismo” pode tornar os procedimentos menos previsíveis e mais caros. Quando o caso realmente necessita de vários procedimentos para alcançar um bom resul-tado, inclusive com internação hospitalar, o custo realmente passa a ser um empecilho. Neste caso, deve-se orientar o paciente, quando possível, a usar um convênio médico-odontológico para custear as despesas hospitalares e de materiais especiais, diminuindo os custos signifi cativamente. Pensar em mais de uma alternativa de tratamento, sempre usando o bom-senso, e discutir as opções com o paciente.Não só materiais e internações geram o custo deste tratamento, mas principalmente os honorários do cirurgião e equipe, e aí vem a pergunta, quanto custa o seu trabalho? O trabalho do profi ssional deve ser valorizado, pois quanto mais difícil é o caso, mais se necessita dos conhecimentos atuais e dos acumulados ao longo dos anos de estudo, além da experiência adquirida na carreira, porém, se o custo do trabalho extrapolar as condições fi nanceiras do seu paciente é provável que ele adie ou até mesmo desista do tratamento. É como foi dito no início deste texto, esta equação é de difícil solução e merece nossa refl exão.


Acredito, verdadeiramente, ser muito importante que o conhecimento profi ssional esteja associado a uma experiência clínica intensa, na qual não se pode somente identifi car, mas tornar realidade, materializar os desejos dos pacientes.Embora tenhamos enraizado em nosso conhecimento que a funcionalidade vem antes da estética, seria difícil convencer, até nós mesmos, que com tudo que aprendemos, sabemos e procuramos alcançar, não possamos nos tornar mais bonitos e mais atrativos com o passar do tempo.As buscas sempre foram pela ‘’Pedra Filosofal’’ e pela ‘’Fonte da juventude’’, então, penso que os profi ssionais necessitam não somente aprimorarem-se em suas técnicas reconstrutivas e funcionais na Implantodontia, mas também entrar em sintonia com o pensamento de que nossos pacientes desejam “dentes” iguais ou melhores aos quais já tiveram um dia.Nós profi ssionais temos o compromisso de aprender a vender serviços e não produtos e assim passar a ter um compro-metimento mais atuante com nossos sucessos e insucessos, administrando-os de forma digna e honesta.Devemos sempre nos preocupar com as intercorrências, ter total conhecimento das técnicas, pensar em uma remunera-ção justa e sonhar com possibilidades muito além dos nossos tempos nas reconstituições dos dentes para todos que as almejam, buscando sempre soluções versáteis, adequadas e acessíveis fi nanceiramente.

Wellington BonachelaProfessor livre-docente associado do Departamento de Prótese/Periodontia, mestre e doutor em Rea-bilitação Oral e especialista em Prótese Dental e Odontogeriatria – [email protected]

A Implantodontia passou a ser uma área que exige do profi ssional não somente a habilidade e o conhecimento científi co, mas, também, o comprometimento com as expectativas funcionais, estéticas e fi nanceiras do paciente.Novas técnicas cirúrgicas, associadas à tecnologia aplicada aos materiais restauradores, permitem oferecer maior previ-sibilidade nos tratamentos, tanto no que se refere à efi ciência mastigatória, quanto à harmonia estética. No entanto, um grande desafi o se apresenta: aliar todo o arsenal disponível à individualização do tratamento.Nesta ótica, um exame clínico detalhado, uma abordagem multidisciplinar, além da sensibilidade profi ssional são es-senciais para o correto planejamento. O paciente deve ser informado quanto aos tipos de tratamento e suas respectivas características. No momento da decisão fi nal sobre o tratamento a ser seguido, é importante que o profi ssional esteja ciente dos anseios do paciente e que, juntos, decidam pelo melhor caminho a ser trilhado. Para que haja sucesso, há que se ter cuidado e atenção às reais necessidades do paciente.Com otimismo, é possível ver um novo horizonte por trás da pressão mercadológica vivida hoje pela Implantodontia. O implantodontista, munido de senso crítico, aprende a identifi car, com seriedade, a relação entre o que é oferecido e sua aplicabilidade segura. Um tratamento compatível com a realidade fi nanceira do paciente é possível com o emprego de implantes qualifi cados e com preços razoáveis, fundamentados sobre princípios científi cos imprescindíveis.Outro passo para o equilíbrio do custo do tratamento reabilitador diz respeito ao planejamento criterioso da relação “nú-mero de implantes/uso de abutments especiais”. É imperioso ponderar sobre qual linha de tratamento seguir, a fi m de se obter o melhor desempenho mecânico, evitando, sempre que possível, próteses com alto nível de elaboração e cirurgias reconstrutivas complementares. Caso as circunstâncias exijam cirurgias reconstrutivas de tecidos duros e moles, lançar mão da utilização de tecidos autógenos, além de proporcionar uma melhor resposta biológica, também contribui para equilibrar o custo fi nanceiro do tratamento. Ao se voltar a atenção, em primeiro lugar, ao bem-estar do paciente, uma nova perspectiva começa a se abrir, com maior proveito das novidades da indústria e das atuais descobertas técnico-científi cas. O ramo da Implantodontia, com essa nova visão, contribui com o processo, em todo o mundo, no qual a ciência da saúde amplia à população o alcance de mais conforto e qualidade de vida.

José Carlos Martins da RosaEspecialista em Periodontia – Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas – APCD – Bauru/SP; Especialista e mestre em Prótese – CPO SLMandic – Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic; Doutorando em Implantologia – Universidade Sagrado Coração – USC-Bauru/[email protected]

Campelo LD, Camara JRD. Flapless implant surgery: a 10-year clinical

retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:271-6.

Neste trabalho, nós voltamos ao aspecto mais cobiçado por todos os clínicos na Implantodontia: obter estética sem que a remodelação no tecido ósseo seja signifi cativa ao longo do tempo.

Em 2002, fomos apresentados ao trabalho de Campelo e Camara, dois clínicos de Madri, Espanha, que apresentavam dez anos de acompa-nhamento retrospectivo sobre implantes colocados sem levantamento de retalho (procedimento popularmente conhecido como cirurgia fl apless). O apelo do trabalho estava no pós-operatório, logicamente com repercussões mínimas, já que se retirava apenas um tecido gengival circunferencial para colocação dos implantes osseointegrados. Entretanto, o grande desafi o era descobrir se o uso do guia cirúrgico compensaria o posicionamento da broca e as acidentais perfurações ósseas ou desvios de trajeto na inserção dos implantes.

Então, 359 pacientes receberam 770 implantes entre os anos de 1990 e 2000. Todos os pacientes foram previamente analisados com tomografi as computadorizadas para colocação destes implantes na maxila (n = 282) e na mandíbula (n = 488). Todos os implantes usados eram de titânio co-mercialmente puro Grau III, superfície jateada e com conexão hexagonal externa 1,7 mm de altura.

A fenestração óssea ocorreu em 21 implantes e a deiscência em 15. A taxa de sucesso cumulativo foi de 74,1% para 100% em um período de dez anos, sendo atribuída à curva de aprendizado e seleção correta do paciente. No total, 49 implantes falharam durante o período estudado. Um detalhe interessante: a largura óssea mínima para entrada de cada paciente neste trabalho foi 7 mm. Ao mesmo tempo, não foram apresentados detalhes específi cos sobre as variações nos níveis ósseos ou os valores de torque fi nal obtidos nos implantes.

Atualmente, tecnologias mais avançada estão à disposição, não só para diagnóstico (tomografi a computadorizada de feixe cônico), mas também os programas para interpretação destas imagens, que conferem previsi-bilidade para posicionamento dos implantes. Entretanto, alguns fatores clínicos ainda são de difícil resolução: entender o grau de resiliência da mucosa (e como isto pode ser compensado na cirurgia guiada), a densidade e a resiliência óssea (onde muitas vezes, o profi ssional precisaria mudar o posicionamento destes implantes).

A Vez dos Editores

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):883 883

Clássicos da década

Esta coluna tem como objetivo apresentar aos leitores mais novos (e fazer com que

os mais experientes recordem) os princípios que consagraram a Implantodontia

como ciência que melhora a qualidade de vida dos nossos pacientes.

TrendMarking


Os lançamentos do mundo da Implantodontia

Orientações de mercado para a melhor prática da Implantodontia.

CEF X – software para planejamento e análises de exames em imaginologia

O Cef X é o mais completo software de cefalometria e análises de exames. Criado de forma a possibilitar sua aplicação no maior número de especialidades radiológicas, ortopédicas, ortodônticas e bucomaxilofaciais. Desenvolvido pela CDT Software, ele ainda possibilita integrar imagens de telerradiografi a lateral, frontal, axial, carpal, transcraniana de ATM, tomografi a de ATM panorâmica, modelos de estudo e fotografi as frontais de perfi l e sorriso.

Visite: http://www.cdt.com.br/index.php/produtos/area-odonto-logica/cef-x.html.

Zircon-CAD (bloco em zircônia para próteses CAD/CAM)

Desenvolvimento especial para confecção de infra-estruturas para coroas unitárias e próteses fi xas. A zircônia usada é estabilizada com ítria, os blocos podem ser usados para CAD/CAM e técnica de pan-tografi a, possui excelente biocompatibilidade e baixa solubilidade. Sua resistência à fl exão fi ca acima dos 900 MPa. Possui duas formas de apresentação, sendo compatível com o sistema Cerec/Sirona.

Visite: http://www.angelus.ind.br/pt/bloco_de_zir-conia/zirconcad/.

Tomas Temporary Orthodontic Micro Anchorage System

É um novo conceito para ancoragem esquelética temporária no tratamento ortodôntico, isto é, para movimentação dentária ativa ou estabilização pas-siva. Seu desenho especial, assim como uma linha completa de produtos e serviços integrais tornam o Tomas um sistema contemporâneo moderno. Dis-ponível nos diâmetros 6 mm, 8 mm e 10 mm. Os implantes são autorrosqueantes e autoperfurantes. A superfície do implante é de titânio grau 5, com cobertura especial para impedir a osseointegração.

Visite: http://www.dentaurum.com/.

Caesy Cloud – Patterson (Patient education)

É um sistema on-line para educação e conscientização dos pacientes. No Caesy Cloud é possível acessar apresentações em diversos computadores ao mesmo tempo. Estas apresentações multimídia abrangem diversos tó-picos em Odontologia, desde a parte de higienização até procedimentos restauradores e estéticos. Assim, os pacientes rapidamente entendem as opções de tratamento e podem fazer decisões conscientes.

Visite: http://www.caesy.com/.

Biomateriais em Odontologia, dos autores José Mauro Granjeiro

e Glória Dulce de Almeida Soares

O livro “Biomateriais em Odontologia: princípios, métodos investigativos e apli-cações” reúne o que há de mais recente em termos de informações e tendências sobre o tema. A obra contempla o escopo dos materiais atualmente disponíveis (metálicos, cerâmicos, poliméricos, compósitos etc.) e os últimos esforços realizados na área. Os capítulos são fortemente amparados por literatura atualizada e também mostram tra-balhos desenvolvidos pelos próprios pesquisadores ao longo dos anos, oferecendo uma visão singular em cada categoria.

O texto, que se destina aos estudantes de graduação e pós-graduação, modela os rumos da pesquisa e propõe mecanismos para aplicação clínica, com capítulos adicio-nais específi cos sobre experimentação e comitê de ética. Por fi m, o clínico também vai se benefi ciar, já que muitos destes materiais revelam aplicações clínicas satisfatórias ao fi nal de cada capítulo.

Ao todo, 28 pesquisadores de áreas como Biologia, Química, Física, Engenharia Mecânica, Engenharia Química, entre outras foram convidados a colaborar com a obra, contribuindo ainda mais para a importância do título.

Leia um capítulo completo do livro em www.vmcultural.com/dentalbooks.


VM Cultural Editora expande sua atuação com quatro lançamentos literários

Obras foram publicadas no segundo semestre deste ano

e marcam a entrada da editora no mercado literário odontológico.

A VM Cultural Editora, que também publica as revistas ImplantNews, PerioNews e OrtodontiaSPO, lançou neste ano quatro livros científi cos em áreas da Odontologia, fortemente embasados na didática e nas necessidades do profi ssional. As obras discorrem sobre os

principais temas da reabilitação oral com implantes, com ênfase nos segmentos de biomateriais, biomanipulação tecidual, multidisciplinaridade e visagismo.

Os livros podem ser adquiridos diretamente no site da editora. Confi ra a seguir as sinopses das obras.

Biomanipulação tecidual, dos autores Zulene Alves Ferreira

e Walter Martins Júnior

Obra ofi cial do IN 2011, “Biomanipulação tecidual – procedimentos estéticos re-construtivos em Periodontia e Implantodontia”, trata-se de um importante referencial contemporâneo para o profi ssional da área cirúrgica na reabilitação oral com implantes.

O livro constitui-se em uma coletânea de estudos de casos clínicos que apresenta uma série de técnicas envolvendo a prática da Implantodontia e da Periodontia. Está dividido em duas partes, sendo a primeira sobre cirurgia plástica periodontal e a se-gunda sobre reconstrução tecidual peri-implantar.

Os leitores verão desde os casos de deslize de retalho até extração e colocação imediata de implantes osseointegrados. Usando uma abordagem objetiva, os casos são apresentados passo a passo, situando o clínico no contexto do diagnóstico e fi nalizan-do com comentários que discutem os resultados obtidos, a evolução das técnicas e as recomendações clínicas. Seu formato permite que seja usado como consulta nas mais diversas situações cirúrgicas.


Contemporânea DentalNews, dos autores Fábio Bibancos e colaboradores

Com uma proposta editorial ousada e inovadora, a “Contemporânea DentalNews” traz ao leitor o resgate da visão holística sobre a saúde do indivíduo. A proposta é a apresentação de um único caso clínico a cada edição. Cada paciente passará por um tratamento multidisciplinar completo e os especialistas envolvidos apresentarão detalhadamente como o paciente pode se benefi ciar das mais recentes alternativas técnicas disponíveis.

Trata-se de uma pequena obra sobre visão e prática clínica transdisciplinar, restabelecendo função com estética de paciente de eleição, que acende grandes questionamentos e perspectivas no cenário odontológico.

No primeiro volume da série – “Atendimento odontológico transdisciplinar com execução otimizada: relato de caso clínico planejado e fundamentado nas necessidades e nos anseios do paciente” – é apresentado o caso de um tratamento especialmente desenvolvido pelo Instituto Bibancos de Odontologia para compor a obra. A partir de um detalhado diagnóstico e amplo planejamento, uma pacien-te de 35 anos foi submetida ao trabalho de 15 profi ssionais de dez especialidades (Estomatologia, Radiologia, Cirurgia, Periodontia, Dentística, Endodontia, Ortodontia, Prótese, Implantodontia e Fisioterapia), coordenados por Fábio Bibancos.

Os autores destinam toda a renda deste trabalho em benefício da Organização da Sociedade Civil de Inte-resse Público (Oscip) Turma do Bem.


Os livros da VM Cultural podem ser adquiridos direto na editora, por um preço especial para assinantes. Ligue para o telefone (11) 2168-3400 e fale com Natália Baltus, ou acesse o site http://www.vmcultural.com/dentalbooks/,

que traz uma sinopse detalhada de cada volume, e veja como comprar pela loja virtual.

Literatura

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):886-7 887

Visagismo - a arte de personalizar o desenho do sorriso, dos autores Bráulio Paolucci e colaboradores

O livro “Visagismo – a arte de personalizar o desenho do sorriso” leva ao profi ssional da área uma nova abordagem da Odontologia, buscando soluções personalizadas a seus pacientes por meio de um desenho de sorriso que traduza visualmente suas principais qualidades.

O conceito de Visagismo, ou seja, a arte de criar uma imagem pessoal, baseada no princípio de que o rosto deve expressar a personalidade e o comportamento de cada indivíduo, com harmonia e estética, revelando as suas qualidades, foi trazido pelo artista plástico Philip Hallawell.

Dentro desse conceito, que vem sendo trabalhado no Brasil por Bráulio Paolucci, o aspecto e a forma dos dentes também refl etem essas características. Estudos realizados sobre Visagismo indicam que existe uma relação entre os for-matos dos dentes e o formato do rosto e que os mesmos também correspondem à maneira com que a pessoa se expressa.

Além do trabalho de Paolucci, o livro conta com a colaboração do próprio Philip Hallawell. Participam tam-bém o protesista Andrea Ricci, a psicóloga Christiane Sauer, o protesista Galip Gurel (Turquia), o especialista em tecnologias de imagem Livio Galias Yoshinaga e o protesista Marcelo Calamita, presidente da Academia Brasileira de Odontologia Estética.

O livro acenderá o debate acerca dos impactos psicocomportamentais das intervenções odontológicas e buscará colaborar na construção de uma Odontologia mais humanizada.


Eventos

Encontros da Abross promovem melhor prática da Implantodontia

Em outubro, a Academia Brasileira de Osseointegração realizou o sexto Encontro Regional.

Em junho de 2012, organizará o décimo Encontro Internacional.

Possibilitar a melhor prática da Implantodontia no contexto da reabilitação oral com implantes. Este foi o principal objetivo do VI Encontro Regional da Abross – Academia Brasileira de Osseiontegração, evento especial da entidade que reuniu um seleto grupo de implantodon-tistas nos dias 20 e 21 de outubro no Centro Sociocultural Apesp, em São Paulo.

Os participantes tiveram a oportunidade de atualizar e reciclar conhecimentos nas apresentações de 12 especia-listas brasileiros com destacada atuação e prática clínicas. Entre eles: André Zétola, César Arita, Hugo Nary Filho, Jamil Shibli, Laércio Vasconcelos e Sérgio Jayme.

Juntos, eles trouxeram suas experiências e seus conhecimentos atuais em assuntos como: procedimentos peri-implantares minimamente invasivos; previsibilidade no tratamento da mandíbula posterior atrófi ca; complica-ções: casos problemáticos – como resolver; considerações sobre reabilitações estéticas em maxila anterior; mudança de sorriso com porcelana; oclusão em prótese sobreimplan-te em diferentes plataformas; entre outros temas.

De acordo com Sérgio Jayme, presidente da Abross e coordenador do VI Encontro Regional, a academia promove, de dois em dois anos, um encontro de alcance internacional. E, entre este, encontros regionais, direcio-nados a pequenos grupos e “que vêm cumprir um papel importante no aprimoramento profi ssional dos implanto-dontistas para uma melhor prática em reabilitação oral com implantes”, informa.

Durante o evento foi realizada a Exposição promo-cional de tecnologia e serviços para Implantodontia, reu-nindo as principais empresas do segmento com produtos e promoções exclusivas.

De abrangência maior, o Encontro Internacional da Academia Brasileira de Osseointegração, que chegará à sua 10ª edição, acontecerá em junho de 2012, no Anhem-bi, em São Paulo. O evento terá programação científi ca diferenciada, cujo tema central será “Implantodontia 2012 – aplicabilidade e práticas clínicas”, e contará com a par-ticipação, já confi rmada, de pesquisadores internacionais como Luis Fujimoto (EUA), Marco Degidi (Itália), Jospeh Choukroun (França), Ronald Jung (Suíça), Peter Moy (EUA), Jay Malmquist (EUA) e Marco Meneghin (Suíça).

As adesões para o encontro internacional já estão abertas. Informações com o Departamento de Eventos VM Comunicação pelo telefone – (11) 2168-3400 –, e-mail ([email protected])

ou ainda via site (www.implantnews.com.br/abross2012).

VI Encontro Regional da Abross foi direcionado a um público seleto.


Mercado IN

Smart Solutions: um novo conceito em produtos e tecnologias avançadas

Alto desempenho, segurança e versatilidade. Estas características são a essência da P-I | Developed By P-I

Brånemark. No IN 2011, a P-I lançou o conceito Smart

Solutions, com novos produtos e tecnologias, apresenta-do por grandes nomes da Implantodontia mundial, como Tomas Albrektsson, Ann Wennerberg, Luiz Meirelles, Carlos Eduardo Francischone, Luigi Canullo, Antônio Vicente de Souza Pinto e José Carlos Martins da Rosa.

Um dos destaques são as novas brocas cônicas. Desenvolvidas pelos maiores especialistas mundiais da Europa, o novo protocolo cirúrgico é simples, fácil e rápido. São apenas seis brocas cônicas especiais que proporcionam alto controle durante a preparação cirúr-gica, aumentando a precisão e diminuindo a curva de aprendizagem.

Outro lançamento da P-I é a moderna superfície micro+nano, desenvolvida na Universidade de Gotem-burgo (Suécia) e Rochester (EUA). Esta nova superfície promete inovar o mercado de implantes. Foram inves-tidos anos em pesquisas e recursos para chegar a este resultado. Segundo cientistas, a superfície micro+nano apresenta a combinação ideal de micro e nanoestrutu-ras, aumentando a formação óssea no estágio inicial da cicatrização. É indicada em todos os casos clínicos, em especial para casos com maior complexidade e fatores de risco.

A P-I cuidou de cada detalhe para aperfeiçoar as linhas de produtos com ciência e tecnologia. Com os no-vos implantes, instrumentos e componentes de prótese, as soluções estão ainda mais completas e modernas.

Mais informações, acesse: http://www.pibranemark.com.

30o Ciosp está prontoConsiderado o maior evento de Odontologia da

América Latina, o Ciosp – Congresso Internacional de Odontologia de São Paulo – chega a sua 30a edição com uma programação que trará as principais novidades em pesquisa, tecnologia e ciência em Odontologia. O evento acontecerá de 28 a 31 de janeiro de 2012, no Expo Center Norte, em São Paulo, e deverá atrair mais de 80 mil pessoas.

O evento, que tem como presidente Carlos Battaglini, promove o encontro entre os cirurgiões-dentistas e a troca de experiências para o aprimoramento profi ssional dos participantes. Na oportunidade acontecerá, também, a 15a

Feira Internacional de Odontologia de São Paulo (Fiosp), nesta edição com área expandida, devendo ocupar 20 mil metros quadrados.

A 30a edição, cujo tema central é “Odontologia: evo-lução e conquistas”, trará ainda novidades como o Fórum Latino-americano, no qual os profi ssionais da América Latina irão expor as práticas odontológicas adotadas em seus respectivos países, o Fórum de Gestão e Empreen-dedorismo, com foco em noções de marketing, relacio-namento com clientes e administração de consultório, o Fórum sobre Células-tronco e o Simpósio sobre Halitose.

Mais informações, acesse: http://www.ciosp.com.br/.

Brocas cônicas

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):890890

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Homenagem

A classe odontológica perdeu, no dia 23 de outubro último, um dos mais destacados profi ssionais na área da Cirurgia Bucomaxilofacial: Renato Mazzonetto, que faleceu aos 42 anos.

Mazzonetto atuava como profes-sor da área de Cirurgia Bucomaxilofa-cial da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) da Unicamp e foi um dos fundadores do curso de Especiali-zação em Implante na FOP.

Graduado em Odontologia pela Universidade Estadual de Campinas (1991), fez mestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba-Unesp (1994) e doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxi-lofacial pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba-Unesp (1997).

Mazzonetto era autor do livro “Reconstruções em

O adeus a Renato MazzonettoImplantodontia – protocolos clínicos para o sucesso e previsibilidade”, obra didática de reconstrução óssea, que traz novos assuntos, como técnicas baseadas na linha de pesquisas de célula-tronco. E pode ser considerado como um atlas de técnicas cirúrgicas, apresentando reconstrução óssea de forma didática com uso de proteínas para formação de osso sem necessi-dade de enxerto. O livro, inclusive, foi traduzido para o espanhol.

Na ImplantNews, o professor Mazzonetto fazia parte do conselho científi co da revista e participou de um

dos vídeos da Videoteca IN, coordenando três cirurgias de enxertos realizadas na Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

O professor deixa esposa, fi lhos, amigos, alunos e admiradores. Com certeza, fará muita falta.

Siro Kiatake falece aos 75 anos

Um dos protéticos mais conhecidos do país, Siro Kiatake, faleceu no início de outubro, deixando saudosos esposa, fi lhas e netos, além de parentes, amigos, parceiros e colaboradores.

Natural de Bauru, interior de São Paulo, Siro iniciou sua carreira profi ssional em um laboratório de prótese, em Presidente Prudente, mas como faxineiro. Atento e esforçado, aprendeu a fazer próteses enquanto fazia faxina. Já em São Paulo, montou seu laboratório ao lado da família.

Nos anos de 1970 foi sócio-fundador da Apdesp – Associação dos Técnicos em Prótese Dentária de São Paulo, da qual foi presidente. Foi membro fundador da Academia Brasileira de Odontologia Estética – Aboe, e ministrou cursos no Brasil e no exterior, representando o País em importantes encontros na Alemanha, nos EUA e no Japão.

Foi um grande homem, um empreendedor, que soube aproveitar as oportunidades da vida. Sem dúvida, um profi ssional exemplar.


Responsabilidade Civil

A interrupção do tratamento

Dra. Regina Célia Dalle Nogare é advogada e atua há mais de 19 anos

em orientação, assessoramento e defesa dos cirurgiões-dentistas

nas questões profi ssionais de ordem judicial.

Vários questionamentos envolvem a problemática da interrupção do tratamento – justifi cada ou não, que poderá ocorrer, unilateralmente, tanto pelo profi ssional como pelo paciente.

Como em qualquer relação contratual – em particular, aqui se discute aquela que diz respeito ao cirurgião-dentista e seu paciente – pode ocorrer a interrupção da prestação de serviços odontológicos.

A importância do enfoque está na interrupção motivada unilateralmente pelo profi ssional, já que enseja a observân-cia de disposições éticas e princípios que regem o dever de cuidado, notadamente porque se trata da saúde do paciente.

O Código de Ética Odontológica dispõe, como direito fundamental, “renunciar ao atendimento do paciente durante o tratamento quando da constatação de fatos que, a critério do profi ssional, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou pleno desempenho profi ssional. Nestes casos, o profi ssional tem o dever de comunicar previamente ao paciente ou seu responsável legal, assegurando-se da continuidade do tratamento e fornecendo todas as informações necessárias ao cirurgião-dentista que lhe suceder...”.

Assim, é lícito ao cirurgião-dentista interromper a tera-pêutica, desde que observadas as regras citadas, sendo clara a intenção da norma não só em legitimar o direito do profi s-sional de deixar de atender, como também, e principalmente, resguardar a saúde do paciente.

As mesmas regras se aplicam à interrupção unilateral pelo paciente, sendo certo que nesta hipótese também é recomendável o encaminhamento de documento formal, pre-ferentemente com comprovante de recebimento, solicitando o retorno, orientando-o sobre os riscos da descontinuidade do tratamento e, ainda, com menção expressa que o não atendimento dos termos contidos na solicitação implicará em interrupção do tratamento.

Embora tenhamos abordado na edição anterior a questão da solicitação da documentação pelo paciente, enfatizamos, por relação direta com o presente questionamento, que o art. 5º, XVI, do mesmo Código de Ética, garante ao paciente, ou seu responsável legal, acesso ao prontuário, cuja cópia deverá ser entregue mediante recibo.

Dúvidas e orientações enviar

e-mail à Dra. Regina Célia

Dalle Nogare

([email protected]).

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Normas de Publicação

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

1. OBJETIVOA revista ImplantNews, de periodicidade bimestral, destina-se à publicação de trabalhos inéditos de pesquisa aplicada, bem como artigos de atualização, relatos de casos clínicos e revisão da literatura na área de Implantodontia e de especialidades multidisciplinares que a envolvam.

2. NORMAS2.1. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico.2.2. Os trabalhos deverão ser enviados exclusivamente via correio, gravados em CD, em formato DOC ou RTF (Word for Windows), acompanhados de uma cópia em papel, com informações para contato (endereço, telefone e e-mail do autor responsável).2.2.1. O CD deve estar com a identifi cação do autor responsável, em sua face não gravável, com etiqueta ou caneta retroprojetor (própria para escrever na superfície do CD).2.3. O material enviado, uma vez publicado o trabalho, não será devolvido.2.4. A revista ImplantNews reserva todos os direitos autorais do trabalho publicado.2.5. A revista ImplantNews receberá para publicação trabalhos redigidos em português.2.6. A revista ImplantNews submeterá os originais à aprecia-ção do Conselho Científi co, que decidirá sobre a sua aceitação.

Os nomes dos relatores/avaliadores permanecerão em sigilo e estes não terão ciência dos autores do trabalho analisado.2.7. O trabalho deverá ser entregue juntamente com o Termo de Cessão de Direitos Autorais, assinado pelo(s) autor(es) ou pelo autor responsável.2.7.1. Modelo de Termo de Cessão de Direitos Autorais:[Local e data]Eu (nós), [nome(s) do(s) autor(es)], autor(es) do trabalho inti-tulado [título do trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação da revista ImplantNews para nela ser publicado, declaro(amos) concordar, por meio deste sufi ciente instrumento, que os direitos autorais referentes ao citado trabalho tornem-se propriedade exclusiva da revista ImplantNews a partir da data de sua submissão, sendo vedada qualquer reprodução, total ou parcial, em qualquer outra parte ou meio de divulgação de qualquer natureza, sem que a prévia e necessária autorização seja solicitada e obtida junto à revista ImplantNews. Declaro(amos) serem verdadeiras as informações do formulário de Confl ito de Interesse. No caso de não aceitação para publicação, essa ces-são de direitos autorais será automaticamente revogada após a devolução defi nitiva do citado trabalho, mediante o recebimento, por parte do autor, de ofício específi co para esse fi m. [Assinatura(s)]Importante: autores e coautores deverão preencher individual-mente o formulário com informações próprias. Estas deverão ser acrescentadas ao fi nal do artigo, em forma de texto, como Nota de Esclarecimento.2.8. As informações contidas nos trabalhos enviados são de responsabilidade única e exclusiva de seus autores.

Como enviar seus trabalhos

[Assinatura]

2.9. Os trabalhos desenvolvidos em instituições ofi ciais de ensino e/ou pesquisa deverão conter no texto referências à aprovação pelo Comitê de Ética. A experimentação envolvendo pesquisa com humanos deve ser conduzida de acordo com princípios éticos (Declaração de Helsinki, versão 2008 – http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/10helsinki/index.html).2.10. Todos os trabalhos com imagens de pacientes, lábios, dentes, faces etc., com identifi cação ou não, deverão conter cópia do Formulário de Consentimento do Paciente, assinado por este.

3. APRESENTAÇÃO3.1. Estrutura3.1.1. Trabalhos científi cos (pesquisas, artigos e teses) – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es),

Os trabalhos enviados que não seguirem rigorosamente as Normas de Publicação serão devolvidos automaticamente. A revista ImplantNews é um periódico científi co que adota o sistema de revisão por pares para seleção dos trabalhos a serem publicados e segue em suas normas de publicação o estilo de Vancouver (Sistema Numérico de Citação), visando à padronização universal de expres-

sões científi cas nos trabalhos publicados. Desde janeiro de 2011, todos os trabalhos deverão ser enviados com o formulário de Confl ito de Interesse preenchido, material que passa a fazer parte do Termo de Cessão de Direitos Autorais.

Importante:Envie seu trabalho apenas pelo correio, para:ImplantNewsAtt. Cecilia Felippe Nery (Editora)Rua Gandavo, 70 – Vila Clementino04023-000 – São Paulo – SP

ATENÇÃO: para o envio de Notas Prévias, indique por fora do envelope “Seção Nota Prévia”.Contendo CD identifi cado (com todo o material do artigo), impresso completo do trabalho a ser submetido, Termo de Cessão de Direitos Autorais/Formulário de Confl ito de Interesse

devidamente preenchidos e Termo de Consentimento do Paciente, quando necessário.

Em caso de dúvida, entre em contato com a redação: (11) 2168-3400 – <[email protected]>.

897REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(6):897-8

APRESENTAÇÃOA Nota Prévia deverá conter: título em português e inglês, nome(s) e titulação do(s) autor(es), resumo/abstract, uni-termos/key words, introdução e/ou proposição, material e métodos, discussão, conclusão e referências bibliográfi cas. O autor deverá enviar o Termo de Cessão de Direitos Autorais de acordo com o item 2.7.1. Para a publicação deverão ser observados os itens das “Normas de Publicação”.Limites: texto com, no máximo, 5.000 caracteres (com espa-ços), 3 imagens com legendas concisas, uma tabela pequena e 5 referências bibliográfi cas.Revisão/edição: os trabalhos serão revisados pelo editor científi co e um parecerista do Conselho Científi co, especialista na área do artigo. O editor se reserva o direito de editar os trabalhos para melhorar a clareza e compreensão dos leitores.

Aderência às Normas de Publicação: trabalhos não preparados de acordo com as normas serão devolvidos aos autores antes do processo de revisão.Introdução: resumir o princípio e o propósito do estudo, forne-cendo apenas as referências pertinentes. Mostre claramente a hipótese testada.Material e métodos: apresente detalhes sufi cientes para permitir a confi rmação das observações. Métodos publicados deverão ser referenciados e discutidos brevemente, à menos que hajam modifi cações. Indique os métodos estatísticos, quando aplicável.Resultados: apresente em ordem sequencial no texto, tabela e ilustrações. Não repita no texto todos os dados das tabelas e ilustrações; enfatize apenas observações importantes.Discussão: enfatize os aspectos novos e importantes e as

conclusões que se seguem. Não repita em detalhes dados ou outro material fornecido na Introdução ou nos Resultados. Compare suas observações com outros estudos relevantes; aponte as implicações e limitações.Conclusão: faça de forma a reforçar ou refutar a hipótese.Agradecimentos: pessoas com contribuições substanciais ao trabalho. Especifi que patrocinadores, agências de fomento (citando número do processo). Inclua uma declaração se existe ou não interesse ou vínculo comercial dos autores com o trabalho.Referências bibliográfi cas: siga rigorosamente as normas de citação numérica Vancouver; as referências são de inteira responsabilidade dos autores.

NOTAS PRÉVIAS

Confl ito de Interesse Sim NãoEu recebi apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organi-zações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu, ou os membros da minha família, recebemos hono-rários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu, ou os membros da minha família, possuímos ações ou investimentos em organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoEu recebi honorários de apresentações vindos de organi-zações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalhoVocê está empregado pela entidade comercial que patro-cinou o estudo?Você possui patentes ou royalties, trabalhou como testemunha especializada, ou realizou atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área? (forneça uma descrição resumida)

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titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou revisão da literatura, proposição, material(ais) e método(s), resultados, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 35.000 caracteres (com espa-ços), 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no máximo, 4 gráfi cos e 16 fi guras).3.1.2. Revisão da literatura – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, revisão da literatura, discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 25.000 caracteres (com espaços), 10 páginas de texto, 4 tabelas ou quadros e 20 imagens (sendo, no máximo, 4 gráfi cos e 16 fi guras).3.1.3. Relato de caso(s) clínico(s) – Deverão conter título em português, nome(s) do(s) autor(es), titulação do(s) autor(es), resumo, unitermos, introdução e/ou proposição, relato do(s) caso(s) clínico(s), discussão, conclusão, nota de esclarecimento, título em inglês, resumo em inglês (abstract), unitermos em inglês (key words) e referências bibliográfi cas. Limites: texto com, no máximo, 18.000 caracteres (com espa-ços), 2 tabelas ou quadros e 34 imagens (sendo, no máximo, 2 gráfi cos e 32 fi guras).3.2. Formatação de página: a. Margens superior e inferior: 2,5 cm b. Margens esquerda e direita: 3 cm c. Tamanho do papel: carta d. Alinhamento do texto: justifi cado e. Recuo especial da primeira linha dos parágrafos: 1,25 cm f. Espaçamento entre linhas: 1,5 linhas g. Controle de linhas órfãs/viúvas: desabilitado h. As páginas devem ser numeradas3.3. Formatação de texto:a. Tipo de fonte: times new roman b. Tamanho da fonte: 12 c. Título em português: máximo de 90 caracteresd. Titulação do(s) autor(es): citar até 2 títulos principaise. Resumos em português e inglês: máximo de 250 palavras cadaf. Unitermos e key words: máximo de cinco. Consultar Descritores em Ciências da Saúde – Bireme (www.bireme.br/decs/)3.4 Citações de referências bibliográfi casa. No texto, seguir o Sistema Numérico de Citação, no qual somente os números índices das referências, na forma sobrescrita, são indicados no texto. b. Números sequenciais devem ser separados por hífen (ex.: 4-5); números aleatórios devem ser separados por vírgula (ex.: 7, 12, 21). c. Não citar os nomes dos autores e o ano de publicação. Exemplos:Errado: “Bergstrom J, Preber H2 (1994)...”Correto: “Vários autores1,5,8 avaliaram que a saúde geral e local do paciente é necessária para o sucesso do tratamento”; “Outros autores1-3 concordam...”

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 4.1. Quantidade máxima de 30 referências bibliográfi cas por trabalho.

4.2. A exatidão das referências bibliográfi cas é de responsabi-lidade única e exclusiva dos autores.4.3. A apresentação das referências bibliográfi cas deve seguir a normatização do estilo Vancouver, conforme orientações for-necidas pelo International Committee of Medical Journal Editors (www.icmje.org) no “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”. 4.4. Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o “List of Journals Indexed in Index Medicus” (www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) e impressos sem negrito, itálico ou grifo/sublinhado.4.5. As referências devem ser numeradas em ordem de entrada no texto pelos sobrenomes dos autores, que devem ser seguidos pelos seus prenomes abreviados, sem ponto ou vírgula. A vírgula só deve ser usada entre os nomes dos diferentes autores. Incluir ano, volume, número (fascículo) e páginas do artigo logo após o título do periódico. Exemplo:“1. Lorato DC. Infl uence of a composite resin restoration on the gengival. Prosthet Dent 1992;28:402-4.2. Bergstrom J, Preber H. Tobaco use as a risk factor. J Perio-dontal 1994;65:545-50.3. Meyer DH, Fives-Taylor PM. Oral pathogens: from dental plaque to cardiace disease. Cure opin microbial; 1998:88-95.”4.5.1. Nas publicações com até seis autores, citam-se todos.4.5.2. Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et al. 4.6. Deve-se evitar a citação de comunicações pessoais, traba-lhos em andamento e os não publicados; caso seja estritamente necessária sua citação, as informações não devem ser incluídas na lista de referências, mas citadas em notas de rodapé.4.7. Exemplos4.7.1. Livro: Brånemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindstrom J, Hallen O, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience form a 10-year period. Scan J Plastic Rec Surg 1977;16:1-13.4.7.2. Capítulo de livro: Baron, R. Mechanics and regulation on ostoclastic boné resorption. In: Norton, LA, Burstone CJ. The biology of tooth movement. Florida: CRC, 1989. p. 269-73.4.7.3. Editor(es) ou compilador(es) como autor(es): Brånemark P-I, Oliveira MF, editors. Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration. Illinois: Quintessence;1997.4.7.4. Organização ou sociedade como autor: Clinical Research Associates. Glass ionomer-resin: state of art. Clin Res Assoc Newsletter 1993;17:1-2.4.7.5. Artigo de periódico: Diacov NL, Sá JR. Absenteísmo odontológico. Rev Odont Unesp 1988;17(1/2):183-9.4.7.6. Artigo sem indicação de autor: Fracture strenght of human teeth with cavity preparations. J Prosth Dent 1980;43(4):419-22.4.7.7. Resumo: Steet TC. Marginal adaptation of composite restoration with and without fl owable liner [resumo]. J Dent Res 2000;79:1002.4.7.8. Artigo citado por outros autores apud: Sognnaes RF. A behavioral courses in dental school. J Dent Educ 1977;41:735-37 apud Dent Abstr 1978;23(8):408-9.4.7.9. Dissertação e tese: Molina SMG. Avaliação do desenvolvimento físico de pré-escolares de Piracicaba, SP [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas;1997.

4.7.10. Trabalho apresentado em evento: Buser D. Estética em implantes de um ponto de vista cirúrgico. In: 3º Congresso Internacional de Osseointegração: 2002; APCD - São Paulo. Anais. São Paulo: EVM; 2002. p. 18.4.7.11. Artigo em periódico on-line/internet: Tanriverdi et al. Na in vitro test model for investigation of desinfection of dentinal tubules infected whith enterococcus faecalis. Braz Dent J 1997,8(2):67- 72. [Online] Available from Internet <http://www.forp.usp.br/bdj/t0182.html>. [cited 30-6-1998]. ISSN 0103-6440.

5. TABELAS OU QUADROS5.1. Devem constar sob as denominações “Tabela” ou “Quadro” no arquivo eletrônico e ser numerados em algarismos arábicos.5.2. A legenda deve acompanhar a tabela ou o quadro e ser posicionada abaixo destes ou indicada de forma clara e objetiva no texto ou em documento anexo.5.3. Devem ser autoexplicativos e, obrigatoriamente, citados no corpo do texto na ordem de sua numeração. 5.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em nota colocada abaixo do corpo da tabela/quadro ou em sua legenda.

6. IMAGENS (Figuras e Gráfi cos)6.1. Figuras6.1.1. Devem constar sob a denominação “Figura” e ser numeradas com algarismos arábicos.6.1.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte.6.1.3. Devem, obrigatoriamente, ser citadas no corpo do texto na ordem de sua numeração.6.1.4. Sinais ou siglas devem estar traduzidos em sua legenda.6.1.5. Na apresentação de imagens e texto, deve-se evitar o uso de iniciais, nome e número de registro de pacientes. O paciente não poderá ser identifi cado ou estar reconhecível em fotografi as, a menos que expresse por escrito o seu consentimento, o qual deve acompanhar o trabalho enviado.6.1.6. Devem possuir boa qualidade técnica e artística, utilizando o recurso de resolução máxima do equipamento/câmera fotográfi ca.6.1.7. Devem ser enviadas gravadas em CD, com resolução mínima de 300dpi, nos formatos TIF ou JPG e largura mínima de 10 cm.6.1.8. Não devem, em hipótese alguma, ser enviadas incorpo-radas a arquivos de programas de apresentação (PowerPoint), editores de texto (Word for Windows) ou planilhas eletrônicas (Excel).6.2. Gráfi cos6.2.1. Devem constar sob a denominação “Figura”, numerados com algarismos arábicos e fornecidos, preferencialmente, em arquivo à parte, com largura mínima de 10 cm.6.2.2. A(s) legenda(s) deve(m) ser fornecida(s) em arquivo ou folha impressa à parte, ordenadas sequencialmente com as fi guras.6.2.3. Devem ser, obrigatoriamente, citados no corpo do texto, na ordem de sua numeração.6.2.4. Sinais ou siglas apresentados devem estar traduzidos em sua legenda.6.2.5. As grandezas demonstradas na forma de barra, setor, curva ou outra forma gráfi ca devem vir acompanhadas dos respectivos valores numéricos para permitir sua reprodução com precisão.


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