Maputo, 10 de Outubro de 2011 1

Incentivos Baseados no Desempenho

Uma ferramenta adequada para melhorar o desempenho

das unidades sanitárias?

Lluis Vinyals

Esta apresentação

• O que são os Incentivos Baseados no Desempenho?

• Vantages, desvantagens e experiência internacional

• É um instrumento novo para Moçambique? É aplicável no contexto Moçambicano?

• A abordagem proposta para a introdução dos IBD em Manica

• Desafios identificados e como contorná-los

O que é um programa de IBD? O Conceito

Incentivos Baseados no Desempenho (IBD) são a “Transferência de dinheiro ou bens materiais condicionada à realização de uma acção relacionada com a saúde ou ao alcance de uma meta de desempenho predeterminada”

O risco financeiro é assumido como o motor da mudança

“Sem resultado, não há pagamento”

O que é um programa de IBD? O Conceito

Fontes financiadorasDoadores. Governo. ONGs.

Programas de Saúde. Seguros.

BeneficiáriosUtentes ou Familiares

Prestadores de serviços (unidade sanitárias, profissionais de saúde).

Programa de saúde. Governo Local ou Provincial

Resultados

Procura

Oferta

Dinheiro, Béns, outros

prêmios

Como todos os instrumentos…

Vantagens• Poder contribuir a aumentar

o desempenho das unidades sanitárias e o sistema

• Valoriza o esforço dos trabalhadores

• Permite focalizar recursos nas prioridades do sector

Desvantagens• Poder induzir à excessiva atenção

no alcance das metas em detrimento de outros tipos de desempenho

• Enfraquecer a motivação interna, tornando a provisão de cuidados de saúde numa "empreitada“

• Induzir à falsificação dos resultados

• Incentivar o uso involuntário de serviços como PF

Algumas experiência em outros países• O Rwanda

– Pago de incentivos institucionalizado pelo Governo

– Amplamente aceite como mecanismo de financiamento

• O Nepal– Aumento significativo dos

partos institucionais pela combinação de incentivos as parteiras e as mães

• Cambodia– Incentivos, financiados

pelos parceiros, maiores do que o salário de base• Governo não poderá

assumí-los– Incentivos podem

aumentar a inequidade pois os trabalhadores só querem ficar nas áreas urbanas

O IBD poder ter sucesso, mas o desenho deve ter muito em conta o contexto (modelo de prestação, autonomia de gestão, modelo de financiamento, remunerações, leis, etc.)

Quais são as diferenças do IBD com o sistema actual de financiamento?

• Financiamento dos insumos / clássico ou actual– O Governo, através do OE,

distribui os recursos financeiros às unidades sanitárias com base a orçamentos

– Não há ligação com a produção/ desempenho• Excepção para alguns fundos do

PROSAUDE– Normalmente, os gestores das

unidades sanitárias não tem poder de gestão sobre todos os recursos (medicamentos, pessoal)

O paciente segue o dinheiro

• Financiamento dos outputs/ desempenho– O recursos financeiros são

pagos quando os serviços tem sido produzidos• Se as metas forem atingidas,

pode haver um pago extra– O gestor da unidade

sanitária deve ter certa autonomia de gestão para ganhar eficiência

O dinheiro segue o paciente

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O IBD é novo em Moçambique?

• Pagamentos de incentivos a trabalhadores existem há muito tempo– Apoio para aquisição de casa para funcionários com

desempenho extraordinario (Manica)– Enxoval para as mães que fazem parto na unidade sanitária

(Manica)• A EGPAF/CDC arrancou em 2011 um IBD em Nampula e

Gaza– Sistema baseia-se em pagamentos por serviços prestados,

maioritariamente na área do VIH/SIDA– Gaza e Nampula, incluíndo DPS

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A proposta do projecto CHASS-SMT para 3 distritos de Manica e a DPS

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As características da proposta

• Objectivo/ princípio:– Melhorar o desempenho dos distritos em geral/

desempenho da equipa– Vocação de fazer parte do sistema (PESOD, parte de

remuneração do Estado, indicadores SIS, etc.)• Combinação de financiamento de insumos e IBD• Indicadores de desempenho que abrangem várias

áreas do sector, não apenas as doenças com maiores financiamentos

• Incentivos para todos os trabalhadores do distrito, incluíndo administrativos

As características da proposta 2• Pagamento de um bônus, dependendo da

quantidade de indicadores atingidos (pela equipa!) durante o trimestre

• Atribuição dos tectos para cada distrito com base aos critérios de afectação do PROSAUDE provincial

• Abordagem participativa: os distritos escolhem os seus próprios indicadores, embora sejam sugeridos aqueles indicadores de desempenho que o sistema já utiliza– Aqueles que já são utilizados nos PES, PESOD, ACAs,

etc. devem ser priorizados

Processo para planificar o IBD: preencher a matriz (do PESOD)

Identificar as áreas de

trabalho (ter em conta os

indicadores do PES, CHASS-

SMT, ACA, etc):10 Áreas/

indicadores

Identificar as acções que

contribuirão à melhoria do

indicador

RECURSOS PARA A UNIDADE SANITARIA -

SUBACORDO

INCENTIVOS PARA OS TRABALHAORES –

BÔNUS TRIMESTRAL

INCENTIVOS PARA OS UTILIZADORES? –

SUBACORDO

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ConsumidorPacientesUtentes

CompradorONGs

ProvedorCS/HosP

ReguladorDPS/SDSMAS

Sub-acordos

Sub-acordos

Supervisão

CompradorCHASS-SMT

ProvedorSDSMAS

Hospital RUral?

ReguladorDPS

Atribuição de responsabilidades entre os diferentes actores

Riscos do contexto Moçambicano e como enfrentá-los

• A confusão com “top-ups” salariais

• A influência dos per diems

• A pressão social de não negar o incentivo quando não seja merecido

• Dependência administrativa externa

Incentivos não garantidos

Incentivos por produção, não

para actividades

Responsibilidades separadas e regras

claras

Desenho procurando utilizar processos do

sistema

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Como enfrentar os desafiosDesafios para Moçambique

• IBD prejudica distritos com pouca actividade

• Pagos aos trabalhadores inconsistentes com política de remunerações do Estado

• Necessidades de produzir muita informação atempadamente

• Custos de transacção e gestão muito elevados

Como minimizá-los• Atribuição de tectos aos distritos

com bases aos critérios da PROSAUDE provincial

• Enquadrar os bônus aos trabalhadores como o “bônus de rendibilidade” (14º vencimento, previsto la Lei)

• Premiar os trabalhadores por atingir os indicadores pelos quais já estão a ser avaliados

• Despesas administrativas (pós-desenho) ajustadas às capacidades do Governo

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Muito Obrigado

Sustentabilidade Lei 14/2009 do 17 de Marco: Estatuto Geral dos Funcionarios e

Agentes do Estado Capitulo IX – Art. 62 Avaliação do desempenho Capitulo XI – Art. 68 Distinções e prémios

Decreto 62/2009 de 8 de Setembro aprovou o Regulamento do Estatuo Geral dos Funcionários e Agentes do Estado Artigo 60. Bônus de rendibilidade O bónus de rendibilidade é atribuído ao funcionário ou agente do

Estado que tenha obtido avaliação de desempenho de muito bom e é de quantia igual a 100% do vencimento correspondente à carreira, categoria ou função do funcionário e agente do Estado em Dezembro do ano a que se refere a avaliação de desempenho e será pago até Julho seguinte, de acordo com os indicadores previstos no sistema de avaliação de desempenho.

Compete aos dirigentes dos órgãos centrais, Governadores Provinciais e Administradores Distritais autorizar a atribuição do bónus de rendibilidade ao funcionário e agente do Estado que lhes estão subordinados, sob proposta dos respectivos sectores de trabalho.

Atribuição de fundos

Critérios do PROSAUDE

FUNDOS CHASS-SMT de apoio à

província de Manica

DPS

3 Distritos

Sussundenga

Barue

Man

70% Input/ subacordo 30%

Output/ incentivos

Indicador 1

Indicador 2

Indicador 3

Indicador 4

Indicador 5

Indicador n

Paga

men

tos

ince

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s a T

rab.

Apoi

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al

Matrizes - IBD Manica - 03.xlsx

Processo de planificação do IBD a nível do distrito

• Os distritos deverão preencher uma matriz onde são definidos os problemas, objectivos, indicadores, metas e actividades que irão contribuir para melhoria dos indicadores

• Principios gerais para a escolha de indicadores– 10-15 indicadores– Que sejam recolhidos de maneira sistemâtica pelo canais de rotina

(ex. Módulo básico, etc.)– Possibilidade de acompanhamento trimestral– A monitorização (medidas “anti-gaming”) devem se enquadrar nas

actividades de rotina dos técnicos de planificação– Racionalizar as formações: ligá-las com os indicadores de

desempenho (a incorporar nos processos de planificação futuros)

Alguns exemplos…

Pagamentos ao prestador (profissionais de saúde ou instituições prestadoras de serviço) ligados ao alcance de metas pré-determinadas Premiação das equipes e unidades sanitárias para aumentar a

utilização de serviços prioritários (Zâmbia, Tanzânia) Governo paga provedores de serviços públicos, privados c/s fins

lucrativos parcialmente baseado em resultados (Burunde, Egipto, India, Ruanda)

Governos ou privados pagam os provedores de serviços (públicos e/ou privados) quando eles prestam serviços em troca de senhas (Bangladesh, India, Quénia, Nepal, Paquistão, Uganda)

Alguns exemplos…

Pagamento aos pacientes ou chefes de familia (demanda) ligados ao alcance de metas pré-determinadas Transferência de dinheiro para familias pobres condicionada ao

alcance de metas de saude e educação (México, Nicarágua) Pagamento para saber do seu estado de HIV (Malawi) Pagamento para dar parto numa unidade sanitária (Índia, Nepal,

Bangladesh) Pagamento para o despiste de câncer (Brasil)

Maioria da evidência vem de contextos de fraca capacidade e muito menos de ambientes idealmente favoráveis.

O processo PBI

1. Desenho2. Investimentos iniciais3. Funções para administrar o IBD4. Agenda de aprendizagemCautela:• O IBD não é estático. O desenho irá mudar à medida que

aprendemos o que funciona e o sistema evolui.• Prestar atenção adequada à gestão e às necessidades

iniciais de implementação• Seja humilde!