Incidentaloma Adrenal

Frederico F. R. MaiaClínica de Endocrinologia e Metabologia – HUSJ

Departamento de Fisiologia – Fac. Ciências Médicas de MG

Incidentaloma Adrenal

Doença da Modernidade...

O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?

Incidentaloma Adrenal

Doença da Modernidade...

O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?

Clinical Practice The Incidentally Discovered Adrenal Mass

William F. Young, Jr., M.D.

N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610

Incidentaloma AdrenalIncidentaloma Adrenal

Problema ClínicoProblema Clínico

Estratégias e EvidênciasEstratégias e Evidências

– Avaliação HormonalAvaliação Hormonal Síndrome de Cushing SubclínicaSíndrome de Cushing Subclínica

Feocromocitoma SilenciosoFeocromocitoma Silencioso

Hiperaldosteronismo PrimárioHiperaldosteronismo Primário

Outras causasOutras causas

– Avaliação do Risco de MalignidadeAvaliação do Risco de Malignidade Tamanho da massa adrenalTamanho da massa adrenal

Características da massa adrenal na ImagemCaracterísticas da massa adrenal na Imagem

Doença metastáticaDoença metastática

Biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF)Biópsia aspirativa por agulha fina (BAAF)

– Massa Adrenal BilateralMassa Adrenal Bilateral

RecomendaçõesRecomendações

Incidentaloma Adrenal – Problema Clínico

• Mulher de 68 anos; dor abdominal crônica; suspeita de colelitíase;

• Submetida à US abdominal que evidenciou:

• massa unilateral, em adrenal esquerda;

• tamanho: 2,8cm de diâmetro

• HP: HAS leve, controlada com HCTZ;

• Negava: paroxismos, cefaléia, palpitações, tonteiras; ganho de peso ou estrias;

• sem irregularidade menstrual;

• sem gibosidade e fáscies atípica;

O que fazer?? Quais exames solicitar? Qual conduta?

HD: Incidentaloma Adrenal à esquerda

Incidentaloma Adrenal

• Achado “incidental” de massa em adrenal, em investigação de causa não endócrina;

• Em geral, com < 1cm de diâmetro; achados por exames de imagem e cirurgia;

• 8 – 12% dos achados de necropsias (25 estudos; 87.065 necropsias: 6% de IA)

• 4 – 6% dos exames de TC de abdome;

• Sem diferença entre os sexos;

• Idade: probabilidade de 0,2% se < 30 anos e > 7% se > 70 anos;

• Lesão unilateral em 85% e não secretora (maior parte dos casos)

• Causa mais comum: adenoma não secretor benigno (70-94%)

• IA funcionante: adenoma produtor de cortisol (cerca de 60%)

• Possibilidades diagnósticas: adenoma, FEO, SCS / SC, HAP, carcinoma, metástase

Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.

N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610

Incidentaloma Adrenal – Sinais e Sintomas

Incidentaloma Adrenal – Sinais e Sintomas

N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610

Incidentaloma Adrenal

IA

Screening

Secretor??Tamanho da

Massa

Aspecto da Imagem

SINAIS E SINTOMAS

TRATAMENTO CONSERVADOR VS. CIRÚRGICO

Confirmatório

INVEST. HORMONAL MALIGNIDADE

Velocidade de Crescimento

Incidentaloma Adrenal

IA

ADENOMA

7.5% das autópsias

Bordas regulares;

Não secretor;

Média de 2-3 cm

65% tem < 4cm

Secretor:

cortisol (5-47%)

aldosterona (1,8%)

SINAIS E SINTOMAS

CARCINOMA FEOCROMOCITOMA METÁSTASE

Bordas irregulares; denso

Secretor em 94%;

Raro < 4 cm: 2%

4% dos IA

Média de 7,5cm

25% > 6cm

90% > 4cm

Cerca de 8% dos IA

Bordas irregulares;

50% não sintomático

Média de 5cm

73% dos Tu > 4 cm

Cerca de 2,5% dos IA

Bordas irregulares;

HP de CA: 50% é meta;

Bilateral

Origem: pulmão, rim, colo

N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610

Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 637-44.

Incidentaloma Adrenal

IA

Screening

Secretor??

SINAIS E SINTOMAS

Confirmatório

INVEST. HORMONAL

Incidentaloma Adrenal – Investigação Hormonal

Incidentaloma Adrenal

IA

Tamanho da Massa

Aspecto da Imagem

SINAIS E SINTOMAS INVEST. HORMONAL MALIGNIDADE

Velocidade de Crescimento

Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610

Incidentaloma Adrenal – Característica da Massa à Imagem

Pheochromocytoma (Panel A)

Benign Cortical Adenoma (Panel B)

Adrenocortical Carcinoma (Panel C)

Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610

CT seriada: IA por metástase (A e B), FEO Benigno (C até F) e CA Adrenocortical (G and H)

Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610

Incidentaloma Adrenal

Velocidade de Crescimento

N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610

Young W. N Engl J Med 2007;356:601-610

Incidentaloma Adrenal

BAAF vs. Outras Causas

• BAAF: não diferencia adenoma de carcinoma; diferencia tecido adrenal vs. não adrenal;

• Indicação: metástase, infecções, abscessos, massa de origem duvidosa;

• Complicações: 2.8% dos achados de 277 biópsias

• Riscos: hematoma; hematúria; pancreatite; pneumotórax; infecções;

Tumor Bilateral

• Lesão bilateral em 15%

• Causa mais comum: metástase (50% tem sítio primário de CA definido)

• Possibilidades diagnósticas: pulmão, colo, rim, mama, esôfago...

• Outras causas: hiperplasia adrenal congênita; adenoma (raro); doença infiltrativa.

IA – História Natural do Incidentaloma

IA

1,3-5,2%

reduzem

Crescimento tumoral

Sim

5-20%

Não

70%

Em até 20%

99,7% das SCS não evoluem para SC franca

Raro TU < 3cm

Secreção endócrina

Eur J Endocrinol 2002;147:489-94; Eur J Endocrinol 2006;154:419-23; Mantero F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2000;

85: 637-44.

Baixa taxa de malignização

Baixa taxa de crescimento

Baixa taxa de lesão contra-lateral

N Engl J Med 2007; 356 (6): 601-610.

IA – Caso Problema – O que fazer???

IA, 68 anos, 3cm, HAS

• Cortisol pós dexa 1mg

• Meta/Catecol Urina 24h

• Aldost./Renina (RAR)

Secretor??

Teste

Confirmatório

Rever Imagem: TC/RNM

Preparo / Cirurgia4cm

VC>1cm

Acompanhamento

HU > 10 WSH < 50%

Dúvida??

BAAF

Incidentaloma Adrenal

IA

ScreeningIMAGEM

Secretor??> 4 cm???

Benignidade Malignidade

TU < 3.0cm

Borda Regular / homog.

Coef. CT < 10 HU

Washout > 50% em 10 min.

Crescimento < 1cm / ano

Sensibilidade 93%

Infecção?

Cisto? Meta? CRG

BAAF

CIRURGIA

Crescimento > 2cm / ano

Tumor hipersecretor

Cortisol pós DMS 1mg

PESQUISA NEGATIVA OU DUVIDOSA?

Controle com TC: 6, 12, 24 meses

Controle hormonal 1x/ano/ 4 anos

Massa > 4cm = considerar CRG

Varia com idade; <30 raro

Maioria benigno, unilateral, não secretor

Ad. Cortisol (5-47%)

CA – 4% dos IA; FEO: diâm. médio 5cm

Confirmatório

> 5.0

Cortisol da 24h

CLU (24h)

Liddle I (0.5mg 6/6h)

Meta. e Catecol urina 24h

Teste Clonidina

Meta Plasm. (>2000)

MIBG ou RNM ou CRGAPR > 20

Aldost. > 14

RAR > 25

RAR > 45 (sem teste)

Teste Infusão Salina

Aldost. Urina 24h

Teste de Captopril

K > 3.5 (20-50%)

TU > 4cm

Borda Irregular / heterog.

Coef. CT > 10 HU

Washout < 50% em 10 min.

Crescimento > 2cm / ano

FEO, CA, Meta

S-DHEA

17-HO-Prog.

Adenoma: raro > 6cm (média de 3.5cm)

CA adrenal < 4cm= 2% vs. > 6cm= 25%

Crescimento: CA (2cm); FEO (0.5-1.0)

S-DHEA: alto = aden. (3%) vs. CA (17%)

> 1.3

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