RSBO – Revista Sul–Brasileira de Odontologia Joinville – SC v. 5 n. 1 90 p. 2008

ISSN 1806-7727

Indexada nas seguintes bases de dados:

• BBO(Bibliografia Brasileira de Odontologia)

• LILACS(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde)

O conteúdo dos artigos é de total responsabilidade dos autores.

ReitorPaulo Ivo Koehntopp

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Sumário

Apresentação ..................................................................................................................................... 5

Artigos Originais de Pesquisa:

Aderência de Candida albicans em ligas de titânio e cobalto-cromo, com diferentes desgastes ........... 7Adherence of Candida albicans in cobalto-chromium and titanium alloys, with different sandpaperingSidnei MARCACCI; Roberta LAMPING; Lilian Eiko MAEKAWA; Carlos Augusto PAVANELLI; Lafayette NOGUEIRA JUNIOR; CristianeYumi KOGA-ITO

Ansiedade no tratamento odontológico: estudo exploratório com crianças e adolescentes de ummunicípio de Santa Catarina ............................................................................................................. 13Dental treatment anxiety: an exploratory study with children and adolescents of a city in SantaCatarinaElisabete Rabaldo BOTTAN; Gabrielly Ludwig LEHMKUHL; Silvana Marchiori ARAÚJO

Evaluation of the marginal adaptation of a fibreglass reinforced resin crown using a scanningelectronic microscope ....................................................................................................................... 20Avaliação da adaptação marginal de coroa de resina reforçada com fibra de vidro em microscópioeletrônico de varreduraMarcio José Fraxino BINDO; Rogério Goulart da COSTA; Eduardo Christiano Caregnatto de MORAIS; Moira Pedroso LEÃO; SávioMarcelo Leite MOREIRA DA SILVA

Avaliação da estabilidade dimensional de alguns cimentos endodônticos nacionais contendo óxido dezinco e eugenol ................................................................................................................................ 24Evaluation of the dimensional stability of some national root canal sealers containing zinc oxide andeugenolFernando Marques da CUNHA; Rosiléa Dassié Pansini GRANEIRO; Sandra Rivera FIDEL; Rivail Antônio Sérgio FIDEL

Pacifier disinfection procedure: superficial morphological aspects and microorganisms colonization ... 30Desinfecção de chupetas: aspectos morfológicos e colonização de microrganismosRenata Cristiane da SILVA; Denise Madalena Palomari SPOLIDORIO; Ângela Cristina Cilense ZUANON; Ricardo Henrique MoretonGODOI

Avaliação da capacidade de dissolução de tecido pulpar bovino pelo ácido tricloroisocianúrico nasconcentrações de 1%, 2%, 3% e 4% comparativamente ao hipoclorito de sódio 1% .............................. 34Dissolution capability evaluation of bovine pulp tissue by trichloroisocyanuric acid on 1%, 2%, 3% and4% concentrations in comparison to sodium hypochlorite 1%Celeste Blauth JUCHEM; Gabriela Barbosa PEREIRA; Renata Grazziotin SOARES; Luis Eduardo Duarte IRALA; Alexandre AzevedoSALLES; Orlando LIMONGI

Odontologia alternativa com plantas medicinais na Chapada dos Guimarães – Mato Grosso – Brasil .... 43Alternative dentistry with medicinal plants in Chapada dos Guimarães – Mato Grosso – BrazilAneliza Meireles BORBA; Miramy MACEDO; Luiz Reinaldo de Figueiredo WALTER

Nutrição e Odontologia: a prática interdisciplinar em um projeto de extensão .................................. 50Nutrition and Dentistry: the interdisciplinar experience of an extension projectRubens Nazareno GARCIA; Elisabeth Barth ALMEIDA; Karine de SOUZA; Giovana VECHI

Artigos de Caso Clínico:

Tratamento de dentes traumatizados com rizogênese incompleta – apicificação ............................... 58Treatment of traumatized teeth with incomplete apex – apexificationMelissa Andréia MARCHESAN; Edson ALFREDO; Alexandre Rossi SUFREDINI; Felipe Barros MATOSO; Luis Pascoal VANSAN;Manoel D. SOUSA NETO

Tratamento endodôntico de pré-molares superiores com três raízes e três canais ............................. 63Endodontic treatment of maxillary pre-molar teeth with three roots and three roots canalsFlávia Sens Fagundes TOMAZINHO; Paola Cristine VALENÇA; Tatiana Zaina BINDO; Luís Fernando FARINIUK; Flares BARATTOFILHO; Fabrício SCAINI

Artigos de Revisão de Literatura:

Tratamento odontológico em pacientes com comprometimento cardiovascular ................................. 68Dental treatment in patients with cardiovascular diseaseCleonice da Silveira TEIXEIRA; Braulio PASTERNAK JÚNIOR; Yara Teresinha Corrêa SILVA-SOUSA; Danyel Elias da Cruz PEREZ

Clorexidina na terapia endodôntica .................................................................................................. 77Chlorhexidine in endodontic therapyAndré Luiz da Costa MICHELOTTO; Bruna Martins de ANDRADE; Joel Alves da SILVA JÚNIOR; Gilson Blitzkow SYDNEY

Apresentação

Na busca pela transmissão do conhecimento e do saber, a Revista Sul-Brasileira de

Odontologia (RSBO) inicia 2008 com uma grande notícia: a indexação em duas bases de

dados, BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) e LILACS (Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciências da Saúde).

A inserção nessas bases de dados permitirá o engrandecimento deste periódico, pois

a divulgação dos trabalhos será feita em grande escala, possibilitando assim uma qualidade

e uma exigência maior para a publicação dos artigos científicos.

Em função dessas indexações, algumas alterações foram feitas na estrutura da RSBO,

como: título da revista (South Brazilian Dentistry Journal) e apresentação do sumário

também em inglês, reestruturação dos resumos e abstracts, inserção de novos revisores

no comitê editorial, mudança da periodicidade de semestral para quadrimestral e

elaboração e montagem do site da revista (ainda em construção, com previsão para o

segundo semestre).

Neste número a RSBO apresenta trabalhos nas áreas de periodontia, dentística,

prótese, endodontia, nutrição, saúde coletiva e microbiologia.

Prof. Dr. Flares Baratto Filho

Editor da RSBO

ISSN 1806-7727

Tratamento odontológico em pacientes comcomprometimento cardiovascular

Dental treatment in patients withcardiovascular disease

Cleonice da Silveira TEIXEIRA*Braulio PASTERNAK JÚNIOR**Yara Teresinha Corrêa SILVA-SOUSA***Danyel Elias da Cruz PEREZ****

Endereço para correspondência:Cleonice da Silveira TeixeiraRua Dinarte Domingos, n.o 213 – ap. 1.202Campinas – São José – SC – CEP 88101-070E-mail: cleotex@uol.com.br

* Professora de Endodontia da UFSC. Doutoranda em Endodontia pela UNAERP e Mestre em Odontologia pela UFSC.** Coordenador do curso de especialização em Endodontia da ABO/SC. Doutorando em Endodontia pela UNAERP e Mestre emEndodontia pela UFSC.*** Coordenadora do programa de pós-graduação da UNAERP e professora titular de Odontopediatria e Semiologia da UNAERP.Mestre e Doutora em Patologia pela USP-RP.**** Professor de Patologia da UNAERP. Mestre e Doutor em Patologia pela USP.

Recebido em 12/12/07. Aceito em 24/2/08.

Palavras-chave:doenças cardiovasculares;pacientes especiais; emer-gências odontológicas.

ResumoIntrodução: A correta avaliação de pacientes com comprometimentocardiovascular baseia-se numa minuciosa anamnese e no conhecimentoprévio das principais desordens coronarianas e suas seqüelas.Objetivo: Este artigo revisou conceitos e características de diversasdoenças coronarianas, como cardiopatia isquêmica, angina do peito,insuficiência cardíaca congestiva, arritmia e bradicardia. Revisão daliteratura e conclusão: Complicações como o infarto do miocárdio e aendocardite bacteriana foram descritas com enfoque nos procedimentosclínicos odontológicos. O manejo dessas informações é importante nadeterminação do risco cardíaco dos pacientes, a fim de classificá-locomo elevado, moderado ou mínimo. O profissional de odontologiadeve planejar as consultas clínicas de acordo com o risco individualpreestabelecido. Consultas de curta duração e a limitação dos níveisde estresse e ansiedade, com uso de medicamentos antiansiolíticos esedação complementar, podem ser importantes para um trans e pós-operatório sem complicações. Os procedimentos emergenciais, noscasos em que as alterações coronarianas ocorrem durante oprocedimento clínico, foram também discutidos.

Artigo de Revisão de Literatura

RSBO v. 5, n. 1, 2008 – 69

Introdução

As enfermidades cardiovasculares representamuma das principais causas de morte nas sociedadesindustrializadas, tanto para homens quanto paramulheres [20, 26]. Tais doenças não são importantesapenas pela mortalidade que geram, masprincipalmente pelo grande número de pacientesafetados que se encontram em tratamento médico.Esses pacientes muitas vezes necessitam detratamento odontológico e são encaminhados aoconsultório de um clínico geral ou de um especialista,conforme suas necessidades [8].

O paciente com comprometimento cardiovasculardeve ser avaliado minuciosamente, tanto peloprofissional que realizará o procedimento odontológicoquanto pelo médico do paciente. Para o cirurgião-dentista é importante uma anamnese detalhada depacientes com história de angina do peito, prótesescardíacas, infarto do miocárdio, insuficiência cardíacae arritmias [11, 21]. Mesmo que tais pacientes estejamassintomáticos no momento da consulta, os sintomaspodem evoluir enquanto estão sob os cuidados docirurgião-dentista, em virtude de situações de estresse,medo e tensão que muitas vezes ocorrem durante oatendimento. Informações atualizadas sãoimprescindíveis ao correto manejo clínico dospacientes, a fim de evitar ou contornar complicaçõesindesejáveis [8, 21, 24, 26].

Este artigo tem por objetivo realizar uma revisãodas principais cardiopatias, de suas característicase dos procedimentos preventivos relacionados àspossíveis complicações durante e após o tratamentoodontológico de pacientes com essas patologias.

Abstract

Introduction: The correct evaluation of patients with cardiovasculardisease is based on a careful anamnesis and on the previous knowledgeof the main coronary diseases and its sequels. Objective: This articlerevised the concepts and characteristics of diverse heart illnesses asthe ischemic cardiopathy, chest angina, congestive cardiac insufficiency,arrhythmia and bradycardia. Literature review and conclusion:Complications like myocardium infarct and bacterial endocarditis weredescribed focusing the dental clinical procedures. The handling of thisinformation is important during the determination of the cardiac riskof each patient, classifying as high, moderate, or minimum risk. Dentalprofessionals must plan the clinical appointments according to pre-established patient’s risk. Short duration appointments and thelimitation of the stress and anxiety levels with the use of anti-anxiolyticmedicines and complementary sedation can be important for atransoperative and postoperative without complications. The urgentprocedures that occurred during the clinical trial in patients withcoronary disease were also discussed.

Keywords:cardiovascular disease;special patients; dentalemergencies.

Revisão da literatura

Principais comprometimentos cardiovasculares

Cardiopatia isquêmica

Nessa enfermidade, o lúmen dos vasoscoronarianos decresce, diminuindo o aporte desangue e oxigênio ao miocárdio [26]. Geralmente éprovocada pela aterosclerose, que é causada peloacúmulo anormal de lipídeos nas paredes dasartérias e, menos freqüentemente, por desordensgenéticas, espasmos vasculares e tromboembolismoapós exercício físico, frio ou intensa ansiedade [9,28]. A doença coronariana isquêmica podeapresentar-se clinicamente sintomática ouassintomática. Quando sintomática o sinal presenteé a angina do peito (ver o próximo item – angina dopeito). Quando assintomática pode resultar emsignificativa disfunção do miocárdio comconseqüente cardiomegalia (aumento do volume docoração) [2]. A cardiopatia isquêmica causaalterações do ritmo cardíaco, denominadas arritmias[20, 21]. A duração e a severidade da isquemiadeterminam quais dessas disfunções cardíacas serãotransitórias ou permanentes. Assim, as arritmiaspodem progredir e provocar parada cardíaca econseqüente morte súbita. Quando o estreitamentode uma artéria coronariana progride até a oclusão,pode ocorrer infarto do miocárdio e necrose domúsculo cardíaco, o que também às vezes leva àmorte do paciente ou provoca seqüelas, como ainsuficiência cardíaca [9].

Teixeira et al.Tratamento odontológico em pacientes com comprometimento cardiovascular70 –

Angina do peito

A angina representa uma variedade dacardiopatia isquêmica sintomática. Na maioria doscasos, a cardiopatia aterosclerótica ou a obstruçãoaterosclerótica de uma ou várias artérias é o fatorcausal da angina, ou seja, da dor no peito. Menosfreqüentemente a angina resulta da demandaexcessiva de oxigênio, da capacidade limitada detransporte de oxigênio pelo sangue (por exemplo,anemia) ou da perfusão inadequada das artériascoronárias (por exemplo, hipotensão) [28].

A angina muitas vezes é desencadeada peloestresse emocional ou pelo exercício físico, sendoaliviada pelo repouso. A dor geralmente não é bemlocalizada. O paciente com angina aguda demonstrasinais de ansiedade; é incapaz de indicarexatamente o local da dor, mas com freqüênciafecha o punho sobre o esterno numa tentativa dedescrevê-la. Comumente é descrita como umasensação de peso sobre a área pré-cordial, podendoirradiar-se para o ombro e o braço esquerdos, colo,mandíbula ou língua. A angina estável costuma serde curta duração, menos do que 5 minutos, e aliviadepois de o fator desencadeante ser removido [13,26, 28]. Caso a dor não alivie ou progrida, ou a anginaaconteça em situação de repouso, será denominadade angina instável. Essa sintomatologia é de piorprognóstico e pode ser precursora de um infarto [26].

Insuficiência cardíaca congestiva

A insuficiência cardíaca congestiva é oresultado da incapacidade do coração em fornecerum suprimento adequado de oxigênio para atenderàs demandas metabólicas do organismo. Ospacientes podem ser portadores de insuficiênciacardíaca congestiva em graus variáveis e devem seravaliados quanto à ocorrência de fatores decomplicação como: hipertensão, infartos domiocárdio recentes ou múltiplos, arritmias,distúrbios de condução ou doença das válvulascardíacas [2, 28]. Quanto mais fatores decomplicação o paciente tiver, mais sério ocomprometimento dele e maior o risco durante otratamento odontológico [8]. O quadro I apresentaalguns aspectos predisponentes de risco cardíacoem pessoas com antecedentes de alteraçõescardiovasculares, a fim de auxiliar na classificaçãodo risco que os pacientes correm em elevado,moderado ou baixo [22, 26].

Quadro I – Fatores predisponentes de risco cardíaco empacientes com antecedentes de alterações cardiovasculares(Roberts e Mitnisky, 2001 [22]; Silvestre et al., 2002 [26])

No geral, o tratamento odontológico de pacientescom insuficiência cardíaca congestiva deve serconduzido de forma a reduzir o estresse ao mínimonecessário (consultas mais curtas, sedaçãocomplementar). Em casos de risco moderado,procedimentos mais invasivos, tais como cirurgiasbucais menores, devem ser realizados sob sedação,como a inalação com óxido nitroso e o uso prévio debenzodiazepínicos, para evitar estresse do paciente.Nos casos de risco elevado, os procedimentosdeverão ser efetuados com sedação e em ambientehospitalar [9, 11, 25, 26].

Arritmia

Um distúrbio do ritmo normal do coração édenominado de arritmia, anormalidade que temorigem nos átrios (arritmia atrial) ou nos ventrículos(arritmia ventricular). Podem ser assintomáticas,descobertas em exames de rotina, ou o paciente podeapresentar sintomas que variam da palpitação àsíncope. Com freqüência, as arritmias representammanifestações de cardiopatia ateroscleróticasubjacente [19, 21, 28]. Quando significativas,aumentam o risco de angina, infarto do miocárdio,insuficiência cardíaca congestiva, crises passageirasde isquemia e acidentes vasculares cerebrais [30].

As arritmias podem ser exacerbadas peloestresse e pela ansiedade que ocorrem durante o

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atendimento odontológico. Sempre que possível, osprocedimentos demorados devem ser distribuídosem várias consultas de curta duração, e técnicasauxiliares de sedação devem ser consideradas [15,21]. A avaliação odontológica deve incluir umahistória detalhada e um cuidadoso controle dafreqüência e do ritmo do pulso do paciente [21].

Bradicardia

Uma freqüência de pulso inferior a 60batimentos por minuto em adulto em repouso échamada bradicardia e precisa ser investigada. Ospacientes com bradicardia podem estar totalmenteassintomáticos ou apresentar sintomas que variamda tontura à síncope fraca e são tratados pelacolocação de um marca-passo. Cuidados devem sertomados no momento da utilização de aparelhoseletrônicos capazes de influenciar no funcionamentodo marca-passo [3, 28]. Aparelhos de marca-passodo tipo bipolar diminuíram consideravelmente osriscos de interferências eletromagnéticas, quandocomparados aos do tipo monopolar. Porém éaconselhável não utilizar aparelhos que criamcorrente eletromagnética, tais como medidoreseletrônicos do canal radicular, aparelhos de ultra-som para remoção do cálculo dentário e bisturiselétricos, pois podem causar supressão do marca-passo, resultando em parada cardíaca [3].

Infarto do miocárdio

O infarto do miocárdio é conseqüência deisquemia prolongada no músculo cardíaco (falta deaporte sanguíneo que resulta em necrose). A causamais comum do infarto é a obliteração progressivadas artérias coronarianas, secundárias àaterosclerose. O paciente com crise de infartocostuma apresentar dor semelhante à da angina dopeito. Geralmente a dor do infarto está associada àparte interna do peito, a área subesternal ouprecordial esquerda, e com freqüência irradia-separa o braço esquerdo e até mesmo para amandíbula. O paciente pode apresentar náuseas evômitos [28].

Antes de qualquer tratamento odontológico, opaciente que sofreu um infarto recente deve sercuidadosamente avaliado, pois nos primeiros seismeses o risco de uma recidiva, como reinfarto oumorte súbita, durante uma intervenção cirúrgicamédica ou odontológica é aproximadamente 30%maior do que em pacientes normais. Procedimentosodontológicos mais invasivos devem ser adiados pelomenos por três meses e, idealmente, por até 1 anoapós o infarto [12].

Pacientes que não tiveram complicações pós-infarto nem fatores de risco adicionais (hipertensão,arritmias, insuficiência cardíaca congestiva) podemser tratados no consultório odontológico, desde quealguns cuidados sejam tomados. O controle daansiedade do paciente, consultas breves e autilização controlada de anestésicos comvasoconstritores, muitas vezes associada ao uso desedação complementar, diminuem os riscos de umarecidiva. Nos casos de infarto do miocárdio comcomplicações, ou com recuperação instável,sugerem-se condutas mais cuidadosas, evitando-se procedimentos dentários cirúrgicos nosprimeiros seis meses depois da ocorrência. Asemergências dentárias devem ser tratadas de formaconservadora ou monitoradas em ambientehospitalar [9, 12, 28].

Endocardite bacteriana

É uma infecção severa das válvulas cardíacasou das superfícies endoteliais do coração. Advémde uma série de condições clínicas predisponentesque provocaram danos às válvulas cardíacas, osquais podem resultar de patologias como febrereumática, lesões valvulares adquiridas, superfíciescardíacas ásperas produzidas pelo jato de sangueque passa por meio de lesões cardíacas congênitas,prótese nas válvulas cardíacas e até mesmo deendocardite bacteriana anterior [28].

As intervenções odontológicas constituem umadas causas principais de bacteremia transitória. Asbactérias presentes na circulação sanguínea podemcolonizar válvulas danificadas ou anormais e oendocárdio ou o endotélio próximo a defeitosanatômicos, resultando em endocardite bacteriana[17, 27].

Os riscos de uma bacteremia de origem bucalparecem estar na dependência de duas variáveisimportantes: a extensão do traumatismo aos tecidosmoles, causado pelo procedimento, e o grau dadoença inflamatória local preexistente [28].

Bacteremias transitórias têm sido demonstradasapós exodontia [1, 17], gengivectomia, raspagemperiodontal, profilaxia, escovação e manipulaçãoendodôntica [23]. Berry et al. (1973) [1] verificarama ocorrência de bacteremia transitória pelo períodode 15 a 20 minutos após extrações dentais sobanestesia geral em 14% das crianças avaliadas. Emum estudo similar Lockhart et al. (2004) [17], aoempregar métodos mais modernos de culturabacteriana, observaram após 15 minutos dosprocedimentos cirúrgicos um percentual de 27% decrianças com bacteremia transitória. Portanto, emqualquer procedimento odontológico com risco de

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sangramento deve ser avaliada a necessidade deprofilaxia com antibióticos em pacientes suscetíveisao desenvolvimento de endocardite bacteriana [18].

Avaliação do paciente com comprometimentocardiovascular

A avaliação odontológica dos pacientes dependede um detalhado histórico e de consulta ao médicodo paciente. Os objetivos principais da anamnesesão detectar problemas, avaliar o paciente quantoao seu atual estado de saúde geral e verificar quaissão os fatores de risco associados aocomprometimento cardiovascular existente.Informações com respeito a outros fatores de riscodevem ser colhidas. Vida sedentária, obesidade,tensão psicossocial, história familiar de infartoprematuro do miocárdio, fumo, hipertensão,diabetes e hiperlipidemia são considerados aspectosagravantes das coronariopatias [28]. O quadro I,previamente citado, apresenta alguns desses fatores,associando-os na determinação do risco individualde cada paciente.

Uso da profilaxia antibiótica

Pacientes com moderado a severocomprometimento cardiovascular podem necessitarde profilaxia antibiótica para alguns tipos detratamento dentário, a fim de reduzir o risco deendocardite infecciosa. Os profissionais da área dasaúde – médicos e odontólogos – estão familiarizadoscom essas práticas. Entretanto existe uma tendênciade utilizar diferentes regimes profiláticos emcircunstâncias aparentemente semelhantes, e emcaso de dúvida a postura geralmente empregada é ada prescrição de antibióticos [27].

Estudos clínicos de caso-controle mostram que,quanto maior a freqüência de utilização dosantibióticos, maiores serão os riscos de as reaçõesadversas a esses medicamentos excederem apossibilidade da ocorrência de endocardites [27].Porém o consenso geral continua sendo a indicaçãoda profilaxia antibiótica para pacientes de alto riscoe em procedimentos odontológicos complexos. Assituações intermediárias (risco moderado eprocedimentos dentários de média complexidade)terão de ser avaliadas individualmente, e a terapiaserá instituída nos casos em que o risco dedesenvolver uma endocardite bacteriana exceda osriscos inerentes de reações aos antibióticos. Noscasos em que os pacientes são considerados de baixorisco, geralmente a terapia preventiva comantibióticos não é recomendada [27]. O quadro II

apresenta um resumo com diversos regimes deprofilaxia antibiótica indicados para procedimentosorais, dentais, do trato respiratório ou esofagiano [6].

Quadro II – Regime de profilaxia antibiótica indicado paraprocedimentos orais, dentais, do trato respiratório ouesofagianos (Dajani et al., 1997 [6])

As recomendações da Associação Americana doCoração (American Heart Association) salientam quealguns procedimentos cirúrgicos, dentários,instrumentações envolvendo superfícies mucosas ou

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tecidos contaminados podem causar bacteremiatransitória. Apesar de reconhecer que a eficácia daproteção com antibióticos é incerta em alguns casos,recomenda a administração deles para pacientes comum risco potencial de desenvolver endocardites [6].A continuação da administração de antibióticos deveser levada em consideração em pacientes com infecçãoestabelecida previamente ao procedimento [7]. Porémnão é possível prever quais pacientes vão desenvolveressa infecção ou qual procedimento em particularserá o responsável [6, 29].

Em uma revisão de episódios de endocarditebacteriana envolvendo processos litigiosos contracirurgiões-dentistas, Martin et al. (1997) [18]verificaram que os procedimentos odontológicos queresultaram em endocardite bacteriana foram exodontia(23), raspagem periodontal (21), tratamento do canalradicular com sobreinstrumentação (7) e cirurgia oralmenor (1). Os autores observaram que os dentistasenvolvidos nos casos falharam em prescrever umaterapia antibiótica profilática (48), prescreveramantibióticos incorretos (2) ou em temposinapropriados (2). Houve apenas um episódio deprofilaxia antibiótica correta que resultou emendocardite bacteriana. Esses dados salientam aimportância de uma correta profilaxia comantibióticos, pois existem evidências adequadas deque esse procedimento reduz os riscos debacteremia transitória. Além disso, é fundamentalque o cirurgião-dentista registre todos osprocedimentos e condutas na ficha clínica dopaciente, pois em eventuais processos litigiosos oprontuário é o documento mais confiável usado nadefesa do profissional.

Pacientes que não necessitam de profilaxia (risco

mínimo)

Não necessitam de profilaxia antibiótica ospacientes com relato médico de sopros inofensivos,defeitos do septo atrial sem complicações e pessoasque foram submetidas à derivação cirúrgica dasartérias coronarianas, pois o risco de endocarditebacteriana é semelhante ao de pacientes normais.Além desses, os pacientes com prolapso da válvulamitral sem refluxo, bem como os que têm marca-passo transvenoso ou desfibriladores implantadose ainda os pacientes com história de febre reumática,mas sem lesões valvulares associadas, podem sertratados normalmente [6, 28, 29].

Avaliação e tratamento do paciente que vai sesubmeter a cirurgia cardíaca

No tratamento odontológico dos pacientes queserão submetidos a cirurgia cardíaca está indicadoo uso profilático de antibiótico quando eles foremportadores das anomalias de risco moderado asevero, como previamente descrito (quadro I). Ouso de vasoconstritores adrenérgicos, tal como aepinefrina, deve ser limitado, e o paciente, senecessário, deve ser tratado em ambientehospitalar [12].

Avaliação e tratamento de pacientes que se

submeteram a cirurgia cardíaca

Depois de verificar a condição médica dopaciente, a avaliação dentária deve determinar o usode profilaxia com antibióticos e a necessidade deajustar a dose de anticoagulantes, quando for o caso,pois alguns pacientes com válvulas cardíacasprotéticas fazem uso contínuo desses medicamentos[28]. Tais pacientes têm risco elevado de sangramentoexcessivo, a menos que o anticoagulante sejasuprimido alguns dias antes do tratamento dentário.Uma das drogas utilizadas como anticoagulante, oWarfarin, também controla a fibrilação atrial, atrombose e previne a formação de êmbolossecundários ao infarto do miocárdio e após troca deválvulas e outras cirurgias cardíacas [12]. Como asuspensão do anticoagulante está associada com aformação de coágulos nas válvulas protéticas, oajuste do tratamento anticoagulante precisa serrealizado em concordância com o médico dopaciente [12, 28].

Planejamento dos procedimentosodontológicos

Para o atendimento de um indivíduo portadorde comprometimentos cardiovasculares, oplanejamento da consulta deve ser realizado deforma a beneficiar o paciente. Para tanto, quantomaior o risco do paciente menor será a duraçãodos procedimentos clínicos; um mesmoprocedimento pode ser dividido em váriasconsultas, se necessário [21].

Uso de anestesia em pacientes cardiopatas

O uso de anestésicos pode ser indicado duranteo tratamento odontológico em pacientes comcomprometimento cardiovascular. Porém, naquelescom risco severo (ver quadro I), recomenda-se queo médico responsável solicite anestésicos sem

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vasoconstritores, a fim de evitar complicaçõesindesejáveis, como taquicardias e até mesmoparadas cardíacas [21]. Isso traz uma série dedesvantagens durante o atendimento, pois, além dediminuir o tempo de ação do fármaco, em virtudeda rápida fuga dos componentes anestésicos para acorrente sanguínea, proporciona um potencialaumento da toxicidade sistêmica [10, 14]. No casodos procedimentos endodônticos, verifica-setambém que a ausência da ação hemostáticapromove um maior sangramento do tecido pulpar emenor controle da dor durante o tratamento. Sabe-se que situações de estresse, dor e tensão podemgerar uma quantidade de adrenalina endógena maiordo que a administrada na anestesia localodontológica, quando a dosagem correta érespeitada. Sendo assim, se o paciente é apto atolerar o estresse do procedimento dentário, poderáreceber anestesia local com vasoconstritor [5].

Principalmente para o paciente com história deangina ou infarto do miocárdio prévio, todo esforçodeve ser feito para reduzir os níveis de estresse, pormeio de uma anestesia eficiente e profunda para osprocedimentos odontológicos e dos tecidos moles.Durante a consulta com o médico do paciente, ocirurgião-dentista pode relatar a intenção deprescrever uma medicação ansiolítica antes doprocedimento odontológico. A prescrição deansiolíticos (benzodiazepínico na véspera à noite e1 hora antes do procedimento) e de medicaçãopreventiva da angina (nitrito sublingual outransdérmico) auxilia no conforto e na estabilidadedo paciente [10, 21]. A monitoração da pressãoarterial e da freqüência cardíaca deverá serrealizada durante o procedimento e nos 30 minutosseguintes [10].

A utilização de vasoconstritor associado aoanestésico deve respeitar o limite de doses máximasestabelecido por sessão. Vários estudos clínicos têmmostrado que injeções de 1,8 mL de lidocaína a 2%com 1:100.000 de epinefrina (1 tubete) em pacientessaudáveis não resultam em mudanças no ritmocardíaco ou na pressão arterial [4]. Porém 5,4 mLdessas soluções (3 tubetes) geram significativoaumento em ambos, ritmo cardíaco e pressãosanguínea sistólica [13]. Esses achados levaramLittle et al. (2002) [16] a reduzir a recomendaçãode dose anestésica com epinefrina 1:100.000 de 3para 2 tubetes por sessão (0,036 mg de epinefrina)para pacientes hipertensos e com comprometimentocardíaco moderado. Se o efeito anestésico resultantefor inadequado e o paciente continuar sentindo dor,caberá ao profissional julgar a possibilidade deadministrar mais anestésico ou de interromper oprocedimento, pois a dor pode aumentar a pressão

sanguínea e também causar arritmias [15].Entretanto não é recomendado o uso de mais de 3tubetes de anestésico (5,4 mL, o que contém 0,054mg de epinefrina) para nenhum procedimento, porcausa do potencial aumento de riscos para ospacientes [16, 21]. O anestésico administrado emindivíduos com arritmias severas não deverá conterepinefrina. Além disso, a administração dosanestésicos deverá ser feita de forma lenta e gradual,após aspiração inicial, evitando-se injeçõesintravasculares. Deve-se restringir o uso deepinefrina em moldagens de sulcos gengivais e nocontrole de hemorragias locais [21].

Se houver realmente situações de contra-indicação absoluta (como o hipertireoidismo), asalternativas consistem em usar anestésicos locaisque prescindam de vasoconstritor (como aropivacaína, a mepivacaína e a bupivacaína) ouvasoconstritores não adrenérgicos, como afelipressina [10].

Procedimentos em situações de emergência

Durante o atendimento odontológico de umindivíduo com comprometimento cardiovascular, ocirurgião-dentista necessita monitorar as condiçõesde pulso e pressão do paciente. Caso este sinta dorno peito, devem ser consideradas outras causaspossíveis de dor [28]. Quando ele tiver uma históriaregressa de angina estável, existe uma maiorpossibilidade de a dor no peito ser um ataque deangina.

O diagnóstico diferencial da angina pectorisestável geralmente é feito de acordo com aobservação de diversas outras enfermidades, comoangina instável, infarto do miocárdio, hérnia de hiato,gastrite e doença da vesícula biliar. Os principaissintomas associados a uma crise aguda de anginasão: dor no peito com ou sem irradiação, fraquezacom ou sem dispnéia (falta de ar), apreensão,aumento da pressão sanguínea e da freqüência dopulso e a ocorrência de sudorese. Em caso dediagnóstico positivo para angina, o tratamentodentário deve ser suspenso, e o paciente precisa serreclinado a 45° para que se verifique a sua pressãosanguínea. Se se observar que a pressão sistólicaestá menor do que 100, o paciente deve abaixar acabeça. Deve-se tranqüilizá-lo e administrarnitroglicerina via sublingual. O paciente que usanitroglicerina via sublingual precisa ser orientado atrazer a medicação no dia da consulta e deixá-la emlocal de fácil acesso. Alguns pacientes podem fazeruso de emplastro de nitroglicerina, que deverá serutilizado no momento da consulta. A dor da anginadeve aliviar em 3-5 min. Esses procedimentos podemser repetidos duas vezes, em intervalos de 5 min.

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Se o paciente reclamar de dor de cabeça branda,isso sugere que foi administrada a dose terapêutica.Já se a dor no peito não aliviar, há evidência deinfarto do miocárdio ou de angina pré-infarto. Casonecessário, pode-se administrar oxigênio aopaciente. Se, independentemente da execução dosdiversos passos, não ocorrer alívio da dor, hásuspeita de infarto do miocárdio ou angina instável,e o paciente deve ser transportado imediatamentepara o hospital em ambulância [26, 28]. Em casosde inconsciência, quando se detectar pulsação dacarótida mas sem observação de respiração, podeser necessário iniciar ventilação assistida comrespiração boca a boca ou com o ambu. É precisoverificar a pressão sanguínea a cada 5 minutos. Ocirurgião-dentista deve estar preparado paraprocedimentos de ressuscitação cardiopulmonar(ventilação assistida associada a massagemcardíaca), quando não for mais detectada a pulsaçãodo paciente [28]. As manobras de massagemcardíaca devem ser imediatamente introduzidas,adequadas ao processo de respiração, até o pacienteestar em ambiente hospitalar.

Conclusão

O atendimento odontológico de paciente comcomprometimento cardiovascular necessita de umcorreto planejamento dos procedimentos clínicos aserem executados. Com essa finalidade, contatosprévios com o médico do paciente e uma minuciosaanamnese possibilitarão informações cruciais paraa determinação dos fatores de risco. Destesdependerão a escolha pelo atendimento noconsultório ou em ambiente hospitalar e adeterminação da necessidade de profilaxiaantibiótica.

Consultas de curta duração e emprego desedação complementar podem tornar o atendimentomais seguro e confortável, tanto para o pacientequanto para o profissional. Vale ainda lembrar que,quanto mais informado e preparado estiver oodontólogo no momento da consulta clínica,menores serão as chances de ocorreremcomplicações trans e pós-operatórias. Além disso,haverá mais tranqüilidade e rapidez para agir diantede possíveis emergências, aumentando as chancesde sobrevivência do paciente.

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