Inf Renal Cronica

7/25/2019 Inf Renal Cronica

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1 INTRODUO

A Insuficincia Renal Crnica (IRC) a perda progressiva e irreversvel da funo

renal, urinrias e endcrinas na qual o organismo no mantm o equilbrio metablico e

hidroeletroltico, finalizando em um quadro urmico, sndrome clnica em que compromete o

funcionamento de diversos sistemas ou rgos (DOUGLAS, 2001).

As causas ou etiologias da IRC podem ser divididas em trs grupos: 1) doenas

primrias dos rins; 2) doenas sistmicas que tambm acometem os rins; e 3) doenas do trato

urinrio ou urolgico. A frequncia das etiologias varia de acordo com a faixa etria e com a

populao de renal crnicos estudada em dilise ou no (ANDOROGLO, SARDENBERG e

SUASSUNA, 1998).Segundo Smeltzer et al (2009), uma falha na funo renal pode ocorrer pela qualidade

e intensidade de estmulos agressivos aos rins, o que provoca perdas da unidade funcional

desse rgo, o nfrom. As causas mais comuns atualmente dessa falha renal so o diabetes de

longa durao, a hipertenso arterial (HA) e a glomerulonefrite crnica. A nefropatia

diabtica acomete aproximadamente 40% dos pacientes diabticos e a principal causa de

insuficincia renal em pacientes que ingressam em programas de dilise (GROSS; NEHME,

1999). Apesar do dano renal, o rim possui uma capacidade compensatria, na qual os nfronsainda funcionantes desempenham toda a funo renal por algum tempo at que ocorre a falha

polissistmica definitiva (DOUGLAS, 2001).

Dentre os principais sinais e sintomas, encontram-se: hlito urmico, hipertenso

arterial (HA), hiperglicemia, acidose metablica, conjuntivites (PRADO; RAMOS; VALLE,

2007). O paciente com sintomas crescentes da insuficincia renal crnica indicado para um

centro de dilise ou transplante precocemente no curso da doena renal progressiva.

Geralmente, a dilise iniciada quando o paciente no pode manter um estilo de vida razovelapenas com o tratamento conservador (SMELTZER et al, 2009).

Atualmente, a Insuficincia renal crnica (IRC) considerada um problema mundial

de sade pblica (LESSA, 2004). A IRC tem recebido cada vez mais ateno da comunidade

cientfica internacional, uma vez que sua elevada prevalncia vem sendo demonstrada em

estudos recentes (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).

Dados epidemiolgicos sugerem a existncia atual de aproximadamente um milho de

pessoas com a IRC submetidas a tratamento dialtico em todo o mundo (HAFEZ;

ABDELLATIF; ELKHATIB, 2006). De acordo com dados da Sociedade Brasileira de

Nefrologia (2011), no ano de 2011, havia 643 unidades de dilise no Brasil e 91.314 pacientes


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com IRC. No Estado do Amap, havia nesse mesmo ano, na Unidade de Nefrologia do

Hospital Dr. Alberto Lima 162 pacientes com IRC (GEA, 2011).

A insuficincia renal crnica uma patologia que afeta os diferentes aspectos da vida

do paciente. de difcil tratamento, com srias implicaes fsicas, psicolgicas e

socioeconmicas no apenas para o indivduo, como tambm para a famlia e a sociedade

(LATA et al, 2008).

Muitos estudos tm relacionado a nefrite presena de retinopatia. Kofoed-

Enevoldsen et al (1987) relatam que a incidncia de retinopatia em pacientes com nefropatia

de 74%, enquanto que, apenas 14% dos pacientes no-nefropatas apresentam retinopatia. A

incidncia da retinopatia aumenta dramaticamente cinco anos depois do aparecimento da

proteinria, a principal caracterstica da IRC.

A Nefrite hereditria ou Sndrome de Alport a forma progressiva de doena

glomerular, comumente associada a alteraes do cristalino e perda da audio. O lentecone

a alterao ocular patognomnicaque pode ser associada sndrome, alm de catarata

subcapsular, rotura da capsula, esferofacia, miopia, atrofia da ris, sndrome da disperso

pigmentar, anisocoria, arco senil e alteraes retinianasda sndrome (SILVESTRINI;

FERREIRA; COHEN, 2001).

A IRC uma condio clnica caracterizada pele reteno de toxinas urmicas,associada perda irreversvel da funo renal. sabido que as toxinas urmicas afetam vrias

partes do corpo, incluindo o crebro e, consequentemente, ocasionando uma neuropatia

perifrica e disfuno no Sistema Nervoso Central (SEYMEN et al, 2010).

Muitos trabalhos na literatura tem abordado a insuficincia renal crnica, mas poucos

tm abordado os aspectos relacionados funo visual, dentre os trabalhos descritos na

literatura, encontram-se poucos estudos eletrofisiolgicos e nenhum estudo psicofsico.

Dentre os artigos pesquisados no h estudos que relacionassem a IRC e os testes psicofsicoscomo prope a atual pesquisa. Apesar dessa lacuna, essa pesquisa pretende realizar os

referidos testes e investigar os possveis comprometimentos visuais dos doentes renais

crnicos.

A presente pesquisa teve como motivao responder as instigantes indagaes:

pessoas com insuficincia renal crnica em tratamento hemodialtico apresentam

comprometimento da funo visual quanto ao processamento de cor e contraste? As possveis

respostas podem estar na ligao entre o acmulo de toxinas e metablitos no organismo e o

comprometimento dos diversos sistemas do organismo, inclusive o do sistema nervoso e a

consequncia deste no sistema visual.


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A polineuropatia uma complicao comum em pacientes com insuficincia renal

crnica, independentemente do tipo da terapia. Quando bem preservada a funo renal

residual em pacientes em dilise peritoneal tem um papel importante no melhoramento da

eficcia do tratamento dialtico, em consequncia influenciando a preservao adequada da

funo do nervo perifrico (JANDA et al, 2007). Seymen et al (2010) observaram que ao

progredir a IRC, o teste eletrofisiolgico de potencial visual provocado (PVP) diminudo

indica danos no sistema visual neuronal. As disfunes do sistema nervoso central podem ser

diagnosticadas e a teraputica adicional pode ser seguida usando PVP durante o tratamento de

IRC. Demirbilek et al (2005), utilizando, o PVP, em crianas com insuficincia renal crnica,

afirma que o comprometimento nervoso frequente em pacientes com insuficincia renal. O

reconhecimento precoce da doena por meio de testes eletrofisiolgicos pode fornecer meios

para medidas preventivas antes do dano irreversvel s estruturas do sistema nervoso ocorra.

Atravs de pesquisas realizadas na UNIFAP com os testes psicofsicos visuais em

pacientes com patologias crnicas como o diabetes e a hipertenso arterial sistmica (HAS)

que comprovadamente alteram a funo visual, viu-se a necessidade de analisar outra

patologia crnica de causa primria ou secundria s patologias citadas, isto , a Insuficincia

Renal Crnica (IRC).

Diante do crescente nmero de pessoas acometidas com IRC e da falta de informaosobre o desenvolvimento dessa patologia, suas consequncias e possveis injrias visuais, h

um grande nmero de pacientes com comprometimento visual que necessitam de

acompanhamento da funo visual, sobretudo, baixa acuidade visual, que dificulta, ainda

mais, o processo de autocuidado.

O monitoramento e acompanhamento da funo visual mostram-se de grande

importncia para prevenir o agravamento e consequentes complicaes da IRC sobre o

sistema visual, podendo at mesmo evitar a cegueira. Devemos estar cientes da gravidadedessa doena, conhecendo as suas caractersticas.

O objetivo geral desta pesquisa foi estudar o desempenho do sistema visual humano e

suas provveis alteraes em pessoas com Insuficincia Renal Crnica com ou sem co-

morbidades atravs de testes psicofsicos experimentais. E os objetivos especficos foram:

avaliar a funo de sensibilidade ao contraste espacial de luminncia; avaliar a capacidade de

discriminao de cores utilizando o mtodo de ordenamento de cores de Farnsworth-Munsell;

e realizar anlise comparativa com os resultados da avaliao entre pessoas que apresentam

somente IRC; IRC associada co-morbidades DM e HA; IRC e DM; IRC e HA.


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nmero de nfrons, aqueles remanescentes tornam-se hiperfiltrantes, hipertrofiam-se, sofrem

alteraes da superfcie glomerular e modificaes de permeabilidade da membrana

glomerular s protenas (DRAIBE; AJZEN, 2013).

O carter progressivo da insuficincia renal crnica um fato notrio, que ocorre at

mesmo na ausncia da causa inicial que determinou a leso renal. Acredita-se que os nfrons

remanescentes hipertrofiam-se, tornando-se hiper-filtrantes, sofrem alteraes da superfcie

glomerular, processos inflamatrios glomerulares, fibrose e modificaes de permeabilidade

da membrana glomerular remanescente s protenas. Essas alteraes levam ao aparecimento

da proteinria. Perdas de funo renal de at 50% no se manifestam clinicamente de forma

consistente. Redues maiores causam a sndrome urmica, constelao de sinais, sintomas e

complicaes que atingem praticamente todos os rgos e sistemas do organismo (PRADO;

RAMOS; VALLE, 2007).

O tempo que um paciente portador de uma leso renal leva para atingir fases

avanadas da IRC bastante varivel, dependendo da etiologia da leso renal, de aspectos

raciais, imunitrios, estado hipertensivo, sobrecargas proteicas da dieta etc. A firme correo

do estado hipertensivo e a reduo do contedo proteico da dieta parecem retardar a

progresso da leso renal (DRAIBE; AJZEN, 2013).

A neuropatia urmica ocorre em mais ou menos 65% dos pacientes renais crnicosque iniciam o tratamento dialtico. Trata-se de uma polineuropatia que atinge, mais

frequentemente, os membros inferiores com manifestaes sensitivas e motoras. o resultado

de degeneraes de axnios com desmielinizao secundria. Clinicamente, manifesta-se por

parestesias, sensao de queimao, formigamento e diminuio da velocidade da conduo

motora e sensitiva, sendo mais frequente no sexo masculino. No se distingue da

polineuropatia alcolica diabtica ou daquela decorrente da porfiria. A neuropatia no

melhora com a dilise (DRAIBE; AJZEN, 2013).A otimizao do manuseio clnico na IRC envolve o diagnstico imediato da

patologia, encaminhamento precoce para os cuidados especializados e a implementao das

medidas de retardo da progresso da patologia, identificao e correo das complicaes e

co-morbidades mais comuns, bem como educao e preparo para o tratamento dialtico

(BASTOS et al, 2004).

A Fundao Nacional Renal (2002) definiu a IRC baseada nos seguintes critrios:

leso presente por um perodo igual ou superior a trs meses, definida por anormalidades

estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuio da taxa de filtrao glomerular

(TFG), manifestada por anormalidades patolgicas ou marcadores de leso renal, incluindo


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alteraes sanguneas ou urinrias, ou nos exames de imagem; TFG


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assim, acredita-se que apenas 50% dos brasileiros com IRC tenham acesso a alguma

modalidade de tratamento dialtico, devido ao grande nmero de subnotificaes (SESSO,

2006).

No ano de 2009, havia 626 unidades de dilise no Brasil e 77.589 pacientes com IRC.

Apenas dois anos depois, em 2011, os doentes renais crnicos j somavam 91.314 pessoas,

sendo que somente aumentaram 17 unidades de dilise (SOCIEDADE BRASILEIRA DE

NEFROLOGIA, 2011).

No Amap, no ano de 2011, a Unidade de Nefrologia do Hospital Dr. Alberto Lima

identificou que a hipertenso arterial sistmica e o diabetes mellitus, so as principais

patologias responsveis pelo desenvolvimento da leso renal crnica. Dos 162 pacientes da

unidade, 63 destes so hipertensos, 12 so diabticos, 54 so co-mrbidos e 33 possuem

outras patologias. Houve 97 admisses, 21 transferncias, 08 transplantados, 02 abandonos,

46 bitos e 01 tratamento dialtico reiniciado aps perda de rim transplantado (GEA, 2011).

2.1.2 Fisiopatologia da Insuficincia Renal Crnica

Os rins so rgos fundamentais para a manuteno da homeostase do corpo humano.

Assim, no surpresa constatarmos que, com a queda progressiva do ritmo de filtrao

glomerular (RFG) observada na insuficincia renal crnica (IRC) e consequente perda das

funes regulatrias, excretrias e endcrinas, ocorra o comprometimento de essencialmente

todos os outros rgos do organismo. Quando a queda do RFG atinge valores muito baixos,

geralmente inferiores a 15 mL/min, estabelece-se o que denomina-se falncia funcional renal

(FFR), isto , o estgio mais avanado e permanente de perda funcional progressiva

observado na IRC (BASTOS et al, 2004).

As causas ou etiologias da IRC podem ser divididas em trs grupos: 1) doenas

primrias dos rins; 2) doenas sistmicas que tambm acometem os rins; e 3) doenas do trato

urinrio ou urolgico. A frequncia das etiologias varia de acordo com a faixa etria e com a

populao de renal crnicos estudada em dilise ou no (MARQUES; PEREIRA; RIBEIRO,

2005).

A IRC ocasionada por distrbios dos vasos sanguneos, dos glomrulos, dos tbulos,

do interstcio renal e das vias urinrias inferiores. Pode ser por: distrbios metablicos, como

diabetes melito e amiloidose; distrbios vasculares renais, como a aterosclerose e anefrosclerose-hipertenso; por distrbios imunolgicos, como glomerulonefrite, poliarterite


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nodosa e lpus eritematoso; infeces, como pielonefrite e tuberculose; distrbios tubulares

primrios causados pelas nefrotoxinas de analgsicos e metais pesados; obstruo do trato

urinrio por clculos renais, pela hipertrofia da prstata e constrio uretral; e por distrbios

congnitos, como a doena policstica e a ausncia congnita de tecido renal, a hipoplasia

renal (GUYTON; HALL, 2002).

Com o aumento das leses renais, progressiva deteriorao da funo renal e

diminuio excessiva de nfrons, chega necessidade do paciente com IRC ser submetido a

tratamento com dilise ou transplante renal para sobreviver. Essa perda progressiva da funo

renal torna-se um crculo vicioso. (GUYTON; HALL, 2002).

H, apenas, um nico mtodo para reduzi-la, consiste em baixar a presso arterial e a

presso hidrosttica glomerular atravs da administrao de frmacos, como os inibidores da

enzima conversora de angiotensina ou antagonistas da angiotensina II. (GUYTON; HALL,

2002).

A diversidade de causas, o imprevisvel curso clinico e o aumento do conhecimento

das condies que podem exacerbar ou retardar a progresso da IRC sugerem que a esclerose

glomerular no pode ser atribuda a uma simples aberrao na fisiologia glomerular. No

entanto, a justaposio das observaes clnicas e experimentais est comeando a produzir

um padro. Agentes ou condies de injria do epitlio glomerular tendem a causar aesclerose glomerular (KLAHR; SCHREINER; ICHIKAWA, 1988).

Agentes ou condies que induzem a curto ou a longo-prazo a ativao das clulas

mesangiais podem conduzir a esclerose glomerular. De fato, a contribuio de um epitlio

saudvel pode ser como um inibidor tnico do processo intraglomerular decorrentes da

ativao da clula mesangial. A ativao de longo-prazo do mesangio est associada com a

proliferao e infiltrao das clulas e com a expanso da matriz mesangialo antecedente da

esclerose (KLAHR; SCHREINER; ICHIKAWA, 1988).As diferentes doenas associadas com a esclerose glomerular sero descobertas

dependendo dos diferentes graus desses dois mecanismos potenciais da esclerose. Alm do

certo limiar da leso glomerular, a doena glomerular possui um fator adicional: a capacidade

de clulas intrnsecas e clulas infiltrantes de alterarem o microambiente dos glomrulos com

a esclerose progressiva, inexoravelmente, muito tempo aps o desaparecimento do insulto de

iniciao. Vrios fatores de risco potenciais podem contribuir para a progresso da IRC

(KLAHR; SCHREINER; ICHIKAWA, 1988).

Esses fatores incluem hipertenso arterial sistmica, proteinria, hiperlipidemia, alto

consumo de protenas e, provavelmente, condies que levam hipertrofia glomerular.


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Intervenes concebidas para minimizar a contribuio potencial destes fatores para a

progresso da insuficincia renal podem impedir ou retardar a perda de funo do rim

(KLAHR; SCHREINER; ICHIKAWA, 1988).

2.1.3 Alteraes Visuais na Insuficincia Renal Crnica

Kofoed-Enevoldsen et al (1987) relatam que a incidncia de retinopatia em pacientes

com nefropatia de 74%, enquanto que, apenas 14% dos pacientes no-nefropatas apresentam

retinopatia. A incidncia da retinopatia aumenta dramaticamente cinco anos depois do

aparecimento da proteinria, a principal caracterstica da IRC.

Por isso, Kofoed-Enevoldsen et al (1987) chegaram concluso que o

desenvolvimento da nefropatia diabtica est intimamente ligado ao alto risco de

desenvolvimento da retinopatia severa. Levando a suspeita de uma ligao patognica comum

entre as duas doenas. A nefropatia e a retinopatia compartilham as mesmas caractersticas:

ambas esto associadas durao do diabetes e ao gnero masculino, ambas possuem relao

com a hipertenso e apresentam relativamente alta mortalidade. At agora, entretanto, a

relao entre retinopatia e nefropatia tem sido baseada unicamente em estudos de corte

seccional (KOFOED-ENEVOLDSEN et al, 1987).Brazy; Stead; Fitzgwilliam (1989) relatam que o efeito da presso sangunea na

progresso da insuficincia renal foi observado em um grande grupo de pacientes que

necessitam de dilise. McClellan et al (1997) afirmam que mais de 60% dos novos casos de

doena renal em estgio terminal so atribudas ou ao diabetes ou a hipertenso e o tratamento

efetivo do diabetes ou hipertenso pode retardar ou prevenir a progresso do aparecimento da

doena renal inicial. A maior incidncia de casos de diabetes e hipertenso sugere o fracasso

em identificar e apropriadamente tratar a IRC em pacientes em risco.Lvestam-Adrian; Agardh; Agardh (1999) relatam que muito conhecido o fato do

diabetes mellitus tipo I est acompanhado por complicaes micro e macrovasculares.

Estudos tm mostrado uma associao entre o controle do metabolismo e a incidncia e

progresso da retinopatia e nefropatia.

akmaki et al (1998) afirmam que a hipertenso sistmica secundria IRC pode

afetar o fundo ocular na forma de retinopatia, coroidopatia e neuropatia ptica. Tem sido

demonstrado que o fundo ocular de pacientes com IRC modifica-se por causa da malignidade

da hipertenso e que pode mudar a retina coroidal. As artrias e arterolas cerebrais do nervo

ptico apresentam uma importante funo nessa patognese. A classificao de Keith-


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Wagener-Barker tem sido comumente usada para a retinopatia hipertensiva. Entretanto, tem

sido mostrado que a hipertenso afeta no somente a retina, mas a coroide e o nervo ptico

tambm. A retinopatia hipertensiva pode ser dividida em dois grupos: leso vascular da retina

e leso extravascular da retina. A hipertenso prolongada causa arteriosclerose e o aumento

nas tortuosidades das arterolas esclerticas.

Schrier (2000) afirma que o diabetes est sempre acompanhado de vasculopatias,

anormalidades neurolgicas e outras patologias em rgos especficos. Complicaes

microangiopticas manifestadas em capilares, principalmente nos rins e na retina. O diabetes

o responsvel pelo aumento da IRC desde o ano de 1988, responde por mais de 40% de

todos os novos casos de doena renal.

Arend; Rffer; Remky (2000) relatam que o aumento do risco cerebral, cardiovascular

e da IRC resultando da hipertenso arterial em pacientes com diabetes mellitus tem sido

descrito em vrios estudos.

Sowers; Epstein; Frohlich (2001) descrevem outros fatores de risco que envolvem as

sndromes metablicas, as quais incluem pessoas com pr-diabetes, so as seguintes:

obesidade, hiperlipidemia, hiperuricemia e albuminuria. A hiperuricemia que ocorre

essencialmente na hipertenso (quando no causada por terapias diuricas ou por outros

fatores conhecidos que produzem hiperuriemia) reduz o fluxo sanguneo renal e aumenta aresistncia vascular renal.

Essa elevao de cido rico no plasma no vem somente acompanhada de alteraes

vasculares associadas com nefrosclerose, mas tambm seguida do desenvolvimento de

hipertrofia ventricular esquerda (ecocardiograficamente) e acompanhada obviamente do

comprometimento hemodinmico renal em pacientes em estgios iniciais de hipertenso

mesmo antes do desenvolvimento de proteinria ou da diminuio da funo excretora renal

(SOWERS; EPSTEIN; FROHLICH, 2001).Por outro lado, a microalbuminria pode ser causada pelo desenvolvimento anterior de

alguma evidncia clnica de doena coronria (por exemplo, infarto do miocrdio ou outra

cardiopatia) ou doena vascular intrarrenal em pacientes que tem diabetes com ou sem

hipertenso. Nefrosclerose associada com hipertenso e doena vascular diabtico-renal

afetam as arterolas intrarrenais. Em estgio final, tanto a hipertenso como o diabetes

agravam a doena aterosclettica oclusiva (SOWERS; EPSTEIN; FROHLICH, 2001).

H uma evidncia considervel de que a presena de hipertenso em pessoas com

diabetes tipo I a consequncia em vez de ser a causa da doena renal. Por exemplo, com

nveis baixos de microalbuminria, a presso arterial continua normal, uma descoberta que


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sugere que a nefropatia precede a elevao da presso arterial. Indiferente a possibilidade da

hipertenso em pessoas com diabetes tipo I ser o fator etiolgico da nefropatia ou a

complicao desta, est claro que predisposio gentica hipertenso importante no

desenvolvimento da nefropatia e ao agravamento da hipertenso e vice-versa (SOWERS;

EPSTEIN; FROHLICH, 2001).

Por outro lado, a microabuminria um fator de risco independente para o

desenvolvimento da doena cardiovascular e para o aumento da mortalidade em diabticos.

Est associada com a resistncia insulina, dislipidemia aterognica, obesidade abdominal.

Porque a microalbuminria parte da sndrome cardiometablica e relatada na disfuno

endotelial e no aumento do estresse oxidativo, no surpresa que a glomerulonecrose

diabtica paralela aterosclerose diabtica e um poderoso fator de risco para a doena

coronariana, sendo um agravo pessoa diabtica (SOWERS; EPSTEIN; FROHLICH, 2001).

Arauz-Pacheco; Parrott; Raskin (2002) afirmam que a hipertenso uma co-

morbidade extremamente comum no diabetes, afetando 20-60% dos diabticos. A hipertenso

tambm o maior fator de risco para agravos cardiovasculares, como o infarto do miocrdio e

derrames, como tambm agravante para complicaes microvasculares, como a retinopatia e

nefropatia.

No diabetes tipo I, a hipertenso se desenvolve depois de anos de doena e,geralmente, reflete no desenvolvimento de nefropatia diabtica. Em alguns grupos tnicos, a

nefropatia diabtica pode ser o determinante primrio da hipertenso em diabticos tipo 2. A

patognese da associao ainda est sendo investigada. Evidncias epidemiolgicas

extensivas indicam que diabticos com hipertenso tm um aumento enorme nos riscos de

doenas cardiovasculares, insuficincia real e retinopatia diabtica (ARAUZ-PACHECO;

PARROTT; RASKIN, 2002).

Bakris et al (2000) relatam que mais de onze milhes de americanos tmdiabetes e hipertenso arterial doenas co-mrbidas que afetam fortemente pessoas que

tambm apresentam insuficincia renal e cardiovascular. Dados mais recentes tm apontado,

entretanto, que manter baixos valores da presso sangunea diastlica, isto , 80 mmHg,

timo para preservar a funo renal e reduzir risco cardiovascular em pessoas com diabetes

nefroptica.

A coexistncia de diagnsticos de diabetes melitos e hipertenso aumenta

dramaticamente o risco de desenvolver insuficincia renal, como tambm aumenta as

complicaes em vrios rgos. A diabetes a causa mais comum de insuficincia renal

crnica nos Estados Unidos. Pessoas com diabetes e hipertenso no somente tm uma alta


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propenso insuficincia renal, como tambm aumenta a prevalncia do risco cardiovascular,

incluindo dislipidemia, microalbuminuria, hiperuricemia, tendncia trombtica e hipertrofia

ventricular esquerda (BAKRIS ET AL, 2000).

A hipertenso exacerba todas as complicaes vasculares do diabetes, incluindo a

insuficincia renal, doena coronariana, infarto, doena vascular perifrica, amputaes de

extremidades e retinopatia. A hipertenso prevalente em indivduos com diabetes,

particularmente quando est presente a nefropatia. A hipertenso aproximadamente duas

vezes mais comum em pessoas com diabetes tipo II do que naqueles sem, e coexiste com mais

de 85% daqueles que possuem diabetes tipo II e nefropatia (BAKRIS ET AL, 2000).

Weber (2001) descrevem que triagens clnicas em hipertensos diabticos mostrou que

a presso sangunea abaixo de 140/90 mmHg uma tima proteo contra riscos

cardiovasculares ou renais. Pacientes com evidncia de doena renal, sem levar em conta a se

eles so ou no diabticos, tambm apresentam melhor prognstico com a presso sangunea

mais baixa.

2.1.4 Alteraes Visuais na Insuficincia Renal: Estudos Eletrofisiolgicos

O potencial visual provocado uma tcnica confivel, simples e no invasiva que

pode ser usada para a investigao e acompanhamento de envolvimento subclnico das vias

visuais em pacientes com insuficincia renal crnica (DERICI et al, 2003).

Derici et al (2003) em sua pesquisa a respeito do efeito da hemodilise sobre os

parmetros dos Potenciais Visuais Provocados, relata que h diferentes trabalhos enfatizando

a presena de anormalidades metablicas registradas pelos potenciais visuais provocados

(PVP). O objetivo da pesquisa de Derici et al (2003) foi realizar os registros-padro PVP em

pacientes com insuficincia renal crnica antes e 24 h aps a dilise para testar o efeito desseprocedimento sobre os parmetros das vias visuais geradas.

Vinte e quatro participantes com IRC em hemodilise foram examinados. Nenhum

deles se queixava de dificuldades visuais ou da perda visual. As sesses de registro foram

realizadas imediatamente antes e 24 horas aps a dilise. O grupo controle consistiu de 27

indivduos saudveis pareados por idade e sexo. Oito (33%) pacientes, apenas antes do

tratamento de dilise, demonstraram prolongamento anormal na latncia P100, pelo menos,

em um olho testado (seis pacientes em um olho testado, dois em ambos os olhos) na sesso deregistro. Na sesso de ps-tratamento, verificou-se que as latncias anormais P100 que


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3 MATERIAL E MTODOS

3.1 TIPO DE ESTUDO

Tratou-se de estudo experimental que analisou o comprometimento visual em pessoas

com insuficincia renal crnica. Monteiro e Santos (2005) descreve o mtodo experimental

como a elaborao de um plano, que guia o pesquisador em toda a atividade experimental.

Esta foi dividida em trs etapas: hiptese, experimentao e generalizao dos resultados.

A hiptese uma explicao possvel em que procura estabelecer, uma relao de

causa e efeito entre dois tipos de fatos (MONTEIRO; SANTOS, 2005). Nesta pesquisa, as

hipteses foram: hiptese nula (H0), a IRC no afetou a funo viso; hiptese 1 (H1), a IRC

afetou a funo visual. Hiptese nula (H0), a presena de co-morbidades no afetou a funo

visual; hiptese 1 (H1), a presena de co-morbidades afetou a funo visual.

Na etapa da experimentao, o objetivo foi testar a validade da hiptese formulada.

Para isso, foram realizados os testes psicofsicos. Fez-se variar determinado fator externo e

verificaram-se quais as alteraes provocadas por essa varivel no comportamento que foi

estudado. Houve dois tipos de variveis nesse mtodo: a varivel dependente, que se

pretendeu avaliar e que dependeu da varivel independente. Nesta pesquisa, a variveldependente foi o comprometimento visual. A varivel independente que integra um conjunto

de fatores e condies experimentais foi ajustada conforme a necessidade da hiptese. As

variveis independentes foram os resultados psicofsicos visuais dos participantes somente

com IRC; com IRC e DM; com IRC e HAS; e com IRC, DM e HAS. Alm desses resultados

psicofsicos, houve outras variveis independentes, tais como, os resultados da anamnese e

dos exames bioqumicos.

Conforme Monteiro e Santos (2005), durante a prtica experimental o pesquisadorrecorre constituio do grupo experimental e do grupo controle. O grupo experimental est

sujeito s mudanas da varivel dependente, ou seja, s complicaes visuais. O grupo

controle realizou a mesma anamnese e os mesmos testes psicofsicos que o grupo

experimental, contudo no possuem as condies da varivel independente, isto , no

possuam IRC, HA e DM, so indivduos sadios. O grupo controle foi utilizado como modelo

padro de comparao, que permitiu analisar o efeito da varivel independente no grupo

experimental. Dessa forma, essa fase experimental foi a pesquisa propriamente dita.

Posteriormente fase experimental, passou-se ltima etapa desse mtodo, foi

realizada a generalizao dos resultados obtidos no grupo de participantes sujeitos


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3.3 PERODO DA PESQUISA

A pesquisa, propriamente dita, isto , com os participantes, iniciou-se em janeiro de

2013 e finalizou-se em janeiro de 2014, a partir do momento da aprovao da pesquisa pelo

Comit de tica da UNIFAP e recebimento do certificado.

3.4 POPULAO DA PESQUISA

De forma a alcanar os objetivos propostos e confirmar as hipteses, os participantes

foram divididos em quatro grupos, a saber: controle; somente IRC; IRC e HAS; IRC, HAS e

DM. Estes foram divididos desta maneira, pois se buscou estudar e caracterizar os

participantes conforme a ausncia ou no de patologias que comprometem a funo visual.

De acordo com dados de 2013, havia na clnica de nefrologia 171 pessoas com IRC,

sendo que: 32 participantes so apenas renais crnicos; 63 possuem, alm da IRC, a HAS; 12

alm de renais crnicos so diabticos; e 64 possuem IRC, DM e HAS.

Porm, destes, somente 62 aceitaram participar da pesquisa quando convidados na

clnica de nefrologia; quando contatados por telefone apenas 31 realmente foram realizar os

testes no laboratrio, contabilizando 54 olhos. Sendo, ento, formados trs grupos: somentecom IRC (5 pessoas ou 9 olhos); IRC e HAS (16 pessoas ou 30 olhos); e IRC, HAS e DM (9

pessoas ou 15 olhos). Faixa etria (47,19 14,82 anos).

Foi obtida amostra por demanda voluntria, desde que estivessem dentro dos critrios

de incluso tanto para os grupo IRC como para o grupo controle, todos os participantes que

aceitassem realizar os testes poderiam participar.

O nmero da amostra decorreu-se de vrios motivos: muitos pacientes j estavam com

comprometimento visual avanado, no seguindo os critrios de incluso como a acuidadevisual; alto ndice de mortalidade entre os pacientes; mudana de domiclio em procura de

tratamento avanado como o transplante, uma vez que no h esse tipo de tratamento no

estado do Amap.

O grupo com IRC e DM no foi includa nesta pesquisa, pois havia somente um

componente deste grupo e seus dados no seriam avaliados estatisticamente. Dessa forma, a

comparao entre comprometimento visual e IRC e DM no foi realizada nesta pesquisa,

contudo, no se pode inferir que no haja relao entre essas variveis.

De forma a comparar os trs grupos supramencionados, foi composto um quarto grupo

com participantes controles, composto por participantes com acuidade visual mnima 20/30,


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no eram adoecidos com DM, HAS, IRC e no possuam outras doenas oculares ou

neurodegenerativas. Foram tambm avaliados pelos mesmos testes de triagem, psicofsicos,

exames bioqumicos, e de anamnese. No total, foram 30 participantes controles,

contabilizando 60 olhos, com faixa etria (49,35 9,15 anos).

3.5 CRITRIOS DE SELEO E EXCLUSO

O critrio de seleo para os grupos IRC foi por livre demanda, isto , todo aquele

participante que se disponibilizasse a participar da pesquisa e que estivesse includo nos

seguintes critrios: 1. Ter insuficincia renal crnica; 2. Est em tratamento hemodialtico na

clnica; 3. Estivesse de acordo com os preceitos ticos da pesquisa e assim, assinando o termo

de consentimento livre e esclarecido.

Os critrios de excluso para os grupos IRC so: 1. Ter acuidade visual pior que 20/50

com ou sem correo visual; 2. Possuir patologias neuro-ofatlmolgicas; 3. No aceitar os

preceitos ticos da pesquisa, recusando-se a assinar o termo de consentimento livre e

esclarecido.

Os critrios de incluso para o grupo controle so: 1. Ter acuidade visual melhor que

20/30 com ou sem correo visual, isto , com ou sem uso de lentes corretivas. 2. No possuirpatologias oculares, neurodegenerativas, congnitas ou adquiridas que comprometa a funo

visual. 3. Assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critrios de excluso so

os opostos aos critrios de incluso.

3.6 ASPECTOS TICOS DA PESQUISA

Devendo ser garantido o sigilo, o anonimato, a confidencialidade, a proteo deimagem, a privacidade, respeitando os valores culturais, sociais, morais, religiosos e ticos

dos participantes das pesquisas. Conforme Brasil (1996, p. 2) [...] a dignidade humana exige

que toda pesquisa se processe aps consentimento livre e esclarecido dos sujeitos, indivduos

ou grupos que por si e/ou por seus representantes legais manifestem a sua anuncia

participao na pesquisa.

E de forma a resguardar e proteger os direitos dos participantes, garantindo total

liberdade para participao da populao do estudo, e ainda, tica na pesquisa e divulgao

dos resultados somente para fins cientficos. O presente trabalho aps a apreciao da banca

examinadora e qualificao, foi encaminhado Plataforma Brasil e recebeu parecer


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consubstanciado do Comit de tica em Pesquisa da UNIFAP, contudo o certificado no

apresenta nmero de protocolo, somente data de realizao da reunio de aprovao de

23/10/2012, sendo que somente foi recebido no incio de janeiro de 2013.

importante ressaltar que quando esta pesquisa foi submetida para apreciao pelo

comit de tica da UNIFAP ainda prevalecia a resoluo n 196/1996 do Conselho Nacional

de SadeCNS/CONEP.

A coleta de dados iniciou mediante assinatura do termo de consentimento livre e

esclarecido (apndice A) por cada participante da pesquisa, em duas vias, sendo que uma foi

entregue ao participante e outra se encontra sob posse do laboratrio responsvel pela

pesquisa, o qual ser guardado por um perodo de 04 anos.

3.7 INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

3.7.1 Formulrio/Anamnese

Como primeira tcnica de coleta de dados, foi utilizado formulrio (anamnese), isto ,

roteiro de perguntas enunciadas pelo entrevistador e preenchidas por ele com as respostas do

pesquisado (LAKATOS; MARCONI, 2001, p. 107), envolvendo as seguintes variveis

nominais: idade (em anos); etnia; gnero; escolaridade; estado civil; causa de insuficincia

renal crnica, data de incio em programa de hemodilise; ocorrncia de co-morbidades

(presena de outras patologias). A anamnese tambm compreende indagaes sobre a histria

familiar pregressa acerca de patologias que possam levar a comprometimento visual

3.7.2 Procedimentos Psicofsicos

Aps a coleta de dados de anamnese, fez-se a triagem visual com a escala de Snellen

para avaliao da acuidade visual e o teste de Ishihara para diagnstico de deficincia

congnita de viso de cor.

A escala optomtrica de Snellen (figura 1) que foi utilizada para avaliao da acuidade

visual, um diagrama utilizado para fazer pr-diagnstico da condio visual de pessoas em

todo o mundo. O teste foi realizado em ambiente silencioso, com boa condio de iluminao

e sem ofuscamento.


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Dando prosseguimento na triagem visual de rotina, o participante foi avaliado pelo

teste de Ishihara. Este teste publicado pela primeira vez em 1906, apresenta pranchas de

demonstrao, mascaradas, escondidas e diagnsticas e at hoje consagrado como teste mais

eficaz e rpido para identificar deficincias congnitas e adquiridas para viso de cores

(BRUNI; CRUZ, 2006).

As tabelas de Ishihara (figura 3) foram desenvolvidas originalmente para avaliar a

confuso congnita para verde-vermelho, mas usadas clinicamente com frequncia para

avaliar a perda da viso de cores causada por leso do nervo ptico. O teste consiste de

pranchas com uma matriz de pontos dispostos para formar um nmero ou uma linha que

possa ser traada. Os pontos que formam os nmeros so visveis para pessoas com viso

normal para verde-vermelho, mas so confusos, em virtude das cores adjacentes, para

pacientes que sofram de deficincia de viso para verde-vermelho. Os pontos coloridos so

desenvolvidos para serem isocromticos, de modo que os pontos que formam as letras no

podem ser percebidos apenas pela diferena de contraste (SPALTON; HITCHINGS;

HUNTER, 2006).

Figura 3: Pranchas Pseudoisocromticas de Ishihara. (a) livro de Ishihara, (b) exemplos de pranchasapresentadas no livro e (c) percepo das pranchas por pessoas com viso normal e pessoas com deficincia deviso de cor congnita.

Fonte: Google imagem, disponvel em:. Acesso em: jan.2013.
http://www.healthytimesblog.com/2011/04/facts-about-color-blindness/http://www.healthytimesblog.com/2011/04/facts-about-color-blindness/http://www.healthytimesblog.com/2011/04/facts-about-color-blindness/http://www.healthytimesblog.com/2011/04/facts-about-color-blindness/


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3.7.3 Testes psicofsicos visuais desenvolvidos em computadores

Para realizao deste estudo, foram utilizados dois testes psicofsicos, o Teste de

Ordenamento de Cores de Farnworth-Munsell e o Teste de Sensibilidade ao Contrate Espacial

de Luminncia. Estes testes foram desenvolvidos em computador no Laboratrio de

Neurofisiologia do Ncleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Par e cedidos

em colaborao aos trabalhos que esto sendo desenvolvidos na Universidade Federal do

Amap.

Os testes compreenderamm estmulos cromticos e acromticos desenvolvidos em

linguagem de programao C++ para uso em microcomputadores dotados de placa grfica de

resoluo espao-temporal de alto desempenho com as seguintes especificaes: processador

intel core2 quad q8400775 motherboard p4775 gigabyte ep41ud3l memoria ddr2 800 2gb

kingston hd 500 gigabyte serial ata II 7200 rpm placa video pcie 1gb hd5770 monitor LCD

21,5 samsung ecofit p2270 ms windows 7 professional 32bits.

3.7.3.1 Teste de Ordenamento de Cores de Farnsworth-Munsell

O Teste dos 100 Matizes de Farnsworth-Munsell est baseado na habilidade da pessoa

de ordenar 85 peas pintadas com matizes de mesma saturao e brilho e iluminao fotpica

em uma sequncia cromtica do espao de cores.

Adotou-se como parmetro a classificao da viso de cores Farnsworth-Munsell em

termos de capacidade de discriminao de cores superior com erro total de 0 a 16;

discriminao de cores mdia com erro total de 17 a 100 e discriminao de cores pobre: erro

total >100 (16% da populao).

Nesta pesquisa, foi utilizada uma verso computadorizada de 85 matizes exibidos natela em quatro sries de 22 quadrados coloridos, isoluminantes entre si e em relao ao fundo,

igualmente espaados no diagrama de cromaticidade da CIE, sendo apresentada uma srie de

cada vez (Figura 5). A saturao dos quadrados pode ser variada, porm foi mantida constante

em cada teste. O tamanho dos quadrados, onde foram exibidos os diversos matizes do teste,

tambm podiam variar, e assim, compensar limitaes de acuidade visual que o sujeito

porventura apresente. Contudo foi mantido contraste de acordo com parmetros estabelecidos.

O teste foi realizado a um metro de distncia entre o olho do observador e tela domonitor (Figura 6), onde, o participante realizou uma sesso do teste em cada olho


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separadamente e os resultados foi quantitativamente avaliados de acordo com o valor de erro

do participante (Figura 7) (FARNSWORTH, 1957). Cada uma dos matizes apresenta um

nmero de ordenamento, desconhecido pelo participante testado, sendo a magnitude do erro

calculada para cada pea proporcional distncia entre a ordenao feita pelo sujeito e a

posio correta da pea (LACERDA; VENTURA; SILVEIRA, 2011).

Figura 4: Em (A) verso original do Teste de 100 matizes de Farnworth-Munsell e (B) Resultado do testemostrando o eixo tritan de um pessoa com defeito no canal de cor azul amarelo.

Fonte: Google imagens, disponvel em:. Acessoem: jan. 2013.

Figura 5. Seqncia de realizao de uma srie do teste FM 100. Em (A) visualiza-se a tela inicial deapresentao. Em (B),os estmulos desordenados, permanecendo fixos dois quadrados de modelo e orientao.Em (C), a seqncia sendo reordenada.

Fonte: Adaptado de GONALVES, 2006.
http://jnnp.bmj.com/content/75/suppl_4/iv2.fullhttp://jnnp.bmj.com/content/75/suppl_4/iv2.full


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Figura 6:Medio da distncia entre o olho do participante e a tela do computador pra realizao do teste de

FM100.

Fonte: Autor da pesquisa.

Figura 7:Realizao do teste FM100, o participante aponta a sequencia de matizes conforme sua percepo

visual.

Fonte: Autor da pesquisa


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3.7.3.2 Teste de Funo de Sensibilidade ao Contraste Espacial de Luminncia

As grades de ondas senoidais podem ser usadas para avaliar simultaneamente a

sensibilidade ao contraste e as frequncias espaciais. Os padres podem ser gerados

eletronicamente em uma tela de computador ou graficamente em um carto ou tabela de teste.

Como mostrada a figura 8, a frequncia espacial das listras aumenta ao longo do eixo

horizontal da esquerda para a direita (isto , as listras ficam mais finas e mais prximas umas

das outras) e o contraste diminui, movendo-se para cima no eixo vertical (SPALTON;

HITCHINGS; HUNTER, 2006). Nesta pesquisa, como j citado, o teste foi desenvolvido em

computador e gerado o estmulo em redes senoidais verticais apresentados em 11 frequncias

espaciais entre 0,2 ciclos/graus e 30 ciclos/grau.

No procedimento de testagem, para o participante sentado a uma distncia de um

metro do monitor, inicialmente foi apresentada uma rede senoidal de frequncia espacial

baixa e contraste sublimiar. Em seguida, o contraste foi aumentado at atingir nveis supra-

limiares, para certificar-se do aspecto do estmulo a ser detectado. Posteriormente, atravs do

mtodo do ajuste, ele foi ajustado nas direes ascendente ou descendente, livremente, at

atingir o critrio do mnimo necessrio para a visibilidade do padro, ou seja, at atingir o

contraste limiar. Uma vez encontrado o contraste limiar se prosseguiu para outra frequncia, eassim sucessivamente at o trmino do teste.

Figura 8.Exemplo de estmulo exibido em diferentes frequncias espaciais e diferentes nveis de contrastes.

Fonte:Googleimagens,disponvelem:. Acesso em: jan. 2013.
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S151636872010000100006&script=sci_arttexthttp://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S151636872010000100006&script=sci_arttexthttp://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S151636872010000100006&script=sci_arttexthttp://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S151636872010000100006&script=sci_arttext


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com a frequncia espacial. Nele, foi possvel visualizar, de forma clara, as diferenas da

sensibilidade ao contraste nos quatro grupos nas onze frequncias espaciais.

O terceiro teste realizado foi a Correlao Linear de Pearson, fazendo a correlao

entre os parmetros bioqumicos, respectivamente, com os valores de erro de FM100,

Acuidade Visual e FSCEL. Este teste foi utilizado, porque correlaciona os resultados dos

exames bioqumicos de cada participante IRC com os testes oftalmolgicos, para analisar a

interferncia dessas substncias na funo visual.

Para cada correlao, o teste de Pearson descreve uma reta que afirma o grau de

dependncia entre as variveis, representada por uma equao. Tambm como indicativo de

correlao h o coeficiente de correlao de Pearson pode variar entre 1 e + 1. Se aps o

clculo for obtido r = 1, podemos dizer que as duas variveis apresentam uma correlao

perfeita positiva. J se for obtido um valor de r = 1, dizemos que as variveis apresentam

uma correlao perfeita negativa. Se, contudo, r assumir um valor igual zero (r = 0), a

correlao nula, ou seja, no h correlao entre as variveis, a correlao dita fraca

quando o r de Pearson fica entre 0,1 e 0,29; regular entre 0,3 e 0,59; forte entre 0,6 e 0,89; e

muito forte 0,9 e 1 (CALIL, 2013).


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4.3COMPARAO ENTRE OS RESULATDOS DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE

DO GRUPO CONTROLE; SOMENTE IRC; IRC E HAS; IRC, HAS E DM COM A

FREQUNCIA ESPACIAL

Figura 12:Grfico comparativo entre os resulatdos da Sensibilidade ao Contraste do grupo controle; somente

IRC; IRC e HAS; IRC, HAS e DM com a frequncia espacial. Anova 2 Via.


Na figura 12, fez-se a comparao entre trs tratamentos. Alm de apresentar a

diferena da sensibilidade ao contraste entre os quatro grupos (controle; pessoas que possuem

somente IRC; pessoas que possuem IRC e HAS; e pessoas que possuem IRC, HAS e DM),

demonstra a influncia da frequncia espacial na variao da sensibilidade ao contraste. A

correlao feita pelo teste Anova 2 vias revelou-se altamente significativa com p


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O grupo somente IRC apresentou diferena significativa na sensibilidade ao contraste

em relao ao grupo controle nas frequncias espaciais 0.5, 1, 2, 4 (p


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sede, fazendo a pessoa ter cansao, fadiga, perda de peso e viso embaada. As complicaes

causadas pela hiperglicemia so: obstruo dos pequenos vasos sanguneos, impedindo a

chegada adequada de sangue nos tecidos de rgos como o olho (retinopatia), rins (nefropatia)

e parede de nervos (neuropatia).

4.5 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DA ACUIDADE VISUAL DOS GRUPOS

IRC COM OS NVEIS DE FERRITINA. CORRELAO LINEAR DE PEARSON

Figura 14: Correlao entre os resultados da Acuidade visual dos grupos IRC com os nveis de Ferritina.

Correlao Linear de Pearson.


Na figura 14 , a acuidade visual a varivel dependente, enquanto que a concentrao

de ferritina no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou coeficiente dedeterminao indica que cerca de 15% da variabilidade da acuidade visual pode ser descrita

ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante (85%)

explicado por outros fatores no medidos.

Tambm nesta figura, h correlao negativa regular (r Pearson=-0,3964), isto , as

duas variveis so inversamente proporcionais. Quanto maior forem os nveis de ferritina no

sangue dos pacientes, menor ser a acuidade visual destes.

O ferro absorvido no entercito armazenado por uma protena citoslica, a ferritina.

Para Morais; Garcia (2011), o nvel de ferritina est associado com severidade clnica da IRC.

y = -0,0002x + 0,6281R = 0,1572

0

0,5

1

1,5

0 500 1000 1500 2000

Acuidadevisual

(unidadedecimal)

Ferritina (g/dl)


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Este tipo de protena se acha aumentada nos processos inflamatrios, nas neoplasias e

quando h danos aos tecidos. Encontra-se acentuadamente elevada na sndrome nefrtica

(nefrose lipoide, amiloidose renal) (MARTINS, 2012). Por esse motivo, a globulina atua na

restaurao dos processos danosos ao organismo, de alguma forma, ela restabelece a funo

visual dos pacientes com IRC, como visto na figura 15.

4.7 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE

DOS GRUPOS IRC COM OS NVEIS DE PROTENAS

Figura 16: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com os nveis de

Protenas.


Na figura 16, a sensibilidade ao contraste a varivel dependente, enquanto que a

concentrao de protenas no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou

coeficiente de determinao indica que cerca de 8% da variabilidade da acuidade visual podeser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante

(92%) explicado por outros fatores no medidos. H grau de dependncia entre as variveis

e estas so diretamente proporcionais ou correlatas positivamente fraca (r=0,2868). Quanto

maior os nveis de protenas no sangue, maior tambm ser a sensibilidade ao contraste.

As protenas constituem as substncias especficas do plasma e pertencem a trs tipos

principais: albumina, globulinas e fibrinognio, com cada uma delas possuindo caractersticas

prprias. As protenas apresentam diversas funes, dentre elas de defesa e estrutural.


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variveis ou inversamente proporcional fraca (r= -0,2623). Quanto maior forem os nveis

sanguneos de uria pr-dilise, menor ser a sensibilidade ao contraste.

A ureia um composto orgnico cuja frmula (NH2)2CO. Ureia altamente solvel

em gua, sendo uma forma eficiente do organismo humano expelir o excesso de nitrognio. A

ureia desempenha papel importante na funo renal. O teste para medir a quantidade de ureia

no sangue (ureia srica) pode ser usado como indicador da funo renal e da ocorrncia de

uremia (doena que acompanha a insuficincia renal) (RUNNERS, 2014).

A ureia , em essncia, um produto de excreo removido pela urina. Porm, a ureia

tambm desempenha um papel muito importante auxiliando a ao dos nfrons, que so

estruturas microscpicas capazes de eliminar resduos do metabolismo do sangue, manter o

equilbrio hidroeletroltico e acidobsico do corpo humano, controlar a quantidade de lquidos

no organismo, regular a presso arterial e secretar hormnios, alm de produzir a urina.

Considera-se que o nfrons so a unidade funcional do rim. A ureia dissolvida no sangue

(em uma concentrao de 2,5 -7,5 mmol/litro) e excretada pelos rins como um componente

da urina. Adicionalmente, uma pequena quantidade de ureia excretada pelo suor

(RUNNERS, 2014).

Demirbilek et al (2005) relata a presena de anormalidades visuais em pacientes

urmicos. Para Michael; Young (2011), a uremia causada pelo acmulo excessivo deprodutos do metabolismo de protenas e perda de homeostase renal intrnseca e da funo

endcrina. A encefalopatia urmica a manifestao cerebral da uremia. A viso torna-se

opaca, fraca e instvel. A fisiopatologia da encefalopatia urmica envolve o acmulo de

compostos de substncias txicas.

Acredita-se que nenhuma substncia a nica causa do estado clnico da encefalopatia

urmica. Este estado encefalopatia provocada por edema cerebral, e afeta pacientes durante

ou logo aps a hemodilise. As caractersticas clssicas so a encefalopatia de Wernicke, coma trade de demncia, oftalmoplegia e ataxia (MICHAEL; YOUNG, 2011).


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4.9 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE

DOS GRUPOS IRC COM NVEIS SANGUNEOS DE ALUMNIO

Figura 18: Correlao entre os resultados da Sensibilidade ao Contraste dos grupos IRC com nveis sanguneos

de Alumnio.


Na figura 18, a sensibilidade ao contraste a varivel dependente, enquanto que aconcentrao de alumnio no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou

coeficiente de determinao indica que cerca de 40% da variabilidade da acuidade visual pode

ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante

(60%) explicado por outros fatores no medidos. As variveis so diretamente

proporcionais, ou seja, h grau de dependncia com correlao positiva forte (r=0,6354).

Quanto maior forem os nveis sanguneos de alumnio, maior tambm ser a sensibilidade ao

contraste.O alumnio encontra-se normalmente em todos tecidos do corpo humano (pulmes,

ossos, pele, sistema nervoso central). No plasma, 80% encontram-se ligado transferrina.

Aproximadamente 10% encontram-se nos eritrcitos. Possui ligao ao tecido sseo,

principalmente em reas do osso metabolicamente ativas. A entrada de alumnio nos rgos e

tecidos relativamente lenta e depende da sua ligao transferrina (KETLYN, 2014).

Como o alumnio no um elemento essencial ao corpo humano, sua importncia

reside no efeito txico e cumulativo que provoca em pacientes com insuficincia renal crnica

(IRC), que necessitam submeter-se periodicamente hemodilise. Pessoas com IRC

submetem-se trs vezes por semana a sesses de hemodilise que duram de 3 a 4 horas. Para


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Comorbidades, como hipertenso, diabetes e hiperlipidemia, que so fatores de risco

conhecidos da doena cerebrovascular na populao em geral, comum em pacientes com

doena renal crnica. Para Brasil (2006), a presena de dislipidemia e obesidade acelera a

progresso da IRC. Por esse motivo, a figura 20 descreve perfeitamente a relao entre os

altos nveis de colesterol no sangue e altos valores de erro do FM100, ou seja, essa substncia

afeta a funo visual quando em altos nveis.

4.12 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DO VALOR DE ERRO DE FM100 DOS

GRUPOS IRC COM OS NVEIS DE GLOBULINA

Figura 21: Correlao entre os resultados do Valor de Erro de FM100 dos grupos IRC com os nveis de

Globulina.


Na figura 21, o valor de erro de FM100 a varivel dependente, enquanto que a

concentrao de globulina no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou


ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante(92%) explicado por outros fatores no medidos. H correlao negativa fraca (r= -0,2851)

entre as variveis, ou seja, quanto maior os nveis sanguneos de globulina, menor os erros de

FM100.

Como explicado anteriormente, a globulina tem a funo de restaurar o organismo das

leses causadas por diversos agressores. Assim, a globulina atua como restauradora da funo

visual. Por mais que o sistema visual seja afetado pelos nveis elevados de toxinas,

diminuio do suprimento sanguneo e danos estruturais, a globulina atua como reparadora

dessas injrias at certo ponto.


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Outras causas de perda de sdio renal incluem toxinas tubulares renais, como os casos

de auto envenenamento por acetaminofeno e danos tubular renal na necrose tubular aguda ou

diurese seguinte alvio da obstruo urinria. Danos a medula renal seguido de necrose papilar

e tambm nefrite intersticial podem levar a um aumento das perdas de sdio renais. Ambas

hiper e hiponatremia podem precipitar encefalopatia crnica em pacientes com doena renal.

A figura 23 descreve que os pacientes com altos nveis de sdio apresentam melhor

funo visual. Esse resultado pode ser explicado pelo fato desses pacientes IRC serem

hipomatrmicos e quando se regulariza os nveis de sdio (de 135 a 145 mmol/L), a funo

visual tambm melhora.

4.15 CORRELAO ENTRE OS RESULTADOS DO VALOR DE ERRO DE FM100 DOS

GRUPOS IRC COM TRANSFERRINA

Figura 24:Correlao entre os resultados do Valor de Erro de FM100 dos grupos IRC com Transferrina.


Na figura 24, o valor de erro de FM100 a varivel dependente, enquanto que aconcentrao de transferrina no sangue a varivel independente. Nesta figura, o R ou


ser descrita ou explicada pela variabilidade da concentrao de glicose no sangue. O restante

(95%) explicado por outros fatores no medidos. H grau de dependncia com correlao

fraca diretamente proporcional ou positiva (r=0,236). Quanto maior forem os nveis

sanguneos de transferrina, maior tambm sero os erros de FM100.

O ferro que exportado para o plasma liga-se a uma protena transportadora, atransferrina, uma glicoprotena de 80 kDa, sintetizada no fgado, testculo, retina e crebro.


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CONCLUSO

A insuficincia renal crnica, patologia de caracterstica progressiva e irreversvel,

causada por disfunes prprias do rgo ou por patologias base, principalmente, a

hipertenso arterial sistmica e o diabetes melitos, impossibilita o organismo de excretar

corretamente as toxinas produzidas pelo metabolismo e, dessa forma, estas se acumulam no

corpo provocando inmeros danos a diversos sistemas orgnicos, dentre eles, funo visual.

Mediante o estudo realizado com pacientes com insuficincia renal crnica, observou-

se que os mesmos apresentam dano visual quando comparados aos participantes controles,

isto , aqueles que no possuem nenhuma enfermidade que comprovadamente afete a viso.

No teste FM 100, o grupo controle mostrou diferena quando comparado a todos os

grupos de participantes com Insuficincia Renal Crnica. Sendo que todos os grupos IRC

apresentaram valores de erros maiores que o grupo controle. A comparao entre os grupos de

participantes com IRC para esse teste apresentaram diferenas entre si, sendo que o grupo

IRC e HAS apresentou maior erro que os o grupo de pacientes que tm somente IRC, e o

grupo com IRC associado HAS e DM apresentaram nmero de erros maior que todos os

grupos. Observa-se, portanto, que a IRC influencia no comprometimento visual de seus

portadores, e que a presena de co-morbidades influencia no agravamento do dano visual nadiscriminao de cores.

Na comparao da Acuidade Visual com os grupos, observou-se que todos os grupos

com IRC apresentaram pior acuidade visual em comparao com o grupo controle. O grupo

com IRC, HAS e DM apresentou menor acuidade visual dentre todos os grupos, seguido,

respectivamente, pelo grupo com IRC e HAS, e o grupo de somente IRC. Dessa maneira,

confirma-se a hiptese de que a IRC compromete a funo visual, atravs do exame da

acuidade, uma vez que os resultados descrevem menor acuidade visual para os grupos comIRC.

Na comparao entre as mdias dos resultados da sensibilidade ao contraste dos

grupos com a frequncia espacial, observou-se a menor sensibilidade ao contraste aos grupos

com IRC em comparao ao grupo controle. Sendo que o grupo co-mrbido apresentou

menores resultados em comparao aos demais grupos. Assim, pode inferir que a IRC,

tambm, influencia negativamente na sensibilidade ao contraste, e que a associao desta com

a HAS e o DM agravam ainda mais a funo visual.

Na correlao entre Acuidade Visual e os exames bioqumicos de glicose e ferritina

dos pacientes com IRC, observou-se que houve correlao negativa entre os dados. Quanto


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maiores os nveis de glicose e ferritina, menor a acuidade visual. Dessa forma, infere-se que

os nveis elevados dessas substncias no sangue comprometem a acuidade visual.

Na correlao entre sensibilidade ao contraste e os exames bioqumicos de globulina,

protenas, alumnio e ureia pr-dilise, houve correlao positiva entre os trs primeiros

elementos. Quanto maiores os nveis sanguneos desses elementos, maior tambm ser a

sensibilidade ao contraste, contrariando outras pesquisas que afirmam a correlao negativa

da sensibilidade e essas substncias. Somente a ureia pr-dilise apresentou correlao

negativa, isto , quanto maiores os nveis de ureia, menor a sensibilidade ao contraste, o que

confirma a verso de que altas concentraes sanguneas de ureia afetam a funo visual.

Na correlao entre valores de erro de FM-100 e exames bioqumicos, obteve-se

correlao positiva para os seguintes elementos: colesterol, glicose, transferrina e ureia pr-

dilise. Confirmando, portanto, outras pesquisas realizadas que afirmam que quanto maiores

forem os nveis dessas substncias no sangue, maior tambm ser o comprometimento visual.

Porm, houve correlao negativa entre os valores de erro de FM100 e os exames

bioqumicos de globulina e sdio, demonstrando que quanto maiores os nveis dessas

substncias, menores os erros de FM100. Ao contrrio das pesquisas realizadas que afirmam

que os nveis elevados de sdio no sangue comprometem a funo visual.

Atravs da reviso bibliogrfica, pode-se observar que a insuficincia renal crnicaainda pouco relacionada com o comprometimento visual e que as patologias base (HAS e

DM) so, quase sempre, responsabilizadas pelo dano visual. Porm, nessa pesquisa observou-

se que a IRC isoladamente , sim, responsvel por agravos visuais.

Os participantes em hemodilise apresentaram grande comprometimento visual,

alguns j cegos, e por causa desse motivo nem todos puderam realizar os testes

oftalmolgicos. Havia pouca ou nenhuma informao sobre a relao entre IRC e cegueira,

no recebem encaminhamento ou acompanhamento oftalmolgico.A partir dessa pesquisa, pode-se instig-los a procurar atendimento mdico

oftalmolgico especializado e tratamento quando possvel. E propor a insero desse

atendimento na rotina da clnica de nefrologia de Macap.


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APNDICE CTeste de Ishirara das lminas pseudoisocromticas

Tabela 1Planilha para acompanhamento do teste de Ishihara .

N Normal Discriminao Resposta do Sujeito

Deficiente Ausente D S1 12 12 122 8 3 X3 29 5 X4 5 70 X5 3 35 X6 15 2 X7 74 5 X

8 6 17 X9 45 21 X

10 5 X X11 7 X X12 16 X X13 13 X X14 x X X15 x X X16 26 X X17 42 X X

18 Traj. X19 X X20 Traj. X21 Traj. X22 Traj. X23 Traj. X24 Traj. X

Protan DeutanGrave Leve Grave leve X

22 26 6 26 2 26 X

23 42 2 42 4 42 X24 35 5 35 3 35 X25 96 6 96 9 96 X

Concluso:

TESTE DE SNELLEN

Condies de avaliao:

OD =OS =


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APNDICE D - Dados Estatsticos

Figura 1Teste Anova Uma Via entre valor de erro FM100 e Grupos, Belm-PA. 2014.(n=60).

CONTROLE Somente IRC IRC+HAS IRC+HAS+DMFM100 FM100 FM100 FM100

MDIA 72,26 192,4 204,4 384,8DESVIOPADRO

54,41144 98,13279 124,1505 144,3108

Mximo 292 336 672 656Mnimo 20 88 84 208DPS 126,6714 290,5328 328,5505 529,1108

DPI 17,84856 94,26721 80,24948 240,4892FM100ANOVA 1 VIATable Analyzed Data 1One-way analysis of varianceP value < 0.0001P value summary ***Are means signif. different? (P

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