INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA

ASSOCIADA A CATETERES VASCULARES

ROSANA RANGEL 2014

DEFINIÇÕES

Infecções da corrente sanguínea

• Infecção primária da corrente sanguínea (IPCS):

• São infecções de consequências sistêmicas

graves, bacteremia ou sepse, sem foco

primário identificável

• ICS secundária:

• Definida como a ocorrência de hemocultura

positiva ou sinais clínicos de sepse, na

presença de sinais de infecção em outro sítio

• Deverá ser notificado o foco primário, por

exemplo, pneumonia, infecção do trato urinário

ou sítio cirúrgico

IPCS associadas a CVC

Para as infecções de corrente sanguínea, o maior

risco definido é a presença de acesso venoso

central.

Não há necessidade de exames que comprovem

microbiologicamente que o cateter constitui a fonte

de infecção (ex: cultura da ponta de cateter ou

tempo diferencial de positivação de hemoculturas)

Infecções primárias da corrente

sanguínea (IPCS) associadas a

cateter vascular central

Com finalidade prática, as IPCS serão associadas ao

cateter, se este estiver presente ao diagnóstico ou até

48 horas após sua retirada. Não há tempo mínimo de

permanência para considerar como associado a

CVC.

Em pacientes imunodeprimidos e neonatos, as IPCS

podem NÃO estar associadas a cateter vascular

central!!!!

Infecção de corrente sanguínea

associada a cateter

Taxa superestimada pela definição?

Ferramenta prática e eficaz para monitorar a

incidência das IPCS em UTI

Infecção associada x relacionada

Relacionada x Associada

IPCS RELACIONADA ao CVC

Deverão apresentar um dos seguintes aspectos para tal definição:

a. hemocultura central e periférica com o mesmo microrganismo, espécie e antibiograma e crescimento na amostra central com diferença de tempo de positividade maior que 2h (crescimento mais precoce) que a amostra periférica. Este método só pode ser realizado quando forem utilizados métodos automatizados para hemocultura.

b. Ponta do CVC com o mesmo microrganismo da hemocultura periférica (crescimento ≥ a 15 UFC/campo pela técnica semi-quantitativa);

c. Presença de IPCS e purulência no sítio de inserção do CVC.

Obs 1: Todas as IPCS relacionadas ao CVC necessariamente também são associadas.

CONDUTA NA SUSPEITA DE INFECÇÃO

PRIMÁRIA DA CORRENTE SANGUÍNEA

ASSOCIADA A CATETER VASCULAR

CENTRAL (CVC)

Colher simultaneamente

hemocultura periférica e pelo cateter

– cateter venoso central de longa

permanência.

COMO ENVIAR A PONTA DO CVC

PARA CULTURA?

Antissepsia da pele na inserção do cateter, aplicando clorexidina alcoólica 0,5% com o auxílio de gaze estéril.

Aguardar pelo menos 2 minutos de contato do antisséptico com a pele.

Retirar o cateter com técnica asséptica.

Cortar 5 centímetros distais da ponta do cateter (porção que estava inserida no paciente) com lâmina ou tesoura estéril.

Solicitar cultura semi-quantitativa ou técnica de Maki.

COMO COLHER HEMOCULTURA?

OLHAR SEMPRE A INCIDÊNCIA DE STAPHYLOCOCCUS COAGULASE NEGATIVO!!!

Realizar higiene das mãos com álcool 70% ou clorexidina degermante antes da punção e após retirar as luvas.

Localizar o sítio de punção antes da antissepsia da pele.

O uso de luvas estéreis só é obrigatório se for necessário palpar o sítio de punção após a antissepsia da pele.

Antissepsia da pele com clorexidina alcoólica, aguardando 2 minutos para

COMO COLHER HEMOCULTURA?

Realizar desinfecção do frasco de hemocultura com álcool a 70% (três fricções), esperando secar, antes de injetar o sangue. Não trocar a agulha para injetar o sangue no frasco.

Trocar de scalp ou agulha e seringa, quando não

for possível puncionar o vaso da primeira vez, antes da próxima tentativa.

No caso de coleta de hemocultura através do CVC, não deixar de desinfetar a conexão através de fricção com álcool 70% três vezes, com gazes distintas, antes e após a abertura da linha vascular.

Orientações para coleta de Hemoculturas

Não colher amostra de hemocultura única, mesmo em

neonatos.

Tentar colher duas amostras antes do início da

antibioticoterapia. Se não for possível, colher próximo à

dose seguinte.

Rede Vermont 2004

Cultura quantitativa dos 5cm distais

Técnica de cultura após flush intraluminal: 1o método mais acurado

Cultura semiquantitativa dos 5cm distais

Técnica de rolamento em placa (Maki): 2o método mais acurado

Cultura qualitativa dos 5cm distais

Incubação do segmento em caldo: Baixa especificidade

Cultura de escovado endoluminal

Técnica promissora. Risco teórico de embolização ou bacteremia

Cultura de cateteres intravenosos

Timsit JF. Curr Opin Crit Care 2007, 13:563-571

QUAL O

MELHOR

CATETER?

Tipos de Cateteres Vasculares

CATETER PERIFÉRICO ARTERIAL

VENOSO

CATETER CENTRAL ARTERIAL

VENOSO INSERÇÃO POR PUNÇÃO

INSERÇÃO CIRÚRGICA SEMI-IMPLANTADOS

TOTALMENTE IMPLANTADOS

DISSECÇÃO

UMBILICAL: ARTERIAL E VENOSO

Seleção do cateter

CATETERES PERIFÉRICOS

INSERÇÃO: (categoria II)

Adultos: superfícies dorsal e ventral dos

MMSS

Crianças: MMSS, MMII, couro cabeludo.

Não utilizar cateteres agulhados para

infusão de drogas que podem causar

necrose tissular. (IA)

Cateteres periféricos - inserção Realizar fricção da pele com: gluconato de clorexidina 0,5 a 2%, PVPI alcoólico

10% ou álcool 70% (AI).

Para o álcool e o gluconato de clorexidina aguarde a secagem (espontânea) antes da

punção.

Para PVP-I aguarde pelo menos 1,5 a 2,0 minutos antes da punção.

Somente uma aplicação é necessária.

A degermação previamente à antissepsia da pele é recomendada quando houver

necessidade de reduzir sujidade (CIII).

Utilizar o mesmo princípio ativo para degermação e antissepsia (CIII).

Utilizar luvas não estéreis para a inserção do cateter venoso periférico (AI).

A remoção dos pêlos, quando necessária, deverá ser realizada com tricotomizador

elétrico ou tesouras (AI).

Cateteres periféricos - coberturas

A cobertura deve ser estéril podendo ser semi oclusiva

(gaze ou fixador) ou membrana transparente

semipermeável - MTS.

A cobertura não deve ser trocada em intervalos pré-

estabelecidos.

A cobertura deve ser trocada imediatamente, se houver

suspeita de contaminação, e sempre quando úmida, solta,

suja ou com a integridade comprometida.

Proteger o sítio de inserção com plástico durante o banho

quando utilizada cobertura não impermeável.

Cateteres periféricos - trocas Trocar cateteres periféricos instalados em situação de emergência

com comprometimento da técnica asséptica.

Retirar cateteres periféricos na suspeita de contaminação,

complicações ou mau funcionamento.

Troca do cateter periférico em adultos:

A cada 72 horas quando confeccionado com teflon;

A cada 96 horas quando confeccionado com poliuretano.

OBS: Nas situações em que o acesso periférico é limitado, a decisão

de manter o cateter além das 72-96 horas depende da avaliação

do cateter, da integridade da pele, da duração e do tipo da

terapia prescrita e deve ser documentado nos registros do

paciente.

Em pacientes neonatais e pediátricos não devem ser trocados

rotineiramente. Retirar apenas em caso de flebite ou infiltração.

Avaliar diariamente o sítio de inserção

através da palpação sobre curativos

convencionais ou visualização direta nos

transparentes. (categoria II)

Cateter venoso central a. Curta permanência – são aqueles que atingem vasos centrais

(subclávia, jugular, femoral) e são instalados por venopunção direta e

não são tunelizados.

Esses dispositivos não possuem nenhum mecanismo para prevenção

de colonização extraluminal. São frequentemente empregados quando

há necessidade de acesso central por curtos períodos (tipicamente

entre 10 -14 dias), de onde deriva sua denominação.

b. Longa permanência – aqueles que atingem vasos centrais

(subclávia, jugular,femoral) e são instalados cirurgicamente. Esses

dispositivos apresentam algum mecanismo para evitar a colonização

bacteriana pela via extraluminal. São frequentemente empregados

quando há necessidade de acesso central por períodos mais

prolongados (tipicamente acima de 14 dias), de onde deriva sua

denominação.

Cateter venoso central

Longa permanência:

b1. Semi-implantados – o acesso ao vaso dá-se por

intermédio de um túnel construído cirurgicamente. A

presença de um cuff de Dacron gera uma reação tecidual

que sela a entrada de bactérias da pele;

b2. Totalmente implantados – o acesso ao vaso central dá-

se por intermédio da punção de um reservatório

implantado cirurgicamente sob a pele.

A entrada de bactérias é impedida pela própria pele supra-

adjacente.

Indicações dos cateteres

As principais indicações para o uso de CVC são:

Pacientes sem reais condições de acesso venoso por venóclise

periférica.

Necessidade de monitorização hemodinâmica (medida de

pressão venosa central).

Administração rápida de drogas, expansores de volume e

hemoderivados em pacientes com instabilidade

hemodinâmica instalada ou previsível.

Administração de drogas que necessitem infusão contínua.

Administração de soluções hipertônicas ou irritativas para

veias periféricas.

Administração concomitante de drogas incompatíveis entre si

(por meio de cateteres de múltiplos lúmens).

Administração de nutrição parenteral

Cateter venoso central

Evitar o uso das veias femorais em adultos (IA).

Dar preferência às veias subclávias para

instalação de cateteres não tunelizados (exceto

para cateteres HD – estenose de subclávia). (IA)

Punção guiada por US. (IB)

Cateter venoso central com menor n° de lumens.

(IB)

Remover os CVC instalados na urgência num

prazo de 48h (IB).

Remover prontamente o CVC ao final da

indicação (IA).

Cateteres de longa permanência Semi-implantado ou

tunelizado

Indicações:

Pacientes onco-

hematológicos

Pacientes com insuficiência

renal ( diálise por mais de

21 dias)

Permite coleta de amostras

de sangue

Administração de

hemocomponentes e NPT

Após a cicatrização do

óstio (em média 2 semanas)

manter o sítio de inserção

descoberto.

Totalmente implantado

Dispositivo de escolha para

as seguintes situações :

-acesso venoso frequente,

-tratamento prolongado com

infusão, quimioterapia -dano

tissular, trombos e/ou esclerose,

devido ao tratamento prévio com

medicação irritante

-previsão de uso prolongado de

medicações irritantes

intravenosas.

Os reservatórios são

implantados em uma loja

subcutânea. Escolher veia

subclávia, jugular ou cefálica.

Cateter central de inserção periférica

( PICC) É considerado o cateter de escolha para terapia

intravenosa em pacientes neonatais e pediátricos.

O procedimento de inserção deve ser rotineiramente iniciado em região da fossa antecubital.

As veias que podem ser consideradas para a canulação são a basílica, a cubital média, a cefálica e a braquial.

Nessa população, outros sítios adicionais podem ser incluídos, tais como, veias da cabeça, pescoço e dos membros inferiores.

Cateter central de inserção periférica

(CCIP/PICC)

Risco de infecção igual ao de cateter periférico (em

adultos, não há clara vantagem em relação à punção) Wilson D et al J Perinatol 2007; 27:92–96.

Cateter periférico pode apresentar até 4 vezes mais flebite

do que o PICC Barria RM et al. J Obst Gynecol Neonatal Nurs 2007; 36:450–456

Flebotomias

Não há recomendação

para uso dessa via de

forma rotineira (AI).

Outros cateteres

Cateter arterial periférico

Cateter arterial pulmonar (Swan Ganz)

Cateteres umbilicais

Arterial

Venoso

CDC /ANVISA

Tempo de permanência dos cateteres

umbilicais:

Arterial: 5 dias

Venoso: 14 dias!!!

Composição dos cateteres

Materiais comumente utilizados para a fabricação

de cateteres:

Politetrafluoretileno (PTFE) - Teflon®;

Poliuretano;

Silicone;

Poliamida;

Poliéster;

Aço inoxidável: cânulas metálicas, introdutores

bipartidos para a inserção de cateteres e dispositivos

com asas.

Composição dos cateteres

PREFERIR:

Cateteres periféricos – PTFE ou

poliuretano

Reduziram flebites, em comparação

com cloreto de polivinil ou

polietileno (AI).

Composição dos cateteres

Cateteres centrais – poliuretano ou silicone.

Silicone: é considerado um material mais resistente a dobras,

mais flexível e com maior estabilidade térmica, química e

enzimática em longo prazo do que o poliuretano.

Poliuretano: apresenta maior rigidez e resistência à pressão

do que o silicone.

Ambos apresentam hemo e biocompatibilidade

consideráveis.

Cateteres flexíveis, como os de poliuretano, não devem

permanecer no interior de incubadoras, berços aquecidos

durante o processo da escolha da veia e antissepsia da pele,

pois a exposição à temperatura desses ambientes poderá

deixá-los mais flexíveis.

Patogênese da infecção associada ao

cateter

FISIOPATOLOGIA

Patogênese

Extraluminal

IPCS em CVC de curta permanência

Momento da inserção

Primeira semana de manutenção (mobilidade)

Microrganismos da pele avançam por

capilaridade

Liberação dos patógenos a partir do biofilme

Nas duas primeiras semanas a colonização extraluminal

predomina na gênese da IPCS. Isto é, as bactérias da pele

ganham a corrente sanguínea após terem formado

“biofilmes” na face externa do dispositivo.

Após esse período, no entanto, e principalmente nos

cateteres de longa permanência, prevalece a colonização

da via intraluminal como fonte de bactérias para a

ocorrência da IPCS. Isso ocorre porque estes cateteres

possuem mecanismos que coíbem a colonização

extraluminal.

Patogênese

http://www.hemosonic.com/products/pressurecvc/assets/images/5SourcesCRBSI.jpg

Patogênese

Intraluminal

Colonização e posterior manipulação do hub

Permanência prolongada do dispositivo

Contaminação do líquido a infundido

Patogênese

http://www.hemosonic.com/products/pressurecvc/assets/images/5SourcesCRBSI.jpg

pele

hematogênica

conexão

soluções

Fontes de infecção

circuitos

migração extraluminar

VASO

Antissepsia da pele

Escolha do melhor antisséptico, de acordo

com o tipo de punção.

Antissepsia da pele

N Engl J Med 362,1 jan 2010

9.3 %

4.7 %

0

2

4

6

8

10

Garland Pediatr Infect Dis J 1995

povidone- iodine 10%

isopropyl alcohol 70°

+ chlorhexidine 0.5%

Risk factor RR (95% CI)

Heavy skin colonization 3.6 (1.9 - 7.0)

Gestational age < 32 w 1.8 (1.1 - 3.3) Ampicillin infusion 0.4 (0.2 - 0.7) Alcohol + chlorhexidine 0.4 (0.2 - 0.8)

Antissepsia da pele

P = 0.01

Antissepsia da pele com clorexidina

Clorexidina provou ser superior a outros

componentes, como o iodo;

Lancet. 1991 Ago 10;338(8763):339-343.

A técnica:

Preparar a pele com clorexidina degermante 2%

por no mínimo 2 minutos e remover;

Friccionar a solução alcoólica por, pelo menos, 30

segundos e deixar secar espontaneamente e

completamente antes de puncionar (+/- 2 min).

CVC – Preparo da pele

Remoção dos pêlos: tricotomizador

elétrico ou tesouras (AI).

Barreira máxima Barreira estéril máxima para inserção de

CVC, PICC e troca por fio guia (IB) -

GORRO, MÁSCARA, CAPOTE

ESTÉRIL, CAMPO QUE CUBRA TODO

O CORPO E LUVAS ESTÉREIS. (IB)

pele

hematogênica

conexão

soluções

Fontes de infecção

circuitos

Mão do

profissional

Que produto usar para

higienizar as mãos antes da

inserção dos CVC?

Sabão neutro

Sabão antisséptico Clorexidina

PVP-I

Triclosan

Álcool

Quais os microrganismos existentes

no mundo?

As soluções alcoólicas são as mais eficazes para a higienização das mãos, eliminando

99,9% dos microrganismos que causam infecções!

-A lavagem com água e sabão deve ser realizada apenas quando houver matéria

orgânica (sangue, fezes, urina etc) e sujidade!

-O uso de adornos como anéis, pulseiras, relógios, aliança interfere com a higienização

das mãos e está proibido no ambiente hospitalar!

WHO 2009

Grupo Bactérias

Gram

positivas

Bactérias

Gram

negativas

Micobactéria Fungos Vírus Velocidade de

ação

Álcool +++ +++ +++ +++ +++ Rápida

Clorexidina

(2 ou 4%) +++ ++ + + +++ Intermediária

Sabão neutro Ø Ø

Ø

Ø

Ø Ação apenas

contra sujidade

ATIVIDADE CONTRA MICRORGANISMOS QUE CAUSAM INFECÇÕES

DEGERMAÇÃO CIRÚRGICA

DAS MÃOS COM

PREPARAÇÃO ALCÓOLICA

WHO 2009

Curativo de CVC de curta

permanência Transparente x gaze e esparadrapo (IA)

Curativo com gaze e esparadrapo –

pacientes sudoreicos ou com sangramento

no sítio de punção (categoria II)

Gaze - 2 dias (categoria II)

Transparente – 7dias, exceto em pediatria

(IB)

Trocar o curativo quando estiver sem

aderência, úmido, sujo ou danificado. (IB)

Troca: PARAMENTAÇÃO!!!!

Curativo de CVC de curta

permanência Limpeza do sítio de inserção com clorexidina

alcoólica 0,5% a 2%(AI).

Não utilizar pomadas com atb no sítio de

inserção. (IB)

Não submergir o cateter ou sítio de punção

na água. Proteger para o banho com

cobertura impermeável, incluindo conexões

e equipos. (IB)

Não há recomendação de curativo em

cateteres implantados, quando bem

Curativo Acompanhamento diário do sítio de

punção (IB).

Curativos datados.

Para cateteres umbilicais: sem fixação

na pele

pele

hematogênica

conexão

soluções

Fontes de infecção

circuitos

Mão do

profissional

Higiene de mãos e técnica

asséptica

Higienizar as mãos (álcool 70%) antes e

depois de palpar o sítio de inserção,

inserir o cateter, trocar, acessar e

realizar curativos (IB).

Higiene das mãos : água e sabão

LIMITAÇÕES

SHEA - Fifth Decennial International Conference on Healthcare-Associated Infections 2010; held in Atlanta, Georgia;

March 18-22, 2010

Higiene das mãos

SHEA - Fifth Decennial International Conference on Healthcare-Associated

Infections 2010; held in Atlanta, Georgia;

March 18-22, 2010

Álcool em base emoliente

Baixos volumes devem ser evitados.

Usar pelo menos 1ml e ESPERAR SECAR (15 a 20 segundos).

pele

hematogênica

conexão

soluções

Fontes de infecção

circuitos

Mão do

profissional

Prevenção de contaminação intraluminal

Toda manipulação deve ser precedida de

higienização das mãos e desinfecção das

conexões com solução contendo álcool

/clorexidina alcoólica (AI).

Desinfecção das conexões = fricção com 3 gazes

estéreis distintas, embebidas em álcool 70%.

Devem ser mantidos com infusão contínua (AII).

(Exceção: casos de restrição volêmica associada

à dificuldade de acesso)

Prevenção Contaminação intraluminal

Manejo criterioso do hub (conexão)

Entrada diária de medicação pelo hub deve ser limitada

Sistema fechado de administração de medicação

Desinfecção do injetor lateral por 10 segundos antes de administrar medicações

Via exclusiva para emulsões lipídicas e nutrição parenteral

Remoção do dispositivo

CONECTORES?!

Conectores (sistema fechado)

Devem ser autosseláveis (AI).

Devem ser compatíveis com todos os acessórios e sistemas

de infusão (sistema de conexão luer lock para adaptação

segura em cateteres, dânulas e extensores multivias) (AII).

Devem ser preferencialmente transparentes, permitindo a

visualização de seu interior e evitando o acúmulo de sangue

(BII).

Os componentes devem ser isentos de látex (AI).

Resistentes ao álcool (BII).

Permitir alto fluxo de infusão (BIII).

Nenhum artefato metálico na sua composição, para permitir

o uso durante a realização de ressonância magnética (CIII).

Não ter resistência à infusão lipídica (BII).

Conectores

Devem resistir a múltiplos acionamentos (BII).

Não dificultar a coleta de sangue para exames de laboratório (BII).

Não permitir vazamento de solução após a desconexão de seringas, equipos, extensores e dânulas (AII).

Realizar desinfecção das conexões com solução alcoólica por meio de fricção vigorosa com, no mínimo, três movimentos rotatórios, utilizando gaze limpa ou sache, sempre antes de acessar o dispositivo (AI).

A troca dos conectores deve ser realizada a cada 72-96 horas ou de acordo com a recomendação do fabricante (AII).

Monitorar cuidadosamente as taxas de infecção após a introdução de conectores valvulados (AI).

pele

hematogênica

conexão

soluções

Fontes de infecção

circuito

s

Manuseio dos circuitos

Higienizar as mãos antes e depois do manuseio.

Manter sistema fechado, manipular apenas na porção distal ou injetor lateral.

Manuseio da linha venosa antes dos outros cuidados com o paciente.

Trocas adequadas de acordo com tipo de equipo.

Troca do three way deverá acompanhar a troca de equipos.

Troca do equipo Infusão contínua – proceder a troca a cada 72-

96h (AII).

Infusões intermitentes – proceder a troca a cada 24h (AIII).

Nutrição parenteral – proceder a troca a cada 24 h (AI).

Emulsões lipídicas – proceder a troca a cada 24h (AI).

Administração de sangue e hemocomponentes proceder a troca a cada bolsa (AII).

O sistema de infusão deve ser trocado na suspeita ou confirmação de IPCS (AI).

soluções

Contaminação de soluções: Problema GRAVE no Brasil e outros países do 3° mundo

• Intrínseca (na fábrica) • R. pickettii em AD •Morte 35 RNs em Roraima, out/96:

• endotoxina: AD e SG 25%

MMWR 1998;47:610-612.

• Extrínseca (após a abertura)

Cuidados com manipulação e

preparo de medicação

Não use nenhum frasco de fluido parenteral se a solução

estiver visivelmente turva, apresentar precipitação ou corpo

estranho (BI).

Use frascos de dose individual para soluções e medicações

quando possível(BII).

Não misture as sobras de frascos de uso individual para

uso posterior (AI).

.

Cuidados com manipulação e preparo

de medicação Se o frasco multidose for utilizado, refrigerá-lo após

aberto conforme recomendação do fabricante (BII).

Limpe o diafragma do frasco de multidose com álcool

70% antes de perfurá-lo (AI).

Use um dispositivo estéril para acessar o frasco multidose

(AI).

Descarte o frasco multidose se a esterilidade for

comprometida (AI).

O conjunto de agulha e seringa que acessar o frasco

multidose deve ser utilizado uma única vez e descartado após

o uso em recipiente adequado (AI)

pele

hematogênica

conexão

soluções

Fontes de infecção

circuitos

Troca de cateteres Periféricos : 72-96h em adultos e sem

recomendação de troca em crianças (IB).

Profundos : sem rotina de troca (IB). Usar

bom senso em indicar a troca em caso de

febre (categ II).

Não realizar troca pré-programada em virtude

do tempo de punção(AI).

A troca através de fio guia pode ser realizada

para substituir um cateter não tunelizado com

mau funcionamento se não houver evidência

de infecção. (BI)

NOVAS PERSPECTIVAS?!

CDC

Banho diário com clorexidina 2% para

reduzir IPCS CVC.

CDC

Curativos com esponja impregnada com

clorexidina para pacientes com cateter

central de curta permanência > 2 meses

CASO as taxas de IPCS CVC não estejam

reduzindo apesar de adesão às medidas

básicas de prevenção, incluindo educação e

treinamento. Categoria 1B

CDC Cateter impregnado com clorexidina/sulfadiazina de prata

ou minociclina/rifampicina em pacientes nos quais

espera-se que o cateter fique inserido por >5 dias, após a

verificação de que as taxas de IPCS CVC não estão

caindo, apesar da implementação bem sucedida de

estratégias.

A estratégia usada deve incluir pelo menos os três

seguintes componentes: treinamento da equipe que insere

e mantém os cateteres, uso de barreira máxima e

antissepsia com clorexidina alcoólica antes da inserção do

cateter. Categoria IA

CDC

Uso de pomada de PVP-I ou

bacitracina/gramicidina/polimixina B no

sítio de inserção do cateter de hemodiálise

logo após sua inserção e ao final de cada

sessão de diálise, mas apenas se os

componentes da pomada não interagirem

com o material do cateteter, seguindo-se as

recomendações do fabricante. Categoria IB

Prevenção

Lock com antimicrobiano

Eficácia tem sido demonstrada em população pediátrica

Vancomicina (25µg/mL)-heparina 2x/dia por 10 ou 20 minutos

Estudo com 191 neonatos e 288 controles históricos

Grupo da vancomicina teve menos IPCS por coco gram +

7% x 13%, (odds ratio = 0.61, IC: 0.33-1.1)

Pediatr Res 2004;55:392A

Prevenção

Lock com antimicrobiano

Ácido fusídico (4mg/mL)-heparina mostrou

eficácia na prevenção de IPCS (6.6 x 24.9

ICS por 1000 cateter-dia; P<0.01)

Mais dados são necessários antes de tornar

rotina

CDC desencoraja pelo risco de MDR

IPCS: índices altos a despeito de adesão às

recomendações - considerar

Campanha das 5 milhões de vidas

Prevenção de Infecção Relacionada a

Cateterismo Vascular Central

Institute for Healthcare Improvement

www.ihi.org

Em primeiro lugar: NÃO CAUSE

DANOS!

PRIMUM NON NOCERE!!!!

O objetivo da “Campanha dos 5 Milhões de Vidas” foi apoiar

a melhoria do cuidado médico nos EUA, reduzindo

significativamente os níveis de morbidade (doença ou dano

médico tais como eventos adversos causados por fármacos

ou complicações cirúrgicas) e mortalidade.

O Institute of Health Improvement (IHI) quantificou os

resultados e estabeleceu uma meta numérica: os hospitais

participantes da campanha deveriam prevenir 5 milhões de

incidentes causados por dano médico num período de dois

anos (12 de dezembro 2006 a 9 de dezembro de 2008).

O que é um Bundle?

O IHI desenvolveu o conceito de bundle para ajudar os profissionais de saúde a realizarem o melhor cuidado possível, e da maneira mais confiável, para pacientes submetidos a alguns tratamentos específicos com riscos inerentes.

Um bundle é uma forma estruturada de melhorar os processos e os resultados dos cuidados para o paciente: um conjunto pequeno e simples de práticas baseadas em evidências (em geral 3 a 5) que, quando executadas coletivamente e de forma confiável, melhora os resultados para os pacientes.

A Campanha 5 Milhões de Vidas tem vários bundles ou intervenções. Esta iniciativa é provavelmente um grande fator na popularidade do bundle - milhares de pessoas em hospitais de todo o mundo aprenderam sobre os bundles ao aplicá-los como parte de sua participação na Campanha.

Há 2 bundles na campanha que foram incrivelmente eficazes em ajudar os hospitais a reduzir a incidência de infecções hospitalares que costumavam ser aceitas como inevitáveis: o Bundle de Infecção associada a Cateter Central e o Bundle de Prevenção de PAV.

IHI and its partners in the Campaign encouraged hospitals and other health care providers to take the following steps to reduce harm and deaths:

Prevent Pressure Ulcers by reliably using science-based guidelines for prevention of this serious and common complication

Reduce Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection through basic changes in infection control processes throughout the hospital

Prevent Harm from High-Alert Medications starting with a focus on anticoagulants, sedatives, narcotics, and insulin

Reduce Surgical Complications by reliably implementing the changes in care recommended by the Surgical Care Improvement Project

(SCIP)

Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Congestive Heart Failure to reduce readmission

Get Boards on Board by defining and spreading new and leveraged processes for hospitals Boards of Directors, so that they can become far more effective in accelerating the improvement of care

Deploy Rapid Response Teams at the first sign of patient decline

Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarction to prevent deaths from heart attack

Prevent Adverse Drug Events (ADEs) by implementing medication reconciliation

Prevent Central Line Infections by implementing a series of

interdependent, scientifically grounded steps called the "Central Line Bundle"

Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative antibiotics at the proper time

Prevent Ventilator-Associated Pneumonia by implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps including the "Ventilator Bundle"

Qual a diferença entre bundle e checklist?!

O checklist pode ser muito útil e um instrumento importante

para garantir cuidados seguros e confiáveis. Os elementos em

um checklist são muitas vezes uma mistura de tarefas ou

processos bons para serem feitos (coisas úteis e importantes,

mas não necessariamente ações baseadas em evidências) bem

como tarefas ou processos que obrigatoriamente devem ser

feitos (comprovados por estudos controlados).

O checklist também pode ter muitos, muitos elementos.

Um bundle é um conjunto pequeno, mas fundamental para

todos os processos determinado pelo alto nível das evidências

científicas.

Medidas de prevenção das

infecções primárias da corrente

sanguínea associadas aos CVC do

HL

Protocolos baseados em dados da

literatura nacional e internacional.

“Bundles “ de inserção e manutenção dos

CVCs.

Check-list nas unidades que utilizam

estes dispositivos

BUNDLE DE PREVENÇÃO DE

INFECÇÕES ASSOCIADAS

AOS CATETERES

HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

http://www.stanford.edu/class/humbio103/ParaSites2004/Dientamoeba/hand%20washing.jpg

PARAMENTAÇÃO MÁXIMA

http://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/virtual%20tour/hipertextos/up1/Imagens_2/higpessoal_paramentacao.jpg

http://www.embolution.com.br/img/tratamento/fi_vertebro-05.jpg

Recursos para a adesão às precauções

máximas

Dar autonomia a enfermeira para o uso da lista

de checagem;

Incluir barreira máxima como ponto da lista de

checagem;

Manter material necessário à mão;

Se campo grande não for disponível, utilizar

dois campos para cobrir o paciente.

ANTISSEPSIA DA PELE COM

CLOREXIDINA

http://www.dkimages.com/discover/previews/854/5008230.JPG

Seleção do melhor sítio para a inserção do

cateter, evitando-se a veia femoral em

pacientes adultos.

http://www.medcenter.com/Medscape/uploadedImages/Content/Article/01.gif

Avaliação diária da necessidade do cateter

http://www.gte.org.br/images/foto_medico_uti.jpg

Após adoção das medidas, CHECAGEM!

A adesão às medidas do “BUNDLE” pode ser

medidas através de simples verificação de

cada item.

CHECK LIST DE PROCEDIMENTO DE ACESSO VENOSO OU ARTERIAL

Indicação: Documentar todas as práticas de procedimentos técnicos de inserção de linha arterial e venosa na unidade em questão, referente aos cateteres: cateter venoso central, cateter de diálise, cateter arterial, cateter central de inserção periférica (PICC).

Tipo de cateter Cateter arterial Acesso venoso central mono-lúmem Acesso venoso central duplo-lúmem Cateter de Diálise PICC Acesso para monitorização hemodinâmica invasiva Balão intra-aórtico É um novo acesso venoso/arterial: SIM NÃO Este é um procedimento: Eletivo Urgente Troca de cateter na mesma posição Troca de cateter em outra posição Re-posicionamento de um mesmo cateter

Local Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________ Localização: ______________________

Checklist de Procedimento

Prática de Segurança SIM SIM (APÓS

LEMBRANÇA)

NÃO

Antes do procedimento, o realizador:

Faça uma pausa antes do procedimento e veja: Identifique o paciente 2x

Anuncie ao paciente qual procedimento será realizado e quando

Escolha o local de acesso

Posicione o paciente de forma correta

Selecione o material e verifique se tudo está no local

Guarde os documentos e formulários do material para cobrança

Lavagem das mãos com escovação?(Perguntar se não tiver certeza)

Preparação do local de procedimento com solução a base de clorixidine? *30 sec para locais seco e limpos; **2 min para locais contaminados e umidos (exp. acesso femoral)

Use grande campo estéril para cobrir ao máximo o paciente

Formando o time I

Abordagem multidisciplinar do paciente em

UTI;

Times de melhoria: heterogêneos no “como

fazer”, mas homogêneos na mentalidade;

Enfermeiros e médicos;

Definir prazos para resolução dos problemas;

Utilizar os bons exemplos da Instituição;

Trabalhar com os interessados.

Formando o time II

O time necessita encorajamento e

comprometimento de uma autoridade da UTI;

Revisitar os processos quando necessário;

Educação Permanente Manter os profissionais de saúde atualizados

sobre as indicações do uso de cateteres

intravasculares, sobre as técnicas adequadas

da inserção e manutenção destes dispositivos

e sobre as medidas de prevenção e controle

das infecções relacionadas aos cateteres. (IA)

Designar pessoal treinado para a inserção e

manutenção dos cateteres vasculares central

e periférico-TIME DA VEIA. (IA)

Garantir uma proporção adequada de

pacientes com CVC e enfermeiros em UTI. (IB

)

Mensuração

Única forma de saber o quanto uma mudança

representa melhoria.

Mensurações de interesse para infecção de

corrente sanguínea relacionada a CVC:

IPCS-CVC por 1000 dias de CVC;

Total de IPCS-CVC X 1000

Total de dias de CVC

Adesão ao BUNDLE de CVC

Total de itens em conformidade (%)

Total de CVC no dia da avaliação

Antibioticoterapia Empírica

Sepse tardia (provável origem hospitalar): >48 h

Depende do perfil microbiológico local

Bactérias isoladas estão muitas vezes

relacionadas à qualidade da assistência

Microrganismo

Freqüência (%) em sepse

EUA

(n=7.521)

Europa

(n=88)

Brasil

(n=4.878)

Brasil

(n=4.231)

Gaynes, 1996 Raymond,

2000

Pessoa-Silva,

2004

Rosana Rangel,

2005-2006/

2008-2009

SCN* 48.3 50.0 21.7 30,3

Bacilos entéricos 9.7 23.8 35.7 20,7

S. aureus 7.5 10.2 15,7 14,1

Estreptococos Group B 7.9 - 2,0 0,9

Candida spp. 6.9 5.6 6,4 14,8

Enterococos 6.2 - 3,6 5,9

Bac. não fermentadores 5.2 9.0 13,3 10,2

* SCN = Estafilococos coagulase-negativo

Sucesso das intervenções

Mudança de pensamento + regularidade na adoção das

medidas

Autor/Data Desenho Cateter OR p/ infecção

c/s BM

Mermel

1991

Prospectivo

Seccional

Swan Ganz 2.2 (p<0.03)

Raad

1994

Prospectivo

Randomizado

Central 6.3 (p<0.03)

Am J Med. 1991;91(3B):197S-205S

Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15.

Tratamento de IPCS CVC

Retirar CVC em caso de falha

terapêutica , instabilidade

hemodinâmica ou complicações.

Antibiotic lock therapy – terapia de

salvamento nos cateteres

cirurgicamente implantados.

Terapêutica antimicrobiana empírica

dependerá da epidemiologia local.

Obrigada!!!

Infanto Infectologia e Consultoria