Infecção em cirurgia - Peritonite Orlando Santos.

Infecção em cirurgia - Peritonite

Orlando Santos


Infecções são complicações mais comuns do período pós-operatório

Ziliotto Junior e et al (1985), CBC

GALENO (157 a.C)

“Se há pus, drene”.

Histórico


Histórico

Morton (1846)

Anestesia- melhora a técnica- infecção e mortalidade

Sabiston(1991)

SEMMELWEIS (1847) INFECÇÃO PUERPERAL

Ignaz P. Semmelweis- Meados do sec. XIX

Feridas traumáticas e cirúrgicas com infecção mortalidade em 2 enfermarias

Histórico

Lister (1865-1867) – “ Teoria dos Germes ” Pasteur

introduz Ac. Carbólico (Fenol)- Diminui as infecções

Histórico

HASLTED (1877) TÉCNICA CIRÚRGICA

Von Bergmann e Schimmelbuch (1885 )– Autoclave a Vapor

Luvas de borracha infecções em cirurgias limpas, mas não nas contaminadas e infectadas

Aceitação dos microorganismos como agentes das doenças

Histórico

FLEMING (1928-1929) Penicilina

LA FORCE (1893) - mortalidade devido a Não lavar as mãos

Domagk (1935) descobre as Sulfas

Histórico

2ª Guerra – Fraturas expostas com mortalidade de 80%

Década de 50 – Resistência do S. Aureos às penicilinas

Década de 60 – Queda das infecções

Década de 70 – Aumenta as infecções por Gram negativo, Criado CDC

Década de 80 e 90 – Crescimento dos germes multiresistentes

No Brasil em 1997 – 40 % das cepas de S. Aureos eram resistentes à oxacilina



Década de 40 – mesmo com os antimicrobianos a infecção permanecia

Portarias do Ministério da Saúde

24/06/83 ( 196/83 ) CCIH

04/09/92 ( 930/92 ) Revogada

06/01/97 ( Lei Nº 9.431 ) PCIH

12/05/ 98 ( Lei nº 2.616/GM ) PCIH e CCIHs


Grinbaum R S 2008

Definição ( MS: 196/83 ) Infecção hospitalar

Qualquer infecção adquirida após internação do paciente

que se manifeste durante à mesma ou após à alta quando

relacionada com à internação.


Grinbaum R S 2008

INFECÇÃO CIRÚRGICA

Infecção que ocorre em conseqüência de um ato cirúrgico, seja ela no sítio cirúrgico ou distante deste

Infecção de Sítio Cirúrgico ( ISC )

Projeto SENIC – Aponta a ISC como a segunda mais importante infecção hospitalar

Método NNISS – Desenvolvido pelo CDC tem como objetivo calcular um nº esperado de ISC a ser comparado com o nº observado

Com finalidade epidemiológica a ISC pode ser considerada até 30 dias após o procedimento ou até 1 ano com uso de prótese

Grinbaum R S 2008

Estudo da eficácia de controle de infecção nosocomial

Sistema nacional de vigilância de infecção hospitalar

Infecção de Sítio Cirúrgico ( ISC )

Parâmetro para calcular o nº esperado

Estado clínico do paciente ( classificação ASA )

Duração da cirurgia

Classificação da ferida operatória

Grinbaum R S 2008

Prevalência das infecções hospitalares

Trato urinário 36,4%

ISC 25,3%

Trato respiratório 15,4%

Pele 7%

Outras 16%

Brasil a ISC chega à 15%

3-15% das IHs evoluem para sepse

Mortalidade das IHS, segundo o CDC chega à 0,6%


Grinbaum R S 2008

__________________________________________________

TIPO DE FERIDA TX DE INFECÇÃO

____________________________________________

Limpa 2 – 5%

Potencialmente contaminada 9 – 11%

Contaminada 16 – 22%

Infectada 29 – 38%

____________________________________________

Infecção em cirurgia- Peritonite


Limpa até 5%

Potencialmente contaminada 15%

Contaminada 40%

Infectada 100%


Grinbaum R S 2008

ISC por tipo de cirurgia

BIOMATERIAIS E INFECÇÃO

BIOMATERIAL INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO

Catéteres intravasculares 5-25%

Próteses ortopédicas 1-6%

Implantes cardiotorácicos 1-8%

Próteses vasculares 1-5%

Shunt neurocirúrgicos 1-5%

Prótese ocular 1-3%

Prótese mamária 1-4%

Telas 1-3%

Superficial Pele e TCS

Profunda Apneurose / Peritoneo

Órgãos ou cavidades específicas


Grinbaum R S 2008

Classificação da ISC

Critérios para considerar ISC

Secreção purulenta ausente antes da cirurgia

Cultura positiva de material colhido assepticamente

Para fins epidemiológicos a abertura da ferida pelo cirurgião ou seu diagnóstico de ISC devem ser considerado pela CCIH

Febre, leucocitose e hipotensão são dados para diagnosticar ISC


Grinbaum R S 2008

Fontes de contaminações ( patógenos )

Microbióta do paciente (endógena )

Equipe de saúde

Ambiente inanimado / Material cirúrgico

Obs: Os antissépticos reduzem em até 80% as contagens de colônias da pele, não atingindo às das Glândulas sebáceas.


Grinbaum R S 2008

Patógenos envolvidos nas ISCs

S. Aureos – principal

S. Coagulase negativa – 2º + freqüente

Enterobactérias ( Gram - )

Pseudomonas ( Gram - não fermentado )

Bacterioides fragilis e clostridium

Estreptococos ( ISC precoce – 2º dia )

Fungos, microbactérias e Rodococos – menos frequentes


Grinbaum R S 2008

INFECÇÃO CIRÚRGICA - MICROBIOLOGIA

20,0%

14,0%

12,0%

8,0%

8,0%

7,0%

3,0%

3,0%

0 5 10 15 20 25

S aureus

S. epidermidis

Enterococcus sp

E. coli

P. aeruginosa

Enterobacter sp

P. mirabilis

K. pneumoniae

%

BA

CT

ÉR

IA

MICROBIOLOGIA DAS INFECÇÕES CIRÚRGICAS

Fonte: NISS 1986 - 1996

Centro cirúrgico limpo, fluxo adequado, circulação mínima

Controle de dispersão de partículas no ar

Equipe cirúrgica ( paramentação, assepsia, antissepsia, técnica )

Preparo e cuidados com os pacientes ( banho, tricotomia, tempo mínimo de internação)

Antibioticoprofilaxia


Medidas de prevenção da ISC

Grinbaum R S 2008

Medidas de prevenção da ISC

Cuidados com drenos, sondas e cateteres

Cuidados com curativos


Grinbaum R S 2008

Pós-operatório

Doenças agudas ou crônicas descompensadas

Tempo de internação

Estado nutricional

Imunodepressão

Infecção em outro sítio

Grinbaum R S 2008

Ao paciente

Relacionados

Ao tipo, duração do procedimento e uso de próteses

Fatores predisponentes para ISC


FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

GERAIS ESPECÍFICOS Extremos da idade Obesidade/Desnutrição Choque Arteriosclerose Câncer Imunosupressão Corticosteróides Diabetes mellitus

descompensado

Contaminação

Tecidos desvitalizados

Corpos estranhos

Hematoma/Seromas

Irrigação sanguínea

precária

• Perfusão tecidual: Volemia x Hb x O2


Corpos estranhos

Para prevenir a ISC devemos agir como Pilatos

LAVAR AS MÃOS


INFECÇÃO CIRÚRGICA - INFECÇÃO CIRÚRGICA - FONTES DE CONTAMINAÇÃOFONTES DE CONTAMINAÇÃO

EXÓGENA (30%) ENDÓGENA (70%)

Maõs

Objetos

Instrumental

Ar

Líquidos

Flora própria do espaço nasofaríngeo e estômago

TGU

Pele

Cirurgia eletiva, não traumática

Não há infração ás regras de assepsia

Não atravessa tecidos infectados

Não há penetração dos tratos digestivo, respiratório superior ou gênito-urinário

FERIDA LIMPA

Livre de microrganismos em condições assépticas

FERIDA POTENCIALMENTE CONTAMINADA

Tecidos colonizados por flora pouco numerosa (100.000 colônias/ml)

Tecido de difícil descontaminação

Ausência de processo infeccioso local

Pequena infração ás regras de assepsia

Penetração dos tratos digestório, respiratório ou gênitourinário, mas sem extravazamento de conteúdo

Lesão inferior à 6h (trauma ao atendimento) sem contaminação.


FERIDA CONTAMINADA

Tecidos com flora maior que 100.000 colônias/ mL

Tecidos de impossível descontaminação

Extravasamento de conteúdo gastrointestinal

Grande infração ás regras de assepsia

Lesão superior à 6h, contaminada , sem infecção.


FERIDA INFECTADA

Operação sobre área com infecção bacteriana

Quando se atravessa tecido são para acessar coleção purulenta

Ferida traumática aberta com tecidos desvitalizados ou corpos estranhos, agente sujo

Contaminação fecal

Ferida traumática 6 h



Transudato

Fluído que passa através dos vasos, com baixíssimo

conteúdo de proteínas, células e derivados celulares.

Exsudato

Fluído que passa através dos vasos, composto por alto teor de proteínas, células e debris celulares.

Sabiston(1991)


Exsudato

Serosanguinolento

Seropurulento

Serofibrinoso

Fibrinopurulento



Odor

Coloração

Branco

Amarelo

Verde

Achocolatado

Vermelho

Pigmentos das bactérias

Produtos aromáticos das bactérias e tecidos

Exsudato



Swab

Punção

Biópsia

Baixa especificidade/ Contaminantes

Lesões bolhosas e abscessos fechados (Técnica asséptica/Anaeróbicos)

Tecido (quantitativa e qualitativa)



Historicamente o tratamento das feridas tem como filosofia

Proteção das lesões contra agentes - Ferida

Limpa

Coberta

Seca

Atualmente o princípio é manter o meio úmido entre a ferida e a cobertura.

Favorece a cicatrização por facilitar a migração celular (epitelização)

WINTER (1962)


WINTER (1962)

No meio úmido as enzimas colagenases e proteinases capacitam a migração celular.

A crosta impede (Dificulta)

Migração celular

Verificar a evolução da ferida

Infecção

WINTER (1962)


Segundo Turner(1982) o curativo ideal

Mantém umidade na interface da ferida/curativo

Remova o excesso de exsudato

Forneça isolamento térmico

Impermeável às bactérias

Permita a sua retirada sem provocar trauma

Isento de contaminadores

Turner(1982)


Propostas de tratamento

Feridas fechadas

Limpeza com SF 0,9%

Oclusão por 24-48h

Trocá-lo após 24h e sempre quando saturado(úmido)

Turner(1982)

Propostas de tratamento

Feridas abertas

Lavar com SF sob pressão(seringa 20ml,agulha 40x12,jato de 45º ou 90º)

Ocluír e mantê-la úmida

Escolher a cobertura ideal


Turner(1982)

Peritonites


Definição

É uma inflamação de todas as superfícies parietaisÉ uma inflamação de todas as superfícies parietais

e viscerais da cavidade abdominal ou parte delas e viscerais da cavidade abdominal ou parte delas

Condon, R 1981

AnatomiaAnatomia

Peritônio


Membrana serosa originada do mesênquimaMembrana serosa originada do mesênquima

Duas túnicas: Duas túnicas:

Histologia:Histologia:

camadascamadas Profunda, formada por tecido conjuntivo passando Profunda, formada por tecido conjuntivo passando vasos e nervos até o revestimento mais superficialvasos e nervos até o revestimento mais superficial

Superficial de células poligonais, unidas

peritônio parietalperitônio parietal

peritônio visceralperitônio visceral

Condon, R 1981


Condon, R 1981

Fisiologia do PeritônioFisiologia do Peritônio

Membrana Membrana biologicamente ativabiologicamente ativa, especializada e desenvolvida, especializada e desenvolvida

Defende a integridade dos órgãos intra-cavitáriosDefende a integridade dos órgãos intra-cavitários

Membrana dialítica bidirecional

Permite a Permite a livre movimentação livre movimentação das alças intestinaisdas alças intestinais

60% da superfície peritoneal não diafragmática participa da 60% da superfície peritoneal não diafragmática participa da troca troca de água e eletrólitos com o EEC de água e eletrólitos com o EEC (500 ml ou mais a cada hora)(500 ml ou mais a cada hora)

Von Recklinghausen, 1863


PERITONITES - Defesas do hospedeiro


Higienização mecânica via Higienização mecânica via linfáticoslinfáticos

Fagocitose por células do sistema Fagocitose por células do sistema imunológicoimunológico

Sequestro mecânicoSequestro mecânico


Peritonite ( Inflamação do peritônio)

Séptica

Asséptica

Aguda

Crônica

Bacteriana

Viral

Fungos

Localizada

Difusa (Generalizada)

Primária

Secundária

Terciária

Sabiston(1991)

Peritonite

Primária ( Espontânea )

Sem origem comprovada

Comum em criânças (LES e Síndrome nefrótica) e mulheres

Germes- estreptococos hemolíticos e pneumococos


Sabiston(1991)

Secundária (polibacteriana)

A contaminação bacteriana é proveniente do trato digestório e por causas diversas

Terciária

Tuberculosa


Sabiston(1991)

Peritonite

Diagnóstico

Quadro clínico

Dor localizada, difusa e irradiada

Irritação e defesa

Náuseas e vômitos

Febre, taquicardia e hipotensão

Peristaltismo diminuído ou abolido

Leucocitose

Desidratação

Sepse


Sabiston(1991)

Peritonites

Diagnóstico

Laboratório

Imagens

Punção/lavado

Laparoscopia

Laparotomia

Peritonites


Sabiston(1991)

Peritonites

Tratamento


Sabiston(1991)

Laparoscopia

Laparotomia

Síntese da parede

peritoneostomia

Obrigado

A verdade é filha do tempo, e não da autoridade

Galileu Galilei

Infecção em cirurgia - Peritonite Orlando Santos.

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