Infecção Hospitalar: mortalidade, sobrevida e fatores ... Enoy... · Infecção Hospitalar. 2....
Transcript of Infecção Hospitalar: mortalidade, sobrevida e fatores ... Enoy... · Infecção Hospitalar. 2....
-
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
INSTITUTO DE SADE COLETIVA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
MARIA ENOY NEVES GUSMO
Infeco Hospitalar: mortalidade, sobrevidafatores prognsticos no Hospital Universitr
Professor Edgard Santos/UFBA.
Salvador, Bahia
2008
e io
-
MARIA ENOY NEVES GUSMO
Infeco Hospitalar: mortalidade, sobrevida e fatores prognsticos no Hospital Universitrio
Professor Edgard Santos/UFBA.
Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva, Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para obteno do grau de Doutor em Sade Pblica. rea de concentrao: Epidemiologia Orientadora: Profa.Maria Ins Costa Dourado Co-orientadora: Profa Edin Alves Costa
Salvador, Bahia
2008
-
Elaborao Bib G982i Gusmo, Maria Eno Infeco hospitalHospital Universitrio ProfesGusmo. Salvador: M.E.N. 153 p. Orientador(a): Prof. Dr Tese (doutorado) InstiBahia. 1. Infeco Hospitalar. 2. Hospitalar 4. Mortalidade. 5.
Apoio Financeiro: Agencia Nacional de VVigilncia Sanitria, no Instituto de Sade
Ficha Catalogrfica
lioteca do Instituto de Sade Coletiva
y Neves. ar: mortalidade, sobrevida e fatores prognsticos no sor Edgard Santos UFBA. / Maria Enoy Neves Gusmo, 2008.
. Maria Ins Costa Dourado. tuto de Sade Coletiva, Universidade Federal da
Anlise de Sobrevida. 3. Morbidade Fatores Prognsticos. I. Titulo.
CDU 616-022.1
igilncia Sanitria, por intermdio do Centro Colaborador em Coletiva da Universidade Federal da Bahia.
-
Queria entender do medo e da coragem, e da g que empurra a gente para fazer tantos atos,
dar corpo ao suceder...
Guimares Rosa
-
A Romel com quem descobri que os desafios so apenas a preparao para o desafio maior : amar e ser amado. Aos nossos filhos Gustavo, Joana e Hugo pelo apoio incondicional.
coragem, persistncia e a esperana representadas pela energia recebida de minha me, meu irmo Aldo, minha sogra e minha tia Dacy.
-
AGRADECIMENTOS
minha orientadora Ins Dourado, pela competncia, pacincia, disponibilidade, ateno e estmulos irrestritos, que de uma maneira muito especial, foi parte fundamental na continuidade e concluso dessa desafiadora tarefa. A Edin Alves Costa, desbravadora das aes de vigilncia sanitria, pelo importante apoio e estmulo, e por acreditar na minha dedicao ao tema das infeces hospitalares. Meu muito obrigado de todo corao. A Diorlene pelo apoio irrestrito na utilizao dos recursos estatsticos e na composio do banco de dados, e principalmente pelos valiosos estmulos nos momentos mais necessrios para a finalizao deste trabalho. A Denise Cardo, pelo acolhimento, ateno e disponibilidade, durante meu estgio no CDC-Atlanta.Oferecendo-me a grande oportunidade de conhecer a fascinante dedicao na preveno das aes de controle de infeco hospitalar. Ao CCVISA espao confortvel de aprendizado, onde permeia a ausncia de competitividade e o sentimento de solidariedade a todo instante e com todos. Especiais agradecimentos a todos pelo apoio, disponibilidade, acolhimento e amizade. A voc Rosa, o meu muito obrigado de todo corao. A Bernd, pelo apoio na utilizao das ferramentas estatsticas na analise de sobrevida, e pelo incentivo em compreender a importncia dos resultados obtidos com essa tcnica de analise. A Vilma Santana e Eduardo Martins Neto, pelas valiosas contribuies na construo deste trabalho, oferecidas durante a minha qualificao, meu especial agradecimento.
Aos professores do Instituto de Sade Coletiva, pelos estmulos em busca de novos conhecimentos. Ao professor Edmundo Ferraz e enfermeira Lourdes Porfrio, do HCUFPE, mestres dedicados, com os quais aprendi as ferramentas bsicas do controle de infeco hospitalar, agradeo profundamente. Aos membros da Comisso e Servio de Controle de Infeco Hospitalar, do HUPES pela disponibilidade e contribuies no decorrer deste trabalho. O meu especial agradecimento a Josseres, pela sua grandiosa ateno, carinho e apoio irrestrito durante a coleta de dados. s alunas Ana Paula, Renata, Denise, Neila, Anice, Evanuse, Dora e todas as demais, pela dedicao e apoio na coleta de dados. A Ftima meu especial agradecimento, pelo apoio irrestrito, dedicao e disponibilidade no armazenamento dos dados.
s colegas do DECOM (EEUFBA) pelo apoio e compreenso durante meu afastamento para concluso do doutorado. A voc Valda o meu muito obrigado de todo corao.
-
Aos colegas do doutorado, que partilharam a aprendizagem e foram companheiros especialmente a Edna, Carlos e Gislia, encorajadores desta trajetria. A Clinger, Miss, Creuza e todos do grupo administrativo do ISC, que contriburam para que este trabalho se conclusse, meus especiais agradecimentos. A Willames, Sandra, Washington, e equipe do SAME/HUPES pela grande contribuio e disponibilidade no fornecimento de dados indispensveis realizao deste trabalho, o meu muito obrigado. A vocs, amigos e companheiros de controle de infeco hospitalar, Eliana, Lcia, Luiza, Lcia e Noblat que souberam de forma muito especial, dar incentivos, nesta caminhada. A todos aqueles que nos antecederam no controle de infeco, pelo legado que nos permitiu avanar um pouco mais no conhecimento das infeces hospitalares e os difceis caminhos da sua preveno. Aos pacientes, seres importantes e essenciais na origem deste estudo, que, apesar do sofrimento que porventura tenham passado, contriburam na construo de novos conhecimentos, meu profundo obrigado.
-
SUMRIO
1.APRESENTAO................................................................................................. 10
2.INTRODUO...................................................................................................... 12
2.1. Infeco Hospitalar - Pneumonia Hospitalar................................................................... 12
2.2 Diagnstico da Pneumonia Hospitalar Controvrsias .................................................... 14
3 REVISO DA LITERATURA SOBRE INFECO HOSPITALAR............. 17
3.1 Aspectos Histricos da Infeco Hospitalar................................................................ 17
3.2 Aspectos Epidemiolgicos da Infeco Hospitalar..................................................... 19
3.3 Aspectos Epidemiolgicos da Pneumonia Hospitalar................................................. 21
4. CONSIDERAES TERICAS ....................................................................... 25
4.1 Marco terico............................................................................................................. 25
4.2 Modelo terico............................................................................................................ 27
4.3 Infeco Hospitalar e sua interface com a Vigilncia Sanitria................................. 30
.4.3.1 Vigilncia Sanitria.em Servios de Sade......................................................... 30
4.3.2 Infeco Hospitalar.no mbito da Anvisa................................................................. 32
5. QUESTES DA INVESTIGAO.................................................................... 35
6. OBJETIVOS.......................................................................................................... 36
7. RESULTADOS ..................................................................................................... 37
7.1 ARTIGO 1- Infeco hospitalar em um hospital universitrio: nfase na pneumonia
hospitalar .............................................................................................................
37
7.2 ARTIGO 2 - . Mortalidade geral em pacientes com infeco hospitalar no
HUPES/UFBA .......................................................................................................................
65
7.3 ARTIGO 3- Fatores prognsticos da mortalidade de pacientes com infeco
hospitalar: um estudo de 2000 a 2005 no Hospital Universitrio da UFBA..........................
88
7.4 ARTIGO 4-. Pneumonia hospitalar: sobrevida e fatores prognsticos associados
mortalidade no HUPES/UFBA de 2000 a 2005 .....................................................................
114
8. CONSIDERAES FINAIS............................................................................... 135
8.1 Limites e vantagens do Estudo.................................................................................. 135
8.2 Contribuies do Estudo e suas implicaes para a Vigilncia Sanitria. 137
9.REFERNCIAS..................................................................................................... 139
10. ANEXOS.............................................................................................................. 147
-
1. APRESENTAO
Esta investigao pretendeu estudar a infeco hospitalar enfatizando a pneumonia
hospitalar, como tambm a mortalidade entre esses casos. A infeco hospitalar tem sido
bastante estudada, principalmente em unidades de cuidados intensivos. Provavelmente
devido a gravidade, a mortalidade e os custos causados por esse evento. Percebe-se que a
grande maioria dos estudos tm sido realizados em UTI, abordando a letalidade e a
mortalidade por pneumonia hospitalar, principalmente em pacientes usando ventilao
mecnica. Por outro lado, so escassas as investigaes sobre mortalidade em pacientes
que cursaram com infeces hospitalares, principalmente com pneumonia, internados nas
diversas unidades do hospital.
Esta investigao se apresenta sob a forma de artigos, com abordagens temticas
semelhantes, tratando-se da infeco hospitalar (IH), com nfase na pneumonia. Esses
casos ocorreram no Hospital Universitrio Professor Edgard Santos da Universidade
Federal da Bahia (HUPES/UFBA), no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2005.
Elaborada a partir de informaes produzidas pela vigilncia de infeco hospitalar
realizada pelo Servio de controle de Infeco Hospitalar (SCIH) do HUPES/UFBA. Foi
necessria uma coleta adicional, sobre os provveis fatores de risco para a infeco
hospitalar e os casos que foram a bito. Esta coleta foi efetuada nos pronturios mdicos e
nas declaraes de bito. Alm dessas, foram necessrias informaes do banco de dados
do CPD do HUPES, como tambm, do banco de bitos hospitalares da Secretaria
Municipal de Sade.
A primeira parte desta tese enfoca a literatura sobre infeco hospitalar, fazendo
uma breve reviso sobre os aspectos histricos e epidemiolgicos. Destacando entre as
topografias de infeco a pneumonia hospitalar e a mortalidade dos casos. Em seguida,
aborda sobre as questes tericas relacionadas a esse tema. As consideraes
metodolgicas sero apresentadas nos artigos.
Sobre a forma de 4 artigos so apresentados os resultados da pesquisa. Nos dois
primeiros este tema trabalhado de uma forma descritiva, abordando as caractersticas da
populao de pacientes que adquiriram infeco hospitalar e que transcorreram para o
bito durante a internao. Nos dois seguintes, so apresentados os resultados a partir da
10
-
estratgia de investigao do estudo de coorte histrica, efetuando as anlises por meio da
tcnica de sobrevida.
O primeiro artigo - Artigo 1, intitulado Infeco hospitalar em um hospital
universitrio: nfase na pneumonia hospitalar. Resultou de um estudo descritivo,
mostrando as caractersticas da populao de pacientes que cursaram com infeco
hospitalar, em todas as unidades de internao. Buscando comparar os pacientes que
apresentaram PH, com aqueles que no cursaram com esse evento. Alm disso, os que
tinham PH e usavam ventilao mecnica, com aqueles que no usavam esse
procedimento.
No Artigo 2, Mortalidade geral em pacientes com infeco hospitalar no
HUPES/UFBA. Teve como objetivo principal, descrever as caractersticas dos pacientes
com infeco hospitalar que foram a bito no HUPES/UFBA de janeiro de 2000 a
dezembro de 2005, destacando os casos com pneumonia. Como objetivo especfico,
identificar a contribuio da presena de uma outra infeco hospitalar associada
pneumonia. Alm da contribuio da ventilao mecnica (VM) na ocorrncia do bito,
entre os casos com pneumonia hospitalar.
O Artigo 3, Fatores prognsticos da mortalidade de pacientes com infeco
hospitalar: um estudo de 2000 a 2005 no Hospital Universitrio da UFBA. Trata-se de
um estudo de coorte histrica, com o objetivo de estimar a sobrevida e identificar os
fatores prognsticos, associados morte dos pacientes internados em unidades de
internao que foram notificados com IH pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar
(SCIH) do HUPES de 2000 a 2005.
O quarto e ltimo artigo Artigo 4, Pneumonia Hospitalar: sobrevida e fatores
prognsticos associados mortalidade no HUPES/UFBA de 2000 a 2005. Pretendeu-se
neste estudo de coorte histrica, estimar a sobrevida e identificar os fatores prognsticos
associados morte dos pacientes internados em unidades de internao, que foram
notificados com pneumonia hospitalar pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar
(SCIH) do HUPES de 2000 a 2005.
11
-
2. INTRODUO
2.1 Infeco hospitalar - pneumonia hospitalar
A infeco hospitalar (IH) reconhecida mundialmente como um importante
problema de sade pblica, devido a sua relao com o aumento da mortalidade hospitalar
e geral, incapacidade fsica temporria ou permanente, o que ocasiona grandes custos
diretos e indiretos. tambm considerada como uma iatrogenia relacionada com o grau de
desenvolvimento dos hospitais, equipamentos, uso indiscriminado dos antimicrobianos,
causando impacto humano, econmico e social (PREZ & SANTOS, 2004).
IH considerada como toda infeco que se desenvolve aps a internao ou
produzida por microorganismos adquiridos durante a hospitalizao do paciente, sendo
excludas as infeces que j estavam presentes ou no perodo de incubao admisso.
Estas infeces podem ser de origem endgena, quando so causadas pela microbiota do
paciente, ou exgena quando resultam da transmisso a partir de fontes externas ao
paciente (GARNER et al., 1988; BRASIL, 1998; BRACHMAN, 1998; FERNANDES
2000).
Existem pacientes que apresentam condies que predispem ao desenvolvimento
da IH, quando comparados com os demais pacientes. Dentre estas, esto aquelas inerentes
ao prprio indivduo (idade, doena de base, imunossupresso, etc.); as que podem ser
relacionadas assistncia prestada, ou seja manipulao do paciente dentro do hospital
(procedimentos invasivos e imunossupressivos, uso de corticides etc.), como tambm o
nvel de complexidade do hospital (BRACHMAN, 1998). Entre as infeces hospitalares a
pneumonia a mais comum e mais grave infeco adquirida no ambiente hospitalar.
A pneumonia hospitalar (PH) definida como a aquela que ocorre 48 horas ou mais
da admisso hospitalar e que no se encontrava em incubao no momento da internao
do paciente (Tablan et al, 2004). Inclui tambm a pneumonia associada ventilao
mecnica (PAV) que se desenvolve com mais de 48 a 72 horas do incio da ventilao
mecnica (GUIDELINE, 2005; FRIEDMAN, 2002). A PH foi considerada, mais
recentemente, pelo CDC (TABLAN et al., 2004) como uma infeco associada
assistncia sade quando desenvolvida em pacientes fora do hospital, recebendo
12
-
antibiticos intravenosos, assistncia de enfermagem, ou que foram hospitalizados por 2 ou
mais dias nos ltimos 3 meses, recebendo terapia intravenosa em clnicas de internao nos
ltimos 30 dias. Esses casos so tambm considerados como PH, devido ao risco elevado
de infeco causada por microorganismos multiresistentes (GUIDELINE, 2005;
FRIEDMAN, 2002).
O perodo de instalao da PH pode variar quando associada instrumentao do
trato respiratrio, assim, nessas situaes, as manifestaes clnico-radiolgicas podero
ocorrer a qualquer tempo da internao hospitalar e o caso ser considerado decorrente da
instrumentao (Tablan et al, 1996, 2004; Franco, 1998; GARNER, 1988). A PH
considerada a infeco mais importante adquirida no ambiente hospitalar, pela substancial
morbidade e mortalidade, permanecendo como uma das principais causas de morte
relacionadas assistncia sade como tambm, a causa mais freqente de morte entre as
infeces adquiridas no hospital, em todo mundo (TABLAN et al., 2004; FLANDERS,
2006).
Esta infeco resulta da invaso microbiana do parnquima pulmonar normalmente
estril. A maioria dos casos de PH ocorrem devido aspirao de microrganismos da
orofaringe ou de secrees gstricas contaminadas. A reduo nas defesas do sistema
imunolgico de pacientes associados entubao endotraqueal, aspirao de grande
quantidade de microrganismos, ou aspirao de microrganismos particularmente
virulentos, so importantes grupos de fatores para a ocorrncia deste tipo de infeco. O
uso do tubo endotraqueal um dos mais significantes fatores que contribuem para impedir
as defesas e aumentar o crescimento bacteriano nas secrees orofaringeanas e gstricas
(TABLAN et al., 2004).
Os fatores de risco para PH, alm dos extremos de idade, foram agrupados por
Flanders em 2006 em trs grandes grupos. (Quadro 1).
13
-
Quadro 1. Fatores de risco para PH
Defesas do Hospedeiro reduzidas/aspirao aumentada
Uso de tubo endotraqueal; Uso de tubos nasogstricos; Uso de tubos enterais; Posio supine; Status mental reduzido; Sedao.
Grande inoculao de microrganismos Colonizao Bacteriana; Alcalinizao Gstrica; Iatrogenia (ventilao manual forada); Sinusite; Desnutrio; Equipamento Respiratrio contaminado.
Crescimento de microorganismos virulentos Uso prolongado de antibitico; Iatrogenia (lavagem inadequada das mos); Cateter intravenoso Central; Comorbidades; Hospitalizaes frequentes; Hospitalizao prolongada.
Fonte: Flanders, 2006
Neles foram descritos os fatores relacionados com as defesas reduzidas do
hospedeiro, com a inoculao de microrganismos e por ltimo os fatores relacionados com
o crescimento dos microrganismos virulentos
2.2 Diagnstico da Pneumonia Hospitalar Controvrsias
O diagnstico da PH apresenta uma srie de dificuldades, principalmente, em
pacientes com ventilao mecnica, sendo esta considerada a infeco mais controversa
para se definir, devido ausncia de um padro-ouro para o diagnstico da mesma
havendo portanto, uma srie de definies com especificidade e sensibilidade variveis
(Craven, et al. 1998). Estas dificuldades foram destacadas em 1971 quando investigaes
de Barret-Connor questionaram a utilidade da cultura de escarro no diagnstico da
pneumonia adquirida na comunidade. De 51 casos ele encontrou 45% (23) com cultura do
escarro negativa (Bowton, 1999). Fagon et al (1988) realizaram um estudo com 147
14
-
pacientes ventilados mecanicamente, para avaliar a pneumonia adquirida no hospital
registrando que menos da metade dos pacientes tinham cultura positiva obtida
brocoscopicamente pelo escovado broncoalveolar com cateter protegido. Este mesmo autor
e seus colaboradores em 1993, observaram que o mdico diagnosticava corretamente esta
infeco em 62% das vezes. Portanto, o diagnstico correto critico para o entendimento
da epidemiologia, patognese, e a preveno de pneumonia adquirida no hospital.
Os critrios clnicos para o diagnstico de pneumonia so padres na maioria dos
hospitais, mas este mtodo carece de especificidade, particularmente em pacientes
ventilados mecanicamente e pouca sensibilidade para imunocomprometidos. Em um
estudo com 60 pacientes suspeitos de ter pneumonia clinicamente, foram encontradas
evidncias conclusivas apenas em 30% dos pacientes (Bryant et al,1973). Similarmente
apenas 31% dos casos de pneumonia, suspeita clinicamente, foi corretamente identificada
em uma unidade de cuidados intensivos. Alguns investigadores usando somente vigorosas
tcnicas de fisioterapia respiratria foram capazes de eliminar 80% de novos infiltrados,
em pacientes destas unidades, dentro de 8 horas (Fagon, 1988;).
Quando os pacientes esto intubados e em uso de ventilao mecnica,
habitualmente, apresentam o volume das secrees respiratrias aumentado, sendo estas
muitas vezes de aspecto purulento, podem apresentar tambm infiltrados pulmonares
associados a febre e alteraes do leucograma, sem que, necessariamente, resultem de
pneumonia. Por outro lado pacientes com atelectasias edema pulmonar, embolia pulmonar,
aspirao de suco gstrico, processos neoplasicos, SARA e algumas doenas autoimunes
so exemplos de situaes que podem mimetizar um quadro de pneumonia (Craven, et al.
1998).
O exame radiolgico para PH apresenta um valor preditivo positivo de 35%,
considerando que um infiltrado pulmonar pode ser devido a insuficincia cardaca
congestiva, tumor, derrame pleural, aspirao qumica ou hemorragia. Se associado a febre
pode ter como causa alm da pneumonia, atelectasia, embolia pulmonar, e
fibroproliferao de uma sndrome de angstia respiratria tardia (Fernandes et al,2000).
Em estudo realizado por Andrews et al. (1980), em pacientes com achados radiogrficos e
sintomatologia compatvel com pneumonia, resultou em 29% de diagnstico clnico errado
quando utilizou a necropsia de material para avaliar a presena de PH. E nos pacientes com
raio-X sem alterao 36% tinham pneumonia a necropsia. Portanto, achados clnicos e
radiolgicos, apenas, nem sempre so suficientes para fazer um diagnstico definitivo de
PH. 15
-
Diversos estudos demonstram que a pneumonia ocorre muita menos
freqentemente do que clinicamente suspeitada, principalmente em pacientes sob
ventilao mecnica (Amarante et al., 1997; Franco et al, 1998). Utilizando como padro
ouro achados de necropsia a pneumonia foi diagnosticada, incorreta clinicamente em 30%
dos casos (Andrews et al., 1981).
tambm considerado problemtico o diagnstico etiolgico das pneumonias
hospitalares, principalmente pela dificuldade de exames subsidirios de alguns locais.
Tcnicas invasivas como lavado broncoalveolar protegido (LBP) ou escovado
broncoalveolar protegido tem sido usado mais extensivamente desde a metade da dcada
de 80. Mais recentemente, aspirado endotraqueal quantitativo tem demonstrado
sensibilidade e especificidade aceitveis (Craven, et al. 1998).
Os servios de sade convivem com inmeras dificuldades quanto ao diagnstico
deste evento, por ser muito difcil de se definir, dada a existncia de outras manifestaes
clnicas que mimetizam os sinais e sintomas da pneumonia. Assim, para se obter um
diagnstico mais preciso, faz-se necessrio submeter o paciente a procedimentos invasivos,
como a broncoscopia, expondo-o a complicaes graves, aps a realizao de tais
procedimentos. Por isso, o diagnstico etiolgico geralmente baseado em resultados de
culturas de sangue e secreo expectorada ou secrees traqueais.
Apesar das dificuldades em se definir a PH o diagnstico clnico normalmente
usado em pacientes no ventilados e na maioria dos ventilados. Na prtica, o diagnstico
de pneumonia baseado em critrios clnicos e radiolgicos sendo enfatizado a presena
de febre, escarro purulento, sinais de consolidao pulmonar e infiltrado novo ou
progressivo ao raio X, alm de dispnia, tosse e dor pleural (Fernandes et al. 2.000).
Incluem-se combinaes de sintomas e sinais clnicos, evidncias radiolgicas e resultados
de investigaes laboratoriais na sua definio (Garner et al., 1988). Os critrios
recomendados pelo CDC para pneumonia hospitalar envolvem varias combinaes de
evidncias clnicas, radiolgicas, e laboratoriais de infeces (Garner, 1988; CDC, 2000).
16
-
3. REVISO DA LITERATURA SOBRE INFECO HOSPITALAR
3. 1 Aspectos histricos da Infeco Hospitalar
O risco de infeco para os pacientes comeou a ser correlacionado hospitalizao
a partir do ano de 1830, com as observaes de James Simpson. Esses estudos
demonstraram uma ocorrncia quatro vezes maior de febre e gangrena nas amputaes
realizadas nos hospitais do que naquelas realizadas no domiclio (COUTO, 1999).
Entretanto, as bases para a compreenso da aquisio da febre puerperal e dos riscos da
hospitalizao para as parturientes foram estabelecidas por Oliver Wendell Holmes, nos
Estados Unidos, e Ignaz Philip Semmelweis, na Europa.
Holmes, em 1840 responsabilizou os obstetras pela disseminao das infeces
entre purperas, com base em observaes clnicas (EICKHOFF, 1981). Semmelweis, em
1847, comparou a ocorrncia de bitos entre gestantes atendidas por obstetras e aquelas
auxiliadas por parteiras, no Hospital Geral de Viena. O primeiro grupo apresentou quase
trs vezes mais bitos e dez vezes mais infeces puerperais do que o segundo
(PEDROSA, 2004). Com base em suas observaes clnicas e epidemiolgicas, ele
desenvolveu a hiptese da transmisso da febre pelas mos dos mdicos e estudantes, que
carregariam partculas cadavricas das salas de autpsia para as pacientes (LA FORCE,
1997). A partir de ento, os obstetras e estudantes foram obrigados a lavar as mos com
soluo clorada, antes de atenderem as gestantes, ocorrendo assim uma reduo na
ocorrncia dessas infeces, no Hospital Geral de Viena, de 18,3% em abril, para 1,2% em
dezembro de 1847 (CLINE, 1998).
Vrios outros estudiosos contriburam tambm para a evoluo da preveno das
infeces hospitalares. Florence Nightgale, a partir de 1858, destacou-se na melhoria da
organizao e da higiene dos hospitais, que culminaram em reduo importante na
mortalidade de soldados ingleses durante a guerra da Crimia (SHAFFER, 1974). Willian
Farr, utilizou uma abordagem epidemiolgica das doenas infecciosas em uma era pr-
bacteriolgica, quando as infeces que predominavam eram aquelas transmitidas pelo
meio (ar, gua e solo) (LACERDA, 1997). Joseph Lister e seus seguidores introduziram os
conceitos de assepsia e anti-sepsia entre 1867 e 1875, contribuindo para a evoluo da
cirurgia, junto com a descoberta da anestesia (FERRAZ, 1982). Tambm desempenharam
17
-
papel importante para o conhecimento sobre as infeces hospitalares: Pasteur, ao qual se
atribuiu o estabelecimento das bactrias como agentes na etiologia das infeces (1876);
Billroch e Rosenbach, que primeiro identificaram os estreptococos em supuraes (1883);
e Von Bergman e Shimmelbush, que introduziram a autoclavao no preparo de materiais
cirrgicos (1885) (FERRAZ, 1982).
A disseminao de infeces estreptoccicas nos hospitais marcou profundamente
o sistema de sade na primeira dcada do Sculo XX (SELWYN, 1991). A utilizao de
antimicrobianos sistmicos em larga escala, iniciada na dcada de 1940, possibilitou o
tratamento das doenas infecciosas e a reduo das infeces em pacientes hospitalizados
(HALEY, 1992). Nesta mesma poca, foi constatada a inevitabilidade do surgimento de
resistncia a estes medicamentos. Microrganismos resistentes aos antimicrobianos
surgiram inicialmente nos hospitais (LEVY, 1998). Logo aps o incio do uso da
penicilina, os hospitais se confrontaram com a emergncia da resistncia dos
Staphylococcus aureus a este antimicrobiano (BARBER,1948). Em meados da dcada de
1950, surtos de infeces por estafilococos resistentes eram identificados em praticamente
todo o mundo, caracterizando assim o fenmeno da resistncia como uma pandemia
(HALEY, 1992).
Neta dcada os estudos sobre IH iniciaram-se nos Estados Unidos, com a participao dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) em investigaes de surtos de Staphylococcus resistentes penicilina, e com a estruturao oficial de comisses de controle de infeco hospitalar (CCIH) atravs da Associao Americana de Hospitais em 1958. Na dcada seguinte, na Europa, foi despertado o interesse da Sade Pblica para a necessidade de preveno e controle destas infeces (WEY, 1986).
No Brasil, nessa mesma poca, alguns textos cientficos mostravam que a
transmisso de doenas infecciosas no hospital era uma preocupao dos profissionais da
rea de sade. Temas diversos como infeces ps operatria, tcnicas asspticas,
desinfetantes, esterilizantes, ar condicionado na sala cirrgica, o problema do lixo nos
hospitais e at mesmo a resistncia microbiana faziam parte das publicaes mdicas e de
enfermagem na metade do sculo passado. Embora, o termo infeco hospitalar s foi
utilizado na literatura mdica brasileira a partir de 1970 (LACERDA, 2002; SANTOS,
2006).
A primeira Comisso de Controle de Infeco Hospitalar do Brasil foi formada em
1963 no Rio Grande do Sul, em Porto Alegre, no Hospital Ernesto Dornelles
(FERNANDES, 2000). Outras iniciativas isoladas, surgiram, a partir de 1976, e a criao
de comisses estendeu-se aos hospitais do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e
18
-
Previdncia Social (INAMPS), quando foi publicada a Portaria RRJM n 8 de 1 de junho
de 1976 que determinava a obrigatoriedade dessas comisses nos hospitais da rede
previdenciria (BRASIL, 1976; SANTOS, 2006).
Somente em 1980 as aes de controle de infeco hospitalar (CIH), comearam
oficialmente, no Brasil, com a Portaria 196 do Ministrio da Sade (MS) (BRASIL, 1983)
sendo revogada e substituda por outras (BRASIL, 1992; 1998). Atualmente, a legislao
brasileira, para esta rea, respalda-se na Lei 9.431/97 e pela Portaria No. 2.616/98, do MS
(BRASIL, 1997; 1998), cujas atividades foram transferidas para a Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA), por meio da Portaria n. 1241 MS (BRASIL, 1999). Em
junho de 2000, esta agncia publicou a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n. 48,
aprovando o Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar
(BRASIL, 2000), com o objetivo de estabelecer a sistemtica para a avaliao do
cumprimento das aes do Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH).
Na Bahia, essas atividades iniciaram-se oficialmente a partir da criao da
Comisso Estadual de Controle de IH na Secretaria Estadual da Sade (SESAB) em 1988.
Em seguida, foi implantado o PCIH e promulgada a Portaria 3.231, exigindo a implantao
e funcionamento de Comisso e Servio de Controle de Infeco Hospitalar nos hospitais
da Bahia (BAHIA, 1991). Atualmente este programa tem como diretrizes a portaria 1083
de maio de 2001, sobre a qualidade da assistncia e preveno das infeces hospitalares
(BAHIA, 2001).
No Hospital Universitrio Professor Edgard Santos da Universidade Federal da
Bahia (HUPES/UFBA), as atividades de controle de IH comearam aps treinamento
promovido pelo MS (BRASIL, 1985), quando foi criada a Comisso e Servio de Controle
de Infeco Hospitalar CCIH/SCIH, que implantou o Sistema de Vigilncia
Epidemiolgica de Infeces Hospitalares. Este sistema vem acompanhando os casos de
IH ocorridos no hospital desde 1987, por meio da consolidao mensal e estimativa das
incidncias de IH, em relatrios divulgados para as chefias do HUPES.
3. 2 Aspectos Epidemiolgicos da Infeco hospitalar
Os estudos sobre IH iniciaram-se na dcada de 50, nos Estados Unidos, com a
participao dos Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) em investigaes de
19
-
surtos de Staphylococcus resistentes penicilina, e com a estruturao oficial de comisses
de controle de infeco hospitalar (CCIH) atravs da Associao Americana de Hospitais
em 1958. Na dcada seguinte, na Europa, foi despertado o interesse da Sade Pblica para
a necessidade de preveno e controle destas infeces (WEY, 1986).
A magnitude das IH conhecida principalmente em pases desenvolvidos, e em
especial a partir da dcada de 80, por meio de estudos nacionais multicntricos, no sentido
de situar problemas, estabelecer normas, criar parmetros e ratificar a identificao de
fatores de risco para IH (HALEY, 1985; EMMERSON, 1996; GIKAS et al., 2002;
BRANGER, 2005).
O conhecido Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC), nos
Estados Unidos, estimou uma incidncia cumulativa de 5,7 infeces por 100 admisses,
com taxas maiores em hospitais grandes e de ensino (HALEY, 1985). Na Inglaterra, entre
37.111 pacientes de 157 centros estudados, foi encontrada uma prevalncia no ponto de IH
de 9%, variando de 2 a 29%, sendo que os hospitais-escola tinham taxas mais elevadas
(11,2%) do que aqueles que no eram de ensino (8,4%) (EMMERSON et al.,1996). No
Brasil entre 8.624 pacientes de 99 hospitais tercirios pelo MS, foram encontrados 1.340
episdios de IH com uma prevalncia de 15,5%. Para os hospitais da rede pblica, foi
encontrada uma taxa mais elevada (18,4%) e para os filantrpicos e privados, uma taxa
menor 10% (PRADE et al.,1995).
As IH contribuem significativamente para a mortalidade hospitalar, pois desde a
dcada de 70 tem sido mostrado que esse evento associado a 80.000 mortes por ano e
considerada a dcima primeira causa mais comum de morte hospitalar nos EUA
(WENZEL, 1985; MARTONE 1992). Extrapolaes baseadas nestes dados indicam que
ocorrem 10.000 a 12.000 mortes por ano na Frana associadas a IH (Circulaire
DGS/VS/VS2-DH, 1995 apud KOUTAR, 2004). Dinkel (1994), na Alemanha, estudando
66.000 pacientes, mostrou que as IH aumentam a mortalidade hospitalar em 3 vezes
quando taxas brutas so usadas. Ajustando-se por idade e sexo, a existncia de pelo menos
uma IH (diagnosticada no segundo ou terceiro dia de hospitalizao) aumenta a
mortalidade hospitalar em duas vezes. A influencia das IH foi mais alta para doenas
imunolgicas e metablicas ou trauma, aumentando a taxa de mortalidade em trs vezes.
Um estudo de duas coortes, realizado por Garrouste-Orgeas (2000) na Frana,
demonstrou que em 18.098 pacientes hospitalizados nas unidades de internao e um
20
-
grupo de 291 internados na UTI, a incidncia de bacteremia foi de 6,0 por 1000 admisses
(109/18.098) nas unidades de internao. A taxa de mortalidade bruta foi 38% (41/109). O
risco de bacteremia em pacientes com ventilao mecnica foi de RR=3,6 (IC 95%: 1,4
9,2), e em pacientes com neutropenia de RR=7,7 (IC 95%: 0,873,1) quando comparados
com os pacientes sem ventilao e que no apresentavam neutropenia, respectivamente.
Dos pacientes da UTI, 37 tiveram bacteremia hospitalar e 17 (46%) morreram. Quando os
preditores de morte so ajustados pelo score fisiolgico agudo simplificado (simplified
acute physiologic score - SAPS II 40, falncia neurolgica e cardaca), a bacteremia
influenciou marcadamente os resultados em pacientes da UTI [RR= 3,4 (IC 95%: 1,3
8,7)].
3.3. Aspectos Epidemiolgicos da Pneumonia Hospitalar
Estudos sobre PH foram iniciados na dcada de 60, associando este evento
contaminao atravs dos nebulizadores, sendo ento criadas medidas para a desinfeco
destes artigos. A partir da dcada seguinte, foi detectado o papel da colonizao das vias
areas do paciente pelos bacilos gram-negativos e nos anos 80 iniciaram-se os
questionamentos sobre os critrios diagnsticos da PH. A partir dos anos 90, a utilizao
de tcnicas de Biologia molecular melhoraram o entendimento da patogenia, visando o
aprimoramento das medidas de controle (GEORGE, 1996).
Em uma reviso feita por Cavalcante et al. (2000), observou-se que as PH so
infeces nosocomiais mais freqentes em diversos paises e no Brasil. Apesar da
incidncia de PH depender de vrios fatores, as estimativas publicadas mostram taxas de 5
a 10 casos por 1000 hospitalizaes (GEORGE, 1996) ou acometimento de cerca de
250.000 pacientes por ano. considerada a segunda mais comum nos EUA e responsvel
por aproximadamente 15% de todas as infeces hospitalares e 25% das adquiridas em
unidades de terapia intensiva (UTI), cuja incidncia varia entre 10 e 65% (KIRTON, 1997;
MEHTA, 2003).
Quando o paciente est sob suporte ventilatrio invasivo, o risco de PH de 4 a 20
vezes maior (KIRTON, 1997; MEHTA, 2003). A PH aumenta o custo do tratamento e
prolonga a permanncia no hospital (WENZEL, 1995). Vrios estudos tm mostrado que
PH aumenta a permanncia hospitalar em mdia de 7 a 10 dias e, em pacientes com PH
associada ventilao mecnica (PAV), a durao da ventilao e da permanncia na UTI
21
-
tornam-se mais prolongadas. O custo atribudo a essa infeco substancial, com
estimativas por caso de PAV atingindo entre U$10,000 e U$40,000 (RELLO, 2002;
WARREN, 2003; SHORR, 2004). Outros estudos mostram estimativas de custo
aproximado de 1,2 bilho/ano para tratamento de PH (KIRTON, 1997; HEYLAND, 1999;
MEHTA, 2003).
No Brasil, alguns estudos mostram a magnitude deste tipo de IH. Entre 8.624
pacientes estudados, a prevalncia de IH foi de 15,5% (1.340) e as PH foram as mais
prevalentes (28,9%) (PRADE et al., 1995 ). Na UTI do Hospital Albert Einstein em So
Paulo no perodo de Janeiro de 1993 a Dezembro de 1997, entre 31.758 pacientes-dia, as
infeces predominantes foram as do trato respiratrio inferior (50%). A incidncia de IH
para o perodo foi de 31,0% e de infeco respiratria relacionada a ventilador mecnico
foi de 28,1 por 1.000 pacientes-dia (PEREIRA, 1998). Para Couto (1999), as infeces
pulmonares so responsveis por aproximadamente 20% de todas as infeces
hospitalares. Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, as PH ocorrem
em 5 a 10 casos por 100 internaes e esta taxa aumenta em 6 a 20 vezes, caso o paciente
seja ventilado mecanicamente (FRANCO et al., 1998).
Gusmo (2000), em 274 episdios de IH, registrados na UTI do HUPES/UFBA,
233 (85%) foram infeces do trato respiratrio, representando uma elevada incidncia de
29,7 episdios por 1.000 pacientes-dia. Esse resultado comparado com pesquisas
realizadas em UTI na Europa, EUA e Brasil, indicam taxas elevadas de incidncia de
pneumonia em relao s taxas das demais topografias naquela unidade. Na UTI do
HUPES, nos trs anos estudados (1995, 1996 e 1997), a pneumonia foi a topografia mais
incidente (36,5; 26,0 e 30,4 episdios de IH por 1.000 pacientes-dia) no perodo. As outras
topografias de IH (infeco da corrente sangnea, infeco do trato urinrio) apresentaram
incidncias 2,3 episdios de IH por 1.000 pacientes-dia na UTI do HUPES.
Sua freqncia mais elevada em hospitais universitrios (TABLAN et al., 1994),
como tambm em pblicos (MERCHANT, 1998) compararando-se com hospitais privados
e filantrpicos (PRADE et al., 1995; FERNANDES et al., 2000). Portanto, o risco poder
associar-se com a complexidade do hospital, com o tipo de paciente atendido e tambm
com os critrios diagnsticos utilizados para sua definio.
A mortalidade de pacientes que desenvolvem PH est associada doena de base,
comorbidades e a unidade do hospital onde ela ocorre, entre outros fatores. A mortalidade
atribuda a PH discutida podendo atingir cerca de 30% (CHASTRE, 2002) e a
22
-
mortalidade no ajustada entre 30% a 71% (KIRTON, 1997; MEHTA, 2003).
Mesmo com o grande avano da tecnologia e da terapia antimicrobiana a literatura
(STEVENS et al., 1974; GROSS et al., 1980; CRAVEN et al., 1986; CELIS et al., 1998;
MEDEIROS, 1991) aponta para taxas de letalidade dos pacientes com PH elevadas.
Stevens et al. (1974), encontraram taxas de letalidade de 50% para os pacientes internados
em UTI que adquiriram pneumonia nessa unidade, em comparao com aqueles (3,5%)
que no tiveram pneumonia. Craven et al. (1986), realizaram um estudo prospectivo de 233
pacientes em ventilao mecnica, encontraram uma taxa de letalidade em pacientes com
PH de 55% quando comparada com 25% para aqueles sem pneumonia. Celis et al (1998),
estudaram 120 episdios consecutivos de PH com taxa de letalidade de 36,6%. No estudo
realizado por Gross et al (1980), das 200 mortes hospitalares investigadas, a PH contribuiu
com 60% das mortes ocorridas por esta infeco.
No Brasil, diversos autores (MEDEIROS, 1991; CARRILHO, 1999) encontraram
letalidade elevada em pacientes com PH internados em UTI. No Hospital So Paulo,
Medeiros (1991) encontrou em 60 casos de PH, uma taxa de letalidade de 53,3%,
comparado com controles foi de 28,3% (p
-
fatores prognsticos na sobrevida de pacientes e das medidas eficientes e eficazes de
preveno.
A maioria dos trabalhos epidemiolgicos sobre pneumonia hospitalar tm sido com
pacientes criticamente doentes recebendo ventilao mecnica (VINCENT et al, 1995;
BONTEN & BERGMANS 1999; TABLAN et al, 1994; CELIS, et al, 1998). No entanto,
existem informaes escassas sobre PH em pacientes internados nas demais unidades
hospitalares ou seja, internados fora do ambiente da UTI. Isso ocorre provavelmente pela
dificuldade de realizao da vigilncia e da disperso dos casos dentro das unidades
hospitalares assim como pela dificuldade em realizar tcnicas diagnsticas invasivas para
confirmao dos casos (GOMEZ et al 1995; HERNNDEZ et al, 2000).
A utilizao de tcnicas de anlise de sobrevivncia para estimar a sobrevida de
pacientes com PH, tambm so raros, devido grande dificuldade de definio do
diagnstico. Rello et al., (1997) procuraram avaliar o impacto de agentes etiolgicos na
sobrevida em pacientes com PH. Outro estudo avaliou a sobrevida do uso de ventilao
mecnica (VM) em pacientes com doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC) aps
episdios de insuficincia respiratria, requerendo ventilao mecnica prolongada (Nava,
1994). Alguns estudiosos utilizam a anlise de sobrevivncia de pacientes em UTI,
procurando examinar a durao da sobrevida em pacientes criticamente doentes (Osler,
1998). Mais recentemente, Gusmo et al (2004) realizou uma anlise de sobrevivncia,
mostrando o tempo mdio (85,1 horas) de ocorrncia da PH na UTI do Hospital
Universitrio Professor Edgard Santos. No entanto, estudos aplicando a anlise de
sobrevida para conhecimento de fatores prognsticos relacionados morbi-mortalidade da
PH no esto disponveis na literatura.
importante ressaltar que a realizao desta investigao entre os pacientes
diagnosticados com IH pelo SCIH do HUPES no perodo considerado de grande
relevncia, devido escassez de informaes disponveis sobre mortalidade por IH, tanto
em pacientes internados em UTI como, principalmente, em pacientes que permanecem em
unidades convencionais do hospital, em pases estrangeiros como no Brasil, e por ser este
um grave problema de sade pblica, considerando a letalidade e o aumento dos custos
com assistncia sade.
24
-
4. CONSIDERAES TERICAS
4.1 Marco terico
Considerando que o objeto desta investigao composto pelo estudo da
mortalidade por PH, da sobrevida e dos fatores prognsticos da infeco hospitalar e da
PH, torna-se importante fundamentar os conceitos e teorias para explicar esse objeto,
utilizando-se, inicialmente, a teoria da historia natural das doenas e posteriormente o
conceito de causalidade.
No sentido, de abordar a infeco hospitalar como fenmeno a ser estudado,
importante trabalhar inicialmente com o modelo Histria Natural das Doenas. Essa
representada pelo conjunto de processos, que interagem compreendendo o agente, o
hospedeiro susceptvel e o meio ambiente. O seu desenvolvimento ocorre em dois perodos
seqenciados: o primeiro, denominado de perodo pr-patognico e o segundo de
patognico (ROUQUAYROL & GOLDBAUM, 1999).
O perodo pr-patognico, envolve as interrelaes entre os agentes etiolgicos da
doena, o indivduo suscetvel e fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da
enfermidade e as condies scio-econmico que permitem a existncia desses fatores. O
segundo perodo compreende a implantao e evoluo da doena no homem, iniciando-se
com as primeiras aes que os agentes patognicos exercem sobre o individuo afetado. Em
seguida, surgem as alteraes em nvel celular e depois na forma e na funo, evoluindo
para defeitos permanentes, cronicidade, morte ou cura (ROUQUAYROL & GOLDBAUM,
1999).
Deste modo, o modelo da Histria Natural das Doenas abrange dois domnios que
se completam: o meio ambiente, onde ocorrem as pr-condies, e o meio interno, onde, de
forma progressiva, processada uma srie de modificaes bioqumicas, fisiolgicas e
histolgicas especificas de uma determinada patologia. Apesar do curso da doena variar
de um caso para outro, desenvolve-se, segundo alguns padres categorizados: evoluo
aguda, rapidamente fatal; evoluo aguda clinicamente evidente e com rpida recuperao 25
-
na maioria dos casos; evoluo sem alcanar o limiar clnico (infeces subclnicas);
evoluo crnica que se exterioriza e progride para o bito aps longo perodo; evoluo
crnica, com perodos assintomticos entremeados de exacerbaes clnicas
(DONABEDIAN, 1973 apud PEREIRA, 1999).
Tomando como exemplo a pneumonia hospitalar, entre as demais infeces
hospitalares, e por ser essa topografia de infeco objeto de estudo desta investigao
destaca-se esta como uma resposta inflamatria do hospedeiro invaso e multiplicao
incontrolada dos microorganismos nas vias areas distais. Essa invaso ocorre quando um
microorganismo virulento, ou inculo alcana os espaos inferiores, ultrapassando os
mecanismos de defesa locais. A invaso microbiana corresponde histologicamente ao
acmulo de neutrfilos nos alvolos, bronquolos distais e interstcios, que apresentam
caractersticas purulentas ao escarro e determina a consolidao pulmonar, que pode ser
detectada clinicamente ou atravs de exame radiolgico (FERNANDES et al., 2000). A
pneumonia desenvolve-se ou com evoluo aguda clinicamente evidente e com
recuperao ou rapidamente fatal, a depender das condies do sistema imunolgico do
paciente.
A evoluo do conceito de causalidade inicia-se com os pensamentos de Aristteles
(384 - 322 a.C.). Para ele os objetos que existem no nosso mundo trocam continuamente e
as trocas podem ocorrer pela substancia, pela qualidade, pela quantidade e pelo lugar.
Troca em relao a substancia consiste em ser ou deixar de existir e esse tipo de troca
ocorre, por exemplo, quando um ser humano nasce e quando morre, ou quando uma
estatua feita e quando destruda. Troca em relao a qualidade alterao; por
exemplo, uma planta se "altera" quando se torna mais verde a luz do sol ou mais plida
na escurido. Troca em relao a quantidade o crescimento ou diminuio; objetos
naturais geralmente comeam a crescer e terminam decrescendo. Finalmente, troca em
relao a lugar movimento (LEON BARA, 2000).
Com inspirao nas idias de Aristteles, Galeno (130 - 200 d.C.) props trs tipos
de causas o aitas da enfermidade: aita proegoumen, o todo que constitui
predisposio ao adoecer; aita prokatarktikh, o conjunto de fatores precipitantes da
enfermidade; aita synektikh, o resultado da conjuno das duas primeiras aitas.
Paracelso (1493 - 1541 d.C.), mdico revolucionrio, considerado pioneiro da medicina
psicossomtica, da idade media e do inicio do renascimento, estabeleceu como causas,
ens, de enfermidades: ens astrale, o conjunto de condies do meio ambiente (frio,
26
-
calor, umidade, etc.); ens veneni", os venenos ou txicos existentes provenientes do meio
ambiente; ens naturale, os componentes e funes do organismo; ens spirituale, as
influncias da mente ou do espirito; e finalmente, ens del o deale, ou a ao de Deus,
porque, em primeiro lugar o Ser Supremo a causa fundamental da sade e da
enfermidade. Tanto Galeno como Paracelso tiveram concepes claramente multifatoriais
da origem das enfermidades (LEON BARA, 2000).
A causalidade considerada como o paradigma inicial e que praticamente fundou
a Epidemiologia como disciplina (ALMEIDA FILHO, 1997; 2000) baseado na doena
como objeto e fenmeno referido ao coletivo. A causalidade consiste de um tipo particular
de representao das determinaes, adotada pela prtica cientfica baseada em objetos
modelo de estrutura mecanicista (BUNGE, 1969 apud ALMEIDA FILHO, 2000). A
determinao a propriedade essencial do objeto, uma categoria de designao dos nexos
entre eventos e processos. Admite-se que uma mesma causa pode produzir diferentes
patologias e que uma mesma doena, pode ter vrias causas, referindo-se assim uma certa
complexificao dos nexos, entre causa e efeito (ALMEIDA FILHO, 2000). Deste modo, a
explicao da ocorrncia dos fenmenos de sade/doena dada por uma configurao de
efeitos, resultado de uma combinao de causas, no mais pela unicidade de causas. Os
modelos mais empregados para a representao deste objeto so os modelos causais, no
sentido de estruturas de determinao produtora de efeitos especficos (ALMEIDA
FILHO, 1997).
A causa um ato ou estado da natureza que inicia, sozinha ou em conjunto com
outras causas, uma seqncia de eventos resultando em um efeito. A causa que
inevitavelmente produz o efeito suficiente. O efeito especifico pode resultar de uma
variedade de causas suficientes diferentes. As diferentes constelaes das causas
componentes que produz o efeito pode, ou no, ter elementos comuns. Se existe uma causa
componente que um membro de cada causa suficiente, essa componente denominada
causa necessria (ROTHMAN, 1976). A causa de qualquer efeito deve consistir de uma
constelao de componentes que agem entre si. A causa suficiente significa um
mecanismo causal completo e pode ser definida como um set de condies mnimas e
eventos que inevitavelmente produz a doena (ROTHMAN, 1976).
4.2 Modelo Terico
27
-
28
Com a apresentao do marco terico para o objeto de estudo da investigao
proposta, pertinente a adoo de um modelo terico apresentado na Figura 1.
Inicialmente, esse modelo apresenta o estudo das infeces hospitalares com
particularidades para a PH, destacando os bitos por esse evento. A partir de ento, ser
estudada a sobrevida e os fatores prognsticos da mortalidade em pacientes com IH e com
a PH no perodo de 2000 a 2005 no HUPES. Vale ressaltar que, entre os fatores extrnsecos
destacados no modelo, no foi possvel estudar as condies scio econmicas,
considerando a dificuldade em obter essas informaes nos pronturios,
retrospectivamente, em coleta de dados adicional.
-
ModeloTerico
29
INFECO HOSPITALAR Pneumonia Hospitalar
BITOS Mortalidade Infeco Hospitalar
Pneumonia Hospitalar
Sobrevida
Fatores prognsticos
intrnsecos extrnsecos
idade, sexo, condies de base, comorbidades,
imunossupresso condies scio- econmicas,
ambiente.
Cirurgia, sonda nasoent., traqueostomia, cateter venoso
central, cateter vesical, cirurgia, uso de corticoides, uso de SNG,
tratamento com anticidos, dias de internao, Internao em UTI
-
4.3 INFECO HOSPITALAR E SUA INTERFACE COM A
VIGILNCIA SANITRIA
4.3.1Vigilncia Sanitria em Servios de Sade
Os servios de sade, historicamente, se apresentaram como a rea mais relegada
no tocante ao controle sanitrio. O foco principal das aes de vigilncia esteve
direcionado aos produtos, notadamente os medicamentos e com menor nfase, alimentos,
saneantes e produtos de higiene e cosmticos. O pouco envolvimento da esfera federal e as
limitaes dos servios de vigilncia sanitria das trs esferas de gesto contriburam para
a manuteno de uma concepo de servio de sade descaracterizado do seu potencial
iatrognico (COSTA, 2004).
Nos anos 1970 foi intensa a produo normativa no mbito da vigilncia sanitria,
quando tambm foram estabelecidas normas e padres para prdios destinados a servios
de sade e normas para credenciamento e contratos do setor pblico com o setor privado.
Esse decreto n 76.973/75 foi editado em momento de grande crescimento do setor
contratado e do sistema de financiamento para a rea, por meio do fundo de Apoio Social
(FAS) (COSTA, 2004). O decreto 77.052/1976 tratou da fiscalizao sanitria das
condies de exerccio das profisses e ocupaes tcnicas e auxiliares diretamente
relacionadas com a sade. Tal competncia foi atribuda aos rgos de fiscalizao
sanitria dos Estados, que deveriam verificar em todos os servios de sade, privados ou
pblicos: capacidade legal do agente; adequao do ambiente onde se processa a atividade
profissional s aes que visem a promoo, proteo e recuperao da sade; existncia
de instalaes, equipamentos e aparelhagem indispensveis e condizentes com as suas
finalidades, em perfeito estado de funcionamento; tcnicas de utilizao dos equipamentos;
meios de proteo capazes de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, clientes, pacientes
e circunstantes; mtodos e processos de tratamento dos pacientes concordantes com
critrios cientficos, no vetados em lei.
30
No entanto, no geral o modelo de controle sanitrio de servios de sade manteve-
se limitado, calcado em inspees do estabelecimento por demanda para a concesso da
licena, com pouca preciso quanto aos aspectos tcnico-sanitrios voltados ao controle
dos riscos e pouco apoio da esfera federal na elaborao de normas tcnicas.
-
Somente no inicio da dcada de oitenta o Ministrio da Sade implementou medida
importante referente a necessidades relacionadas estrutura e ao funcionamento dos
servios de sade. Estabeleceu a obrigatoriedade desses servios, independente da entidade
mantenedora, em controlar as infeces hospitalares (IH), com a publicao da primeira
portaria (MS n. 196/83) referente a esse problema. Foram definidas instrues para o
controle e preveno das IH, consideradas como relevante problema de sade pblica
decorrente, em parcela considervel, do uso freqente e inadequado de procedimentos
diagnsticos e teraputicos, invasivos e imunossupressivos, realizados pelos Servios de
Sade, alm dos fatores inerentes ao prprio paciente. Estabeleceu-se, tambm, a
obrigatoriedade da criao e funcionamento de Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar (CCIH) por parte dos hospitais, e a determinao da metodologia de vigilncia
epidemiolgica e medidas de controle destas infeces (BRASIL, 1983).
Foi determinado, ainda, que os casos de infeco hospitalar relacionados ao uso
inadequado de procedimentos diagnsticos e teraputicos, em descumprimento das normas
estabelecidas, caracterizaria infrao legislao sanitria federal, pelo qual a autoridade
sanitria poderia adotar as medidas previstas no Decreto 77.052/1976 acima citado, tais
como: lavrar auto de infrao; instaurar processo administrativo; aplicar a penalidade
cabvel; comunicar, aos respectivos conselhos de fiscalizao do exerccio profissional, os
fatos que configurem transgresses de natureza tica ou disciplinar, da alada dos mesmos;
e comunicar, autoridade policial, o fato para que se instale o inqurito respectivo
(BRASIL, 1976).
Foi concedido um prazo de seis meses para que as instituies de sade adotassem
as medidas. No entanto, a implantao do Programa de Controle de Infeco Hospitalar s
passaria a ocorrer mediante incentivos e "presses" de tcnicos que trouxeram experincias
de outros pases. Um evento deflagrador, pela repercusso causada, foi a morte do
Presidente Tancredo Neves, em abril de 1985, por complicaes infecciosas adquiridas
durante a internao. No conseguindo o impacto desejado com as disposies
estabelecidas na citada portaria, o MS promoveu treinamentos a nvel nacional para
capacitar profissionais de sade nesta rea, atravs de Centros de Treinamento para
Profissionais em Controle de IH (CTPCIH) em vrios estados da Federao (BRASIL,
1985).
As normas da portaria 196 foram revogadas em 1992 e substitudas por outras
publicadas na portaria n. 930, do Ministrio da Sade (BRASIL, 1992), que visavam dar
conta do novo arcabouo jurdicoinstitucional do sistema de sade e do avano tcnico-31
-
cientfico. Com a mesma estrutura da anterior, determinava, porm, outra organizao
para o controle de infeco hospitalar, destacando a responsabilidade dos organismos de
gesto estadual e municipal do SUS, em viabilizar a estrutura tcnicooperacional para o
cumprimento das normas, e a responsabilidade dos diretores de propiciar a infra-estrutura
necessria para a correta operacionalizao daquelas aes no hospital (ROMERO, 1999).
A legislao brasileira para o Controle de Infeco Hospitalar encontra-se
atualmente, respaldada na lei n 9.431/97 e na portaria do Ministrio da Sade n 2.616/98
(BRASIL, 1997; 1998). A portaria dispe sobre a obrigatoriedade dos hospitais manterem
um Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH)1, define parmetros para a
determinao do nmero dos membros executores da CCIH e a formao destes, baseando
no nmero de leitos e tipo de unidades que compe o hospital, porm, no aborda a funo
formuladora de polticas, determinada na portaria anterior (BRASIL, 1998; ROMERO,
1999). No intuito de transferir as atividades de controle de infeco hospitalar para a
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), em outubro de 1999 foi publicada a
Portaria n. 1241 do Gabinete do Ministrio da Sade (BRASIL, 1999).
4.3.2 A infeco hospitalar no mbito da ANVISA
Na busca de reestruturao da instituio federal de vigilncia sanitria de modo a
atender s demandas atuais em permanente crescimento no contexto da globalizao dos
mercados, foi criada, no modelo de autarquia especial e no bojo da Reforma do Estado
brasileiro, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) em 1999 (BRASIL, 1999).
Entre as competncias da Anvisa, estabelecidas pela Lei n 9.782/99, esto explicitas as
atividades de regulao, normatizao, controle e fiscalizao de produtos e servios de
interesse da sade. Tais atividades incluem ambientes, processos, insumos e tecnologias a
eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e fronteiras.
A Anvisa tambm responsvel pela coordenao do Sistema Nacional de
Vigilncia Sanitria que abrange os rgos de vigilncia sanitria da esfera estadual e
municipal e o componente laboratorial constante do Laboratrio Nacional de Controle de
Qualidade em Sade (INCQS) e da Rede de Laboratrios de Sade Pblica (LACEN). Em
sua funo regulatria, a Anvisa estabelece regras sanitrias a partir da necessidade de
32
1 Conceito introduzido na portaria anterior (MS N. 930/92) e definido como conjunto de aes desenvolvidas e deliberadas sistematicamente, com vistas reduo mxima possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares (BRASIL, 1997; 1998)
-
criar, aperfeioar e atualizar padres a serem seguidos em ambientes, processos, insumos e
tecnologias relacionados sade. Com a criao da Anvisa, considerada um marco na
reorganizao dos servios e aes de vigilncia sanitria de produtos e servios no pas,
alteraes substantivas foram incorporadas nas estratgias de controle de infeces
hospitalares. J no final do mesmo ano de criao da Anvisa o Programa Nacional de
Controle de Infeco Hospitalar (PNCIH) foi transferido da Secretaria de Polticas de
Sade para a autarquia especial do Ministrio da Sade. Deste modo, as aes de controle
de infeces hospitalares passaram para o mbito das atividades de regulao sanitria dos
servios de sade (SS), como parte integrante das aes de vigilncia sanitria.
No entanto, a incorporao do PNCIH pelo Programa de Vigilncia Sanitria de
Servios de Sade s ocorreu no ano de 2004. Tal incorporao significou a incluso de
normas de controle de infeces nas resolues normativas de servios de sade (SS)
publicadas pela Anvisa (SANTOS, 2006). Como exemplo, a Resoluo da Diretoria
Colegiada n. 45, de maro de 2003, que dispe sobre boas prticas de utilizao das
solues parenterais em SS (ANVISA, 2003). Uma reorganizao administrativa relevante
se deu neste mesmo ano: a Unidade de Controle de Infeco Hospitalar, componente da
Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade, foi transformada numa gerncia, com
maior poder decisrio, a Gerncia de Investigao e Preveno das Infeces e dos
Eventos Adversos (GIPEA) (Portaria Anvisa n. 385/2003) ampliando a viso de infeco
hospitalar como um evento adverso (EAs) e de que os riscos no servio de sade devem ser
vistos em conjunto.
Eventos adversos so definidos como complicaes indesejadas, decorrentes do
cuidado prestado aos pacientes, no atribudas evoluo natural da doena de base.
Atinge, em mdia, 10% das admisses hospitalares e constituem atualmente um dos
maiores desafios para o aprimoramento da qualidade dos servios prestados na rea da
sade: sua ocorrncia reflete o marcante distanciamento entre o cuidado ideal e o cuidado
real. Quando decorrentes de erros, so denominados EAs evitveis. Cabe ressaltar que 50 a
60% dos EAs so considerados passveis de preveno. Em geral, a ocorrncia destes
eventos inesperados pode acarretar danos importantes aos pacientes como incapacidade
permanente e bito (GALLOTTI, 2004). Estima-se que 1.000.000 de EAs evitveis
ocorram anualmente nos EUA, contribuindo para a morte de 98.000 pessoas (VINCENT,
2003).
33
-
Portanto, o controle de infeco deve ser ampliado para a proteo do paciente em
relao a outros riscos durante a assistncia prestada, denominados de riscos relacionados
assistncia, alm das infeces adquiridas nos SS (SANTOS, 2006).
Como competncia da referida gerncia (BRASIL 2003) destaca-se o seguinte:
promover e propor normas de procedimentos para o controle de infeces e eventos
adversos em SS, visando orientar e disciplinar o funcionamento das instituies da rede
pblica e privada em todo o territrio nacional; divulgar e disseminar informaes e
publicaes relativas ao controle de infeces e iatrogenias em SS; elaborar, padronizar
indicadores e monitorar as infeces e os eventos adversos em SS; investigar a ocorrncia
de eventos adversos em SS; desenvolver atividades com os rgos afins de administrao
federal, estadual, distrital e municipal, inclusive os de defesa do consumidor, com o
objetivo de exercer o efetivo cumprimento da legislao.
Com a finalidade de oferecer uma ferramenta para aperfeioar o monitoramento das
infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) e facilitar a utilizao de metodologia
padronizada, a Anvisa, desenvolveu, em 2005, o Sistema Nacional de Informao para o
Controle de Infeces em Servios de Sade SINAIS; foi criado com o intuito de
oferecer aos servios e aos gestores de sade brasileiros um instrumento para aprimorar as
aes de preveno e controle das infeces. Alm de possibilitar a anlise local da
informao epidemiolgica, permite o envio eletrnico de dados para consolidao, pelos
gestores municipais, estaduais e pela prpria Anvisa (ANVISA, 2006). Alm da produo
de indicadores de infeces relacionadas assistncia, o SINAIS permite a anlise do
perfil de sensibilidade e o acompanhamento da tendncia de resistncia dos
microrganismos aos antimicrobianos. Possibilita, tambm, a identificao de surtos,
favorecendo a atuao imediata, priorizao e direcionamento de recursos, respeitando as
particularidades especficas dos gestores e dos servios de sade. Sua implantao
fundamental para o efetivo controle de infeces hospitalares pelos gestores de sade em
todos os nveis e possibilita a consolidao do sistema de vigilncia da qualidade dos
servios de sade no Brasil (ANVISA, 2007). Obviamente, esses processos dependem da
organizao dos servios de vigilncia sanitria em todo o pas.
Pode-se perceber um novo direcionamento da vigilncia sanitria de servios de
sade a partir da instalao da Anvisa propiciando um conjunto de aes voltadas para o
controle de infeco, ensejando, desta forma, a reflexo sobre o papel das aes de
vigilncia sanitria.
34
-
5. QUESTES DA INVESTIGAO
Quais as caractersticas da populao de pacientes com infeco hospitalar? Quais
as caractersticas dos casos que apresentaram PH comparados com aqueles que no
cursaram com esse evento?
Quais as caractersticas dos pacientes que cursaram com infeco hospitalar e
foram a bito? Quais as caractersticas dos pacientes que cursaram com pneumonia
hospitalar e foram a bito comparados com aqueles sem esse evento?
Qual a sobrevida e quais so os fatores prognsticos associados morte dos
pacientes com infeco hospitalar, internados em todas as unidades de internao
do HUPES de 2000 a 2005?
Qual a sobrevida e quais so os fatores prognsticos associados morte dos
pacientes com pneumonia hospitalar, internados em todas as unidades de internao
do HUPES de 2000 a 2005?
35
-
6. OBJETIVOS
Caracterizar a populao de pacientes com infeco hospitalar, nas unidades de
internao do HUPES, no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2005.
Descrever as caractersticas dos pacientes com infeco hospitalar e que foram a
bito, internados no HUPES/UFBA de janeiro de 2000 a dezembro de 2005, destacando os
casos com PH.
Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognsticos associados morte dos
pacientes, internados em nas unidades de internao que foram notificados com IH,
durante o acompanhamento dos casos pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar
(SCIH) do HUPES de 2000 a 2005.
Estimar a sobrevida e identificar os fatores prognsticos da mortalidade de
pacientes que foram notificados com PH, durante o acompanhamento dos casos pelo
Servio de Controle de Infeco Hospitalar do HUPES (SCIH/HUPES), de janeiro de 2000
a dezembro de 2005.
36
-
7. RESULTADOS
7.1 Artigo 1
INFECO HOSPITALAR EM UM HOSPITAL UNIVERSITRIO:
NFASE NA PNEUMONIA HOSPITALAR
Maria Enoy Neves Gusmo1, Maria Ins Costa Dourado2
37
1 Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia 2 Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia;
-
ABSTRACT
This investigation has the objective to characterize the population of patients that caught
nosocomial infection (NI), with emphasis to the cases of nosocomial pneumonia (NP) at
the HUES/UFBA (Professor Edgar Santos University Hospital/Federal University of
Bahia), during the period from January 2000 to December 2005. The definition of NI was
based on the criteria recommended both by the CDC (Center for Disease Control and
Prevention) and the official decree no. 2516 of the Health Ministry. The present study is a
descriptive research performed with information from the HUPES/UFBAs Hospital
Infection Control Service. From the 1142 cases of NI, a little over half (50.61%) were
females, most of which of ages > 50 years (54.55%), 43.52% of whom acquired hospital
pneumonia, 41.24% hospitalized at the ICU and 43.26% submitted to surgery. Over 37%
were submitted to mechanical ventilation (MV) and 27.06% deceased. Among the cases of
NP, those of the masculine gender (p=0.048), with the age of => 70 years (p=0.045), the
exposure to surgical procedures (p=1.008), proved to be an important and statistically
significant factor. Further, admittance to the UCI, use of tubing, mechanical ventilation,
nebulization, tracheotomy, nasogastric tube, nasoenteric tube, antacids, corticoids caused a
difference between the statistically different proportions (p= 0.000). The large majority of
those with NP using MV and those in the UCI (92.80%) were submitted to surgery
(78.41%) (p=0.000). Out of these cases, 35.98% died. Out of the total with NP, 27.23 %
presented only NP; 16.29% presented NP plus other NI. From the NP cases, 37.62% died
(31.72% only NP and 28.80% NP and other NI). In this manner, it can be observed that the
population studied was apparently in serious conditions, whereby a large proportion of the
cases with NP died and most of them only with NP.
Key words: Nosocomial Infection, Hospital Pneumonia, Mechanical Ventilation,
University Hospital
38
-
RESUMO
Esta investigao tem como objetivo caracterizar a populao de pacientes que cursaram
com infeco hospitalar (IH), enfatizando os casos de pneumonia hospitalar (PH) do
Hospital Universitrio Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia, no
perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2005. A definio da IH e da PH foi baseada em
critrios recomendados pelo CDC e pela Portaria 2.516 do MS. Trata-se de um estudo
descritivo realizado com dados do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) do
HUPES/UFBA. Dos 1.142 casos de IH pouco mais da metade (50,61%) era do sexo
feminino, a maioria com idade 50 anos (54,55%), 43,52% adquiriram pneumonia
hospitalar, 41,24% foram internados na UTI e 43,26% submeteu-se cirurgia. Mais de 37
% fez uso de ventilao mecnica e 27,06% foi a bito. Entre os casos com PH, os homens
(p=0,048), aqueles com idades 70 anos (p=0,045) e ser expostos a procedimentos
cirrgicos (p=0,008) mostrou-se como um fator importante e estatisticamente significante
ao comparar com aqueles sem a PH. Assim como, para os internados na UTI, os que
usaram: entubao, ventilao, mecnica, nebulizao, cirurgia, traqueostomia, sonda
nasogstrica, sonda nasoenteral, anticidos e corticides, foi encontrado uma diferena
estatisticamente significante (p=0,000). A grande maioria daqueles com PH que usaram
VM e os que estiveram na UTI (92,80%), foram submetidos a cirurgia (78,41%) (p=0,000).
Destes casos 35,98% foi a bito. Do total com PH, 27,23% apresentaram PH somente e
16,29% PH mais outras IH. Dos casos com PH 37,62 % foram a bito (31,72% PH
somente e 28,80% PH mais outras IH). Deste modo, percebe-se que a populao estudada
era aparentemente grave, por ser constituda de uma grande proporo de casos com PH
que foi a bito sendo a maioria destes com pneumonia somente.
Palavras chave: Infeco Hospitalar; Pneumonia Hospitalar; Ventilao Mecnica;
Hospital Universitrio.
39
-
INTRODUO
As infeces hospitalares representam importante problema de sade pblica
mundial, causam considervel aumento na morbidade e na mortalidade como tambm no
tempo de internao dos pacientes. Acarretam mudana nos padres de resistncia
microbiana e conseqente elevao nos custos assistenciais. Tradicionalmente, trs
categorias de fatores de risco associadas aquisio de infeces hospitalares tm sido
descritas e constituem os fatores inerentes ao prprio paciente, assistncia prestada
relacionada aos procedimentos invasivos e ao ambiente hospitalar (ARANTES, 2003).
Entre os fatores inerentes ao paciente, incluem-se a presena de doenas agudas
(clnicas /cirrgicas), a severidade das doenas, a presena de certas condies que alteram
a susceptibilidade para infeco (como a imunossupresso), tambm conhecidos como
fatores de risco intrnsecos. Os fatores que podem estar relacionados assistncia prestada
e ao ambiente tambm so conhecidos como extrnsecos (COUTO, 1999; BRACHMAN,
1998). Esses ltimos referem-se principalmente manipulao dos pacientes dentro do
hospital e ao nvel do hospital. Portanto, nem todas as IH so prevenveis e, em algumas
situaes, os pacientes hospitalizados tornam-se mais susceptveis s infeces do que a
populao em geral. Nessas situaes, mesmo quando todas as precaues so tomadas,
muitas vezes, as infeces no sero evitadas, como ocorre em pacientes
imunologicamente, comprometidos, nos quais, a maioria das infeces originria da sua
prpria flora. Enquanto que as IH prevenveis so aquelas que podem ser evitadas com o
uso adequado das precaues (FERNANDES, 2000).
Vrios estudos tm sido realizados para estimar as taxas de IH (HALEY, 1985;
EMMERSON, 1996; GASTMEIER, 1998; HORAN et al., 1986; PRADE, 1995; MOURA,
2007). O estudo Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC), nos
Estados Unidos, encontrou uma incidncia cumulativa de 5,7 infeces por 100 admisses,
com taxas maiores em hospitais grandes e de ensino. (HALEY, 1985). Estudo realizado na
Inglaterra, estimou uma prevalncia de IH de 9%, variando de 2 a 29%, sendo que os
hospitais-escola tinham taxas mais elevadas (11,2%) do que aqueles que no eram de
ensino (8,4%) (EMMERSON, 1996). Em um estudo realizado no Brasil pelo MS em 99
hospitais tercirios, entre 8.624 pacientes, foram encontrados 1.340 episdios de IH. A
40
-
prevalncia foi de 15,5%, sendo a maior taxa nos hospitais da rede pblica (18,4%) e a
menor nos filantrpicos e privados (10%), sendo as infeces respiratrias as mais
prevalentes (28,9%), seguidas das cirrgicas (15,6%) (PRADE et al., 1995). Um estudo
realizado em hospitais de Belo Horizonte (MG) de 1991 a 1995 mostrou que entre
1.081.215 paciente-dias e 204.598 sadas hospitalares ocorreram 10.531 (5,1%) infeces
em 7.475 pacientes, com uma taxa de letalidade de 7,5% (STARLING, 1996).
Entre as IH, a pneumonia hospitalar (PH), tambm denominada de pneumonia
adquirida no hospital (PAH) uma infeco do pulmo causada por bactrias, vrus ou
fungos que ocorre aps 48 horas de admisso do paciente. Pode ser classificada como
precoce, ocorrendo dentro dos primeiros 4 dias de hospitalizao, e tardia, aps esse
perodo. considerada a segunda infeco hospitalar mais freqente nos EUA
(RICHARDS et al., 1999) e a primeira nos hospitais brasileiros (PRADE et al., 1995;
STARLING et al.,1997; GUSMO et al., 2000; FERNANDES, 2001; MEDEIROS, 2003;
MOURA, 2007). Representa das infeces hospitalares ocorridas em UTI (RICHARDS
et al., 1999) e aumenta a durao da permanncia no hospital em media de 5 a 9 dias por
paciente, produzindo um excesso de custo estimado de $40,000 por paciente (CHASTRE
& FAGON, 2002; RELLO et al., 2002). Em um estudo realizado por Moura, em 349 casos
de IH, foi encontrada uma proporo de infeco do trato respiratrio de 61,26% na UTI
Geral de um hospital de ensino de Teresina
Acima de 80% dos episdios de PH esto relacionados a procedimentos invasivos
nas vias areas (RICHARDS et al., 1999). Alm da entubao, traqueostomia e ventilao
mecnica, outros fatores de risco so tambm de grande importncia na aquisio das PH.
Entre esses so citados: idade avanada (acima de 70 anos), doenas de base com reduo
das defesas (doenas malignas, queimaduras, trauma ou doenas do sistema nervoso
central, doenas pulmonares crnicas ou cardacas, insuficincia renal, diabetes mellitus,
desnutrio etc.), insuficincia respiratria aguda, cirurgia toraco-abdominal, nvel de
conscincia deprimido, episdio prvio de aspirao de grande volume, terapias
comumente usadas em UTI, trocas de circuitos ventilatrios a cada 24 horas, uso de tubo
nasogstrico, uso de corticides, terapia antibitica prvia, terapia anti-sangramento
gstrico com cimetidina com ou sem anticido, e broncoscopia recente (SUTHERLAND et
al., 1995; NIEDER et al. ,1990; MEDEIROS et al., 2005).
A maioria dos estudos epidemiolgicos sobre pneumonia hospitalar tm sido
realizados no grupo de pacientes crticos, internados em UTI, recebendo ventilao
41
-
mecnica. As taxas de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV) notificadas ao
National Nosocomial Infection Surveillance System, Centers for Diseases Control and
Prevention, EUA (NNISS), no perodo de janeiro de 1992 a junho de 2001, apresentam
valores mdios que, de acordo com a UTI estudada, variam de 4,3 (UTI Peditrica) a 16,2
(UTI de Trauma) por 1000 dias de ventilao. As taxas verificadas em UTI clnico-
cirrgicas foram de 8,7 pneumonias /1000 dias de ventilao, sendo mais elevadas
(10,5/1000 dias de ventilao), quando em hospitais de ensino. A PAV ocorre em 5 a 25
episdios/1000 ventiladores dia (VINCENT et al., 1995). Taxas de PAV, referentes ao
perodo de 1992 a 2004, do sistema NNISS mostram valores menores em todas as UTI
analisadas (2,9 a 12,00 pneumonias/1000 pacientes dias sob VM).
O estudo EPIC (European Prevalence of Infection in Intensive Care), que incluiu
10.038 pacientes da Europa Ocidental, mostrou taxa de prevalncia de infeces
pulmonares de 45%, sendo 31% dessas adquiridas no hospital e dois teros na UTI
(PANNUTI et al., 1991; VINCENT et al, 1995).O estudo brasileiro da magnitude das IH,
realizado em 1994, em 99 hospitais de 100 ou mais leitos, revelou a prevalncia de
pacientes com IH de 13% e o stio infeccioso mais afetado foi respiratrio com 28,9%, nas
UTI (adultos, peditricas e neonatal) 42,9%. Outros estudos brasileiros sobre fatores de
risco e de incidncia de PH, em UTI, utilizando as definies de casos de pneumonia do
CDC/Atlanta EUA, foram realizados e publicados (STARLING et al.,1997;
FERNANDES, 2001; ABRAMCZY et al., 2003; PESSOA-SILVA et al., 2004), mostrando
taxas que variaram tambm, de acordo com a UTI estudada de 6,5 a 42,0 PAV por 1.000
pacientes-dia.
Embora a incidncia da PH seja mais alta em UTI, especialmente entre pacientes
que requerem ventilao mecnica, a PH em pacientes admitidos em unidades
convencionais tambm muito freqente (ROTSTEIN et al., 1988; LOUIE, 1991; PRADE
et al., 1995; GUSMO et al., 2000). Estudos sobre PH, fora da UTI (GREENAWAY et
al., 1997; SOPENA & SABRI, 2005), so escassos, quando comparados com a
quantidade de estudos realizados nas UTI, provavelmente devido disperso dos casos nas
unidades de internao convencional, alm das dificuldades em realizar tcnicas
diagnsticas invasivas para o diagnstico de certeza (GMEZ et al., 1995; HERNNDEZ,
2000). Com o objetivo de descrever as caractersticas, conhecer a incidncia, a
epidemiologia e a etiologia dos casos admitidos em unidades convencionais, Sopena &
Sabri (2005) realizaram um estudo prospectivo com 186 pacientes. A mdia de PH foi de
42
-
3,0 1,4 casos por 1.000 internaes hospitalares, sendo a maioria (64,2%) dos pacientes
internados em unidades de clnicas mdicas.
A questo levantada anteriormente suscita para a continuidade de pesquisas com
esse objeto de estudo, apesar de os estudos epidemiolgicos, envolvendo pneumonias
hospitalares apresentarem limitaes relacionadas ao diagnstico de certeza, dificuldades
freqentes de distino entre PH e PAV, assim como dificuldades na anlise dos fatores de
risco e da mortalidade. A realizao de investigaes epidemiolgicas imprescindvel
para a compreenso do fenmeno, no apenas em unidades de pacientes crticos, como
UTI, mas tambm nas demais unidades de internao, por ser um passo importante para
aes preventivas nesse grupo de pacientes.
Portanto, o objetivo dessa investigao caracterizar a populao de pacientes que
cursaram com infeco hospitalar, em todas as unidades de internao do HUPES, no
perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2005, buscando comparar os que apresentaram
PH com aqueles que no cursaram com esse evento, e os que tinham PH e usavam
ventilao mecnica com aqueles que no usavam esse procedimento. Para os casos de PH,
neste estudo, foram considerados os indivduos que obtiveram o diagnstico clnico de
suspeita da PH.
43
-
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo de pacientes com infeco hospitalar (IH),
realizado com dados do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) do Hospital
Universitrio Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (HUPES/UFBA).
O HUPES um hospital pblico, de ensino de nvel tercirio, pertencente rede prpria de
hospitais do Ministrio da Educao. Tem caractersticas de hospital geral, prestando
assistncia populao nas diversas especialidades da rea de sade, tanto a nvel de
internao quanto ambulatorial. Possui 256 leitos ativos, mantido com recursos oriundos
principalmente do Ministrio da Educao, do Sistema nico de Sade (SUS). A
populao de referncia consistiu de pacientes que adquiriram IH no HUPES, entre janeiro
de 2000 a dezembro de 2005. A populao de estudo foi definida pelo total de pacientes
que adquiriram IH e que foram diagnosticadas pelo SCIH. A base de dados do estudo
incluiu informaes da ficha de controle de infeco hospitalar dos pacientes notificados
com IH pelo SCIH, durante o acompanhamento desses. Dados adicionais sobre os
provveis fatores de risco para a infeco hospitalar foram obtidos, por meio de uma coleta
realizada nos pronturios mdicos, por estudantes de enfermagem que cursavam o 5.o
semestre na Escola de Enfermagem da UFBA. Foram excludos os casos de IH que tinham
informaes incompletas e cujos dados no foram complementados com registros dos
pronturios mdicos, devido a motivos, tais como: ausncia de formulrios/documentos e
de registros nos pronturios mdicos, pronturios com nmero errado e no localizado pelo
Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) do HUPES. O protocolo da pesquisa foi
aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Instituto de Sade Coletiva da UFBA.
O SCIH realiza o acompanhamento dos pacientes a partir do dia do internamento,
nas diversas unidades (clnicas mdicas, clnicas cirrgicas, pediatria e UTI) do HUPES,
realizando assim uma vigilncia global das infeces hospitalares. Esse acompanhamento
efetuado por enfermeiras e mdico do SCIH/HUPES, por meio de visitas sistemticas s
unidades, com a finalidade de identificar os casos de IH adquiridas, durante o
internamento. A definio da IH utilizada pelo SCIH baseada em critrios recomendados
44
-
pelo CDC e pela Portaria 2.516 do MS (BRASIL, 1998; GARNER, 1988), alm da
confirmao do diagnstico de infeco dada pelo mdico assistente, durante a internao
do paciente. Entre as IH, as pneumonias foram consideradas para aqueles casos que
obtiveram o diagnstico de suspeita da pneumonia por critrios clnicos definidos pelo
mdico assistente, durante a internao do paciente, e notificado como hospitalar pelo
SCIH, com base nos critrios recomendados anteriormente (BRASIL, 1998; GARNER,
1988). Para identificao dos casos de IH, o SCIH utiliza como indicadores de vigilncia o
uso de antibioticoterapia, resultados de culturas, registros mdicos e de enfermagem
disponveis em pronturios. Ao identificar os casos, o profissional do SCIH preenche a
ficha de vigilncia de infeco hospitalar que, em seguida, arquivada para elaborao dos
relatrios mensais e anuais do SCIH.
Para fins de anlise foram consideradas variveis scio-demogrficas: sexo, idade
(em anos) classificada, de acordo com a mdia em < 50 anos e 50 anos e com a literatura
em = 41
dias (considerando o perodo de internao total). Para a descrio dos casos de pneumonia
hospitalar, alm dessas variveis foram utilizadas as seguintes: traqueostomia, sonda
nasogstrica, sonda nasoenteral, nebulizao (a presena destas variveis foram
consideradas desde a internao at a data da IH). O uso de corticides e uso de anticidos,
foram considerados em qualquer dose utilizada, desde a internao at a data da IH.
A anlise dos dados foi efetuada inicialmente, por meio das distribuies das
freqncias, caracterizando os casos de IH com nfase na pneumonia hospitalar. Foram
definidos os pontos de corte para categorizao de algumas das variveis contnuas,
baseando-se nos dados de tendncia central e de disperso (mdias, medianas e tercs) e
45
-
outras categorizadas, de acordo com o conhecimento existente. Foram efetuadas anlises bi
variadas e estratificadas. As diferenas entre as propores foram testadas atravs do teste
de de Pearson. Analisou-se associao entre as variveis do estudo e pneumonia
hospitalar comparado com outras topografias de IH. Os dados foram processados em
planilhas do programa EXCEL e analisados no programa STATA verso 9.0 (Stata
Corporation: version 9.0. Texas: College Station, USA; 2006.)
46
-
RESULTADOS
Caractersticas da populao
Foram identificados 1.428 casos de pacientes com IH no SCIH do HUPES no
perodo do estudo. Do total dos casos no foi possvel incluir 286 (20,0%) devido s
dificuldades2 em localizar os dados adicionais. Da populao excluda, 53,50% eram do
sexo feminino, 37,89 % adquiriram pneumonia hospitalar e 12,59% foram a bito. A
populao do estudo ficou composta por 1.142 casos. Um pouco mais da metade (50,61%)
era do sexo feminino, a maioria com idade mdia 50 anos (54,55%) e quase 80% da
populao deu entrada no HUPES procedente da residncia. Ao estudar os stios de IH
observou-se que 43,52% adquiriram pneumonia hospitalar (PH) e os demais (56,48%)
apresentaram outros tipos de IH, associados ou no a mais de um sitio de IH assim
distribudos: 26,09% infeco do sitio cirrgico (ISC), 22,59% infeco do trato urinrio
(ITU), 12,26% sepsis, 5,52% cutnea, 2,80% indeterminada e 3,5% outros stios de IH. Da
populao estudada, 41,24% foram internados na UTI por mais de 24 horas e 38,35%
permaneceram internados no HUPES em mdia 41 dias ou mais. Do total, 27,06% foram a
bito (Tabela1).
Na Tabela 2, esto descritas as caractersticas dos casos que foram submetidos a
procedimentos invasivos/imunossupressivos. Observou-se que 43,26% da populao
submeteu-se cirurgia e, entre esses, a maior proporo (37,45%) fez cirurgia torcica e
cardiovascular. O segundo tipo de cirurgia mais freqente foi do aparelho digestivo
(16,4%) e em terceiro lugar as cirurgias oncolgicas (12,55%)