Infecciones Emergentes en Pacientes Inmunosuprimidos

BioterrorismoBioterrorismo

Dra. María L. ÁvilaDra. María L. Ávila--AgüeroAgüeroPediatra Pediatra InfectólogaInfectóloga

Hospital Nacional de NiñosHospital Nacional de NiñosCosta RicaCosta Rica

20032003

AgentesAgentes del del BioterrorismoBioterrorismo

AgentesAgentes BiológicosBiológicos de Alto de Alto PeligroPeligro

• Variola mayor (Viruela)• Bacillus anthracis (Anthrax)• Yersinia pestis (Plaga o peste)• Bruxella spp. (Brucelosis)• Francisella tularensis (Tularemia)• Toxina botulínica (Botulismo)• Filoviruses y Arenaviruses (Fiebres

hemorrágicas virales)

¿¿PorPor quéqué estosestos agentesagentes??

• Pueden causar enfermedad víaaerosol

• Organismos estables en aerosoles• Población civil altamente susceptible• Alta morbi-mortalidad

¿¿PorPor quéqué estosestos agentesagentes??

• Algunos con transmisión persona-persona (viruela, plaga, FHV)

• Difíciles de diagnósticar y tratar• Previamente desarrolladas como armas

biológicas

AnthraxAnthrax

Bacillus anthracis: aeróbico, Grampositivo, formador de esporas, no móvil, las esporas miden 1 υm, crecen fácilmente en medios comunes de laboratorio

Las esporas pueden sobrevivir por décadas

B. anthracis en sangre y agar con bicarbonato

AnthraxAnthrax

Anthrax Anthrax cutáneocutáneoD

esar

rollo

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día

Form

ació

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día

2 4

Anthrax Anthrax cutáneocutáneo

AnthraxAnthrax

AnthraxAnthrax: : PatogeniaPatogenia

Partículas de 1Partículas de 1--5 5 umum AlvéolosAlvéolos

GerminaciónGerminación

Ganglios Ganglios mediastinalesmediastinales

Macrófagos ingieren esporasMacrófagos ingieren esporas

LD50: 2500LD50: 2500--5500055000

60 días60 días

Toxinas, hemorragia, necrosis, edemaToxinas, hemorragia, necrosis, edema

AnthraxAnthrax: : Clínica y Clínica y PatogeniaPatogenia

Por inhalación:Por inhalación:Neumonía atípicaNeumonía atípicaLinfadenitis Linfadenitis hemorrágicahemorrágicaHemorragia Hemorragia mediastinalmediastinalPrimer estadio: Primer estadio: Sx Sx inespecíficosinespecíficosSegundo Segundo estadíoestadío: rápida progresión: rápida progresiónMortalidad histórica: 89%Mortalidad histórica: 89%

Anthrax Anthrax pulmonarpulmonar

Ensanchamiento Ensanchamiento mediastinal mediastinal en en paciente paciente previamente sano, previamente sano, con cuadro similar con cuadro similar a influenza severaa influenza severa

AnthraxAnthrax

Giensa

AnthraxAnthrax: Diagnóstico: Diagnóstico

JAMA 1999; 281:1735JAMA 1999; 281:1735--4545

Anthrax Anthrax porpor InhalaciónInhalaciónDiagnósticoDiagnóstico DiferencialDiferencial

Neumonía adquirida en la comunidadNeumonía por tularemia o plagaSíndrome pulmonar por HantavirusMediastinitis bacteriana, TBC, micóticaTumores mediastínicos fulminantesAneurisma disecante de la aorta

Ensanchamiento mediastinal sin fiebre

Anthrax: TratamientoAnthrax: Tratamiento

AntibióticosPenicilina or Doxiciclina (FDA aprobado), o Ciprofloxacina (estudios en animal e in vitro)

Manejo de soportePrecauciones estándar

Anthrax: Anthrax: Tratamiento PostTratamiento Post--exposiciónexposición

Iniciar antibióticos rápidamenteCiprofloxacina, Doxiciclina o Amoxicilina/Penicilina

ATB por 60 días sin vacuna/30 días con 3 dosis de vacunaLargo tiempo de tratamiento porpersistencia de esporas

Anthrax: Anthrax: VacunaVacuna

La autorizada por el FDA:Para personas de 18-65 añosComponente activo es un AG protector atenuado de las cepas no-capsuladasProtege contra la forma cutánea (datos en humanos) y contra la forma inhalada(datos en animales)

Anthrax: Anthrax: VacunaVacuna

La autorizada por el FDA:– Seis dosis en 18 meses– Regimen de tres dosis (0, 2, 4 semanas)

puede ser efectivo en tratamiento post-exposición

– Disponibilidad limitada

AnthraxAnthrax: : Control de la InfecciónControl de la Infección

No se documenta transmisión No se documenta transmisión personapersona--personapersonaMedidas universales de protecciónMedidas universales de protecciónNo se recomienda profilaxis o No se recomienda profilaxis o vacunación de los contactos de vacunación de los contactos de casos índicescasos índicesCremación de cadáveresCremación de cadáveres

AnthraxAnthrax: : Control de la InfecciónControl de la Infección

AerolizaciónAerolización primaria: duración de primaria: duración de las esporas en el aire, depende de las esporas en el aire, depende de las condiciones climáticas y de las las condiciones climáticas y de las propiedades aerobiológicas del propiedades aerobiológicas del aerosol dispersado. Mayor riesgoaerosol dispersado. Mayor riesgoAerolización Aerolización secundaria: ????. secundaria: ????. Casos hasta 43 días después, Casos hasta 43 días después, meses e incluso añosmeses e incluso años

ViruelaViruela

Mic

rosc

opía

ele

ctró

nica

ViruelaViruela

1967: OMS inicia campaña de 1967: OMS inicia campaña de erradicaciónerradicación1977: campaña es exitosa1977: campaña es exitosa1980: OMS recomienda suspender 1980: OMS recomienda suspender la vacunación en todos los paísesla vacunación en todos los países1999: Se recomienda destruir 1999: Se recomienda destruir todos los virus almacenados en todos los virus almacenados en USA y RusiaUSA y Rusia

ViruelaViruela

Familia Poxviridae consistente en 8 géneros y unas pocas especies sin clasificarDos especies son virus de los humanos

Variola virus (genus Orthopoxvirus)Molluscum contagiosum virus (genus Molluscipoxvirus)

ViruelaViruela

No reservorios animalesNo reservorios animalesTransmisión persona a persona sólo Transmisión persona a persona sólo durante el brote cutáneodurante el brote cutáneoDiseminación contactos caseros y Diseminación contactos caseros y amigosamigosRopas actúan como Ropas actúan como fomitesfomitesMortalidad Mortalidad ≥≥ 30%30%

Viruela: Viruela: PatogeniaPatogenia

Pocos Pocos virionesviriones

8 d: Viremia secundaria8 d: Viremia secundaria

33--4 d:Viremia primaria4 d:Viremia primaria

Replicación ganglios regionalesReplicación ganglios regionales

Mucosa oroMucosa oro--faríngea faríngea y respiratoriay respiratoria

Replicación SREReplicación SRE

Manifestación clínicaManifestación clínicaPI: 12 días (7PI: 12 días (7--17)17)

Viruela: ClínicaViruela: Clínica

Fiebre alta, malestar, postraciónFiebre alta, malestar, postraciónDolor abdominal, delirioDolor abdominal, delirioBrote:Brote:

Inicia en mucosasInicia en mucosasMaculoMaculo--papularpapularVesicularVesicularPustularPustular

Muerte por toxemia, encefalitis Muerte por toxemia, encefalitis desmielinizantedesmielinizante

ViruelaViruela: : ComplicacionesComplicaciones

Encefalitis1

1 en 500 casos

Queratitis, úlcera corneal2Ceguera en 1% de los casos

Infección en el embarazo3

Alta mortalidad perinatalInfección congénita

1 Marsden, JP. Bulletin of Hygiene. 1948; 23: 735-462 Hughes, K. Geneva, Switzerland: 1978. WHO/SE78.1013 Marsden, JP, Greenfield CRM. Arch Dis Child. 1934;9:309-14

Viruela: Evolución ClínicaViruela: Evolución Clínica

ViruelaViruela

Viruela: Viruela: Control postControl post--exposiciónexposición

Aerosol clandestino: infecta 50Aerosol clandestino: infecta 50--100 100 personas, primera generaciónpersonas, primera generaciónSe expande 10Se expande 10--20 veces más con 20 veces más con cada nueva generacióncada nueva generaciónEntre exposición y primer caso: 2 Entre exposición y primer caso: 2 semanassemanasRiesgo de exposición ambiental Riesgo de exposición ambiental decae a las 48 horasdecae a las 48 horas

Viruela: Viruela: Control postControl post--exposiciónexposición

Hospitales:Hospitales:Vacunar a todo el personal en los Vacunar a todo el personal en los primeros 4 días del primer casoprimeros 4 días del primer casoEmergencia mundialEmergencia mundialAislar los casos y los contactos en los Aislar los casos y los contactos en los domiciliosdomiciliosMedidas universales no son suficientesMedidas universales no son suficientesIncinerar cadáveres, toda la ropa y Incinerar cadáveres, toda la ropa y utensilios de los pacientesutensilios de los pacientes

ViruelaViruela: : VacunaVacuna

Vaccinia virus vivosTécnica de escarificaciónOrthopoxvirus incluídos en la vacuna (un lab virus): monkeypox, cowpox, y buffalopox

WHO: Smallpox vaccine vials

ComplicacionesComplicacionesPostPost--vacunalesvacunales

Más comunes:Autoinoculación en ojos y piel

Menos comunes:Vaccina generalizada (242/millón) †Encefalitis post-vacunal (2.9/million)*

* Lane, et al., NEJM, 1969;281:1201†Lane, et al., J Infect Dis., 1970; 122:303


Menos comunesVaccina fetal Eczema vaccinatum (38/millón) †Vaccinia necrosum (0.9/millón) †

Vacunación primaria - 1 muerte/millónRevacunación - 0.1 muerte/millón


WHO: Eczema vaccinatum

WHO: Vaccinia necrosumWHO: Autoinoculación

Viruela: técnica de Viruela: técnica de vacunaciónvacunación

Viruela: vacunaciónViruela: vacunación

Viruela: Viruela: Grupos de riesgoGrupos de riesgo--vacunalvacunal

Personas con eczema u otras Personas con eczema u otras condiciones condiciones exfoliativasexfoliativasMalignidadesMalignidadesHIVHIVInmunodeficiencias hereditariasInmunodeficiencias hereditariasEmbarazadasEmbarazadas

Viruela: Viruela: Viabilidad ViralViabilidad Viral

Tres semanas: 35°C y 65% humedadTres semanas: 35°C y 65% humedadOcho semanas: 26°C y alta humedadOcho semanas: 26°C y alta humedadDoce semanas: 10% humedadDoce semanas: 10% humedadAlta duración en las costras Alta duración en las costras

Botulismo: MicrobiologíaBotulismo: Microbiología

Clostridium botulinumClostridium botulinum, es un , es un anaeróbico obligado, formador de anaeróbico obligado, formador de esporasesporasHabita el suelo, se aísla sin dificultadHabita el suelo, se aísla sin dificultadLa toxina es un polipéptido de 100 La toxina es un polipéptido de 100 kdkd, , de cadena pesadade cadena pesada

Botulismo: MicrobiologíaBotulismo: Microbiología

Dosis letal en humanos se desconoceDosis letal en humanos se desconoceSe supone: adulto de 70 Se supone: adulto de 70 KgKg

0.090.09--0.15 0.15 µµg IVg IV--IMIM0.700.70--0.90 0.90 µµg inhaladag inhalada70 70 µµg VOg VO

La toxina terapéutica no representa La toxina terapéutica no representa un potencial peligroun potencial peligro

Botulismo: ClínicaBotulismo: Clínica

Existen tres formas de infección Existen tres formas de infección natural:natural:

Por alimentosPor alimentosHeridasHeridasIntestinal: adultos y niñosIntestinal: adultos y niños

Todas las formas resultan de Todas las formas resultan de absorción de la toxinaabsorción de la toxinaLa toxina no penetra piel intactaLa toxina no penetra piel intacta

BOTULISMOBOTULISMO

Hay 7 tipos de toxina botulinum:Tipos A, B, E y en raros casos, F causanenfermedad en humanosTipos C y D causa en pájaros y maníferosTipo G, identificado en 1970, no ha sidoaún confirmado como causante de enfermedad en humanos o animales

Botulismo: ClínicaBotulismo: Clínica

Toxina absorbidaToxina absorbida

Toxina Toxina internalizadainternalizadaBloqueo enzimáticoBloqueo enzimático

liberación acetilcolinaliberación acetilcolina

IrreversibleIrreversible Unión neuroUnión neuro--muscularmuscular

Sinapsis colinérgicas periféricasSinapsis colinérgicas periféricas

SintomatologíaSintomatología

BotulismoBotulismo

Botulismo: EpidemiologíaBotulismo: Epidemiología

PI: depende de la cantidad de toxina PI: depende de la cantidad de toxina absorbidaabsorbida

2 horas u 8 días (122 horas u 8 días (12--72 horas)72 horas)Todas las personas susceptiblesTodas las personas susceptiblesLa toxina no tiene olor, sabor o colorLa toxina no tiene olor, sabor o colorVehículos:Vehículos:

AlimentosAlimentos

Botulismo: Dx diferencialBotulismo: Dx diferencial

SGBSGBParálisis flácidasParálisis flácidasMiastenia gravisMiastenia gravisTumoresTumoresMiopatíasMiopatíasHipotiroidismoHipotiroidismoMordedura por coralMordedura por coral

Botulismo: TratamientoBotulismo: Tratamiento

Mortalidad: 6Mortalidad: 6--25%25%Terapia de soporte Terapia de soporte Inmunización pasiva con antitoxina Inmunización pasiva con antitoxina equinaequina

Trivalente A, B, ETrivalente A, B, EDosis 10 mL/Dosis 10 mL/pt pt IV lenta, diluidaIV lenta, diluidaHeptavalente Heptavalente en investigaciónen investigación

Personal de salud: medidas Personal de salud: medidas universalesuniversales

BotulismoBotulismo

PlagaPlaga

PlagaPlaga

Año 541 AD: Plaga en Egipto se Año 541 AD: Plaga en Egipto se disemina a Europa. Acaba con el 50disemina a Europa. Acaba con el 50--60% de la población60% de la población1346: muerte negra o gran 1346: muerte negra o gran pestilencia, acabo con 20pestilencia, acabo con 20--30 millones 30 millones de europeosde europeos1855: tercera pandemia en China1855: tercera pandemia en China

Yersinia pestisYersinia pestis

Bacilo Bacilo Gram Gram negativo, no negativo, no móvil, móvil, cocobacilococobacilo, muestra , muestra imagen bipolar en imagen bipolar en WrightWright, , GiemsaGiemsa, , WaysonWaysonFamilia Familia EnterobacteriaceEnterobacteriaceNo fermentador, No fermentador, ureasa ureasa e e indole indole negativonegativoCrece en Crece en agar agar sangre y sangre y MConkeyMConkey

Yersinia pestisYersinia pestis

50 50 Kg Kg de de Y. Y. pestispestisen aerosol en en aerosol en ciudad de 5 ciudad de 5 millones, millones, enfermara a enfermara a 150.000 y 36.000 150.000 y 36.000 morirán.morirán.

Yersinia pestisYersinia pestisTinciónTinción de Gramde Gram

• Cocobacilo Gram negativo, pequeño, bipolar

Debe confirmarse por IFD e inoculación en ratones

Yersinia pestisYersinia pestisen en caldocaldo de de cultivocultivo

Y.pe

stis

Y. p

seud

otub

ercu

losis

Plaga: Plaga: PatogenesisPatogenesis

Piquete de pulga infectadaPiquete de pulga infectada

Bacteria migra vía linfáticaBacteria migra vía linfática

Bacteremia, septicemia, endotoxemiaBacteremia, septicemia, endotoxemia

Destrucción y necrosis ganglionarDestrucción y necrosis ganglionar

CID, comaCID, coma22--8 días8 días


Inicialmente: bubón, de 1Inicialmente: bubón, de 1--10 cm de 10 cm de diámetro, diámetro, eritematosoeritematoso, endurecido, , endurecido, no fluctuante, con edema no fluctuante, con edema considerable y linfangitisconsiderable y linfangitisRaramente puede haber fluctuación Raramente puede haber fluctuación Pústulas y úlceras pueden aparecer Pústulas y úlceras pueden aparecer en el sitio del piquete de pulgaen el sitio del piquete de pulga

PlagaPlaga


Septicemia primariaSepticemia primariaCID, necrosis de pequeños vasosCID, necrosis de pequeños vasosLesiones purpúricas Lesiones purpúricas Gangrena acral: muerte negraGangrena acral: muerte negraLa gangrena se da en fases muy La gangrena se da en fases muy avanzadas de la enfermedadavanzadas de la enfermedadRara: meningitis y faríngeaRara: meningitis y faríngea

PlagaPlaga

PlagaPlaga

Neumonía secundaria se da en la Neumonía secundaria se da en la minoría de los pacientesminoría de los pacientesDiseminación hematógena de la Diseminación hematógena de la bacteriabacteriaSevera bronconeumonía, dolor de Severa bronconeumonía, dolor de tórax, disnea, tos y hemoptisistórax, disnea, tos y hemoptisisNeumonía primaria se da en casos de Neumonía primaria se da en casos de inhalacióninhalación

PlagaPlaga

Plaga: DiagnósticoPlaga: Diagnóstico

Alto índice de sospechaAlto índice de sospechaEstudios laboratorioEstudios laboratorio

FrotisFrotisCultivo: (+) 24Cultivo: (+) 24--48 horas48 horasAnticuerpos fluorescentes directosAnticuerpos fluorescentes directos

PlagaPlaga: : DiagnósticoDiagnóstico diferencialdiferencial

• Bubónica:Staph/streptococcal

adenitis Tularemia glandularEnfermedad por

arañazo de gato

• Neumónica• Anthrax• Tularemia• Melioidosis

Otras neumonías(CAP, influenza, HPS)

Leptospirosis

PlagaPlaga: : DiagnósticoDiagnóstico diferencialdiferencial

SepticemiaSepsis por otros gram-negativosMeningococcemiaFiebre manchada de las montañosrocosasPúrpura trombocitopénica inmune

Plaga: TerapiaPlaga: Terapia

VacunasVacunasAntibióticos:Antibióticos:

Tradicional las estreptomicinaTradicional las estreptomicinaAminoglicósidosAminoglicósidosCloranfenicolCloranfenicolDoxiciclinaDoxiciclinaCiprofloxacinaCiprofloxacina

Plaga: Plaga: Control de la infecciónControl de la infección

AislamientoAislamientoProfilaxis a los contactosProfilaxis a los contactosMascarillas protectorasMascarillas protectorasPrecaución respiratoria hasta 48 horas Precaución respiratoria hasta 48 horas postpost--inicio antibióticosinicio antibióticosPersonal de salud: precauciones Personal de salud: precauciones universalesuniversalesDesinfección terminalDesinfección terminal

TularemiaTularemia

Descrita en 1911, similar a la plagaDescrita en 1911, similar a la plagaZoonosis bacterialZoonosis bacterialGermen altamente infeccioso, con sólo Germen altamente infeccioso, con sólo 10 organismos inhalados o inoculados 10 organismos inhalados o inoculados se produce la enfermedadse produce la enfermedadFácil de diseminarFácil de diseminarAlta capacidad de causar enfermedad y Alta capacidad de causar enfermedad y muertemuerte

TularemiaTularemia

Cocobacilo gram Cocobacilo gram ––Pequeño, no móvil, Pequeño, no móvil, aeróbicoaeróbicoDos Dos biovarsbiovars::

Tularensis Tularensis (tipo A)(tipo A)Palaearctica Palaearctica (tipo (tipo B)B)Tipo B Tipo B avirulentaavirulenta

Intracelular Intracelular obligatorio Francisella tularensis:

Agar corazón-cisteina con sangre de cordero

obligatorio

TularemiaTularemia

Humano se infecta por:Humano se infecta por:Piquete de artrópodos Piquete de artrópodos Manipuleo de tejidos o fluidos animalesManipuleo de tejidos o fluidos animalesContacto directo con o ingestión de agua, Contacto directo con o ingestión de agua, alimento o tierra contaminadaalimento o tierra contaminadaInhalación de aerosoles infectantesInhalación de aerosoles infectantes

Transmisión humanoTransmisión humano--humano no se ha humano no se ha documentadodocumentado

TularemiaTularemia

Órganos de mayor ataque:Órganos de mayor ataque:Ganglios linfáticosGanglios linfáticosPulmón y pleuraPulmón y pleuraBazoBazoHígadoHígadoRiñónRiñón

TularemiaTularemia

Tularemia:TratamientoTularemia:Tratamiento

VacunaVacunaAntibióticos:Antibióticos:

StreptomicinaStreptomicina, , GentamicinaGentamicina: I Línea: I LíneaDoxiciclinaDoxiciclina, Cloranfenicol, , Cloranfenicol, CiprofloxacinaCiprofloxacina: : II LíneaII Línea

Hospitales:Hospitales:Medidas universales de precauciónMedidas universales de precaución

NeumoníaNeumonía porpor Tularemia:Tularemia:DiagnósticoDiagnóstico DiferencialDiferencial

Neumonía adquirida en la comunidad:Neumonía atípica (Legionella, Mycoplasma)Neumonía por S. pn, H. influenza, influenza virus

NeumoníaNeumonía porpor Tularemia:Tularemia:DiagnósticoDiagnóstico DiferencialDiferencial

Otras zoonosis:BrucellosisFiebre QPlaga neumónicaHistoplasmosisInhalación AnthraxSíndrome del Hantavirus pulmonar

BRUCELOSISBRUCELOSIS

Dosis infectante: 10 -100 organismosPeríodo de incubación: 5 d-> 6 mDuración enfermedad: semanas/mesesFiebre, sudoración profusa, malestar, cefalea, dolor muscular y de espaldaTransmisión de persona-persona: noMortalidad: <5%Organismo muy estable

Brucella Brucella spp.spp.SelecciónSelección de de loslos especimenesespecimenes

Serología:Tomar muestras de fase aguda y convalescencia: 21 días de diferencia

Sangre y médula ósea:Sitios más comunes de aislamiento

Tejido: Hígado, bazoOcasionales sitios de aislamiento

B. abortusB. abortus, , tincióntinción de Gramde Gram

Fiebres Hemorrágicas ViralesFiebres Hemorrágicas ViralesCausadas por variosdiferentes virus:

Filoviruses (Ebola, Marburg)Arenaviruses (Lassa, Junin, Machupo, Sabia, Guanarito)BunyavirusesFlaviviruses CDC: Ebola virus

Fiebre Hemorrágicas ViralesFiebre Hemorrágicas Virales

Virus dependen de vectoresnaturales:

Roedores, mosquitos, garrapatas

FHV: FHV: ClínicaClínica

Incubación5 -10 días

Rango 2 -16 díasSíntomas

Fiebre, cefalea, sudoración, malestarMialgiasNáuseas/vómitos


Signos iniciales:Rubor, inyección conjuntivalEdema periorbitarioPrueba del torniquete positivaHipotensión


• Otros:– Prostración– Dolor abdominal, faríngeo, torácico– Equimosis, sangrado en mucosas– Shock


Mejoría o muerte en semanasSangrado, compromiso del SNC y elevación de transaminasas: mal pronósticoMortalidad: depende del virus (10 to 90%)

FHV: FHV: DiagnósticoDiagnóstico diferencialdiferencial

Bacterias:Fiebre tifoidea, meningococcemia, rickettsiosis, leptospirosis

Protozoa:Malaria Falciparum

Otros:Vasculitis, TTP, Síndromeurémico hemolítico, dengue

FHV: TratamientoFHV: Tratamiento

SoportePrecaución con la sedación y analgesiaCorregir coagulopatíasNo antiplaquetarios, ni inyecciones IMRibavirina posiblemente efectivo para:

ArenavirusesBunyaviridae (CCHF, Hantaan, RVF)

FHVFHV

Arenaviruses• Argentina HF• Bolivia HF• Sabia Associated

HFLassa fever

LymphocyticchoriomeningitisVenezuela HF

BunyavirusesCrimean-Congo HFRift Valley FeverHantavirus Pulmonary Syndrome HF with Renal Syndrome

FHVFHV

Filoviruses

Ebola HFMarburg HF

Flaviviruses

Tick-borne EncephalitisKyasanur Forest Disease OmskHF

FHVFHV

MarburgEbola

FHVFHV

Contagiosidad --- ModeradaDosis infectante --- 1-10 partículasPeríodo de incubación --- 4-21 díasDuración de la enfermedad --- 7-16 díasMortalidad ---variablePersistencia del organismo ---inestableNo hay vacunas

ProblemaProblema MundialMundial

ConclusiónConclusión

El uso de armas biológicas es un eventocon desvastadoras consecuenciasHay que estar preparados

Infecciones Emergentes en Pacientes Inmunosuprimidos

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