Infecções do SNC

Infecções doSistema Nervoso Central

Marcus ViniciusRafaella Kizzy

SNC

• Cérebro• Cerebelo• Tronco Cerebral• Medula Espinhal• Meninges• Vasos sanguíneos• Nervos cranianos e

espinhais

Principais processos Infecciosos

• Meningite aguda • Meningite crônica • Encefalite, mielite e neurite • Abscesso cerebral • Empiema subdural, abscesso

epidural e flebite intracraniana supurativa

Natureza dos Processos Infecciosos

• Bactérias • Vírus • Fungos • Protozoários

Vias de Acesso

• Via hematogênica (principal) • Via direta, através de trauma e

procedimentos invasivos (cirúrgicos) • Por contiguidade (rinofaringe,

mediastino posterior, espaço retroperitonial, etc.)

• Ascensão de vírus por nervos periféricos

Meningite Bacteriana

• Febre• Cefaléia• Rigidez do Pescoço• Dor de garganta• Vômito• Estupor• Coma• Morte

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19069.jpg

http://infeksi.files.wordpress.com/2009/04/19077.jpg


• Crianças com idades entre 1 mês e 2 anos• Abuso de álcool• Esplenectomia• Infecções crônicas do ouvido e do nariz• Pneumonia pneumocócica • Anemia falciforme• Comprometimento do sistema imune


Streptococcus pneumoniae

Haemophylus influenzae

Neisseria meningitidis

Enterobactérias

Streptococcus agalactiae

Listeria monocytogenes

Mycobacterium tuberculosis

Síndrome de Waterhouse-Friederichsen

Neisseria meningitidis

• Evolução rápida e avassaladora• Diarréia grave• Vômito• Convulsões• Hemorragias internas• Hipotensão arterial• Choque • Morte - Frequente

Meningite Crônica

• Sintomas semelhantes aos da bacteriana• Desenvolvimento mais lento

• durante semanas e não dias.

• Febre é menos severa• Cefaléia• Confusão mental • Dor nas costas• Anomalias neurológicas

– fraqueza, formigamento, dormência e paralisia facial

Meningite Crônica

Sistema Imune Comprometido

• AIDS• Câncer• Outras doenças graves• Medicamentos anticâncer • Prednisona – Uso prolongado

Meningite Crônica

• Cryptococcus• Citomegalovírus• AIDS• Mycobacterium tuberculosis• Treponema pallidum • Doença de Lyme• Sarcoidose • Linfomas• Leucemias

Infecções Virais

• Encefalite é uma inflamação do cérebro, conhecida como encefalite viral

• Encefalomielite é uma inflamação do cérebro e da medula espinhal

• Meningite asséptica é a inflamação das meninges geralmente causada por um vírus

Infecções Virais

• Meningite viral – febre, cefaléia, vômito, fraqueza e

rigidez nucal

• Encefalite – alterações de personalidade,

convulsões, fraqueza de uma ou mais partes do corpo, confusão mental, sonolência que pode evoluir para o coma. Além de produzir os sintomas da meningite.

Infecções Virais

• Causada por vários vírus– Herpes– Caxumba– Enterovírus

Abcesso Cerebral

• Pouco comum• Duração de dias a semanas• Sintomas dependem da localização

– Dor de cabeça– Náusea– Vômito– Sonolência– Convulsões– Mudanças da personalidade

http://anatpat.unicamp.br/rpgabscesso1.html

Empiema Subdural

• Cefaléia• Sonolência• Convulsões • Outros sinais de disfunção cerebral

http://files.abstractsonline.com/CTRL/F8/D/936/6CE/62C/4D7/FAA/289/08E/1F4/AAF/E7/a961_19.jpg

Abscesso CerebralEmpiema Subdural

Streptococcus spp. 60-70%

Bacteroides spp. 20-40%

Enterobactérias 23-33%

Staphylococcus aureus 10-15%

Fungos 10-15%

S. pneumoniae <1%

H. influenzae <1%

Infecção Hospitalar

• Enterobactérias• Acinetobacter spp.• Pseudomonas spp.• Candida spp.• Staphylococcus spp.

Diagnóstico laboratorial

Processamento de amostras – LCRPesquisa de antígenos

Processamento de amostras – Abscesso Cerebral

Diagnóstico laboratorialDados Importantes:

• O gram do sedimento pode revelar a etiologia;• A positividade depende da concentração bacteriana;• Chances de se obter informações sobre a etiologia pelo Gram ou pela

cultura se reduzem a menos de 50% quando há uso prévio de antimicrobianos;

• Tipo de coloração especifica para determinados microrganismos - Tinta da china e calcofluor (Cryptococcus ou amebas);Ziehl Neelsen e auramina (micobactérias);

• Aglutinação com partículas de látex (sensibilidade de 70 a 90%);• Teste do Limulus pode ser utilizado para detectar endotoxina de

bactérias Gram negativas;• Cultura em Ágar chocolate pode confirmar a etiologia bacteriana e

permitir o estudo das sensibilidades aos antimicrobianos.• Os vírus podem ser pesquisados por métodos diretos ou cultura para

vírus com tipagem. A pesquisa monoclonal e o PCR representam os métodos de maior praticidade, especificidade e sensibildade que se dispõe na atualidade.

Dados Laboratoriais Relevantes

• Tinta da China - Criptococos

http://www.reviberoammicol.com/photo_gallery/Cryptococcus/neoformans/Cryptococcus_neof_02.jpeg


• Ziehl-Neelsen - Micobactérias

http://www.craigleithhill.co.uk/images/Mycobacterium_tuberculosis_Ziehl-Neelsen_stain_02.jpg


NUNCA UTILIZARANTIMICROBIANOS

ANTES DA COLETA DE LCR!


Processamento de amostras – LCR

• LCR deve ter máxima prioridade devendo ser processado imediatamente. Avalie e anote o volume e o aspecto do LCR.

• Coleta deve ser feita por Punção Lombar ou Reservatório de próteses.

Diagnóstico laboratorial – Punção de líquor

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http://www.fnnic.com.br/foto3_liquor.jpg

Diagnóstico laboratorial – Punção de líquor

http://drantonioguimaraes.site.med.br/fmfiles/index.asp/::XPR1GKQ3::/outra/

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Coleta, Transporte de LCR Superfície da pele desinfetada previamente à coleta

Coleta em tubos estéreis (vidro ou descartável)

Semeadura IMEDIATA ou transporte IMEDIATO para o laboratório em temperatura ambiente

Condições para os exames de Bacterioscopia e Cultura : máximo de 3 horas em TA para ser processado

Diagnóstico laboratorial – Processamento de amostras - LCR


Coletar o segundo tubo, obtendo idealmente os seguintes volumes:

• - 1-2 ml para Gram, pesquisa de antígenos e cultura (na falta de plantão de microbiologia pode ser semeda a cultura [5 a 10 gotas] diretamente durante a punção para coleta do LCR, em tubos de ágar chocolate, previamente aquecidos a 35°C, preparados há menos de 30 dias);

• pode-se semear um tubo com ágar sangue (base Mueller Hinton ou Ágar brucella) e um tubo com caldo tioglicolato caso haja suspeita de anaeróbios.


• - 2 ml para exame direto e cultura para fungos (se indicado)

• - 2 ml para coloração de Ziehl e cultura para micobactérias (se indicado)

• - 2-3 ml para provas virológicas (se indicado)

Exame QuimiocitológicoAspecto Leucócitos

por mm3

Célula predominante

Proteínamg/100ml

Glicose * mg/ 100ml

LCR Normal Límpido 0-5 15- 50 45- 100


TurvoPurulento

5- 20.000

(média 800)

Polimorfo-nucleares

Elevada

(> 100)Baixa * *

(< 45)

Meningite Tuberculose e por fungos

Límpido 5- 2000 (média 100)

Mononuclear Elevada (> 50)

Normal ou baixa ( < 45)

Meningite Viral

Límpido 2- 2000 (média 80)

Mononuclear * * *

50 –100 ou normal

Normal

* nível de glicose no LCR é de 50 –70% do valor normal do sangue

* * pode ser normal no início da infecção

* * * 20 a 75% dos casos pode ocorrer PMN no início da infecção

Exame Bacteriológico

Amostra

Bacterioscopia - Gram

Cultura

Caracterização Fenotípica

(Bioquímica e Sorológica)

Caracterização Genotípica

Resistência a antimicrobianos

LCR e/ou Sangue

Padrão ouro


Exame da cultura:• Observar o crescimento diariamente durante 72 horas;• No tubo com caldo deve ser observada turvação diariamente e

descartado após 7 dias. Caso haja crescimento, fazer um Gram e semear em placa de ágar chocolate para isolamento, identificação e antibiograma.

• Em casos de hemófilos e neisserias fazer o teste da beta-lactamase com discos de nitrocefina (Cefinase);

• Em caso de pneumococos, testar a penicilina usando discos de oxacilina 1 micrograma. Se halo para oxacilina ≥ 20mm, a cepa é sensível à penicilina. Halo ≤ 19 mm fazer teste da Concentração Inibitória Mínima (CIM), podendo ser usado o E-test:- Penicilina ≤ 0,06 microgramos/ml = cepa sensível- Penicilina 0,12 a 1 microgramos/ml = cepa de sensibilidade intermediaria.- Penicilina ≥ 2,0 microgramos/ml = cepa resistente


Pesquisa de antígenos

• Pode detectar a presença de microrganismos, mesmo na vigência de antibioticoterapia.

• Detecção de antígenos solúveis em fluidos biológicos(LCR, soro, líquido pleural e urina)

• Alguns especialistas sugerem a utilização dele nos casos aonde se suspeita de meningite bacteriana se a coloração de Gram e a cultura bacteriana forem negativas depois de 48 horas.

Diagnóstico laboratorial – Pesquisa de Antígenos

• Colocar as gotas de látex no cartão, orientando-se conforme a indicação de cada teste.

• A seguir depositar uma gota do sobrenadante do LCR ao lado da gota de latex.

• Usar um bastão ou alça flambada para cada teste.

• Observar a aglutinação conforme padrão e no tempo descrito por cada fabricante.

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Diagnóstico Laboratorial por PCR

Amplificação por PCR do DNA (gene) alvo bacteriano

Vários formatos em estudos para a detecção de DNA específico

Material clínico: LCR, soro, plasma, sangue EDTA

Avaliação de sensibilidade e especificidade

Validação em alguns países (UK)

Cuidados com coleta, manuseio, estocagem e procedimento


Processamento de amostras – Abscesso Cerebral

• Obter o material por punção e aspiração, mantendo-o na seringa para ser enviado ao laboratório.

• Manipular material de SNC com luvas, evitar aerossol e encaminhar o mais rápido possível ao laboratório.

• Amostras para virologia devem ser encaminhadas ao laboratório rapidamente à temperatura ambiente. As pesquisas monoclonaisde vírus exigem que as células estejam íntegras.

• Apenas material para investigações futuras e pesquisas por métodos moleculares de agentes RNA deve ser obrigatoriamente conservado entre -20 a -70°C.

Diagnóstico laboratorial – Processamento de amostras – Abscesso cerebral

• A tomografia computadorizada (TC) é o método de escolha para o diagnóstico, pois permite a determinação do número, tamanho e localização.

• A punção liquórica deve ser evitada devido ao risco de deterioração neurológica pós-punção. Além disso, a análise do líquor oferece informações inespecíficas que não auxiliam o diagnóstico.

Ricardo M. Pereira .Abscesso cerebral na infância: relato de 10 casos

Diagnóstico laboratorial – Processamento de amostras – Abscesso cerebral

Semear em placa de ágar chocolate e incubar em jarra com vela a 35°C.

Semear em placa com ágar brucella e suplementos hemina e vitamina K para cultura de anaeróbios em jarra apropriada com gerador de anaerobiose a 35°C.

Semear em placa de ágar sangue em estufa a 35°C.

Semear em tubo de caldo tioglicolato a 35°C.

Fazer esfregaço, fixar e corar pelo Gram. Reservar o resto do material.

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Referências• KONEMAN, Elmer W. Diagnóstico Microbiológico: Texto e

Atlas Colorido. 5. ed. São Paulo: MEDSI, 2001

• Gray LD, Fedorko DP. Laboratory diagnosis of bacterial meningitis. Clin Microbiol Rev 1992,5(2):130-145.

• Heringer RR, Fernandes LE, Gonçalves RR, et al; Localização da Lesão e Achados do Líquido Cefalorraqueano na Meningite Tuberculosa. Arq Neuropsiquiatr 2005, 63 (2-b): 543-547.

• Dimas LF, Puccioni-Sohler M. Exame do líquido cefalorraquidiano: influência da temperatura, tempo e preparo da amostra na estabilidade analítica. J. Bras. Patol. Med. Lab. 2008, 44 (2): 97-106.

Referências

• ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/resp/Protocolo_Meningites_bacterianas.pdf

• http://www.saude.sp.gov.br/resources/cidadao/destaques/meningite_viral.pdf

• ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/RESP/MENI_SOBRE.pdf

• ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/resp/manu_classmen.pdf

• http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/microbiologia/mod_1_2004.pdf

Referências

• http://www.msd-brazil.com/msd43/m_manual/mm_ sec6_78.htm

• http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocirugia/Volumen1/inv_sis_nerv_1.htm

• http://tratado.uninet.edu/c040104.html

• Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 6 ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005.

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