Infecções e traumas cervicais. INFECÇÕES CERVICAIS Introdução: Infecções das fáscies e...

Infecções e traumas cervicais

INFECÇÕES CERVICAIS

• Introdução:

Infecções das fáscies e espaços cervicais profundos; Incidência diminuída; Raro encontrá-las em cirurgia geral; Preocupante devido a alta morbi-mortalidade.

• Fasciíte necrotizante:- infecção disseminada pelo tecido frouxo, caracterizada pela

necrose do tec. subcutâneo e das fáscias cervicais.- início polpa músculo e pele - infecção disseminar para mediastino- taxa de mortalidade pode chegar a 60%

• Abscesso cervical:- infecção localizada, devido a mecanismos naturais de proteção do

organismo para previnir sua disseminação- reação tissular local formação de uma cavidade


• Etiologia:

Bastante variada; amigdalite mal tratada; focos sépticos dentários; mordeduras por insetos ou animais; cateteres de infusão venosa; lesões de pele ( por armas e associada a faringe); as bactérias geralmente são Gram + e/ou anaeróbias.


• Anatomia

- Superficiais Fáscias cervicais - camada superficial

- Profunda - camada média

- camada profunda


• Fáscia Cervical Superficial:

- tecido celular subcutâneo;- região zigomática até torax e axila;- envolve mm. Expressão facial e platisma;- separada FCP por espaço virtual (v. jugular

externa).


• FCP camada superficial:

- circunda os elementos constituintes do pescoço;- envolve mm. esternocleidomastoideo, mm. trapézio e glds. parótida e submandibular.


• FCP camada média:

- envolve mm. pré-tiróideos, esôfago, faringe, laringe, traquéia e glândula tiróide;

- subdividida em muscular e visceral.


• FCP camada profunda:

- envoltório completo só que mais profundo;- mm. escalenos, elevador da escápula e esplênio da cabeça;- duas camadas: fáscia pré-vertebral e fáscia alar;- plano mais profundo de dissecção cirúrgica.


• Espaços Profundo do Pescoço:

- espaços formados entre as fáscias.

• Espaços supra-hioideos:

- espaço submandibular;- espaço mastigador;- espaço parotídeo;- espaço parafaríngeo.


• Espaço infra-hioideo:

- espaço visceral anterior ou compartimento visceral do pescoço:

- 3 camadas da FCP;- gld. tiróide, laringe, traquéia e esôfago cervical.


• Espaços ao longo de todo o pescoço:

- espaço retrofaríngeo:- divisão visceral CMFCP e a fáscia alar;- base do crânio 1 ou 2 vértebra torácica.


• Espaços ao longo de todo o pescoço- espaço perigoso:

- entre a fáscia alar e a pré-vertebral- base do crânio diafragma;

- espaço pré-vertebral;- posterior ao espaço perigoso, fáscia pré-

vertebral e coluna cervical:- base do crânio cóccix.


• Espaços ao longo de todo o pescoço:

- espaço vascular ou visceral vascular:- formado pelas três camadas da FCP;- feixe vásculo-nervoso principal do pescoço

(aa. carótidas, veia jugular interna e n. vago).


(Dangerous Space)


.: Diagnóstico clínico

Quadro clinico:

- dor cervical- torcicolo- febre- sinais flogisticos locais- sintomas compressivos- trismo


.: Diagnostico clinico

Ao exame físico:

- edema local- flutuação- crepitação- necrose da pele- secreções* manipulações/infecções odontológicas; alterações de aparelho respiratório.

* taquipnéia, taquicardia, queda do estado geral casos graves, imunosupr.


Tonsilite necrotizante; provável etiologia de abscessos cervicais.

Afecções dentarias; via de acesso parainfecções cervicais.


Edema, tumeção e eritema.

Trismo facial.

Necrose de Pele.


.: Diagnóstico por imagem:

- definição da terapêutica (coleção??)- “padrão-ouro” : TC cervical- TC de tórax- Rx de tórax- USG


Observa-se a esquerda abscesso no espaço parafaringeal.


Rx de tórax e TC de tórax: utilizados para controle de infecções mediastinais e pleurais associadas.


.: Tratamento:

- quanto mais precoce melhor- permeabilidade de vias aéreas (IOT/TQT)- antibioticoterapia de amplo espectro- controle sintomático e suporte- cirurgia: sempre relevante.


.: Tratamento cirúrgico:

- drenagem local (abscessos)- cervicotomia em colar (fasceite), com cicatrizaçãoaberta; aproximação dos retalhos e lavagem.- suporte em UTI


Ampla incisão cirúrgica paradrenagem de abscesso.


Cervicotomia em colar; terapêutica para fasceite cervical. Observar teci-do necrótico.


.: Complicações

- variam conforme:- eficácia terapêutica- estado imunológico do paciente- virulência

- em geral: sepse, pericardite, mediastinite, pneumonia, trombose de v. jugular, outras...


TRAUMA CERVICAL• Introdução:

conhecidos há muito tempo pela humanidade: tortura; execuções; guerras e conflitos armados.

“ Todo aquele que sofreu o esmagamento de uma vértebra no pescoço e apresenta insensibilidade nos braços e nas pernas, é um caso perdido; é portador de uma lesão sem tratamento...” Papiro Egípicio de 1700 a.C.

insuficiência respiratória, hemorragia e lesão medular são as causas de óbito precoce em pacientes politraumatizados com trauma cervical.

TRAUMA CERVICAL• Introdução:

Região Frequência %

Tórax 72 27,2

Abdome 146 55,1

Cervical 6 2,3

Toracoabdominal 2 0,6

Toracocervicoabdominal 2 0,6

Abdome + Cervical 1 0,4

Total (Cervical) 9 3,3

Tabela: região atingida em traumatizados no serviço de Cirurgia Geral do HMMC em 1991.

TRAUMA CERVICAL• Anatomia:

http://anatomiaclinica.com/miologia/geral_data/pescoco1.jpg


http://anatomiaclinica.com/miologia/geral_data/pescoco2.jpg


ROON & CHRISTIANSEN,1979

Do ângulo da mandíbula à base do crânio;

Da cartilagem cricóide ao ângulo da mandíbula;

Da clavícula à cartilagem cricóide.

TRAUMA CERVICAL• Mecanismo de lesão:

Fechado: Associação com lesões cranianas e torácicas aumentam a mortalidade; Risco de trauma raquimedular; Acompanhado de lesões musculoesqueléticas; Exemplos específicos: flexão-extensão, compressão e cisalhamento.

FCMSCSP – AJG, 1998.


Penetrante: Armas brancas; Armas de fogo: projétil tem a capacidade de saltar, ricochetear, fragmentar-se e embolizar = trajeto imprevisível; Outros ag. perfurantes; Iatrogenia.

FCMSCSP – AJG, 1998.


Trauma cervicalJun 91 – ago 97

AG. ETIOLÓGIC0

Nº DE CASOS %

PAAF 56 65,11

Arma branca 23 26,74

Vidro 3 3,48

Ac. automobilistico

4 4,67

TOTAL 86 100

Serviço de Cirurgia Geral – HMMC, 1997.

TRAUMA CERVICAL

Cirurgia Geral – HMMC – RJ.

TRAUMA CERVICAL• Quadro clínico:

Dispnéia; Disfagia; Enfisema subcutâneo; Hemoptise; Sd de Cl. Bernard-Horner; Sopro cervical; Rouquidão; Déficit neurológico; Hemorragia significativa; Choque.

TRAUMA CERVICAL• Diagnóstico:

Anamnese minuciosa: dor e seus caracteres, dificuldade em respiração, fala e/ou deglutição;

Exame físico: zonas específicas do pescoço (I, II, III). hematomas pulsáteis; presença de sopros; ausência de pulsos e hemorragia externa; afasia, hemiplegia; desvio de língua, queda do canto da boca indicando lesão de nervos cranianos (neurológica).

TRAUMA CERVICAL• Investigação:

Deve abranger 3 sistemas (respiratório, cardiovacular e digestivo): Laringoscopia; Broncoscopia; Radiografia; TC; Arteriografia e venografia; US-doppler; RM.

TRAUMA CERVICAL• Investigação:

Achados Radiológicos importantes nos traumas cervicais1. Desvio da traquéia;

2. Ar em tecidos moles profundos;

3. Alargamento do espaço pré-vertebral-retroesofagiano;

4. Alargamento do mesdiastino superior;

5. Massa em partes moles;

6. Fratura da primeira costela;

7. Fratura de esterno;

8. Trajeto e localização do agente lesivo;

9. Hemotórax;

10. Apagamento do botão aórtico*;

11. Velamento do hilo pulmonar*.* Achados de lesões de grandes vasos intratorácicos, eventualmente associado à

traumatismos cervicais.

TRAUMA CERVICAL• Tratamento inicial:

ATLS – “hora de ouro”:

A – Vias aéreas e imobilização cervical: Sangue; secreções; corpos estranhos; Tração da língua; Cânula bucal; Enorme cuidado com IOT; Cricotireoidectomia; Traqueostomia apenas em casos de secção total da traquéia.

B – Respiração (ventilação): Desvio da traquéia = pneumotórax hipertensivo.

C – Circulação: Sangramento – controle por pressão direta; cateter de Foley.

D – Déficit neurológico; E – Exposição.

TRAUMA CERVICAL

• Tratamento específico:

1)Lesões traqueais:

fácil diagnóstico: saída de ar pela ferida, dispnéia ou estridor, hemoptise e enfisema subcutâneo;

estudo endoscópico tríplice (laringo, bronco e esofagoscopia); tratamento:

reparo primário + sonda traqueal com balão insuflado distalmente à lesão; lesão maior que 2-3 cm torna necessário a liberação da tireóide e de

estruturas musculares supra-hióideas = mobilização de até 6cm;

TRAUMA CERVICAL


2) Lesões laríngeas:

Pequenas lesões ou fraturas sem desvio = conservador através da nasoendoscopia; As demais = reparo primário, reaproximação da mucosa da cartilagem tireóidea combinada com reparo cirúrgico aberto.

3) Lesões da traquéia e do esôfago combinadas:

Retalhos musculares vascularizados para separar os reparos da traquéia e as suturas esofágicas;Esofagostomia em lesões extensas é discutível.

TRAUMA CERVICAL


4) Lesões faringoesofágicas:

rara; quando não tratada precocemente, sobrevida diminuida devido a sepse; sintomas: disfagia, hematemese e odinofagia; sinais: creptação, edema, hematoma e desvio de traquéia; tratamento imediato: reparo primario em um ou dois planos de sutura; tratamento tardio: de drenagem à esofagectomia.

TRAUMA CERVICAL


5) Lesões da parótida:

devem ser tratados preferencialmente por suturas com fio absorvível; sialoceles ou fistulas respondem bem a aspiração; alternativa para tratamento consiste na fistulização interna através do músculo masseter em direção à cavidade oral, fixando cateter fino; nutrição parenteral total para cicatrização da lesão.

• Principais Estruturas

Tronco arterial braquiocefálico, aa. carótidas, vertebrais e subclávias, vv. braquiocefálicas, subclávias e jugulares; Esôfago, traquéia, laringe e nervos cranianos e periféricos; A availação e o tratamento de estruturas não vasculares são inseparáveis do manuseio das lesões vasculares.

TRAUMA DOS VASOS CERVICAIS

• Epidemiologia e Etiologia:

Lesões nas estruturas vasculares do pescoço vêm se tornando cada vez mais frequentes;

Predominantemente encontradas em homens (86%), sendo 70% acontecendo em pacientes na faixa etárias de 20 aos 40 anos;

Maiorias das lesões são resultantes de traumas penetrantes.


• Tratamento das Lesões Penetrantes de Pescoço:

Varia de acordo com a zona comprometida;

Diferentes abordagens devido à: diferenças na anatomia o que afeta a exposição cirúrgica e diferenças entre as estruturas anatômicas nas zonas cervicais.


• Lesões na Zona I: Localização da lesão, estimativa da trajetória do projétil, sintomas

clínicos e a ausência de pulsos palpáveis fornecem ao cirurgião condições de uma abordagem mais bem orientada e segura;

Achados Clínicos segundo Lim e col:Lesões de traquéia e esôfago são raras;Hemopneumotórax 76%;Hematoma 52%;Fístulas artériovenosas são comuns em lesões penetrantes;Apenas 24% dos pacientes com lesões comprovadas de

artérias apresentavam déficits de pulso.


Pacientes com trauma na zona I apresentando hemoptise, hematêmese, e ar no mediastino: pesquisar lesão de traquéia e esôfago, através de traqueobronquioscopia e esofagocospia;

Pacientes estáveis, com lesão penetrante devem ser submetidos à atériografia de arco aórtico;

Informações quanto ao local e o tipo de lesão e a sua relação om os ossos do tórax;

Quando a artériografia pré-operatória é contra-indicada e os achados clínicos não ajudam a localizar a lesão, a esternotomia mediana é a melhor abordagem.


• Lesões na Zona II:

Definição: Lesão penetrante da região II do pescoço são aquelas que penetram pelo platisma com trajetória superior à cabeça da clavícula e inferior ao ângulo da mandíbula;

Quando não penetra o platisma: tratamento local;

Ocorrendo perfuração do platisma: suspeitar de lesão profunda.


Controvérsias: frente à esse tipo de lesão – manejo seletivo ou exploração mandatória;

3 sistemas anatômicos a serem avaliados no exame físico: Vascular (carótidas), Digestório (esôfago) e Respiratório (traquéia);

Traquéia e carótidas: lesões significativas nessas estruturas geralmente são observadas ao exame físico;

Esôfago: lesões isoladas são mais assintomáticas. Nesses casos, exames de imagem podem revelá-las.


• Lesões na Zona III:

Estruturas significativas: artéria carótida interna extracraniana distal e a artéria vertebral;

Maioria dos pacientes: condições estáveis, o que permite um estudo diagnóstico prévio;

Exposição vascular é dificultada pelas estruturas ósseas envolvendo os vasos;

Abordagem seletiva das lesões;

Artériografia é essencial para o manuseio dessas lesões.


• Lesão da artéria carótida – Tratamento:

Manobras como intubação nasotraqueal, subluxação anterior da mandíbula podem ser utilizadas para exposição distal;

Lesão próxima a base do crânio: exposição cirúrgica associada a risco de hemorragia. Requerem ligadura ou clipagem;

Artériografia pré-operatória facilitam o planejamento operatório.


• Lesão da artéria vertebral:

Maior parte é secundária a trauma penetrante;

Alta incidência de lesões cervicais associadas, consistindo em lesões de ossos, nervos e veias;

Diagnóstico arteriográfico mais comum: oclusão;

Outros tipos de lesões: rotura, lesão intimal e fístula arteriovenosa;

Tratamento: normalmente envolve ligadura( baixa incidência de complicações e dificuldade de exposição cirurgica).


Referências Bibliográficas SMITH, L.R. et al. Infections of the Head and Neck. Top Emerg Med, Vol. 25, No. 2, pp. 106–116, 2003

RAJAGOPALAN, S. Serious Infections in Elderly Patients with Diabetes Mellitus. Infectious Diseases Society of America, 40:990–6, 2005.

MÚNERA F, COHN S, RIVAS LA. Penetrating injuries of the neck: Use of helical computed tomography. The journal of trauma injury, infection, and critical care, 58(2): 413-7, feb.2005.

DOCTOR VS, FARWELL DG. Gunshot wounds to the head and neck. Head and neck reconstruction. P.213-218.

GONZALEZ, R.P.; et ol. Penetrating Zone II Neck Injury: Does Dynamic Computed

Tomographic Scan Contribute to the Diagnostic Sensitivity of

Physical Examination for Surgically Significant Injury? A

Prospective Blinded Study. The Journal of TRAUMA_ Injury, Infection, and Critical Care, 54(1): 61-65, jan.2003

Acadêmicos• Henrique Zanardi Martins 0701100

• Higor Kassouf Mantovani 0701099

• Velmor Toesca Baldassim 0701025

• Caio Augusto B. D`Emilio 0701032

Infecções e traumas cervicais. INFECÇÕES CERVICAIS Introdução: Infecções das fáscies e...

Documents

Transcript of Infecções e traumas cervicais. INFECÇÕES CERVICAIS Introdução: Infecções das fáscies e...