Infecções Feridas Operatórias em Neurocirurgia

Erion Junior de AndradeR1 NEUROCIRURGIA - UNICAMP

Infecções de Feridas em Neurocirurgia:

Categorização de acordo com o sítio anatômico:• Infecções incisionais superficiais – pele e

subcutâneo

• Infecções incisionais profundas – espaço subgaleal e osso

• Infecções de espaço profundo – empiema subdural, abscesso cerebral, meningite/ventriculites.

Introdução:

Categorização de acordo com o tipo de cirurgia:

• Craniotomia

• derivação ventricular externa

• derivações ventriculares

Introdução:

Darby et al Neurology 1988; 38:68.

http://www.uptodate.com/contents/intraventricular-hemorrhage/abstract/1

• Infecções superficiais = 60%• Meningite = 22%• Empiema subdural e abscesso cerebral= 14%

• Incidência: • Cirurgia de crânio: <1% (série recente) até > 8%

• Cirurgiade crânio> cirurgia de coluna >> nervos periféricos (0%)

.

Epidemiologia

McClelland CID 2007; 45, 55-59

• Corpo estranho (associado metade das infecções)• Fístula liquórica • Infecção neurocirúrgica prévia• Ausência da profilaxia antibiótica• Duração de cirurgia > 4 h• Intervenções envolvendo os seios nasais• Cirurgias de Emergência• Radioterapia prévia

Fatores de risco


• As mais frequentes pós-craniectomia

• CLÍNICA:• eritema, edema e dor locais• drenagem supurativa • Sinais sistêmicos – mal-estar, febre, calafrios

Infecção Superficial


• TC e RM:

• podem revelar coleções que requerem evacuação cirúrgica

• Destruição óssea sugestiva de osteomielite

• VHS e PCR: • assistência na detecção de infecção e monitorização da resposta

ao tratamento

• Normalmente elevam após cirurgia e voltam aos níveis de base no 5o PO



TRATAMENTO:

• Depende da extensão da infecção

• Celulite superficial – oral ou EV

• Osteomielite de flap ósseo:

• só ATB • Desbridamento e substituição do flap• Desbridamento e remoção do flap• Remoção do flap ósseo infectado e cranioplastia tardia – melhor chance

de resolução da infecção inicial• Sistemas de sucção-irrigação de solução antibiótica


Complicação RARA mas potencialmente fatal:

• Diagnóstico é dificil • Manifestações clínicas: são geralmente leves e inespecífica durante o período pós-operatório imediato• Líquor: proteínas e composição de células são modificadas pelo próprio procedimento cirúrgico• Exames bacteriológicos geralmente negativos.

• diagnóstico rápido e quimioterapia antimicrobiana são cruciais porque a taxa de mortalidade pode ser superior a 20%

Meningite bacteriana

• 60-75% de todos os casos de meningite pós-operatória.

FATORES DE RISCO:• Principalmente em crianças e após a cirurgia de fossa posterior• Pode ocorrer em qualquer procedimento relacionado com quebra barreira hemato-encefálica• Patogênese: reação inflamatória local para produtos de

degradação sangue ou a antígenos tumorais• Clínica: muito semelhantes aos associados com

meningite bacteriana pós-operatória

Meningite asséptica pós operatória:

• contagem média de PMN mais elevada em meningite bacteriana do que em meningite asséptica• Diferenciação: Com base nos resultados das culturas de

LCR (desde que as amostras sejam colhidas antes da terapia com antibióticos).

Resultados:• geralmente favorável, apesar de um longo período de

convalescença.• terapia com corticoesteroies é defendida por alguns autores

Meningite asséptica pos op:

Zarrouk CID 2007; 44, 1555-9

M. Bacteriana X Asséptica:

Zarrouk CID 2007; 44, 1555-9

Sem diferença com relação a:• Comorbidades• indicações cirúrgicas.

Diferenças:• abordagem cirurgica• procedimento ncr prévios• duração da cirurgia

Comparação de meningite bacteriana e assépticaCSF não diferiu entre o 2 grupos:• Grau de pleiocitose foi semelhante• Glicorraquia <50% da concentração da glicemia em > 75% dos pacientes • Proteínorraquia não foi diferente

Meningite Bacteriana X Asséptica:

Zarrouk CID 2007; 44, 1555-9

Microbiologia:

Mening. Bacteriana X Asséptica:

Zarrouk CID 2007; 44, 1555-9

Tratamento:

Em 2000, a conferência de consenso organizado pela Sociedade Britânica de terapia antimicrobiana:

ATB empírico para todos os pacientes com sinais de meningite pós-operatória:• Ceftazidima • Vancomycin + • Meropenem

Até 48 ou 72 horas c/ culturas negativas

Meningite pós operatória

Infecção pós craniotomia:• Os casos que envolvem uma infecção retalho ósseo,

empiema subdural ou abcesso cerebral geralmente exigem uma operação repetida.

• Objetivos da cirurgia: • Remover e descartar retalhos ósseos infetados • Drenar pús e detritos infectados

Infeccao pós craniotomiaCRANIOTOMIA:• Craniotomia são ossos com uma reduzida

resistência à infecção pela desvascularização (comparável a um corpo estranho)

O padrão de tratamento de osteíte retalho ósseo inclui:• Desbridamento,• Remoção do osso e descarte• Cranioplastia atrasada com material acrílico

ou titanio uma vez que a infecção foi debelada.

Infecção pós craniotomia

• Revisão de 16540 cirurgias cranianas de janeiro de 1997 a dezembro de 2007

• 82 (0,5%) foram realizadas para tratar uma infecção pós-operatória de um total de 50 pacientes.

• A duração média entre a craniotomia e apresentação de infecção pós-operatória: 1,5 meses (intervalo de 4 dias-5 anos).

• A maioria dos pacientes tinha > 1 tipo de infecção pós-operatória

Infecção pós craniotomia

Dashti Neurosurg. Focus. 2008, 24

Infecção pós craniotomiaSinais e sintomas• Alteração no estado mental: o sintoma mais comum• Muitos + de 1 sintoma na apresentação• Embora infecções de feridas por si só não foram incluídas

nesta série, 26 dos 50 pacientes apresentaram evidências de infecção da ferida e deiscência da ferida com material purulento.

Infeccao pós craniotomia

Microbiologia

36% até a 50%

Infeccao pós craniotomiaTRATAMENTO CIRURGICO:• Somente 22 dos 50

pacientes tiveram craniectomia, no momento da cirurgia para a infecção.

• A razão mais comum foi a avaliação no momento da cirurgia que o retalho ósseo não foi grosseiramente infectados

• Número de reintervenções (gráfico)

Infecções de feridas superficiais e profundas

• A distinção entre a infecção da ferida superficial e infecção profunda ferida parece ser apenas teórica, já que o espaço subgaleal e compartimentos epidurais estão em contigüidade quando uma craniotomia é realizada.

• Infecção enxerto craniotomia:Qualquer pode ser considerada uma osteíte.

• Algum grau de reabsorção óssea pode ser determinada nos filmes de raios-x ou tomografia computadorizada, em muitos casos, dependendo da demora até que a infecção é diagnosticada.

Preservação enxerto ósseo infectado?

Vários relatos de preservação bem sucedida quando realizados: • Desbridamento simples• Sistemas sucção- irrigação ou

wash-in, wash-out de irrigação com antibióticos


Widdel J Neurosurg Pediatrics 2009; 4, 378-382

ESTERILIZAÇÃO DO FLAP ÓSSEO:

• Podem ser autoclavados ou embebido em soluções esterilizantes.

• Parametros do processo de autoclave ou que o tipo de solução utilizar (peróxido de hidrogénio, PVPI, clorhexidina ou outras) não são bem definidos.

•


Queda do flap:• Infecções podem ser evitadas por tratamento em autoclave

ou embebendo a aba em betadine e / ou solução de antibiótico

• Somente em uma minoria de pacientes é necessário descartar do osso e realizar cranioplastia.

Jankowitz. Neurosurgery 2006; 59: 585-590.


Considerações Gerais sobre o tratamento:• Intervenção rápida e decisiva é essencial para limitar morbidade

• Controle efetivo da fonte: drenagem de abscessos e coleções e debridamento de tecido necrótico.

• Iniciar ATB apropriada – eliminar infecção residual

• Agentes bactericidas

• Adminstração e posologia otimizada: propriedades fármacodinâmicas e perfil de susceptibilidade do microrganismo


CSF Penetration of antibiotics

• Excelente1- Ceftazidime2- Meropenem3- Metronidazol4- Rifampicina5- Cloramfenicol

• Inúteis• Macrolídeos• Aminoglicosidios• Clindamicina


• Duração da terapia– S.aureus – 2 semanas– Germes resistentes – até 3 semanas

• Vancomicina tem baixa penetração no LCR e pode levar a falha da terapia sistemica. Opção:– Implantar um reservatório Ommaya e instilar Vancomicina no

3o ventrículo a cada 3 dias.


1st line therapy Cefotaxime 2-3g qds

Confirmed P.aeruginosa or recent broad spectrum antibiotic

Ceftazidime 2g tds

Suspected or confirmed ESBL-producing Enterobacteriaceae or Acinetobacter spp.

Meropenem 2g tds

MSSA Flucloxacillin 2-3g qds

MRSA Vancomycin PLUSRifampicin

1g bd 600mg bd


Tratamento empírico:

• Geralmente vancomicina + cefalosporina de 3a ou 4a geração ou carbapenêmico

• Penicilina resistente à β-lactamase (oxacilina) pode eventualmente substituir vancomicina

• Rifampicina: um dos poucos que penetram biofilmes e matam organismos de crescimento lento

• Sempre em associação

• ATB Intraventricular


Prevenção• ATB profilático: • redução da incidência de infecção

• Em geral, de estreito espectro para bactérias relevantes, por curto período

• Princípios da antibióticoprofilaxia efetiva:

• Seleção do ATB apropriado

• Administração dentro de 1 hora antes da incisão

• Descontinuar ATB 24-48h após cirurgia

• ATB de curta meia-vida: readministrados a cada 3-4horas

PrevençãoATB profilático:

• Oxacilina 2g EV 4/4h

• Cefuroxima 1,5g EV no intraop (repetir a cada 4h); manutenção Cefuroxima 750mg 8/8h

• Vancomicina – quando alergia à B-lactâmico, MRSA e internação por mais de 7 dias

PrevençãoMedidas clínicas:

• Manter normotermia e oxigênio suplementar

• Controle ambiental da sala de operação

• Tricotomia – no momento da cirurgia, evitar lâminas

• Preparação antiséptica da pele

• Barreira-adesiva: teoricamente sim, não provado.

Abscesso Cerebral• Disseminação hematogênica a partir da

porção extracraniana• Pode surgir a partir de propagação direta de

infecções mastóide e sinusite

Local: • junção corticomedular• Lobos frontal e parietal mais comuns• Fossa posterior <5%

Abscesso CerebralPrognóstico

• A taxa global de mortalidade variou de 0% a 24%.

• Preditores: a rapidez da progressão antes da internação e estado mental no momento da admissão

Abscesso Cerebral

• Site: typically arise in the white matter or at the gray–white junction. They are most common in the distribution of the middle cerebral artery zones involving frontal, temporal, and parietal lobes. Infratentorial in about 14%. Brainstem and ganglionic involvement is rare. (Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:1–11)

• Size: Variable 5mm - several• Number: Multiple brain abscesses are identified in 10%–50% of cases since high-quality imaging studies have been

available (Tunkel et al., 2000).• Tunkelv A.R. et al. (2000). Brain Abscess. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. (Mandell, Bennett and

Dolin, eds.) pp. 1016–1028.

Mature abscess (Late Stage)

AGENT FREQUENCY (%)Streptococci (S. intermedius, including S. anginosus)

60–70 %

Bacteroides and Prevotella spp.

20–40

Enterobacteriaceae 23–33

Staphylococcus aureus

10–15

Fungi * 10–15Streptococcus pneumoniae

<1

Haemophilus influenzae

<1

http://home.mdconsult.com/das/book/body/0/1005/I316.fig

Abscesso Cerebral

• Culturas na suspeição.

• PL deve ser postergada pois: potencial de herniação e baixo ganho da cultura.

Abscesso Cerebral

Realizar TC ou RNM c/ contraste:• Se as lesões únicas ou múltiplas de reforço do

anel são encontrados, o paciente deve tomar com urgência à cirurgia.

• Todas as lesões com > 2.5 cm de diametro devem ser excisadas os aspiradas estereotaxicamente.

• Abscesso precoce na fase de cerebrite ou < 2.5 cm de diametro deve-se aspirar a maior lesão para identificação do organismo.

Abscesso Cerebral

Abscesso Cerebral

Early cerebritis

Abscesso Cerebral

Late capsule

Abscesso CerebralA terapia antimicrobiana deve ser iniciada com base em condições predisponentes do paciente e da presumida patogénese da formação de abcessos:

• OMA/mastoidite/sinusite = cefotaxima / Metronidazol• Pós neurocirurgia / trauma = + cobertura anti-

estafilocócica

• Use Ceftazidime as the 3rd generation cephalosporin if Pseudomonas aeruginosa is suspected

Empiema Subdural• Cefaléia e febre seguidas de desenvolvimento

rápido de défict focal, alteração do estado mental e crises epilépticas

• Comumente evidência de infecção superficial da ferida

• Em quase 50% mais de 1 mês após craniectomia

Empiema Subdural• TC sem contraste: coleção em crescente mais densa que o LCR

abaixo do flap ou adjacente à foice

• RM: hipersinal em T1 e FLAIR

Empiema SubduralTratamento

• Diagnóstico rápido e tratamento agressivo para evitar propagação intraparenquimatosa e complicações (tromboflebite e infarto venoso)

• Drenagem cirúrgica geralmente necessária

• ATB empírica logo após coleta de material para cultura ou até antes se cirurgia atrasar

• Cobrir germes da pele e bacilos gram negativos: vancomicina + ceftazidima

• ATB EV por 6 semanas

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