INFECÇÕES PULMONARES NO IMUNOCOMPROMETIDO NÃO-SIDA Epidemiologia e Imunologia do...
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INFECÇÕES PULMONARES NO IMUNOCOMPROMETIDO NÃO-SIDA
Epidemiologia e Imunologia doImunocomprometido
Belo Horizonte, MG 8-9 de agosto de 2008
Jorge Pereira
FMB/UFBA
III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160:38-43
Barreiras físicas●Bactérias / vírus●Alérgenos●Partículas●Poluentes
Função regulatória●Neuropeptidase enzimática●Endotelina●Óxido nítrico●TGF
Função pró-inflamatória●Ác. Aracdônico●Citocinas inflamatórias
Função antimicrobiana●Muco●Imunoglobulinas●Lizozima●Lactoferrina●Inib de proteinases
D´Ambrosio D et al. Am J. Respir Crit Care Med 2001; 164: 1266-75
D´Ambrosio D et al. Am J. Respir Crit Care Med 2001; 164: 1266-75
Strieter RM et al. J Clin Invest 2002; 109:
DISFUNÇÕES NAS DEFESAS DO HOSPEDEIRO E PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
DISFUNÇÂO GRUPOS PATÓGENOS
●Neutrófilos
Bactérias piogênicas
Fungos
Gram +/-Filamentosos
Candida
●Imunidade celular
BactériasFungosVírus
ProtozoáriosHelmintos
Legionella, BK, Nocardia.PCP, dimórficos
CMV, HerpesToxoplasma
Strongyloides
●Imunidade humoral
Bactérias comunsFungos
Pneumococo, HemophilusPCP
EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES EM INDIVÍDUOS IMUNOCOMPROMETIDOS
Longevidade
Imunossupressores
Doença auto-imune
Ac. monoclonais
Câncer
Transplantes
SIDA / AIDS
Medicina intervencionista
Bactérias
Vírus
Micobactérias
Fungos
Protozoários
Jul/2007 a jun/2008
PORCENTUAL DE PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL
GERAL CONFORME O GRUPO ETÁRIO
%
10%
35%
Cell-mediated immunity
Meyer KC. Proc Am Thorac Soc 2005; 433:433-9
ALTERATIONS IN SYSTEMIC IMMUNITY ASSOCIATED WITH ADVANCED AGE
●Thymus involution●Decrease in naive T-lymphocyte production●Altered memory T-cell function●Increase in peripheral memory T lymphocytes●Decrease in proliferative responses to antigens●Th1 to Th2 cytokine shift●Increase in HLA-DR expression●Decrease in diversity of T-lymphocyte receptor●Decrease in Fas-mediated T-cell apoptosis
Humoral immunity
ALTERATIONS IN SYSTEMIC IMMUNITY ASSOCIATED WITH ADVANCED AGE
Meyer KC. Proc Am Thorac Soc 2005; 433:433-9
●Decrease in B cell number●Decrease in germinal center formation●Altered antibody responses to specific antigens●Decrease in B-lymphocyte receptor repertoire●Dysfunctional generation of primary B lymphocytes●Impaired production of memory B cells●Decrease in generation of protective antibodies with high affinity for antigen●Increase in IgA and IgG●Increase in autoantibodies
Innate immunity
ALTERATIONS IN SYSTEMIC IMMUNITY ASSOCIATED WITH ADVANCED AGE
Meyer KC. Proc Am Thorac Soc 2005; 433:433-9
●Decrease in natural killer activity in association with impending morbidity
●Decrease in T cell proliferation and number
●Decrease in efficiency of antigen presentation by dendritic cells
●Dysregulated cytokine production
●Decrease in macrophage and neutrophil function
2005
MORTALIDADE POR CÂNCER EM HOMENS NO BRASIL
n
12.005
10.214
8.124
5.022 4.840
MS/SVS/DASIS - SIM
2005
MORTALIDADE POR CÂNCER EM MULHERES NO BRASIL
n
10.208
7.404
6.072 5.408
4.311
MS/SVS/DASIS - SIM
1996-2005
MORTALIDADE POR CÂNCER DE PULMÃO E MAMA EM MULHERES
n/1
.000
.000
MS/SVS/DASIS - SIM
Mama
Pulmão
88,9
112,6
44,9
65,1
●Tipo, gravidade e duração da disfunção (neutropenia, imunidade celular ou humoral)
●Exposição pregressa (reativação)
●Tratamento imunossupressor
●Profilaxia
IMUNOSSUPRESSÂO EMPACIENTES COM CÂNCER
●Febre é definida por um único episódio de temperatura 38,3ºC ou por
temperatura 38,0ºC por 1 hora
●Neutropenia é caracterizada por umacontagem de PMN <500/mm3 ou quando <1.000/mm3, com
previsão de queda para <500/mm3
Clin Infect Dis 2002; 34:730-51
NEUTROPENIA FEBRIL
●Número de neutrófilos (<500)
●Rapidez de queda e instalação
●Tempo de permanência (>10d)
n=900
Elting LS et al. Clin Infect Dis 1997; 25:247-59
Gram positivos
Gram negativos
Polimicrobiana
46%
12%
42%
Infecção tecidual associada: 242 (26,9%)Pulmão: 102 (42,1%)
PRINCIPAIS INFECÇÕES FÚNGICASINVASIVAS – NOVAS TENDÊNCIAS
Candida spp
Aspergillus spp
Outros
Cryptococcus
Endêmicos
PCP
42%
29%
2%3%4%
14%
Pfaller MA et al. Clin Infect Dis 2006; 43:S3-S14
71%
S. epidermidis
S. aureus
Enterococcus
Candida spp
E. Coli
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Pseudomonas spp
Serratia spp
S. viridans
31,9%
15,7%11,1%
7,6%
5,7%
5,4% 4,5%
4,4% 1,4%1,4%
Clin Infect Dis 1999; 29:39-44
Hemoculturas > 10.000 (49 hospitais)
Wisplinghoff H et al. Clin Infect Dis 2004; 39:309-17
49 hospitais (EUA) 1995-2002
Mortalidade global: 27%
31%
20%9%
9%
31%
Wisplinghoff H et al. Clin Infect Dis 2004; 39:309-17
Mortalidade
Mortalidade global: 27%
20,7%
26,4%
33,9%
39,2%
Colombo AL et al. J Clin Microbiol 2006; 44:2816-23
Candidemia (n=712) em 9 cidades brasileiras
S. coag neg (11,97)
S. aureus (7,31)
Klebsiella sp (2,92)
Candida sp (2,49)
n/1.000 admissões
http://portal.saude.gov.br
NÚMERO E TIPOS DE TRANSPLANTES REALIZADOS NO BRASIL
2001-2007
http://portal.saude.gov.br
NÚMERO CRESCENTE DE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS
NO BRASILn/
1.00
0.00
0
Ano
2001-2007
http://portal.saude.gov.br
EVOLUÇÃO DO TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS SÓLIDOS NO BRASIL
Ano
n
20.323
1.949
1.168521
290
2001-2007
http://portal.saude.gov.br
EVOLUÇÃO DO TMO NO BRASIL
Ano
n
7.961
J Clin Invest 2004; 114:1364-70
●Depleção de linfócitos
●Desvio de rota dos linfócitos
●Bloqueio das vias de resposta linfocitária
Halloran PF. N Engl J Med 2004; 351:2715-29
Halloran PF. N Engl J Med 2004; 351:2715-29
Halloran PF. N Engl J Med 2004; 351:2715-29
●Ciclosporina Fixa-se à ciclofilina. Inibe a calcineurin fosfatase e a ativação do Linf-T.
●Tacrolimus Fixa-se à FKBP12. Inibe a calcineurin fosfatase e a ativação do Linf-T.
●Sirolimus Fixa-se à FKBP12. Inibe a rapamicina e a proliferação do Linf-T pela IL2
●Micofenolato de
Mofetil
Inibe a síntese do monofosfato de guanosina. Bloqueia a síntese das purinas. Previne a
proliferação de células T e B
●AzathioprinaConverte a 6-mercaptopurina no inibidor
tissular da metaloproteinase, transformada em tioguanina-nucleotídeo, que interfere na síntese do DNA. Inibe a síntese das purinas
Herpesvirus - 2 a 6 meses pós-Tx
VIRUS CONDIÇÕES ASSOCIADAS
●Herpes simplex Pneumonia (raro)
●Varicela zoster Reativação (freqüente e,por vezes, disseminada)
●Epstein-Barr Doenças linfoproliferativas
●Citomegalovírus Pneumonia
●Herpes 6 Leucopenia
●Herpes 8 Sarcoma de Kaposi
Respiration 1999; 66:199-207
Respiration 1999; 66:199-207
INCIDENCE OF CMV DISEASE ACCORDING TO SEROSTATUS OF DONORS AND RECIPIENTS
FOLLOWING SOLID-ORGAN TRANSPLANTATION
Doador / Receptor CMV-Infecção%
CMV-Doença%
●Negativo / Negativo 0 0
●Negativo / Positivo 70 20
●Positivo / Positivo 70 20
●Positivo / Negativo 80 70
●Pulsoterapia ou anticorpos monoclonais
80 60
Tamm M. Respiration 1999; 66:199-207
●Inibem a ativação das células B
●Inibem a função das células T
●Inibem o recrutamento e ativação de neutrófilos
●Reduzem a habilidade dos MA para eliminar esporos de fungos
IMUNOSSUPRESSÃO INDUZIDA POR CORTICÓIDES
n=116
PNEUMOCYSTIS CARINII PNEUMONIA IN PATIENTS WITHOUT ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME:
ASSOCIATED ILLNESS AND PRIOR CORTICOSTEROID THERAPY
Yale SH et al. Mayo Clin Proc.1996; 71:5-13
Onco-hematológicas
Transplantes
Inflamatórias
Tumores sólidos
Miscelânia
30%
25%
22%
13%
10%
●Corticóides: 105 (91%)●Tempo: 12 semanas●Dose: 30mg/dia●25% usando 16mg/dia
●Depressão da função dos PMN (+acidose)
●Aderêcia leucocitária
●Quimiotaxia
●Fagocitose
Distúrbios imunológicos
Joshi M et al. N Engl J Med 1999; 341:1906-12
Niels K. Jerne Georges J. F. Kohler César Milstein 1911-1994 1946-1995 1927-2002
TERAPIA BIOLÓGICA PARA DOENÇAS INFLAMATÓRIAS E
AUTO-IMUNES
SUBSTÂNCIA NOME COMERCIAL
CARACTERÍSTICAS
●Infliximab Remicade® Anti-TNF quiméricomonoclonal IgG1
●Adalimumab Humira® Anti-TNF totalmente humanizado
●Etanercept Embrel® Fusão recombinantedo receptor 75KDa do
TNF com IgG1
●Abatecept Orencia® Anti-TNF. Fixa-se às CD80 e CD 86
n e n/1000.000
Branten AJW. The Journal of Medicina 2008; 66:50-2
INFECÇÕES INFLIXIMAB ETARNECEPT
●Tuberculose 106 (54) 32 (28)
●Histoplasmose 37 (19) 3 (2,7)
●Micobactérias Atípicas 22 (11) 7 (6,2)
●Candidose 20 (10) 6 (5,3)
●Aspergillose 17 (8,6) 7 (6,2)
●Listeriose 17 (8,6) 1 (0,88)
●Cryptococcose 10 (5,1) 8 (7,1)
●Coccidioidomicose 11 (5,6) 1 (0,88)
●Nocardiose 7 (3,6) 1 (0,88)
●Toxoplasmose 4 (2,0) (0)
TOTAL 255 (130) 68 (60)
●TNF aumenta a habilidade dos macrófagos para a fagocitose de microorganismos intracelulares e é necessário para a formação de granulomas.●A interrupção da atividade do TNF compromete a imunidade celular, que impede a capacidade de enclausuramento de patógenos intracelulares.●O risco de reativação de tuberculose é 5x maior. ●As formas extra-pulmonares são mais freqüentes e costumam ocorrer em 12 semanas (1-52 sem).●Antes de iniciar anti-TNF deve-se rastrear TB.
Verhave JC et al. The Journal of Medicina 2008; 66:80
INFECÇÕES PULMONARES NO IMUNOCOMPROMETIDO NÃO-SIDA
Epidemiologia e Imunologia doImunocomprometido
Belo Horizonte, MG 8-9 de agosto de 2008
Jorge Pereira
FMB/UFBA
III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS