Infecções Trato Urinário

Profª. Lucinara Regina Cembranel

• Sistema Urinário– Rins

– Ureteres– Bexiga– Uretra

Aorta Veia Cava

Córtex

MedulaRim Esquerdo

Rim Direito

Bexiga

Uretra

2 Ureteres

Ureteres

• 25-30 cm • Função: conduzir a urina do

rim à bexiga urinária

Anatomia

AnatomiaBexiga

• 250 mL.• Localização: cavidade

pélvica.- No homem: à frente do reto- Na mulher: entre o útero e o

reto.• Função: armazenar a urina

que flui continuamente dos ureteres.

Anatomia

• ♂ 18-20 cm • ♀ 4 cm• Função: conduzir a

urina da bexiga ao meio externo

Uretra

Fisiologia

• Sangue: 180 L/dia filtrados.• Urina: 1 a 2 L.

Eliminação da urina

Definição:ITU é o crescimento de germes

patogênicos em qualquer segmento do Trato Urinário

ocasionando bacteriúria sintomática ou assintomática.

1. Considerações Gerais sobre ITU

• ITU é um termo geral que indica invasão do sistema urinário, previamente estéril, por

bactérias.

• O termo foi criado há cerca de meio século, após a introdução do conceito de bacteriúria

significativa ou cultura de urina quantitativa positiva, por Kass, em 1.955.

Considerações Gerais sobre ITU

• Maioria das vezes a Infecção Urinária é resultado da colonização de bactérias fecais

na urina que crescem em meio aeróbio.

A presença de infecção por fungos geralmente está associado a cateteres

vesicais ou pacientes imunocomprometidos com disseminação hematogênica de outros

locais.

A presença de bacteriúria em homens (pela sua longa uretra) é sempre considerada anormal.

Considerações Gerais sobre ITU

Considerações Gerais sobre ITU

• Acomete de 10 a 20 vezes mais as mulheres.

• Nos EUA as ITU em mulheres, são responsáveis por 7 milhões de consultas médicas por ano e

100 mil hospitalizações.

• Uma a cada 3 mulheres precisará de antibioticoterapia para tratamento de ITU até

a idade de 24 anos e 40 a 50% de todas as mulheres terão pelo menos um episódio de ITU

na vida.

• A investigação epidemiológica da doença no Brasil é muito prejudicada, pois, depende de

testes laboratoriais e de imagens.

• No Brasil as notificações são precárias, existindo, na sua maioria, dados

regionais.

Considerações Gerais sobre ITU

• A urina é um excelente meio de cultura.• A urina é considerada estéril por isso, deverá ser colhida, armazenada e transportada adequadamente

RESULTADOS FALSO POSITIVOS.

• QUEM É MAIS SUSCEPTÍVEL ÀS ITUs???• POR QUÊ???• QUAIS OS AGENTES CAUSADORES DE ITU MAIS COMUNS???• POR QUÊ???

2. Aspectos das ITUs

a) Patogênese: variável em função dos seguintes fatores:• Em relação ao Sexo:

mais frequente em mulheres (uretra mais curta, meato expondo a área periuretral).Colonização de bactérias da vagina e reto, pequenos traumas resultantes do ato sexual (microfissuras).

• Hábitos Higiênicos:ITUs mais frequentes causadas por bactérias da flora endógena proveniente das fezes.

• Mecanismos de Infecção Ascendente• Sensibilidade Renal• Susceptibilidade ao Cálculo Renal

Aspectos das ITUs

Aspectos das ITUs

Aspectos das ITUs

CÁLCULO RENAL

O depósito organizado de sais minerais nos rins ou em

qualquer parte do aparelho urinário.

Cálculos constituídos por cálcio são os mais comuns. Outros minerais encontrados são:

oxalato, fósforo, ácido úrico.

Deficiência genética para excreção desses sais.

Dieta rica nessas sais: ex.: leite e derivados.

Aspectos das ITUs

Aspectos das ITUs

Aspectos das ITUsb)

Aspectos das ITUs

Fatores de risco

• Refluxo vesicoureteral• Bexiga neurogênica• Duplicação do trato urinário• Válvula de uretra posterior• Estenose pieloureteral• Ureterocele• Cateterismo• Constipação intestinal• Início da atividade sexual

Aspectos das ITUs

• ITU baixas:- Cistite (bexiga)

(Disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor supra-púbica).

• ITU altas- Pielonefrites

(Normalmente inicia com cistite, febre, calafrios, dor lombar uni ou bilateral).

Aspectos das ITUs

Aspectos das ITUsc) Crianças > 2 anos e Adultos

Recém nascidos considerar:– Febre– Anorexia– Dificuldade para ganhar peso– Irritabilidade– Letargia– Vômitos– Palidez– Icterícia – Sepse

Aspectos das ITUs

Aspectos das ITUsCrianças menores de 2 anos considerar:

– Febre– Baixo ganho de

peso– Atraso no

crescimento– Vômitos– Choro para urinar– Dor à palpação dos

flancos

– Irritabilidade– Diarréia– Anorexia– Dor abdominal– Alterações no jato

urinário– Rim ou bexiga

palpável

d)

Aspectos das ITUs

Mesmo organismo, falha no tratamento, podeprogredir para crônica.

Aspectos das ITUs

• ITU não complicada:

é classificada como não complicada quando ocorre em paciente com

estrutura e função do trato urinário normais e é adquirida fora de ambiente hospitalar.

Aspectos das ITUs

• ITU complicada:

Incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, etc);

anátomo-funcionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-ureteral, rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos

renais, divertículos vesicais); metabólicas (insuficiência renal, diabetes mellitus,

transplante renal); uso de qualquer tipo de instrumentação ...

Aspectos das ITUs

Comprometimento Renal (Pielonefrite) pode ocorrer por mecanismos que envolvam: Disseminação Linfática (menos de 3%)

Hematogênica (menos de 3%) Ascendente – responsável por 95% das Pielonefrites

bacterianas.

5 a 10% dessas situações, mesmo convenientemente tratadas, podem gerar Cicatrizes Renais (Lesões renais permanentes).

Aspectos das ITUs - Complicações

• Etiologia das ITUs não esclarecidas.• Investigação não realizada.

• Demora em realizar o tratamento.• Tratamento não realizado ou mal conduzido.

Podem resultar em dano Renal irreversível.

Aspectos das ITUs - Complicações

Pielonefrites podem causar:

Sepse

Hipertensão (Diminuição de Filtração Glomerular)

Insuficiência Renal (perda progressiva de tecido renal funcionante).

Aspectos das ITUs - Complicações

Bacteriúria assintomática

Pielonefrite

Sepse

Aspectos das ITUs

Modelo Mariana BridiFalecida em 24.01.2009

• Sepse após ITU por Pseudomonas aeruginosa e S. aureus

Sepse - Avaliar

Alterações Metabólicas• Hemograma

• PCR• Gasometria• Creatinina• Bilirrubina

• GlicoseAlterações Coagulação

• TP• TTP

• Plaquetas

Diagnóstico segundo SBN** Sociedade Brasileira de Nefrologia

Diretrizes para Diagnóstico de ITU em adultos:

• Anamnese: o diagnóstico de infecção do trato urinário é feito, em geral, pela anamnese. Em mulheres com disúria e

polaciúria, sem vaginite, o diagnóstico de ITU é feito em 80% dos casos.

• Exame de urina: para a detecção de piúria. Presença de microorganismos corados pelo Gram em sedimento urinário,

correlaciona-se em pacientes sintomáticos.• Urocultura: cultura de urina não está indicada para a grande

maioria das ITU. Considere cultura de urina somente para ITU recorrente ou na presença de complicações associadas.

Tratamento segundo SBN** Sociedade Brasileira de Nefrologia

Tratamento:

• Primeira linha: Trimetoprim/sulfa por três dias.

• Segunda linha: Trimetoprim/sulfa por três dias.

Quinolona por três dias (contra-indicado em grávidas).Nitrofurantoína, amoxicilina, cefalosporina 1ª por sete dias.

Tratamento segundo SBN** Sociedade Brasileira de Nefrologia

• Bacteriúria assintomática não necessita ser tratada em mulheres idosas sadias sem lesões estruturais ou neurológicas, pois o custo e a toxicidade do tratamento costumam ser maiores que o risco de doença.

• Bacteriúria assintomática ocorre em 5% das mulheres jovens, em 21% das mulheres em tratamento ambulatorial, em 12 a 20% dos homens com mais de 65 anos, em 25 a 37 % dos idosos internados em asilos, em 30 a 50% dos idosos hospitalizados e em 2 a 10% das gestações.

• O tratamento é recomendado em pacientes com alto risco de infecção ou com complicações como diabetes mellitus, rins policísticos, portadores de anormalidades neurológicas ou anatômicas. Tratar bacteriúria assintomática em gravidez diminui o risco de Pielonefrite aguda no 3º trimestre1.

Acompanhamento segundo SBN** Sociedade Brasileira de Nefrologia

• Sem exames se assintomático: não há necessidade de qualquer exame de acompanhamento se o paciente ficar assintomático (evidência B)

• Para recorrência: se recorrência (> 3 anos) considerar cultura com antibiograma (evidência C) considerar profilaxia (evidência A) considerar avaliação urológica do trato urinário (evidência D)

3. Diagnóstico Bacteriológico

Identificação

c) Cultura

Antibiograma

b) Bacterioscópico

a) Material Clínico

3. Diagnóstico Laboratorial a) Coleta da Amostra, conservação e transporte

Diagnóstico Laboratorial

Padrão ouro para ITUs em crianças

INVASIVO

Diagnóstico Laboratorial

Métodos de Investigação

• Kass definiu piúria como a presença de pelo menos cinco leucócitos/campo em urina centrifugada.

• A análise de urina para avaliação de leucocitúria e bacteriúria pode ser realizada:

– Por técnicas convencionais, com urina centrifugada;– Pelo uso do hemocitômetro, na qual se introduz 1 mL de

urina não centrifugada para a contagem de elementos figurados urinários.

b) Exame Comum de Urina – EAS – Rotina Urina

Métodos de Investigação

Análise convencional – EAS, Rotina de Urina, Comum de Urina:

– Sensibilidade de 64,9%, valor preditivo positivo de 51,1% e especificidade de 88,1%.

• Segundo Sociedade Brasileira de nefrologia: sensibilidade de 80-90% e uma especificidade de 50% em

predizer ITU.

Métodos de Investigação

• A análise convencional de urina embora apresente resultados inferiores ao hemocitômetro é a técnica

padronizada pela SBPC.–A padronização do volume a ser analisado, da

duração e intensidade da centrifugação, do volume para resuspensão do material centrifugado e do número de campos analisados à microscopia,

tem por objetivo diminuir as diferenças interlaboratoriais.

Características Físicas da Urina Normal

- Volume: 1.000 a 2.000 mL/24 h (varia consideravelmente).

- Cor: Amarelo ou âmbar, variando com a concentração e dieta. A cor é devida ao urocromo (degradação da bile), a urobilina

(degradação da hemoglobina) e dieta. Medicamentos e certas doenças alteram a cor da urina.

- Turbidez: Transparente quando recém emitida e turva pouco depois.

- Odor: Levemente aromática. Torna-se amoniacal logo em seguida.

- pH: Varia entre 4,6 e 6,0. Variando com a dieta. Proteínas aumentam a acidez, vegetais aumentam a alcalinidade.

- Densidade: Quanto maior a quantidade de solutos, maior a densidade.

Constituintes Anormais da Urina

- Albumina: (albuminúria) muito grande para ser filtrada. Pode estar relacionado com pressão muito alta ou lesão renal.- Glicose: (glicosúria) indica superação do limiar renal.- Hemácias: (hematúria) cálculos renais, tumores,

trauma ou doenças renais (hemácias dismórficas).

- Leucócitos: (piúria) inflamação ou infecção do Trato Urinário.

- Corpos cetônicos: (cetonúria) queima de gordura estocada.- Bilirrubina: (bilirrubinúria) destruição da Hemácias (porção

heme da hemoglobina é convertida bilirrubina), incapacidade de conjugação...

- Cristais: associados a pacientes com cálculos.- Cilindros: comprometimento renal.

- Microorganismos: bactérias, fungos ou protozoários.

ITU febril: leucocitúria

Leucocitúria é útil, quando presente:AUTORIZA INICIAR ANTIMICROBIANOS.

LEUCOCITÚRIA NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE ITU NEM SELECIONA PACIENTES QUE

DEVEM REALIZAR UROCULTURA.

Métodos de Investigação

c) Gram Urinário:

A coloração de amostra urinária pelo Gram é o melhor dos testes rápidos disponíveis pra screening de ITU. Apresenta sensibilidade e especificidade elevadas, em torno de 91% e

89%, respectivamente em pacientes sintomáticos. Consiste na observação microscópica da urina corada pelo Gram,

melhorando a acurácia da uroanálise microscópica.

Na impossibilidade de se realizar urocultura, pode ser indicado.

Métodos de Investigação

http://i408.photobucket.com/albums/pp162/silvanocv/laminas-microscopia.jpg

Métodos de Investigação

d) Bacteriúria de Gota À Fresco

Alguns autores relatam baixa sensibilidade e especificidade para o método, enquanto outros falam em alta sensibilidade (93%) e especificidade (95%).

A visualização de uma ou mais bactérias por campo (1000x), no Gram de urina não centrifugada, correlaciona-se com uma urocultura de pelo menos, 100.000 colônias/mL de urina.

Este método apresenta entre outras vantagens, facilidade de execução, baixo custo e rapidez de resultado,

servindo ainda como orientação terapêutica antimicrobiana inicial, baseado nas características

morfotintoriais das bactérias.

Métodos de Investigação

e) Urocultura e Antibiograma

A urocultura ainda é o padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial das ITU.

Caracteriza-se por ser o método mais preciso para quantificar bactéria na urina, com elevada sensibilidade.

Tem como inconvenientes o preço, o tempo gasto para se obter o número de colônias bacterianas e antibiograma.

Métodos de Investigação

e) Urocultura e Antibiograma

Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de nefrologia

Urocultura: cultura de urina não está indicada para a grande maioria das ITU. Considere cultura de urina somente para ITU recorrente ou

na presença de complicações associadas. .

Métodos de Investigação

Quando em cultura de urina crescem 105 colônias/mL ou mais, diz-se que há bacteriúria significativa e alta

probabilidade de se tratar de uma verdadeira infecção urinária.

Quando há crescimento de número inferior de bactérias, trata-se de bacteriúria não significativa, com alta

possibilidade dessas bactérias serem apenas contaminantes.

Para o diagnóstico de infecção urinária são essenciais: o quadro clínico

e o resultado da urocultura

Infecção urinária: diagnóstico

Para o diagnóstico de infecção urinária são essenciais:

• o quadro clínico • resultado da urocultura.

Métodos de Investigação

Importante:Coleta antes deiniciar uso deAntibióticos.

Métodos de Investigação

1.

Métodos de Investigação2.

CONTAGEMCOLÔNIAS

Métodos de Investigação3.

          

4.

Métodos de Investigação

Métodos de Investigação

Métodos de Investigação

5. Interpretação da UroculturaResultado Cultura Quantitativa

Segundo o Método de Kass

• Urina coletada por punção Supra-Púbica:– 1 colônia/ml = bacteriúria significativa

• Urina Coletada por via baixa:– < 10.000 colônias/ml = contaminação– 10.000 100.000 colônias/ml = suspeito

– > 100.000 colônias/ml = Infecção bacteriana

Métodos de Investigação

Métodos de Investigação

Raras Infecções multibacterianas

HomemMulher

PunçãoSupra-púbica

f) Antibiograma

Antibiograma visa orientar o médico na consulta clínica a escolher o antibiótico mais apropriado para tratar a

infecção bacteriana do paciente.

Deverá, sempre que possível, ser acrescido do pedido de urocultura.

Métodos de Investigação

Todos os pacientes ???? – Diferentes protocolos

• Ultra-sonografia de abdômen com ênfase em rins e vias urinárias

• Radiografia simples de abdômen• Uretrocistografia miccional• Cintilografia renal (DMSA)

• Urografia excretora• Uroculturas seriadas...

Métodos de Investigação

Exemplo: Abordagem de Gestante – bacteriúria assintomática

4. Epidemiologia das ITU

Epidemiologia das ITUAs ITU são causadas, em geral, por bactérias gram-negativas aeróbias

presentes na flora intestinal. Principais microorganismos isolados por ordem frequência:

Frrequência dos agentessegundo Soc. Bras. de Nefrologia

• A Escherichia coli é responsável por 90 % das ITU em pacientes em tratamento ambulatorial e em mais da metade dos pacientes internados.

• Outras bactérias gram-negativas mais freqüentes são: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, Serratia marcences, Providencia stuartii e Providencia rettgeri.

• As gram-positivas são os Staphylococcus como o Staphylococcus aureus e Staphylococcus saprophyticus Enterococcus sp e Corynebacterium urealyticum.

O espectro de bactérias que causam ITU é muito previsível A sensibilidade dessas bactérias é relativamente previsível

RESISTÊNCIA BACTERIANA Está se constituíndo num fator significativo tanto nas

ITU identificadas em hospital como na comunidade (40% resistente à ampicilina, 60% resistente a sulfa-trimetoprim)

Consenso:

Realidade atual:

5. Uso de antibióticos em ITU

• Antibioticoterapia– Oral

– Parenteral • 7 a 14 dias

• Melhora clínica em 2 a 3 dias• Sintomático para dor e hidratação oral freqüente

Uso de antibióticos em ITU

• Via oral– SMT-TMP

– Nitrofurantoína– Cefalexina

– Ácido nalidíxico– Amoxacilina

– Ciprofloxacina

Uso de antibióticos em ITU

• Via parenteral– Ceftriaxona– Cefotaxima– Gentamicina

Uso de antibióticos em ITU

Profilaxia

• Pacientes com distúrbios urológicos documentados

• Manter até a correção do problema– Nitrofurantoína– SMT-TMP– Cefadroxil– Ácido nalidíxico

Considerações:

• Aguardar o Antibiograma para tratar paciente???

Uso de antibióticos em ITU

A literatura médica tem inúmeros estudos relacionando múltiplas opções terapêuticas para tratar ITU. Especialmente as não complicadas, com opções

terapêuticas e duração do tratamento preestabelecidas.O tratamento deverá ser iniciado o mais

brevemente possível (baseado na Clínica). Lembrar: coletar material para análise antes do

início do uso de antibióticos.

Considerações:

• Se for tratar imediatamente, por quê fazer cultura e antibiograma???

Uso de antibióticos em ITU

• Se utilizar antibiótico para GN (95% das vezes são

BGN), não cobrirá os outros 5%!!!• Se utilizar antibiótico de amplo espectro estará

contribuindo para o aumento da resistência!!!• Mesmo as bactérias iguais (ex. E. coli), não

apresentam o mesmo padrão de sensibilidade!!!

Considerações:

• E se o antibiótico utilizado, no resultado do antibiograma mostrar resistência???

Uso de antibióticos em ITU

• Realizar troca do medicamento por outro que apresentar sensibilidade.

Considerações:

• Tratamentos são diferentes para ITU não complicadas e complicadas???

Uso de antibióticos em ITU

• ITU não complicadas tendem a ser por bactérias com padrão de sensibilidade maior.

• ITU complicadas requerem maior atenção:- Bactérias multiresistentes

- Pacientes com doenças de base podem requerer exames adicionais...

Tratamento Considerado não efetivo• Tratamento não criterioso (uso de antibiótico inadequado

ou de amplo espectro - resistência).

• Descontinuidade do tratamento por má adesão do paciente (recidivas, seleciona germes resistentes).

• Recorrência da infecção após melhora dos sintomas.

• Pielonefrites mesmo em tratamento.• Bactérias multiresistentes.

Uso de antibióticos em ITU

Tratamento é considerado efetivo:

• Adesão do paciente (100%).• Desaparecimento dos sintomas.

• Ausência de recorrência.• Ausência de complicações.

• Novo exame normal

Uso de antibióticos em ITU