Infertilidade masculina_Varicocele

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INFERTILIDADE MASCULINA Antonio Fernandes Neto UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

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A infertilidade masculina é definida como a incapacidade de engravidar a parceira após 1 ano (12 ciclos menstruais) de relações sexuais freqüentes.

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•INFERTILIDADE MASCULINA•Antonio Fernandes Neto

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

Infertilidade Masculina – Alguns conceitos

Anejaculação: ausência de ejaculação, orgasmo e sensação ejaculatória.

Aspermia: ausência de fluído ejaculado na presença de orgasmo e sensação ejaculatória, o mesmo que "orgasmo seco".

Hipospermia: volume ejaculado menor que 2,0ml.

Hiperespermia: volume ejaculado maior que 5,0ml.

Normozoospermia: ejaculado sem alterações segundo os critérios de normalidade. Normozoospermia: 20 x 106 espermatozóides/ml. (concentração normal)

Azoospermia: nenhum espermatozóide no ejaculado.

Infertilidade Masculina – Alguns conceitos

Polizoospermia: concentração espermática maior que 250 milhões/ml ou maior que 600milhões/ ejaculado.

Polizoospermia: 200 x 106 espermatozóides/ml. (concentração muito acima dos valores de normalidade)

Teratozoospermia: morfologia menor que 30% (OMS) ou que

14% (Kruger).

Oligoastenoteratozoospermia: alteração das três variáveis.

Astenospermia: motilidade menor que 50% de espermatozóides progressivos.

Necrozoospermia: todos os espermatozóides mortos.

Criptozoospermia: somente alguns esparsos espermatozóides

em todo o ejaculado.

Infertilidade Masculina – Alguns conceitosValores normais do espermograma segundo OMS

Hipóteses de um casal “fértil” conceber:

25% / mês75% / 6 meses90% / 1 ano

Infertilidade masculinaEpidemiologia

13-18% dos casais Ocidentais

Definição: Ausência de gravidez após um ano de relações sexuais “desprotegidas”

3-4% involuntariamente sem filhos no final fase reprodutiva

Infertilidade masculinaEpidemiologia

Infertilidade masculinaQuando investigar o homem?

40% a causa é masculina

Sempre

1/3 provavelmente tratáveis

(varicocele)

Infertilidade – Um problema do casal!

Em metade dos casos há um fator masculino envolvido.

Homem30%

Mulher40%

Ambos20%

ND10%

Infertilidade masculina

Infertilidade Masculina – Classificação

I – Causas Pré-Testiculares - genético e hormonal

• Síndrome de Kallman

• Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático

• Síndrome de Prader-Labhart-Willi

• Distúrbios 2.ários da secrecção de GNRH

• Hipopituitarismo

• Síndrome de Pasqualini (“Eunucos Férteis”)

• Deficiência isolada da secrecção de FSH

• Hiperprolactinémia

Infertilidade masculina

II – Causas testiculares - varicocele, infeccioso e criptorquidia

• Anorquidia congénita/adquirida

• Criptorquidia

• Varicocele

• Orquite

• Síndrome de células de Sertoli

• Paragem da espermatogénese

• Síndr. cílios imóveis (Síndr. Kartagener)

• Tumores testiculares

• Álcool, tabaco, calor, tóxicos

• Radiação, QT...

Infertilidade masculina

Infertilidade masculina

Síndrome de KlinefelterII – Outras Causas testiculares

• Anomalias genéticas:

Síndrome de Klinefelter (XXY)

Síndrome de Noonan (Turner masculina)

Pseudo-hermafroditismo masculino

Hermafroditismo verdadeiro

Hipoplasia das células de Leydig

• Infertilidade imunológica

• Infertilidade idiopática

II – Outras Causas testiculares

• Anomalias genéticas:

Síndrome de Klinefelter (XXY)

Síndrome de Noonan (Turner masculina)

Pseudo-hermafroditismo masculino

Hermafroditismo verdadeiro

Hipoplasia das células de Leydig

• Infertilidade imunológica

• Infertilidade idiopática

Síndrome de Noonan (Turner masculina)

Infertilidade masculina

II – Outras Causas testiculares

• Anomalias genéticas:

Síndrome de Klinefelter (XXY)

Síndrome de Noonan (Turner masculina)

Pseudo-hermafroditismo masculino

Hermafroditismo verdadeiro

Hipoplasia das células de Leydig

• Infertilidade imunológica

• Infertilidade idiopática

Pseudo-hermafroditismo masculino

Infertilidade masculina

II – Outras Causas testiculares

• Anomalias genéticas:

Síndrome de Klinefelter (XXY)

Síndrome de Noonan (Turner masculina)

Pseudo-hermafroditismo masculino

Hermafroditismo verdadeiro

Hipoplasia das células de Leydig

• Infertilidade imunológica

• Infertilidade idiopática

Hermafroditismo verdadeiro

Infertilidade masculina

III – Causas pós-testiculares - obstrutivos e imunológicos

• Obstruções

• Infecções

• Fibrose ciística

• Ausência congênita dos deferentes

• Síndrome de Young

• Perturbações da liquefação do sêmen

• Anomalias da deposição do sêmen Uretra ectópica

Malformações penianas

Disfunção erétil

Disfunção da ejaculação

Fimose

Infertilidade masculina

IV – Disfunção androgênica

• Feminização testicular

• Síndrome de Reifenstein

• Escroto bífido pré-peniano + hipospádias

• Outros

Infertilidade masculina

•Feminização testicular

Infertilidade masculina

IV – Disfunção androgênica

• Feminização testicular

• Síndrome de Reifenstein

• Escroto bífido pré-peniano + hipospádias

• Outros

• Síndrome de Reifenstein

Infertilidade masculina

IV – Disfunção androgênica

• Feminização testicular

• Síndrome de Reifenstein

• Escroto bífido pré-peniano + hipospádias

• Outros

•Escroto bífido pré-peniano

2.7 Dieta, Álcool, Drogas

Sinergismo entre deficiências dietéticas e toxinas ambientais.

Drogas (marijuana, cocaína, opióides): efeitos mínimos na espermatogénese.

Opióides (heroína, metadona, morfina) LH e testosterona.

Álcool: toxicidade testicular directa.

Em Suma:

Diversos agentes potencialmente tóxicos mas conhecimentos ainda escassos.

Identificação de factores de risco: aconselhamento do casal e mudança de estilo de vida.

•Outras causas

Infertilidade masculina

Causas de acordo com sua freqüência

Infertilidade masculina

Como investigarNuma primeira abordagem:

História clínica

Exame físico

Espermograma

Doseamentos hormonais: FSH, LH, Testosterona

(Prolactina)

História clínica – fundamental!!!

- História do tempo de Infertilidade (superior a 13 anos é pior)

- Classificação da infertilidade (primária ou secundária)

- História “sexual” (estímulo hormonal durante a puberdade – tem libido)

- Hábito sexual (relações no período e freqüência adequada)

- Uso de anabolizantes esteróides

- Antecedentes cirúrgicos (hernorrafia, criptorquidia orquidopexia na

infância etc.)

- Tratamentos anteriores

- Antec. Patológicos –

Infecções; DST; Parotidite; Doenças febris

Doenças renais; D.M.; Radioterapia; QT

Traumatismo escrotal; traumatismo medular

Infertilidade masculina

Infertilidade Masculina – Avaliação

• Exame Físico - importante

- Aspecto geral, proporções (constituição física)

- Estrutura esquelética, distribuição da gordura

- Voz, cabelo, pele

- Glândulas mamárias (ginecomastia)

• Exame Genital

- Características sexuais secundárias

- Testículos (atróficos, pequenos, tumores ou criptorquidia), epidídimos

(cistos), deferentes (ausentes em rosário)

- Varicocele (presente)

- Toque retal Próstata (consistência, dor), vesículas seminais (aumentada)

- Pênis (hipospádia, curvatura)

Infertilidade masculina

• Espermograma – exame fundamental (solicitação mínima de 2 exames)

- Duas amostra de sêmen devem serem analisadas com intervalo de 15 dias

- Técnica de colheita (abstinência de 48 a 72 horas)

- Tempo correto para avaliação do sêmen e padronização dos valores normais

- Caract. físicas –

. volume: 2-5 ml

. cor

. viscosidade

. pH: 7,2-8,0

. concentração de leucócitos

- Exame microscópico

Motilidade – A > 25%; A+B 50%

Concentração: 20 106/ml

Morfologia Kruger: 14% normais

Viabilidade: 75% viáveis

Infertilidade masculina

Infertilidade masculina

Análise seminal

• Volume do ejaculado• PH• Concentração de

leucócitos• Concentração• Motilidade• Vitalidade• Morfologia Kruger

•1,5 ml ou menos•Obstrução do ducto ejaculatório

•Ejaculação retrógrada

•5 ml ou mais •Infecção

Infertilidade masculina

Análise seminal

• Volume do ejaculado• PH• Concentração de

leucócitos• Concentração• Motilidade• Vitalidade• Morfologia Kruger

• 7,2 ou menor •Obstrução do ducto ejaculatório

• 8,0 ou mais •Infecção

Infertilidade masculina

Como investigar?

•Obstrução do ducto

ejaculatório

•Ejaculação retrógrada

•Dosagem de frutose no sêmen

•USG transretal

•Deferentografia

•Pesquisa de espermatozóides na urina após masturbação

Infertilidade masculina

Análise seminal

• Volume do ejaculado• PH• Concentração de

leucócitos• Concentração• Motilidade• Vitalidade• Morfologia Kruger

• acima de 1 milhão de leucócitos / ml

•Infecção

Infertilidade masculina

Como investigar infecção?

•Infecção do trato genital

•Cultura de sêmen

•Cultura de urina

Análise seminal

• Volume do ejaculado• PH• Concentração de

leucócitos• Concentração• Motilidade• Vitalidade• Morfologia Kruger

Infertilidade masculina

• spz •Oligosperma grave se

abaixo de 5 milhões/ ml

• Dosagens hormonais - FSH - LH - Testosterona• Cultura de urina e de esperma - Conforme a necessidade• Exames de USG da bolsa escrotal e da

próstata: Ca de testículo, varicocele (doppler), cisto de ducto ejaculador.

Infertilidade masculina

Infertilidade masculina

•Ultra-som da bolsa escrotal - varicocele

•Ultra-som da próstata: cálculo no ducto ejaculatório

Infertilidade masculina

Como investigar oligospermia grave?

Analisar dados positivos de:

•História

•Antecedentes

•Exame físico

•Ultra-som de testículo

(tumor)

•Idiopática

•Oligozoospermia grave

•Avaliação hormonal

•Avaliação genética

Infertilidade masculina

Avaliação hormonal básica

• Hipotálamo produz - GnRh

• Hipófise produz – FSH e LH

• Gônadas – testosterona e SPZ

• Dosar: testosterona FSH, LH e prolactina

• FSH alto – falência testicular

Hipogonadismo hipogonadotrófico – causa tratável

Análise seminal

• Volume do ejaculado• PH• Concentração de

leucócitos• Concentração• Motilidade• Vitalidade• Morfologia Kruger

Infertilidade masculina

•spz •Normais maior que 14%

•Qualquer causa de infertilidade pode alterar a forma dos espermatozóides

Infertilidade masculina

•Azoosperrmia

•Investigar

•Causa obstrutiva (50%)

•Se possível tratar a causa

•ICSI se encontrar espermatozóides

•Não obstrutiva (50%)

Azoospermia obstrutiva - não obstrutiva

Obstrutiva = falha no transporte e exteriorização SPZNão obstrutiva = falha na produção de SPZ

• Biópsia prognóstica de testículo

Infertilidade masculinaAzoospermia obstrutiva - não obstrutiva Causas

Infertilidade masculina

• Analisar dados positivos de história, antecedentes exame físico, volume ejaculado ph seminal

• Não obstrutiva

• Dosagem hormonal FSH, LH, Testosterona e

prolactina

• Avaliação genética

• Biópsia prognóstica de testículo

• Obstrutiva

•Agenesia congênita bilateral de deferente,

• Avaliação genética

• Vasectomia

• Correção crúrgica

Azoospermia (obstrutiva - não obstrutiva)

•Hipogonadismo

Hipogonadotrófico

Infertilidade masculina Azoospermia como investigar

Avaliação hormonal - Importante

Gonadotropinas: FSH, LH

Testosterona total e livre

“Sempre

Testosterona

FSH LH

Normal N N N

Aplasia germinativa

N N

Falência testicular

Hipogonadismo hipog.

Resistência androgénica

Causas genéticas• Alterações de cariótipo – Klinefelter

• Microdeleçoes do cromosomo Y

• Mutações para fibrose cística – nos casos de agenesia bilateral de deferente

Infertilidade masculina Azoospermia como investigar

•25%

• Azoospermia obstrutiva – vasectomia• Tempo de vasectomia e gravidez pós reversão

Infertilidade masculina

Infertilidade masculina Azoospermia não obstrutiva - secretora

• Pode ser primária - criptorquidia, genética• Secundária - radio ou quimioterapia,

orquite, trauma, alterações endócrinas, etc.). • Em geral, os testículos apresentam-se

diminuídos/atrofiados ao exame físico• Histologia testicular parada de maturação

nos diferentes estágios ou mesmo ausência de espermatogônias.

São fatores que possam prever o sucesso na obtenção ou não de espermatozóides.

• Níveis de FSH aumentados (pior)

• Etiologia (defeitos cromossômicos pior)

• Volume testicular (pequeno pior)

• Idade do paciente (idoso pior)

Infertilidade masculina Azoospermia não obstrutiva - secretora Biópsia prognóstica

• É importante o papel da histologia para predizer o sucesso da recuperação de espermatozóides.

• Hipoespermatogênese, Parada de Maturação e Síndrome de Sertoli cell-only, têm chance de recuperação de espermatozóides na MicroTESE (biópsia prognóstica) de cerca de 79, 47 e 24% respectivamente.

Infertilidade masculina Azoospermia não obstrutiva - secretora Biópsia prognóstica

• Os espermatozóides podem ser criopreservados.

• Em 30% das azoospermias não obstrutivas não são encontrados espermatozóides nos testículos.

• A espermatogênese ser focal. Por esse motivo podem ser necessárias diversas amostras de testículo para se obter quantidade suficiente de espermatozóides para as técnicas de fertilização e criopreservação.

Infertilidade masculina Azoospermia não obstrutiva - secretora Biópsia prognóstica

• Deve ser bilateral e múltipla• Técnica aberta – microcirúrgica• Exame do material no laboratório de

Micromanipulação. Se tiver espermatozóide preservar para futuro inseminação (ICSI)

• Criopreservação• Diagnóstico de Ca – mais comum nesta população• Padrão histológico = prognóstico• Certeza de spz na indução futuramente

Como fazer a biópsia prognósticaNão é somente abrir o testículo e tirar um fragmento

Infertilidade masculina Azoospermia não obstrutiva - secretora

Infertilidade masculina Como fazer a biópsia prognósticaNão é somente abrir o testículo e tirar um fragmento

• Tratamento clínico

- Específico - causa definida

- Empírico

• Tratamento cirúrgico

• Reprodução assistida

INFERTILIDADE MASCULINA TRATAMENTO

Específicos1) Hipogonadismo hipogonadotrófico2) Infecção seminal clínica / subclínica3) Alterações ejaculatória4) Empírico5) Hiperprolactinemia - trata com endócrino6) Hipotireoidismo - trata com endócrino

TRATAMENTOClínico

• Congênito(sind, de Kallmann, Prader -Willi): anosmia

• Adquirido (radiação de adenoma da hipófise, anabolizantes etc)

• Diminuição dos níveis séricos de FSH, LH e testosterona

• Gônadas com volume diminuído / azoospermia

• Caracteres sexuais secundários pouco desenvolvidos

Tratamento com gonadotrófina1- Indução da espermatogênese: hCG 1.000 a 2.000 ui SC ou

IM / 3x por semana; 12 semanas (1 ciclo = 3 meses)

2- Manutenção: hCG + hMG ou FSH 75 a 150 ui SC / IM 3x por semana; 6 - 18 meses ou GnRH SC de 2 / 2 horas, via bomba de infusão

Tratamento ClínicoHipogonadismo hipogonadotrófico (1)

• Quem são os patógenos?

Tratamento ClínicoInfecção seminal (2)

1) Bactérias: N. Gonorrhoeae Clamidea, Ureaplasma,

Micoplasma, E,coli2) Virus: CMV, HVS-2, Epstein

Baar, HIV, hepatite B3) Protozoários> T vaginalis

• Como tratar? 1) Doxiciclina 100 mg de 12/12 horas por 21 dias ou Azitromicina 1,0 g dose única (casal)

2) Antivirais (infectologista)3) Tinidazol 2 g

• Tipos

Tratamento ClínicoAlterações ejaculatórias (3)

1) Ejaculação retrógrada

2) Aspermia parcial

• Tratamento • Simpatomiméticos - Imipramina 25 mg 2x por dia

- Pseudoefedrina: 60 mg 4x por dia (manipular)

- Fenilpropanolamina:75 mg 2x por dia

- Efedrina 50 mg 4x por dia

• Eficácia cerca de 30%

• Geralmente não responde: pós linfadenectomia, lesão medular

• Opção • Vibroestimulação peniana ou eletroejaculação

• Eficácia de 50 a 90%

• Empirico (oligozoospermia)

- Sem causa aparente

- Pode ser genética

- Pode ser por criptorquidia

- Pode ser por orquite, radioterapia e

quimioterapia

Tem validade o tratamento empírico ?

Tratamento ClínicoEmpírico (4)

Tipos

Tratamento ClínicoEmpírico - Oligozoospermia

1) Sem causa aparente

2) Genética

3) Criptorquidia, RT, QT, Orquite

Tratamento:

contra-

indicado

• Homônios• Anti-estrogênicos: clomifeno, tamoxifeno• Anti-oxidantes, pentoxifilina etc

Correto Encaminhar reprodução assistida

Tratamentos acima não funciona

• Varicocele

• Obstruções Sistema Ductal

- Obstruções dos canais deferentes /

epididimo (inflamatória, vasectomia)

- Obstrução dos ductos ejaculadores

TRATAMENTOCirúrgico

TRATAMENTOCirúrgico - varicocele

VaricoceleIndicações cirúrgicas

• Varicocele clínica

• Adultos - Infertilidade com alterações seminais - Solteiros com alterações seminais• Adolescentes - Assimetria / hipotrofia testícular - Varicocele volumosa (grau III) - Alterações seminais (quando avaliável)

• Escrotal

• Subinguinal (Marmar)

• Inguinal (Ivanissevitch)

• Retroperitoneal (Palomo)

• Laparoscópica

• Embolização

VaricoceleTécnicas de correção da varicocele

Acesso microcirúrgico

•Inguinal (Ivanissevitch)

•Subinguinal (Marmar)

Resultados

• Melhora dos parâmetros espermáticos:: cerca de 70%

• Taxa de gestação: cera de 30 a 40%

VaricoceleTécnicas de correção da varicocele

Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise seminal (%)

55%

(12/22)

43%

(12/28)

70%

(7/10)

60%

(15/25)

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005Kadioglu A et al abstract- AUA1999

Varicocele e azoospermiaTratamento microcirúrgico

Varicocele e azoospermiaTratamento microcirúrgico

Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise seminal (%)

55%

(12/22)

43%

(12/28)

70%

(7/10)

60%

(15/25)

Gravidez espontânea 13%

(2/22)

0%

(0/28)

14%

(1/7)

13%

(3/23)

Tratamento cirúrgicoObstrução do ducto ejaculador

• Pode cursar:• Azoospermia (obstrução total)• Oligozoospermia grave (obstruçõ parcial)• Baixo volume no ejaculado (< 1 ml) Líquido da vesícula seminal representa o maior volume do sêmen e esta ausente em casos de obstrução do ducto ejaculador• PH < 7,2 Não tem fluido da vesícula seminal. PH da próstata e ácido• Frutose no plasma seminal (ausente / diminuída)• Causas: Cisto prostático, cisto de vesícula seminal, inflamatório e iatroênico

RTU dos ductos ejaculadores

Tratamento cirúrgicoObstrução do ducto ejaculador

Tratamento cirúrgicoObstrução do sistema canicular:

Ducto deferente / epidídimo• Azoospermia obstrutiva• Volume do ejaculado normal• PH normal• Causas

- Vasectomia

- Herniorrafia

- Inflamatória

- Congênita (ausência dos deferentes)

• Fatores prognósticos pré-operatórios - Tempo de obstrução (maior tempo - pior)

- Presença de granuloma espermático (efeito protetor)

- Hidrocele (pior - obstrução epididimária?)

• Fatores prognósticos intra-operatórios - Experiência do cirurgião (microcirurgia)

- Avaliação microscópica do fluido( + espermatozóides)

- Avaliação microscópica do fluido(+ claro e fluido)

Tratamento cirúrgicoReversão da vasectomia

Vasovasostomia vs vasoepididimostomia

•Melhor se usar microscópio

•Não adianta fazer vasovasoanastomose. No coto do deferente não sai espermatozóides

•Técnica muito difícil

•Resultados piores que da vasovasoanstomose

• Técnicas

- IIU - Inseminação intra uterina

- FIV - Fertilização in vitro convensional

- ICSI - Injeção intracitoplamática de SPZ

TRATAMENTOReprodução assistida

Inseminação intra-uterina (IIU)

• Estimulo hormonal feminino prévio

• Determina o dia da ovulação com USG

• Prepara o sêmen masculino que é injetado no fundo uterino

Fertilização in vitro (FIV)• Estimulo hormonal feminino prévio

• No dia da ovulação os óvulos são colhidos por via vaginal com agulha dirigida co USG

• No laboratório os óvulos são colocados em contato com o sêmen

• Ocorre fecundação em ambiente extra corpóreo

Injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI)

• Um único espermatozóide é injetado dentro do óvulo e ocorre a fecundação

Quando indicar?• Oligozoospermia não tratável

• Teratozoospermia grave (< que 4% de morfologia Kruger)

• Associada a vibroestimulação e Eletro Ejaculação

• Disfunção sexual / alterações anatômicas

• Oligozoospermia não hormonal

TRATAMENTOReprodução assistida

IIU

Reprodução assistida - que técnica indicar

FIVconvencional

ICSI

•Alterações seminais leves Kruger > ou igual a 4%

•Disfunção sexual grave com sêmen normal ou levemente alterado (não consegue ter ereção)

•Alterações anatômicas (uretra Pênis)

•Associada a viboestimulação ou EEF (sêmen normal ou levemente alterado

•Oligozoospermia moderada (Kruger > ou igual 4%)

•Associada a viboestimulação ou EEF(sêmen alterado)

•Falha 3 ciclos de IIU

•Falha FIV

•Oligozoospermia grave

•Teratozoospermia grave (Kruger < 4%)

•Azoospermia obstrutiva e não obstrutiva

•Infertilidade imunológica

Azoospermia obstrutiva• Pacientes tem produção espermática normal• Fácil obtenção de espermatozóides - Epididídimo - Testículo - Deferente

• Técnica pouco importante• CBAVD (agenesia dos deferentes) -Avaliação genética (mutação gene da fiborse cística). Fazer pesquisa na mulher que pode ser portadora da mutação

•Os espermatozóides

obtidos

são comparáveis

ao do sêmen

ejaculado para

fazermos a ICSI

Azoospermia não obstrutiva• Falência testicular• 5 a 8% dos homens inférteis• Em clínica de reprodução humana 10-30% homens atendidos• Testículos pequenos / FSH elevado / “estéril” ??• Produção global muito reduzida pode existir dentro do testículo e

o paciente pode ser pai.• Heterogeneidade da produção de espermatozóides: - 600 a 800 túbulos seminíferos / testículos - Um único foco de produção é suficiente par obter SPZ para ICSI

Quais são os candidatos para extração de espermatozóides em casos de azoospermia não obstrutiva ?

• Falência testicular• Biópsia testicular com: - Hipoespermatogenese (grande chance d obter SPZ) - Parada de maturação germinativa (pode haver ilhotas SPZ) - Aplasia germinativa (Sertoli cell only)• Síndrome de Kinefelter (47 xxy)• Varicocele e azoospermia• Pós- quimioterapia / RT (ex. linfoma, Ca de testículo)• Criptorquidia• Genética: Microdeleção do cormossomo Y (AZFc é bom)

• Deleção completa da região AZFb do cromossomo Y (0 /22)

• Deleção completa da região AZFa do comossomo Y (0 /10)

Estes pacientes não vão ter espermatozóides no testículo

Contra indicação para extração de espermatozóides em casos de azoospermia não obstrutiva ?

Extração de espermatozóides na azoospermia não obstrutiva

TESA vs Biópsia

Extração de espermatozóides na azoospermia não obstrutiva: Biópsia microcirúrgica

• Método para identificar locais de produção de SPZ - Lembrar que a produção é focal.

- Os túbulos seminíferos com produção

espermática são maiores em diâmetro

•Túbulos finos

•Sem espermatozóides

•Túbulos grossos

•Com espermatozóides

Infertilidade masculinaTratamento final

• Tratamento clínico: causas específicas• Cirúrgico: - Varicocele (microcirurgia) - Reversão da vasectomia (microcirurgia) - RTU dos ductos ejaculadores

• Reprodução assistida: IIF, FIV, ICSI - Alterações seminais não tratáveis - Azoospermia obstrutiva e não obstrutiva - Falha no tratamento clínico / cirúrgico - Associada a vibroestimulação e Eletro Ejaculação - Homem com azoospermia não obstrutiva não é infértil

VaricoceleAntonio Fernandes Neto

Varicocele

• Existe explicação do por quê varicocele unilateral pode causar infertilidade?

Sim Não Não sabe

Hipotrofia testicular

A associação exata entre a redução da fertilidade no homem e varicocele ainda não é conhecida

• A varicocele pode causar atrofia testicular esquerda, direita ou bilateral em adolescentes ?

Dir. Esq. Não sabeBilat.

Varicocele

Varicocele• Qual a probabilidade de adolescentes com

varicocele grau II e III, testículo sem atrofia e espermograma normal desenvolver atrofia testicular ?

25% 35% 45% 45%

Não sabe

• Quantos meses após o início da puberdade os valores do espermograma são mais fidedignos para serem avaliados?

6 meses a 1 ano após início da puberdade

1 a dois anos após início da puberdade

2 a 3 anos após início da puberdade

Não sabe

O espermograma poderia ser utilizado com valores fidedignos a partir de 29 a 33 meses do começo da puberdade

Andrología en Pediatría, Andrología en Pediatría, Dr. Emilio Cordiés Jackson, 2007Manual de Atenção à Saude do adolescente. Silvia T. Kobayahi,2006.http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/crianca/0005/Manual_do_Adolescente.pdf

A idade de início da puberdade apresenta ampla variação individual, ocorrendo no sexo masculino entre 12 e 14 anos de idade

Espermograma (valores de referência -OMS):

• Aspecto: habitual (branco perolado)• Liquefação: inferior a 30 minutos• Viscosidade: normal• Volume: 2,0 a 5,0 ml• Número de espermatozóides: > 20 milhões/ml, > 40 milhões no volume total• Formas rápidas e direcionais: > 60% na 1ª hora e > 40% na 6ª hora• pH: 7,0 a 8,3• Morfologia, segundo classifi cação da OMS: valor de referência: > 30% de formas ovais. Morfologia Estrita de Espermatozóides: valores de referência: > 14% (fértil); 5 - 14% (sub- fértil - bom prognóstico); 0 - 4% (sub fértil - mau prognóstico).

Varicocele

• Como classificar a varicocele em graus segundo o exame físico?

Subclínica, Grau I, Grau II e Grau III

Subclínica, Grau I, Grau II, Grau III e grau IV

Subclínica, Gau I, Grau II, Grau III, grau IV e grau V

Não sabe

Classificação de Amelar de Dubin

Varicocele• O grau da varicocele interfere na

assimetria testicular em adolescentes?

Quanto maior o grau maior assimetria?

Sim Não Não sabe

Varicocele

• O grau da varicocele interfere na motilidade dos espermatozóides em adolescentes ?

Quanto pior o grau pior a motilidade?

Sim Não Não sabe

Varicocele

• Adolescentes com atrofia do testículo (< 3 cm) e varicocele, se não for operado pode com o tempo piorar ainda mais a atrofia do testículo?

Sim Não Não sabe

Varicocele• Paciente com 30 anos com varicocele grau

II, teve um filho há 6 meses atrás.

• Pretende ter outro filho aos 35 anos.

• Quer saber se sua fertilidade pode piorar com passar dos anos?

Pode piorar Não piora Não sabe

Varicocele em homens com infertilidade primária e secundária

Isto ocorre possivelmente porque a lesão testicular causada pela varicocele é progressiva

Primária (o casal não tem gestações).

Secundária (casal já engravidou antes).

Varicocele

• A varicocele tem relação com o peso altura e IMC em adolescentes?

Sim Não Não sabe

Varicocele

• Pacientes idosos tem prevalência maior de varicocele que adolescente ou adulto jovens?

Sim Não Não sabe

Homens adultos – 20 a 24%

Pfeiffer D et al. - Andrologia 2006; 38(1):13-19.Hargreave TB. Male Infertility. Berlin: Springer-Verlag, 1994.

• Qual a incidência da varicocele em homens férteis ?

17% 27% 37% 47%

Não sabe

Varicocele

Homens selecionados para vasectomiae férteis com 2,5 filhos em média

• Qual a incidência da varicocele em casais com infertilidade ?

15 a 40% 40 a 50% 50 a 60%

Não sabe

Varicocele

Varicocele

• Hereditariedade e varicocele existe?

Se o pai tem varicocele a chance aumenta nos filhos?

Sim Não Não sabe

Parentes de primeiro grau 56,5%Controles 6,5%

• Qual melhor exame para fazer o diagnóstico de varicocele?

Exame Físico

Dopper Estetoscópio

Eco Doppler colorido

Termografia

Venografia

Cintilografia

RNM gadolinium

USG escrotal convencional

Não sabe

Melhor método diagnóstico

volumes de 1 a 25ml

Varicocele• Como medir o volume dos testículos?

Medir os dois eixos dos testículos com régua ou compasso e calcular o volume V = 0,523 x L x T2 (V =volume, L = diâmetro longitudinal, T = diâmetro transversal).

Orquidômetro de Prader

Não sabe

Encaixar o testículo em formas recortadas em madeira ou plástico

Medir volume com USG

Todos acima

Método gráfico para mensuração do volume testicular.

O testículo é palpado e visualmente comparadocom estes seis modelos gráficos de elipse. O volume testicular é estimado como similar a um destes seis volumes ou a um dos volumes intermediários entre dois volumes consecutivos representados no desenho.

Assim, a escala completa das medidas inclui 13volumes: menor que 2ml, 2ml, 3,5ml, 5ml, 7,5ml,10ml, 12,5ml, 15ml, 17,5ml, 20ml, 22,5ml, 25ml emaior que 25ml

Encaixar o testículo em formas recortadas em madeira ou plástico

Orquidômetro de Prader

O cálculo do volume testicular pelo ultra-som tem sido apontado poralguns como o método mais preciso.

Behre HM, Nashan D, Nieschlag E. Objective measurement of testicular volume by ultrasonography: evaluation of the technique and comparison with orchidometer estimates. Int J Androl 1989; 12:395.

Varicocele

• Qual o volume dos testículos que podemos afirmar que na maioria das vezes os pacientes já são púberes?

1 a 3 ml

Não sei

4 ml3 ml

VaricoceleAvaliação clínica da maturação sexual na

adolescênciaClinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:

1 ou 2ml - testículos infantis 3ml - prenuncia a puberdade

Meninos de 11 ou 12 anos, com testículos pequenos (1 a 2ml) provavelmente são portadores de um retardo puberal (geralmente constitucional) ou ter varicocele.

4ml ou + - são púberes.

VaricoceleAvaliação clínica da maturação sexual na

adolescênciaClinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:

O volume testicular médio de adolescentes brasileiros é de: 4ml em G2; 9ml em G3;16ml em G4; 20ml em G5.

Mas as variações são muito amplas, de modo que um testículos adultos, por exemplo, podem ter entre 12 e 30ml.

Genitais (sexo masculino)G1 Pênis, testículos e escroto de tamanho e proporçõesinfantis.G2 Aumento inicial do volume testicular (>4ml).Pele escrotal muda de textura e torna-se avermelhada.Aumento do pênis mínimo ou ausente.G3 Crescimento peniano, principalmente em comprimento.Maior crescimento dos testículos eescroto.G4 Continua crescimento peniano, agora principalmenteem diâmetro, e com maior desenvolvimentoda glande. Maior crescimento dos testículose do escroto, cuja pele se torna maispigmentada.G5 Desenvolvimento completo da genitália, queassume tamanho e forma adulta.

Varicocele

Sim Não Não sabe

• A propedêutica armada com dopper estetoscópio (feito no consultório) e termografia são exames confiáveis para o diagnóstico de varicocele?

Feito no consultório

• Qual a probabilidade de refluxo ao eco- doppler em homens com sêmen normal e sem varicocele ao exame?

33% 43% 53%23%

VaricoceleA presença de refluxo no eco-doppler é um sinal confiável para fazer diagnóstico de varicocele?

Sim Não Não sabe

Não sabe

• tempo de refluxo

Diâmetro das veias que caracteriza varicocele

Tempo de refluxo que caracteriza varicocele

Adulto- O tempo de refluxo em manobra de Valsalva normal é de até 0,5 seg. Acima de 0,5 seg é considerado válvula insuficiente.

2

Middleton WD, Requisitos em ultra-sonografia, 20 Edição

Varicocele

• Apesar dos resultados falsos positivos da propedêutica armada estes exames melhoram o diagnóstico da varicocele?

Sim Não Não sabe

Propedêutica armada com termografia e venografia comparada com Exame físico

Propedêutica armada com doppler color comparada com Exame físico

Varicocele

• Deve ser feita a propedêutica armada?

Sim Não Não sabe

Não existe consenso se deve ou não ser usado propedêutica armada pp/ em adolescentes.

Os especialistas em infertilidade acham que de modo geral os urologistas examinam mau e que o exame físico é suficiente par fazer o diagnóstico de varicocele.

Varicocele

• Existe anormalidades patognômonicas no espermograma de pacientes com varicocele?

Sim Não Não sabe

Concentração do sêmen em homem normal durante 120

semanas.180 milhões/ml a quase zero

Técnica cirúrgica• Escrotal

• Subinguinal

• Inguinal (Ivanissevitch)

• Retroperitoneal (Palomo)

• Laparoscópico

• Embolização

• Acesso microcirúrgico - Inguinal (Ivanissevitch) - Subinguinal (Marmar)

Varicocele

• A técnica cirúrgica pode influenciar nos resultados

Sim Não Não sabe

Correção microcirúrgica da varicocele

• Drenagem das veias do plexo pampiniforme

- Veias gonadais- Crematéricas- Deferenciais

• Acesso cirúrgico infra-inguinal atinge todos os vasos.

• Preservação das veias vasais, linfáticos artérias deferencial e testicular

Técnica Artéria Preservada Hidrocele

(%)

Falha

(%)

Morbidade

Retroperitoneal Não 7 15 a 45Média 30

Não

Inguinal convencional Não 3-39 5 a 25Média 15

Não

Laparoscópica Sim 10 5 a 15Média 10

Sim

Balão Sim 0 15 a 25Média 20

Sim

Microcirúrgica Sim 0 0,5 a 34Média 17

Não

Varicocele tratamento microcirúrgico

Resultados Microcirúrgia:

Melhora parâmetros espermáticos: cerca de 70%

Taxa de gestação cerca de 30 a 40%

Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp

• Qual a probabilidade de melhorar o sêmen pós correção da varicocele?

50% 60% 70%40%

Varicocele

Não sabe

•Qual a taxa de gravidez natural pós correção da varicocele?

Varicocele

26% 36% 46% 56%

Não sabe

Varicocele

• Deve ser feito tratamento cirúrgico em pacientes com de varicocele subclínica em adultos?

Sim Não Não sabe

Effect of Varicocelectomy on Sperm Parameters and Pregnancy Rate in Patients with Subclinical Varicocele:

A Randomized Prospective Controlled Study

85 pacientes com varicocele subclínica.

Grupo I operado e grupo II não operado.

Três amostra sêmen em 1 ano em ambos os grupos.

Taxa de gravidez de 6,7% no grupo I comparado com 10%

no grupo II (sem diferença estatística)

O tratamento de varicocele subclínica não mostrou benefício na taxa de fertilidade.

Yamamoto M. et al.Journal of Urology. 155(5):1636-8, 1996 May.

Clinical versus subclinical varicocele: improvement in fertility after varicocelectomy.

Dhabuwala CB. Hamid S. Moghissi Fertilit& Sterility. 57(4):854-7, 1992 Apr.

54 homens Operados

Grupo I

38 (70%) com varicocele palpável e confirmado com doppler.

Espermograma melhorou em 76%

Engravidou esposa 2 anos após 16 (47%) dos pacientes

Grupo II

16 (30%) varicocele diagnosticada somente pelo doppler (subclínica)

Espermograma melhorou em 81%

Engravidou esposa 2 anos após 8 (50%) dos pacientes

O autor aconselha o uso de dopller para diagnóstico de varicocele subclínica porque em pacientes operados a taxa de gravidez é de 50%

Varicocele

• A correção de varicocele em pacientes com azoospermia pode melhorar a análise seminal?

Sim Não Não sabe

Trabalho que consagrou o tratamento cirúrgico da varicocele

Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise seminal (%)

55%

(12/22)

43%

(12/28)

70%

(7/10)

60%

(15/25)

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005Kadioglu A et al abstract- AUA1999

Varicocele

• Qual a probabilidade de gravidez espontânea pós correção cirúrgica da varicocele em homens com azoospermia?

0 a 15% 15 a 25% 25 a 30%

Não sabe

Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise seminal (%)

55%

(12/22)

43%

(12/28)

70%

(7/10)

60%

(15/25)

Gravidez espontânea

13%

(2/22)

0%

(0/28)

14%

(1/7)

13%

(3/23)

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005Kadioglu A et al abstract- AUA1999

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia

Natural

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia

Varicocele

• Em pacientes com azoospermia exista algum fator preditivo que indique qual paciente poderá responder ao tratamento cirúrgico?

Sim Não Não sabe

Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu

Pacientes (n) 22 28 10 25

Melhora na análise seminal (%)

55%

(12/22)

43%

(12/28)

70%

(7/10)

60%

(15/25)

Gravidez espontânea

13%

(2/22)

0%

(0/28)

14%

(1/7)

13%

(3/23)

Fator preditivo negativo

( biópsia)

Sertoli Cell Sertoli Cell Sertoli Cell Sertoli Cell

Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005Kadioglu A et al abstract- AUA1999

Sertoli Cell = Aplasia das Células Germinativas

Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia

Varicocele• Quanto ao tratamento precoce da

varicocele grau II e III em adolescentes com testículos normais qual é a opinião da maioria do autores?

A maioria indica tratamento cirúrgico precocepelas conseqüências que a varicocele pode trazer

A maioria não indica tratamento cirúrgico precocee fazem seguimento

Não sabe

Varicocele na adolescencia Aderência dos espermatozóides às células sexuais

Agnaldo Cedenho. Setor de Reprodução Humana da Unifesp.Tese de livre docência. http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed160/pesq4.htm

30 adolecentes com média de idade de 16 anos.

15 com varicocele 15 sem varicocele

O teste consistia em dividir um óvulo ao meio e avaliar a aderência dos espermatozóides de adolescentes com varicocele e sem a doença.

Quanto maior a aderência dos espermatozóides às células sexuais femininas e a penetração nos óvulos, maior a chance de fertilização.

Seis meninos (40%) dos 15 com varicocele tinham problemas de fertilidade, contra apenas um adolescente do grupo (6,7%) sem a doença.

A pesquisa mostra que esperar os adolescentes se tornarem adultos pode comprometer o potencial de fertilidade"

Você indicaria tratamento cirúrgico em adolescentes com varicocele nas seguintes situações?

Hipotrofia testicular

Varicocele grau II e IIISem hipotrofia testicular

Com alteração seminal

Sim Não Não sabe

Sim Não Não sabe

Sim Não Não sabe

• Adolescente com atrofia testicular e varicocele ipsilateral deve ser operado?

Guideline AUA ASRM

Sim Não Não sabe

• Adolescente sem atrofia testicular e varicocele ipsilateral deve ser operado?

Guideline AUA ASRMSim Não Não sabe

Varicocele indicações cirúrgicas

• Varicocele clínica

• Adultos:

- Infertilidade com alterações seminais

- Solteiros com alterações seminais

• Adolecentes

- Assimetria/Hipotrofia testicular

- Varicocele volumosa (grau III)

- Alterações seminais (qdo. avaliável)II Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina

Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp

DOR ?

Varicocele

• Varicocele pode causar dor ou desconforto?

Não Não sabe

• Qual a incidência de dor ou desconforto associado à varicocele?

2 a 10% 10 a 20% 20 a 30%

Sim

Não sabe

Dor e varicocele OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.

58 pacientes operados

Foloowup em 35 (60%)

Média de idade de 25,7 anos

Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30

Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso.

Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1

Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology. 9(5):871-872, September/October 1998

Incidência de dor ou desconforto associado a varicocele é de 2 a 10%

Varicocele

30 a 40%

• O tratamento cirúrgico cura a dor ou o desconforto em ?

Não sabe

40 a 50% 50 a 90%

Dor e varicocele OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.

Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology. 9(5):871-872, September/October 1998

58 pacientes operados, foloowup de 35 (60%), média de idade de 25,7 anos

Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30

Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso.

Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1

86% de resolução completa da dor, persistência da dor em 11%, resolução parcial em 1

The painful varicocele Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W

Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W.: The painful varicocele.Mil. Med., 146: 440, 1981.

50 pacientes operados a esquerdaSomente 24 pacientes (48%) melhoram da dor

• Com o tratamento cirúrgico da varicocele é possível reverter o volume testicular em adolescentes?

Sim Não Não sabe

Varicocele

em adolescentes

10 ml

3 anos

25 ml