Manuel SalgadoHospital Pediátrico de Coimbra, CHUC

III Curso de Reumatologia Pediátrica da SPP - WebinarCoimbra, 10 setembro 2020

Velho

Inflamação, Infeção e Infiltração

Osteoarticular

1977

2009

INFLAMAÇÃO INFECÇÃO INFILTRAÇÃO

• Infeção (qualquer) • Germens extracelulares * • Maligna

• Imunomediada • Germens intracelulares • Benigna

• Alergia - Aguda • Metabólica

• Autoinflamação - Subaguda • Vascular (malformações)

• Vasculite - Crónica

• Traumatismo • G. intracelulares facultativos *

• Idiopática

2

Inflamação, Infecção, Infiltração:

1. Silva MT. Classical labeling of bacterial pathogens according to their life style in the host: inconsistencies and alternatives. Frontiers Microbiol 2012;3:1-7. doi: 10.3389/fmicb.2012.00071

2. Leon-Sicairos N et al. Strategies of Intracellular Pathogens for Obtaining Iron from the Enviroment. Biomed Res Int 2015;2015:476534. doi: 10.1155/2015/476534

Intracellular pathogens are organisms that are capable of growing and reproducing inside host cells.1,2

Inflamação

Infeção

Infiltração

Perspetiva Holística

Tipos de Bactérias:Extracelulares Obrigatórios Serot.

• Streptococcus penumoniae >90

• Streptococcus pyogenes >130

• Staphylococcus aureus

• Heamophilus influenzae b e não b

• Moraxella catarrhalis

• Neisseria meningitis

• Escherichia coli

• Proteus mirabilis

• Klebsiella pneumoniae

• Enterococcus

• Pseudomonas aeroginosa

• Campylobacter jejuni

• Streptococcus agalactiae

• Kingella kingae

• etc

Intracelulares Facultativos

• Streptococcus pyogenes

• Staphylococcus aureus

• Neisseria gonorrhoea

• Escherichia coli

• Listeria monocytogens

• Brucella abortus

• Brucella mellitensis

• Salmonella spp

• …

Intracelulares obrigatórios

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Chlamydia trachomatis

• Legionela pneumoniae

• Coxiella burnetii

• Mycobacterium bovis (BCG)

• Mycobacterium tuberculosis

• Mycobacterium spp

• Rickettzia conorii

• Borrelia burgorferi

• Bartonella henselae

• Treponema pallidum, etc.

• Doença insidiosa e prolongada → estado geral conservado• Febre falta com frequência e geralmente não muito elevada• Invasão do SRE →Adenomegálias + Hepatomegália / Esplenomegália• Hemocultura negativa em regra → raramente útil• Outras culturas negativas na sua maioria (Mycobact. tuberculosis por X positiva)

• Identificação / Diagnóstico: Serologias e /ou PCReaction

Positivam na Hemocultura, Positidade Global ≈2% (1-5%)

3

Frequente Hemoculturas positivas

Hemoculturas por vezes positivas

Hemoculturas sempre negativas

São Intracelulares:- Vários parasitas- Quase todos os vírus

365 Hemoculturas positivas

1º 2º 3º 4º 5º >6º Total

Neisseria menigitidis 113 19 5 3 0 1 141

Strept. pneumoniae 8 6 4 1 4 4 27

Streptococcus pyogenes 5 2 1 1 2 2 13

E. coli 14 4 1 - 1 4 24

Staphylococcus aureus 13 3 - - 1 5 22

Hemophilus infl. grupo b 9 5 - 1 - 4 19

Miscelânia 6 2 1 2 - - 11

Brucella spp 1 - - 2 1 15 19

Salmonella typhi - - 1 5 2 51 59

Salmonella spp 4 3 6 1 2 15 31

TOTAL 173 44 19 16 13 100 365

Dias de febre

Extr

acel

ula

res

Intr

acel

ula

res

Salgado M. Estudo retrospectivo HP- CHUC (1980 a 2011)- apenas hemoculturas positivas por gérmens patogénicos

G. Extracelulares:

Taxa de positividade após o 4º- 5º dia de

febre

1 hemocultura positiva/ 500 colheitas

4

166 Hemoculturas positivas –Gérmens Extracelulares

1º 2º 3º 4º 5º >6º Total

Streptococ. pneumoniae 8 6 4 1 4 4 27

Streptococcus pyog. 5 2 1 1 2 2 13

E. coli 14 4 1 - 1 4 24

Staphylococ. aureus 13 3 - - 1 5 22

Hemophilus inf b 9 5 - 1 - 4 19

Miscelânia 6 2 1 2 - - 11

TOTAL 55 22 7 5 8 19 116

16,4%83,6%

Dias de febre

Salgado M.

G. Extracelulares:

Taxa de positividade após o 5º dia de febre

1 Hemocultura positivaGérmen patogénico

/ em cada 300 colheitas

6

O,164 + 0,02 = 0,0328

Excluindo Neisseria meningitidis

Positivam na Hemocultura, Positidade Global ≈2% (1-5%)

EXTRACELULARES BactériasINTRACELULARES

Bact. INTRACELUL. FACULTATIVOS

Doença Aguda ++++ + ++

Doença Subaguda + ++ ++

Doença Crónica - ++++ ++

Estado Geral Comprometido Conservado Conservado

Foco Infeccioso ++++ / Bacteriémia Raro Quase sempre

Visceromegálias Não +++++ Não

Hemocultura Pos. +++ Não /+- Raro

Diagnóstico Culturas Serologia / PCReaction Cultura no Foco

DD Dç Reumática Por vezes Muito Frequente/. Por vezes

8

Tipos de Gérmens, suas Manifestações Clínicas e Métodos de Diagnóstico

M. Salgado

Salgado M, Lopes A, Monteiro A, Rocha E, Almeida R. Processo Assistencial Integrado (PAI) da Febre de Curta Duração em Idade Pediátrica.DGS, Departamento da Qualidade na Saúde, 03.08.2018. https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0142018-de-03082018-pdf.aspx

DD – Diagnóstico Diferencial

O que eu ouço esqueço

O que vejo recordo

O que eu faço aprendo.

ou leio

ou fotografo

Provérbio da China Antigaatribuído a Confúcio

9

17.02.20 24.02

Inicia quadro respiratório:obstrução nasal, rinorreia

SU-HP

MI – Febre D1, hemoptises, dificuldade respiratória e toracalgia. Sem contexto epidemiológico de doença.

EO - FC: 120 cpm, FR 46 cpm, SpO2 99%, palidez, fervores bibasais na auscultação pulmonar e ortopneia

ECD’s – Rx Tórax - pneumonia com derrame pleural bilateralHb 11.7 g/dL, leucócitos 17.460/uL (PMN 15.660/uL, Linf. 590/uL), plaq 261000/uL, pCr 28 mg/dL, PCT 15.2 ng/ml, VS 75 mm/h, troponina 23,1 ng/L. Hemocultura em curso … (febre D1)

Regresso de viagem aos Açores

23.02

♀, 15 anos

Previamente saudável – excepto … “aftas orais recorrentes”

AF: Mãe com Lúpus cutâneo

12

Caso 1 SU e UICD

INTERNAMENTOUICD → SPM

HEMOCULTURA POSITIVA: Streptococcus pneumoniae

Amoxclav e claritromicina oral → Ampicilina

Dor pleurítica exigiu analgesiafixa (Ibuprofeno + metamizol)

AA: d-dímeros para 2922 ng/ml e fibrinogénio 584 mg/dl Angio TC → Excluída TEP

Ceftriaxone + TeicoplaninaAnalgesia fixa

EVOLUÇÃO: Febre intermitente, manteve toracalgia importante, ortopneia e derrame pleural

D2 D7 D10

• AA: Hb 10,2 g/dL, leuc. 5800/uL (N 4330/uL, L 800/uL), plaq. 424000/uL. pCr 9,42 mg/dL, PCT 0.92 ng/mL, VS 63 mm/1ªh, Ferritina 355 ng/mL

• Rx Torax e Eco Torácia: sem melhoria do derrame pleural.

• Pesquisa de vírus secreções nasofaríngeas NEG.• Pesquisa SARS-Cov2 negativo• Serologias CMV e EBV negativas• IGRA (Interferão) → Negativo• Pedido “estudo de auto-imunidade”• Iniciou Metilprednisolona e.v.

13

Caso 1

Melhoria franca da sintomatologia com inicio da corticoterapia e.v.

Cumpriu 5 dias de Metiprednisolona

Recidiva após descontinuação →Doença Auto Imune??

ReumaPed – questionou 6 Problemas / Porquês:

1. Hemocultura positiva Pneumococo aos 15 anos de idade?

2. VS 75 no D1? → impossível ser D1 !!!3. Linfopenia a que propósito?4. Serosite bilateral…

D14 D18-22

Reumatologia PediátricaA taxa Hemoculturas positivas a Streptococcus pneumoniae é

13 a 20 vezes mais comum no LES

comparativa/ à população em geral.14

Caso 1 INTERNAMENTOUICD → SPM

Só pode ser …..

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 2 3 4 5 6 >6

-1

ª M

enin

gite

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E 3

an

os

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acte

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-1

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Bac

teri

émia

Idade (anos)1º ano

vida

Idades Hemoculturas Positivas PneumococoNº 42 casos – 1980 - 2011

Caso 1

15

15

an

os,

LES

2020

Toda a Hemocultura positiva Streptococcus pneumoniae

> 4 anos de idade exige procurar causa subjacente

-G

lom

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efri

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ós

infe

cio

sa*

-B

acte

riém

ia

* Pós infeciosa a Pneumococo** Fistula da duramater lâmina crivosa do etmóide (cirurgia após 2ª meningite Pneumococo)*** 1ª meningite Pneumococo 1 ano após TCE; Fistula duramater da lâmina crivosa do etmóide (cirurgia após esta)

-2

ª M

enin

gite

pó

s TC

E 3

an

os

ante

s***

16

Tudo o que interfere nas cargas negativas dos GV → Interfere na VS:

- Fibrinogénio, outras PFA- Imunoglobulinas- Dislipidémia- Anemia- …

A VS quantifica indiretamente alguns RFA, em especial o Fibrinogénio

Estado Normal

Rouleaux = Rolhões

Na Doença Quantificação do Fenómeno Físico

60

Os 6 Reagentes de Fase Aguda (RFA):Ordem sequencial:

• 1º Leucograma

• 2º Procalcitonina (PCT)

• 3º proteína C reactiva (pCr)

• 4º Velocidade de sedimentação (VS) – processo indireto

• 5º Contagem de Plaquetas (significado semelhante à VS)

• 6º Anemia da Reação Fase Aguda (mais correto do que “Anemia das Doenças Crónicas”):

• Muito marcada e precoce nas infeções graves• Quase universal nas infeções crónica / arrastadas• → Anemia normocítica (se não tiver microcitose prévia).

79

Melhoria franca da sintomatologia com inicio da corticoterapia e.v.

Cumpriu 5 dias de Metiprednisolona

Recidiva após descontinuação →Doença Auto Imune??

ReumaPed – questionou 5 Problemas / Porquês:

1. Hemocultura positiva Pneumococo 15 anos de idade?2. Porquê VS 75 no D1 – impossível ser o D13. Linfopenia 2 X e agora Leucopenia + VS elevada

4. Porquê Serosite bilateral?

5. Doente com Aftas Orais Recorrentes.

6. Mãe Lúpus cutâneo

D14 D18-22

Reumatologia Pediátrica

17

Caso 1 INTERNAMENTOUICD → SPM

Melhoria franca da sintomatologia com inicio da corticoterapia e.v.

Cumpriu 5 dias de Metiprednisolona

Recidiva após descontinuação →Doença Auto Imune??

Anticoagulante lúpico positivo

Tx:Amoxicilina+ ac. clavulanico oralPrednisolona 1 mg/kg/dia *Hidroxocloroquina

Melhoria clínica e analíticaAlta em D22

D14 D18-22

* Só se soube-se os ANAs 3 semanas depois

(não aguardámos pelo resultado)

19

Caso 1 INTERNAMENTOUICD → SPM

Melhoria franca da sintomatologia com inicio da corticoterapia e.v.

Cumpriu 5 dias de Metiprednisolona

Recidiva após descontinuação →Doença Auto Imune??

Anticoagulante lúpico positivo

Tx:Amoxicilina+ ac. clavulanico oralPrednisolona 1 mg/kg/dia *Hidroxocloroquina

Melhoria clínica e analíticaAlta em D22

D14 D18-225 critérios de classificação de LES ACRS /SLICC: • Aftas orais recorrentes• Serosite (bilateral)• Linfopenia (≥2x)• ANA 1:160 – padrão Nuclear Mosqueado Fino Denso• Anticoagulante lúpico positivo.

Seguimento em C. Reumatologia:Resposta favorável à Prednisolona + azatioprina (AZT) + hidroxicloroquina (HCQ)

Atualmente (M4) assintomáticasob HCQ + AZT + Prednisolona em fase de redução gradual

* Só se soube-se os ANAs 3 semanas depois

(não aguardámos pelo resultado)

19

Caso 1 INTERNAMENTOUICD → SPM

1. Erdem I et al. Streptococcus pneumoniae sepsis as the initial presentation of systemic lupuserythematous. Int J Gen Med 2016; 8(9):315-7.

2. Elliot JA et al. Pneumococcal sepsis as the first presentation of systemic lupus erythematous (SLE) in a sixyear old boy. Arch Dis Child 2011; 96: A78, doi: 10.1136/adc.2011.212563.182.

3. Shaughnessy MK et al. Severe Infection with capsulated bacteria as the initial presentation of systemiclupus erythematous: two cases reports and review of the literature. JMM Case Reports 2014; 1-4. https://doi.org/10.1099/jmmcr.0.001362

4. Wan SA et al. Lupus pneumoniae as the initial presentation of systemic lupus erythematous: cases series from a single institution. Lupus 2016; 25(13):1485-90.

5. Sánchez A et al. Streptococcus pneumoniae necrotizing fasciitis in systemic lupus erythematous. Lupus2016; 25(4): 423-6.

6. Luijten RKMAC et al. Serious Infections in systemic lupus erythematous with focus on pneumoccalinfections. Lupus 2014: 23: 1512-6

7. Golblatt F et al. Impaired C3b/iC3b deposition on Streptococcus pneumoniae in serum from patients withsystemic lupus erythematous. Rheumatology 2009; 48:1498-501.

Interação Inflamação versus Infeção no LES

21

Caso 1

Este Caso Ensina-nos:

22

Caso 1

• O LES é um grande simulador

• Importância de se interpretar com toda a minúcia os hemogramas

• O parâmetro mais sensível de LES é são o Nº Leucócitos e Linfócitos

• Toda a Hemocultura positiva por Pneumococo > 4 anos impõe procurar um causa subjacente

• Uma VS elevada já no 1º dia de doença febril – sugere início prévio

• Toda a serosite bilateral deve evocar doença autoimune

• O diagnóstico de LES não deve ficar dependente dos ANAs.

Quaresma L, Gonçalves J, Estanqueiro P, Salgado M. Recurrent Fever, Anemia, Arthralgia, and Genum Valgum as Late Manifestations of Congenital Syphilis.

J Clin Rheumaol 2015; 21(8):440-3. doi: 10.1097/RHU.0000000000000305.

12 meses depois do tratamento Penicilina G →↑↑ 15 cm

23

Caso 2, ♂1ª Consulta HP“The Great Imitator Revealed: Syphilis” // “The Great Masquerader: Syphilis”

Lesão metáfise

“Saber shin” is a skeletal deformity frequent in syphilitic anthropologic findings, secondary to periosteal reaction.11,14

This manifestation is present in some children with LCS.3,5

Forgotten in modern times, saber shins, a rare manifestation of late CS,3,5,11,14 is the most plausible cause of the bowed legs observed in this child.

Quaresma L, Gonçalves J, Estanqueiro P, Salgado M. Recurrent Fever, Anemia, Arthralgia, and Genum Valgum as Late Manifestations of Congenital Syphilis.

J Clin Rheumaol 2015; 21(8):440-3. doi: 10.1097/RHU.0000000000000305.

The possibility of treatment failure in CS is rare.Beck-Sague D et al. Failure of benzathine penicillin G treatment in

early congenital syphilis. Pediatr Infect Dis J. 1987;6: 1061–1064

In late syphilis VDRL test result is negative in nearly 30%of cases.

24

Este Caso Ensina-nos:

25

Caso 2

• A Sífilis é uma grande simuladora. Pode:• Não curar com tratamento adequado – daí o seguimento sob Protocolo

• Pode cursar com VDRL negativa em 30% dos casos tardios

• Apresentar-se com desvios axiais dos membros, simulando uma doença de Blount, por Saber Shin (canelas das pernas em sabre)*

• Simular um síndrome auto-inflamatório

• Simular uma doença de Still / AIJ sistémica ou outra das AIJs.

• Os antecedentes pessoais e familiares Não são para ignorar

* A sífilis foi considerada uma doença “reumática” até meados do século XX

https://doi.org/10.1007/978-3-030-23311-2© Springer Nature Switzerland AG

2019

26

Gratuito onlineCaso 2

♂, 7 anosAparecimento súbito

dor na anca esq

2 meses evoluçãoVárias idas ao SU(área de residência)

D 14 D 19 D 48 D 50 D 55

VS mm/H 20 35 41 35 35

PCR mg/dL 1,4 1,3 4,5 4,3 2,4

RX fémur N N *

Dor

Claudicação

Limitação na abdução e

adução da anca

D 10

Amigdalite aguda

Amoxi-clav

D 19

Tornozelo com edema e

rubor

D 31

Ecografia:

pior definição das estruturas articulares esq,

pequeno volume de líquido articular

D 48

Agravamento da dor

Internamento

CHUCB

D 52

Cintigrafia: alterações na

coxofemoral esq, patologia articular

inflamatória/ infecciosa

D 54

RMN: derrame intra-articular na

coxofemoral esq, edema dos tecidos

moles, processo inflamatório/

infeccioso

D 55

Biópsia óssea

Medulograma

Artrocentese

HPC – D 50

Flucloxacilina ev 150 mg/kg/dia

* Imagens hipertransparentes no fémur proximal

VS 7 mm/HPCR 0,11mg/dL

Aspirado líquido articular coxo-femoral esq:• Cor – líquido vinoso, não purulento• Citológico (em tubo hemograma):

❖ Leucócitos 10.313; PMN 94%• Glicose – 42 mg/dL• Proteínas – 61 g/L• DHL – 1675 U/L

27

Caso 3

VS 7 mm/HPCR 0,11mg/dL

Aspirado líquido articular coxo-femoral esq:• Cor – líquido vinoso, não purulento• Citológico (em tubo hemograma):

❖ Leucócitos 10.313; PMN 94%• Glicose – 42 mg/dL• Proteínas – 61 g/L• DHL – 1675 U/L

D 75

febre

D 77

PCR 10,9 mg/dL

VS 38 mm/h

D 80

Alta

D 94

CE Reumatologia

Melhoria clinica significativa

Discreta claudicação

Sem sinais inflamatóriosSem febre ou exantema

Eco normalSob flucloxacilina (D30)

D 108

CE Reumatologia

Limitação rotação int da anca esq

Manobra em V assimétricaEcografia N

D 131

discreta limitação rotação externa e abdução da anca

esq.

Cumpriu 37 dias PDN

Azitromicina

Prednisolona(PDN)

1 mg/kg/dia

RORO* D74

IgM e IgGMycoplasma pn. compatíveis com

infecção em curso

Artrite SépticaMycoplasma pn.

D 75

AIJ ** ? → Não → Antes Infeção por Gérmen atípico →→ Serologias (Mycoplasma, Chlamydia, Borrelia, …)

** AIJ – Artrite idiopática juvenil

* RORO (reunião Multidisciplinar) - Radiologia, Ortopedia, Reumatologia, Oncologia, Anatomia Patológica (mensal), Infeciologia28

Caso 3

Cumpriria critérios de classificação / “diagnóstico” de AIJ oligoarticular se investigação tivesse sido incompleta …

29

Caso 3

Ref IdadGen.

Gérmen Leucócitos PMN Proteinas - gr/L

Glicosemg%

Cor Doença Base

VS

HP … ♂ Mycoplasma pn. - S 10.313 94% 61 42 NP Não 41

1 3 ♂ Mycoplasma pn. - PCR 75.000 - - 15 VA Não 95

1 4 ♀ Mycoplasma pn. - S 45.000 - - 5 Pur.A Não 50

2 8 ♂ Mycoplasma pn. - S 48.000 87% - - - Não 55

3 4 ♀ Mycoplasma pn. - S 2.620 94% 52 36 AT Não 27

4 48 ♂ M. Hominis - PCR 24.300 92% - - AT Sim * -

< 5 A Kingella kingae 105.000+ 72.000

>90%

Kingella kingae – média 105.00 + 72.000 Leucócitos (extremos 5.200 a 320.000), com PMN > 90% 5,6

→ Se PMN > 85% no Liq. sinovial, até prova em contrário, assumir infeção bacteriana.AP – amarelo palha / ≈ AIJsAT – amarelo lig turvo / translucenteNP – não purulentoPur.A – “purulento amareloVA – verde amarelo

1. Eur J Orthope Surg Traumatol 2012; 22:721-62. Clin Pediatr (Phila) 2005; 44: 633-6 3. Scand J Rheumatol 1979;8:27-324. Clin Infect Dis 2004;39(8): 1250-1.5. J Child Orthop 2014; 8:91-56. Pediatr Infect Dis J 2011; 30(10):902-4

Líquido Sinovial de Gérmens Atípicos

30

Caso 3

* Hipogamablobulinémia

Scand J Rheumatol 1979;8:27-32

31

Caso 3

Pode ser migratória

Duração de semanas a meses

Artrite – principal manifestação em 0,9 – 2,1% das infeções Mycoplasma pneumoniae.

Pediatr Int 2008;50:511-3

Liquido Sinovial – Interpretação:

34

Caso 3

MUITO IMPORTANTE

É elevada % de fibrinanas serosas inflamadas.

A fibrina impede a contagem dos leucócitos

dando valoresfalsamente baixos

Necessário sempre 2 tubos:1º: Proteínas, Glicose, DHL2º em tubo de hemograma

para Contagem Citológica(o anticoagulante e o DTA

inibirá a fibrina permitindo uma contagem correta)

SEROSAS (líquido):- Sinovial- Pleural- Pericárdico

Kk, GA Kk, GA Kk, GA

Kk – Kingella kingaeGA – gérmens atípicos

Kk, GA Kk, GA Kk, GA

Este Caso Ensina-nos:

35

• Os gérmens intra-celulares (em especial o Mycoplasma pneumoniae) podem simulam uma AIJ oligoarticular, + …

• Provavelmente algumas “AIJs” que curaram espontaneamente poderiam ter sido infeções por Gérmens intra-celulares;

• Incluir o Mycoplasma pneumoniae na investigação etiológica das diferentes AIJs, AIJ sistémica (pelo exantema), vasculites sistémicas (pelo exantema e vasculite) e de febre reumática (pode cursar com poliartrite migratória).

Caso 3

Nota: em 4.021 doentes (1987-2020), em 3 documentámos infeção aguda por Mycoplasma pneumoniae

36

♀, 24 meses,

• Monoartrite tibiotársica início aos 21 meses idade

• VS max 25

• ANAs 1:640

• Má resposta ao Hexacetonido de triamcinolona

• Má resposta ao MTXsc

3 anos:

• Surge Adenite Tuberculosa - 34 meses idade (+ 13 m.)

• Suspende MTXsc quando assumido ▲ Tuberculose

• Só curou da artrite com o tratamento da infeção BK.

Artrite reativa à infeção por BK →→ sempre prévia ao diagnóstico de infeção por BK

Caso 4

Não BCG

37

Caso 4Intervalo – dias a anos1ª artrite → + tarde diagnóstico de tuberculose

HPC – 2 casos em 33 anos

Este Caso Ensina-nos:

38

• A tuberculose (infeção pelo bacilo de Kock) tem uma artrite reactiva específica (doença Ponçet) – esta precede sempre o diagnóstico da tuberculose

• A tuberculose deve fazer sempre parte do diagnóstico diferencial das artrites crónicas

• A obrigatoriedade de excluir tuberculose antes de se iniciarem DMARDsBiológicos.

Caso 4

Termografia IPhone / Android:

“Vulcão”

Artrite TTEAcrocianose / Raynaud600 Euros

Art

rop

atia

do

pé

rnio

39

“Polar”

Termografia compatível com S. Raynaud

A Termografia por IPhone / Androidacrescento muito significativo ao exame objetivo

MS

✓ Doença com duração de 6 meses, insidiosa

✓ Dor no joelho esq., matinal e vespertina simulando artrite

inflamatória – mas também dor noturna diária

✓ Tumefacção e limitação funcional (sempre sem rubor ou calor)

✓ Sem história de trauma ou esforço associado

✓ Sem sintomatologia sistémica

✓ Mantoux 13 mmm; IGRA negativo

♀, 5 A

Termografia FLIR One

40

Caso 5

28/04/2018

18009042

Biópsia: osteomielite subaguda granulomatosa, não necrotizante.

Culturas e PCR negativas

Boa resposta aos tuberculostáticos

Joelho esq.

Joelho esq.

Osteomielite Micobactéria

41

Caso 5

05.05.2010

• Início queixas: 20 meses - claudicação, dor ligeira, tumefacção; hemoglobina 13; VS 8• Prova Mantoux (24 M): 14 mm; 2ª biópsia → cultura Bacillus Calmette-Guerin (BCG)

♂, 24 meses – peregrinação médica durante 4 meses 05.05.2010

05.05.2010

05.05.2010

3 localizações:3º dedo MD, 1º dedo pé D, TTE.

10006738

42 Perante dactilite evocar sempre tuberculose ou infeção pelo BCG

Este Caso Ensina-nos:

44

• O BCG pode causar osteíte.

• Em 4.021 doentes (1987 - 2020) – 5 casos de osteíte BCG (4 provável + 1 Cultura positiva para M. bovis) – em idades que podem ultrapassar os 5 anos pós vacinação pelo BCG.

• Um dos 5 casos com artrite provavelmente do BCG – teve artrite prévia → 2 casos “Artrite Ponçet” em 33 anos.

Caso 5

Sou formalmente contra a vacina do BCG!!!

Anticorpos positivos Borrelia burgdorferi (IgM)

(confirmação “inequívoca” por Western-Blott) - (I. Ricardo Jorge)

Infecção recente a Borrelia burgdorferi

Esclerodermia / Morfeia Linear em Fase Inflamatória

07-05-201915-05-20191702655545

Caso 6

♀, 2,7 anos

Duração das queixas: 2,5 meses

MS

MS

MS

Este Caso Ensina-nos:

46

• Que existe Borrelia burgdorferi em Portugal.

• A doença Lyme estará subdiagnosticada!?

• Que a literatura é ambígua e contradiz o que constatámos neste caso sobre o papel Borrelia burdorferi na Esclerodermia cutânea.

Caso 6

MS

Doenças Grandes SimuladorasINFLAMATÓRIAS

• Lupus eritematoso sistémico

• Doença Crohn

• Doença Kawasaki

• Sarcoidose

• Early sarcoidosis – Blau disease

• Doença Castleman

• IgG4 related disease

INFILTRATIVAS

• Leucemia

• Linfoma

• Histiocitose

• Sarcomas

• Osteoma osteóide

INFECCIOSAS Intracelulares ++++

• Borrelia burdorferi

• Brucella spp

• Mycobacterium tuberculosis

• Mycoplasma pneumoniae

• Bartonella henselae

• Neisseria gonorrhoea

• Treponema pallidum

• Toxoplasma gondii

• Epsten Barr virus

• Citomegalovirus

• Parvovirus B19

• Outros virus

• Streptococcus pyogenes – RTIM

OUTRAS

• Doença celíaca *

• Imunodeficiência comum variáv.

• …

Manuel Salgado

47RTIM – reações tardias imuno-mediadas * Artropatia da dç celíaca

Meu Familiar saudável – Modelo do normal MC: Dor ao defecar+ emagrecimento

(sem outras queixas)

DIIC

Abcesso perianal4x3 cm

03.09.2020

03.09.2020

49

Crohn disease

• Severe / moderate pain

• Digestive manifestations

• Mucosal involvement (aphthous, …)

12001525 1200152550

7% das DICC manifestam-se por artrite crónicaou recorrente

sendo frequente terem RITMO PALINDRÓMICO(duração de horas a 7 dias)

"Changes in the extremities are among the most distinctive features of Kawasaki disease. The hands and feet become indurated and swollen with stretched, shiny skin, sometimes with painful induration. ... frequently refuse to hold objects or to bear weight".

Feijin & Cherry´s Textbook Pediatric Infect Diseases 2019; pg 764

Artropatia da Doença de Kawasaki

♀, 6 A

D7 febre

2019

1. Febre no D7 - maximo 38,6º C axilar2. Ganglio cervical "de 2 cm" que exigiu ecografia do ganglio em D1 - era doloroso3. Queilite acentuada com inicio no D34. Hiperemia conjuntival com inicio D3 (a melhorar)5. Exantema inicio D3 e D4 nadegas (fotos da mãe)6. Envolvimento acral - mãos e pés - com edema difuso doloroso de dedos e mãos

(descamação mãos e pés D16 – D26)

Atípico:

Vel. Sed máxima = 8

PCR = 5,7 mg/dL

Poliartrite ou Oligoartrite:• Precoce - Acral• Tardia (2ª S) - Grandes

articulações (+ MI)

51

MS

MS

Bone or joint pain: about 20% of patients with leukemiahave this presenting symptom

Nursing. 2015 Apr;45(4):30-7; quiz 37-8. doi: 10.1097/01.NURSE.0000461852.18315.b5.

Acute leukemia: Accounting for about one-third of all childhood cancers, acute leukemia is the most common type of pediatric cancer. Acute lymphoblastic leucemia (ALL) accounts for 75% of leukemias in children,…

Doenças malignas = 44 (1,1%)• 12 leucemias• 10 linfomas• 5 tumores medula espinhal• 3 sarcomas• 2 histiocitoses• 1 neuroblastoma metastizado• 11 outros

52

Unidade ReumaPed HP:

Manifestações Músculo-Esqueléticas de Doença Malignas

“… it should be emphasized that in malignant diseases peripheral blood cells counts may be normal for weeks or months after the onset of symptoms”.

“Raised lactate dehydrogenase level … a marker of cell turnover … to be an important test for the screening of children with a suspicion of neoplasia who initially presents with musculoskeletal complaints”.

Gonçalves M,… Hilário MOE. Diagnosis of malignancies in children with

musculoskeletal complaints. Sao Paulo Med J 2005;123(1):21-3

53

+ ácido úrico – são enzimas de turnover celular

Medula óssea

♀, 9 anos

Artrite muito intensa migratória

Dor óssea

Dor G3 – impossível a carga e a marcha

Hemograma normal – sem anemia

VS 130 com plaquetas normais (→ 82.000)

Hepato-esplenomegália

Medulograma – inconclusivo nº 2 – 3º fez diagnóstico

RX interpretado como “normal”.

2686.89

Rarefação ósseaBandas metafisárias

Periostite

Periostite

Reabsorção

da cortical

Leucemia Linfoblástica aguda

Osteopenia

54

HPC :• 126 Leucemias:

▪ 37 (29%) dores ósseas ▪ 13 (10%) dores osteoarticulares

➢ vários com hemograma “normal”

• 54 Linfomas:▪ 10 (19%) dores osteoarticulares

➢ muitos com hemograma normal

Leucemia Linfoblástica Aguda

Porquê Normal?- Enquanto a doença estiver contida na medula, não extravasa para fora …

56

Correlação entre os diferentes Reagentes de Fase Aguda (RFA):

• Num processo Inflamatório Crónico terá de haver correlação entre:• Anemia

• ↑↑ da VS → deve fazer-se acompanhar do ↑↑ das Plaquetas

• Se VS ↑↑ com Plaquetas a ↓/ Normais → evocar:• Doença Maligna• Consumo de Fibrinogénio → síndrome de ativação macrofágica (SAM).

57

AIJ sistémica

9010413

D - Aç

58

Moio 9194949

SAM

AIJ sistémica

59

Leucemia LinfoblásticaAguda

Dário

“Sinal” Alarme:• Dissociação da VS com as Plaquetas

61

MS

“Volumosa lesão expansiva

paravertebral esquerda D11-L1 com

extensão intracanalar, condicionando

provável compressão mielorradicular.

Infiltração corpo D12”.

Sarcoma Ewing

15043342

M. Salgado

62

MS

MS

♂, início aos 11 anos de idade:Dor a nível postero-lateral da anca esq. Junho 2019, inicialmente ocasional após alguns exercícios físicos, no mês de M2 – M3 ocorreu durante algumas noites mas inconstante→ RX (Fig. 1) → RMN →Oncologia → biópsia nº 2 inconclusivas →→ HP-CHUC (8 meses de doença) – Fig. 2 → Biópsia→ sarcoma Ewing.

Diminuição da definição da cortical interna

Lesão escleróticaFig. 1 (setembro 2019 – M3)

Fig. 2 (março 2020 – M8)

Reacção periostal mal definida → não se sabe onde começa nem onde acaba

6320005412

95005530

♂, 17 A Osteoma osteóide- Arch Dis Child. 1990 Aug; 65(8): 851-5. Neurological manifestations of osteoidosteoma. L Kiers, L K Shield, W G Cole

- Pediatr Neurol. 2002 Feb;26(2):148-52.Osteoid osteoma presenting with focal neurologic signs. Hsich GE1, Davis RG, Darras BT.

- Neurological manifestations of an osteoid osteoma located on the femoral neck in an 8-year-old boy.Cabasson S1, Yvert M, Pillet P, Pédespan JM.

DorAmiotrofiaClónus

URP- HPC:• 16 osteomas osteóides• 1 Osteoblastoma

64

O que é que Estes 3 Últimos Casos nos Ensinam:

38

• Existem “dores de crescimento” (DC) que são a causa mais comum de dores nos membros.

• Mas são Critérios de Exclusão de DC:

• Dor sempre unilateral

• Dor noturna que se prolonga > 1 hora

• Queixas ao acordar

• Queixas entre o acordar e a noitinha

• Toda e qualquer alteração no exame objetivo e/ou no comportamento

• Dores progressivas fora dos membros inferiores – também são sinal ALERTA.

Caso 4

Pseudohipoparatiroidismo 2 Rabdomiólise metabólica 2

Pseudopseudohipoparatiroidismo 1 Mucolipidose tipo III 1

Sindrome de Winchester 1 Quiroartropatia diabética 1

Glicogenose + défice imunidade 1 Lipodistrofia generalizada 1

Doença de Fabry (portador) 1 Paralisia periódica hipokaliémica 1

ROHHAD – Rapid Onset Obesity Hypot., Hypovent, Auton. Dysr 1 Amiloidose secundária 1

Doenças de Acumulação (Metabólicas) - 14 doentes (0,4%)

• Diabetes mellitus, Mucopolisacaridoses, Mucolipidoses,Esfingolipidoses (Gaucher,..)

• Diagnóstico: dismorfismos / visceromegálias /atraso desenvolv. PMotor

• Formas frustes (Mucolipididose tipo III e Síndrome Scheie):• Mãos em garra – limitação da mobilidade articular; rigidez articular

• Metáfises ossos longos e corpos vertebrais displásicos – platispondilia

• Baixa estatura / fácies grosseiro; bacia Perthes-likeCasuística HP

66

♀, 9 anos

171.86

Mucolipidose tipo III

AIJ poliarticular

Dedos das mãos em garra ,“≈ ave de rapina”,

devem sugerir doença acumulação

Aos 5 anos

9 anos

9 anos

67

MS

MS

MS

MS

Quiroartropatiadiabética

Limitação Não inflamatória

das articulações acrais

Mucolipidose tipo III

AIJ poliarticular

“Poliartrite” Exatamente Simétrica (sobretudo com limitação dos movimentos)

Comparar com

68

“Mãos em garra”

“Artrite demasiado semelhante nos dedos todos”

Sobretudo com Limitação articular com RFA normais

MSMS

Resultados

• 50 crianças / total 3.884 → 1,3%

• 31 do sexo feminino (62%)

• Mediana de idades no diagnóstico: 11 anos (1 mês-17 anos)

• Motivos de consulta / observação:

1. “Tumefação/ Edema” (n = 21)

2. “Artrite / Reumatismo / Claudicação” (n = 11)

3. “Fenómeno de Raynaud”, grave de apresentação aguda (n = 4)

4. Dismetrias (n = 3)

5. Envolvimento ósseo (n = 3)

6. “Arterite Takayasu” (n = 2)

7. Variados motivos (n = 6)

Síndrome Gorham-Stout

AIJ poliarticular

Bardare M et al. Idiopathic limb edema in children with chronic arthritis: a multicenterreport of 12 cases. J Rheumatol. 1997;24(2):384-8.

(23-24 janeiro 2020)

Parkes-Weber

Osteoblastoma com roubo vascular

AIJ sistémica

Term

ogr

afia

FLI

R O

ne

Frente Dorso

Linfedema praecox

Blue Rubber BlebNevus syndrome

Infiltração linfática do

osso

68

Polar

CONCLUSÕES

73

Grandes grupos (3.912 doentes = 99,4%)

3%

27%

5%

6%10%4%

45%

Grandes Grupos

Infeção

Inflam Cronica

Inflam aguda

Inflam recorrente

Inflam Subaguda

Infiltracao

Indeterminado

“Tirar o leite à vaca”

“Dores” + Amplificação dolorosaAftas orais recorrentesAcrossíndromes (Raynaud +…)Febre X - Recorrente / ProlongadaManifestações hematológicas

“LIXO DIAGNÓSTICO”

Infl. crónica

Infl. aguda

Infl. recorrente

Infl. subaguda

“LIXO”

69

Fevereiro 2020

Inflamação, Infeção, Infiltração, “Lixo Diagnóstico”

39

98 11070 68 78

4675 75 78

130 216

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e 11 >11

"LIXO"

Infiltração

Infeção

Infl Outras

InflCronica

“Tirar o leite à vaca”

3.912 doentes

15 93 87 54 46 46 33 39 37 46 60 76 632 AIJs

70

Infecção (140 doentes = 3,6%)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e 11 >11

Recorrente

Cronica

Subaguda

Aguda

“Tirar o leite à vaca”

14 28 8 5 9 6 10 7 7 4 16 24 137 infec

71Aguda < 14 dias; Subaguda > 14 dias < 6 semanas; Crónica > 6 semanas

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e 11 >11

Vascular

Benigna

Maligna

Metabolica

“Tirar o leite à vaca”

9 9 9 11 9 4 6 7 10 12 20 42

Infiltração (150 doentes = 3,8%)

72

“Um especialista é um médico que

sabe cada vez mais de cada vez menos”.

Holismo – compreensão integral dos fenómenos e não a análise isolada dos seus constituintes.

William Osler(1849-1919)

74

Necessidade de equipas multidisciplinares

com coordenação deum médico holista

que saiba o Bê-À-Bá

“Eu de Medicina sei muito pouco.

Só sei o Bê-À-Bá”.

“Mas, o Bê-À-Bá, sei-o muito bem”.

Jorge Velez

(ex-internista dos HUC)

É fundamental saber-se o Bê-À-Bá

75

Bases dum Diagnósticoem Reumatologia Pediátrica

1.Clinica2.Clinica3.Clínica4.Clínica

5. E.O.6. E.O.7. E.O.

8. Laboratório Básico9. Laboratório Básico10. Imagem básica

11. Laboratório diferenciado12. Imagem diferenciada

1º 2º 4º

5ºCritérios de alarme

1ª SÍNTESE

2ª SÍNTESE

M. Salgado78

3ª SÍNTESE → CONCLUSÃO

Quanto mais Tanto menos

Paediatric Rheumatology UnityHospital Pediátrico

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC)

(desde 2013)

Harmony and ComplementarityThank you for your attention

Contacts:mbsalgado27@gmail.com

reumatologiaped@chuc.min-saúde.pt

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