Influência da Técnica Mobilização com Movimento e Tape de ... · Influência da Técnica...

FREDERICO IGOR RIBEIRO CALACcedilA

Influecircncia da Teacutecnica Mobilizaccedilatildeo com Movimento e Tape de Mulligan em Indiviacuteduos

com Instabilidade Funcional de Tornozelo Ensaio Cliacutenico Randomizado e Cego

BRASIacuteLIA ndash DF 2017

I


INFLUEcircNCIA DA MOBILIZACcedilAtildeO COM MOVIMENTO (MWM) E TAPE DE

MULLIGAN EM INDIVIacuteDUOS COM INSTABILIDADE FUNCIONAL DE

TORNOZELO ENSAIO CLIacuteNICO RANDOMIZADO E CEGO


Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias e Tecnologia

em Sauacutede niacutevel Mestrado da Faculdade

de CeilacircndiaCampus Ceilacircndia da

Universidade de Brasiacutelia ndash UnB como

requisito parcial a tiacutetulo de Mestre em

Ciecircncias e Tecnologia em Sauacutede

Aacuterea de Concentraccedilatildeo Promoccedilatildeo

Prevenccedilatildeo e Intervenccedilatildeo em Sauacutede

Linha de Pesquisa Sauacutede

Funcionalidade Ocupaccedilatildeo e Cuidado

Orientador Prof Dr Joatildeo Paulo

Chieregato Matheus

Co-orientador Prof Dr Thiago Vilela

Lemos

II

III






COMISSAtildeO EXAMINADORA

Prof Dr Joatildeo Paulo Chieregato Matheus - Presidente

Faculdade de Ceilacircndia ndash Universidade de Brasiacutelia

Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncia e Tecnologia em Sauacutede

__________________________________________________________________________________________

Profa Gabrielly Craveiro Ramos

Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica de Goiaacutes

Examinadora natildeo vinculada ao PPGCTS

__________________________________________________________________________________________

Prof Osmair Gomes de Macedo


__________________________________________________________________________________________

Prof Araken dos Santos Werneck Rodrigues


Examinador suplente

IV

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais por todo amor carinho e respeito a mim dedicados Por todos os

momentos que me proporcionaram por cada sorriso a mim direcionados e por cada exemplo

demonstrado Ao meu pai Orlando Ribeiro de Lima por toda sua devoccedilatildeo aos meus sonhos e

principalmente pelo exemplo de homem pai de famiacutelia humildade e honestidade A minha matildee

Erondina Calaccedila de Almeida Lima por todo cuidado apoio carinho e incentivo

A minha namorada Adriana Soares Arauacutejo por todo incentivo e paciecircncia nestes dois

anos por todas palavras de apoio e por me fazer acreditar que o futuro quem faz somos noacutes

Aos meus companheiros de estrada GoiacircniaBrasiacutelia de conversas e sorrisos

interminaacuteveis Maycon e Joseacute Roberto

Aos doutores Joatildeo Paulo e Thiago Vilela orientador e co-orientador respectivamente

O melhor conselho eacute o exemplo dado lideranccedila paciecircncia educaccedilatildeo e humildade fazem de

vocecircs exemplo para mim e para todos que tem o privileacutegio de conhece-los

V

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

2 OBJETIVOS 4

3 MEacuteTODOS 5

4 RESULTADOS 11

5 DISCUSSAtildeO 12

6 CONCLUSAtildeO 16

REFERENCIAL BIBLIOGRAacuteFICO 17

ANEXO A ndash PADRONIZACcedilAtildeO PARA ESTUDOS REFERENTES AO CONCEITO

MULLIGAN 21

ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA 22

ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS 23

ANEXO D ndash CUMBERLAD ANKLE INSTABILITY TOOL (CAIT) VERSAtildeO

VALIDADA EM PORTUGUEcircS 24

VI

FIGURAS

Figura Tiacutetulo

Paacutegina

1 Fluxograma do estudo 23

Total de 1 figura

VII

ANEXOS

Anexos Tiacutetulo

Paacutegina

A Padronizaccedilatildeo de estudos referente ao conceito Mulligan 21

B Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica 22

C Aprovaccedilatildeo no REBECS 23

D Cumberland Ankle Instability tool (CAIT) 24

Total de 4 anexos

VIII

RESUMO

Introduccedilatildeo A entorse de tornozelo eacute responsaacutevel por 25 de todas as lesotildees

musculoesqueleacuteticas O tipo em inversatildeo eacute predominante em grau 1 com recidiva em 80 dos

casos o que torna a instabilidade funcional de tornozelo uma condiccedilatildeo comum Inuacutemeros satildeo

os tratamentos propostos dentre eles a Mobilizaccedilatildeo com Movimento (MWM) e Tape do

Conceito Mulligan Mulligan sugere que a causa das recidivas de entorse eacute a falha posicional

intra-articular entre a fiacutebula e tiacutebia na articulaccedilatildeo tibiofibular distal Objetivos Investigar a

influecircncia do MWM e Tape em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e dor em indiviacuteduos

com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo secundariamente averiguar se existe diferenccedila

entre se fazer o tape com material riacutegido ou material elaacutestico Meacutetodos Trata-se de um ensaio

cliacutenico randomizado e cego A amostra foi de 46 sujeitos (23 plusmn 5 anos 65 plusmn 1328 Kg 165 plusmn

6 cm) divididos em trecircs grupos grupo MWM e Tape riacutegido (MWM-TR) grupo MWM e Tape

elaacutestico (MWM-TE) e grupo Controle Os instrumentos utilizados no estudo foram a Escala

Visual Analoacutegica da Dor (EVA) estabilometria Y Balance Test Square Hop Test e Standing

Heel Rise Test As avaliaccedilotildees ocorreram em quatro momentos dia 1 ao chegar e apoacutes a

aplicaccedilatildeo da terapia e dia 2 (48 horas depois) ao chegar e depois da retirada do tape Os dados

foram analisados no SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 220 com niacutevel de

significacircncia de plt005 Resultados Foram encontradas diferenccedilas estatisticamente

significantes na dor e no alcance poacutestero-lateral no Y Balance Test somente no grupo MWM-

TR e no Square Hope Test nos trecircs grupos do estudo (plt005) Conclusatildeo Conclui-se que o

MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em aspectos funcionais dinacircmicos

e dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material

utilizado como Tape foi observado que o material riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro

de dor em indiviacuteduos com dor mais intensa

Palavras-chave Causalgia Tornozelo Manipulaccedilotildees musculoesqueleacuteticas

IX

ABSTRACT

Introduction Ankle sprains account for 25 of all musculoskeletal injuries The type in

inversion is predominant with recurrence in 80 of the cases which makes functional ankle

instability a common condition There are many proposed treatments among them Mobilization

with Movement (MWM) with Mulligan Concept Tape Mulligan suggests that the cause of

sprain recurrences is the intra-articular positional failure between the fibula and tibia in the

distal tibiofibular joint Objectives To investigate the influence of the MWM with Tape on

functional aspects (static and dynamic) and pain in individuals with chronic ankle functional

instability secondly to determine if there is a difference between making the tape with rigid

material or elastic material Methods This is a randomized controlled blinded clinical trial

The sample consisted of 46 subjects (23 plusmn 5 years 65 plusmn 1328 kg 165 plusmn 6 cm) divided into

three groups MWM and Rigid Tape (MWM-TR) MWM and Elastic Tape (MWM-TE) and

Control group The instruments used in the study were the Visual Analogue Pain Scale (VAS)

Stabilometry Y Balance Test Square Hop Test and Standing Heel Rise Test The evaluations

occurred at four times day 1 upon arrival and after application of the therapy and day 2 (48

hours later) upon arrival and after removal of the tape The data were analyzed in the SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) version 220 with significance level of p lt005

Results Were found statistically significant differences in pain and postero-lateral reach in the

Y Balance Test only in the MWM-TR group and in the Square Hope Test in the three groups

of the study (plt005) Conclusion It is concluded that the MWM with Tape influences

immediately and after 48 hours in dynamic functional aspects and pain in individuals with

chronic ankle functional instability Regarding the material used as tape it was observed that

the rigid material provided functional improvement and decrease in pain

Keywords Pain Ankle Musculoskeletal manipulations

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

O sistema musculoesqueleacutetico eacute submetido diariamente a demandas impostas as

articulaccedilotildees muacutesculos ligamentos e ossos muitas vezes com sobrecargas e uso excessivo

resultando em lesotildees1 As lesotildees articulares satildeo comuns em afazeres domeacutesticos lazer ou

profissionais e natildeo raro se tornam frequentes e em muitos casos crocircnicos 23

Entre as articulaccedilotildees comumente lesadas estaacute o tornozelo cuja lesatildeo do tipo entorse eacute

responsaacutevel por 20 a 30 do total de lesotildees24 O tempo de reparo e incapacidade eacute longo 73

dos pacientes ainda relatam sintomas e limitaccedilotildees de forma persistente em meacutedia 18 meses

apoacutes a lesatildeo4 Com ou sem lesatildeo ligamentar a entorse em inversatildeo reponde por 85 do total

de lesotildees do tornozelo5

A instabilidade funcional possiacutevel consequecircncia de lesotildees recidivas de tornozelo eacute

definida como a inseguranccedila auto-relatada pelo indiviacuteduo somada a episoacutedios recorrentes de

entorse67 Deacuteficits neuromusculares na propriocepccedilatildeo no controle postural e deficiecircncias

funcionais resultantes de perda de informaccedilatildeo somatossensorial devido a lesatildeo de

mecanorreptores satildeo comuns no paciente com instabilidade funcional8 Deficiecircncias no

equiliacutebrio dinacircmico e estaacutetico no membro com instabilidade funcional se comparado ao

membro estaacutevel satildeo relatadas na literatura atual7

Inuacutemeros tratamentos fisioterapecircuticos satildeo propostos para entorses crocircnicas com

instabilidade funcional desde exerciacutecios corretivos fortalecimento eletroterapia tape e terapia

manual91011 Todavia para articulaccedilotildees perifeacutericas como tornozelo as teacutecnicas claacutessicas da

fisioterapia manipulativa tradicionalmente natildeo eram utilizadas 12

Nas uacuteltimas duas deacutecadas os estudos relacionados ao conceito Mulligan obtiveram

resultados satisfatoacuterios em praticamente todas as principais regiotildees do corpo como tornozelo13

quadril14 cotovelo15 ombro16 cervical17 e lombar18 Destes alguns ensaios cliacutenicos

randomizados quanto agrave diminuiccedilatildeo da dor aumento da amplitude de movimento (ADM) e

consequentemente melhora da funccedilatildeo articular

Mulligan descreve em seus estudos e conceito basicamente trecircs diferentes tipos de

mobilizaccedilotildees chamadas Natural Apophyseal Glides (NAGS) e Sustained Natural Apophyseal

Glides (SNAGS) ambas direcionadas ao tratamento da coluna vertebral e especificamente para

articulaccedilotildees perifeacutericas a Mobilization With Movement (MWM)19

A MWM tem como objetivo restaurar a funccedilatildeo das articulaccedilotildees perifeacutericas de forma

indolor e instantacircnea Realizada de forma manual somando mobilizaccedilatildeo passiva e sustentada

pelo fisioterapeuta a movimentos ativos e funcionais realizados pelo paciente1920 a teacutecnica se

2

difere das demais terapias manipulativas geralmente realizadas de forma totalmente passiva21

O conceito revolucionou a maneira de se pensar em lesatildeo articular levantando a hipoacutetese que

na grande maioria dos casos o que ocorre eacute uma falha posicional intra-articular e uma vez

corrigida melhora a funccedilatildeo restaurando a ADM e diminuindo a dor 2223

Para o tornozelo com entorse em inversatildeo a hipoacutetese da falha posicional seria entre

fiacutebula e tiacutebia precisamente na articulaccedilatildeo tibiofibular distal onde a fiacutebula poacutes lesatildeo adotaria

uma posiccedilatildeo mais anterior e inferior em relaccedilatildeo a tiacutebia sendo este o pivocirc de novas

entorses111924 Eacute indicado nestes casos a MWM para inversatildeo de tornozelo e Tape riacutegido com

o objetivo de restaurar o movimento diminuir a dor e prevenir novas recidivas de entorse2024

Os mecanismos de accedilatildeo envolvidos nos resultados provenientes da MWM de Mulligan

ainda satildeo bastante controversos poreacutem dois principais satildeo comumente aceitos atualmente O

primeiro se trata puramente do efeito mecacircnico o segundo de efeitos neurofisioloacutegicos

Kavanagh et al25 e Merlin et al26 comprovaram em seus estudos a alteraccedilatildeo da posiccedilatildeo da

fiacutebula poacutes MWM para inversatildeo de tornozelo via unidade de forccedila mesurada por

potenciocircmetros e observada por ressonacircncia magneacutetica respectivamente Paungmali et al27

em estudo com MWM retrata uma condiccedilatildeo neurofisioloacutegica onde a mobilizaccedilatildeo de Mulligan

teve resultados significativos multissistecircmicos quanto agrave pressatildeo arterial temperatura da pele e

frequecircncia cardiacuteaca se comparada a grupos placebo e controle resultados natildeo explicados

simplesmente por uma mobilizaccedilatildeo local ou seja por um efeito puramente mecacircnico

Apoacutes MWM eacute orginalmente realizado o TAPE feito de material riacutegido e tem como

objetivo manter o reposicionamento conquistado por meio da MWM20 Em contrapartida

vaacuterios estudos o investigam de forma isolada desconsiderando o MWM como parte integrante

da teacutecnica13 O uso do material riacutegido eacute questionado em alguns estudos sobre Tape

correlacionando possiacutevel limitaccedilatildeo articular no movimento de plantiflexatildeo2829

Tape elaacutestico como Kinesio Taping tiveram seu uso crescente nos uacuteltimos anos por

fisioterapeutas O avanccedilo tecnoloacutegico aumento do nuacutemero de estudos somados aos benefiacutecios

de maior deformaccedilatildeo menor restriccedilatildeo de ADM aliacutevio da dor melhora da estabilidade articular

e amplitude de movimento relacionados ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping)3031 nos permitiu

pensar sobre a hipoacutetese se existe uma real diferenccedila do Tape poacutes MWM ser realizado com

bandagem riacutegida ou elaacutestica cogitando uma possiacutevel alternativa de tratamento

Como supracitado os vaacuterios estudos observaram a eficaacutecia do conceito Mulligan na

maioria das articulaccedilotildees inclusive tornozelo poreacutem existe uma escassez de estudos que

avaliem se essa diminuiccedilatildeo da dor e melhora da ADM resultam em melhora de aspectos

funcionais em tarefas dinacircmicas que exijam agilidade resistecircncia e equiliacutebrio tanto estaacutetico

3

como dinacircmico Somado a isso estudos que avaliam a influecircncia de tratamentos especiacuteficos

para instabilidade funcional do tornozelo natildeo tem um padratildeo definido sobre como mesurar esta

eficaacutecia vista ora por controle postural ora por teste funcionais natildeo padronizados Apesar da

importante contribuiccedilatildeo desses estudos em ambos os casos a falta de grupo placebo

randomizaccedilatildeo tamanho e tipo da amostra limitam e geram certa cautela sobre suas conclusotildees

e importacircncia cliacutenica destes estudos13222324252627

Para tanto este estudo teve como objetivo investigar a influecircncia da teacutecnica MWM de

e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) e

dor em indiviacuteduos com instabilidade funcional

4

2 OBJETIVOS

Geral

Investigar a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan para entorse em inversatildeo

na dor e em aspectos funcionais (estaacutetico e dinacircmico) em indiviacuteduos com instabilidade

funcional crocircnica

Especiacutefico

Averiguar se existe diferenccedila em se fazer o Tape que eacute aplicado apoacutes a MWM com

material riacutegido ou elaacutestico

5

3 MEacuteTODOS

Delineamento da Pesquisa

Trata-se de um ensaio cliacutenico de tratamento randomizado e cego (indiviacuteduo e

estatiacutestica) quanto a influecircncia da teacutecnica MWM e Tape de Mulligan em indiviacuteduos com

instabilidade de tornozelo Toda a metodologia desse ensaio cliacutenico foi desenhada de acordo

com as recomendaccedilotildees e sugestotildees do CONSORT 201032 respeitando todos os itens descritos

em seu check list

A todos indiviacuteduos do estudo foi explicado que seriam submetidos a um dentre os trecircs

possiacuteveis tratamentos para instabilidade funcional de tornozelo sendo o objetivo a melhora em

aspectos funcionais e a diminuiccedilatildeo da dor Natildeo foi especificado em nenhum momento que um

dos trecircs grupos natildeo seria aplicada as teacutecnicas de intervenccedilatildeo O estudo segue a orientaccedilatildeo do

editorial Placebo Mechanisms of Manual Therapy A Sheep in Wolfrsquos Clothing33 publicado

no Journal of Orthopaedic amp Sports Physical Therapy (JOSPT) Desta forma a coleta foi

agendada e realizada para que natildeo existisse contato entre os indiviacuteduos alocados em grupos

diferentes Aleacutem disso o pesquisador estatiacutestico natildeo participou em nenhum momento da coleta

de dados sendo entregue a ele os dados jaacute tabulados e identificados apenas pelas letras A B e

C os grupos do estudo natildeo especificando qual era a terapecircutica de cada um dos grupos

Este estudo segue o modelo definido para padronizaccedilatildeo e abreviaccedilotildees referentes ao

conceito Mulligan com o objetivo de melhorar a qualidade das publicaccedilotildees sobre o tema

sugerido no artigo Mulligan Concept manual therapy Standardizing annotation34 (ANEXO

A) Destaca-se ainda que todos os procedimentos que envolveram a fisioterapia manipulativa

foram realizados por um fisioterapeuta formado no conceito Mulligan Mulligan avanccedilado e

com 10 anos de experiecircncia cliacutenica

Amostra

A amostra foi composta por indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos

O recrutamento dos indiviacuteduos foi realizado na UNIVERSO-GO por meio de visitas em sala

de aula e panfletos autoexplicativos Inicialmente foram coletados os nomes dos interessados

em participar da pesquisa e posteriormente analisados sobre os criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

O estudo foi submetido e aprovado no Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Universidade Salgado de

Oliveira CAAE 53942516900005289 sob parecer 1458935 (ANEXO B) e REBECS sob

RBR-9QPN2B (ANEXO C)

6

Criteacuterios de Inclusatildeo e Exclusatildeo

Foram incluiacutedos no estudo indiviacuteduos de ambos os sexos com idade entre 18 e 50 anos

histoacuterico de um ou mais episoacutedios de entorse de tornozelo em inversatildeo e iacutendice de massa

corpoacuterea menor que 25 kgm2 Foram excluiacutedos do estudo sujeitos com score gt27 pontos no

questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) (ANEXO D) com dor incapacitante

em qualquer articulaccedilatildeo do membro inferior inclusive o tornozelo submetidos a cirurgia no

membro inferior ou histoacuterico de fratura com lesatildeo em entorse de tornozelo com menos de 3

meses aleacutergicos aos componentes dos diferentes tipos de bandagem e qualquer outra contra-

indicaccedilatildeo a exerciacutecios fiacutesicos

Randomizaccedilatildeo

Amostra foi dividida em 3 grupos sendo feita por randomizaccedilatildeo simples 54 recortes

de papel cada qual dentro de um envelope opaco e selado todos envelopes foram colocados

dentro de uma caixa tambeacutem opaca O indiviacuteduo era instruiacutedo a colocar a matildeo e retirar um

envelope este indicava com a letra A B ou C o respectivo grupo o qual o participante seria

alocado Resultando em 3 grupos igualmente divididos de 18 pessoas Finalizaram o estudo 46

indiviacuteduos

Instrumentos

- Escala Visual Analoacutegica de dor (EVA) objetivo de avaliar a dor subjetiva do indiviacuteduo

em todos momentos do estudo Foi utilizado uma linha reta medindo 10 cm com o nuacutemero 0

(zero) no comeccedilo e o nuacutemero 10 (dez) no fim era solicitado ao proacuteprio indiviacuteduo marcar o niacutevel

de dor que relatava no exato momento sendo zero ausecircncia de dor e 10 a pior dor possiacutevel35

- Questionaacuterio Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT) descrito e validado em 2006

com sensibilidade de 829 e especificidade de 747 sendo a confiabilidade teste-reste

excelente (ICC = 096)36 Traduzido e validado em liacutengua portuguesa em 200837 o questionaacuterio

tem como objetivo determinar os indiviacuteduos com instabilidade funcional O score total eacute de 30

pontos no qual 26 ou menos o indiviacuteduo eacute considerado com instabilidade funcional Quando o

indiviacuteduo via score evidenciava instabilidade bilateral a avaliccedilatildeo era realizada no tornozelo

com menor score ou seja o tornozelo considerado mais instaacutevel

- Plataforma de forccedila (Akipelago) plataforma de forccedila capacitivas utilizada em estudos

de estabilometria Foram analisadas as variaacuteveis de oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e meacutedio-

lateral (OML) nos dois dias do estudo

Todos os indiviacuteduos foram avaliados de forma estaacutetica olhos abertos e olhar fixo em

ponto demarcado na parede a sua frente Durante o procedimento o indiviacuteduo permanecia em

posiccedilatildeo ortostaacutetica durante 1 minuto sendo 30 segundos para amenizar o efeito de

7

familiarizaccedilatildeo e 30 segundos realmente gravados3839 A anaacutelise foi realizada duas vezes no

primeiro dia do estudo sendo antes e poacutes terapia e duas vezes no segundo dia de estudo ao

chegar ainda com tape e apoacutes a retirada do tape Cada avaliaccedilatildeo era gravada trecircs vezes a meacutedia

das trecircs eacute o resultado apresentado deixando a avaliccedilatildeo mais fidedigna em relaccedilatildeo a verdadeira

condiccedilatildeo do indiviacuteduo39

- Teste funcional - Y Balance Test objetivo de avaliar o equiliacutebrio e controle motor de

forma dinacircmica Variaccedilatildeo do Star Excursion Balance Test (SEBT) o Y Balance Test eacute confiaacutevel

e validado com sensibilidade de 100 e especificidade 717940 Utiliza-se apenas trecircs vetores

tendo a mesma eficiecircncia avaliativa das 8 direccedilotildees anteriormente realizadas no SEBT

Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo fica no centro de 3 vetores de direccedilatildeo orientado a

alcanccedilar o mais longe possiacutevel em uma direccedilatildeo especifica e tocar com o membro contralateral

levemente no chatildeo colocando em prova o controle neuromuscular do membro fixo ao centro

Sendo mensurando a maior distacircncia entre o ponto fixo e o ponto de alcance quanto maior

maior a estabilidade do membro testado Foram coletadas trecircs medidas e a meacutedia das trecircs foi

registrada Para evitar o efeito de aprendizagem o indiviacuteduo nos dois dias do estudo era instruiacutedo

a fazer quatro passagens com cada membro e o sentido horaacuterio ou anti-horaacuterio era randomizado

4041 O teste foi normalizado pela formula alcance divido pelo tamanho do membro inferior

testado e multiplicado por 1009

- Teste funcional - Square Hop Test objetivo de avaliar a agilidade e controle motor

realizado de maneira unipodal consiste em um quadrado de 40cmsup2 marcado com fita adesiva

no chatildeo O indiviacuteduo eacute instruiacutedo a entrar e sair do quadrado saltando e contornando todo o

quadrado cinco vezes e retornando ao ponto de partida o mais raacutepido possiacutevel41 Com o membro

direito os indiviacuteduos saltavam no sentido horaacuterio e com o membro esquerdo no sentido anti-

horaacuterio O teste foi considerado invaacutelido se o indiviacuteduo colocava o membro contralateral no

chatildeo pisava na fita errava a direccedilatildeo ou perdia a largada do cronometro Nesses casos o teste

foi refeito O membro testado foi sempre aquele que apresentava instabilidade Em cada

momento do estudo foram coletadas e cronometradas trecircs passagens e a meacutedia das trecircs foi

registrada O Square Hop Test tem confiabilidade ICC=09041 Para evitar o efeito de

aprendizagem em cada dia do estudo o indiviacuteduo realizava trecircs passagens antes do iniacutecio da

coleta

- Teste funcional - Standing Heel Rise Test (SHR) objetivo do teste eacute avaliar a forccedila e

resistecircncia de flexores plantares Com alta confiabilidade (ICC=096)42 o Standing Hell Rise

Test eacute utilizado em estudos que visam avaliar desde a capacidade de flexores plantares em

indiviacuteduos com lesotildees no membro inferior agrave pacientes cardiopatas visto a importacircncia deste

8

grupo muscular em diferentes sistemas44 Realizado de maneira unipodal o indiviacuteduo eacute instruiacutedo

a fazer o maacuteximo de plantiflexatildeo possiacutevel acima de 5 cm em relaccedilatildeo ao calcacircneo e solo com

o joelho estendido e apoio de dedos na altura do ombro agrave parede ficando permitido O teste eacute

interrompido quando natildeo se consegue mais desempenhar a plantiflexatildeo quando se flexiona o

joelho e ou apoia demasiadamente sob a parede4243

Grupos de Terapia

- Grupo MWM e Tape Riacutegido (MWM-TR) com o indiviacuteduo em decuacutebito dorsal (Sup

ly) joelho estendido e tornozelo na posiccedilatildeo neutra O terapeuta estabilizou com a matildeo medial

o tornozelo e peacute do indiviacuteduo e com a outra matildeo matildeo lateral utilizando a regiatildeo tenar em

contato com o maleacuteolo lateral (L) articulaccedilatildeo tibiofibular distal (Inf Fib) realizou a

mobilizaccedilatildeo para reposicionar a fiacutebula no sentido posterior e cefaacutelico (Pos-Sup gl) estaacute

mobilizaccedilatildeo foi sustentada (MWM) e o indiviacuteduo foi orientado a realizar o movimento de

inversatildeo (Inv) de tornozelo43 O movimento foi realizado dez vezes (x10) utilizou-se o

overpressure (pressatildeo adicional realizada pelo fisioterapeuta) na uacuteltima repeticcedilatildeo sustentada

durante dez segundos (OP 10 sec) o procedimento eacute repetido mais duas vezes totalizando trecircs

seacuteries (()3) Como sugerido por McDoweel25 a teacutecnica realizada neste estudo ficou descrita de

forma padronizada (Sup ly L Inf Fib Pos-Sup gl MWM Inv x10 OP 10sec ()3) O MWM

deve ser totalmente indolor enquanto eacute realizado Em seguida eacute colocado o Tape riacutegido

utilizado neste estudo a marca Endurareg duas tiras medindo 20 cm de comprimento e 2 cm de

largura com o objetivo de manter o reposicionamento da fiacutebula e consequentemente manter os

resultados imediatos e prolongar o efeito Aplicaccedilatildeo a acircncora eacute colocada inferiormente e

diagonalmente ao maleacuteolo lateral partindo da face latera do dorso do peacute a mobilizaccedilatildeo eacute

realizada no mesmo sentido do MWM completa-se o tape em espiral envolta da tiacutebia o outro

tape do mesmo tamanho eacute disposto no mesmo sentido e colocado por cima como intuito de

reforccedilo O Tape foi mantido por 48 horas943

- Grupo MWM e Tape elaacutestico (MWM-TE) o procedimento da MWM a posiccedilatildeo e o

sentido do Tape satildeo os mesmos do grupo anterior O material elaacutestico utilizado para o Tape eacute a

uacutenica diferenccedila Para o Tape com objetivo mecacircnico o meacutetodo Kinesio Tapingreg sugere 100

de tensatildeo sem deformaccedilatildeo da bandagem poreacutem natildeo existe uma medida de forccedila para tal

porcentagem Este estudo de maneira inovadora analisou e definiu via dinamocircmetro tubular 4

Newton (N) de forccedila correspondendo a tensatildeo de 100 do Tape maacuteximo de elasticidade sem

deformaccedilatildeo do mesmo Aplicaccedilatildeo o Tape de material elaacutestico medindo 20 cm fita uacutenica foi

aplicado com suas porccedilotildees iniciais e finais conhecidas como acircncoras com tensatildeo de 0 e sua

zona terapecircutica com tensatildeo 100 que corresponde a 4N e foi mantido por 48 horas

9

- Grupo Controle onde nenhuma terapia ou tape foi realizado O indiviacuteduo foi

posicionado em decuacutebito dorsal o terapeuta simplesmente repousou a matildeo em seu tornozelo e

o mesmo foi orientado a se mover seu tornozelo em qualquer direccedilatildeo 5 vezes

Procedimentos

No primeiro dia do estudo apoacutes serem randomizados e divididos em trecircs grupos sendo

MWM-TR MWM-TE e Controle todos os indiviacuteduos foram avaliados por meio dos testes

funcionais estabilometria e EVA ainda sem a terapia proposta para cada grupo definimos este

momento do estudo como sem terapia 1 (ST1) Posteriormente a avaliccedilatildeo o participante foi

posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador fisioterapeuta realizou o tratamento

proposto para o qual o participante estava alocado Afim de mensurarmos o efeito imediato da

terapia o participante foi instruiacutedo a repetir todos os testes funcionais estabilometria e EVA

momento do estudo definido com terapia 1 (CT1) Desta forma o participante era liberado e

informado sobre a data e o horaacuterio da sua reavaliaccedilatildeo neste caso 48 horas apoacutes No segundo

dia do estudo 48 horas apoacutes a avaliaccedilatildeo inicial e terapia o participante era reavaliado ainda com

o Tape aplicado em seu tornozelo definimos este momento do estudo como com terapia 2

(CT2) Ao final o participante era posicionado em decuacutebito dorsal na maca e o pesquisador

fisioterapeuta retirava o Tape dos indiviacuteduos alocados nos grupos MWM-TR ou MWM-TE

especificamente no grupo Controle o posicionamento era o mesmo porem sem nenhum

procedimento em relaccedilatildeo ao indiviacuteduo Posteriormente agora sem nenhum tipo de terapia era

realizada a segunda avaliaccedilatildeo deste dia por meio dos testes funcionais estabilometria e EVA

definimos este momento final do estudo como sem terapia 2 (ST2)

Analise de dados

A anaacutelise dos dados foi realizada no programa SPSS (Statistical Package for Social

Science) versatildeo 220 Inicialmente foi realizado o teste de Shapiro Wilk para verificar a

normalidade dos dados e em seguida a anaacutelise descritiva geral do estudo com caacutelculo de meacutedia

desvio padratildeo frequecircncia e porcentagem

Na anaacutelise intragrupos foram feitos os testes ANOVA de medidas repetidas (dados

parameacutetricos) ou Friedman (dados natildeo parameacutetricos) para comparar a dor oscilaccedilotildees meacutedio-

lateral (OML) e oscilaccedilotildees acircntero-posterior (OAP) Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop

Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test (resistecircncia) nos momentos sem terapia ao chegar

(ST1) com terapia efeito imediato (CT1) com terapia 48 horas apoacutes aplicaccedilatildeo (CT2) e sem

terapia 48 horas apoacutes (ST2)

Na anaacutelise intergrupos foram feitos os testes One Way ANOVA (dados parameacutetricos)

ou Kruskal-Wallis (dados natildeo parameacutetricos) para comparar as caracteriacutesticas gerais dor OML

10

e OAP Y Balance Test (equiliacutebrio) Square Hop Test (agilidade) e Standing Heel Rise Test

(resistecircncia) entre os grupos MWM-TR MWM-TE e T s Terapia O teste de qui-quadrado foi

utilizado para comparar as proporccedilotildees de sujeitos fisicamente ativos nos grupos do estudo

Para comparar os pares quando os dados foram parameacutetricos utilizou-se o pos hoc de

Bonferroni quando natildeo parameacutetricos utilizou-se o teste de Wilcoxon (comparaccedilotildees

intragrupos) e teste de Mann Whitney (comparaccedilotildees intergrupos) Foi adotado niacutevel de

significacircncia de plt005

Diagrama do estudo e fluxograma dos indiviacuteduos

Figura 1 Grupos mobilizaccedilatildeo com movimento e Tape riacutegido (MWM-TR) mobilizaccedilatildeo com movimento Tape

elaacutestico (MWM-TE) Tempos sem terapia 1 (ST1) com terapia 1 (CT1) com terapia 2 (CT2) e sem terapia 2

(ST2)

11

4 RESULTADOS

De acordo com as caracteriacutesticas da amostra observou-se que os grupos satildeo similares

quanto agraves caracteriacutesticas antropomeacutetricas e funcionais (pgt005) Os trecircs grupos apresentaram

sujeitos jovens fisicamente ativos e com instabilidade funcional de tornozelo

Foram realizadas comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agrave dor avaliada por meio da

EVA De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intragrupo foram observadas

diferenccedilas estatisticamente significantes somente no grupo MWM-TR (p=0006) ao se realizar

a comparaccedilatildeo por pares observou-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT2 (p=0018) e ST1

e ST2 (p=0018) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos foram observadas diferenccedilas

estatisticamente significantes somente em ST1 (p=0016) ao se comparar os pares foi

encontrado que a diferenccedila estaacute entre os grupos MWM-TR e MWM-TE (p=0010)

As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto agraves variaacuteveis avaliadas na estabilometria natildeo

foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significantes intra ou intergrupos para OML e

OAP (pgt005)

Quanto agrave funcionalidade avaliada por meio do Y Balance Teste foi observada diferenccedila

estatisticamente significante somente no alcance poacutestero-lateral para o grupo MWM-TR

(p=0011) ao se comparar os pares foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os momentos

ST1 e ST2 (p=0042) e CT1 e ST2 (p=0011) Quanto agraves comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram

observadas diferenccedilas estatisticamente significantes (pgt005)

As comparaccedilotildees intra e intergrupos quanto o Square Hop Test (agilidade) e Standing

Heel Rise Test (resistecircncia) De acordo com os resultados em relaccedilatildeo agraves comparaccedilotildees intra-

grupos foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes somente no Square Hop Test

para o grupo MMW-TR (p=0000) grupo MWM-TE (p=0016) e grupo Controle (p=0003)

Ao se comparar os pares no grupo MWM-TR foi encontrado que as diferenccedilas estatildeo entre os

momentos ST1 e CT1 (p=0027) ST1 e CT2 (p=0001) ST1 e ST2 (0001) CT1 e ST2

(p=0001) e CT2 e ST2 (p=0001) Ao se comparar os pares no grupo MWM-TE observou-se

que as diferenccedilas significantes se encontram entre ST1 e CT1 (p=0035) e ST1 e ST2 (p=0020)

Ao se comparar os pares do grupo Controle viu-se que as diferenccedilas estatildeo entre ST1 e CT1

(p=0012) ST1 e CT2 (p=0008) ST1 e ST2 (p=0001) e CT1 e ST2 (p=0040) Quanto agraves

comparaccedilotildees intergrupos natildeo foram observadas diferenccedilas estatisticamente significantes

(pgt005)

12

5 DISCUSSAtildeO

Para o tratamento do tornozelo com entorse em inversatildeo entende-se que a teacutecnica

indicada entre as possiacuteveis no conceito Mulligan seja a MWM e Tape riacutegido como descrito

pelo fisioterapeuta manipulativo Brian Mulligan2022 Para tal este estudo se fez necessaacuterio haja

vista que nenhum estudo publicado anteriormente sobre a teacutecnica supracitada respeitou

categoricamente todos os paracircmetros da MWM e Tape para inversatildeo de tornozelo como

mobilizaccedilatildeo sustentada movimentos ativos do paciente overpressure Tape e retorno 48 horas

apoacutes o primeiro tratamento20 Somados agrave falta de estudos contendo randomizaccedilatildeo grupo

placebo ou controle e amostra significativa fatores que implicam certa cautela quanto agrave

interpretaccedilatildeo dos resultados publicados outrora Em vista disto faz-se deste estudo pioneiro e

uacutenico ateacute o momento

Nos estudos de Delahunt et al44 e Gilbreath et al45 foi aplicado o Tape de Mulligan e

apenas o MWM respectivamente em pacientes com instabilidade de tornozelo Os autores

concluiacuteram em seus estudos que natildeo obtiveram diferenccedila significativa em relaccedilatildeo agrave

performance funcional no Y Balance Test Estes resultados devem ser interpretados com

cautela haja vista que ambos os estudos trabalharam com a teacutecnica incompleta soacute Tape ou

MWM O presente estudo que utilizou a terapecircutica completa ou seja MWM e Tape houve

diferenccedila significativa no alcance poacutestero-lateral em relaccedilatildeo ao grupo MWM-TR Resultado

que sugere possiacutevel facilitaccedilatildeo neuromuscular e aumento da atividade muscular dos muacutesculos

da regiatildeo lateral do tornozelo Chou et al46 que trabalhou os possiacuteveis efeitos neuromusculares

apoacutes mobilizaccedilatildeo fibular concluiu em seu estudo que o reposicionamento pode ser utilizado

para desinibir um muacutesculo melhorando a funccedilatildeo do mesmo Fato que contribui para uma

melhor compreensatildeo do achado deste estudo

O Standing Heel Rise Test avalia especificamente a funccedilatildeo e a resistecircncia do musculo

triacuteceps sural4748 natildeo foi encontrada diferenccedila significativa na anaacutelise intergrupos tatildeo quanto

intra-grupos Poreacutem nas trecircs propostas de tratamento houve aumento do nuacutemero de flexatildeo-

plantar sendo 19 (69 repeticcedilotildees) grupo MWM-TR 24 (72 repeticcedilotildees) grupo MWM-TE e

23 (56 repeticcedilotildees) grupo Controle Resultado de acordo com artigo recente Karatas et al9

em seu estudo natildeo encontrou diferenccedila significativa no Standing Heel Rise Test mesmo

utilizando quatro diferentes tipos de Tape para instabilidade de tornozelo e assim como no

presente estudo demonstrou possiacutevel limitaccedilatildeo do movimento de plantiflexatildeo ocasionado pelo

Tape riacutegido Natildeo ter obtido diferenccedila significativa apoacutes terapia pode ser explicado pelo fato dos

13

indiviacuteduos deste estudo serem formados em sua maioria por indiviacuteduos fisicamente ativos e jaacute

na primeira avaliaccedilatildeo ao chegar (tempo ST1) obtiveram valores iguais ou maiores a 25

repeticcedilotildees considerados normais para o Standing Heel Rise Test47

Quanto ao Square Hope Test nossos resultados corroboram com o estudo de Ros et al48

que tambeacutem observou melhora significativa no Square Hope Test estudando atletas de futebol

O autor sugere em seu estudo possiacutevel fator de aprendizagem Raciociacutenio cliacutenico a ser

considerado em relaccedilatildeo aos nossos achados de fato mesmo realizando no total quatro testes

familiarizaccedilatildeo e coleta real os trecircs grupos apresentaram melhora significativa em uma tarefa

de agilidade em que teoricamente o desgaste ocasionado em decorrer dos testes resultaria em

uma possiacutevel piora relacionada aos aspectos funcionais

Existe uma clara limitaccedilatildeo dos instrumentos disponiacuteveis para mensurar a influecircncia de

teacutecnicas claacutessicas da fisioterapia manipulativa em aspectos funcionais Eacute notoacuterio que a teacutecnica

melhorou o desempenho funcional poreacutem eacute impliacutecito neste estudo e como sugerido nos estudos

de Halim-Kertanegara et al49 e Sawkins et al50 que apoacutes realizaccedilatildeo de terapia ou Tape

observa-se aumento da confianccedila seguranccedila diminuiccedilatildeo do medo e apreensatildeo nos indiviacuteduos

com instabilidade funcional de tornozelo Neste sentido a melhora no Square Hope Test pode

estar relacionada ao fato do indiviacuteduo poacutes terapia ter uma autoconfianccedila maior e

consequentemente melhorar uma tarefa dinacircmica como agilidade entretanto natildeo sendo

suficiente para melhorar seu desempenho funcional de maneira geral

A anaacutelise do equiliacutebrio estaacutetico via plataforma de forccedila eacute discutida em estudos

anteriores4751 e refere agrave existecircncia de uma diferenccedila na aacuterea global e oscilaccedilatildeo do Centro de

Pressatildeo Plantar (COP) em indiviacuteduos com lesatildeo de tornozelo Outros estudos sobre entorse de

tornozelo confirmam que exista diferenccedila no COP em indiviacuteduos saudaacuteveis e com instabilidade

de tornozelo2633 O aumento da oscilaccedilatildeo anteroposterior (OAP) e a oscilaccedilatildeo meacutedio-lateral

(OML) estatildeo relacionados agraves lesotildees no membro inferior25 De forma que a influecircncia sobre o

padratildeo postural seja considerada um fator de risco para lesatildeo5253 Contudo natildeo foram

encontradas diferenccedilas poacutes MWW e Tape em nenhuma das variaacuteveis registradas Resultado

semelhante aos encontrados por Morena et al54 e Hopper et al55 para tal ambos autores

utilizaram somente o Tape em indiviacuteduos com instabilidade de tornozelo da mesma forma

como anteriormente citado neste estudo o trabalho de Delahunt et al44

Os resultados do presente estudo com relaccedilatildeo agrave aspectos funcionais satildeo semelhantes a

recente revisatildeo sistemaacutetica com meta-anaacutelise Weerasekara et al56 tiveram como objetivo

avaliar os benefiacutecios cliacutenicos da mobilizaccedilatildeo intra-articular nas entorses de tornozelo Os

autores concluiacuteram que a mobilizaccedilatildeo intra-articular para tornozelos lesionados tem efeito

14

imediato em atividades dinacircmicas e nenhum efeito imediato ou a curto prazo no equiliacutebrio

estaacutetico

Evidecircncias atuais relatam niacuteveis baixos de dor em indiviacuteduos com instabilidade de

tornozelo32 dado suportado no presente estudo Considerando o niacutevel de dor da amostra

estudada via EVA sendo o nuacutemero zero (ausecircncia ou nenhuma dor) e o nuacutemero dez (pior dor

possiacutevel) a meacutedia mais elevada foi observada no grupo MWM-TR (167) Investigar a dor se

fez necessaacuterio por ser um dos principais indicativos da teacutecnica e por um pensamento cliacutenico e

loacutegico a dor poderia aumentar apoacutes a realizaccedilatildeo dos testes funcionais hipoacutetese parcialmente

confirmada pelos resultados apresentados

Houve significacircncia estatiacutestica quanto agrave dor e tambeacutem se observou relevacircncia cliacutenica

Segundo Farrar et al57 melhora acima de 50 em relaccedilatildeo a dor eacute um resultado clinicamente

relevante dado apresentado no grupo MWM-TR com melhora da dor em 62 achado que natildeo

foi possiacutevel mensurar e consequentemente estender ao grupo MWM-TE pois os participantes

deste grupo natildeo tinham um niacutevel de dor consideraacutevel Nossos resultados satildeo similares aos

encontrados nos estudos de Vicenzino et al58 Woodmanet al59 e Mau et al60 em que a

diminuiccedilatildeo da dor foi clinicamente relevante Tais trabalhos realizaram a mesma terapia

proposta por este estudo MWM e Tape entretanto a diferenccedila eacute o tamanho da amostra os trecircs

trabalhos satildeo formados por estudos de caso May et al61 em contrapartida utilizou apenas o

Tape de reposicionamento fibular poreacutem tambeacutem relatou iacutendices menores de dor poacutes terapia

a limitaccedilatildeo do estudo assim como nos estudos supramencionados fica a cargo do tamanho da

amostra estudada neste caso especiacutefico seacuterie de quatro casos

Originalmente o Tape de reposicionamento fibular que eacute aplicado posteriormente ao

MWM de tornozelo para inversatildeo eacute realizado com utilizaccedilatildeo material riacutegido20 Neste aspecto o

raciociacutenio cliacutenico eacute manter o reposicionamento intra-articular conquistado apoacutes MWM205859

Alguns estudos que investigaram os benefiacutecios de diferentes tipos de Tape observaram uma

possiacutevel perda de ADM relacionado ao Tape de material riacutegido2829 O oposto ocorre em relaccedilatildeo

ao Tape elaacutestico (Kinesio Taping) sendo um dos seus principais atributos a deformaccedilatildeo e o

recuo elaacutestico2930 efeito que favorece mais liberdade e estabilidade a movimentos articulares

Lemos et al62 descrevem que aplicar uma tensatildeo de 75 a 100 replica desta forma

Tape com objetivo puramente mecacircnico efeito necessaacuterio para manter o reposicionamento

intra-articular Nenhum trabalho mensurou quanto de forccedila eacute necessaacuterio para gerar 100 de

tensatildeo no Tape elaacutestico Como precursor o presente estudo recomenda 4 Newton (N) de forccedila

valor mensurado via dinamocircmetro tubular deste modo a forccedila ideal para gerar 100 de tensatildeo

sem deformaccedilatildeo e sem perder as propriedades do Tape elaacutestico

15

Nossos resultados natildeo confirmaram que o Tape de material elaacutestico pode ser aplicado

posteriormente agrave realizaccedilatildeo da MWM em alternativa ao Tape de material riacutegido Entretanto

isso natildeo significa que ele seja pior ou que natildeo tenha nenhuma relevacircncia cliacutenica Acreditamos

que para casos onde o niacutevel de dor seja mais acentuado do que o grupo MWM-TE do presente

estudo a terapecircutica MWM e Tape elaacutestico poderaacute ser uma alternativa vaacutelida Alternativa

relevante clinicamente haja vista o grande nuacutemero de estudos relacionados a este tipo de

material e o crescente uso por parte de fisioterapeutas nas uacuteltimas deacutecadas aleacutem de aumentar

as opccedilotildees do tratamento e simplificar a aplicaccedilatildeo visto que o Tape riacutegido natildeo se configura

como a uacutenica opccedilatildeo

Estudos anteriores supracitados neste trabalho mostraram resultados positivos e de

relevacircncia cliacutenica quanto ao conceito Mulligan na diminuiccedilatildeo da dor585960 e melhora da

ADM3435 mas natildeo correlacionaram se tais achados influenciam a performance em aspectos

funcionais Recriar atividades que exijam equiliacutebrio agilidade saltos e resistecircncia por meio de

testes funcionais eacute de certa maneira reproduzir movimentos obrigatoacuterios e essenciais em

praticamente todos os esportes ou atividades recreativas

Cabe salientar que indiviacuteduos com instabilidade funcional de tornozelo tem maiores

deacuteficits e consequentemente mais dificuldade em realizar tais atividades63 Fato importante

demonstrado por nossos achados em que nenhum dos trecircs grupos houve piora no desempenho

relacionado a aspectos funcionais e no niacutevel de dor mesmo estes indiviacuteduos realizando todos

os testes duas vezes por dia em dois dias diferentes

Acredita-se que obter resultados proacuteximos em todos os grupos estaacute relacionado

diretamente com as crenccedilas do indiviacuteduo em relaccedilatildeo ao tratamento e a intenccedilatildeo de tratar por

parte do profissional resultando em uma relaccedilatildeo terapeuta-paciente3263 Variaacuteveis como

motivaccedilatildeo expectativa somado a crenccedilas do indiviacuteduo satildeo fatores decisivos para resultados

positivos relacionados a aspectos funcionais e ou esportivos64

Em nenhum momento os participantes souberam da presenccedila de um grupo controle

(sem a realizaccedilatildeo do MWM e Tape) Estudos que adotaram metodologias semelhantes agrave do

presente estudo nesse aspecto obtiveram melhores resultados em seus tratamentos6566 Por

outro lado as pesquisas em que foi esclarecido aos participantes que havia um grupo que natildeo

tinha tratamento e que eles poderiam estar alocados nesse grupo houve piores resultados dos

tratamentos Esse aspecto reforccedila a hipoacutetese da expectativa do paciente e intenccedilatildeo de tratar por

parte do terapeuta resultando em uma complexa relaccedilatildeo entre terapeuta-paciente e os resultados

oriundos dessas interaccedilotildees326667 Esse fato ajuda a compreender os resultados de melhora

encontrados na nossa pesquisa referente ao grupo controle Pesquisas recentes tecircm reconhecido

16

esse fenocircmeno e denominado de mecanismos primaacuterios os resultados da interaccedilatildeo entre

terapeuta paciente e secundaacuterios os mecanismos neurofisioloacutegicos e ou mecacircnicos provenientes

da terapia em si32646869

6 CONCLUSAtildeO

Conclui-se que o MWM com Tape influenciam imediatamente e apoacutes 48 horas em

aspectos funcionais dinacircmicos durante o Y Balance Test e na dor em indiviacuteduos com

instabilidade funcional crocircnica de tornozelo Em relaccedilatildeo ao material utilizado como Tape foi

observado que o riacutegido proporcionou diminuiccedilatildeo no quadro de dor em indiviacuteduos com dor mais

intensa

17

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tornozelo Rev Bras Ortop 2016 httpdxdoiorg101016jrbo201510001




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20

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60 Mau H Baker RT A modified Mobilization-with-movement to treat a lateral ankle sprain

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62 Lemos TV Santos GP Raciociacutenio Cliacutenico em bandagens terapecircuticas Ed1 Satildeo Paulo

Andreoli2017





64 Testa M Rossettini G Enhance placebo avoid nocebo How contextual factors affect physiotherapy

outcomes Manual Therapy [Internet] Elsevier BV 2016 Aug2465ndash74 Available from


65 Beedie CJ Foad AJ The Placebo Effect in Sports Performance Sports Medicine [Internet] Springer

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21


MULLIGAN

22

ANEXO B ndash APROVACcedilAtildeO DO COMITEcirc DE EacuteTICA

23

ANEXO C ndash APROVACcedilAtildeO NO REBECS

24


VALIDADA EM PORTUGUEcircS

25

I






Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de

Poacutes-Graduaccedilatildeo em Ciecircncias e Tecnologia

em Sauacutede niacutevel Mestrado da Faculdade

de CeilacircndiaCampus Ceilacircndia da

Universidade de Brasiacutelia ndash UnB como

requisito parcial a tiacutetulo de Mestre em

Ciecircncias e Tecnologia em Sauacutede

Aacuterea de Concentraccedilatildeo Promoccedilatildeo

Prevenccedilatildeo e Intervenccedilatildeo em Sauacutede

Linha de Pesquisa Sauacutede

Funcionalidade Ocupaccedilatildeo e Cuidado

Orientador Prof Dr Joatildeo Paulo

Chieregato Matheus

Co-orientador Prof Dr Thiago Vilela

Lemos

II

III










__________________________________________________________________________________________




__________________________________________________________________________________________



__________________________________________________________________________________________



Examinador suplente

IV

AGRADECIMENTOS













V

SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS 4

3 MEacuteTODOS 5

4 RESULTADOS 11

5 DISCUSSAtildeO 12

6 CONCLUSAtildeO 16



MULLIGAN 21





VI

FIGURAS

Figura Tiacutetulo

Paacutegina


Total de 1 figura

VII

ANEXOS

Anexos Tiacutetulo

Paacutegina





Total de 4 anexos

VIII

RESUMO

























IX

ABSTRACT
























1


































2



































3










4

2 OBJETIVOS

Geral




Especiacutefico



5

3 MEacuteTODOS






em seu check list

















Amostra








6
















indiviacuteduos

Instrumentos


















7






























coleta





8






Grupos de Terapia





























9




Procedimentos


















Analise de dados













10











(ST2)

11

4 RESULTADOS













OAP (pgt005)

















(pgt005)

12

5 DISCUSSAtildeO
































13



































14


estaacutetico

































15



































16




6 CONCLUSAtildeO





intensa

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2002


Paulo Andreoli 2013



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Aug14(7)798-804




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6050-49394
















































6050-49394




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of Pain 2000 16S106-S112













Andreoli2017























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MULLIGAN

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II

III










__________________________________________________________________________________________




__________________________________________________________________________________________



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Examinador suplente

IV

AGRADECIMENTOS













V

SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS 4

3 MEacuteTODOS 5

4 RESULTADOS 11

5 DISCUSSAtildeO 12

6 CONCLUSAtildeO 16



MULLIGAN 21





VI

FIGURAS

Figura Tiacutetulo

Paacutegina


Total de 1 figura

VII

ANEXOS

Anexos Tiacutetulo

Paacutegina





Total de 4 anexos

VIII

RESUMO

























IX

ABSTRACT
























1


































2



































3










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2 OBJETIVOS

Geral




Especiacutefico



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3 MEacuteTODOS






em seu check list

















Amostra








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indiviacuteduos

Instrumentos


















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Grupos de Terapia





























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Procedimentos


















Analise de dados













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4 RESULTADOS













OAP (pgt005)

















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5 DISCUSSAtildeO
































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6 CONCLUSAtildeO





intensa

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Out30(1)18-21























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Paulo Andreoli 2013



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III










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Examinador suplente

IV

AGRADECIMENTOS













V

SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS 4

3 MEacuteTODOS 5

4 RESULTADOS 11

5 DISCUSSAtildeO 12

6 CONCLUSAtildeO 16



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VI

FIGURAS

Figura Tiacutetulo

Paacutegina


Total de 1 figura

VII

ANEXOS

Anexos Tiacutetulo

Paacutegina





Total de 4 anexos

VIII

RESUMO

























IX

ABSTRACT
























1


































2



































3










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2 OBJETIVOS

Geral




Especiacutefico



5

3 MEacuteTODOS






em seu check list

















Amostra








6
















indiviacuteduos

Instrumentos


















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Grupos de Terapia





























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Procedimentos


















Analise de dados













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(ST2)

11

4 RESULTADOS













OAP (pgt005)

















(pgt005)

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5 DISCUSSAtildeO
































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6 CONCLUSAtildeO





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Paulo Andreoli 2013



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MULLIGAN

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IV

AGRADECIMENTOS













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SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS 4

3 MEacuteTODOS 5

4 RESULTADOS 11

5 DISCUSSAtildeO 12

6 CONCLUSAtildeO 16



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FIGURAS

Figura Tiacutetulo

Paacutegina


Total de 1 figura

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ANEXOS

Anexos Tiacutetulo

Paacutegina





Total de 4 anexos

VIII

RESUMO

























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ABSTRACT
























1


































2



































3










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2 OBJETIVOS

Geral




Especiacutefico



5

3 MEacuteTODOS






em seu check list

















Amostra








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indiviacuteduos

Instrumentos


















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Grupos de Terapia





























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Procedimentos


















Analise de dados













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4 RESULTADOS













OAP (pgt005)

















(pgt005)

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5 DISCUSSAtildeO
































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6 CONCLUSAtildeO





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SUMAacuteRIO


2 OBJETIVOS 4

3 MEacuteTODOS 5

4 RESULTADOS 11

5 DISCUSSAtildeO 12

6 CONCLUSAtildeO 16



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FIGURAS

Figura Tiacutetulo

Paacutegina


Total de 1 figura

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ANEXOS

Anexos Tiacutetulo

Paacutegina





Total de 4 anexos

VIII

RESUMO

























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1


































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2 OBJETIVOS

Geral




Especiacutefico



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3 MEacuteTODOS






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Amostra








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indiviacuteduos

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Grupos de Terapia





























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Procedimentos


















Analise de dados













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4 RESULTADOS













OAP (pgt005)

















(pgt005)

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5 DISCUSSAtildeO
































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6 CONCLUSAtildeO





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FIGURAS

Figura Tiacutetulo

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ANEXOS

Anexos Tiacutetulo

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Total de 4 anexos

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RESUMO

























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ABSTRACT
























1


































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2 OBJETIVOS

Geral




Especiacutefico



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3 MEacuteTODOS






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Grupos de Terapia





























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Procedimentos


















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4 RESULTADOS













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ANEXOS

Anexos Tiacutetulo

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Total de 4 anexos

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RESUMO

























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ABSTRACT
























1


































2



































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2 OBJETIVOS

Geral




Especiacutefico



5

3 MEacuteTODOS






em seu check list

















Amostra








6
















indiviacuteduos

Instrumentos


















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Grupos de Terapia





























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Procedimentos


















Analise de dados













10











(ST2)

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4 RESULTADOS













OAP (pgt005)

















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5 DISCUSSAtildeO
































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Geral




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3 MEacuteTODOS






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Amostra








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Instrumentos


















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Grupos de Terapia





























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Procedimentos


















Analise de dados













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4 RESULTADOS













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3 MEacuteTODOS






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Grupos de Terapia





























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Procedimentos


















Analise de dados













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5 DISCUSSAtildeO
































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6 CONCLUSAtildeO





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Out30(1)18-21























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2002


Paulo Andreoli 2013



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of Pain 2000 16S106-S112













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Grupos de Terapia





























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Procedimentos


















Analise de dados













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6 CONCLUSAtildeO





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3










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Geral




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3 MEacuteTODOS






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Amostra








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Grupos de Terapia





























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Procedimentos


















Analise de dados













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4 RESULTADOS













OAP (pgt005)

















(pgt005)

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5 DISCUSSAtildeO
































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