INFLUÊNCIA DO ÍNDICE GLICÊMICO DIETÉTICO NO … · SBD — Sociedade Brasileira de Diabetes SUS...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ DANIELE GOMES CASSIAS RODRIGUES INFLUÊNCIA DO ÍNDICE GLICÊMICO DIETÉTICO NO CONTROLE METABÓLICO DE PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2: VERDADE OU POSSIBILIDADE? FORTALEZA - CEARÁ 2007
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
DANIELE GOMES CASSIAS RODRIGUES
INFLUÊNCIA DO ÍNDICE GLICÊMICO DIETÉTICO NO
CONTROLE METABÓLICO DE PACIENTES
DIABÉTICOS TIPO 2: VERDADE OU
POSSIBILIDADE?
FORTALEZA - CEARÁ
2007
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
Daniele Gomes Cassias Rodrigues
INFLUÊNCIA DO ÍNDICE GLICÊMICO DIETÉTICO NO
CONTROLE METABÓLICO DE PACIENTES
DIABÉTICOS TIPO 2: VERDADE OU
POSSIBILIDADE?
Fortaleza - Ceará
2007
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Estadual do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de mestre em Saúde Pública Área de Concentração: Situação de Saúde da População Orientadora: Profa. Dra. Helena Alves de Carvalho Sampaio.
R696: Rodrigues, Daniele Gomes Cassias Influência do índice glicêmico dietético no Controle Metabólico de pacientes diabéticos tipo 2 : verdade ou possibilidade? 97p Orientadora: Profª Dra. Helena Alves de Carvalho Sampaio Dissertação (Mestrado Acadêmico em Saúde Pública) – Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde. 1. Índice glicêmico 2. Dieta 3. Diabetes Mellitus tipo 2 I. Universidade Estadual do Ceará, Centro de Ciências da Saúde.
CDD: 616.462
A Deus, à minha mãe e aos amigos pelo apoio e torcida constantes.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar a Deus, por estar sempre ao meu lado oferecendo sua
força invisível, a qual me sustenta e permite que eu continue na caminhada
diariamente.
À minha mãe, pelo incentivo e compreensão constantes, principalmente
nos momentos de ausência e pelo amor incondicional sempre devotado a mim.
À minha grande amiga Laydiane, sempre prontificada em oferecer sua
ajuda nas horas em que mais precisei.
À minha orientadora, professora Helena Alves de Carvalho Sampaio, por
ter sido desde a época da graduação, fonte de inspiração e estímulo para o
seguimento no terreno íngrime da pesquisa.
Ao meu amigo e professor Paulo César Almeida, pela colaboração
essencial nas análises estatísticas, palavras de estímulo e compreensão nos
inúmeros momentos em que lhe incomodei.
E finalmente à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível
Superior (CAPES), pela concessão de bolsa.
Título: Influência do índice glicêmico dietético no controle metabólico de pacientes diabéticos tipo 2: verdade ou possibilidade?
Autor: Daniele Gomes Cassias Rodrigues Orientador: Drª Helena Alves de Carvalho Sampaio
Curso: Mestrado Acadêmico em Saúde Pública
Instituição:Universidade Estadual do Ceará
RESUMO
O estudo objetivou avaliar a influência do índice glicêmico dietético sobre o controle metabólico de pacientes diabéticos tipo 2 atendidos em um centro de referência da cidade de Fortaleza-Ceará. Tratou-se de uma pesquisa analítica, de caráter exploratório e transversal, na qual 130 pacientes portadores desta condição foram questionados quanto a aspectos sócio-econômicos, antropométricos (peso e altura para determinação do índice de massa corporal e circunferência da cintura para determinação de presença de distribuição centrípeta de gordura corporal), de saúde e padrão dietético (este através de um questionário quali-quantitativo de freqüência de consumo alimentar). O estudo foi previamente submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Ceará. O grupo foi selecionado tendo-se o cuidado de garantir homogeneidade quanto à medicação utilizada e estado nutricional (excesso de peso), procurando-se reproduzir a clientela habitual do local. O índice glicêmico (IG) das dietas consumidas pelos indivíduos avaliados foi determinado e confrontado com o controle metabólico dos mesmos, tendo sido utilizados, para isso, os indicadores glicemia plasmática de jejum, hemoglobina glicada, colesterol-total, LDL-colesterol, HDL-colesterol e triglicérides. Para a verificação de associações utilizou-se o Qui-quadrado (X²) e o coeficiente de correlação de Pearson (r) e para comparar as médias o teste t de Student (t), adotando-se p < 0,05 como nível de significância. A amostra foi caracterizada como sendo de baixo nível sócio-econômico (baixa escolaridade, alta prevalência de ocupação não remunerada e baixa renda familiar mensal). O grupo exibiu mau controle metabólico, com alta prevalência de valores indesejáveis de todos os indicadores avaliados. As dietas consumidas pela maioria do grupo, 83%, tiveram índice glicêmico inadequado (moderado ou alto), com a média compatível com a categoria moderado (63,4 + 16,0). Ao se confrontar o índice glicêmico com o grau de controle metabólico exibido pelos pacientes não foi encontrada associação significante para nenhuma das variáveis avaliadas: glicemia plasmática de jejum (p = 0,887); hemoglobina glicada (p = 0,180); colesterol total (p = 0,109); LDL-colesterol (p = 0,372); HDL-colesterol (p = 0,486); triglicérides (p = 0,771); estado nutricional (p = 0,957). Mesmo sem relevância estatística, constatou-se maior percentual de indivíduos com IG inadequado entre os que exibiam níveis mais indesejáveis de HDL-colesterol e triglicérides, assim como as médias de IG foram mais elevadas em presença de valores indesejáveis de todos os indicadores avaliados, exceto HDL-colesterol, o que evidencia necessidade da continuidade de estudos envolvendo este tema. Considerando os dados encontrados não se recomenda, no momento, o manejo do IG dietético como estratégia terapêutica nutricional de rotina em pacientes diabéticos.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the influence of the dietary glycemic index on the metabolic control of taken care of diabetic patients of the city of Fortaleza-Ceará. One was about an analytical research, of exploratório and transversal character, in which 130 carrying patients of this condition had been questioned how much the partner-economic, antropometrics aspects (weight and height for determination of the index of corporal mass and circumference of the waist for determination of presence of centripetal distribution of corporal fat), of health and dietary standard (this through a quali-quantitative questionnaire of frequency of alimentary consumption). The study previously he was submitted to the Committee of Ethics in Research of the State University of the Ceará. The group was selected having the care to guarantee homogeneity how much to the used medication and nutricional state (weight excess), looking itself to reproduce the habitual clientele of the place. The glycemic index (IG) of the diets consumed for the evaluated individuals was determined and collated with the metabolic control of the same ones, having been used, for this, the pointers plasma glucose fasting, glycated hemoglobin, cholesterol-total, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol and triglicérides. For the verification of associations one used the Qui-square (X ²) and the coefficient of correlation of Pearson (r) and to compare the averages test t of Student (t), adopting itself p < 0,05 as level of significance. The sample was characterized as being low-level partner-economic (low escolaridade, high prevalence of occupation not remunerated and monthly familiar low income). The group showed bad metabolic control, with high undesirable prevalence of values of all the evaluated pointers. The diets consumed for the majority of the group, 83%, had inadequate glycemic index (moderate or high), with the compatible average with the moderate category (63,4 + 16,0). To if collating the glycemic index with the degree of metabolic control shown by the patients significant association for none of the evaluated variable was not found: plasma glucose fasting (p= 0,887); glycated hemoglobin (p= 0,180); total cholesterol (p= 0,109); LDL-cholesterol (p= 0,372); HDL-cholesterol (p= 0,486); triglicérides (p= 0,771); nutricional state (p= 0,957). Exactly without relevance statistics, bigger inadequate percentage of individuals with IG between that they showed levels more undesirable of HDL-cholesterol and triglicérides, as well as the IG averages was evidenced more had been raised in undesirable presence of values of all the evaluated pointers, except HDL-cholesterol, what it evidences necessity of the continuity of studies involving this subject. With the joined data if it does not recommend, at the moment, the handling of the dietary IG as nutritional therapeutical strategy of diabetic patients.
LISTA DE ABREVIATURAS
ADA — American Diabetes Association
AVC — Acidente Vascular Cerebral
CAD — Cetoacidose Diabética
CG — Carga Glicêmica
Col — Colesterol
CI — Cardiopatia Isquêmica
DASH — Dietary Approaches to Stop Hypertension
DCCT — Diabetes Control and Complications Trial
DCNT — Doenças Crônicas Não Transmissíveis
dl — Decilitros
DM — Diabetes Mellitus
DM 2 — Diabetes Mellitus tipo 2
DMG — Diabetes Mellitus Gestacional
DMID — Diabetes Mellitus Insulino Dependente
DMNID — Diabetes Mellitus Não Insulino Dependente
DM 1 — Diabetes Mellitus tipo 1
DVP — Doença Vascular Periférica
EUA — Estados Unidos da América
FAO — Food and Agriculture Organization
GH — Hormônio do Crescimento
GPJ — Glicemia Plasmática de Jejum
HbA1c — Hemoglobina Glicada
HDL — Lipoproteínas de Alta Densidade
Hg — Mercúrio
IDR — Ingestões Dietéticas de Referência
IG — Índice Glicêmico
IMC — Índice de Massa Corporal
Kg — Kilogramas
LACEN — Laboratório Central
LDL — Lipoproteínas de Alta Densidade
m ² — Metro quadrado
mg — Miligramas
mm — Milímetros
MUFAS — Ácidos Graxos Monoinsaturados
NCEP — National Cholesterol Education Program
ND — Nefropatia Diabética
NHLBI — National Health, Lung and Blood Institute
NIDDKD —
National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases
NSD — Neuropatia Sensitiva Distal
PUFAS — Ácidos Gráxos Polinsaturados
RD — Retinopatia Diabética
SBD — Sociedade Brasileira de Diabetes
SUS — Sistema Único de Saúde
TGC — Triglicerídeos
TOG — Teste de Tolerância Oral à Glicose
UKPDS — United Kingdon Prospective Diabetes Study
VCT — Valor Calórico Total
VLDL — Lipoproteínas de Muito Baixa Densidade
WHO — World Health Organization
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição dos pacientes entrevistados segundo faixa etária e
sexo. Fortaleza, 2007.................................................................. 43
Tabela 2. Distribuição dos pacientes entrevistados segundo grau de
instrução e sexo. Fortaleza, 2007................................................ 44
Tabela 3. Distribuição dos pacientes entrevistados segundo ocupação.
Fortaleza, 2007............................................................................. 45
Tabela 4. Distribuição dos pacientes entrevistados segundo estado
nutricional e sexo. Fortaleza, 2007............................................... 46
Tabela 5. Prevalência de circunferência da cintura elevada entre os
pacientes entrevistados segundo sexo. Fortaleza, 2007............. 46
Tabela 6. Distribuição dos pacientes entrevistados segundo presença
relatada de doenças associadas ao diabetes mellitus. Fortaleza,
2007................................................................................................ 47
Tabela 7. Perfil dos pacientes pesquisados segundo glicemia plasmática
de jejum e sexo. Fortaleza, 2007................................................. 48
Tabela 8. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
hemoglobina glicada e sexo. Fortaleza, 2007.............................. 49
Tabela 9. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
colesterol total e sexo. Fortaleza, 2007.......................................... 50
Tabela 10. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
LDL-colesterol e sexo. Fortaleza, 2007.......................................... 50
Tabela 11. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
HDL-colesterol e sexo. Fortaleza, 2007....................................... 51
Tabela 12. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
triglicérides e sexo. Fortaleza, 2007............................................. 52
Tabela 13. Perfil dos pacientes entrevistados segundo índice glicêmico
dietético e sexo. Fortaleza, 2007. ................................................ 53
Tabela 14. Perfil dos pacientes entrevistados segundo glicemia plasmática
de jejum e categorias de índice glicêmico dietético. Fortaleza,
2007............................................................................................... 53
Tabela 15. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
hemoglobina glicada e categorias de índice glicêmico dietético.
Fortaleza, 200................................................................................ 54
Tabela 16. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
colesterol total e categorias de índice glicêmico dietético.
Fortaleza, 2007.............................................................................. 55
Tabela 17. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
LDL-colesterol e categorias de índice glicêmico dietético.
Fortaleza, 2007.............................................................................. 55
Tabela 18. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
HDL-colesterol e categorias de índice glicêmico dietético.
Fortaleza, 2007.............................................................................. 56
Tabela 19. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
triglicerídeos e categorias de índice glicêmico dietético.
Fortaleza, 2007.............................................................................. 57
Tabela 20. Perfil dos pacientes entrevistados segundo estado nutricional e
categorias de índice glicêmico dietético. Fortaleza, 2007............. 57
Tabela 21. Análise estatística da média de índice glicêmico dietético (IG)
segundo as variáveis sexo, glicemia plasmática de jejum,
hemoblobina glicada, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-
colesterol, triglicerídeos e estado nutricional.
Fortaleza, 2007.............................................................................. 58
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 13
1.1 Diabetes mellitus e índice Glicêmico.............................................................. 17
1.1.1 Magnitude das doenças crônicas não transmissíveis ..................................... 17
1.1.2 Patogenia do diabetes mellitus........................................................................ 18
1.1.3 Tratamento do diabetes mellitus ..................................................................... 22
1.1.4 Índice glicêmico na prevenção e controle do diabetes mellitus ....................... 27
2 OBJETIVOS.......................................................................................................... 35
2.1 Gerais ................................................................................................................ 35
2.2 Específicos ....................................................................................................... 35
3 METODOLOGIA ................................................................................................... 36
3.1 Tipo de estudo .................................................................................................. 36
3.2 Local de estudo ................................................................................................ 36
3.3 População ......................................................................................................... 36
3.4 Amostra...............................................................................................................37
3.5 Coleta de dados................................................................................................ 38
3.6 Tabulação e análise dos dados....................................................................... 39
3.7 Aspectos Éticos..................................................................................................42
4 RESULTADOS.......................................................................................................43
4.1 Caracterização sócioecnômica.........................................................................43
4.2 Caracterização antropométrica.........................................................................45
4.3 Condições de saúde...........................................................................................47
4.4 Índice glicêmico dietético e controle metabólico no diabetes mellitus........52
5 DISCUSSÃO...........................................................................................................60
5.1 Caracterização sócioecnômica.........................................................................60
5.2 Caracterização antropométrica.........................................................................61
5.3 Condições de saúde...........................................................................................62
5.4 Índice glicêmico dietético e controle metabólico no diabetes mellitus........66
5.5 Limitações do estudo.........................................................................................70
6 CONCLUSÕES.......................................................................................................72
7 REFERÊNCIAS .................................................................................................... 74
APÊNDICES ............................................................................................................ 83
Apêndice I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido....................................... 84
Apêndice II: Instrumento de coleta de dados ........................................................... 85
Apendice III: Quadro operacional para cálculo do índice glicêmico das dietas.........94
ANEXO .................................................................................................................... 95
Anexo I: Aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual do Ceará.................................................................................................... 96
13
1 Introdução
O diabetes mellitus representa um grupo de afecções caracterizadas por
elevados níveis de glicose sanguínea (glicemia) decorrentes de alterações na
secreção de insulina ou defeito na ação desse hormônio, resultando em
anormalidades no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras (FRANZ,
2005). Associa - se frequentemente com hiperglicemia crônica, acompanhada de
dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção endotelial (SOCIEDADE BRASILEIRA
DE DIABETES, 2003).
Essa afecção faz parte das chamadas doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT), tidas atualmente como a principal causa de morte nos países
desenvolvidos e em desenvolvimento. Estas doenças caracterizam-se por
apresentarem curso clínico lento, prolongado e permanente, multiplicidade de
fatores de risco complexos, longo período assintomático, manifestações clínicas com
períodos de remissão e exacerbação, evolução para graus variados de incapacidade
e muitas vezes para a morte (LESSA, 2003).
Quanto à classificação do diabetes mellitus, no ano de 1997, em decisão
tomada pelo comitê de especialistas da American Diabetes Association (ADA),
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDKD) e
Centers for Disease Control and Prevention, Division of Diabetes Translation, foi feita
uma recomendação para eliminar os termos diabetes mellitus insulino-dependente
(DMID) e diabetes mellitus não-insulino dependente (DMNID), mantendo-se as
designações diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) e 2 (DM 2), pois em algumas situações
o indivíduo com DM 2 também necessita da administração exógena de insulina
(EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF
DIABETES MELLITUS, 1997).
Em 2003 novas mudanças nos critérios de classificação foram feitas,
tendo sido estabelecido quatro classes clínicas para o diabetes: tipo 1, resultante da
destruição progressiva das células beta do pâncreas; tipo 2, ocasionado pela
contínua redução na secreção do hormônio insulina e resistência à sua ação;
secundário a alterações genéticas na função das células beta, a distúrbios exócrinos
do pâncreas, ao uso de drogas e medicamentos e o chamado diabetes gestacional
14
(DMG), responsável por 4% dos casos, cujos sintomas se iniciam durante a
gestação e normalmente desaparecem ao seu término (EXPERT COMMITTEE ON
THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 2003).
O diabetes tipo 1 é caracterizado por uma ausência ou insuficiente
produção de insulina (hormônio liberado pelas células beta do pâncreas,
responsável pela metabolização e armazenamento de glicose e outros combustíveis,
como aminoácidos e ácidos graxos pelo organismo), ocasionada por destruição das
células beta das ilhotas de Langerhans no pâncreas, como mencionado acima. Esse
tipo responde por 5 a 10% dos casos e resulta em uma necessidade exógena de
insulina para prevenir conseqüências graves, como cetoacidose e até mesmo óbito.
O DM 2 é responsável por 90 a 95% dos casos diagnosticados, sendo caracterizado
por uma resistência à insulina aumentada. Na maioria dos casos deste tipo da
doença, o maior problema não está na produção do hormônio, mas numa diminuição
da sensibilidade tecidual à insulina, ou seja, na sua responsividade (FRANZ, 2005).
O diabetes mellitus tipo 1 é normalmente diagnosticado em pessoas com
menos de 30 anos de idade, tendo uma incidência maior nas faixas etárias de 10 a
12 anos em meninas e 12 a 14 anos em meninos, embora possa ocorrer até a nona
década de vida. Já o DM 2 é mais freqüente em pessoas a partir dos 40 anos,
obesas, com histórico familiar de diabetes e sedentárias (FRANZ, 2005).
Nos Estados Unidos (EUA) cerca de 8 milhões de indivíduos adultos tem
diagnóstico de diabetes mellitus, e cerca de 90 a 95% dos casos é do tipo DM 2. Em
torno de 6 a 7% dessas pessoas têm idade entre 45 a 64 anos e 10 a 12% acima de
65 anos. Ressalta-se o fato de aproximadamente 35 a 45 milhões de adultos
apresentarem intolerância à glicose, o que representa um importante fator de risco
para o desenvolvimento de diabetes (TORQUATO et al., 2003).
No Brasil, em estudo multicêntrico realizado em nove capitais brasileiras
no período compreendido entre 1986 e 1988, verificou-se que a prevalência da DM 2
se assemelhava à dos países europeus e à norte americana, com taxas de 7,6%
para as faixas etárias de 30 a 69 anos (GOLDENBERG et al., 2003).
Segundo a World Health Organization - WHO (2005), cerca de 30 milhões
de pessoas no mundo tinham diabetes em 1985. Uma década depois, esse valor
havia aumentado para 135 milhões de indivíduos e em 2000 para 171 milhões. Para
o ano de 2030, estima-se que haverá no mundo em torno de 366 milhões de
15
pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus, sendo que 90% dos casos serão de
DM 2.
Nessa perspectiva, com o aumento da prevalência do diabetes mellitus e
as estimativas alarmantes para as próximas décadas em todo o mundo, torna-se
imprescindível o avanço de pesquisas enfocando novas abordagens terapêuticas
que permitam o controle adequado dessa afecção. A adoção de um padrão dietético
saudável configura uma importante estratégia na busca de um adequado controle
metabólico. Tradicionalmente constituem-se como pilares do manejo dietético o
controle dos lipídios da dieta, incluindo o consumo adequado de colesterol, uma
menor ingestão de açúcares refinados e doces e um maior consumo das fibras
dietéticas (BATISTA FILHO, 2003).
Um ponto ainda pouco explorado na terapêutica nutricional, mas que vem
sendo apontado como de relevância na literatura científica, é o índice glicêmico (IG)
dietético, que consiste numa categorização dos alimentos baseada no efeito da
quantidade e tipo de hidratos de carbono existentes nestes, sobre a glicemia
(BRAND-MILLER et al., 1999).
O IG, segundo um grupo de especialistas convocado pela Food and
Agriculture Organization/World Health Organization é definido como a área sob uma
curva de resposta à glicose após a ingestão de 50g de carboidratos de um alimento
teste, expressa como percentual de resposta para a mesma quantidade de
carboidrato de um alimento padrão, dosadas no mesmo indivíduo, onde o alimento
padrão pode ser a glicose ou pão branco (FAO/WHO EXPERT CONSULTATION,
1998; BRAND-MILLER; SLAMA, 2001).
Pesquisas abordando o tema índice glicêmico se iniciaram na década de
1970, embora seu conceito só tenha sido proposto em 1981 por cientistas liderados
pelo Dr. David Jenkins, da Universidade de Toronto - Canadá (JENKINS et al.,1981).
Mais recentemente, no entanto, tal assunto ganhou repercussão em virtude de um
workshop realizado em fevereiro de 2001 promovido pela “Danone Vitapole” em
conjunto com a Food and Agriculture Organization (FAO), intitulado Glycaemic Index
and Health: the Quality of the Evidence (BRAND-MILLER; SLAMA, 2001).
Em contrapartida ao avanço das pesquisas enfocando o índice glicêmico
surgiram pontos contraditórios, de tal sorte que se observam entidades científicas
com distintos posicionamentos. A Associação Americana de Diabetes (ADA), ao
contrário dos anos anteriores, fez menção em seus dois últimos documentos oficiais
16
à manipulação dietética baseada em índice glicêmico como um benefício adicional
no acompanhamento de indivíduos diabéticos, desde que se leve em consideração o
total de carboidratos da dieta. Anteriormente tal entidade levava em consideração o
consumo de refeições mistas, não acreditando dessa forma em grandes alterações
na taxa de glicose sanguínea ocasionadas pelo índice glicêmico dietético
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007). No Brasil, a Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD) parece ter como referência as diretrizes adotadas pela ADA, embora
não tenha apresentado ainda um parecer formal sobre tal tema. No entanto ao longo
de suas preconizações recomenda a adoção de uma dieta com baixo índice
glicêmico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003). Outras associações
como a Canadian Diabetes Association, European Association for the Study of
Diabetes, Diabetes Australia e International Diabetes Institute, já empregam a
categorização dos alimentos pelo IG no planejamento dietético destinado ao
indivíduo diabético (BRAND-MILLER et al., 1999; KATANAS, 1999; WOLEVER et
al., 1999).
Desse modo, ao se considerar as controvérsias já citadas sobre a
utilidade do índice glicêmico, bem como o fato desta temática ser pouco explorada
no Brasil, torna-se plenamente relevante a idéia de desenvolver um estudo
envolvendo a determinação do índice glicêmico de dietas ingeridas por pacientes
diabéticos tipo 2. Tal estudo, além de contribuir para o aumento do conhecimento
sobre o tema, permitirá que se avalie a pertinência ou não de se incluir o cálculo do
IG na avaliação do hábito alimentar e/ou no planejamento dietético dirigido ao
indivíduo diabético. Considerando a revisão de literatura que será exibida a seguir, a
hipótese norteadora do estudo será a de que indivíduos diabéticos tipo 2 que
ingerem dietas de moderado ou alto índice glicêmico exibem pior controle
metabólico da doença.
17
1.1 Diabetes mellitus e índice glicêmico
1.1.1 Magnitude das doenças crônicas não transmissíveis
As profundas transformações ocorridas na estrutura da população
mundial, principalmente no que diz respeito à queda nas taxas de mortalidade,
fecundidade e ao aumento da expectativa de vida, ocasionaram com o passar das
décadas um deslocamento gradativo do perfil dominante de doenças infecciosas
parasitárias para as chamadas doenças crônicas não transmissíveis (DCNT),
caracterizadas, sobretudo pelas afecções do aparelho circulatório, neoplasias e
diabetes, responsáveis estas por cerca de 60% da mortalidade (55,7 milhões de
óbitos) mundial em 2000 (WHO/FAO EXPERT CONSULTATION, 2002).
No Brasil as DCNT são responsáveis pela maior taxa de óbitos e por
grandes gastos no setor saúde, tendo representado cerca de 69% do total das
despesas com atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) em 2002
(BRASIL, 2004).
Essas afecções são de etiologia multifatorial, compartilhando vários
fatores de risco modificáveis, como hábitos alimentares inadequados, sedentarismo,
tabagismo, excesso de peso, dislipidemia, dentre outros, sendo estes responsáveis
também pelo mau prognóstico dessas doenças. Projeções para as próximas
décadas indicam aumentos mundiais nas taxas das DCNT, decorrentes do maior
envelhecimento da população, idade onde é mais freqüente o seu desenvolvimento
e do processo de transição nutricional, evidenciado por uma maior participação de
alimentos como gorduras de origem animal, açúcar refinado e proteínas, em
detrimento do consumo de cereais, frutas e hortaliças na alimentação (BRASIL,
2004).
Dentre as DCNT, o diabetes mellitus apresenta papel de destaque, sendo
considerado um importante problema de saúde pública em todos os países,
independente do seu grau de desenvolvimento, devido possuir altas taxas de morbi-
mortalidade, representar elevados custos para o setor saúde e grandes encargos à
sociedade como um todo, ocasionados principalmente pelas aposentadorias e
mortalidade precoces (TOSCANO, 2004).
18
Mundialmente estima-se que os custos diretos com o diabetes,
dependendo da prevalência local, variem de 2,5% a 15% dos gastos totais em
saúde, pois indivíduos diabéticos gastam de 2 a 3 vezes mais com cuidados
terapêuticos que os não-diabéticos. Além disso, vale a pena ressaltar os encargos
indiretos, muitas vezes não quantificados, e que representam problemas como
ansiedade, depressão, dor, dentre outros, contribuindo para uma queda expressiva
na qualidade de vida dessas pessoas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).
1.1.2 Patogenia do diabetes mellitus
As causas e as complicações decorrentes do diabetes mellitus estão no
foco constante de intensas pesquisas (FRANZ, 2005).
Como já referido, o diabetes mellitus tipo 2 é o mais diagnosticado e seus
determinantes etiológicos não são bem conhecidos, embora se acredite haver uma
íntima relação entre fatores genéticos e ambientais envolvidos na patogênese dessa
doença (REIS; VELHO, 2002).
O DM 2 é comumente encontrado em pessoas de idade mais avançada,
após os 40 anos, e que apresentam fatores de risco como sobrepeso e obesidade,
especialmente a intra-abdominal, hipertensão arterial, dislipidemia, história familiar
pregressa (predisposição genética), sedentarismo, intolerância à glicose e presença
de diabetes gestacional anterior. Além disso, sua ocorrência é freqüente em
determinadas raças e grupos étnicos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION,
2005a).
Um fato importante e que merece ser ressaltado, é o aumento, nos
últimos anos, da incidência de casos de diabetes mellitus tipo 2 em associação com
as altas taxas de sobrepeso e obesidade, em crianças e adolescentes em todo o
mundo (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007).
A característica primordial do DM 2 é a resistência tecidual ou ausência
de responsividade à insulina associada a uma deficiência relativa desse hormônio. O
indivíduo com essa afecção consegue secretar insulina, embora em quantidades
inadequadas. Tais pessoas possuem uma menor captação de glicose, devido
defeitos no mecanismo do receptor que reconhece o hormônio, tendo como
19
conseqüência direta a hiperglicemia. Os portadores dessa forma de diabetes podem
ou não experimentar sintomas como polidipsia, poliúria, polifagia, perda de peso e
cetoacidose, no entanto isso pode ser mais evidente em caso de descontrole
metabólico gerado por situações de estresse, como pós-operatórios ou infecções
(FRANZ, 2005).
Vale a pena mencionar que o diabetes mellitus tipo 2, por cursar com
elevações gradativas da glicemia, pode permanecer sem diagnóstico por vários
anos. Tal fato propicia um maior risco para o desenvolvimento de grandes
complicações futuras, já que o acompanhamento terapêutico do paciente se dá de
maneira tardia (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2005a).
Dentre os critérios de diagnóstico da DM está a glicemia plasmática de
jejum (GPJ), a qual deve ser verificada com um intervalo mínimo de 8h de jejum. A
GPJ é o método mais utilizado e deve apresentar valores inferiores a 100mg/dl como
indicativos da normalidade, entre 100mg/dl e 125mg/dl para intolerância oral à
glicose e maiores ou igual a 126mg/dl como taxas de referência para provável
presença do diabetes. Um teste de grande sensibilidade, usado muitas vezes para
confirmar a presença do diabetes ou detectar a intolerância à glicose, é o de
tolerância oral à glicose (TOG), caracterizado pela ingestão de 75g de glicose diluída
em água, onde a glicemia deve ser medida 2 horas após a deglutição da bebida,
devendo apresentar valores menores que 140mg/dl para pessoas com tolerância
normal, de 140 a 199mg/dl para indivíduos com intolerância à glicose e maiores ou
iguais a 200mg/dl como representativos de diabetes mellitus (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2007).
A Sociedade Brasileira de Diabetes (2003), em seu documento oficial,
refere que a GPJ deve possuir valores menores que 110mg/dl como referência para
a normalidade, entre 110mg/dl e 126mg/dl como indicativos de tolerância à glicose
alterada e maiores ou igual a 126mg/dl como representativo de diagnóstico positivo
para diabetes mellitus. No entanto, a SBD na prática segue as diretrizes americanas,
apenas o documento acima mencionado é anterior à alteração dos pontos de corte
para normalidade e tolerância alterada à glicose. Já no caso do TOG, os parâmetros
citados coincidem com os valores adotados pelos americanos.
Além disso, a realização dos chamados screenings ou testes de
rastreamento podem ser necessários, principalmente para a detecção precoce do
DM 2, o que pode ter uma contribuição efetiva para a redução das taxas de morbi-
20
mortalidade que envolvem essa doença. Nesses casos, parece fundamental a
observação de aspectos como a presença de história familiar de diabetes;
sobrepeso/obesidade (Índice de massa corporal - IMC maior ou igual a 25kg/m²);
prévia intolerância à glicose; pertencer a raças específicas, como afro-americanas,
hispano-americanas, asiático-americanas, indígeno-americanas; apresentar
hipertensão arterial (pressão arterial maior ou igual a 140/90mmhg); idade superior a
45 anos; ocorrência pregressa de DMG ou macrossomia fetal (parto de bebês com
mais de 4 kg); história de dislipidemia com níveis de HDL menores ou igual a
35mg/dl e de triglicérides superiores a 250mg/dl (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2007).
As complicações mais comuns observadas nos portadores de diabetes
mellitus, principalmente nos DM 2, são representadas pelas macroangiopáticas e
microangiopáticas. Tais alterações são responsáveis por sérios danos e até falência
de alguns órgãos, especialmente olhos, coração, nervos e rins. Estes distúrbios
estão intimamente associados à presença concomitante de fatores de risco e da
hiperglicemia crônica (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2005b).
Entre as macroangiopaticas, denominadas dessa forma por
comprometerem as artérias coronarianas dos membros inferiores e do cérebro,
estão as cardiopatias isquêmicas (CI), os acidentes vasculares cerebrais (AVC) e a
doença vascular periférica (DVP). As que mais se destacam são as CI, principais
responsáveis pela diminuição da sobrevida do paciente diabético, representando
cerca de 80% das mortes. As razões para a ocorrência do processo de
aterosclerose acelerado no indivíduo com DM 2 ainda não são bem conhecidas, mas
acredita-se estarem relacionadas aos efeitos tóxicos da glicemia elevada sobre a
vasculatura, à resistência à insulina e à presença de fatores de risco associados
(SCHAAN et al., 2004).
As complicações microvasculares, são caracterizadas pela retinopatia
diabética (RD), nefropatia (ND) e neuropatia sensitiva distal (NSD). No caso da RD,
levantamentos sugerem que após 15 anos de diagnóstico, cerca de 97% dos
portadores de DM 2 usuários de insulina e 80% dos não usuários passam a
desenvolve-la, sendo esta a causa da maior parte dos casos de cegueira em adultos
de 20 a 74 anos com essa doença (SCHEFFEL et al., 2004).
A neuropatia sensitiva distal acomete 60 a 70% dos indivíduos diabéticos
e se caracteriza pela ocorrência de danos nos nervos ou isquemia na extremidade
21
dos membros superiores ou inferiores. Geralmente resulta no aparecimento de
úlceras nos pés, ocasionando o chamado pé diabético, que podem evoluir para
amputações quando não tratadas adequadamente. Esse problema consiste numa
das maiores causas de internamentos por complicações em pacientes diabéticos,
acometendo cerca de uma em cada seis pessoas portadoras de diabetes mellitus.
Além disso, representa diminuição da qualidade de vida por parte dos acometidos,
que na maioria das vezes passam a depender de terceiros, e elevado ônus para a
sociedade, expresso pela perda ou redução precoce da capacidade produtiva dos
amputados (WORLD DIABETES DAY, 2005).
A nefropatia diabética atinge 10 a 40% dos portadores de diabetes em
todo o mundo, consistindo numa das principais causas de falência renal e resultando
na necessidade de tratamento por meio de diálise ou transplante renal.
Normalmente se desenvolve após 20 a 30 anos de doença. Sua ocorrência pode ser
diminuída através de um maior controle da glicemia, da pressão sanguínea e pela
realização de testes de urina anuais para uma detecção precoce de qualquer
alteração caracterizada pela excreção de proteína (proteinúria). A maior incidência
do desenvolvimento de doença renal é em portadores de DM 1 (25%), enquanto no
DM 2, essa taxa varia de 5% a 10%, que acaba por ter uma representação maior
devido ao fato do maior percentual de casos de DM ser do tipo 2. Essa complicação
apresenta altíssimos gastos para os sistemas de saúde e previdenciários, devido
aos elevados custos das terapias dialíticas e de transplantes e ao grande número de
aposentadorias e pensões que dela decorrem (INTERNATIONAL DIABETES
FEDERATION, 2003).
Outra grave complicação no indivíduo diabético, especialmente no
portador de DM 1, decorrente da hiperglicemia persistente, é a chamada
cetoacidose diabética (CAD). Esta é resultante de deficiência absoluta de insulina
geralmente associada a um aumento dos hormônios antagonistas [glucagon,
glicocorticóides, hormônio do crescimento (GH) e catecolaminas], levando à baixa
utilização periférica de glicose e a um aumento na sua produção endógena pelos
processos de glicogenólise e neoglicogênese. Outra característica marcante da CAD
é o aumento da lipólise acompanhado de uma maior captação hepática de ácidos
graxos para serem utilizados como fonte de energia, o que tem como conseqüência
a formação de corpos cetônicos. Essas substâncias são extremamente tóxicas ao
organismo, podendo desencadear alterações que vão desde distúrbios
22
hidroeletrolíticos, como desidratação, até estados de sonolência, confusão mental e
coma profundo (FOSS-FREITAS; FOSS, 2003).
1.1.3 Tratamento do diabetes mellitus
A conduta utilizada para o acompanhamento do indivíduo diabético
abrange uma gama de procedimentos que são escolhidos mediante a situação
glicêmica, presença ou não de complicações e o tipo de diabetes. Dentre as mais
utilizadas estão as terapias tradicionais, clínica e nutricional, acompanhadas de
outras não menos importantes, como práticas educativas de mudanças de estilo de
vida e de automonitoramento (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2005a).
A administração exógena de insulina é comum em portadores de DM 1,
sendo utilizada no DM 2 quando secundária a cirurgias, infecções ou outras
alterações que resultam em dificuldade de manutenção da glicemia em patamares
normais (FRANZ, 2005).
A insulina a ser administrada pode ter origem animal, proveniente de
pâncreas bovino ou suíno, e humana, sendo esta última forma a mais utilizada
atualmente devido à rápida absorção e menor produção de anticorpos. Quanto à
ação, a insulina pode ser de curta ação, intermediária ou prolongada. A escolha pelo
tipo que deve ser utilizado isoladamente ou em combinação e o modo de
administração, subcutânea, intravenosa ou através de uma bomba de infusão, irão
depender da forma de diabetes, hábitos alimentares, níveis glicêmicos e
complicações presentes no paciente (FRANZ, 2005).
O uso de hipoglicemiantes orais, também utilizados, como o próprio nome
menciona, para restaurar o controle glicêmico, é recomendado principalmente para
indivíduos com DM 2 que apresentem ocorrência de hiperglicemia leve ou
moderada, na maioria das vezes não responsiva apenas à terapia nutricional. Estas
drogas atuam estimulando as células beta do pâncreas a liberar mais insulina,
suprimindo a produção de glicose pelo fígado ou diminuindo a resistência periférica
à insulina. Atualmente existem no mercado várias dessas drogas subdivididas em
classes, como a meglitinida, biguanidas, tiazolidinedionas e sulfoniluréias. Chama
atenção o fato de que todos esses medicamentos, quando utilizados por tempo
23
prolongado, possuem o efeito colateral indesejável de esgotar a atividade das
células beta na secreção de insulina (FRANZ, 2005).
A terapia nutricional consiste numa das principais formas clínicas de
acompanhamento do diabético, e assim como as outras condutas, objetiva o
controle metabólico, glicêmico e de lipoproteínas, e a prevenção ou retardamento do
aparecimento das complicações agudas e crônicas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2003).
Durante muitos anos, antes da descoberta da insulina, a recomendação
dietética destinada ao indivíduo com diabetes baseava-se numa dieta muito pobre
ou ausente em carboidratos, pois se acreditava que o DM representava uma
incapacidade do organismo em utilizar esse macronutriente como fonte de energia.
Assim, 15 a 20% das calorias advinham das proteínas e o restante das
necessidades eram cobertas por lipídios, o que resultava em aumentos excessivos
de peso, hiperlipidemia e maior resistência à insulina (HISSA et al., 2004).
Hoje, uma das grandes conquistas obtidas pela nutrição é o manejo
dietoterápico individualizado destinado ao portador de diabetes, que atua
respeitando as necessidades nutricionais, hábitos alimentares, estado fisiológico,
tipo de DM, grau de atividade física, medicação e nível socioeconômico do paciente
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
A recomendação para a distribuição dos macronutrientes na dieta deve se
basear nas metas de tratamento do indivíduo, que por sua vez dependerá do
controle metabólico do mesmo (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
PROFESSIONAL PRACTICE COMMITTEE AND THE EXECUTIVE COMMITTEE,
2002).
A orientação geral para a ingestão de carboidratos é de 50% a 60% do
valor calórico total (VCT) dietético diário, devendo o paciente dar preferência aos
hidratos de carbono complexos, ricos em fibra e com baixo índice glicêmico
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003). Já a sugestão dada pela
American Diabetes Association (2007) é de 45% a 65% do VCT, referida como
normal, não devendo a ingestão desse nutriente ser inferior a 130g/dia, como uma
forma de evitar prejuízos para o cérebro e sistema nervoso central.
Ainda com relação aos glicídios, evidências têm sugerido que o uso da
sacarose parece não impedir o controle glicêmico de diabéticos tipo 1 e 2, podendo
então, esse dissacarídeo, pertencer ao plano dietético de indivíduos portadores de
24
tal afecção, desde que não ultrapasse a 10% e na ausência de excesso de peso e
hipertrigliceridemia (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004). Em sua mais
recente publicação a ADA não menciona esta recomendação (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2007).
No caso das fibras dietéticas, o consumo diário de 20 a 30g, entre
solúveis e insolúveis, deverá ser incluído dentre o percentual recomendado para a
ingestão de carboidratos, devido estas, principalmente as solúveis, apresentarem
efeitos benéficos sobre o controle da glicemia, hiperinsulinemia e níveis de lípides
plasmáticos (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004).
Um ponto que também merece ser ressaltado, é o consumo de álcool em
pessoas diabéticas, devendo ficar restrito a menos de 2 drinques por dia para os
homens e menos de 1 drinque por dia para as mulheres, pois seu uso abusivo está
diretamente relacionado a reações adversas como hiperglicemia ou hipoglicemia
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007).
Para as gorduras, a recomendação diária preferencial é de no máximo
30% do valor calórico total, o qual deve ficar dividido em valores menores que 10%
para os ácidos graxos saturados, menores ou igual a 10% para os polinsaturados
(PUFAS), e o restante deverá ser complementado com os monoinsaturados
(MUFAS). Quanto à ingestão de colesterol, deve ser menor que 300mg/dia. Se
houver a presença de dislipidemia em conjunto com o diabetes, o valor
recomendado para os ácidos graxos saturados deverá ser inferior a 7% e para o
colesterol, abaixo de 200mg/dia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
Para a American Diabetes Association (2007), que segue o protocolo recomendado
pela National Cholesterol Education Program - NCEP, a distribuição dos lipídios na
dieta deve ficar entre 25% a 35% do percentual calórico total e a ingestão de
gorduras saturadas deverá ser menor que 7%, como uma forma de diminuir o risco
de ocorrência de doenças cardiovasculares.
Dietas ricas em MUFAS têm demonstrado reduções nas taxas de glicose
sanguínea, lipoproteínas de baixa e muito baixa densidade (LDL e VLDL,
respectivamente), aumento dos níveis de lipoproteínas de alta densidade (HDL) e
diminuição da resistência periférica à insulina (VIGGIANO, 2003).
Com relação à ingestão de proteínas, deve ficar em torno de 0,8 – 1,0g/kg
de peso corporal desejado por dia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2003). Para a American Diabetes Association (2007), a ingestão dietética de
25
referência aceitável (IDR) se encontra na faixa de 10 a 35% do valor calórico total.
No entanto como a alta ingestão desse macronutriente confere um importante fator
de risco para o desenvolvimento de nefropatia em indivíduos diabéticos, estudos
demonstram que uma ingestão de 0,8g/kg de peso corporal desejável (~10%) de
proteína de alto valor biológico é o mais indicado (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2007).
Em se tratando dos micronutrientes, a ingestão dietética de referência
recomendada diariamente é a mesma para indivíduos não diabéticos. Embora se
destaque a importância das vitaminas e minerais antioxidantes, como os
carotenóides, vitaminas C, E e o selênio, que parecem desempenhar papel relevante
contra os processos de estresse oxidativo, comuns em indivíduos portadores dessa
afecção, não há recomendação para o uso de suplementos, exceto se houver sinais
de deficiência (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007).
Os hidratos de carbono são os nutrientes que mais afetam o controle
glicêmico, pois é a glicose, forma monomérica na qual todos os glicídios são
convertidos, que vai para a corrente sanguínea. Essa conversão pode ocorrer num
intervalo de 15 minutos a 2 horas após a ingestão, dependendo da complexidade do
carboidrato. Dessa forma, a restrição feita aos tipos simples desse macronutriente
no passado foi abolida, prevalecendo não mais a qualidade, mas a quantidade
ingerida nas refeições. Apenas 60% das proteínas e 10% dos lipídios são
transformados em glicose após a digestão (HISSA; ALBUQUERQUE; HISSA 2004).
Uma das maneiras de se avaliar o alto consumo prolongado de
carboidratos na dieta se dá através da medição das taxas de hemoglobina glicada
(HbA1c), ferramenta para diagnóstico e avaliação da glicemia do indivíduo diabético,
que se forma a partir de uma reação de ligação irreversível entre a glicose
sanguínea e a hemoglobina, denominada processo de glicação. A ocorrência da
hiperglicemia persistente pode ser tóxica ao organismo, mediante o desenvolvimento
desse mecanismo, que parece estar intimamente relacionado ao surgimento de
complicações crônicas nesses pacientes (GRUPO INTERDISCIPLINAR DE
PADRONIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA GLICADA, 2004).
A concentração de hemoglobina glicada no organismo vai depender da
glicemia, da duração de exposição da hemoglobina à glicose e do tempo de vida
média dos eritrócitos, que geralmente é de 120 dias. Assim, a determinação das
taxas de HbA1c pode ajudar na predição do grau de controle glicêmico nos últimos 2
26
a 4 meses, auxiliando na determinação de um esquema terapêutico mais adequado
(GROSS et al., 2002).
A dosagem de HbA1c é utilizada desde 1958, mas apenas em 1993, após
ter sido validada pelos estudos do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT-
1993) e posteriormente pelo United Kingdon Prospective Diabetes Study (UKPDS-
1998), passou a ser mais empregada e aceita pela comunidade científica. A
recomendação é que esse exame seja feito pelo menos 2 vezes por ano, a fim de se
manter um maior controle glicêmico, devendo seu valor não ultrapassar a taxa
máxima de 7%, já que níveis superiores são indicativos de maior probabilidade para
o desenvolvimento de complicações crônicas (AMERICAN DIABETES
ASSOCIATION, 2007).
Um método bastante empregado atualmente para se tentar controlar a
quantidade de carboidrato ingerida, independente da classificação do diabetes, é o
da contagem de carboidratos. Essa técnica consiste num plano alimentar e pode ser
realizada de duas maneiras: lista de equivalentes e contagem, em gramas, dos
hidratos de carbono (KULKARNI, 2005).
Na primeira forma os alimentos são distribuídos em grupos, com base em
sua função nutricional e composição química (amidos, carnes, vegetais, frutas, leite
e gorduras) e agrupados em porções de tal forma que correspondam a 15 gramas
de glicídios, com exceção para aqueles pertencentes ao grupo do leite e das
gorduras, pois estes representam apenas 12 gramas de hidratos de carbono por
porção. Esse artifício permite a substituição de porções de grupos de alimentos por
outras e facilita a contagem. A segunda técnica consiste em contar em gramas os
carboidratos ingeridos nas refeições, utilizando-se para isso tabelas e manuais
próprios (KULKARNI, 2005).
Ambas as maneiras podem ser utilizadas para auxiliar a prescrição do
tratamento individualizado, permitindo a determinação do tipo e quantidade de
insulina a ser administrada no diabetes mellitus tipo 1 e se é ou não necessário o
uso de hipoglicemiante oral e/ou insulina para o DM 2 (KULKARNI, 2005).
Uma abordagem da terapia nutricional, desenvolvida inicialmente por
pesquisadores do National Health, Lung, and Blood Institute (NHLBI) para
acompanhamento de hipertensos e que vem sendo empregada atualmente para
prevenção e controle de todas as DCNT, inclusive diabetes mellitus, pelo efeito
benéfico que possui no controle da glicemia e consequentemente insulinemia, é o
27
chamado plano alimentar DASH – Dietary Approaches to Stop Hypertension. A dieta
DASH, como é chamada, recomenda o uso de alimentos pobres em gorduras
saturadas, gorduras totais e colesterol, baixo consumo de sódio, carnes vermelhas e
açúcar, bem como um aumento na ingestão de peixes, aves, castanhas, frutas e
vegetais. Além disso, esse plano dietético é rico em magnésio, potássio, cálcio,
proteínas e fibras (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH; NATIONAL HEALTH, LUNG
AND BLOOD INSTITUTE, 2003).
Uma outra perspectiva de manejo nutricional do paciente diabético que
vem sendo mais debatida atualmente não só para o controle, mas também para a
prevenção dessa afecção e de outras pertencentes ao grupo das doenças crônicas
não transmissíveis, e que constitui o objeto de estudo do presente trabalho, é o
índice glicêmico, o qual será discutido de forma mais detalhada a seguir (BRAND-
MILLER; SLAMA, 2001).
1.1.4 Índice glicêmico na prevenção e controle do diabetes mellitus
Como já referido anteriormente, o IG é definido como a área sob a curva
de resposta à glicose sanguínea após a ingestão de 50g de carboidrato de um
alimento teste, sendo expressa como percentual de resposta em relação à mesma
quantidade de carboidrato de um alimento padrão ingerido pelo mesmo indivíduo.
Destaca-se que os 50g de carboidrato do alimento teste, são expressos pelos 50g
de hidratos de carbono glicêmico, que é representado pelo carboidrato subtraído da
fibra dietética (BRAND-MILLER; SLAMA, 2001).
O IG do alimento teste dependerá do efeito da quantidade e tipo de
carboidrato existente neste sobre a resposta glicêmica, ou seja, sobre as taxas da
glicemia pós-prandial e insulinemia (BRAND-MILLER et al., 1999).
O alimento padrão a ser utilizado é a glicose ou pão branco, embora
alguns autores como Leeds (2002) e Pi-Sunyer (2002) sejam mais favoráveis ao uso
da glicose, pois segundo eles fica mais fácil se determinar com precisão o IG dos
alimentos; além disso, os constituintes do pão branco podem variar entre os diversos
países.
28
Na categorização dos alimentos (teste ou padrão) pelo índice glicêmico,
recomenda-se que a glicemia seja avaliada antes da ingestão e durante 2 horas
após, devendo ser medida a cada 15 minutos na primeira hora e posteriormente a
cada 30 minutos (FAO/WHO EXPERT CONSULTATION, 1998). O mais indicado é
que a glicemia analisada seja a capilar, devido sofrer menor variação que a venosa
e ser de mais fácil obtenção. Preconiza-se que a determinação do IG do alimento
teste seja realizada em 8 a 10 pessoas, onde a média encontrada corresponderá ao
valor do índice glicêmico (BRAND-MILLER et al., 1999). Com relação ao alimento
padrão recomenda-se que deva ser testado pelo menos 3 vezes no mesmo
indivíduo a fim de reduzir o efeito da variação diária da glicemia, lembrando que o IG
obtido nesta situação é assumido como valor de 100 (FAO/WHO EXPERT
CONSULTATION,1998).
Após serem determinados os IG dos alimentos, estes são classificados
em baixo índice glicêmico (≤ 55), moderado (56 – 69) e alto índice glicêmico (≥ 70),
sendo essa categorização baseada no efeito da quantidade e tipo de carboidrato
existente nos mesmos (BRAND-MILLER et al., 2004).
Um fato que merece ser ressaltado na determinação do IG dos alimentos
é a presença de fatores influenciadores da resposta glicêmica, como por exemplo as
substâncias antinutricionais, a estrutura física e o conteúdo de fibras existentes
nestes, a presença de outros macronutrientes contidos nas refeições, dentre outros
(JENKINS et al., 2002b).
Para Pi-Sunyer (2002), os fatores que mais interferem no valor do IG dos
alimentos e consequentemente na sua resposta glicêmica são:
a) Grau de maturação do amido: o amido apesar de ter uma estrutura mais
complexa que o açúcar, apresenta um maior índice glicêmico que este. Com o
amadurecimento, o amido é transformado em açúcar, o que diminui o IG;
b) Forma física dos alimentos: quanto maior a integridade, menor a velocidade
de digestão e mais lenta a elevação da taxa glicêmica;
c) Proporção amilose/amilopectina: a amilose tem uma estrutura linear,
enquanto a amilopectina possui uma forma ramificada, sendo prontamente
hidrolisada no intestino. Assim, quanto mais amilose o alimento possuir, menor o seu
IG;
29
d) Fibras: quanto maior a quantidade de fibras solúveis, menor a resposta
glicêmica, pois estas aumentam a viscosidade, diminuindo a interação entre o amido
e as enzimas;
e) Acidez: torna mais lento o esvaziamento gástrico, resultando numa menor
velocidade de digestão, com conseqüente redução da resposta glicêmica;
f) Teor de gordura: também lentifica o esvaziamento gástrico, reduzindo a
velocidade de digestão;
g) Preparações: métodos, tempo de cozimento e quantidade de água utilizada
na cocção têm efeito sobre o índice glicêmico. Dessa forma quanto mais cozido,
umedecido, pressionado e moído for um alimento que contém amido, mais digerível
ele vai ficar e maior será a resposta glicêmica;
h) Combinações com macronutrientes: quanto maior for à proporção de hidratos
de carbono em uma refeição mista, ou seja, contendo também proteínas e gorduras,
maior será o seu IG. Para refeições com quantidades superiores de proteína ou
gordura, a resposta glicêmica é menor, devido esses nutrientes levarem a um
aumento da secreção de insulina sem aumentar as concentrações de glicose
plasmática;
i) Processamento: alguns grãos passam por processamentos como trituração,
quebra ou moagem, ocasionando o rompimento das suas camadas externas e
elevando o seu índice glicêmico.
Para determinar o índice glicêmico das dietas consumidas no dia-a-dia,
não basta apenas somar os IG individuais de cada alimento. Dessa forma deve-se
levar em consideração a proporção de contribuição de cada alimento, que é
determinada pela divisão do carboidrato glicêmico de cada alimento pelo total de
hidratos de carbono glicêmicos da dieta, devendo a proporção obtida ser
muitiplicada pelo IG do alimento, definindo-se assim o IG parcial da dieta. O IG da
dieta total é obtido pelo somatório dos índices glicêmicos parciais (FAO/WHO
EXPERT CONSULTATION, 1998; BRAND-MILLER ; SLAMA, 2001).
O mecanismo pelo qual as dietas de alto ou baixo índice glicêmico agem
no organismo, se dá por meio das respostas fisiológicas caracterizadas pelas taxas
de glicemia pós-prandial e insulinemia. Altos valores glicêmicos levam ao aumento
da secreção de insulina (hiperinsulinemia), ocasionando a grande captura de glicose
pelos tecidos periféricos e consequentemente rápida hipoglicemia (LUDWIG, 2002).
30
Essa baixa concentração de glicose circulante, por sua vez, atua
estimulando uma resposta contraregulatória através da liberação de hormônios
como glucagon, epinefrina, hormônio de crescimento (GH) e glicocorticóides, que
juntos restauram a glicemia ao normal, por meio da ativação de processos como
glicogenólise e neoglicogênese e levam a uma maior liberação de ácidos graxos
livres (lipólise) para também serem utilizados como combustíveis (LUDWIG, 2002).
Ludwig (2002) explica que após 2 horas da ingestão de uma refeição de
alto índice glicêmico, em comparação com uma de baixo IG, tendo as duas a mesma
composição de macronutrientes e o mesmo valor energético, a glicemia aumenta
praticamente o dobro. Cerca de 2 a 4 horas subseqüentes ao consumo de uma dieta
de elevado IG, ocorre uma redução na absorção dos nutrientes via trato
gastrintestinal, porém os altos níveis de insulina e os baixos níveis de glucagon
circulantes se mantêm, assim como a estimulação dos processos de glicogênese e
lipogênese e a inibição de outros, como neoglicogênese e lipólise. Após 4 a 6 horas,
devido a uma queda na glicemia, o organismo responde através de um mecanismo
contraregulatório, já explicado acima.
O consumo de alimentos de baixo índice glicêmico, ao contrário, ocasiona
um lento retorno da glicemia aos valores normais, evitando assim o aparecimento da
hipoglicemia (BRAND-MILLER; SLAMA, 2001).
Outro ponto relevante envolvendo esse assunto diz respeito à carga
glicêmica (CG), que consiste no produto do IG do alimento pelo total de carboidrato
do mesmo, sendo considerada uma medida de quantidade e qualidade dos hidratos
de carbono dietéticos e não apenas de qualidade como o índice glicêmico. Além
disso, a CG possibilita a comparação das respostas glicêmicas de porções ingeridas
de alimentos diferentes, ao passo que o IG permite a comparação de alimentos
diferentes, mas de um mesmo grupo e que possuam a mesma quantidade de
carboidratos (WOLEVER, 2004).
Uma das grandes preocupações contemporâneas, consiste na tentativa
de se prevenir e/ou controlar o surgimento das chamadas doenças crônicas não
transmissíveis, dentre as quais o diabetes faz parte. Nesse contexto, um manejo
terapêutico que envolva a abordagem do índice glicêmico dietético no
acompanhamento destinado ao portador de DM pode ser positivo, pois dietas
contendo carboidratos de alto IG parecem estar intimamente relacionadas a uma
elevação das taxas de triglicérides séricos, lipoproteínas de muito baixa densidade
31
(VLDL), resistência à insulina e redução dos níveis das lipoproteínas de alta
densidade (HDL-col), enquanto que aquelas caracterizadas por glicídios de baixo
índice glicêmico estão associadas a uma redução da glicemia e insulinemia e da
concentração de hemoglobina glicada (LIU et al., 2000). O rápido aumento da
glicemia pós-prandial e conseqüente elevação da secreção de insulina
(hiperinsulinemia) pode resultar no surgimento da chamada síndrome da resistência
à insulina. Essa síndrome parece estar associada ao aumento do risco de
desenvolvimento de doença cardiovascular, por meio de efeitos deletérios na
pressão sanguínea, lípides séricos, fatores de coagulação, mediadores inflamatórios
e função endotelial (LUDWIG, 2002).
Também para Brand-Miller (2003), dietas caracterizadas por baixo IG
ajudam a reduzir os riscos de desenvolvimento de diabetes e doença cardiovascular,
diminuindo os níveis glicêmicos pós-prandiais, assim como seus efeitos
indesejáveis, tais como elevadas taxas de hemoglobina glicada, estresse oxidativo
sobre a parede e elasticidade dos vasos, resistência à insulina aumentada, além de
atuarem protegendo contra o surgimento da obesidade e de alguns tipos de câncer,
como o de colón e o de mama.
Entretanto, em estudo mencionado na revisão por Pi-Sunyer (2002),
realizado em rapazes saudáveis alimentados com dietas isoenergéticas de alto ou
baixo índice glicêmico por 30 dias, observou-se não haver indícios do surgimento de
resistência à insulina relacionada com a ingestão de dieta com alto IG, mas ao
contrário, o efeito oposto.
Em outro estudo realizado por Bouché (2002) para verificar os efeitos de
dietas de baixo e alto índice glicêmico, administradas durante 5 semanas, sobre o
perfil lipídico e de glicose, bem como sobre a massa total de gordura em homens
não-diabéticos, observou-se que as taxas de secreção de insulina e resistência a
esse hormônio não apresentaram grandes diferenças para os dois tipos de dietas
consumidas. No entanto, no mesmo estudo apresentado pelo autor, há relatos sobre
a administração de uma dieta de baixo IG por 16 semanas e seus efeitos positivos
na melhora da resistência insulínica.
Em uma meta-análise, Brand-Miller et al. (2003a) relatam que em 10 de
14 estudos que comparavam o desempenho entre dietas de alto e baixo IG
administradas por médio período em indivíduos diabéticos, foi verificado um maior
controle glicêmico, com melhora nos níveis de hemoglobina glicada e frutosamina,
32
tendo sido o impacto desses benefícios comparáveis ao uso de drogas para controle
da hiperglicemia.
Jenkins et al. (2002a) também mencionam em sua experiência com
mulheres de meia idade que apresentavam resistência à insulina, uma considerável
melhora da sensibilidade insulínica após a ingestão de dietas de baixo IG.
Outro fato interessante, que foi evidenciado no estudo de Greenwood et
al. (2003) com adultos jovens portadores de diabetes mellitus tipo 2, é a relação
existente entre incrementos na ingestão de alimentos com alto IG e prejuízos de
memória em indivíduos com DM 2.
Como já mencionado, além do diabetes mellitus, a utilização do IG tem
sido associada à prevenção e controle de diversas outras condições crônicas como
obesidade, dislipidemia e cânceres (BRAND-MILLER et al., 1999). Tais condições
embora não pertençam ao escopo do presente estudo, merecem ser ressaltadas.
Segundo Brand-Miller et al. (2003b), dietas de baixo IG, como mostrado
em diversas pesquisas populacionais, parecem melhorar os níveis de HDL-col,
lipoproteína de alta densidade que atua removendo o colesterol tecidual.
Jenkins et al. (2002b) citam dois estudos em que se utilizou o banco de
dados do Terceiro Levantamento Nacional do Exame de Saúde e de Nutrição- EUA
e outro que utilizou dados de um estudo britânico, tendo ambos evidenciado a
existência de uma relação direta entre dietas de baixo IG e boas taxas sanguíneas
de HDL-col. Os mesmos autores também mencionam outra pesquisa em que
indivíduos com hiperlipidemia, após consumirem dietas de baixo IG durante o
período de 1 mês, apresentaram mudanças nos seus perfis lipídicos, como redução
nos níveis de LDL-col e triglicérides séricos.
Ford & Liu (2001) fazem referência a um estudo representativo da
população adulta norte-americana, em que o alto IG dos alimentos parece estar
intimamente associado a uma redução nas taxas de HDL-col.
Como já referido anteriormente, refeições com altos índices glicêmicos
ocasionam o surgimento da hiperglicemia seguida de uma hiperinsulinemia e
consequente hipoglicemia. Todo esse processo é também caracterizado por um
rápido esvaziamento gástrico, que por sua vez leva a um consumo mais rápido de
alimentos, promovendo o aumento de peso. Além disso, os elevados níveis de
insulina circulantes determinam a estocagem de alimentos sob a forma de gordura.
Dessa forma, dietas com alto IG parecem estar correlacionadas com o
33
desenvolvimento da obesidade, uma condição que é comum entre diabéticos
(LUDWIG, 2002).
Ludwig (2003) também aborda a questão do índice glicêmico versus
obesidade, mencionando que dietas de baixo IG ajudam a controlar o ganho de peso
pela maior saciedade e prevenção do surgimento da hiperinsulinemia, o que diminui
a alta ingestão de alimentos.
Brand-Miller & Slama (2001) citam ainda a existência de estudos
mostrando a relação entre dietas de baixo IG hipocalóricas e a perda de um maior
percentual de gordura corporal, principalmente na região do abdômen.
Bouché (2002) faz menção aos efeitos da substituição de hidratos de
carbono de alto IG pelos de baixo IG durante 5 semanas, sendo essa mudança
responsável pela diminuição de 700g na massa de gordura de todo o corpo, melhora
no perfil de massa magra sem aumento de peso corporal, redução nos níveis de
leptina, lipase lipoprotéica e lipase hormônio sensível no tecido adiposo abdominal
subcutâneo.
Considerando o câncer, Augustin et al. (2003) relatam inúmeros estudos
associando dietas de alto IG com risco aumentado para o desenvolvimento de
neoplasias em diferentes sítios anatômicos, como trato aero-digestivo, endométrio,
ovário, mama, entre outros.
A utilização do IG na prevenção e controle das diversas condições
crônicas acima mencionadas, na qual o diabetes representa papel de destaque,
pode seguir três condutas operacionais: consumo de 1 alimento de baixo índice
glicêmico em cada refeição (mais utilizada e recomendada) ou uso de 1 a 2
alimentos de baixo IG por dia ou utilizar 50% de carboidratos de baixo IG por dia
(KATANAS, 1999). Para Brand-Miller, Foster-Powell & Leeds (2004) uma dieta
apropriada de baixo IG, conteria pelo menos 9-12 alimentos nesta categoria ou,
preferencialmente, 13-16 alimentos de baixo IG. Em publicação recente Brand-Miller
& Foster-Powell (2006) confirmam a estratégia de inclusão de pelo menos 1 alimento
de baixo índice glicêmico em cada refeição.
34
Muitas pesquisas abordando o tema índice glicêmico foram e/ou estão
sendo feitas, contudo esta revisão evidencia que os resultados encontrados ainda
são inconsistentes (LUSCOMBE et al., 1999). As dicotomias verificadas nos diversos
estudos explicam porque ainda não há um consenso em se utilizar esta estratégia
no manejo do paciente diabético. De qualquer forma, o uso do IG, principalmente
pela prevenção e controle da hiperglicemia e hiperinsulinemia, assim como de suas
complicações indesejáveis (BRAND-MILLER, 2003) surge como um potencial aliado,
o que será elucidado com a realização de mais pesquisas que abordem o tema.
35
2 Objetivos
2.1 Geral
Verificar a influência do índice glicêmico da dieta sobre o controle
metabólico de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 atendidos no Centro
Integrado de Diabetes e Hipertensão da cidade de Fortaleza-Ceará.
2.2 Específicos
− Delinear o perfil sócio-econômico dos portadores de diabetes mellitus
estudados;
− Determinar o estado nutricional dos indivíduos em estudo;
− Avaliar o consumo alimentar qualitativo e quantitativo de carboidratos do
grupo pesquisado;
− Estimar e categorizar o índice glicêmico das dietas ingeridas pelos
indivíduos em estudo;
− Correlacionar o índice glicêmico das dietas ingeridas pelos indivíduos
estudados com as variáveis relacionadas ao controle metabólico dos
mesmos: glicemia plasmática de jejum, hemoglobina glicada, perfil lipídico
(colesterol total, LDL- colesterol, HDL- colesterol, triglicerídeos) e estado
nutricional.
36
3. Metodologia
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo do tipo analítico, de caráter exploratório e
transversal. Analítico, no sentido de ser um estudo baseado na verificação de
fatores que podem determinar a ocorrência ou a maneira de ocorrência dos
processos. Exploratório por se tratar de um tema novo ou pouco abordado
(SANTOS, 2002). No caso do caráter transversal ou seccional, devido ser feito um
corte no tempo ou fluxo histórico da doença, onde causa e efeitos são evidenciados
em um mesmo momento (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003).
3.2 Local de estudo
O presente estudo teve como local de desenvolvimento o Centro
Integrado de Diabetes e Hipertensão (CIDH) da cidade de Fortaleza-Ceará, que se
caracteriza por ser um serviço de referência em atenção à saúde para todo o estado,
com atendimento especializado destinado ao diabético e hipertenso, embora
acompanhe também outras afecções, como distúrbios relacionados ao crescimento
em crianças e adolescentes. Dentre as especialidades disponibilizadas por essa
entidade estão à clínica médica, endocrinologia, nutrição, pequenas cirurgias,
oftalmologia, odontologia e exames especializados complementares.
3.3 População
A população foi constituída pelos indivíduos que possuíam diabetes
mellitus tipo 2, associada ou não a outras afecções, em acompanhamento no Centro
37
Integrado de Diabetes e Hipertensão da cidade de Fortaleza-Ceará, no período de
coleta de dados (fevereiro a julho de 2006). O serviço funciona em horário integral
(turnos manhã e tarde), sendo atendidos em média 108 pacientes diabéticos por dia.
Estimou-se em aproximadamente 70 (~ 70%) o número de indivíduos DM
2, por ser o tipo mais comum. Assim, considerando 24 semanas de coleta de dados,
a população corresponde a 1680 (24 x 70= 1680) pacientes diabéticos tipo 2.
3.4 Amostra
Para o cálculo do tamanho da amostra, estimou-se, como referido, em
70% a prevalência de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 em
acompanhamento durante o período de coleta de dados, com diabetes tipo 2. Fixou-
se um nível de significância de 5% e um erro amostral absoluto de 7,5%. Aplicando-
se esses valores na fórmula abaixo, indicada para populações finitas (N=1680), o
tamanho da amostra ficou sendo igual a 130.
t25%* P * Q * N n = e2 (N – 1) + t25%* P * Q
onde:
• n é o tamanho da amostra;
• t25% é o valor da distribuição t de Student (t 5%= 1,96);
• P é a porcentagem da doença (P= 70%);
• Q= 100 – P (30%);
• e2 é o erro amostral que foi 7,5%.
Os indivíduos selecionados para participação no estudo preencheram os
seguintes critérios de inclusão:
• Idade > a 20 anos;
• Portadores de diabetes Mellitus tipo 2;
• Usuários de hipoglicemiante oral sulfoniluréia associado à metformina;
• Possuidores de IMC > 25kg/m²;
38
• Última orientação nutricional realizada há pelo menos 6 meses, evitando
assim influências positivas sobre o índice glicêmico dietético e respectivo
controle metabólico ocasionado por conduta dietoterápica;
• Realização de exames bioquímicos (glicemia, perfil lipídico e taxa sérica de
hemoglobina glicada) há 4 meses, no máximo, antes da entrevista para não
comprometer os dados, principalmente os referentes à hemoglobina glicada,
pois o tempo de vida média dos eritrócitos é, em média, de 120 dias;
• Taxa antiga (> 4 meses) de Hemoglobina glicada > 7%;
• Residir em Fortaleza;
• Assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, aceitando participar da
pesquisa (Apêndice I).
Vale referir que alguns critérios de inclusão, como o tipo de medicação,
índice de massa corporal a partir de pré-obesidade e exame mais antigo de HbA1c >
7%, foram sugeridos pela direção do centro, como sendo o perfil mais prevalente
entre os pacientes lá atendidos e como forma de evitar que estes fatores
(medicação, IMC e taxas de HBA1c), caso não uniformizados, pudessem influenciar
os resultados.
Como critério de exclusão considerou-se o não atendimento a quaisquer
dos itens de inclusão mencionados acima. Além disso, foram excluídos indivíduos
portadores de DM 2 usuários de insulina.
3.5 Coleta de dados
As informações foram obtidas através de entrevistas estruturadas, com
questões agrupadas e pré-codificadas.
As entrevistas com os indivíduos selecionados foram realizadas uma
única vez após consulta com a enfermagem e verificação da presença dos critérios
de inclusão em seus respectivos prontuários.
O instrumento de coleta de dados utilizado constituiu-se de um formulário
semi-estruturado, contendo itens referentes a dados antropométricos,
sócioeconômicos, estado de saúde e consumo alimentar (Apêndice II).
39
Quanto aos dados bioquímicos, como já citado foram coletados os valores
de glicemia, hemoglobina glicada e perfil lipídico sérico (colesterol total,
triglicerídeos, HDL-colesterol e LDL-colesterol). Estes exames foram realizados no
Laboratório Central (LACEN), no máximo quatro meses antes da inclusão do
paciente na pesquisa. Constituía proposta inicial do estudo realizar exames atuais
dos pacientes, mas o LACEN suspendeu a atividade à época da coleta de dados.
3.6 Tabulação e análise dos dados
A avaliação nutricional foi realizada através de método antropométrico,
determinando-se o índice de massa corporal – IMC e a circunferência da cintura,
utilizando como padrão de referência os parâmetros da World Health Oraganization
(1998) para adultos. O IMC foi obtido dividindo-se o peso da pessoa, expresso em
quilos, pela altura (metros) elevada ao quadrado. Segundo a World Health
Organization (1998), como se trabalhou com índivíduos com índice de massa
corporal > 25kg/m², foram considerados quatro níveis de classificação: pré-obeso
com IMC 25,00 - 29,99 Kg/m²; obesidade classe I com IMC 30,00 - 34,99 Kg/m²;
obesidade classe II com IMC 35,00 - 39,99 Kg/m²; e obesidade classe III com IMC >
40,00 Kg/m². Para análise estatística, as 3 classes de obesidade foram unidas em
uma só, confrontando-se sobrepeso e obesidade, apesar da tabela de exibição dos
achados apresentar todas as categorias para uma mais completa descrição da
realidade encontrada.
A circunferência da cintura foi aferida para permitir uma estimativa da
presença de gordura abdominal, estando o indivíduo ereto e a medida obtida no
ponto médio entre sua última costela e sua crista ilíaca, utilizando-se para isso de
fita métrica inelástica paralela ao chão (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998).
Os pontos de corte adotados como indicativos de presença de gordura abdominal
foram > 102cm para homens e > 88cm para mulheres (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 1998).
Na aferição do peso foi utilizada uma balança mecânica tipo plataforma,
com capacidade máxima de 150 kg, com nível de sensibilidade de 100g. Antes da
realização da tomada de peso a balança foi calibrada, depois disso o entrevistado
40
descalço e com a menor quantidade de roupa possível foi colocado no centro da
mesma em posição firme, com os braços ao longo do corpo e a leitura verificada à
frente da balança e com a cabeça do indivíduo à esquerda do examinador. A
determinação da altura se deu através de estadiômetro acoplado à balança
(SOARES, 2000).
Como dados sócio-econômicos foram levantados renda familiar média,
ocupação e escolaridade.
A investigação do consumo alimentar foi determinada utilizando-se um
questionário de freqüência alimentar validado por Henriques (2001), o qual foi
aplicado originalmente em mulheres de baixa renda na região metropolitana de
Fortaleza. O consumo dietético habitual dos pacientes foi informado em medidas
caseiras, posteriormente transformado em gramas mediante utilização da tabela de
Pinheiro et al. (2002) e analisado no software Dietwin Profissional 2.0 para
determinação da composição em carboidratos e fibras.
Desse modo, as informações obtidas através de tal instrumento serviram
de base para a determinação do indicie glicêmico dietético (Apêndice III). O IG
dietético diário foi definido de acordo com protocolo proposto pela FAO/WHO Expert
Consultation (1998), também constante em Brand-Miller et al. (1999):
• Identificação do total de carboidrato (em gramas) e do total de fibra (em
gramas) de cada alimento consumido em cada dieta;
• Determinação do total de carboidrato glicêmico (em gramas) de cada
alimento consumido na dieta (obtido pela subtração do total de
carboidrato pelo total de fibras do alimento);
• Determinação do percentual de contribuição do carboidrato glicêmico
de cada alimento em relação ao total de carboidratos glicêmicos da
dieta (obtido pela divisão do carboidrato glicêmico do alimento pelo
carboidrato glicêmico total da dieta);
• Localização em tabelas específicas (Foster-Powell et al., 2002; Brand-
Miller et al., 2003) do IG de cada alimento consumido. Os valores dos
índices glicêmicos de cada alimento utilizados para o cálculo do IG das
dietas, foram os que tiveram a glicose pura como referência. Para os
alimentos cujos IGs não foram encontrados nas tabelas acima
mencionadas, utilizou-se o índice glicêmico de alimentos com
características semelhantes;
41
• Determinação da contribuição de cada alimento ao IG da dieta: isto foi
obtido multiplicando o IG do alimento pelo percentual de contribuição
do carboidrato glicêmico daquele alimento em relação ao total de
carboidratos glicêmicos da dieta
• Determinação do IG da dieta através do somatório dos dados obtidos
no item anterior;
• Categorização de cada dieta como de baixo (< 55), moderado (56-69) e
alto (>70) IG (BRAND-MILLER et al., 2004).
Os dados coletados junto ao grupo de diabéticos, a partir da
categorização por meio do índice glicêmico das dietas consumidas, foram
confrontados com o grau de controle metabólico exibido por estes indivíduos,
especificamente glicemia, taxas de hemoglobina glicada e níveis de lipídes séricos
(colesterol total, LDL-colesterol, triglecérides e HDL-colesterol), a fim de se verificar
a existência ou não de associação entre dietas de alto ou moderado IG e
descontrole metabólico ou ao contrário, dietas de baixo IG e controle metabólico,
tendo se empregado para isso o coeficiente de correlação de Pearson (r) e o teste
Qui-quadrado (X²), adotando-se p < 0,05 como nível de significância. Para se excluir
qualquer efeito de confusão, o IG dietético também foi confrontado com estado
nutricional segundo o IMC (sobrepeso e obesidade), já que tal condição está
intimamente associada ao DM e seu controle fisiológico.
Para tal análise estatística, dietas de moderado e alto IG foram agrupadas
em uma única categoria, a de inadequado índice glicêmico dietético, embora a
apresentação em tabelas tenha se dado com as 3 classificações para possibilitar
uma melhor compreensão do estudo.
Considerou-se como indicativo de hiperglicemia, valores de glicemia
plasmática de jejum maiores ou iguais a 126 mg/dl (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES, 2003; AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007).
Quanto à hemoglobina glicada utilizou-se como parâmetro o percentual
adotado pela American Diabetes Association (2007), que considera desejável, de
modo a evitar complicações crônicas, valores inferiores a 7%. Para o tratamento
estatístico as faixas de HbA1c foram divididas em < 7% e > 7%.
Para avaliação da lipidemia os pontos de corte utilizados foram os
adotados pelo National Cholesterol Education Program – NCEP (2001):
42
• Colesterol total: Desejável: < 200 mg/dl; Limítrofe alto: 200 – 239
mg/dl e Alto: > 240 mg/dl;
• LDL colesterol: Ótimo: < 100 mg/dl; Próximo do òtimo 100 -129
mg/dl; Limítrofe alto 130 – 159 mg/dl; Alto: 160 – 189 mg/dl e Muito
alto : > 190 mg/dl;
• Triglicerideos: Desejável: < 150 mg/dl; Limítrofe alto: 150 – 199
mg/dl; Alto: > 200 - 499 mg/dl e Muito alto : > 500 mg/dl;
• HDL colesterol: Baixo HDL colesterol: < 40 mg/dl; alto HDL
colesterol > 60 mg/dl;
Apesar das tabelas terem sido construídas exibindo todas as categorias
de cada fração lipídica, para fins de tratamento estatístico os dados foram
distribuídos em dois grupos: perfil desejável (ou ótimo ou alto) e indesejável.
Fianlmente, também foi realizada avaliação estatística comparando as
médias do IG com as faixas de cada fração de lipídeos, hemoglobina glicada,
glicemia plasmática de jejum e IMC, com o intuito de se verificar com mais
veracidade a associação ou não existente entre as variáveis. Para isso foi
empregado o teste t de Student aos dados emparelhados, aplicando-se antes o teste
de Levene para igualdade entre as variâncias, também adotando-se p < 0,05 como
nível de significância.
O software utilizado para o tratamento estatístico dos dados foi o SPSS,
versão 13
3.7 Aspectos éticos
Por exigência da Resolução 196/96, que trata de pesquisas que envolvem
seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde/Brasil (1996), este estudo foi
delineado de acordo com a mesma e submetido à apreciação do Comitê de Ética da
Universidade Estadual do Ceará (Anexo I), tendo sido aprovado antes da entrada no
campo da investigação. Todos os participantes da pesquisa assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (Apêndice I, já mencionado).
43
4 Resultados
4.1 Caracterização socioeconômica
Dentre os 130 indivíduos entrevistados, 72 (55,4%) eram do sexo
feminino e 58 (44,6%) pertenciam ao masculino. A média de idade encontrada entre
os mesmos foi de 60,8 ± 10,0 anos, sendo a dos homens de 62,0 ± 9,6 anos e a das
mulheres de 59,3 ± 10,4 anos, não havendo dessa forma diferença significativa entre
os sexos (p = 0,130). A tabela 1 exibe a distribuição do grupo segundo faixa etária e
sexo.
Sexo
F M Total Faixa etária
(anos) N % N % N %
33 – 42 1 1,4 3 5,2 4 3,1
43 – 52 9 12,5 13 22,4 22 16,9
53 – 62 29 40,3 19 32,8 48 36,9
63 – 72 22 30,6 17 29,3 39 30,0
73 e + 11 15,3 6 10,3 17 13,1
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
p= 0, 130
A tabela 2 exibe os dados referentes ao grau de instrução dos
entrevistados, onde se observa que a maior parte deles, 71 (54,6%), possuía até o
ensino fundamental completo; as mulheres exibiram uma menor escolaridade, com
cerca de 46 (63,9%) delas tendo estudado até este grau de ensino, enquanto para
os homens o percentual correspondente foi 43,1% (25 indivíduos).
Tabela 1. Distribuição dos pacientes entrevistados segundo faixa etária e sexo.
Fortaleza, 2007.
44
Sexo
F M Total
Escolaridade
N % N % N %
Não estudou 6 8,3 3 5,2 9 6,9
Alfabetizado 4 5,6 1 1,7 5 3,8
Ensino fundamental incompleto 20 27,8 10 17,2 30 23,1
Ensino fundamental completo 16 22,2 11 19,0 27 20,8
Ensino médio incompleto 5 6,9 4 6,9 9 6,9
Ensino médio completo 14 19,4 20 34,5 34 26,2
Ensino superior incompleto 3 4,2 2 3,4 5 3,8
Ensino superior completo 4 5,6 7 12,1 11 8,5
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
Quanto à ocupação (tabela 3), observa-se que 69 (53,1%) indivíduos
trabalhavam e 61 (46,9%) não desempenhavam qualquer tipo de atividade
remunerada. Constatou-se um número significante de aposentados, 16 (12,3%), que
ainda possuíam algum tipo de atividade ocupacional. Em “outra” foram citadas:
engenheiro (1), advogado (1) e do lar (1).
A renda familiar média entre os entrevistados foi de R$ 380,55 (trezentos
e oitenta reais e cinqüenta e cinco centavos) + 349,40 reais (trezentos e quarenta e
nove reais e quarenta centavos), ou seja, 1,08 salários mínimos (salário mínimo
vigente na época da coleta de dados: R$ 350,00).
Tabela 2. Distribuição dos pacientes entrevistados segundo grau de instrução e
sexo. Fortaleza, 2007.
45
Ocupação N %
Sem ocupação 61 46,9
Aposentado (a) 16 12,4
Costureira 13 10,0
Vendedor 8 6,2
Comerciante 7 5,4
Cabeleireiro (a) 5 3,9
Funcionário público 4 3,1
Representante comercial 3 2,3
Atendente de consultório 2 1,5
Mecânico 2 1,5
Taxista 2 1,5
Professor 2 1,5
Doméstica 2 1,5
Outra 3 2,3
Total 130 100,0
4.2 Caracterização antropométrica
Em relação ao estado nutricional e considerando os critérios de inclusão
no estudo, já descritos na metodologia, o grupo de pacientes avaliados distribuiu-se
entre as categorias de pré-obesidade (ou sobrepeso), obesidade classe 1,
obesidade classe 2 e obesidade classe 3. Observou-se que em ambos os sexos
houve predomínio de pré-obesidade, com 88 (67,7%) dos entrevistados
compreendidos nesta categoria (tabela 4). A média do IMC foi de 29,2 ± 3,2 kg/m².
Quanto ao sexo não se observou diferença significante (p = 0,593), as mulheres
apresentando média de 29,0 ± 2,7kg/m² e os homens de 29,3 ± 3,6kg/m².
Tabela 3. Distribuição dos pacientes entrevistados segundo ocupação. Fortaleza,
2007.
46
Sexo
F M Total
Estado nutricional*
N % N % N %
Pré-obesidade 50 69,4 38 65,5 88 67,7
Obesidade classe I 16 22,2 18 31 34 26,2
Obesidade classe II 4 5,6 2 3,5 6 4,6
Obesidade classe III 2 2,8 - - 2 1,5
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
p = 0,593 * Classificação pelo índice de Massa Corporal (IMC), segundo a World Health Organization (1998)
A circunferência da cintura (CC) apresentou uma média de 98,4 ± 10,2cm.
A média para o sexo masculino foi de 96,8 ± 10,9cm e para o sexo feminino 100,5 ±
9,0cm. O maior percentual (81,9%) de CC elevada foi verificado entre as mulheres
(tabela 5), inclusive havendo diferença significante entre os sexos (p = 0,040).
Sexo
F M Total Circunferência da
cintura elevada* N % N % N %
Sim 59 81,9 25 43,1 84 64,6
Não 13 18,1 33 56,9 46 35,4
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
p = 0, 040 *Classificação adotada pela World Health Organization (1998)
Tabela 4. Distribuição dos pacientes entrevistados segundo estado nutricional e
sexo. Fortaleza, 2007.
Tabela 5. Prevalência de circunferência da cintura elevada entre os pacientes
entrevistados segundo sexo. Fortaleza, 2007.
47
4.3 Condições de saúde
No que se refere às condições de saúde dos indivíduos entrevistados,
estes foram questionados quanto à presença de doenças crônicas não-
transmissíveis relacionadas a diabetes mellitus e quanto a etilismo e tabagismo. Os
exames complementares (glicemia, hemoglobina glicada e perfil lipídico) realizados
nos últimos 4 meses foram coletados com o intuito de avaliar o grau de controle
metabólico desses pacientes.
A tabela 6 mostra as principais afecções associadas ao diabetes mellitus
encontradas nos indivíduos pesquisados. Dentre as doenças citadas, observou-se
um maior destaque para hipertensão arterial sistêmica (91,5%), retinopatia diabética
(63,8%) e dislipidemia (61,5%). Dentre as doenças pulmonares foram citadas asma
(4) e bronquite (6) e, dentre as afecções intestinais, colite (7) e câncer (3).
Doenças N %
Hipertensão arterial 119 91,5
Retinopatia diabética 83 63,9
Dislipidemia 80 61,5
Cardiopatia 36 27,7
Pé diabético 19 14,6
Doenças pulmonares 10 7,7
Doenças intestinais 10 7,7
Dermatites 8 6,2
Nefropatia diabética 2 1,5
N = 130
Quanto ao etilismo, apenas 18 (13,8%) pessoas referiram consumir
bebidas alcoólicas.
Tabela 6. Distribuição dos pacientes entrevistados segundo presença relatada de
doenças associadas ao diabetes mellitus. Fortaleza, 2007.
48
Ao se investigar o tabagismo, verificou-se que apenas 9 (6,9%) indivíduos
possuíam o hábito atual de fumar. Dentre estes a média do consumo de cigarros foi
de 20 unidades diárias.
Em se tratando dos exames complementares, em 97 (74,6%) pacientes
avaliados, a glicemia plasmática de jejum (GPJ) apresentou valores superiores a
126mg/dl, como exposto na tabela 7. A média da GPJ foi elevada, chegando a 198,9
± 86,1mg/dl, com uma média de 205,5 ± 90,6mg/dl entre os homens, levemente
maior do que a das mulheres, 190,7 ± 80,3mg/dl, mas sem diferença estatística
entre os sexos (p = 0,810).
Sexo
F M Total Glicemia plasmática
de jejum (mg/dl) N % N % N %
< 100 6 8,3 3 5,2 9 6,9
100-126 12 16,7 12 20,7 24 18,5
127-177 15 20,8 13 22,4 28 21,5
178-228 13 18,1 15 25,9 28 21,5
229-279 11 15,3 7 12,1 18 13,8
280-330 8 11,1 5 8,6 13 10,0
331-381 3 4,2 1 1,7 4 3,1
382-432 3 4,2 1 1,7 4 3,1
433-483 1 1,4 1 1,7 2 1,5
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
p = 0,810
A hemoglobina glicada, que reflete, como já comentado anteriormente, o
grau de controle glicêmico do paciente nos últimos 4 meses, evidenciou controle
satisfatório em apenas 38 (29,2%) indivíduos (tabela 8). A média encontrada foi
8,4% ± 2,3%, com a maioria dos indivíduos pesquisados 72 (55,4%), de ambos os
sexos, compreendidos entre a faixa de 7 – 10%. Entre os homens, a média foi de
Tabela 7. Perfil dos pacientes pesquisados segundo glicemia plasmática de
jejum e sexo. Fortaleza, 2007.
49
8,4% ± 2,2%, semelhante à do sexo feminino, 8,4% ± 2,3%, não havendo dessa
forma diferença significante entre os sexos (p = 0,891).
Sexo
F M Total
Hemoglobina glicada
N % N % N %
< 7 19 26,4 19 32,8 38 29,2
7 - 10 41 56,9 31 53,4 72 55,4
> 10 12 16,7 8 13,8 20 15,4
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
p = 0,891
A tabela 9 mostra que a grande maioria do grupo, 68 (52,3%),
apresentava um colesterol total desejável. Uma porcentagem maior de mulheres
(31,9%) em relação aos homens (8,6%) demonstrou taxas elevadas. A média
encontrada para o colesterol total entre os entrevistados foi de 200,4 ± 59,9mg/dl,
com um valor de 211,1 ± 66,0 para o sexo masculino e 187,2 ± 48,9mg/dl para o
sexo feminino, havendo uma diferença estatística significante entre os sexos (p =
0,023).
Tabela 8. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
hemoglobina glicada e sexo. Fortaleza, 2007.
50
Sexo
F M Total
Colesterol Total*
N % N % N %
Desejável 35 48,6 33 56,9 68 52,3
Limítrofe 14 19,4 20 34,5 34 26,2
Alto 23 31,9 5 8,6 28 21,5
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
p = 0,023 * Classificação adotada pelo National Cholesterol Education Program - NCEP (2001)
Com relação ao LDL-col, verificou-se que dentre os indivíduos
pesquisados 83 (63,8%) possuíam taxas superiores ou igual a 100mg/dl, como pode
ser constatado na tabela 10. A média encontrada nos pacientes acompanhados foi
de 135,6 ± 56,0mg/dl. Para as mulheres a média foi de 141,2 ± 57,1mg/dl e para os
homens 128,6 ± 54,4mg/dl, sem diferença representativa entre os sexos (p = 0,202).
Sexo
F M Total
LDL colesterol*
N % N % N %
Ótimo 24 33,3 23 39,7 47 36,2
Próximo do ótimo 11 15,3 9 15,5 20 15,4
Limítrofe alto 9 12,5 9 15,5 18 13,8
Alto 10 13,9 7 12,1 17 13,1
Muito alto 18 25,0 10 17,2 28 21,5
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
p = 0,202 *Classificação adotada pelo National Cholesterol Education Program - NCEP (2001)
Tabela 9. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de colesterol
total e sexo. Fortaleza, 2007.
Tabela 10. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de LDL-
colesterol e sexo. Fortaleza, 2007.
51
Em se tratando do HDL-col, observou-se que a grande parcela da
população em estudo, 79 (60,8%), apresentava valores baixos desse indicador
(tabela 11).
Sexo
F M Total
HDL colesterol*
N % N % N %
Baixo 43 59,7 36 62,1 79 60,8
Alto (Bom) 29 40,3 22 37,9 51 39,2
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
p = 0,386 * Classificação adotada pelo National Cholesterol Education Program - NCEP (2001)
A média verificada foi de 39,1 ± 8,7mg/dl, sendo, para o sexo masculino,
39,8 ± 9,1mg/dl e, para o feminino, 38,4 ± 8,1mg/dl, não havendo diferença
significante entre os sexos (p= 0,386).
A tabela 12 mostra o perfil de triglicérides (TGC) detectado entre os
pacientes estudados, sendo observado que a maioria apresentou valores elevados,
embora tenha havido maior número de indivíduos, 54 (41,5%) com esta fração
dentro do desejável do que o observado com as demais frações lipídicas. A média
encontrada foi de 237,7 ± 198,0mg/dl, com homens apresentando valores de 242,7 ±
193,7mg/dl e mulheres 231,5 ± 204,8mg/dl, não tendo se verificado diferença
estatística representativa entre os sexos (p= 0,751).
Tabela 11. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de HDL-
colesterol e sexo. Fortaleza, 2007.
52
Sexo
F M Total
Triglicérides*
N % N % N %
Desejável 29 40,3 25 43,1 54 41,5
Limítrofe alto 11 15,3 13 22,4 24 18,5
Alto 28 38,9 17 29,3 45 34,6
Muito alto 4 5,6 3 5,2 7 5,4
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
p = 0,751 * Classificação adotada pelo National Cholesterol Education Program - NCEP (2001)
4.4 Índice glicêmico dietético e controle metabólico no diabetes mellitus
Neste sub-capítulo são inicialmente descritos os achados isolados
referentes ao índice glicêmico da dieta dos pacientes entrevistados e depois é
exibida a distribuição destes em relação às categorias de IG versus perfil bioquímico
associado ao controle metabólico.
Dentre os indivíduos investigados, apenas 16,9% apresentaram dietas
classificadas como de baixo IG, contra 83,0% que demonstraram consumirem
refeições de inadequado índice glicêmico. No grupo formado pelas mulheres, 79,2%
e, na população constituída pelos homens, 87,9%, possuíam uma alimentação de
inapropriado IG (tabela 13).
Tabela 12. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
triglicérides e sexo. Fortaleza, 2007.
53
Sexo
F M Total Índice glicêmico
dietético* N % N % N %
Baixo 15 20,8 7 12,1 22 16,9
Moderado 53 73,6 43 74,1 96 73,8
Alto 4 5,6 8 13,8 12 9,2
Total 72 100,0 58 100,0 130 100,0
p = 0,026 * Classificação segundo Brand-Miller, Foster-Powell e Leeds (2004)
Ao se comparar índice glicêmico dietético e glicemia plasmática de jejum,
(tabela 14) verificou-se que o percentual de indivíduos com dietas de adequado IG
foi similar, quer a GPJ fosse dentro da faixa aceitável (< 126mg/dl) quer fosse
elevada, não sendo apontada assim, associação significante entre as variáveis (p =
0,887).
Categorias de Índice glicêmico dietético*
Baixo Moderado Alto Total
Glicemia
Plasmática de
Jejum (mg/dl) N % N % N % N %
< 100 1 11,1 7 77,8 1 11,1 9 100,0
100-125 4 19,0 14 66,7 3 14,3 21 100,0
>126 17 17,0 75 75,0 8 8,0 100 100,0
Total 22 16,9 96 73,8 12 9,2 130 100,0
p = 0,887 *Classificação segundo Brand-Miller, Foster-Powell e Leeds (2004)
Tabela 13. Perfil dos pacientes entrevistados segundo índice glicêmico dietético e
sexo. Fortaleza, 2007.
Tabela 14. Perfil dos pacientes entrevistados segundo glicemia plasmática de
jejum e categorias de índice glicêmico dietético. Fortaleza, 2007.
54
A tabela 15 exibe o perfil dos entrevistados considerando níveis séricos
de hemoglobina glicada e categorias de índice glicêmico dietético, onde se constata
que o percentual de indivíduos com taxa de hemoglobina glicada adequada e dieta
com adequado índice glicêmico foi levemente maior do que o verificado entre
aqueles com taxas inadequadas da mesma, mas não houve associação estatística
significante entre as variáveis (p = 0,180).
Categorias de Índice glicêmico dietético*
Baixo Moderado Alto Total
Hemoglobina
glicada (%) N % N % N % N %
< 7 9 23,7 23 60,5 6 15,8 38 100,0
7 - 10 9 12,5 59 81,9 4 5,6 72 100,0
>10 4 20,0 14 70,0 2 10,0 20 100,0
Total 22 16,9 96 73,8 12 9,2 130 100,0
p = 0,180 *Classificação segundo Brand-Miller, Foster-Powell e Leeds (2004)
Com relação à influência do índice glicêmico dietético sobre os valores
séricos de colesterol total encontrados no grupo avaliado (tabela 16), observou-se
que dos 68 pacientes distribuídos na faixa considerada desejável (< 200mg/dl),
apenas 12 (17,6%) possuíam dietas de baixo IG quando confrontados com 56
(82,4%) que consumiam uma alimentação com índice glicêmico inadequado,
percentual este que foi menor (5,9%) entre pacientes com valores séricos limítrofes,
mas que foi maior entre aqueles com valores séricos elevados (28,6%). Mais uma
vez, não foi verificada associação estatística significante entre as variáveis (p =
0,109).
Tabela 15. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
hemoglobina glicada e categorias de índice glicêmico dietético.
Fortaleza, 2007..
55
Categorias de Índice glicêmico dietético*
Baixo Moderado Alto Total
Colesterol Total
N % N % N % N %
Desejável 12 17,6 52 76,5 4 5,9 68 100,0
Limítrofe 2 5,9 27 79,4 5 14,7 34 100,0
Alto 8 28,6 17 60,7 3 10,7 28 100,0
Total 22 16,9 96 73,8 12 9,2 130 100,0
p = 0,109 *Classificação segundo Brand-Miller, Foster-Powell e Leeds (2004)
Quanto aos efeitos do alto índice glicêmico dietético sobre os níveis
séricos de LDL-colesterol, os dados estão expostos na tabela 17.
Categorias de Índice glicêmico dietético* Total
Baixo Moderado Alto LDL- colesterol
N % N % N % N %
Ótimo 8 17,0 36 76,6 3 6,4 47 100,0
Próximo do ótimo 4 20,0 16 80,0 - - 20 100,0
Limítrofe alto 1 5,6 14 77,8 3 16,7 18 100,0
Alto 3 17,6 12 70,6 2 11,8 17 100,0
Muito alto 6 21,4 18 64,3 4 14,3 28 100,0
Total 22 16,9 96 73,8 12 9,2 130 100,0
p = 0,372 * Classificação segundo Brand-Miller, Foster-Powell e Leeds (2004)
Tabela 16. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de colesterol
total e categorias de índice glicêmico dietético. Fortaleza, 2007.
Tabela 17. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de LDL-
colesterol e categorias de índice glicêmico dietético. Fortaleza, 2007.
56
Também não foi encontrada uma relação estatísticamente significante (p
= 0,372) entre IG dietético e níveis de LDL-colesterol, já que paradoxalmente 83%
dos indivíduos com esta fração em nível ótimo possuíam dietas de inadequado IG
contra apenas 17% pertencentes ao grupo do baixo IG. Não se observou uma
tendência para elevação ou redução do percentual de indivíduos com dietas
adequadas quanto ao IG em relação à elevação desta fração lipídica, exceto uma
constatação de menor percentual entre indivíduos com valor sérico limítrofe alto.
Em se tratando do HDL-colesterol (tabela 18), observou-se que o
percentual de indivíduos com uma dieta de baixo IG foi maior entre aqueles com
valores recomendáveis (alto e muito alto) desta fração lpídica, no entanto sem
significância estatística (p = 0,486).
Categorias de Índice glicêmico dietético*
HDL- colesterol Baixo Moderado Alto Total
N % N % N % N %
Baixo 10 12,6 62 78,5 7 8,9 79 100,0
Alto 11 22,9 32 66,7 5 10,4 48 100,0
Muito alto 1 33,3 2 66,7 - - 3 100,0
Total 22 16,9 96 73,8 12 9,2 130 100,0
p = 0,486 * Classificação segundo Brand-Miller, Foster-Powell e Leeds (2004)
Os níveis séricos de triglicerídeos também não sofreram alterações
significantes (p = 0,771) quando comparados os consumos de dietas de adequado
com inadequado IG, embora também tenha se constatado uma progressiva redução
do percentual de indivíduos com dieta de baixo IG na medida em que se elevaram
os níveis séricos desta fração lipídica (tabela 19).
Tabela 18. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de HDL-
colesterol e categorias de índice glicêmico dietético. Fortaleza, 2007.
57
Categorias de Índice glicêmico dietético* Total Baixo Moderado Alto Triglicerídeos
N % N % N % N %
Desejável 10 18,5 39 72,2 5 9,3 54 100,0
Limítrofe alto 4 16,7 19 79,2 1 4,2 24 100,0
Alto 7 15,6 32 71,1 6 13,3 45 100,0
Muito alto 1 14,3 6 85,7 - - 7 100,0
Total 22 16,9 96 73,8 12 9,2 130 100,0
p= 0,771 * Classificação segundo Brand-Miller, Foster-Powell e Leeds (2004)
Ao se relacionar sobrepeso e obesidade (todos os graus) com índice
glicêmico dietético (tabela 20), verificou-se não haver correlação significante (p =
0,957).
Categorias de Índice glicêmico dietético** Total Estado
nutricional* Baixo Moderado Alto
N % N % N % N %
Sobrepeso 15 17,0 66 75,0 7 8,0 88 100,0
Obesidade 7 16,7 30 71,4 5 11,9 42 100,0
Total 22 16,9 96 73,8 12 9,2 130 100,0
p = 0,957 *Classificação segundo World Health Organization (1998) **Classificação segundo Brand-Miller, Foster-Powell e Leeds (2004)
Como descrito na metodologia, foi realizada ainda uma análise dos
achados segundo as médias de índice glicêmico dietético confrontadas com sexo,
dados bioquímicos e com grau de excesso de peso associados ao controle
metabólico. A tabela 21 exibe tais dados, com respectiva análise estatística.
Tabela 19. Perfil dos pacientes entrevistados segundo níveis séricos de
triglicerídeos e categorias de índice glicêmico dietético. Fortaleza, 2007
Tabela 20. Perfil dos pacientes entrevistados segundo estado nutricional e
categorias de índice glicêmico dietético. Fortaleza, 2007.
58
Variável N IG (média)
Desvio Padrão
t p
Sexo Feminino 72 60,6 9,7
Masculino 58 66,8 21,1
-2, 253
0, 026
Glicemia plasmática de jejum < 100 9 61,2 9,1
100-125 21 66,7 27,9 > 126 100 62,9 12,9
0, 576
0, 564
Hemoglobina glicada < 7% 38 60,8 9,4 > 7% 92 64,4 18,0
- 1, 492 0, 138
Colesterol total* Desejável 68 60,8 8,2
Indesejável 62 66,2 21,4 - 1, 860 0, 067
LDL- colesterol*
Ótimo 42 61,2 7,9 Indesejável 83 64,6 19,1
- 1, 395 0, 166
HDL- colesterol* Baixo 79 62,1 8,0
Adequado 51 65,3 23,6 - 0, 923 0, 360
Triglicerídeos* Adequado 54 61,3 8,8
Inadequado 76 64,8 19,6 - 1, 372 0, 173
Estado nutricional** Sobrepeso 88 62,6 13,5 Obesidade 42 64,8 20,6
- 0, 731 0, 466
*Classificação segundo National Cholesterol Education Program - NCEP (2001) ** Classificação segundo World Health Organization (1998)
Tabela 21. Análise estatística da média de índice glicêmico dietético (IG) segundo
as variáveis sexo, glicemia plasmática de jejum, hemoblobina glicada,
colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicerídeos e estado
nutricional. Fortaleza, 2007.
59
Observa-se que houve diferença significante apenas avaliando-se a
situação segundo sexo. Vale referir que a média global de índice glicêmico dietético
encontrada, independente de sexo, foi de 63,4 + 16,0. Considerando colesterol total,
houve uma tendência à significância (p = 0,067). De um modo geral, mesmo sem
relevância estatística, constata-se que as médias de IG dietético são maiores
quando o perfil metabólico é indesejável (à exceção da GPJ e HDL-colesterol) e
quando o grau de excesso de peso é maior (obesidade).
60
5 Discussão
Este capítulo será desenvolvido seguindo a mesma ordem dos resultados:
caracterização socioeconômica, antropométrica, condições de saúde do grupo
estudado e índice glicêmico dietético e controle metabólico no diabetes mellitus.
5.1 Caracterização socioeconômica
O predomínio do sexo feminino, 55,4% (tabela 1), dentre os indivíduos
pesquisados, ainda que na literatura a ocorrência dessa condição pareça ser
semelhante para ambos os gêneros, provavelmente se dá devido ao maior acesso
aos serviços de assistência médica por parte das mulheres (MONTENEGRO
JUNIOR et al., 2004). Tal fato muitas vezes se explica pelo papel feminino como
donas de casa e consequentemente gerenciadoras da saúde familiar, tendo que
providenciar assistência aos seus membros (GOLDENBERG et al., 2003).
Montenegro Junior et al. (2004) em pesquisa com diabéticos verificaram que 88,1%
da amostra era constituída por mulheres. Outro estudo com resultado semelhante foi
descrito por Scheffel et al. (2004), onde 57,9% dos pacientes com DM 2 submetidos
à investigação também eram mulheres.
A média de idade encontrada, de 60,8 + 10,0 anos, corrobora a afirmativa
da prevalência do diabetes mellitus tipo 2 ser maior em pessoas na faixa etária
superior aos 45 anos, apesar do reconhecido aumento de DM 2 entre os jovens,
sendo também o avançar da idade um importante fator de risco para o aumento da
incidência dessa condição (AMERICAN DIABETES ASSOCIATON, 2007). Achado
similar ao da presente pesquisa foi referido por Montenegro Junior et al. (2004), que
encontraram uma média de idade de 58,4 + 12,2 anos. Scheffel et al. (2004) à
semelhança destes, observaram que a maioria dos diabéticos tipo 2 acompanhados
possuíam faixa etária superior ou igual a 59 anos (59,0 + 10,0 anos).
Em se tratando do nível de escolaridade dos entrevistados, tabela 2, o
menor grau de instrução foi verificado entre as mulheres, com 63,9% tendo
61
alcançado grau inferior ou igual ao ensino fundamental completo. Relato análogo foi
citado por Schaan et al. (2004), onde um menor nível de escolaridade foi observado
em 47,8% de sua amostra feminina. Na literatura há poucos trabalhos enfocando
esse predomínio, no entanto diversos estudos demonstram um aumento da
ocorrência do diabetes em pessoas com menor grau de instrução de ambos os
sexos, geralmente menos de oito anos de escolaridade, conforme evidenciado na
pesquisa de Souza et al. (2003). Tal questão merece por sua vez ser mais bem
elucidada, com a realização de mais investigações que enfoquem essa temática.
Quanto à ocupação (tabela 3), observou-se que quase metade da
amostra (46,9%) não tinha ocupação. Algumas pesquisas como as de Paiva et al.
(2006) e Guimarães & Takayanagui (2002) mencionam o predomínio de indivíduos
com DM 2 em acompanhamento por serviços de saúde, que desempenham trabalho
doméstico sem qualquer remuneração.
Ao se confrontar renda familiar média e ocupação, observa-se que a
baixa renda de pouco mais de 1 salário mínimo (380,55 reais) encontrada, pode ser
justificada pela grande quantidade de pessoas sem ocupação e também pela
significante porcentagem de atividades laborais não especializadas exercidas pelos
membros do grupo estudado.
Ainda com relação à remuneração familiar média, percebe-se diversos
estudos como os de Cazarini et al. (2002); Paiva et al. (2004); Paiva et al. (2006) e
Costa et al. (2006), relatando que a renda familiar predominante em portadores de
diabetes mellitus varia de 1 a 3 salários mínimos, similar portanto aos achados do
presente estudo.
5.2 Caracterização antropométrica
O aumento do peso corporal representado pelo sobrepeso e ou
obesidade tem sido referido como um dos principais fatores de risco para o aumento
da incidência da DM 2 em qualquer faixa etária no mundo todo (SARTORELLI &
FRANCO, 2003). Na presente pesquisa, conforme pode ser visualizado na tabela 4,
67,7% dos entrevistados, de ambos os sexos, apresentaram sobrepeso contra
32,3% que se encontraram dentro da faixa de obesidade. No estudo multicêntrico de
62
caráter nacional efetuado por Gomes et al. (2006), realizado com pacientes
ambulatoriais, verificou-se uma alta prevalência de pré-obesidade em relação à
obesidade em portadores de diabetes mellitus tipo 2 em todas as regiões brasileiras.
Em divergência a esse achado, Hillier & Pedula (2001), em pesquisa sobre as
características de indivíduos diabéticos tipo 2, encontraram uma predominância de
obesidade, com IMC médio de 38,3kg/m².
A circunferência da cintura (tabela 5) apresentou valores elevados,
demonstrando acúmulo de gordura abdominal para os dois gêneros (64,6%),
contudo a média mais alta foi verificada no sexo feminino, 100,5 + 9,0cm. Em
pesquisa publicada por Silva et al. (2006) sobre a associação entre a distribuição da
gordura centrípeta com a sensibilidade insulínica dentre outros fatores, os autores
encontraram, diferentemente do presente estudo, uma média de CC mais elevada
entre os homens, 93,1 + 10,2cm, média esta, por outro lado, dentro da variação
aceitável para este sexo (abaixo de 102cm). Silva et al. (2006), relatam uma
incidência maior de DM 2 em indivíduos com aumento de adiposidade visceral
quando comparados com aqueles sem alteração da gordura central. É possível que
tal adiposidade tenha contribuído tanto para o desencadeamento da doença entre os
pacientes avaliados, como para uma maior dificuldade de controle glicêmico, pois
como exibido na tabela 7, percebe-se que o grupo tinha taxas glicêmicas muito altas,
compatíveis com os relatos de maior resistência insulínica entre portadores de
gordura abdominal.
5.3 Condições de saúde
Como já conhecido, o diabetes mellitus é associado a uma série de
desordens que acometem o aparelho circulatório, olhos, rins e nervos (BUSE et al.
2007). Conforme evidenciado na tabela 6, hipertensão (91,5%), retinopatia diabética
(63,8%) e dislipidemia (61,5%) foram as doenças associadas a DM 2 que
apareceram com mais freqüência na pesquisa (tabela 6). Tal achado pode ser
comparado com os dados encontrados no estudo de Scheffel et al. (2004) em que
os autores investigaram a ocorrência de complicações em pacientes diabéticos tipo
2 em acompanhamento ambulatorial, onde dentre as alterações cardiovasculares a
63
hipertensão acometia 73% dos investigados, a dislipidemia 64% destes e a
retinopatia, considerada uma complicação microvascular, atingia 48% dos
indivíduos.
Com relação às bebidas alcoólicas, a literatura tem sugerido que uma
redução na sua ingestão ou um consumo moderado pode diminuir o risco da
incidência de DM 2, e para aqueles que já são portadores, tal medida pode
influenciar positivamente na prevenção do surgimento de complicações (KOPPES et
al. 2005). Como mostrado no presente estudo, apenas 13,8% dos entrevistados
faziam uso de etanol com relativa freqüência, ou seja, pelo menos 1 vez por
semana. Passos et al. (2005), à semelhança do relatado acima, em pesquisa de
base populacional com diabéticos tipo 2 de Bambuí, interior de São Paulo, também
constataram que um número pequeno em sua amostra, 16 (7,33%), ingeriam álcool
regularmente. Frequentemente é recomendado que pacientes diabéticos moderem
ou suspendam o uso de bebidas alcoólicas, principalmente orientando-se a exclusão
caso haja presença de hipertrigliceridemia (FRANZ, 2005). Costa et al. (2004), em
sua pesquisa populacional sobre o consumo abusivo de álcool e fatores associados,
dentre eles o diabetes mellitus, encontraram em sua amostra de 1968 indivíduos,
65,1% que tinham uma ingestão moderada e freqüente de etanol, ou seja, um
percentual bem mais elevado que o relatado no presente estudo. O achado relatado
na presente pesquisa pode ser parcialmente explicado pelas inúmeras orientações
recebidas pela população de diabéticos em acompanhamento sobre a necessidade
de se reduzir ou excluir esse hábito.
Dentre as 130 pessoas submetidas à investigação, apenas 9, ou seja
6,9%, possuíam o hábito regular de fumar e consumiam em média 20 cigarros
diariamente. Talvez essa baixa prevalência possa ser explicada pelo trabalho árduo
que vem sendo desenvolvido na área de saúde já há alguns anos contra esse
hábito, incluindo-se tanto orientações individuais como campanhas. Schaan et al.
(2004) também relataram um menor número de fumantes (26,2%) entre portadores
de DM 2 quando comparados com indivíduos (41%) que desconheciam sua
condição de diabéticos, mas ainda superior ao do presente estudo.
Vale destacar o fato de que as prevalências de etilismo e tabagismo aqui
detectadas não colocam esse grupo em risco de agravamento da doença ou de
surgimento de doenças associadas no que tange a ambos os fatores.
64
Com relação à glicemia plasmática de jejum, conforme pode se observar
na tabela 7, 74,6% dos pacientes entrevistados apresentaram valores acima de
126mg/dl contra apenas 25,4% que demonstraram taxas inferiores. A American
Diabetes Association (2007) tolera um patamar de GPJ de até 130mg/dl, como uma
forma de manter um controle metabólico aceitável entre os indivíduos portadores de
DM. O estudo de Scheffel et al. (2004), revela resultado semelhante, onde cerca de
23% das 927 pessoas investigadas possuíam glicemia plasmática de jejum menor
que 126mg/dl, embora esta população apresentasse uma média de 171+ 69mg/dl,
inferior à do presente estudo (198,9 ± 86,1mg/dl). Bonora et al. (2001), trabalhando
com sujeitos possuidores de diabetes mellitus tipo 2 em acompanhamento no
hospital das clínicas em Verona, Itália, encontraram valores de GPJ > 120mg/dl em
78,7% dos entrevistados.
As taxas de hemoglobina glicada demonstradas na tabela 8,
apresentaram valores recomendados (< 7%) em apenas 29,2% da amostra. A média
encontrada para o grupo foi de 8,4 + 2,3%, o que aponta uma maior probabilidade
para o desenvolvimento de complicações agudas e crônicas nesses indivíduos.
Resultado semelhante foi relatado por Scheffel et al. (2004), onde apenas 30% dos
pacientes, em atendimento ambulatorial, pesquisados quanto à ocorrência de
alterações microvasculares e macrovasculares obtiveram valores de HbA1c
inferiores a 7%. Stratton et al. (2000) mencionam em seu trabalho com portadores
de DM 2, que a redução de apenas 1% nos valores de HbA1c pode reduzir em 16%
a probabilidade de doenças cardíacas e em 37% a ocorrência de alterações
microvasculares. Vale discutir que as taxas aquí encontradas evidenciam um
comportamento alimentar inadequado e prolongado no que tange ao consumo de
carboidratos, ocasionando uma elevação da glicemia e consequentemente a reação
de glicação que envolve a formação da HbA1c (GRUPO INTERDISCIPLINAR DE
PADRONIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA GLICADA, 2004).
Quanto ao colesterol total encontrado (tabela 9), com 52,3% dos
indivíduos pesquisados compreendidos na faixa considerada desejável (< 200mg/dl),
Cazarini et al. (2002) encontraram resultados parecidos, com cerca de 62,1% de sua
amostra com valores dentro dos limites desejáveis.
Segundo Liu et al. (2005) em pesquisa prospectiva sobre o risco de
doença coronariana ocasionado pelos níveis de lipídeos em pessoas diabéticas, o
aumento de apenas 1mg/dl de LDL-colesterol eleva em 4% a chance de ocorrência
65
dessa complicação macrovascular. A tabela 10 mostrou que mais da metade dos
entrevistados (63,8%) apresentaram níveis de lipoproteína de baixa densidade
acima do patamar recomendado (< 100mg/dl), com uma média de 135,6 +
56,0mg/dl. Scheffel et al. (2004) relatam resultado semelhante em sua amostra de
indivíduos diabéticos tipo 2 em acompanhamento ambulatorial, onde uma média de
LDL-colesterol de 140,0 + 36,0mg/dl foi encontrada. A situação fica ainda pior, caso
se pense que pacientes diabéticos, pelos riscos de complicações cardiovasculares
que possuem, podem ter níveis desejáveis ainda menores do que o ponto de corte
de 100mg/dl, como referido em atualização do NCEP em 2004 citada por Grundy et
al. (2004), que chega a preconizar < 70mg/dl de LDL- col para esses indivíduos.
Como revelado pela maioria das pesquisas com pacientes diabéticos tipo
2, o presente estudo também encontrou níveis de HDL-col considerados baixos (<
40mg/dl) em grande parte da população (60,8%) submetida à investigação (tabela
11). Cazarini et al. (2002) encontraram, em estudo com 66 portadores de DM 2,
59,1% que apresentavam baixas taxas de lipoproteína da alta densidade. Scheffel et
al. (2004) em pesquisa sobre a prevalência de complicações em 927 indivíduos
possuidores da mesma condição, relataram encontrar 47% dos entrevistados com
HDL-col inferior ao patamar recomendado.
Com relação aos triglicérideos, embora uma parcela razoável da amostra
(41,5%) tenha se localizado na faixa considerada adequada, 58,5% dos investigados
apresentaram valores maiores do que 150mg/dl (tabela 12). Achado ainda pior foi
detectado por Scheffel et al. (2004), onde 65% dos pacientes submetidos à
investigação possuíam taxas de TGC maiores que 150mg/dl.
Dessa forma, de acordo com os dados apresentados e considerando as
metas preconizadas pela American Diabetes Association (2007), pode-se constatar
que o grupo de diabéticos tipo 2 submetidos à investigação não apresenta bom
controle metabólico e se encontra em risco aumentado para o desenvolvimento e
agravamento de complicações agudas e crônicas associadas a essa condição.
66
5.4 Índice glicêmico dietético e controle metabólico no diabetes mellitus
A literatura tem demonstrado, como já mencionado anteriormente, que
dietas de inadequado índice glicêmico parecem estar diretamente relacionadas ao
aumento da prevalência das DCNT, das quais o diabetes faz parte, ou ainda, ao
surgimento de complicações associadas a estas (LUDWIG, 2002).
Como observado na tabela 13, 83% dos pacientes, de ambos os sexos,
investigados, consumiam dietas de inapropriado índice glicêmico, com a média
global (63,4 + 16,0) compatível com um IG moderado. A média entre os homens
(66,8 + 21,1), tabela 21, caracterizou uma dieta com um IG estatísticamente pior (p =
0,026) do que o verificado entre as mulheres (60,6 + 9,7). Soares et al. (2003) em
pesquisa realizada em Fortaleza, também com pacientes diabéticos, apontaram que
72,8% da amostra estudada ingeria dietas de inadequado IG.
Com relação à influência exercida pelo índice glicêmico dietético sobre a
glicemia plasmática de jejum (tabela 14), apesar de 83% dos portadores de DM 2
com dietas de inadequado IG apresentarem GPJ > 126mg/dl, não foi detectado
correlação relevante (p= 0,887). Ao se confrontar a média do IG com as faixas da
glicemia plasmática de jejum (tabela 21) também não houve associação relevante (p
= 0,564). Sabe-se que taxas elevadas de GPJ podem ser representativas de uma
menor responsividade à insulina (FRANZ, 2005). Corroborando os dados
apresentados na presente pesquisa, Leeds (2002) trabalhando com 20 diabéticos
tipo 2 divididos em 2 grupos, um recebendo dieta de alto e o outro de baixo IG, não
verificou melhora relevante na sensibilidade à insulina após o consumo de ambos os
tipos de alimentação, embora a responsividade a esse hormônio tenha sido um
pouco maior dentre aqueles que consumiram dietas de baixo IG.
De acordo com o evidenciado na tabela 15, não houve diferença
estatística significante (p = 0,180) entre dietas de adequado (baixo) e inadequado
(moderado ou alto) índice glicêmico, embora o percentual de indivíduos ingerindo
alimentação de inadequado IG tenha sido menor entre aqueles com taxas de
hemoglobina glicada satisfatória (76,3%) do que entre aqueles com valores mais
elevados, de 7-10% (87,5%) ou > 10% (80%). Ao se confrontar as médias de IG com
as faixas de HbA1c (tabela 21), embora tenha se verificado em relativo aumento de
60,8 + 9,4 para 64,4 + 18,0, também não foi encontrada associação relevante (p =
67
0,138). Leeds (2002), a exemplo do presente estudo, também não encontrou
diferença relevante entre os valores de HbA1c após o consumo de ambos os tipos
de dieta (adequado ou inadequado IG). Já Buyken et al. (2001) relatam um aumento
gradativo das taxas de HbA1c com o aumento da média do índice glicêmico
dietético.
Com relação à influência sobre os níveis de colesterol total exercido por
dietas de alto índice glicêmico, apesar de não ter sido constatada tal associação
(tabela 16), percebeu-se que o percentual de indivíduos com dieta de IG inadequado
foi maior entre aqueles com níveis limítrofes (94,1%) de colesterol sérico, embora
não entre aqueles com níveis elevados (81,4%). As médias de IG dietético segundo
perfil desejável e indesejável (tabela 21), também não evidenciaram diferença
significante (p= 0,067), mas considerando que a dieta daqueles com perfil
indesejável tiveram um IG médio maior e que houve certa tendência à significância,
pode ser que com um número maior de indivíduos tal diferença fosse relevante.
Ebbeling et al. (2005), em estudo que avaliou o efeito de dietas de baixo IG,
administradas durante 12 meses, em fatores de risco para a doença cardiovascular,
similarmente não encontraram correlação relevante entre os valores de colesterol
total e o consumo de uma alimentação de adequado IG (p= 0,220). Em
contrapartida, Leeds (2002) relata em um estudo controlado com 20 pacientes
portadores de DM 2 que receberam dietas de alto e baixo índice glicêmico por 24
dias consecutivos, além de ingestão de energia ajustada durante esse período, uma
redução dos níveis de colesterol total quando ingerida dieta de baixo IG (p = 0,002).
Quanto aos efeitos ocasionados por uma alimentação inadequada em IG
nas taxas de LDL- colesterol, da mesma forma como observado com as outras
variáveis, não foi evidenciado uma influência válida (p = 0,372), tabela 17. Vale
destacar que entre aqueles com níveis limítrofes altos foi bastante elevado o
percentual de sujeitos ingerindo dietas de inadequado IG (94,5%), percentual este
que se reduziu com a elevação dos valores séricos desta fração lipídica.
Com relação ao confronto dentre as médias de IG com as faixas desse
indicador, tabela 21, também não foi visualizada associação positiva, mesmo
havendo certa variação de 61,2 + 8,0 a 64,6 + 19,1 (p = 0,166). À semelhança dos
resultados apresentados nessa pesquisa, o estudo de Ebbeling et al. (2005) não
detectou mudanças significantes nos valores de LDL- col quando administradas
dietas de baixo índice glicêmico durante 6 meses aos investigados (p = 0,590).
68
Leeds (2002) relatou haver um decréscimo nos níveis das lipoproteínas de baixa
densidade, após a ingestão por 24 dias consecutivos de dietas de baixo IG (p =
0,003).
Em se tratando das lipoproteínas de alta densidade, conforme exibido na
tabela 18, mesmo com dietas de inadequado IG houve presença de taxas
adequadas de HDL- colesterol. Considerando as médias de IG dietético (tabela 21),
paradoxalmente foi menor a média de IG dietético entre aqueles com perfil
indesejável de HDL-col. Mesmo assim, como já descrito, observou-se que foi maior o
percentual de indivíduos com dieta de IG adequado entre os que possuíam níveis
alto e muito alto de HDL-col. De modo semelhante, Ebbeling et al. (2005), em sua
pesquisa, também não encontraram diferença significante nos valores de HDL- col
para os grupos com dietas de baixo e alto índice glicêmico. Leeds (2002) apontou
não haver mudanças nas concentrações de HDL- col após a administração de
ambos os tipos de dietas. Em contraposição ao que foi mencionado acima, Amano
et al. (2004), correlacionando índice glicêmico dietético com fatores de risco para
doença cardiovascular em mulheres japonesas, divididas em 3 grupos, recebendo
cada um uma alimentação com baixo, moderado e alto IG, ralataram uma melhora
nos níveis das lipoproteínas da alta densidade (p < 0,05) com dieta de mais baixo
IG.
Os níveis séricos de triglicérides, assim como o das outras variáveis, não
sofreram influência negativa do inadequado índice glicêmico dietético (tabela 19),
não tendo sido encontrado correlação relevante (p = 0,771), mesmo considerando-
se as médias de IG (p = 0,173, tabela 21), embora mais uma vez, se perceba uma
redução no percentual de sujeitos com dieta de IG adequado à medida em que se
tornam mais indesejáveis os níveis de triglicerídeos. Sloth et al. (2004), à
semelhança desse achado, após 10 semanas do consumo de uma alimentação
classificada em baixo IG por determinado grupo e alto IG por outro, mencionaram
não encontrar grandes variações nas concentrações plasmáticas de TGC. Leeds
(2002), em investigação com 15 pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2,
recebendo durante 2 semanas uma alimentação com alto índice glicêmico e depois
por mais 2, dietas de baixo IG, ao comparar os valores de triglicérides coletados,
não encontrou uma redução significante. Jenkins et al. (2002a), em trabalho sobre
as implicações do índice glicêmico na saúde e na doença, ralataram uma redução
69
nas taxas de triglicérides, em indivíduos com hipertrigliceridemia, após a ingestão
durante 1 mês de dietas de baixo IG.
O aumento do peso corporal constitui-se em importante fator de risco para
o desenvolvimento do DM 2 e contribui para o descontrole metabólico evidenciado
nessa condição (SARTORELLI & FRANCO, 2003). Ao se confrontar sobrepeso e
obesidade com índice glicêmico dietético (tabela 20) não foi verificada a existência
de uma associação relevante (p = 0,957), com percentual similar de índivíduos com
IG inadequado apresentando obesidade (83,3%) ou sobrepeso (83,0%). Também
não se encontrou associação estatísticamente significante ao se comparar a média
de IG dietético segundo cada categoria nutricional, embora tal valor tenha sido mais
elevado entre os obesos do que entre aqueles com sobrepeso. Sloth et al. (2004),
corroborando o achado desta pesquisa, não encontraram diferença significante nas
mudanças de peso corporal entre grupos que recebiam dietas de baixo e alto IG por
10 semanas (p = 0,520). Estes autores, ao avaliarem massa gorda e massa livre de
gordura nesses mesmos grupos também não encontraram diferenças significantes
(p = 0,200 e p = 0,950 respectivamente).
Finalizando, apesar da clientela submetida à pesquisa se encontrar, de
acordo com os resultados associados aos indicadores que evidenciam o grau de
controle metabólico, em risco para o desenvolvimento de complicações agudas e
crônicas que afligem o diabetes mellitus, o índice glicêmico de suas dietas, embora
classificado como inadequado em sua grande maioria, parece não estar contribuindo
de forma importante para o mau controle metabólico detectado.
Por outro lado, a análise não deve ser tão simplista, pois não se pode
deixar de considerar que, com um número maior de sujeitos estudados e/ou em uma
pesquisa prospectiva, talvez alguma diferença fosse estatisticamente detectada.
Um dado que merece discussão é que, a despeito da falta de
comprovação estatística, duas constatações foram feitas: inicialmente, em relação à
hemoglobina glicada, colesterol total e LDL-colesterol, parece que uma dieta de
inadequado IG pode ter maior significado em pacientes com níveis limítrofes, pois foi
observado que a parcela de pessoas com ingestão dietética com IG inadequado é
maior entre estes. Pode ser que, à medida que os valores sejam muito elevados, a
participação do IG não seja tão relevante em reduzir o quadro. Uma segunda
constatação diz respeito aos níveis de HDL-col e TGC, que também evidenciaram
(apesar dos dados discrepantes relativos às médias de HDL-col), uma elevação do
70
número de individuos com dietas de inadequado IG à medida que os valores séricos
ficam mais indesejáveis.
Outro aspecto que merece ser mencionado é a monotonia da dieta de
grupos populacionais de Fortaleza, sendo encontrado no hábito alimentar destes
indivíduos principalmente alimentos como arroz e feijão, pães e bolachas, frango e
carne bovina, açucar, óleo vegetal e pouca variedade de frutas e hortaliças,
conforme pode ser evidenciado em estudos como o de Sabry (1998) e Silva (2006),
ambos realizados em Fortaleza, sendo o último uma avaliação do IG em dietas de
portadores de obesidade. Dessa forma, essa ingestão alimentar monótona torna o
grupo excessivamente homogêneo para se obter uma avaliação que realmente
reflita o impacto potencial do IG sobre a saúde.
O presente estudo, portanto, corrobora a opinião de autores como Leeds
(2002) e Jenkins et al. (2002a), que alertam para a necessidade da realização de
mais pesquisas envolvendo um maior número de sujeitos por um tempo de
investigação mais prolongado, na tentativa de elucidar ou pelo menos diminuir a
lacuna que envolve esse tema. Só assim, a manipulação dietética baseada em
índice glicêmico poderá configurar ou não como uma estratégia adicional no manejo
dietoterápico destinado ao paciente diabético.
5.5 Limitações do estudo
Ao finalizar o presente estudo não se poderia deixar de apontar algumas
limitações do mesmo, que podem contribuir para o delineamento e mesmo
operacionalização de pesquisas futuras envolvendo a temática do IG.
Inicialmente, vale comentar a dificuldade de se atingir a amostra prevista,
pois grande porcentagem de diabéticos tipo 2, ao contrário do que se esperava,
necessitava da administração exógena de insulina, um dos critérios de exclusão do
estudo. Também dificultando obtenção da amostra e retardando a coleta de dados,
verificou-se uma ausência freqüente, nos prontuários, de informações necessárias
para que se avaliasse se aquele paciente preenchia ou não todos os critérios de
inclusão no estudo. Estes dois fatores devem ser considerados no planejamento de
estudos futuros no local.
71
Um outro entrave foi o relativo ao fato de pesquisas que envolvem
levantamento de consumo alimentar requererem maior tempo e atenção do
entrevistado, podendo acarretar saturação deste e informações não tão fidedignas,
apenas para finalização mais rápida da entrevista. Portanto, para investigações
futuras envolvendo coleta de informações de hábitos alimentares é fundamental
tanto um bom treinamento do aplicador de campo, como uma conscientização do
entrevistado quanto à importância da informação verídica para que o estudo
realmente possa ser revertido em implementação dos procedimentos terapêuticos.
A interrupção da realização de exames efetuada pelo LACEN,
mencionada na Metodologia, ocasionou a não obtenção de dados bioquímicos mais
atualizados e, consequentemente impediu que o consumo alimentar fosse
confrontado com estes, tendo-se que trabalhar com os últimos dados anteriores à
inclusão no estudo. Por outro lado a confiabilidade não ficou tão comprometida, pois
não foram utilizados dados mais antigos do que 4 meses.
72
6. CONCLUSÕES
Considerando os objetivos propostos para o presente estudo, pôde-se
chegar às seguintes conclusões:
• A baixa escolaridade da maioria dos entrevistados, aliada à grande
proporção de indivíduos sem ocupação e à baixa renda familiar mensal
configura um grupo de baixo nível sócio-econômico, compatível com o
tipo de serviço (público) frequentado; ainda em caracterização do
grupo avaliado, a idade média da maioria, bem como as doenças mais
freqüentemente presentes (hipertensão, retinopatia diabética e
dislipidemia) são condizentes com os relatos da literatura sobre esse
tipo de clientela; o etilismo e o tabagismo, não se constituíram em
práticas prevalentes no grupo estudado, não configurando risco à
saúde do mesmo.
• O grau de excesso de peso da maioria do grupo estudado não foi tão
acentuado, sendo compatível com sobrepeso, mas a presença de
distribuição centrípeta de gordura, principalmente entre as mulheres,
coloca o grupo em risco de complicações.
• O grupo estudado possui um mau controle metabólico, evidenciado
pela alta prevalência de glicemia plasmática de jejum, hemoglobina
glicada sérica e perfil lipídico sérico acima dos valores considerados
desejáveis, o que configura risco para o desenvolvimento de
complicações macrovasculares e microvasculares.
• O índice glicêmico dietético da maioria do grupo avaliado é
inadequado, com média compatível com a categoria moderado. A pior
inadequação foi verificada no sexo masculino.
• O índice glicêmico da dieta do grupo avaliado não foi correlacionado
com as variáveis associadas ao controle metabólico do paciente
diabético (glicemia plasmática de jejum, hemoglobina glicada sérica,
lipidemia).
• A ausência de associação entre índice glicêmico dietético e controle
metabólico entre os pacientes avaliados não pode ser considerada
73
definitiva, considerando que, mesmo sem relevância estatística, houve
maior percentual de sujeitos consumindo dietas de IG inadequado
entre aqueles com pior perfil metabólico no que tange a HDL-colesterol
e triglicerídeos, bem como foram maiorers as médias de IG em
situações indicativas de pior controle metabólico considerando todas as
variáveis avaliadas, exceto HDL-colesterol.
• Com os dados evidenciados no presente estudo não há indicação de
se recomendar o manejo do índice glicêmico dietético como estratégia
de abordagem terapêutica nutricional de rotina no grupo de pacientes
diabéticos avaliados.
74
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83
APÊNDICE
84
Apêndice I
Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE PÚBLICA
Estamos desenvolvendo uma pesquisa intitulada Índice glicêmico dietético no controle metabólico de pacientes diabéticos tipo 2. Com a mesma pretendemos contribuir para o aprimoramento no atendimento de pacientes com diabetes tipo 2. Assim, gostaríamos de contar com a sua participação, permitindo a realização de entrevista, onde perguntaremos sobre sua idade, renda, escolaridade, ocupação, saúde e alimentação habitual, além de permitir que obtenhamos sua altura, peso e circunferência da cintura. Solicitamos ainda que você permita que vejamos os resultados dos exames de sangue que habitualmente este centro realiza nos pacientes: glicemia, hemoglobina glicada e lipídios (colesterol e suas frações). Informamos que a pesquisa não traz risco à sua saúde e que você pode desistir de participar da mesma no momento em que decidir, sem que isso lhe cause qualquer prejuízo no atendimento neste centro. Sua participação é voluntária, e portanto você não receberá pagamento por esta participação, nem lhe será cobrada nenhuma taxa. Na ocasião da divulgação desta pesquisa sua identidade será mantida em segredo. Se necessário, pode entrar em contato com a coordenadora da pesquisa (Daniele Gomes Cassias Rodrigues), fone 32141996.
____________________________________ Assinatura do Coordenador da Pesquisa
Tendo sido informado sobre a pesquisa Índice glicêmico dietético no controle metabólico de pacientes diabéticos tipo II, concordo em participar da mesma. Nome _____________________________________________________________ Assinatura __________________________________________________________
N° do formulário___________
85
Apêndice II
Instrumento de coleta de dados
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE PÚBLICA
Data____________________________ Nome do entrevistado________________________________________________ Endereço: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________
Fone: _______________________
I ANTROPOMETRIA CODIGOS
1) Peso Atual___________Kg
1)______
2) Altura ____________m
2)______
3) IMC____________ Kg/m² 1.Baixo peso 2. Normal 3. Pré- obeso 4 Obesidade
3)______
4) Circunferência da cintura: _______________ 1 Normal 2 Elevada
4)______
II. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E SÓCIO-ECONÔMICOS
5) Sexo 1( ) F 2( ) M
5)_______
6) Qual a data do seu nascimento? ___________________ Idade _______
6)_______
7)Faz (fez) qual série?
Não estuda(ou) 1( ) Alfabetização (Educação Infantil) 2( ) 1° grau incompleto (Ensino Fundamental incompleto) 3( ) 1° grau completo (Ensino Fundamental completo) 4( ) 2° grau incompleto (Ensino Médio incompleto) 5( ) 2° grau completo (Ensino Médio completo) 6( ) 3° grau incompleto (Ensino Superior incompleto) 7( ) 3° grau completo (Ensino Superior completo) 8( )
7)_______
8) Qual a renda da sua família? Renda ________ (reais) _________ SM Nº de pessoas da casa ____________
8)_______
9) Você trabalha? 1( ) sim 2( ) não 3( ) NI 9)_______
N° do formulário___________
86
10) Caso sim, qual sua ocupação?
Estudante 1( ) Médico (a) 9 ( ) Aposentado (a) 2( ) Engenheiro (a) 10( ) Desempregado (a) 3( ) Advogado (a) 11( ) Do Lar 4( ) Outros _________________ 12( ) Doméstica 5( ) Comerciante 6( ) Professor 7( ) Funcionário público 8( )
10)_______
III. SAÚDE
11) Você tem algumas dessas doenças? ( pode ser mais de uma desssas doenças) Nenhuma 1( ) Retinopatia diabética (turvação visual) 5( ) Dislipidemia 2( ) Doença renal 6( ) Hipertensão 3( ) Pé diabético 7( ) Cardiopatia 4( ) Outras _______________________________ 8( )
11)_______
Etilismo
12) Você consome alguma bebida alcoólica? (caso não, �hole para questão 25) 1( ) sim 2( ) não ( ) NI
12)_______
13) Com que freqüência você costuma beber? _____________________ 13)_______
Qual o tipo de bebida e a quantidade que você costuma consumir de cada vez? 14) Total de Etanol/dia ________________
Cerveja_____________ Aguardente (cachaça) ______________ Vinho____________ Licor_______________ Rum______________ Uísque____________ Conhaque_____________ Champanhe______________ Vodka_____________________ Outras_____________________________
14)______
Tabagismo
15) Atualmente você fuma cigarros 1( ) sim 2 ( ) não 3 ( ) NI 15) ______
16) Se sim, quantos cigarros você fuma por dia? ________ cigarros/ dia 16)______
Exames complementares
17) Glicemia plasmática de jejum______________ 17) ______
18) Hemoglobina glicada__________________
18)_______
Níveis de �holes 19) Colesterol total___________________ 20) LDL �holesterol___________________ 21) HDL �holesterol___________________ 22) Triglicérideos_____________________
19)_______ 20)_______ 21)_______ 22)_______
N° do formulário___________
87
IV CONSUMO ALIMENTAR
23) Quais os alimentos que o senhor(a) costuma comer? Quantas vezes e sua
quantidade? * para preenchimento com medidas caseiras (colher, copo, etc) e na
utilização das porções utilizar ( P = pequeno; M = médio ou G = grande).
Freqüência
Leite e derivados Quantidade/Porção Por dia
Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Coalhada
Iogurte
Leite em pó
Leite em pó desn. Ou semidesnatado
Leite pasteurizado
Queijo de Coalho
Queijo Prato
Queijo Mussarela
Freqüência
Frutas Quantidade/Porção Por dia
Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Abacate
Abacaxi
Acerola
Ata
Banana
Cajá
N° do formulário___________
88
Freqüência
Frutas Quantidade/Porção Por dia
Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Caju
Goiaba
Laranja
Limão
Maçã
Mamão
Manga
Maracujá
Melancia
Melão
Murici
Freqüência Hortaliças Quantidade/Porção
Por dia
Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Alface
Batata doce
Batata inglesa
Beterraba
Cebola
N° do formulário___________
89
Freqüência Hortaliças Quantidade/Porção
Por dia
Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Cenoura
Chuchu
Jerimum
Macaxeira
Maxixe
Pimentão
Quiabo
Repolho
Tomate
Freqüência Carnes e Ovos Quantidade/Porção
Por dia Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Camarão
Caranguejo
Carne de Carneiro
Carne de Gado
Carne de Porco
Carne de Sol ( salgada)
N° do formulário___________
90
Freqüência Carnes e Ovos Quantidade/Porção
Por dia Por semana
Por mês
Por ano
Nunca
Carne Enlatada
Frango
Lingüiça
Ovos
Panelada
Peixe
Salame
Salsicha
Sardinha enlatada
Freqüência Cereais e Leguminosas Quantidade/Porção
Por dia Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Arroz
Biscoito Recheado
Bolacha Cream Cracker
Bolacha Salgada
Cuscuz
Farinha de Mandioca
N° do formulário___________
91
Freqüência Cereais e Leguminosas Quantidade/Porção
Por dia
Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Feijão
Macarrão
Milho
Pão
Pão Doce
Pipoca
Pizza
Tapioca
Torrada
Freqüência Açúcares e doces Quantidade/Porção
Por dia
Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Açúcar
Adoçante Artificial
Bolo
Caldo de Cana
Pudim
Rapadura
N° do formulário___________
92
Freqüência Açúcares e doces Quantidade/Porção
Por dia
Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Doce
Sorvete
Freqüência Óleos e Gorduras Quantidade/Porção
Por dia
Por semana
Por mês
Por ano Nunca
Banha de Porco
Toucinho
Margarina
Manteiga
Freqüência Miscelânea Quantidade/Porção
Por dia
Por semana
Por mês
Por ano
Nunca
Pó para Refresco
Refrigerante
Café
Catchup
Maionese
Batata frita (industrial)
Salgadinhos
Pastéis
N° do formulário___________
93
24) Quanto dura uma lata de óleo em sua casa? ________ dias
24)_________
25)Qual a duração de 1Kg de sal? _______ dias
( n° de pessoas da casa: ____)
25)_________
26) Índice glicêmico dietético _____________ 1Baixo 2 Moderado 3 Alto 26)_________
94
Apêndice III
Quadro operacional para cálculo do índice glicêmico das dietas
Alimento Carboidrato Glicêmico (g)
Proporção total do Carboidrato Glicêmico
IG do Alimento
IG da Dieta
95
ANEXOS
96
97
