Infância e Juventude: Psicopatologia do Desenvolvimento

Prof. Dr. Erikson F. FurtadoDepto. de Neurociências e Ciências do Comportamento

Área de Saúde Mental e Psiquiatria da Infância e Adolescência

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - FMRP

Universidade de São Paulo – USP

www.pqia-psiquiatriainfantil.org 1

Objetivos Rever dados indicativos das condições

atuais de Saúde Mental da Infância e Juventude no Brasil

Relacionar com as questões relevantes na interface entre Justiça, Direitos Humanos e Saúde Mental

Destacar os problemas que envolvem o álcool e outras drogas e a família

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Mudanças históricas1940 – Brasil rural 2015 – Brasil urbano

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Como mudou?

• Redução da mortalidade infantil e do perfil de doenças• No passado, doenças infecciosas• Atualmente, acidentes e violência

• Maior urbanização com melhora relativa das condições ambientais

• Maior acesso à escolarização

• Mudanças na estrutura familiar

• Mudanças nos hábitos e costumes

• Mudanças no papel da escola e da família

• Mudanças na definição e acesso a direitos (ECA, p. ex.)

• O que não mudou tanto ?• Características dos indivíduos• Práticas e costumes de gestão política e social que preservam desigualdades

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Pirâmide Etária Estimada para o Brasil em 2015

População Infanto-Juvenil Brasileira: Distribuição por faixas etárias (2015, IBGE)

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Idade % Masculino % Feminino % Faixa Total Faixa

0 a 4 3,7% 7.535.309 3,5% 7.127.995 7,2% 14.663.304

5 a 9 3,8% 7.738.966 3,6% 7.331.652 7,4% 15.070.618

10 a 14 4,3% 8.757.251 4,1% 8.349.937 8,4% 17.107.188

15 a19 4,3% 8.757.251 4,2% 8.553.594 8,5% 17.310.845

20 a 24 4,1% 8.349.937 4,0% 8.146.280 8,1% 16.496.217

Total p/ sexo 20,2% 41.138.714 19,4% 39.509.458 39,6% 80.648.172

População Brasileira (2015): 203.657.000

Redução da proporção de jovens

• Embora tenha havido uma grande redução proporcional de crianças e jovens na pirâmide etária brasileira o TAMANHO dessa população é um DESAFIO para a provisão de SERVIÇOS ADEQUADOS para a plena GARANTIA DE DIREITOS

• As mudanças históricas e a grande concentração urbana contribuíram para uma mudança no perfil de gravidade das crianças e jovens que necessitam de intervenções das agências públicas

• Os problemas psicossociais e de comportamento assumem uma maior preponderância e exigem respostas adequadas por parte dos serviços de proteção à infância e juventude

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Fonte: Página do IBGE – Séries & Estatísticas, Busca, 26/08/2015

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Os filhos do Brasil

Mortalidade por causas externas

• As principais causas de mortalidade em crianças e jovens:• Acidentes,

• Violência,

• Suicídios

• As causas não são distribuídas de forma “equitativa”:• Desigualdades sociais históricas contribuem para desigualdades na

ocorrência de causas de mortalidade (miséria, grupos minoritários, cor da pele, isolamento geográfico, ...)

• Mas, desigualdades decorrentes de fatores individuais também contribuem para as diferenças (transtornos psiquiátricos dos cuidadores/pais e/ou das crianças, deficiências cognitivas e/ou de aprendizagem e/ou sensoriais)

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Problemas psiquiátricos

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PAULA, C. S; DUARTE, C. S.; BORDIN, I. A. S. Prevalence of mental health problems in children and adolescents from the outskirts ofSao Paulo City: treatment needs and service capacity evaluation. Rev. Bras. Psiquiatr. 2007, v.29, n.1, pp. 11-17.

Cerca de uma em cada cinco

crianças brasileiras com sintomas de um

Transtorno Psiquiátrico

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Impacto e cronicidades dos Transtornos Psiquiátricos na Infância e Juventude

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homens

homens

homens

mulheres

mulheres

mulheres

Problemas neuropsiquiátricos

Neoplasias malignas

Doenças cardiovasculares

anos anos anos anos anos

Impacto dos Transtornos Psiquiátricos da Infância e Adolescência nas situações de conflito com a lei

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Maior ocorrência de Transtornos Psiquiátricos nas crianças e jovens internos de serviços judiciais

Impacto dos Transtornos Psiquiátricos da Infância e Adolescência nas crianças em situação de abrigamento (por abandono, violência, etc...)

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BMJ 1999;319:675

Problemas psiquiátricos em crianças e adolescentes abrigados

Especialidade PQIA – Psiquiatria da Infância e Adolescência

• Mais de um século de existência na Europa (início na França e Alemanha, na segunda metade do século XIX)

• Ainda muito pouco desenvolvida no Brasil, em termos de número de profissionais especialistas (com formação universitária em nível de especialização legalmente reconhecida ou residência médica)

• Aumento na demanda de profissionais médicos especialistas a partir da expansão dos CAPSi (Centros de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil) através do SUS

• Área de atuação na forma de um ano adicional (R4) na formação de três anos da Residência Médica em Psiquiatria

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O que faz o Psiquiatra da Infância e Adolescência ?• Avalia o estado mental e condições psicopatológicas de crianças e adolescentes,

através de entrevista psiquiátrica e exame psicopatológico, com recurso de observação direta do comportamento espontâneo e elicitado, com o objetivo de formular diagnóstico nosológico, incluindo a exclusão de outras condições médicas que componham o conjunto de diagnósticos diferenciais dos sintomas em avaliação. A avaliação clínica psiquiátrica da criança e do adolescente, que inclui a avaliação do seu ambiente e cuidadores, corresponde ao cerne da especialidade.

• Propõe e conduz intervenções psicoterápicas, que podem ser focais e pontuais, ou abrangentes e continuadas, de acordo com o melhor benefício do paciente e seus cuidadores primários, com a participação e colaboração estreita multiprofissional e interdisciplinar, com as demais profissões envolvidas no cuidado de pacientes psiquiátricos, incluindo a Pediatria Geral, a Neurologia Infantil e as demais profissões do campo da Saúde Mental.

• É responsável pela indicação, prescrição e acompanhamento de terapias psicofarmacológicas, assim como pelas decisões relativas à hospitalização psiquiátrica, e pelo apoio nas avaliações para fins periciais ou relativas à justiça da infância.

• O psiquiatra da infância e adolescência trabalha estreitamente com outros profissionais do campo da Saúde Mental da Infância e Adolescência, aí incluídos, assistentes sociais, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, educadores especializados, entre outros.

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Problemas de saúde específicos da Área de Atuação de Psiquiatria da Infância e Adolescência, conforme a CID-10 além dos Transtornos típicos do adulto ocorrendo na infância

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TEA – Transtornos do Espectro Autista

TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

• Esquizofrenia

• Transtornos de Ansiedade

• Transtornos do Humor

• Depressão

• Transtorno Bipolar

• Transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas

• Transtornos mentais orgânicos

• Transtornos alimentares e outros associados a disfunções fisiológicas e queixas somáticas

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Problemas de saúde mental típicos do adulto ocorrendo na infância e específicos da Área de Atuação de Psiquiatria da Infância e Adolescência, conforme a CID-10 (Exemplos)

Transtornos do Espectro do Autismo

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Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

• os TEA são considerados, atualmente, transtornos do desenvolvimento, de causas neurobiológicas definidas, de acordo com critérios eminentemente clínicos; as características básicas são anormalidades qualitativas e quantitativas que, embora muito abrangentes, afetam de forma mais evidente as áreas da interação social, da comunicação e do comportamento.

01/03/2016 EFF 23

Transtornos do Espectro do Autismo (TEA)

• TEA primários ou idiopáticos

• TEA secundários, sintomáticos ou sindrômicos

01/03/2016 EFF 24

INTERAÇÃO SOCIAL

COMPORTAMENTO COMUNICAÇÃO

01/03/2016 EFF 25

MUDANÇAS EM 2013… Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th

Edition (DSM-5)

Autism spectrum disorders (ASD)• Inclui autismo, síndrome de Asperger, TEA-SOE, e transtorno

desintegrativo da infância

− Concentra nas seguintes características:• Déficits no comportamento social/comunicação• Padrões restritivos, repetitivos de comportamento, interesses e

atividadeso Inclui critério de alterações sensoriais

− Aumenta a especificidade enquanto mantem sensibilidade• Importante para distinguir entre deficiências do desenvolvimento

próprias do transtorno do espectro e outras• Aumenta a estabilidade do diagnóstico

01/03/2016 EFF 26

Epidemiologia

Prevalência TEA 1:160

Autismo:

Asperger:

Vulnerabilidade masculina para o desenvolvimento de um TEA.

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Diagnóstico do TEA01/03/2016 EFF 28

anamneseobservação diretaexame neurológicoexame psiquiátricoexames complementares

instrumentosavaliação neuropsicológicaASQABCVinelandRastreamento visual

padrão ouro é odiagnóstico clínico por

Psiquiatra devidamente treinado

Perfil intelectual nos TEA

• deficiência intelectual estaria presente em 70% dos pacientes (Fombonne, 2005)• 29,3% deficiência leve/moderada

• 38,5% deficiência severa/profunda

• segundo Baird (2006) 55% dos indivíduos com TEA apresentariam deficiência intelectual

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Prejuízos na interação social

• prejuízos no uso de comportamentos não verbais:• contato visual direto• expressão facial• gestos comunicativos

• dificuldade para estabelecer relacionamentos com colegas

• dificuldades para compartilhar prazer, interesses ou desconforto

• falta de reciprocidade social/emocional

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Prejuízos na interação social

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Prejuízos na comunicação

• atraso ou ausência da fala expressiva

• dificuldade para iniciar ou manter uma conversação

• uso estereotipado e repetitivo da linguagem; linguagem pedante

• dificuldade na compreensão, na contextualização

• alterações na prosódia e articulação

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Prejuízos na comunicação

• dificuldades para compreender metáforas

• dificuldades para compreender figuras de linguagem

• tendência para a compreensão literal

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Padrões restritos de comportamento, interesses e atividades

• preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse

• maneirismos estereotipados e repetitivos

• apego excessivo a rotinas

• preocupação persistente com partes de objetos

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Transtorno por déficit de atenção e hiperatividade

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TDAH Epidemiologia

Estima-se que 3-5% das crianças norte-americanas em idade escolar apresentem o transtorno.

No conjunto corresponde a cerca de 5-10% de toda a população dos EUA

A ocorrência no sexo masculino é cerca de 3 a 6 vezes mais provável do que no sexo feminino.

Pelo menos 50% dos portadores de TDAH apresentam outro transtorno mental.

Definição do TDAH

O Transtorno por Deficit de Atenção/Hiperatividade descreve

crianças que expressam de forma persistente e inadequada para

a idade sintomas de desatenção, hiperatividade, e impulsividade

os quais são suficientes para causar deficiências nas principais

atividades da vida.

(American Psychiatric Association [APA], 2000)

Diagnosticando TDAH: DSM-IV Inatenção/Desatenção:

Requer um minimum de 6 sintomas regularmente por seis meses.

Sintomas estão presentes em níveis anormais para o estágio do desenvolvimento

• Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido

• Tem dificuldade de manter a atenção

• Parece não estar ouvindo

• Não segue até o fim ou conclui tarefas

• Tem dificuldade para organizar tarefas

• Evita tarefas que exigem esforço mental

• É desorganizado ou perde seus materiais de trabalho

• Facilmente se distrai

• Esquece das atividades diárias

Diagnosticando TDAH: DSM-IV Hiperatividade/Impulsividade:

• Mexe e contorce exageradamente

• Sai do lugar quando não é apropriado

• Corre ou sobe-desce exageradamente quando não é apropriado

• Tem dificuldade em brincar de forma calma

• Sempre “a mil” ou “ligado na tomada”

• Fala excessivamente

• Dá respostas ainda antes de ouvir totalmente as perguntas

• Não espera sua vez

• Interrompe ou se intromete no que outros fazem

Requer um minimum de 6 sintomas

regularmente por seis meses.

Sintomas estão presentes em níveis

anormais para o estágio do

desenvolvimento

Diagnosticando TDAH: DSM-IVCritérios Adicionais:

Sintomas causando deficiências estão presentes antes dos 7 anos

Prejuízos devido a sintomas ocorrendo in dois ou mais ambientes ou contextos

Clara evidência de prejuízo significativo (social, escolar, etc.)

Sintomas não podem ser melhor explicados por algum outro transtorno mental

Problemas para o diagnóstico

Subjetividade dos critérios

Avaliação inconsistente - presença de sintomas usualmente fornecida por professor ou por familiar (geralmente a mãe)

Estudo de Szatmari et al (1989) mostrou que o número de casos diagnosticados de TDAH reduziu em 80% quando as observações do familiar, professor e do médico foram usadas em conjunto ao invés de se usar apenas uma fonte

Sintomas em crianças do sexo feminino são mais sutis - levando a subdiagnóstico

TDAH e o Cérebro

Diminuída estimulação do Sistema Nervoso

Reduzido fluxo sanguíneopara o córtex pré-frontal e vias de conexão com o sistema límbico (núcleocaudado nucleus e striatum)

PET scan apresenta reduçãodo metabolismo da glicoseem todo o cérebro

Comparação do cérebro normal (esq) e o

cérebro de paciente com TDAH

Provável etiologia do TDAH

Ainda há inconsistências nos achados

Forte evidência de influência genética

Teoria predominante: Disfunção ou desequilíbrio em neurotransmissores do grupo das catecolaminas

Reduzida liberação de dopamina e/ou norepinefrina no cérebro

teoria apoiada pela resposta positiva ao tratamento com estimulantes

Estudos recentes indicam possível redução de serotonina como um fator encontrado em estudos com modelo animal

Tratamento

Aconselhamento individual e da família

Emprego de estimulantes

Antidepressivos Tricíclicos

Bupropiona

Clonidina

Terapia Comportamental

Parent Management Training (PMT)

Pais e mães são instruídos sobre o TDAH

São oferecidas diretrizes sobre como educar uma

criança com TDAH

Para comportamentos disruptivos os pais são

instruídos em como usar recursos de premiação e

de punição

Estudos apoiam PMT

Intervenções Educativas (na Escola)

Foco no manejo dos comportamentos de

desatenção e hiperativos-impulsivos

Técnicas são semelhantes àquelas

recomendadas aos pais

Sistema de recompensa ou incentivo

Considerável suporte científico para

intervenções baseadas na escolar

Estimulantes

Exato mecanismo é desconhecido

Eleva a atividade do SNC reduzindo a flutuação da atividade ou rebaixamento do limiar de estimulação

Têm estrutura similar à NE e DA, e podem mimetizar a sua ação

Pelo menos 75% de resposta positiva com uma única dose

95% respondem bem ao tratamento com estimulantes

Incluem metilfenidato, dextroamfetamina e pemolina

Efeitos colaterais

Comuns:

Redução do apetite

Insônia

Efeito rebote

Dores de cabeça e estômago

Causa temporária de supressão de ganho de peso e altura

Ocasionais:

Ansiedade/ Depressão

Irritabilidade

Raros: Tiques (Sindrome de

Tourette)

hiperconcentração

problemas hepáticos

Prognóstico

TDAH pode persistir na vida adulta, mas usualmente os sintomas tendem a diminuir

Quando persiste, usualmente requer tratamento continuado e aconselhamento

Maioria irá desenvolver outro transtorno (especialmente problemas de aprendizagem, TOD, depressão, e/ou transtorno de conduta)

Sem tratamento:

Risco de comportamento antisocial e desviante

Obrigado !

• Mais informações:

• www.pqia-psiquiatriainfantil.org

• Página da Área de Psiquiatria e Saúde Mental da Infância e Adolescência da Divisão de Psiquiatria do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

• Responsável: Prof. Dr. Erikson F. Furtado

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