- Meu nome : __________________________________________________

Informaes da Famlia

- Meu nome : __________________________________________________- Eu tenho _______ anos- O nome do meu pai : ___________________________________________ - O nome da minha me : _________________________________________- Nmero de pessoas que moram na minha casa (incluindo voc): ______

- Nmero de cmodos da minha casa: _________- Nmero de torneiras que tem na minha casa (dentro e fora de casa):____-Nmero de chuveiros eltricos que tem na minha casa:______- Nmero de vasos sanitrios que tem na minha casa:______

- Existem vazamentos de gua em minha casa? ( ) No ( ) Sim Onde? ____________________- Tenho vdeo game ? ( )No ( ) Sim. - Quantas horas voc utiliza o vdeo game? _______ horas - Tenho computador ? ( )No ( ) Sim. Quantas horas voc utiliza o computador ? ______ horas- Nmero de aparelhos eletrodomsticos que tem na minha casa: Televiso: _____

Videogame: _____ Mquina de lavar roupa: _____

Aparelho de som: _____ Celular: _____ Computador/Notebook/Tablet: _____ Geladeira / Freezer: ____ Micro-ondas: _____

Ar-condicionado: ____ Ferro eltrico: _____ Secador de cabelo: _____ Forno eltrico: _____ Aparelho DVD: _____

- Nmero de lmpadas fluorescentes que tem a minha casa (brancas): ______

- Nmero de lmpadas incandescentes que tem na minha casa (amarelas): ______

- A minha casa tem aquecedor solar? ( ) Sim ( )No - Outro aparelho que use a energia eltrica que no foi citado acima: _________________________