Rio de Janeiro, ano XXI, fevereiro de 2016, nº 200

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180

Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 | www.sobedrj.com.br | sobedrj@infolink.com.brÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal

BO LET IMinformativo

O X Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva da SOBED, que será

realizado em Campo Grande (MS), traz a oportunidade para os médicos

interessados no concurso para obtenção do Título de Especialista em

Endoscopia e/ou Certificado de Área de Atuação em Endoscopia Digestiva.

A prova de conhecimentos teóricos e interpretativos sobre imagens,

filmes e radiografias endoscópicas, sobre temas de gastroenterologia (clínica e

cirúrgica) e endoscopia digestiva: diagnóstica e terapêutica, nas áreas de EDA,

colonoscopia, CPRE, enteroscopia e ecoendoscopia, e assuntos relacionados à

Abertas inscrições para concurso de Título de Especialista em Endoscopia

ANVISA e CFM, será aplicada em 6 de maio.

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NOTÍCIAS

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ÍNDICE

2

BOLETIM SOBED-RJ, ano XXI, fevereiro de 2016, nº 200

GESTÃO 2014 - 2016

presidente RONALDO TAAM

vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO

1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA

2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA

1º tesoureiro FLAVIO ABBY

2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES

PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam

página 1 NOTÍCIAS

página 3 PAPEL DA TÉCNICA DE BIÓPSIA A FRIO NA RETORADA DE PÓLIPOSDIMINUTOS/PEQUENOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE

página 8 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA

adversas à participação dos patrocinadores, esta gestão trabalha com o repasse das anuidades como a principal fonte.

Aproveitamos a oportunidade para agradecer, de público, o Dr.Celso Ardengh, tesoureiro da SOBED Nacional, pela

agilidade na transferência dos valores das anuidades.

Em Assembleia Geral Extraordinária, realizada em dezembro último, foi aprovada a possibilidade de venda da

sede da Lapa para a compra de uma nova sala. Mesmo considerando a importância histórica da compra da atual sede, na

gestão da Dra Maria das Graças Dias, os custos do conjunto de três salas se sobrepõem às necessidades atuais. Ainda

visando a uma redução dos gastos, será compartilhado um espaço com o recém criado capítulo Rio de Janeiro do Colégio

Brasileiro de Cirurgia Digestiva.

Em relação à Saúde Suplementar, após longas discussões sobre os aspectos de contratualização, a Câmara Técnica

do CREMERJ reassumiu o papel de negociador junto aos planos/seguros de saúde. Há uma programação de convites para

duas operadoras por mês comparecerem ao CREMERJ para discussão dos índices de reajustes. Os sócios serão

devidamente informados conforme cada acordo realizado.

Por fim, lembramos que as nossas reuniões científicas mensais recomeçarão em março, no auditório da Casa de

Saúde São José. Data e local estão bem sedimentados: primeira segunda-feira do mês e nas excelentes instalações desta

renomada Casa de Saúde. Esperamos contar com um bom número de participantes para que a troca de conhecimento

seja intensa. Participem!

página 7 PRÓXIMOS EVENTOS

página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA

O cenário de recessão econômica se estenderá, segundo os analistas, ao longo deste ano

e ocasionará uma retração ainda maior na participação de patrocinadores em nossa sociedade.

Em diversa oportunidades, aqui no nosso boletim e nas sessões científicas mensais, invocamos os

colegas a uma participação societária e atualização das anuidades. O número de inadimplentes

está relativamente alto entre os sócios titulares e, como esperado, bastante elevado entre os

aspirantes. O objetivo é a própria sobrevivência da SOBED nos moldes como todos desejamos.

O planejamento para a programação científica e os aspectos administrativos da

sociedade dependem obviamente dos recursos orçamentários. Pelas condições econômicas

página 6 CASO CLÍNICO DO MÊS

3

www.sobedrj.com.br

A colonoscopia se tornou o método de escolha

no rastreio de neoplasia colorretal, a qual já é a

segunda causa de morte por câncer nos Estados

Unidos. A polipectomia durante a colono se tornou

efetiva na interrupção da sequência adenoma-

carcinoma, prevenindo, então, o desenvolvimento

de câncer colorretal. Mais de 70% dos pólipos

encontrados são diminutos/pequenos, o que tornou

a retirada deste tipo de pólipo o dia-a-dia do

colonoscopista.

Uma nova abordagem proposta para a

ret irada dos pól ipos diminutos/pequenos é a

estratégia de “predizer, ressecar e descartar”, na

qual NBI e guia óptico são usados para avaliar a

histologia do pólipo e, por conseguinte, definir o

intervalo entre as colonoscopias. Esta estratégia tem

se mostrado segura e custo-efetiva. Todavia, ela se

baseia na pressuposição de que todos os pólipos

n e o p l á s i c o s d i m i n u t o s / p e q u e n o s s ã o

completamente ressecados. Devido a isto, o método

escolhido para a ressecção dos pólipos tem sido um

desafio para o colonoscopista.

E x i s t e u m a v a r i e d a d e d e t é c n i c a s d e

polipectomia disponíveis para a retirada de pólipos

diminutos/pequenos e, a escolha da técnica a ser

empregada é baseada o tamanho do pólipo e na

preferência do médico. Em uma pesquisa com 285

gastroenterologistas americanos, feita em 2002 e

2003, a técnica de polipectomia mais utilizada foi a

biópsia com fórcipe a frio ´para pólipos de 1 a 3 mm

(50%), alça diatérmica para pólipos de 4 a 6 mm (31%)

e de 7 a 9 mm (80%). U estudo mais recente, de 2011,

com gastroenterologistas israelenses, mostrou

resultados semelhantes, com a biópsia sendo o

método de escolha para pólipos de 1 a 3 mm (76%),

tanto o fórcipe quente quanto a alça diatérmica para

pólipos de 4 a 6 mm (30 25%) e alça diatérmica para

pólipos de 7 a 9 mm (86%). Polipectomia a frio com

fórcipe (PFF) é fácil de fazer, não requer o uso de

e l e t r o c a u t é r i o e a j u d a a r e m o v e r p ó l i p o s

diminutos/pequenos que seriam difíceis de laçar

com a alça. Todavia, há dados de elevado índice de

ressecção histológica incompleta com a PFF, após o

que foi visivelmente considerado uma ressecção

completa.

Diversos estudos avaliara a eficiência da PFF

de pólipos diminutos/pequenos comparada com a

biopsia com fórcipe jumbo (BFJ) e com alça a frio,

tendo resultados variáveis. O objetivo primário

deste estudo foi comparar o índice de ressecção

h i s t o l ó g i c a c o m p l e t a d e p ó l i p o s

diminutos/pequenos retirados por PFF versus outras

técnicas, bem como comparar o tempo de exame e a

taxa de complicações.

MÉTODO

Critério de eligibilidade

N ó s i n c l u í m o s t o d o s o s e s t u d o s

ra n d o m i za d o s c o n t ro l a d o s q u e l e va ra m e m

consideração o índice de remissão histológica para

pólipos ≤ 7 mm de tamanho. Os estudos selecionados

deveriam incluir um grupo de pólipos ressecado por

PFF e outro grupo de pólipos retirado por qualquer

outro método (alça a frio, com fórcep jumbo). Foram

excluídos estudos prospectivos que tinham apenas

um braço, não incluíam biópsias a frio em um dos

braços ou não contemplavam nosso desfecho

primário. Nosso desfecho primário era o índice de

erradicação histológica incompleta. Desfechos

secundários incluíram o tempo total de exame e

eventos adversos.

Estratégia de pesquisa

Em março de 2015, procuramos nos seguintes

bancos de dados eletrônicos: Medline, EMBASE e ISI

usando como termos chave “pólipos colônicos”,

“ p ó l i p o co l ô m i co ” e “ p o l i p e c to i a ”. Ta m b é m

revisamos todos os abstracts de reuniões científicas

n a c i o n a i s ( e x : A m e r i c a n C o l l e g e o f

Gastroenterology; Digestive Disease Week) e todos

a s r e f e r ê n c i a s i n d i c a d a s c o m o “ a r t i g o s

relacionados” pelo Pubmed.

RESULTADOS

Estudos selecionados

A figura 1 mostra o diagrama do fluxo de

PAPEL DA TÉCNICA DE BIÓPSIA A FRIO NA RETORADA DE PÓLIPOS DIMINUTOS/PEQUENOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE

Raad, Dany MD, et al. Role of the cold biopsy technique in diminutive and small colonic polyp removal: a systematic review and meta-analysis. Gastronintestinal Endoscopy, v.83, n.3, p.508-514, 2016

BOLETIM SOBED-RJ, ano XXI, fevereiro de 2016, nº 200

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estudos. Das 3.777 citações identificadas, nós

incluímos, inicialmente, 6 estudos e, em seguida,

excluímos um estudo que comparaca PFF com a

técnica de coagulação com probe bipolar porque

esta técnica não é relevante para a prática clínica da

atualidade. Os 5 estudos incluídos têm um total de

668 pacientes e 721 pólipos. Todos os estudos têm a

PFF como um dos métodos empregados. Três

estudos comparam PFF com polipectomia com alça a

frio e dois comparam PFF com polipectomia por

jumbo fórcep. Os estudos forma conduzidos nos

seguintes países: Estados Unidos (n = 2); Turquia (n =

1) e Coréia (n = 2).

Qualidade metodológica dos estudos incluídos

Todos os estudos foram randomizados

controlados e os métodos de randomização foram

descritos em três estudos e a ocultação de alocação

em apenas um estudo. Houve uniformidade na

estimativa do tamanho dos pólipos, tendo sido

usada a pinça de biópsia a frio para tal. O índice de

erradicação histológica era aferido por amostras de

biópsias do topo dos pólipos ressecados ou por

ressecção endoscópica de mucosa do sít io da

p o l i p e c t o m i a . O s a c h a d o s d o s e s t u d o s s ã o

consistentes e podem ser generalizados se um

endoscopista realizar todas as polipectomias ou se

vários endoscopistas as fizerem.

Índice de erradicação histológica incompleta

Todos os 5 estudos expuseram o índice de

erradicação histológica. A remoção incompleta do

pólipo foi significativamente menor quando era

usada a alça a frio/ biópsia com fórcep jumbo (BFJ)

comparadas à biópsia a frio (risco relativo, .40;

intervalo de confiança 95%), com pouca ou nenhuma

heterogeneidade. A qualidade de evidência geral foi

tida como moderada devido ao risco de viés. A

análise de um subgrupo mostrou que o índice de

erradicação incompleta foi menor no grupo da

ressecção com alça a frio quando comparado ao

grupo da biópsia a frio (RR, .21; 95%), com pouca ou

nenhuma heterogeneidade. A aná l i se de um

segundo subgrupo mostrou um menor índice de

e r ra d i c a ç ã o h i s t o l ó g i c a i n c o m p l e ta q u a n d o

comparamos a polipectomia com fórcipe jumbo à

polipectomia com fórcip a frio, porém esta diferença

não foi estatisticamente significativa (RR, .48; 95%),

com alguma heterogeneidade.

4

Tempo total do procedimento

Somente dois estudos registraram o tempo do

procedimento. O tempo total do procedimento para

a remoção de pólipos com alça a frio/PFJ foi 2,66

minutos mais curto do que quando usada a técnica de

biópsia a frio (95% IC, - 5.14 a -.18). O nível de

evidência foi baixo devido ao r isco de viés e

imprecisão.

Eventos adversos

Os dois estudos usando o fórcepe jumbo

re p o r ta ra m u m to ta l d e 5 eve nto s a d ve rs o s

relacionados à polipectommia e os 3 usando alça a

frio não tiveram eventos adversos. Houve dois casos

de sangramento com a PFF, comparados a 5 episódios

de sagramento com o fórcipe jumbo. Somente um

p a c i e n t e p r e c i s o u d e e s c l e r o t e r a p i a p a r a

hemostasia (grupo do fórcipe jumbo), todos os

demais pacientes tiveram sangramentos menores,

que não necesstaram de intervenção. Houve um

episódio de dessaturação no grupo da PFJ. Não houve

perfurações em nenhum dos grupos.

DISCUSSÃO

Nós realizamos uma revisão sistemática da

literatura em relação aos métodos utilizados para

remoção de pól ipos colorretais diminutos ou

pequenos. Comparados à biópsia a frio, diferentes

métodos como a alça a frio e a biópsia jumbo forma

associados a taxas inferiores em 60% de ressecção

incompleta. Isso significa que a cada 1000 pólipos

removidos pela biópai a frio, quase 190 foram

incompletas e i sso pode ser reduz ido com a

introdução de outros métodos. Analisando outro

subgrupo, o uso da alça a frio sozinha foi associado a

um índice 79% menor de remoção incompleta e o

método BFJ foi associado a um índice 52% inferior.

Há uma série de vantagens no uso da pinça de

biópsia a frio, sendo uma técnica amplamente

u t i l i za d a p o r e n d o s c o p i s t a s p a ra re m o ç õ e s

pequenas. É uma método amplamente disponível,

simples, de baixo custo e associado a uma taxa

elevada de retirada de pólipos. Entretanto, a grande

i n c i d ê n c i a d e r e m o ç ã o i n c o m p l e t a t o r n a

questionável seu uso mesmo para pólipos pequenos

e diminutos. Por exemplo, num estudo prospectivo,

Efthymiou et al reportou que apenas 39% dos pólipos

pequenos forma completamente ressecados,

comprometendo 62% dos adenomas. Em outro

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estudo, nem o tamanho do pólipo (<3mm vs >3mm) e

o número de biópsias (< 2 vs > 2) não forma preditores

de uma ressecção completa. Razões teóricas para

ressecções incompletas incluem a hemorragia e

edema secundários a cada biópsia, o que pode

prejudicar a análise do endoscopista.

Outras técnicas, contudo, estão ganhando

popularidade na remoção de pólipos pequenos e

diminutos. Por exemplo, a alça a frio tem a vantagem

técnica de englobar 2 a 3mm de mucosa normal em

torno da base do pólipo, o que resulta em uma

co m p l eta re s s e c çã o e m b l o co, e l i m i n a n d o a

p r e o c u p a ç ã o c o m p ó l i o r e s i d u a l . A g r a n d e

desvantagem dessa técnica é a perda da amostra,

especialmente se o tecido estiver misturado a fezes e

sangue. Entretanto, nas mãos de endoscopistas

experientes , o sucesso da recuperação chega a 99%.

A técnica utilizando alça a frio teve as menores taxas

de remoção incompleta quando comparadas à

biópsia, tornado-a uma técnica atrativa.

A biópsia com fórceps jumbo é uma outra

técnica que vem ganhando popularidade. De forma

semelhante à biópsia a frio, a biópsia jumbo oferece a

va nta ge m a d i c i o n a l d e u m a a b e r t u ra m a i o r,

permitindo ressecar completamente com menos

tentativas. Draganov et al demonstrou que é possível

ressecar completamente o pólipo em 78,8% dos

casos com a biópsia jumbo, comparado aos 50,7%

c o m a b i ó p s i a a f r i o . O u t r o s d o i s e s t u d o s

demonstraram que o uso da biópsia jumbo fora

associado a uma redução de 52% de remoções

incompletas quando comparadas à biópsia a frio.

Embora esse método pareça subótimo quando

comparado à alça de polipectomia, ainda assim é

associado a melhores índices de ressecção completa

do que a alça a frio. Mais estudos são necessários

para definir o método de escolha para ressecção de

pólipos pequenos e diminutos.

O ta m a n h o e a l o ca l i za çã o d o p ó l i p o s

permacem como os fatores mais importantes para a

escolha da técnica de polipectomia a ser empregada.

Por exemplo, um pólipo maior que 4,0mm é um fator

preditor independente de ressecção incompleta,

segundo estudo feito por Lee et al . De forma

semelhante, Kim et al demonstraram que, para

pólipos adenomatosos entre 5 e 7mm, a taxa de

ressecção ocmpleta for amaior com a alça do que com

PFF; não forma encontradas diferenças para pólipos

de 4,0mm ou menores. Além disso, a localização do

pólipo, em relação à posição do colonoscópio, pode

levar o endoscopista a escolher a biópsia ao invés da

alça de polipectomia, em virtude de uma possível

dificuldade maior em seu uso. Nesse caso, a biópsia

jumbo é uma melhor escolha em relação às pinças

tradicionais.

N o s s o e st u d o d e m o n st ro u q u e o u t ro s

métodos para polipectomia podem levar menos

te m p o p a ra s u a exe c u çã o ; e nt reta nto, e s s e

resultados devem ser interpretados com cuidado, já

que o nível de evidência fora baixo. Além disso, a

evidência para verificar uma diferença da duração do

procedimento entre os métodos é insuficiente. PFF

fora associada a efeitos adversos desprezíveis, como

hemorragia pós-polipectomia, quando comparada a

outros métodos. Entretanto, como os estudos

reportaram uma ba ixa inc idênc ia de efe i tos

adversos, eles não podem ser levados em conta na

decisão ou não de um método.

E m co n c l u s ã o, e s s e e st u d o e n co nt ro u

ev i d ê n c i a d e m o d e ra d a q u a l i d a d e d e q u e a

polipectomia com alça a frio ou a biópsia jumbo

reduzem o risco de ressecção incompleta de pólipos

pequenos e diminutos em 60% quando comparada

com a PFF, sem aumentar o tempo de procedimento.

Essa é a primeira meta-análise que nós conhecemos

que comparou técnicas de pol ipectomia para

p ó l i p o s p e q u e n o s e d i m i n u t o s . E s t u d o s

randomizados são necessários para confirmar esses

achados.

TRADUZIDO DO ORIGINAL EM INGLÊS POR

PRISCILA POLLO, RODRIGO DIAS, VIVIANE

FITTIPALDI, YOLANDA FAIA

5

BOLETIM SOBED-RJ, ano XXI, fevereiro de 2016, nº 200

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CASO CLÍNICO DO MÊSDr. Ronaldo Taam

Paciente de 27 anos, feminino, há 1 ano com episódios de dor epigástrica tipo “aperto”, média

intensidade, duração com cerca de 30-60 minutos, na maioria das vezes apresentando melhora espontânea, sem

irradiação, com fatores desencadeantes e agravantes relacionados com jejum, refrigerantes e frituras. Nega

pirose, refluxo, perda ponderal, sinais de hemorragia digestiva, alterações do hábito intestinal, uso de AINE. Fez

uso de IBP (Omeprazol 20 mg) e obteve melhora.

Indicada realização de EDA pelo quadro intermitente.

HISTOPATOLOGIA:

Os cortes histológicos exibem fragmentos da mucosa duodenal com vilosidades moderadamente

encurtadas e reduzidas em número, além de aumento de celularidade do córion às custas de células

inflamatórias predominantemente mononucleares (linfócitos e plasmócitos). Observam-se focos de

permeação epitelial por linfócitos e sinais de regeneração (hiperplasia). Ausência de elementos parasitários.

BOLETIM SOBED-RJ, ano XXI, fevereiro de 2016, nº 200

6

• Aspectos endoscópicos da doença celíaca:

Redução ou perda das válvulas coniventes;

Irregularidades na superfície das pregas;

Padrão mosaico de mucosa;

Visualização do padrão vascular no intestino delgado.

• Conduta endoscópica:

Biópsias de duodeno (1 a 2 de bulbo e pelo menos 4 de porções mais

distais).CLIQUE E VEJA O VÍDEO

ALGORITMO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

Am J Gastroenterol 2013; 108:656–676; doi:10.1038/ajg.2013.79; published online 23 April 2013

www.sobedrj.com.br BOLETIM SOBED-RJ, ano XXI, fevereiro de 2016, nº 200

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PRÓXIMOS EVENTOS

7-9ABR

XXVII Jornada Paulista de Atualização em Doenças DigestivasAcontece entre os dias 7 e 9 (quinta-feira a Sábado), em Ribeirão Preto (SP). Associado SOBED quite conta com 20% de descontoINFORMAÇÕES www.jopaddi.com.br

7-9ABR

SPAD – Semana Paulista do Aparelho DigestivoSerá realizado entre os dias 7 e 9 (quinta-feira a Sábado), em São Paulo, capital.INFORMAÇÕES www.spad2016.com.br

21-23ABR

DIGESUL 2016 – Congresso Sulbrasileiro de Doenças DigestivasOcorre entre os dias 21 e 23 (quinta-feira a Sábado), em Florianópolis (SC).INFORMAÇÕES www.digesul.com.br

5-7MAI

X Simpósio Internacional de Endoscopia DigestivaSerá realizado entre os dias 5 e 7 (quinta-feira a sábado) em Campo Grande (MS).INFORMAÇÕES www.simposiodasobed2016.com.br

11-14MAI

13º Congresso Brasileiro de VideocirurgiaAcontece entre os dias 11 e 14 (quarta-feira a Sábado), em São Paulo, capital.INFORMAÇÕES www.sobracil.org.br/congresso2016

19-21MAI

7º Simpósio Internacional de Atualização em Câncer GastrointestinalSerá realizado entre os dias 19 e 21 (quinta-feira a Sábado), no Tivoli Ecoresort, na Bahia.INFORMAÇÕES www.abmeventos.org.br

21-24MAI

Digestive Disease Week (DDW 2016)O DDW 2016 será realizado em San Diego, na Califórnia (EUA), entre os dias 21 e 24 de maio.INFORMAÇÕES www.ddw.org

29-30JUL

Curso Avançado de Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada e EcoendoscopiaAcontece nos dias 29 e 30 (sexta-feira e Sábado), no IRCAD América Latina, em Barretos (SP).INFORMAÇÕES www.migre.me/sRpyD

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PATROCINADORES

RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIACREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE JANEIRO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIOGAFFRÉE E GUINLE

INSTITUTO NACIONALDO CÂNCER (INCA)

ENDEREÇORua Mariz e Barros, 775, Tijuca, Rio de

Janeiro, RJ. CEP - 20270-004.

CONTATOS(21) 2264-5844residenciahugg@unirio.br

RESPONSÁVEISLuis Gustavo PérisséRonaldo Taam

ENDEREÇOPraça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de

Janeiro, RJ. CEP: 20230-130

CONTATOS(21) 3207-1000www.inca.gov.br

RESPONSÁVEISGustavo Francisco de Souza e MelloAlexandre Dias Pelosi

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180

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