informativo - SOBED-RJ

Rio de Janeiro, ano XX, maio de 2015, nº 192

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180

Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 | www.sobedrj.com.br | [email protected]ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal

BO LET IMinformativo

A diretoria da SOBED-RJ convida seus associados para a

reunião científica de junho da entidade a ser realizada no dia 1º,

segunda-feira, a partir das 19h, no auditório da Casa de Saúde

São José, no Humaitá.

O evento contará com apresentação de caso clínico do

Instituto Nacional do Câncer (INCA) e terá como palestra

principal Enteroscopia e Cápsula Endoscópica no sangramento

de origem obscura, com o Dr. Afonso Celso da Silva Paredes,

médico assistente do serviço de Gastroenterologia do Hospital

Naval Marcílio Dias e membro titular da SOBED-RJ, e o Dr. César

Reunião científica de junho ocorre no dia 1º

Augusto da Fonseca Lima Amorim, Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ, médico do serviço de Gastroenterologia e

Endoscopia Digestiva do HUCFF/UFRJ e médico do serviço de Endoscopia Digestiva dos hospitais Copa D´Or e Quinta D´Or. A

moderação ficará a cargo do Dr. Luiz Leite Luna, sócio fundador da SOBED-RJ.

A Casa de Saúde São José fica na Rua Macedo Sobrinho, 21.

NOTÍCIAS

O site da SOBED-RJ conta com uma área exclusiva para os

associados, com mais informações, notícias e conteúdo

exclusivo.

Para acessá-la é necessário que o associado faça seu

recadastramento junto à SOBED-RJ. Após o envio dos dados e a

confirmação dos mesmos por parte da Secretaria da entidade,

serão criados nome de usuário e senha, que serão enviados para

o email do associado.

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ÍNDICE

2

PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam

O IX Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva ocorreu em abril, na cidade de Maceió, com uma

programação de alto nível, prática e objetiva. O Dr.Ramiro Mascarenhas, presidente da Sobed nacional, e sua

diretoria se reuniram com os representantes das estaduais para avaliação da situação e dos problemas de cada

uma delas, com o objetivo de formulação de propostas para fortalecimento da sociedade. Torna-se essencial a

conscientização dos endoscopistas sobre a importância de associação a Sobed para que a realização de atividades

científicas e a luta por melhores condições de trabalho e remuneração permitam uma atividade de qualidade e

digna. Um programa de anistia para resgatar os associados em débito e benefícios para atrair novos associados,

como o acesso ao sistema RIMA e participação nos cursos da SBAD, são iniciativas que visam a oferecer vantagens

para os sócios.

Um dos pontos altos, ainda em relação ao simpósio, foi a realização de um mutirão de colonoscopia,

atividade esta que, além do seu cunho social no atendimento a uma população da rede pública, tem o objetivo de

divulgar para a população e sensibilizar as autoridades de saúde a importância da implantação de um programa

para prevenção do câncer de cólon e reto. Um mutirão já fora realizado em Campinas com sucesso e pretendemos

realizar este tipo de evento no Rio de Janeiro, por ocasião do nosso congresso estadual em setembro em conjunto

com o Congresso Brasileiro da Sociedade de ColoProctologia. Temos o apoio do presidente do Congresso de

ColoProctologia, Dr.Ronaldo Coelho Salles, e do Dr. Lix de Oliveira, presidente da comissão de prevenção de câncer

de cólon e reto da Sobed.

Vamos participar desta campanha.

página 1 NOTÍCIAS | REUNIÃO CIENTÍFICA DE JUNHO

página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA

página 3 MITOS E FALÁCIAS NA ENDOSCOPIA DIGESTIVA

página 7 CASO CLÍNICO DO MÊS

página 8 PRÓXIMOS EVENTOS

página 9 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA

GESTÃO 2014 - 2016

presidente RONALDO TAAM

vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO

1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA

2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA

1º tesoureiro FLAVIO ABBY

2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES

BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, maio de 2015, nº 192

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RESUMO

Muitas práticas e guidelines relacionados à

Endoscopia Digestiva e aos procedimentos de

sedação estão em conflito com a prática clínica. Em

muitas instituições, o jejum prolongado antes do

procedimento é muito rigoroso, ainda que não exista

nenhuma evidência de aspiração em caso de

ingestão de líquidos antes do procedimento.

O uso do oxigênio (O2) suplementar em

procedimentos endoscópicos vem aumentando

apesar das evidências mostrarem que o uso de O2

s u p l e m e n t a r p o d e m a s c a r a r o s s i n a i s d e

h i p ove nt i l a çã o i n d u z i d o s p e l a s e d a çã o, q u e

apareceriam na oximetria de pulso.

O uso do Propofol por equipe de enfermagem

é considerada uma prática perigosa e proibida em

várias instituições.

Cápsula endoscópica e uso de eletrocautério

não interferem com o funcionamento adequado de

marcapassos e desfibriladores implantados.

Os ortopedistas continuam recomendando

antibiótico profilático para pacientes com próteses

articulares antes de procedimentos endoscópicos

gastrointestinais mesmo sem nenhuma evidência.

Estes mitos serão explorados nesta revisão e

poderão trazer mudanças na prática clínica.

“O grande inimigo da verdade freqüentemente não é

a mentira deliberada e desonesta mas sim o mito

persistente , persuasivo e irreal” John Kennedy.

Uma falácia é uma crença em um erro baseado

e m f a l h a s , f a l t a d e d a d o s o u a r g u m e n t o s

equivocados. Uma falácia que perdeu seu poder de

persuasão foi a teoria de que o planeta terra era

plano. Uma busca por evidências demonstraram que

era uma afirmação errônea.

O m i to, p o r o u t ro l a d o, é co m p l exo e

tendencioso. Apesar de dados refutantes e da razão,

mitos podem persistir por longos períodos.

Nas salas de endoscopia, existem vários mitos

e falácias e alguns deles iremos abordar nesta

revisão.

Mito: O jejum prolongado durante a noite é

e s s e n c i a l p a r a e v i t a r a s p i r a ç ã o a n t e s d e

procedimento com sedação moderada.

O j e j u m p r o l o n g a d o a n t e s d e u m

procedimento com sedação é uma regra rígida em

muitas inst i tu ições . Uma rev isão extensa da

literatura não mostrou nenhum estudo que aumente

o risco de aspiração em pacientes com história de

ingestão recente e que foram submet idos à

endoscopia digestiva com sedação. O mito “nada

o r a l a p ó s m e i a n o i t e ” p e r s i s t e e m m u i t a s

instituições. Alguns adotaram arbitrariamente 4

horas de jejum. Estudos não mostram aumento do

risco de aspiração com até 2 horas de jejum.

É racional pensar que: (1) dieta oral aumenta

o conteúdo gástr ico; (2) conteúdo gástr ico é

vomitado durante a sedação e (3) vômito é aspirado

p a r a o t r a t o r e s p i r a t ó r i o p o d e n d o c a u s a r

complicações. Porém, os fatos clínicos observados

são: o conteúdo gástrico não tem relação com a

ingestão recente de alimentos e pode ser pequeno

apesar de uma dieta recente e pode ser alto apesar

d o j e j u m p r o l o n g a d o . N o c o n t e x t o d e u m

sangramento gástrico, o estômago geralmente está

repleto de sangue e coágulos. Pacientes com

impactação alimentar e consideráveis quantidades

d e c o m i d a n o e s t ô m a g o s ã o s u b m e t i d o s a

endoscopia de emergência sem altas taxas de

aspiração.

Vômito e regurgitação são extremamente

raros durante a endoscopia sob sedação, mesmo na

presença de conteúdo gástrico significativo. Em

raros casos de vômitos, a aspiração é incomum e em

p a r t e s e d e v e a o f a t o d o s p r o c e d i m e n t o s

endoscópicos serem realizados em decúbito lateral

esquerdo.

Medidas como liberar a ingestão de líquidos

claros até 2 horas antes do procedimento têm

melhorado o bem estar e a hidratação do paciente e

tornado o acesso venoso mais fácil.

Em 2005, a Sociedade Americana dos Médicos

de Emergência retirou a recomendação de jejum

prolongado para procedimentos endoscópicos sob

s ed a çã o, d e ixa n d o a d ec i s ã o p a ra o m éd ico

assistente do paciente. Desde então não houve

aumento na incidência de aspiração relacionada aos

MITOS E FALÁCIAS NA ENDOSCOPIA DIGESTIVA

World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 2014 December 16; 6(12). Pradeep Kumar


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procedimentos.

IMPORTANTE

P a r a p r o c e d i m e n t o s e n d o s c ó p i c o s

diagnósticos, é de bom senso recomendar aos

pacientes não ingerir sólidos antes do exame para

não atrapalhar a visualização da mucosa. A dieta

deve ser discutida com o paciente avaliando o risco

de aspiração ainda que o paciente faça o jejum

prolongado. A conduta deve ser individualizada.

Mito: O uso de oxigênio suplementar deve ser uma

rot ina em procedimentos endoscópicos com

sedação.

O uso de ox igênio (O2) suplementar é

frequentemente ut i l izado nos procedimentos

endoscópicos sob sedação, porém esta prática não

leva em conta os seguintes pontos: (1) quando a

saturação de oxigênio é próxima de 100%, oxigênio

adicional não consegue aumentar o conteúdo de O2

no sangue; (2) a oximetria de pulso não mede a

vent i lação, e la est ima a saturação de O2 da

hemoglobina. A ventilação alveolar seria o melhor

parâmetro para avaliar o CO2 expirado dos pulmões;

(3) existe um hiato entre o início da hipoventilação e

o desenvolvimento de hipoxemia refletida pela

queda da saturação de O2 e (4) a causa da queda da

saturação de O2 neste contexto não se deve a uma

redução de O2 no ambiente e sim devido a uma

hipoventilação induzida pelos agentes sedativos.

O fornecimento de O2 suplementar seria

apropriado em casos de: (1) ambientes com baixas

taxas de O2 e (2) saturação baixa de O2 prévia. O

mito de fornecer O2 suplementar para tratar

hipoventilação relacionada a queda da saturação de

O2 é uma falácia pois não leva em consideração a

causa da hipoventilação.

A oximetria de pulso é um indicador indireto

da ventilação alveolar. Se o O2 suplementar é

o fe r ta d o e m ca s o d e h i p ove nt i l a çã o, vá r i o s

parâmetros ventilatórios podem piorar ainda que a

oximetria de pulso mostre uma leitura normal.

A observação clínica do pacientes e seus

sinais vitais também não geram dados suficientes

para detectar o início e a extensão da hipoventilação.

Felizmente, a oximetria de pulso em ambiente tem

alguma sensibilidade para detectar a hpoventilação.

Ë também um mito pensar que a capnografia ofereça

vantagens sobre a oximetria em ar ambiente.

4

O uso de O2 suplementar atrasa a queda da

s a t u r a ç ã o d e O 2 e r e t a r d a a d e t e c ç ã o d a

hipoventilação permitindo uma hipercarbia mais

acentuada. Ou seja, o uso de O2 suplementar na

rotina da endoscopia pode dar uma falsa sensação de

segurança e atrasa a intervenção sobre a causa da

hipoventilação. Nesta condição existe um aumento

d a p r e s s ã o p a r c i a l d e C O 2 n o s a l v é o l o s e

consequentemente fica mais difíci l o oxigênio

inspirado chegar aos alvéolos levando então a um

ciclo vicioso. O aumento da pressão parcial de CO2

nos alvéolos pode causar narcose e o O2 inspirado

pelo fornecimento de O2 suplementar pode reduzir

o drive respiratório.

A hipoxemia é uma consequência e não uma

causa da hipoventilação. No caso de medicamentos

como o midazolam e o fentanil, o paciente pode

parecer acordado apesar de estar hipoventilando.

C o m o p r o p o f o l , a d e t e c ç ã o p r e c o c e d a

hipoventilação é crucial para se manter dentro da

janela terapêutica.

U m e s t u d o a m e r i c a n o q u e a v a l i o u a

incidência de eventos cardiopulmonares após

endoscopia digestiva, demonstrou aumento do

número de complicações cardiopulmonares com o

uso de O2 suplementar. Mesmo assim algumas

instituições defendem o uso de O2 suplementar na

rotina dos exames endoscópicos com sedação.

IMPORTANTE

Baseado nestes princípios, a sedação deve

começar com o paciente em ar ambiente e durante o

procedimento deve ser encorajado a respirar fundo.

O manejo das vias aéreas é uma medida que deve ser

adotada tão logo a saturação de O2 caia 4 pontos, o

que já demonstra hipoventilação. Se a queda da

s at u ra çã o d e O 2 a i n d a p i o ra r, a a s s i s tê n c i a

v e n t i l a t ó r i a e o O 2 s u p l e m e n t a r d e v e m s e r

implementados.

Mito: Pacientes com apneia do sono tem alto risco

de hipoventilação.

Sabendo que pacientes com apneia do sono

tem riscos adicionais, o manejo destes deve ser mais

cuidadoso assim como sua monitorização.

IMPORTANTE

Pacientes com apneia do sono podem receber

sedação venosa de forma segura, mas devem ser

cuidadosamente avaliados pois tem maior risco de


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hipoventilar pela sedação e frequentemente a

principal causa é obstrução de vias aéreas. Uso da

oximetria de pulso em ar ambiente, doses baixas de

sedativos, manejo meticuloso das vias aéreas e

a g e n t e s r e v e r s o r e s d e v e m f a z e r p a r t e d o

planejamento.

Mito: Uso de agentes reversores antes ou após a

endoscopia pode levar a complicações e por isso

paciente deve ficar em observação por período

prolongado.

Muitas instituições consideram o uso de

agentes reversores como a naloxona e o flumazenil

como uma complicação. O uso de agentes reversores

indica nada mais, que uma sedação acima do

necessário ocorreu.

E x i s t e u m a g ra n d e v a r i a ç ã o q u a n t o a

sensibilidade a um agente sedativo. Uma dose

relativamente pequena pode causar uma depressão

respiratória inesperada. Neste contexto, o uso de

agentes reversores é uma medida de segurança e não

uma complicação.

Algumas vezes, em alguns procedimentos

como nas colonoscopias, uso de doses crescentes de

fentan i l o u mid azo lam são n ecessár io s p ara

controlar o desconforto relacionado à pressão do

endoscópio em um segmento tortuoso do cólon,

porém, com a retificação do aparelho, o efeito

residual do sedativo continua devido ao tempo de

ação da droga. O uso de uma agente reversor pode

ajudar.

Também é um mito que os pacientes que

necessitaram usar uma droga antagonista devem

ficar em observação por período prolongado. O mito

da “sedação de rebote” após utilização destas drogas

é extremamente rara. Estudos que avaliaram o uso

de drogas antagonistas não mostraram um número

significativo de casos de “sedação de rebote “.

IMPORTANTE

O uso de drogas reversoras é uma conduta

segura. Ainda que estas drogas tenham uma meia

vida curta, a sedação de rebote é muito rara já que

ocorre também neste período a metabolização e o

clearence do agente sedativo.

Mito: qual a monitorização necessária para realizar

um procedimento endoscópico sob sedação com

segurança?

A monitorização pode incluir: a oximetria de

pulso, medida intermitente da pressão arterial,

monitorização cardíaca contínua, e em algumas

situações capinografia e Indíce Biespectral.

Nos Estados Unidos, a monitorização cardíaca

contínua é universal. Em outras partes do mundo

não é comum. Esta discrepância não está associada a

resultados piores na ausência de monitor cardíaco.

É recomendado que uma pessoa da equipe de

e n f e r m a g e m s e d e d i q u e e x c l u s i v a m e n t e a

monitorização.

Qual o tipo de monitorização seria suficiente

para evitar complicações relacionadas a sedação?

Alguns autores mostraram não houve complicações

significativas com o uso de Propofol na sala de

endoscopia sem a presença do anestesista, com uso

apenas da oximetria de pulso e uma pessoa da equipe

de enfermagem dedicada a cuidar da monitorização

e assistindo ao endoscopista.

A oximetria de pulso em ar ambiente tem se

demonstrado tão efetiva quanto a capnografia em

monitorar a hipoventialção nestes pacientes.

IMPORTANTE

Para a maioria dos pacientes a oximetria de

pulso em ar ambiente e o manejo adequado das vias

aéreas é o suficiente.

Mito: Desfibriladores implantados e marcapassos

necessitam de ajustes antes de um procedimento

endoscópico que use o eletrocautério.

Desfibriladores implantados são comumente

desligados devido ao risco de ativação acidental pelo

eletrocautério, porém os aparelhos recentes são

blindados e não são sensíveis ao eletrocautério.

IMPORTANTE

Os novos desfibri ladores implantados e

marcapassos não necessitam de ajustes antes do

procedimento endoscópico com eletrocautério, mas

ainda é uma boa prática não colocar a placa do

eletrocautério próxima ao desfibrilador.

A cápsula endoscópica também não interfere

nestes acessórios e nem o marcapasso afeta as

imagens da cápsula.

Mito: O uso de propofol por gastroenterologistas

não é seguro.

Este mito é prevalente nos Estados Unidos e

em outras partes do mundo. Em países como a Suíça,

o uso de propofol por gastroenterologistas vem

crescendo. Um time de gastroenterologistas e

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enfermeiras vem usando propofol com segurança e o

paciente descreve uma experiência boa e não há os

custos adicionais do anestesista. Por outro lado,

Gangi e cols. demonstraram que o uso do propofol

pelos anestesistas estava associado a uma alto índice

de complicações. Provavelmente isto se deve ao uso

de doses maiores de propofo l por parte dos

anestesistas.

No frasco do propofol vinha escrito: “uso

restrito a anestesistas treinados”. Entretanto, a frase

atualmente escrita pelo fabricante do DIPRIVAN® no

frasco diz: “uso em anestesia geral ou anestesia

monitorizada. Deve ser administrado somente por

pessoas treinadas e que não estão envolvidas no

procedimento diagnóstico/cirúrgico.”

IMPORTANTE

O p r o p o f o l v e m s e n d o u t i l i z a d o p o r

gastroenterologistas no mundo todo por mais de

uma década com muita segurança e satisfação por

parte dos pacientes. Deve ser utilizado por uma

equipe treinada que saiba a farmacologia da droga e

também saiba usar doses menores tituladas com

oximetria de pulso em ar ambiente. Também devem

estar prontos para detectar sinais de hipoventilação.

Mito: o propofol causa sedação profunda enquanto

narcóticos e benzodiazepínicos causam sedação

moderada.

Como demonstrou Patel e cols., a sedação

profunda pode ser conseguida com narcóticos e

benzodiazepínicos durante sedação administrada

por gastroenterologistas. Na sala de endoscopia,

por outro lado, Cohen e cols demonstraram que é

possível uma sedação moderada com baixas doses de

propofol.

IMPORTANTE

A profundidade da sedação é idade e dose

dependente e apresenta uma grande variabilidade.

O efeito terapêutico e os efeitos colaterais são

potencializados quando mais de uma droga sedativa

é utilizada. Não é o agente e sim como e para qual

efeito ele é utilizado.

Mito: Para usar Propofol , é necessár io ter

habilidade para intubação endotraqueal.

É um mito já que o tempo de ação desta droga,

é muito curto. Além do uso de doses tituladas no

procedimento de endoscopia. Uma depressão

respiratória transitória com o propofol terminaria

antes que o material necessário para intubação

orotraqueal seja acessado e usado. Se ocorre

apneia, o uso da ventilação com ambú, é eficaz na

assistência ventilatória por períodos curtos.

IMPORTANTE

O a m b u e o o x i g ê n i o d e v e m e s t a r

prontamente disponíveis e a equipe deve ser

treinada para utilizá-lo. O reconhecimento rápido

da hipoventilação e o manejo apropriado das vias

aéreas reduzem a incidência de complicações.

M i t o : P a c i e n t e s c o m p r ó t e s e s a r t i c u l a r e s

necessitam de antibioticoterapia profilática antes

de um procedimento endoscópico.

A S o c i e d a d e d e O r to p e d i a re co m e n d a

antibiótico antes de procedimentos endoscópicos

em pacientes que tem próteses ortopédicas.

Entretanto, a Sociedade de Endoscopia, após revisão

dos dados esc larece que esta medida não é

necessária.

Apesar dos procedimentos endoscópicos

estarem sendo utilizados em todo mundo sem

antibioticoterapia profilática, poucos casos de

infecção da prótese foram descritos. Por isso, o uso

de antibióticos deve ser avaliado em virtude destas

infecções serem esporádicas.

IMPORTANTE

Esta conduta deve ser discutida com cada

paciente já que o risco de infecção é muito baixo

como mostram os estudos.

CONCLUSÃO

N e m a s p r á t i c a s q u e o s “ o s e x p e r t s

r e c o m e n d a m ” n e m a q u e l a s “ a l t a m e n t e

recomendadas” estão isentas de se tornarem mitos

ou falácias. No campo da endoscopia, práticas

inapropriadas como o uso de O2 suplementar, cujo

uso mostrou nos estudos seus efeitos adversos,

ainda são recomendadas. Todos nós devemos fazer

uma revisão de nossas condutas e cont inuar

questionando as práticas adotadas principalmente

mediante as evidências científicas.

“A principal causa de pobreza da ciência é a riqueza

imaginária. O principal objetivo da ciência não é

abrir uma porta para a infinita sabedoria, mas ser um

limite para o erro infinito” – Bertolt Brecht: Vida de

Galileu.

Traduzido por Yolanda Faia Manhães

Tolentino, Rodrigo S Dias, Priscila Pollo

Flores e Viviane Fitipaldi


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CASO CLÍNICO DO MÊS

ZPC, feminino, 84 anos, em investigação de anemia ferropriva desde 2013. Queixa-se de epigastralgia e

plenitude pós-prandial. Refere emagrecimento 20kg em 3 anos (2010 – 2013).

Em junho de 2014 submetida a EDA que mostrou uma úlcera gástrica A1 de Sakita com sangramento ativo tipo

Forrest IIB (foto 1). Feito apenas hemostasia com adrenalina 1:10000 e marcada uma nova revisão. Em julho de

2014 nova EDA mostra lesão plana com depressão central e bordas elevadas (IIa+ IIc) medindo cerca de 2,5cm

localizada no antro. Realizadas biópsias das bordas da lesão (foto 2). Histopatológico foi compatível com

adenocarcinoma “in situ”.

Após o diagnóstico paciente retornou ao ambulatório de cirurgia sendo indicado tratamento cirúrgico.

Devido idade da paciente, família não concordou com a indicação e optou apenas por acompanhamento clínico e

endoscópico. Manteve uso de Inibidor de Bomba de prótons (IBP) apenas.

Submetida a nova EDA em outubro de 2014 (foto 3) ainda com lesão plana tipo IIa+IIc medindo cerca de

1,5cm na mesma localização. Novo histopatológico mostra atrofia glandular, metaplasia intestinal acentuada,

não sendo possível afastar carcinoma “in situ”. Apesar do novo resultado família ainda não autorizou tratamento

cirúrgico da paciente e segue em acompanhamento clínico e endoscópico e mantem uso de IBP.

Em maio de 2015 submetida a nova EDA (foto 4). A lesão mantém as mesmas características do exame

anterior sem aumento considerável do seu tamanho. Novo histopatológico mostra mucosa gástrica com displasia

acentuada, material fibrino-necrótico compatível com borda de úlcera não sendo possível afastar carcinoma “in

situ”.

Richaeny Ferreira, Mariana Frisoni, Pedro Brito, Mariana Hassan, Valeria Souza, Leandro Marchi, Yolanda Tolentino, Paulo Cesar Marques Perrisse.

Foto 1


Foto 2

Foto 3 Foto 4

www.sobedrj.com.br

PRÓXIMOS EVENTOS

6-8AGO

II SEMANA CEARENSE DO APARELHO DIGESTIVOLOCAL Fábrica de Negócios – Hotel Praia Centro, Fortaleza, CEINFORMAÇÕES www.scad2015.com.brTEL: (85) 8807-4849 ou (85) 9627-1152 – com Thycianne Costa

11º CONGRESSO INTERNACIONAL DE CÂNCER GÁSTRICOLOCAL World Trade Center São Paulo, Brooklin Novo, São Paulo, SP.INFORMAÇÕES www.11igcc.com.br | [email protected]/FAX: (11) 3061-1495

18-20JUN

INTERNATIONAL SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL HEREDITARY TUMORSLOCAL Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, São Paulo, SPINFORMAÇÕES www.2015insight.com

21-25NOV

SBAD 2015LOCAL Curitiba, PR.INFORMAÇÕES www.sbad2015.com.br

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4-6JUN

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PATROCINADORES RIO

RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIACREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE JANEIRO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIOGAFFRÉE E GUINLE

INSTITUTO NACIONALDO CÂNCER (INCA)

ENDEREÇORua Mariz e Barros, 775, Tijuca, Rio de

Janeiro, RJ. CEP - 20270-004.

CONTATOS(21) [email protected]

RESPONSÁVEISLuis Gustavo PérisséRonaldo Taam

ENDEREÇOPraça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de

Janeiro, RJ. CEP: 20230-130

CONTATOS(21) 3207-1000www.inca.gov.br

RESPONSÁVEISGustavo Francisco de Souza e MelloAlexandre Dias Pelosi

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ)Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180

Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 www.sobedrj.com.br | [email protected]

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