Informe de Gestión 20081 - Emssanar E.P.S | Emssanar E.P.S€¦ · Carlos Arturo Hernández...

EMSSANAR EPS RÉGIMEN SUBSIDIADO

Informe de Gestión

2008

11

19 EMSSANAR 200818 EMSSANAR 2008INFORME DE GESTIÓN INFORME DE GESTIÓN

112. EMSSANAR EPS-S2.1 Resultados Financieros2.1.1 Balance General Comparativo 2007-20082.1.1.1 Activo2.1.1.2 Pasivo 2.1.1.3 Patrimonio2.1.2 Estado De Resultados Comparativo 2007 – 2008 2.1.2.1 Ingresos Operacionales2.1.2.2 Costos POS-S2.1.2.3 Gastos Operacionales de Administración2.1.2.4 Utilidad del Ejercicio2.1.2.5 Indicadores Financieros2.2 Crecimiento de Afiliados2.3 Resultados del Cliente 2.4 Mejoramiento Interno2.4.1 Regional Nariño – Putumayo2.4.1.1 Recaudo Oportuno2.4.1.2 Calidad de la Base de Datos2.4.1.3 Carnetización Efectiva2.4.1.4 Administración de la Contratación2.4.1.5 Nivel de Interventoría de Contratos2.4.1.6. Gestión del Servicio2.4.1.7 Autorizaciones de Servicio y Acompañamiento2.4.1.8 Atención con Enfoque Preventivo2.4.2 Regional Valle Cauca2.4.2.1 Recaudo Oportuno2.4.2.2 Administración de la Contratación2.4.2.3 Calidad en la Base de Datos2.4.2.4 Carnetización Efectiva

1722222223242424242525262729303030333435404548515454555758

TABLA DE CONTENIDO

Fernanda Bravo OrdoñezGerente Regional

Fredy Bolagay MayorgaJefe Administrativo y Financiero

Harold Males RoseroJefe de Aseguramiento

Nancy Caicedo EspañaJefe de Salud

Aidée Liliana Calderón EscobarDefensora del Usuario

Miriam ArteagaCoordinadora de Atención al Usuario

José Palacios LandetaCoordinador de Auditoría en Salud

Nelly Reina CepadaCoordinadora de Promoción y Prevención

Hunter Díaz PoloCoordinador de Afiliación y Registro

Jesús ViverosCoordinador de Carnetización

REGIONAL NARIÑO PUTUMAYO

Misión

Somos una organización de la economía solidaria que actúa en el sur occidente colombiano, prestando servicios farmacéuticos que contribuyen al mejoramiento de los estados de salud, a través de la distribución y suministro de medicamentos, insumos, productos cosméticos y de aseo personal, a instituciones y público en general, con tecnología flexible a las necesidades de nuestros clientes, con personal competente y comprometido con los valores de la Solidaridad, Liderazgo y Responsabilidad Social, reconocida por la calidad de sus servicios, con proyección de crecimiento que garantice la sostenibilidad financiera y el desarrollo social.

Juan Carlos Martínez GutiérrezGerente Regional

Sirley Burgos CampiñoJefe Administrativo y Financiero

José Ignacio UrbanoJefe de Aseguramiento

Jaime Hoyos ArangoJefe de Salud

Gloria Marina Salazar RestrepoDefensora del Usuario

Fernando León Valencia PeláezCoordinador de Atención al Usuario

Hárold Edd Zúñiga BravoCoordinador de Auditoría en Salud

Maribel Ocampo CifuentesCoordinadora de Promoción y Prevención

Jhon Harby PeláezCoordinador de Afiliación y Registro

Carlos Arturo HernándezCoordinador de Carnetización

REGIONAL VALLE CAUCA


2.1 Resultados Financieros

2.1.1 Balance General Comparativo 2007-2008

2.1.1.1 Activo

Se entiende por activo todo aquello que posee la empresa en un periodo determinado y se encuentra clasificado de acuerdo con su grado de liquidez, es decir, aparecen en el orden de convertibilidad en efectivo. Veamos entonces las cuentas más representativas, comparadas entre 2007-2008 en términos de la variación absoluta y la variación porcentual, como aparece en el cuadro 1.

Para el año 2008, comparado con el 2007, el disponible presenta una variación positiva de $7.794.256.031, que en términos porcentuales equivale al 83.86%, el cual coincide con el índice de liquidez, este indica que por cada peso que la empresa adeuda en el corto plazo para el año 2007 tenía $1.00 como respaldo y que para el año 2008 tenía $1.01 para atender sus obligaciones (ver cuadro 5).

Para el caso de las cuentas por cobrar, estas reflejan una variación de $7.794.256.031, como resultado de los ajustes en la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y la afiliación de nuevos usuarios a la Organización. Este incremento porcentual es del 53.78% y aparece en el cuadro 1.

De igual manera, es importante destacar el comportamiento de las cuentas por cobrar desde el punto de vista de su rotación, es decir, cada cuánto, en promedio, la empresa está recuperando el efectivo o cada cuánto los entes territoriales están cancelando las obligaciones contraídas con la empresa; para este caso, el índice de rotación pasó de 65.6 días en promedio en el 2007 a 69.2 días en el 2008, como resultado se evidencia un leve incremento del tiempo en el cual los entes territoriales (municipios) están girando los recursos.

CUADRO1. ACTIVOS. EMSSANAR EPS A DICIEMBRE 31 DE 2008

Activo Dic-07 Dic-08 Variación $ Var.%

Disponible 9,294,371,424 17,088,627,455 7,794,256,031 83.86

Inversiones 1,247,096,877 1,372,779,310 125,682,433 10.08

Inventarios 0 0 0 0.00

Cuentas por cobrar 39,447,166,033 60,660,602,560 21,213,436,527 53.78

Activos corrientes 49,988,634,334 79,122,009,325 29,133,374,991 58.28

Propiedad planta y equipo 4,447,609,815 4,290,894,853 -156,714,962 -3.52

Diferidos 81,547,234 68,300,844 -13,246,390 -16.24

Otros activos 2,823,486,471 2,802,937,781 -20,548,690 -0.73

Activos fijos 7,352,643,521 7,162,133,478 -190,510,043 -2.59

Total activos 57,341,277,855 86,284,142,802 28,942,864,948 50.47

Fuente Estados Financieros-Contabilidad

GRÁFICO 1. ACTIVOS. AÑOS 2007 Y 2008

0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

90000

1000 00

Disponible

Inversiones

Inventarios

C x C

Activos corrientes

Propiedad planta y equipo

Diferidos

Otros activos

Activos fijos

Total activos

Millones

Diciembre 2008Diciembre 2007

En conclusión, los activos se incrementaron en $28.942.864.948, lo cual significa un aumento del 50.47% de un año a otro, que en su gran mayoría está representado por el incremento de las cuentas por cobrar (53.78%).

2.1.1.2 Pasivo

Representan las obligaciones de la empresa y están clasificados según el grado de exigibilidad, es decir, de acuerdo con la proximidad del pago.

Cuentas por Pagar: Registraron un aumento del 45.2%, producto del incremento de los precios y el mayor volumen de atención de usuarios en los distintos sitios de atención, tales como hospitales, clínicas, etc. En general el pasivo (deudas) muestra un incremento del 57.83%, superior en un 7% al crecimiento de los activos. Sin embargo, si comparamos el incremento de las Cuentas por Cobrar y las Cuentas por Pagar, se evidencia un mayor incremento en las primeras (ver cuadros 1 y 2).

GRÁFICO 2. PASIVOS. AÑOS 2007 Y 2008

0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 90000

Obligaciones financieras

(sgb)

Cuentas por pagar

Fondos sociales

Otros pasivos

Pasivos estimados y

provisiones

Total pasivo

Millones

Diciembre 2008Diciembre 2007


CUADRO 2. PASIVOS. EMSSANAR EPS A DICIEMBRE 31 DE 2008 Pasivo Dic-07 Dic-08 Variación $ Var. %

Obligaciones financieras (sgb) 0 21,871,608 21,871,608 0.00

Cuentas por pagar 44,435,692,580 64,544,706,709 20,109,014,128 45.25

Fondos sociales 0 0 0 0.00

Otros pasivos 3,361,674,685 5,865,521,900 2,503,847,215 74.48

Pasivos estimados y provisiones 2,100,000,000 8,321,395,000 6,221,395,000 296.26

Total pasivo 49,897,367,266 78,753,495,217 28,856,127,951 57.83


2.1.1.3 Patrimonio

El saldo a diciembre 31 de 2007 es de $7.443.910.589, con una variación positiva de $86.736.997 (1.17%), este menor incremento del patrimonio obedece a una mayor presión de los costos y los gastos, sobre las utilidades de la empresa.

Ahora podemos concluir que los activos de la Organización, con corte a 31 de diciembre de 2007, continúan siendo financiados en su mayoría con pasivos, en razón de la estructura financiera con la que operan las empresas de este sector y a la misma naturaleza jurídica de la empresa, la cual no permite un mayor financiamiento por parte de los propietarios. Vemos entonces que el nivel de endeudamiento de la empresa con corte al periodo en mención es de 91.27%, por encima del nivel de endeudamiento con respecto al año anterior que fue del 87.02 (ver cuadro 5), el cual explica una presión del gasto en salud y del gasto provisión (ver cuadro 3). Sin embargo, conserva la estructura registrada en los últimos años.

CUADRO 3. PATRIMONIO . EMSSANAR EPS A DICIEMBRE 31 DE 2008

Patrimonio dic-07 Dic-08 Variación $ Var.%

Capital Social 574,080,458 609,011,098 34,930,640 6.08

Reservas 4,236,628,377 4,236,628,377 0 0.00

Fondos específicos 0 0 0 0.00

Superávit 2,804,314,139 2,804,433,482 119,343 0.00

Resultados anteriores -254,032,690 -171,112,385 82,920,306 -32.64

Resultados del ejercicio 82,920,306 51,687,014 -31,233,292 -37.67

Total Patrimonio 7,443,910,589 7,530,647,585 86,736,997 1.17

Total Pasivo y Patrimonio 57,341,277,855 86,284,142,802 28,942,864,948 50.47 Fuente Estados Financieros-Contabilidad

2.1.2 Estado de Resultados Comparativo 2007 – 2008

2.1.2.1 Ingresos Operacionales

2.1.2.2 Costos POS-S

Los ingresos operacionales revelan un incremento del 19.5%, es decir $41.560.930.882, como consecuencia del mayor volumen de afiliación a la empresa y al incremento de los precios (incremento de UPC), lo cual ubica a la empresa en lugares de privilegio, en razón del crecimiento en la participación en el mercado (ver cuadro 3).

Se definen como aquellos gastos incurridos por la empresa en la atención de la demanda de servicios por parte de los afiliados. Estos gastos presentan un incremento de $35.688.897.705, que

equivale al 17.1%, inferior al incremento de los ingresos operacionales (19.5%), situación que puede interpretarse como un mejor control del costo por parte de la Organización. No obstante, la nueva sentencia de la Honorable Corte Constitucional, genera enormes desafíos para las EPS-S, las cuales tendrán que cubrir un POS-S ilimitado, no financiable, cuyos efectos en la estructura operativa y financiera se evidenciarán en el siguiente año.

Son aquellos gastos directos incurridos por la Organización, los cuales son necesarios para operar. Su saldo a 31 de diciembre de 2007 fue de $20.747.949.468, con una variación de $5.398.035.384, equivalente al 35.1%, como aparece en el cuadro 3, donde la variación o efecto más representativo lo generó el gasto provisión de cartera, el cual tuvo un incremento de $2.455.543.028 (76%); una vez se ratifica aquí el efecto funesto que tiene el incumplimiento de algunos entes territoriales en el giro de los recursos a la EPS-S, afectando de manera significativa la estructura del gasto y, por consiguiente, la estructura financiera, especialmente en lo que tiene que ver con el patrimonio.

El resultado del ejercicio, que resulta de la interacción de los ingresos, los costos pos-s y los gastos, da como resultado una utilidad $51.687.014 a diciembre 31 de 2008, inferior a la registrada en el 2006, la cual fue de $82.920.306 como consecuencia de un incremento desmesurado de la provisión de cartera y del gasto en salud. Esto tiene explicación en una mayor demanda de servicios por parte de afiliados, bajas coberturas en los programas de promoción y prevención, ineficiencias en el proceso de atención por parte de los hospitales y clínicas, ineficiencias en el proceso de priorización de los beneficiarios de los subsidios y el no pago de dineros de vigencias anteriores.

2.1.2.3 Gastos Operacionales de Administración

2.1.2.4 Utilidad del Ejercicio

CUADRO 4. ESTADO DE RESULTADOS. EMSSANAR EPS.

ANÁLISIS HORIZONTAL A D ICIEMBRE 31 DE 2008

Ingresos operacionales

Dic-07

Dic-08

Variacion absoluta

Variacion relativa

Ingresos UPC

212,352,633,091

253,913,563,973

41,560,930,882

19.57

Cuotas de admisión y sostenimiento

Ingresos del 90% servicios de salud

272,059,692

756,090,255

484,030,564

177.91

Recobros de enfermedades alto costo

1,464,273,923

5,727,366,434

4,263,092,511

291.14

Copagos régimen subsidiado

23,449,433

35,434,179

11,984,746

51.11

Total ingresos operacionales

214,112,416,139

260,432,454,842

46,320,038,703

21.63

Costos Operacionales

Costos régimen subsidiado

UPC-S 208,011,389,985 243,700,287,690 35,688,897,705 17.16

Utilidad (pérdida) Bruta 6,101,026,154 16,732,167,152 10,631,140,998 174.25

Gastos operacionales

Gastos de personal 7,117,770,004 8,988,562,675 1,870,792,672 26.28

Gastos generales 4,385,253,302 5,536,614,432 1,151,361,130 26.26

Depreciaciones 594,304,688 569,567,042 -24,737,646 -4.16

Amortizaciones 59,532,967 4,609,167 -54,923,800 -92.26

Provisiones 3,193,053,124 5,648,596,152 2,455,543,028 76.90 Total gastos operacionales 15,349,914,084 20,747,949,468 5,398,035,384 35.17 Utilidad (pérdida) Operacional -9,248,887,931 -4,015,782,316 5,233,105,615 -56.58 Ingresos no operacionales 14,674,731,085 5,589,068,100 -9,085,662,985 -61.91 Gastos no operacionales 5,342,922,849 1,521,598,770 -3,821,324,079 -71.52 Utilidad (pérdida) del Ejercicio 82,920,306 51,687,014 -31,233,292 -37.67



2.1.2.5 Indicadores Financieros

En el cuadro 5 se presentan las diferentes interacciones de las cuentas del Balance General y el Estado de Resultados, con el fin de tener una visión integral y concisa de la Organización en su desempeño y evolución financiera desde tres dimensiones: liquidez, endeudamiento y rentabilidad.

Los índices de liquidez muestran resultados similares respecto al año inmediatamente anterior. No obstante, la composición de la cartera al cierre del año con más de 360 días pesa el 32.6%, lo que tiene un efecto considerable sobre la liquidez de la empresa y sobre la estructura del gasto, especialmente en la cuenta de Gasto Provisión, la cual señala un incremento de $2.455.543.028 respecto al año anterior, equivalente al 76%. De igual manera, los demás índices de esta categoría ratifican lo antes mencionado (ver cuadro 5).

En cuanto al endeudamiento, hay una ligera variación, del 4.25%, es decir un mayor control de terceros sobre la propiedad de la Organización. Sin embargo, es importante mencionar que es característico del sector índices similares a los referidos por el protagonismo del financiamiento de las cuentas por pagar por parte de los proveedores y no por deuda propia o crédito bancario.

Finalmente, los índices de rentabilidad tienen conexión directa con la eficiencia operativa y con la estructura financiera de la Organización. Por lo tanto, podemos indicar que los márgenes de utilidad bruta y operacional muestran un comportamiento mejor con respecto al año pasado. Sin embargo, el margen de utilidad neta muestra lo contrario, debido al efecto del gasto Provisión señalado anteriormente (ver cuadro 5).

En conclusión, los resultados financieros muestran una situación financiera de la EPS-S similar a los años anteriores. Sin embargo, los choques normativos de los últimos meses han incidido de manera sustantiva en la estructura económica del sector y por supuesto de la Organización, dictaminando que la empresa deberá ganar en eficiencia para enfrentar los nuevos desafíos impuestos por la normatividad, el mercado y las expectativas de los usuarios.

2.2 Crecimiento en Afiliados

Para el 2008, EMSSANAR E.P.S-S. presenta un crecimiento en el número de afiliados a la organización, se tiene , con corte a 31 de diciembre, una población afiliada de 1.167.217 en 89 municipios, en cuatro departamentos del suroccidente colombiano; obteniendo un incremento de 76.432 afiliados, que representa el 4,94%, de participación del mercado total de afiliados al régimen subsidiado; el año inmediatamente anterior y a la misma fecha se tenía una participación del 5,17%. El crecimiento de la EPS fue del 7,01% presentando una disminución con relación al año anterior, cuando alcanzó el 10,18%.

En lo referente a la participación del mercado se pueden considerar los siguientes elementos y análisis comparativos.

£El número de afiliados al Régimen Subsidiado en Salud a nivel nacional en el 2005 fue de 18.474.092, en el 2006 de 19.521.824, en el 2007 de 21.080.086 y a diciembre de 2008 de 23.625.474 afiliados, cifras que muestran un crecimiento paulatino en Régimen Subsidiado de Salud; entre el año 2005 y 2008 hubo un crecimiento del mercado del 4,58%, equivalente a 5.151.382 afiliados. De este crecimiento EMSSANAR toma 257.071 afiliados, lo que permite a la empresa contar con una población de 1.167.217 afiliados a diciembre de 2008.

£EMSSANAR crece un 7,0% en el 2008, mientras que el mercado nacional lo hace en un 12,07%. Se puede decir que el crecimiento de la empresa es marginal, en razón de que la organización crece en un porcentaje inferior al del mercado nacional.

£En el año 2005 EMSSANAR contaba con 905.090 afiliados en el Régimen Subsidiado, lo que representaba un 4.93% de la participación absoluta en el mercado nacional, para el 2006 la aseguradora tenía 998.969 afiliados, lo que significa una participación absoluta de 4.92%, en el 2007 tiene 1.090.785 afiliados, representando un 5.17% y en diciembre del 2008 se tiene una población afiliada de 1.167.217, representando una participación absoluta en el mercado de 4,94%.

£De acuerdo a la división del país en regiones, para la operación del régimen subsidiado, la región sur, a la cual pertenece EMSSANAR, está conformada por los departamentos de Amazonas, Caquetá, Cauca, Nariño, Putumayo y Valle del Cauca, estos departamentos tienen una población afiliada a salud de 3.708.832 personas, de las cuales se encuentran afiliados a la empresa 1.167.217, con lo cual su participación absoluta es del 31,47% en la región.

£En los 89 municipios donde opera EMSSANAR existen 2.646.605 afiliados al régimen subsidiado, de los cuales 1.167.217 se encuentran en la empresa; de ahí que la participación relativa de EMSSANAR en la región es de 33.85%

CUADRO 5 PARTICIPACIÓN EN EL MERCADO

Departamento Afiliados EMSSANAR Porcentaje de Participación

Consolidado Nacional 23.625.474 100%

Nariño

436.166 1,85

Putumayo 31.700 0,13 Valle 650.984 2,76 Cauca 48.367 0,20 Amazonas 0 0,00 Caquetá 0 0,00 Total EMSSANAR 1.167.217 4,94

Fuente: Ministerio de la Protección Social Dic 08 BDUA - Contratación Régimen Subsidiado "CRS" a Nivel Nacional.


Construcción Plataforma Estratégica EmssanarSantander de Quilichao. 2009

CUADRO 6. PARTICIPACIÓN ABSOLUTA DE EMSSANAR EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO (179 MUNICIPIOS)

EN LA REGIÓN SUR

Departamento Total Afiliados Afiliados a EMSSANAR Porcentaje Participación

Valle 1.495.690 650.984 43,52

Nariño 982.432 436.166 44,40

Putumayo 214.455 31.700 14,78

Cauca 755.241 48.367 6,40

Amazonas 40.284 0 0,00

Caquetá 220.730 0 0,00

Total 3.708.832 1.167.217 31,47% Fuente: Ministerio de La Protección Social - Contratación Régimen Subsidiado "CRS" a Nivel Nacional - FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud, encargo fiduciario administrado por Consorcio FIDUFOSYGA reporte afiliados por departamento. Fecha ultimo proceso BDUA: 21/01/2009 21:56:51

£El comportamiento del crecimiento de EMSSANAR E.S.S. EPS-S frente al crecimiento de

mercado nacional, permite afirmar que entre los años 2004 y 2005 existió un crecimiento considerable, 47,53% y 14%, para el año 2006 el porcentaje de crecimiento fue de 8,77% que es relativamente similar al del mercado; en el 2007 se presenta un crecimiento del 10,18%, mientras que para el 2008 llega a 7%.

CUADRO 7 . PARTICIPA CIÓN RELATIVA DE EMSSANAR EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO (89 MUNICIPIOS) EN LA REGIÓN SUR

Departamento Total Afiliados Afiliados a EMSSANAR Porcentaje Participación

Valle 1.495.690 650.984 43,52

Nariño 982.432 436.166 44,40

Cauca 214.455 31.700 14,78

Putumayo 755.241 48.367 6,40

Amazonas 0 0 0,00

Caquetá 0 0 0,00

Total 2.646.605 1.167.217 33.85% Fuente: Ministerio de La Protección Social - Contratación Régimen Subsidiado "CRS" a Nivel Nacional - FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud, encargo fiduciario administrado por Consorcio FIDUFOSYGA reporte afiliados por departamento. Fecha ultimo proceso BDUA : 21/01/2009 21:56:51

CUADRO 8. COMPARATIVO DEL CRECIMIENTO ANUAL NACIONAL VS CRECIMIENTO ANUAL EMSSANAR.

Año Total

Nacional Crecimiento

Anual %

Crecimiento

Nacional

Total EMSSANAR

Porcentaje Participación

Crecimiento Anual

EMSSANAR

% Crecimiento

EMSSANAR 2.003 11.772.725 372.725 3,27 541.397 4,60 41.492 8,3

2.004 15.426.673 3.653.948 31,04 798.707 5,18 257.310 47,53

2.005 18.474.092 3.047.419 19,75 910.146 4,93 111.439 13,95

2.006 20.107.223 1.633.131 8,84 989.969 4,92 79.823 8,77

2.007 21.080.086 972.863 4,84 1.090.785 5,17 100.816 10,18

2.008 23.625.474 2.545.388 12,07 1.167.217 4,94 76.432 7,007

Fuente: Ministerio de la Protección Social - Contratación Régimen Subsidiado "CRS" a Nivel Nacional - Afiliados BDUA 31 de Dic 08.

£En crecimiento del mercado tuvo un comportamiento favorable para la población colombiana en el año 2005 y ha ido decreciendo paulatinamente, llegando en el 2007 a un crecimiento muy inferior a los demás años, 4,85%. En el 2008 hace un repunte del 12,5%, sobrepasando la meta propuesta por el gobierno nacional, llegar a 2.500.000 afiliados nuevos; es así como el porcentaje de crecimiento nacional fue superior al porcentaje de crecimiento de EMSSANAR, el cual cuenta con el 7%, disminuyendo con respecto al año anterior.

2.3 Resultados del Cliente

Basados en la propuesta de valor definida para los clientes, se continuó con la implementación de los Programas Bandera Institucionales, que buscan impactar positivamente en los estados de salud de nuestros afiliados incrementando la probabilidad de aumentar sus años de vida saludables.

Para la Regional Nariño Putumayo, se disminuyó en un 12.36% el porcentaje de recién nacidos que ingresaron a UCI, en 93.94% la tasa de mortalidad por neumonía en menores de cinco años, en 7.88% la tasa de mortalidad materna, se mantuvo en cero el porcentaje de transmisión vertical de VIH y se incrementó en 11.39% la oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino.

Estos resultados demuestran que la Organización aportó significativamente a los estados de salud de la población afiliada de los departamentos de Nariño y Putumayo; aunque es preocupante el incremento en la incidencia de IRC y la tasa de mortalidad por EDA en menores de cinco años, situaciones que exigen priorizar las acciones necesarias para incidir positivamente en estos ejes estratégicos.

CUADRO 10. RESULTADOS DEL ENFOQUE DE LA ESTRATEGIA

Enfoque de la Estrategia Línea de Base Ejecución Resultado

Disminuir el porcentaje de recién nacidos que ingresaron a UCI

2.75% 2.41% -12.36%

Disminuir la tasa de mortalidad por neumonía en niños menores de cinco años 0.33 0.02 -93.94%

Disminuir la tasa de mortalidad por EDA en niños menores de cinco años 0.02 0.05 150.00%

Disminuir la tasa de incidencia de IRC 0.55 1.212 120.36%

Disminuir la tasa de mortalidad materna 105.3 97 -7.88%

Mantener en cero el porcentaje de transmisión vertical 0 0 0.00%

Incrementar la oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino 47.84% 53.29% 11.39%

En la regional Valle Cauca, siguiendo los lineamientos de la estrategia empresarial se buscó garantizar el aseguramiento con calidad, teniendo en cuenta la segmentación de afiliados por género y edades de mayor riesgo, eventos con costo financiero y social elevados (población de cero a cinco años, mujeres de diez a cuarenta y nueve años y población mayor a cincuenta años). Los resultados obtenidos se muestran a continuación:

Mortalidad Materna: El trabajo educativo, el seguimiento a los programas en las IPS por parte de EMSSANAR y las acciones coercitivas de los entes territoriales, ayudaron a disminuir la tasa de mortalidad Materna a 103 casos por cada 100.000 afiliados, sin embargo aún se debe trabajar en mejorar los programas de control prenatal, para evitar que las gestantes presenten complicaciones que pueden generar altos costos de atención o, incluso, la muerte.

Detección Temprana de Cáncer de Cuello Uterino: La realización de la citología como estrategia para detectar tempranamente el cáncer de cuello uterino, preferiblemente cuando está in situ, que es una etapa en la que puede tratarse con terapias menos agresivas y de menor costo, dando una mayor expectativa de vida al paciente; no está dando los resultados esperados; probablemente por su poca cobertura como lo muestran los bajos cumplimientos de las metas por parte de las IPS, por problemas de calidad en la toma o lectura, por la no entrega de resultados y por fallas en el seguimiento con colposcopia y biopsia. El carcinoma de cuello uterino es el cáncer que más está afectando a nuestros afiliados y no estamos logrando su detección en estadio in situ, con cumplimientos de solo el 72% de la meta propuesta para el año 2008.

Transmision Vertical de VIH: Quedamos muy lejos de cumplir la meta propuesta para el 2008, de


evitar que los productos de madres portadoras de VIH se contagiaran durante el parto y la lactancia; a pesar de que se apoyó a las IPS con las pruebas requeridas, los medicamentos profilácticos y el acompañamiento con sicóloga a las embarazadas detectadas como VIH positivas, se presentaron dos casos de recién nacidos vivos que fueron contagiados con VIH.

Incidencia de Irc: Los programas para hipertensos y diabéticos muestran dificultades en las IPS o en la entrega de medicamentos por parte de los servicios farmacéuticos. Consecuencia de ello es que los pacientes están desarrollando daño renal grave que los enfrentan a tratamientos dialíticos o trasplantes de riñón, que afectan su calidad de vida además de generar altos costos para la organización. Dados los pobres resultados, amerita por parte del equipo técnico de salud de la regional la revisión a las políticas de contratación y auditoría a IPS y farmacias.

Recién Nacidos que Ingresaron a UCI: Las estrategias planteadas en el Plan de Salud y en especial los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, como es el de detención temprana de alteraciones en las embarazadas y que por normatividad se nos obliga a contratar con las IPS públicas, no fueron las más adecuadas para el logro de nuestro propósito, impactar en el segmento de 0 a 5 años con los recién nacidos, puesto que ingresaron 133 niños a UCI en el año 2008, por causas prevenibles asociadas a prematurés, retardo en el crecimiento intrauterino que los complicaron con insuficiencia respiratoria e infecciones neonatales, llevándolos a hospitalizaciones prolongadas y costosas. Lo anterior hizo que solo se cumpliera con un 76% de la meta propuesta.

Mortalidad por Neumonía en Menores de Cinco Años: El plan bandera que promueve la infancia saludable y que a través de la detección temprana de alteraciones de salud en menores busca evitar que se presenten infecciones respiratorias agudas (IRA) y si se presentan no terminen en complicaciones como la neumonía que pueden llevar a la muerte. Para ello consideramos que la mejor estrategia es el entregar una canastilla básica a los niños menores de cinco años que acudan a los servicios de urgencias. A pesar de que no se alcanzó la meta propuesta, 2.1 casos por cada 100.000, estamos por debajo del promedio de los resultados del departamento de Valle y a nivel nacional.

Tasa de Mortalidad por EDA: Este indicador se cumplió significativamente, pudiendo decirse que las estrategias educativas y en especial el promover hábitos saludables como lavado de manos, y la utilización de sales de rehidratación oral están funcionando, se presentaron 2.19 casos por cada 100.000.

Los programas de cambio implementados para alcanzar los resultados financieros y de los clientes, analizados en los ítems anteriores, presentaron los siguientes resultados:

Facturación y cobro de UPC-S, este proceso se optimizó mediante la implementación de un sistema que permite mayor agilidad en el proceso de generación y entrega oportuna de facturas al ente territorial, aplicando en cada factura las novedades del bimestre correspondiente, cumpliendo así con la norma y radicando oportunamente la facturación con el fin de efectuar un cobro de cartera de una forma más asertiva.

Gestión de cobro, las actividades adelantadas en el proceso de recaudos durante el año 2008,

2.4 Mejoramiento Interno

2.4.1 Regional Nariño – Putumayo

2.4.1.1 Recaudo Oportuno

encaminadas a realizar cobros semanales y mensuales realizados por los coordinadores municipales y administradores zonales, encargados de hacer el cobro de cartera corriente 1 a 30 días, representó el 23%; de 31 a 60 días representó el 6%, y el área financiera gestionó cartera de 60 a 360 días, enviando los respectivos estados de cartera a cada uno de los municipios de su jurisdicción, celebrando acuerdos, oficios de cobro, derechos de petición y cobro de cartera, por actas de liquidación de contratos.

Por otra parte, el área jurídica, realizó el acompañamiento necesario, enviando a los diferentes entes territoriales, oficios prejurídicos y jurídicos, efectuando acciones de procesos judiciales, conciliaciones judiciales o extrajudiciales, con el objetivo de recuperar cartera.

Estas gestiones permitieron que durante el año 2008 se lograra un recaudo de $104.197 millones.

Los meses de abril, junio, julio agosto, octubre y diciembre, fueron los de mayor recaudo.

CUADRO 11. RECAUDO DE CARTERA. AÑO 2008

Enero 2,136,116.95

Febrero 6,846,289.65

Marzo 7,763,671.02

Abril 9,074,038.98

Mayo 7,437,041.10

Junio 12,413,536.37

Julio 11,430,404.13 Agosto 12,147,723.57 Septiembre 6,092,149.00 Octubre 10,512,770.75 Noviembre 4,990,865.67 Diciembre 13,352,817.31 Total 104,197,424.51



Para el año 2008, la Regional Nariño Putumayo recuperó cartera vencida a más de 360 días por valor de $755.655.638

CUADRO 12. RECUPERACIÓN DE CARTERA VENCIDA A MÁS DE 360 DÍAS

CXC>360 días a dic/2007

6,739,072,980 Acumulado CXC >360 días por cada mes año 2008

Recuperación

PROV ENERO/08 60,757,342 6,799,830,322 6,581,812,562 218,017,760 PROV FEBRERO/08 670,438,296 7,409,511,276 6,953,265,931 456,245,346

PROV MARZO/08 1,334,641,860 8,073,714,840 7,578,193,358 495,521,482 PROV ABRIL/08 1,886,524,543 8,625,597,524 8,109,672,489 515,925,035 PROV MAYO/08 746,324,549 7,485,397,529 6,902,723,818 582,685,711 PROV JUNIO/08 810,406,047 7,549,479,028 6,925,203,947 624,275,081 PROV JUlIO/08 883,170,310 7,622,243,291 6,996,399,279 625,856,012 PROV AGOSTO/08 1,060,774,863 7,799,847,843 7,110,481,935 689,377,908 PROV SEPT/08 1,678,675,015 8,417,747,996 7,719,276,508 705,447,668 PROV OCTUBRE/08 1,766,363,068 8,505,436,048 7,759,811,248 745,636,801 PROV NOV/08 2,009,339,155 8,748,412,135 7,994,163,743 754,260,392 PROV DIC/08 2,436,702,436 9,175,775,416 8,420,131,751 755,655,638

Neto Recuperado 755,655,638

El saldo de la Provisión de Cartera a diciembre 31 de 2008 es de $4.214.704.773, y está conformado por los valores correspondientes a los municipios con mayor valor de provisión como son: Barbacoas ($228.378.578), Magüí Payán ($807.978.211), Córdoba (382.991.390), Tumaco (1.001.013.532, Túquerres ($247.829.032), Roberto Payán ($133.121.627), Mallama ($183.750.538), Pasto ($273.985.014) y Mocoa (169.939.147) entre otros.

Rotación Cuentas por Cobrar: a diciembre 31 de 2008 la Regional Nariño Putumayo obtuvo una rotación de cartera de 72.40 días; al compararlo con el período 2007, cuya rotación fue de 73.53 días, se observa una reducción de 1.13 días. En pesos se observa un incremento de la cartera respecto al año anterior de $6.581.974.821; la meta fijada fue de 80 días, obteniéndose finalmente un resultado de 72.40 días.

CUADRO 13. CUENTAS POR COBRAR UPC - DÍAS DE ROTACIÓN

2,003 2,004 2,005 2,006 2,007 2,008 20,548,717,371 19,399,204,311 19,618,098,268 15,617,721,241 16,185,605,379 22,668,358,906

98.40 DIAS 84.9 DIAS 83.48 DIAS 76.12 DIAS 73.53 DIAS 72.40 DIAS

La cartera de la regional mayor a 360 días es de $8.420.131.750,83, concentrada en los municipios de Tumaco, Barbacoas, Magüí Payán y Córdoba; el valor de la cartera de 181 a 360 días que se puede convertir en cartera a más de un año, es de $5.696.245.353, como se indica en el siguiente cuadro.

CUADRO 14. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL Y POR VALOR DE LA ROTACIÓN CARTERA De 1 a 30 23% $5,103,761,496.97 De 31 a 60 6% $1,343,586,488.71 De 61 a 90 5% $1,154,882,473.50 De 91 a 180 4% $949,751,342.87 De 181 a 360 25% $5,696,245,353.08 Mas de 360 37% $8,420,131,750.83 TOTAL 100% $22,668,358,905.96

CUADRO 15. DISTRIBUCIÓN POR MUNICIPIO DE LA CARTERA MAYOR A 360 DÍAS Barbacoas $2,691,290,470.07

Córdoba $656,427,243.81

Magüí Payán $807,978,211.82

Tumaco $2,470,012,749.55

2.4.1.2 Calidad de la Base de Datos

Para las actividades desarrolladas dentro del programa de cambio: Calidad de la Base de Datos y, siguiendo el lineamiento del objetivo, brindar accesibilidad y oportunidad en los servicios de salud, el área de Aseguramiento realizó tareas de homologación de base de datos con el ente territorial como respuesta al requerimiento de la actualización del archivo maestro que reposa en el Instituto Departamental de Salud de Nariño, DASALUD Putumayo y FOSYGA según Resolución 812 de 2007. Las acciones se desarrollaron con la participación de los auxiliares zonales de sistemas y aseguramiento.

El personal del área de Aseguramiento se desplazó a los municipios que presentaban bajo nivel de cumplimiento en la validación de las bases de datos ante el FOSYGA, según cronograma establecido y con criterios de priorización.

Una actividad de trascendencia realizada en el departamento del Putumayo, fue la convocatoria departamental por parte de DASALUD a todos los entes involucrados, con el fin de alcanzar mayores niveles de validación en las bases de datos. Esta actividad partió de la realización de un diagnóstico del estado de las bases de datos, luego se hicieron cruces entre bases de datos de las diferentes empresas confrontadas con la base que puso a disposición el departamento. La actividad duró una semana y los resultados se publicaron el día 22 de septiembre de 2008, mostrando óptimos resultados, puesto que al realizar el comparativo del estado inicial frente al resultado obtenido, se detectó una mejoría considerable en la información, además dicha información fue reportada al FOSYGA y pasó de 63% a 82% de aceptación.

En el desarrollo del proyecto “Homologación de base de datos” se plantearon los siguientes objetivos:

£Homologar la información de afiliados entre las bases del FOSYGA – EMSSANAR y las de los entes territoriales, con el propósito de unificar información y de esta forma brindar una mejor atención y servicios de calidad a nuestros afiliados.

£Recolectar la información de los diferentes actores.£Identificar el estado actual de la información.£Realizar un diagnóstico de la información.£Realizar actividades de monitoreo en la organización con el fin de identificar errores en la

información.£Realizar actividades en conjunto con los actores involucrados, anexando soportes de la

información a sustentar.£Realizar visitas periódicas a los municipios, con el fin de hacer seguimiento sobre la veracidad

y confiabilidad de la información.£Capacitar a los auxiliares zonales para que se conviertan en un filtro efectivo de la información.£Concientizar y capacitar a los coordinadores municipales en el diligenciamiento asertivo y

efectivo de la información consignada en los formularios únicos de afiliación (FUA).£Realizar un control periódico de la información y realizar retroalimentación al interior de

EMSSANAR.£Trabajar conjuntamente con los entes territoriales y brindarles toda la ayuda necesaria para

lograr una óptima calidad de la información.


De igual manera se fijan las siguientes actividades:

£Cruce de bases internas entre la misma base.£Cruce de documentos entre la base de EMSSANAR y la de la Registraduría.£Generar reporte de errores.£Corregir errores reportados.£Cruce de la base EMSSANAR y la base de los entes territoriales.£Generar reporte de errores.£Buscar medios y soportes entre las dos partes con el fin de corregir los errores reportados.£Aplicar correctivos y realizar retroalimentación al proceso.

Los resultados obtenidos en la medición del indicador denominado: porcentaje de registros aceptados por FOSYGA y su nivel de cumplimiento se detalla así:

CUADRO 16. RESULTADOS TRIMESTRALES DEL PORCENTAJE DE REGISTROS ACEPTADOS POR FOSYGA

Periodo Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4

Nro registros aceptados/ Total registros

1.028.543 1.028.543 820.725 1.073.265

1.260.470 1.260.470 1.017.717 1.274.070

Resultado trimestral 81.59% 81.59% 80.64% 84.23%

2.4.1.3 Carnetización Efectiva

Como resultado de las auditorías, internas y externas, realizadas en el área de Aseguramiento, se definen políticas claras en cuanto al manejo y reporte de novedades, donde la actividad principal es la generación de facturación en la que se incluyen las novedades presentadas.

Considerando que el tema de la oportunidad en la entrega del carné afecta notablemente los ingresos de la Organización, se desarrollan estrategias de entrega de carnés para los nuevos afiliados, ya sea por ampliación de cobertura, ingresos por nacimientos o ingresos por actos administrativos.

Durante las ampliaciones de cobertura presentadas a lo largo del año, EMSSANAR, enmarcada en los lineamientos normativos, participó activamente en los eventos de libre elección con tecnología apropiada y personal capacitado. Los resultados obtenidos en los departamentos de Nariño y Putumayo lo demuestran.

Entre los eventos públicos en los cuales se participó, los más destacados fueron: Ipiales (5.367), Tumaco (16.258), Barbacoas (1.068), el Tablón (1.500) y Pupiales (1.594).

El bajo cumplimiento en el indicador de gestión corresponde a la asignación de población con alto grado de movilidad o, distribución de afiliados con datos errados para la búsqueda o grupos poblacionales de manejo especial, por lo tanto se hace necesario fortalecer los procesos de apoyo frente a las debilidades encontradas y dar cumplimiento al énfasis del tema estratégico, como es la oportunidad.

Los resultados obtenidos en los indicadores para la medición de la carnetización efectiva para el 2008 se muestran en el cuadro de la siguiente página.

Pasto, Barbacoas, Francisco Pizarro y Ricaurte son municipios que presentan un alto porcentaje de no carnetizados, con un total de 3.821 afiliados sin carnetizar o de difícil localización; de igual manera se observan afiliados con duplicidad en el régimen contributivo, con 7.882 registros,

CUADRO 17. NIVEL DE DESCUENTO POR NO CARNETIZACIÓN

Unidad de Medida : PORCENTAJE Desde : Hasta

Año Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4 META

2008 2 2 2 2 EJECUCIÓN

2008 1.06 1.65 1.09 0.9 CUMPLIMIENTO

2008 100 100 100 100

usuarios que se suspenden temporalmente hasta el momento en el que se compruebe su afiliación, los cuales son descontados como egresos.

Entre las actividades que se encaminaron para el logro de los objetivos tenemos:

Descentralización de la Carnetización: Mediante la dotación de equipos de computo, se logro la descentralización de la captura de novedades y la carnetización efectiva y oportuna en cada municipio. La descentralización hace que bases de aseguramiento se mantengan a disposición de los demás actores del sistema, de manera actualizada y oportuna en la Regional. De igual manera, la comunicación y transmisión de información electrónica ante las sedes zonales descentralizadas se convirtió en un punto clave para el mejoramiento de tiempo de respuesta en la actualización de bases de datos.

Como estrategia para la minimización del tiempo de respuesta de la carnetización, se descentralizaron los municipios de La Hormiga y San Francisco (centro de acopio de los municipios del Alto Putumayo), apuntando a mejoras tecnológicas acordes con los requerimientos del medio. La operación en cada punto descentralizado se limita a la impresión de carnés, en la ejecución de novedades como corrección de datos personales y carnetización del recién nacido.

Carnetización oportuna de la población menor de un año: Se continúo con la política de carnetización del recién nacido, focalizando la población (mujeres en estado de embarazo), desarrollando la estrategia educativa, de gestión social y el seguimiento y control. Durante el año 2008 EMSSANAR logró carnetizar 6.181 recién nacidos hijos de padres carnetizados, de los cuales 5.720 son de Nariño y 641 de Putumayo.

Acciones conjuntas con grupos especiales: Mediante el acercamiento y articulación de acciones con entidades públicas y privadas como: correo urbano, líderes comunitarios, líderes indígenas, instituciones educativas; se logró la entrega de carnés asignados por ingresos, resoluciones, reasignaciones y ampliaciones, logrando de esta forma lograr dar cumplimento a las metas propuestas.

Para asegurar el cumplimiento de los compromisos contractuales y con el fin de garantizar el aseguramiento a nuestra población afiliada, la Regional implementó dentro de sus programas de cambios el seguimiento a la contratación a través de dos programas denominados: gestión del aseguramiento y mejoramiento de la eficiencia en la prestación de servicios y solvencia financiera; con el ánimo de monitorear los contratos administrativos y de prestación, cuya gestión se muestra detallada de la siguiente manera:

Gestión del Aseguramiento: Para hacer control a los contratos de administración de recursos del Régimen Subsidiado, se diseñó una matriz de seguimiento de la contratación que contempla

2.4.1.4 Administración de la Contratación


variables de oportunidad, cumplimiento con la información inicial, bimensual y periódica del contrato y la gestión general del contrato y en la etapa post-contractual, con la liquidación del mismo, ítems requeridos y definidos en el clausulado del contrato y en la matriz de evaluación del proceso de habilitación que miden el cumplimiento por cada municipio, luego se consolida por zona y se hace el seguimiento al consolidado regional, calculándose el indicador de cumplimiento de la contratación como se indica a continuación.

Los resultados obtenidos a este corte, indican que la Regional tiene un cumplimiento del 84.93% en la gestión de los contratos administrativos, porcentaje que, aunque fue superior a la meta definida para este año, se afectó negativamente por la falta de oportunidad en la legalización de los contratos administrativos y en la legalización de la contratación de prestación de servicios.

Liquidación de los Contratos de Administración: Dentro del proceso de liquidación de contratos se observa que existen 1.949 contratos de Administración de Recursos del Régimen Subsidiado entre EMSSANAR ESS EPS-S y 64 municipios de los departamentos de Nariño y Putumayo, celebrados en el período comprendido entre el 1 de abril de 2001 al 31 de marzo del 2008, de estos, 1.521 (78.04%), se encontraron liquidados a 31 de diciembre de 2008, mientras que los 428 contratos restantes (21.96%), se encuentran pendientes por liquidar. Tal y como se indica en la siguiente gráfica:

Fuente: Base de contratos de Admón. 2001-2008

Número ContratosNo Liquidados22%

GRÁFICO 3. PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE CONTRATOS DE ADMINISTRACIÓN

Número ContratosLiquidados

78%

El área Jurídica ha realizado gestión sobre los contratos de administración que aún no se han liquidado, utilizando el mecanismo de demandas ejecutivas contra los entes territoriales por incumplimiento de sus obligaciones, a cargo de la abogada responsable de la gestión jurídica de cartera, quien lleva los procesos jurídicos de Barbacoas, Córdoba, La Unión, Magüí Payán, Mallama, El Peñol, Puerto Asís y Mocoa, que en total suman $1.684.266.709,88, deudas que en su mayoría corresponden a los años 2001, 2002 y 2003.

Mejoramiento de la eficiencia de los servicios y solvencia financiera: La gestión para el mejoramiento de los servicios, se analizó partiendo del costo en salud de la Regional generado en el 2008, de la efectividad de la glosa y del nivel de interventoría de los contratos.

CUADRO 20. ANÁLISIS DE COSTOS POR AÑO Año % Observaciones

2006 90.68 2007 94.56 2.72% corresponde a eventos NO POSS- no descontados $2.542.132.443. 2008 96.43 Incluye $3.573.125.139, que fueron objeto de recobro efectivo y que

corresponde a 3.06 punto de UPC. 2008 recobros-glosas-DC

91.63 No Incluye los valores recuperados por recobros, glosas y descuentos a la capitación

Para el año 2008, el costo en salud registrado en el sistema audita con corte noviembre e incluyendo los valores recuperados por recobros, glosas y descuentos a la capitación, registra el 91.63%, lo que indica un 3.75% menos que el valor propuesto en la meta de costo en salud para la Regional, 95.38%, igualmente, se evidencia una disminución de 2.93% en comparación con el año 2007, especialmente a expensas del primer nivel, que pasó de 50.48% en el 2007 a 48.92% en el

CUADRO 18. CONSOLIDADO DEL CUMPLIMIENTO POR ZONA. OCTUBRE- NOVIEMBRE DE 2008

Ítem

Centro norte

Sur Occidente Costa Putumayo Total

Oportunidad 25.00 12.00 10.00 3.00 8.00 58.00 Documentación inicio contrato

23.00 11.00 9.25 4.50 9.38 57.13

Documentación periódica 24.33 7.50 9.33 3.67 8.33 53.16 Gestión 20.00 10.14 8.43 3.71 6.86 49.14 Promedio 23.08 10.16 9.25 3.72 8.14 217.43

CUADRO 19. ADMINISTRACIÓN DE LA CONTRATACIÓN

Lista de Chequeo. Contratos de administración de recursos del régimen subsidiado

Indicador : Nivel de Cumplimiento Nro Total de Municipios

Vigencia 01/04/08-30/03/09 64

Ítems Cumple

Nro. %

OPORTUNIDAD 58.00 90.63%

Oportunidad en la legalización del contrato (30 días de iniciado el contrato) DOCUMENTACIÓN INICIO CONTRATO 57.13 89.27% Declaración de continuidad en la prestación de servicios a las ESE Consecución y envió de documentos iniciales: Copia del contrato de Administración, Certificado de disponibilidad y registro presupuestal, Pólizas de alto costo y cumplimiento, Red certificada.

Envió perfil demográfico y modelo de prestación de servicios a la ESE Envió matrices de programación a la ESE DOCUMENTACIÓN PERIÓDICA 53.16 83.06% Mensual : Certificación pago parafiscales, reporte de actualización según resolución 812, Certificación de entrega de base de datos

Bimestral : Envió facturación y reporte de novedades Trimestral : Envió informes de gestión de PYP GESTIÓN

49.14

76.78%

Cumplimiento oportuno de los requerimientos de las interventorías (Dentro de los 10 días siguiente al requerimiento)

Conformación de la red debidamente habilitada (dentro de los 30 días siguientes a inicio del contrato)

Oportunidad en la contratación de la ESE (30dias de legalizado el contrato administrativo

Resolución oportuna de PQRS (15 días siguientes al recibido)

Disponer de un sistema de atención al usuario (que garantice la solución oportuna de sus requerimientos)

Informar y educar a los afiliados sobre contenidos del POSS (Capacitación o entrega de guía)

Garantizar el flujo de recursos a la red prestadora (según lo normado, promedio CXP)

TOTAL PROMEDIO

84.93%


2008, especialmente en el departamento de Nariño y del segundo y tercer nivel que pasó de 13.52% a 12.8%; por su parte el servicio de urgencias, alto costo y atenciones en el Valle mantuvieron porcentajes similares de comportamiento 5.68% frente al 6.23%, 20.23% frente al 19.7% y 1.93% comparado con el 1.4%, respectivamente. El NO POSS, que registró el 0.56% en el 2006 y el 2.72% en el 2007 paso a 7.38% en el 2008, porcentaje del que se recuperó el 3.6 %, correspondiente a $3.573.125.139.

De lo anterior podemos evidenciar que, para el caso del departamento de Nariño, el costo en salud alcanzó el 96.56%, que comparado con el año 2006 (89.04 %) y 2007 (93.88 %) se incrementó especialmente por el NO POS-S, que pasó del 0.61% en el 2006 al 2.95% en el 2007 y a 7.78% en el 2008.

Para el caso del departamento del Putumayo, el costo en salud pasó de 79.25% en el año 2007 a 87.45%, incremento especialmente ligado con el alto costo, que se incrementó en un 4.25%.

Por su parte, el subsidio parcial, que alcanzó el 76.08% en el año 2007, pasó a 70.42% en este año, que aunque evidencia una reducción de 5.66%, a expensas especialmente del alto costo y el primer nivel, muestra un incremento considerable en eventos NO POSS, determinado por el cambio en los direccionamientos de medicamentos de alto costo al no POSS, más que por una reducción real del alto costo.

Se puede evidenciar que el 52.56% del valor total facturado en el año 2008 se concentra en nueve centros de costo, de los cuales el más representativo corresponde a UCI con un 10.33%.

CUADRO 22. COSTOS EN SALUD DISTRIBUIDO POR CENTROS DE COSTOS. AÑO 2008

Centro de costo Valor %

UCI 6,736,001,960 10.33 Tutelas recobro FOSYGA 5,040,347,696 7.73 Cáncer 4,383,735,237 6.72 Insuficiencia renal 3,529,608,729 5.41 Menor de un año 3,184,789,410 4.88 Embarazada 3,155,780,865 4.84 Recuperación salud oral 2,931,384,473 4.49 Urgencias primer nivel 2,682,249,141 4.11 Urgencias sin observación 2,640,431,929 4.05

CUADRO 21. COMPARATIVO DE LOS COSTOS EN SALUD POR SERVICIO. REGIONAL NARIÑO PUTUMAYO. AÑOS 2007 Y 2008

Servicio Nariño

2007-2008

Putumayo 2007-2008

Parcial 2007-2008

Cosolidado 2007-2008

Primer nivel 50.63 - 48.99 49.94 – 49.85

13.35 - 9.07 50.48 – 48.92

Segundo y tercer nivel 13.63 - 12.83 12.08 – 12.34 19.83 – 23.64 13.52 - 12.8 Urgencias 5.72 - 6.22 5.37 - 6.51 1.02 – 1.58 5.68 - 6.23 Alto costo 20.96 – 20.04 11.56 - 15.81 40.20 – 28.26 20.23 – 19.7 No poss 2.95 - 7.78 0.30 - 0.28 1.68 – 7.81 2.72 - 7.38 Total 93.88 –

96.56

79.25 – 87.45 76.08 – 70.42 94.56 – 96.43

Alto Costo: Para el año 2008 se puede observar que en la Regional, al programa de alto costo ingresaron en total 1.892 personas, 268 más que en el año 2007 (1.624) y 477 pacientes más que en el año 2006; de estos el 40.01% (757) corresponden a UCI, seguido por el cáncer con el 26.64% (504), 11.36% (215) reemplazos articulares, sistema nervioso central con 6.92%(131), insuficiencia renal con 6.87% (130), conservando en todos los siniestros la misma tendencia de crecimiento.

CUADRO 23. DISTRIBUCIÓN POR PATOLOGÍA DE ALTO COSTO DEL NÚMERO DE USUARIOS ATENDIDOS EN EL 2008

Patología

Total usuarios atendidos

Activos inicio periodo

Ingresos Total año

# % # %

Renales 220 130 6.87 350 8.28

Cáncer 1443 504 26.64 1947 46.06

Sida VIH 80 29 1.53 109 2.58

UCI 0 757 40.01 757 17.91 Gran Quemado 0 53 2.80 53 1.25 SNC 293 131 6.92 424 10.03 Reemplazos 0 215 11.36 215 5.09 Cardiovasculares 299 73 3.86 372 8.80

Total 2,335 1,892 100.00 4,227 100.00

757

504

215

131 130

73 53

29 0

200

400

600

800

UCI Cáncer RTR RTC SNC Renal Cardio Gran Quemado

Sida VIH

GRÁFICO 4. INGRESOS ANUALES DE AFILIADOS POR PATOLOGÍA

Los valores relacionados con el alto costo en la Regional Nariño Putumayo durante los últimos tres años se ha mantenido por debajo de los límites esperados (26%) y es así como en el año 2006 registró un 20.14%, en el 2007 un 20.23% y en el 2008 un 19.7%. Lo anterior, igual que en los años anteriores, a expensas de la UCI que ha evidenciado un incremento representativo al pasar de 4.63% en el año 2006 a 6.38% en el 2007 y a 7.12% en el año 2008; los datos anteriores están dados principalmente por el costo en el grupo poblacional de 15 a 49 años ($2.820.398.660), seguido de los mayores de 60 años ($1.736.798.568) y, finalmente, el grupo de menores de un año ($1.176.175.268). Para el cáncer, que el año 2007 presentó un porcentaje de 5.22%, pasó a 4.31% y cuyo costo se concentra especialmente en mayores de 60 años ($1.384.042.674), el grupo poblacional de 15 a 44 años ($1.197.974.184) y 45 a 59 años ($1.139.932.027).


Eventos No POSS: El NO POSS registró un incremento del 4.66% en comparación con el año 2007 (2.72%) y un 6.82% en relación con el año 2006 (0.56%.), de los cuales $136.618.371 corresponden a tutelas en contra de la EPS-S, $327.580.449 con recobro al IDSN y $5.040.347.696 con recobro al Fosyga. El valor efectivo recuperado a corte septiembre del 2008 asciende a $3.573.125.139, que corresponde al 3.6% del costo total.

CUADRO 24. COSTO DE SALUD POR SEGMENTOS

Segmento Programa 2007 2008 Menores de 5 años Infancia saludable 3.18 3.47 Mujeres entre 10-49 años Maternidad segura ( incluye UCI neonatal) 7.49 6.71 Mujeres mayores de 10 años Prevengamos el cáncer de cuello uterino 0.22 0.85 Mujeres entre 10 y 49 años Prevengamos el cáncer de cuello uterino 0.32 0.53 Mayores de 50 años Riñones sanos 2.6 2.2 Toda la población Riñones sanos 4.0 3.63

El costo más representativo se concentra en las mujeres entre los 10 y 49 años y está relacionada con atenciones ginecoobstétricas, las cuales incluyen la atención del recién nacido, incluyendo el costo de la UCI neonatal, el cual representa en promedio el 1.16% de incremento ($1.022.874.605) aproximadamente, (ver informe atención con enfoque de riesgo).

Para asegurar una interventoría oportuna y permanente de la red de IPS en el año 2008 se gestionó la implementación del PAMEC en su componente de auditoría externa así:

Acciones preventivas: Acciones de verificación de requisitos de Habilitación como parte del ejercicio previo a la contratación de servicios, o, en otros casos como consecuencia de acciones de seguimiento y coyunturales (ver cuadro 19).

Acciones de seguimiento:Monitoreo a la calidad de la atención primaria en salud: Se realizó visitas a 37 IPS del primer nivel de complejidad, correspondiente a 32 municipios, 24 en el departamento de Nariño y ocho en el departamento de Putumayo, priorizadas teniendo en cuenta los siguientes criterios: bajas coberturas en los programas de promoción y prevención, altos costos y presencia de eventos de vigilancia epidemiológica.

2.4.1.5 Nivel de Interventoría de Contratos

CUADRO 25. IPS CON VERIFICACIÓN DE REQUISITOS DE HABILITACIÓN

IPS Fuente de

notificación

Acción PAMEC involucrada

Visitas realizadas

Notificación a entes de

control

Plan de mejora

Seguimiento

Señor del Mar Francisco Pizarro

PQRS, auditoría Coyuntural 2 SI SI SI

Centro Hospital Divino Niño Tumaco

Gerencia regional, PQRS, auditoría

Preventiva a la contratación de servicios. Coyuntural

2 SI SI SI

IPS Los Ángeles Tumaco

Gerencia regional Preventiva a la contratación

1 NO NO NO APLICA

Centro Médico Valle de Atriz

Jefatura de salud Seguimiento 1 NO SI NO

COOEMSSANAR IPS Programa VIH

Auditoría Preventiva 2 NO SI SI

Hospital San Antonio de Barbacoas

Auditoría Seguimiento 1 NO SI SI

CUADRO 25. IPS CON VERIFICACIÓN DE REQUISITOS DE HABILITACIÓN

IPS Fuente de

notificación

Acción PAMEC involucrada

Visitas realizadas

Notificación a entes de

control

Plan de mejora

Seguimiento

IPS Barbacoas Privada


1 NO NO NO APLICA

Centro Hospital San Sebastián Nariño


1 NO SI NO

Centro Hospital Nuestra señora de Fátima Chachagüí

PQRS Coyuntural 1 NO SI NO

IPS Indígena Guaítara


1 NO SI NO APLICA

Centro Hospital Luis Montero Potosí


Centro Hospital Lourdes Buesaco


TOTAL 11 14 10 4

Conclusiones para las IPS del departamento de Putumayo:

1. En todas las IPS el porcentaje de cumplimiento por debajo del 80% se encuentra relacionado con programas de Control Prenatal, Crecimiento y Desarrollo, Hipertensión Arterial, Diabetes, Atención de parto, y lo es tanto desde la perspectiva de la solvencia, física, dotación ,procesos y de talento humano; como desde la perspectiva de la calidad de los registros de la atención y de la historia clínica en todos los programas: Control Prenatal, Crecimiento y Desarrollo, Citología Mortalidad Materna y Perinatal, Atención al Recién Nacido, Bajo Peso al Nacer.

2. El porcentaje de cumplimiento al seguimiento de los planes de mejora está por debajo del 80% en todas las IPS.

Conclusiones para las IPS del departamento de Nariño:

1. Las IPS de Pasto, en especial el Centro de Salud La Rosa, (donde todos los programas evaluados obtuvieron resultados por encima del 80%), el Hospital Civil y el Centro de Salud Lorenzo, presentan un nivel de cumplimiento que se destaca entre las demás IPS evaluadas.

2. Las IPS del sur, entre ellas la IPS Municipal de Ipiales, tienen cumplimientos por debajo del 80%, tanto desde la perspectiva de la solvencia: física, dotación, procesos y de talento humano; como desde la perspectiva de la calidad de los registros de la atención y de la historia clínica en: control prenatal, planificación familiar, crecimiento y desarrollo, citología, hipertensión arterial, diabetes, TBC, atención de parto; agudeza visual, tamizaje VIH, bajo peso al nacer, atención del Recién Nacido, seguimiento al plan de mejora.

3. Las IPS de la costa del Pacífico, incluyendo Tumaco, presentan cumplimiento por debajo del 80%, desde la perspectiva de solvencia técnica, física y de talento humano en los programas: control prenatal, planificación familiar, crecimiento y desarrollo citología para prevenir cáncer de cérvix uterino, hipertensión arterial, diabetes, tuberculosis, demanda inducida, plan de choque y desde la perspectiva de calidad de la atención y los registros en la historia clínica en todos los programas: planificación familiar, crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años, citología, salud oral, joven entre 10 y 29 años, adulto mayor, agudeza visual, mortalidad materna y perinatal, sífilis congénita.

4. Todas las IPS de la costa del Pacífico tienen un cumplimiento por debajo del 80% en lo que se refiere al seguimiento del plan de mejora.

Monitoreo y gestión de no conformidades: En la vigencia 2008 se implementó la notificación a la red de prestadores de observaciones y no conformidades por aspectos relacionados con la


prestación de servicios de salud, cuyas fuentes de información involucran el monitoreo de la red de atención primaria, el seguimiento de la mediana y alta, seguimiento a indicadores información del área de SIAU, procedimiento de referencia y contrarreferencia, solicitud de autorizaciones, exámenes, procedimientos o insumos y casos considerados especiales por su dificultad técnica, así como por auditoría técnica de cuentas.

Para este período los principales hallazgos fueron:

CUADRO 26. DISTRIBUCIÓN POR IPS DEL NÚMERO DE NO CONFORMIDADES. IPS No conformidades

HUDN 16 CLÍNICA FATIMA

2

CEHANI 2 HILA 2 FHSP 1 CMVA 1 HOSPITAL CIVIL DE IPIALES 1 SAN FRANCISCO DE ASIS 1 CEDIT 1 BUESACO 1 IPS CHACHAGUI 1 HSAT 1 COOEMSSANAR SF 1 CLARITA SANTOS 1 EDUARDO SANTOS 1 PASTO SALUD 1 CLINISUR 1

Las IPS anteriormente descritas fueron notificadas de manera formal de los hallazgos, considerados en su momento como no conformidades, por su impacto y costo en los procesos de atención; cabe resaltar que se notificaron por este medio un total de 35 no conformidades, las cuales se discriminan de la siguiente manera: 22 notificaciones a partir de auditoria concurrente o de evaluación de la calidad del servicio en la visita diaria, lo que corresponde al 63%, 9 notificaciones, que corresponden al 29%, y son identificadas a partir de auditoría previa, 11% por SIAU y 9% del área de tutelas, los restantes porcentajes, corresponden a Jefatura de Salud y Comité Técnico Científico.

Acciones Coyunturales

Eventos adversos: Para el año 2008 se enfatizó en la identificación y búsqueda de los eventos asociados al componente de habilitación por seguimiento a riesgos propios de la prestación de los servicios de salud dentro de la red de IPS adscritas a la regional, de manera que fuera posible observar más ampliamente aquellos eventos o sucesos que pudieran ser catalogados como de impacto y que, por lo tanto se denominarán como adversos, para ello, se adoptó dentro del PAMEC empresarial versión 4, los eventos adversos centinelas descritos en el anexo técnico de la resolución 1446, por lo que para su registro se adecuó el formato de visitas diarias intra hospitalarias a diligenciarse en los servicios priorizados de cada IPS, en donde se contó con auditoría asignada para auditoría previa; igualmente, otras áreas como: atención al usuario y defensoría del usuario, reportaron otros eventos que fueron sometidos a análisis para la determinación de la calificación como evento adverso o de si, por el contrario, no cumplían con dicha característica para ser direccionados como otro tipo de hallazgo. Para este período, en algunos casos también se solicitó el apoyo de expertos técnicos para la evaluación de los soportes, tal es el caso de ginecología y cirugía general; teniendo en cuenta que en este capítulo se relaciona,

mas no se discrimina la gestión realizada con las muertes maternas, las cuales se verán en el componente de vigilancia epidemiológica. Igualmente es importante aclarar que no existe una cultura de notificación de evento adverso lo que ha dificultado el análisis y concreción de los resultados que se describen a continuación, los cuales en su mayoría han requerido de múltiples gestiones con las IPS involucradas, sin obtener respuesta favorable en la mayoría de ellas.

En este componente se hace referencia, dentro de las acciones de seguimiento, al indicador del sistema de control empresarial de proporción de vigilancia de evento adverso, el cual, para su análisis del trimestre julio a septiembre 2008, reportó un 100%, teniendo en cuenta que en todos los casos se ha adelantado algún tipo de gestión, ver el seguimiento a indicadores.

CUADRO 27. EVENTOS DE VIGILANCIA INSTITUCIONAL. REGIONAL NARIÑO PUTUMAYO

Cantidad de eventos 2006 2007 2008

Cantidad % Cantidad % Cantidad %

Bajo peso al nacer 330 66.8 390 62.7 443 67.8

Sífilis congénita 10 2.0 4 0.6 6 0.92

Sífilis gestacional 22 4.5 19 3.1 30 4.59

Muerte materna 2 0.4 6 1.0 6 0.92

Muerte perinatal 83 16.8 118 19.0 93 14.24 Muerte por EDA 3 0.6 1 0.2 2 0.31 Muerte por IRA 8 1.6 14 2.3 3 0.46 Muerte por malaria 0 0.0 0 0.0 0 0.15 Muerte por dengue 0 0.0 0 0.0 0 0.00 Casos VIH 14 2.8 33 5.3 27 4.13 Casos tuberculosis 22 4.5 37 5.9 42 6.43 Total eventos 494 100 622 100 653 100

GRÁFICO 5.TENDENCIA DE LA MORTALIDAD MATERNA REGIONAL NARIÑO PUTUMAYOAÑOS 2003-2007

(Números de casos y razón de mortalidad)

250

200

150

100

50

0

M. Materna

Razón

2003 2004 2005 2006 2007 2008

4

151,98

10 8 2 6 6

223,36 141,02 36,25 105,95 97,13


Para el año 2008 se registraron seis muertes maternas, las cuales fueron objeto de estudio de calidad, encontrando en algunas de ellas serios problemas de calidad técnica, los que se analizan más detalladamente en el componente de seguimiento a programas bandera (Maternidad Segura) y en los que se tienen en cuenta los siguientes componentes.

Matriz Interventoría de Contrato: Como resultado de la aplicación de la matriz de seguimiento administrativo a la ejecución contractual realizada a la red de IPS que por volumen de atenciones, nivel de complejidad y costo facturado son prioritarias para la organización, se evidencia que la mayor parte de los criterios incumplidos radica especialmente en incumplimiento de la entrega de requerimientos de información, concertación de protocolos de atención, conciliación de glosas, gestión indicadores de calidad y oportunidad en la liquidación de contratos.

CUADRO 28. DISTRIBUCIÓN POR IPS DEL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LA EJECUCIÓN CONTRACTUAL

IPS Criterio cumplido

% Cumplimiento Calificación

SI NO Hospital Infantil 16 17 0.48 48

Hospital Departamental de Nariño

11 22 0.33 42

Hospital San Pedro 19 14 0.58 60

Clínica Fátima 14 19 0.42 44 Centro Médico Valle de Atriz 14 19 0.42 41 COEMSSANAR SF 33 0 1.00 100

Hospital San José de Túquerres 10 23 0.30 30 Hospital San Andrés de Tumaco 16 17 0.48 50 Hospital Eduardo Santos 15 18 0.45 48 Hospital Lorencita Villegas De Santos 14 19 0.42 48 Hospital Civil de Ipiales 15 18 0.45 48 Hospital José María Hernández 17 16 0.52 54 Hospital San Francisco de Asís 14 19 0.42 54 Hospital San Carlos de San Pablo 16 17 0.48 48 Hospital Buen Samaritano

17

16

0.52

52

TOTAL

0.46

Liquidación de Contratos de Prestación de Servicios: El proceso de liquidación de los contratos de prestación de servicios a marzo el 2008, se realizó en etapas y contando con el apoyo de personal externo a la regional, en este caso de funcionarios de revisoría fiscal, control interno y tesorería, con quienes se realizaron reuniones periódicas para presentar avances, realizar análisis y definir la toma de dediciones, frente al proceso de liquidación de los contratos. Este es un proceso que empezó a ejecutarse en el 2007, tomando la contratación realizada desde el año 2004. Inicialmente se procedió al levantamiento de la base de contratación, resultando de este ejercicio un número considerable de contratos que debían ser liquidados, dado el número de IPS y de municipios; esta tarea encontró dificultades ante la escasa relevancia que le dan a este proceso los entes municipales y las IPS, instituciones que no dan respuesta oportuna a los requerimientos o simplemente no la suministran.

Frente a los contratos que fueron liquidados y que luego de enviados no se ha obtenido respuesta se han ejecutado las siguientes acciones:

£Derechos de petición, mediante los cuales se hace entrega de las proyecciones de las actas de liquidación.

£Carta recordatoria, mediante la cual se notifica el vencimiento del derecho de petición, en el que se solicita la liquidación de los contratos.

£Seguimiento telefónico al responsable de la firma del acta.£Visita a las IPS con mayor número de actas sin legalizar a fin de lograr su acuerdo y firma.£Revisión y conciliación de las inconformidades presentadas por la Red de IPS en respuesta al

acta.

El cumplimiento de la gestión de la liquidación se evidencia en el siguiente cuadro y gráfica resumen, donde se discrimina por vigencia y se evidencia el resultado del año 2008.

CUADRO 29. LIQUIDACIÓN DE CONTRATOS DE P RESTACIÓN DE SERVICIOS

Vigencia Total Contratos Liquidados, Firmados

Liquidados, Enviados sin Rta

Abril 2004 a Marzo 2005 214 201 13

Abril 2005 a Marzo 2006 265 254 11

Abril 2006 a Marzo 2007 290 276 14

Abril 2007 a Marzo 2008 769 490 279

2.4.1.6 Gestión del Servicio

Defensoría del Usuario: Para el control del proceso y en el marco del sistema estratégico de la Organización, se definió la Proporción de quejas resueltas antes de 15 días, cuya meta fue del 50%; su comportamiento en los cuatro trimestres del año (con la explicación de gestión en cada uno de los ítems) se presenta a continuación, donde se puede observar como en cada uno de los períodos se superó la meta propuesta, pero que aún se presentan inconvenientes que obstaculizan el cumplimiento normativo establecido en relación a la oportunidad en tiempos de respuesta por parte de las IPS-S y el nivel interno, aspectos que se referencian más adelante por cada uno de los ítems.

CUADRO 30. DISTRIBUCIÓN TRIMESTRAL DE PROPORCIÓN DE QUEJAS RESUELTAS ANTES DE 15 DÍAS

Trimestre Resultado Indicador Enero a marzo 73,52% Abril a junio 67,05% Julio a septiembre 70,58% Octubre a diciembre 64,59%

Quejas y reclamos: En el 2008 se dio trámite a 637 quejas y reclamos en la Regional Nariño Putumayo, los que se recibieron, a través de los medios facilitados por la Organización para este fin, es decir: de manera personal, teléfono fijo, carta, buzones de usuarios o línea defensora del usuario.

Si bien la mayoría las irregularidades comunicadas recibieron el trámite correspondiente, existen quejas cerradas de manera tardía o en las cuales no fue posible su finalización o cierre, esta situación se presenta por el escaso interés de las entidades involucradas en la respuesta de estas PQRS; por este motivo se reportó al IDSN la tardanza en la respuesta, mientras que a los usuarios se les informó la decisión tomada ante esta situación.

Teniendo como fuente los informes consolidados trimestrales, detallamos a continuación la frecuencia de la quejas en el año 2008, tanto en la red de servicios, como a nivel interno.

Cabe resaltar que la gran mayoría de las quejas referenciadas en el cuadro anterior se originaron en la sede principal de la Organización, en algunos municipios o con los funcionarios de las Unidades


0 1 2 3 4 5 6

Inadecuada atención

Atención inoportuna

Falla en la información

Maltrato

Negación de la atención

Causa sin especificar

Demora en la atención

Falta de ética

GRÁFICA 6. CAUSAS MÁS FRECUENTES DE QUEJAS EN LA EPS-S

de Negocio, en la mayoría de ellas se tomaron decisiones de fondo con el fin de mejorar la atención y no afectar la imagen empresarial.

De otra parte es importante tener en cuenta la gran cantidad de cambios normativos que, de alguna manera, desestabilizan el correcto desempeño en la parte de información y/o atención al usuario.

Se observa que las causas generadoras de mayor inconformidad en nuestros usuarios se mantienen en los cuatro trimestres, aunque existen dos trimestres en los que aumentaron, (segundo y tercer trimestre) específicamente en la red de servicios contratada. Las causas que se presentan con mayor frecuencia son: inadecuada atención, falta de información, entrega incompleta de medicamentos, negación de servicios, entre otras; además, cabe resaltar que se presentaron casos extremadamente graves como es el caso de las muertes maternas, perinatales

0

1

2

3

4

5

ESE PASTOSALUD

CM Valle de Atriz

Hosp. Pío XII

Hosp. Jorge JulioGuzmán

Hosp. Univ.Dptal

IDSN Clínica Fátima

CS Buesaco

GRÁFICA 7. IPS CON MAYOR VOLUMEN DE QUEJAS

o por posibles complicaciones médicas, siendo estas no conformidades con mayor impacto trasladadas al Comité de Defensa y Protección del Usuario, para ser analizados y de acuerdo con lo obtenido en los procesos de auditoría, tomar las decisiones pertinentes de acuerdo a la competencia de la Organización.

La gráfica anterior nos presenta las instituciones que recibieron el mayor número de quejas durante al año 2008 y, además, es importante resaltar que por ser la ciudad de Pasto el municipio que cuenta con mayor número de IPS–S, fue el municipio con mas alto porcentaje de no conformidades, seguido por Buesaco, Ipiales y El Tablón, entre otros.

Con respecto al tiempo de respuesta, se presentó demora en la respuesta o no se contestaron quejas interpuestas ante de algunas entidades ,como: Centro Médico Valle de Atriz, Dr. Hernando Freyre, Centro de Salud de Buesaco, Centro de Salud del Tablón, Hospital Clarita Santos; en los casos mencionados se procedió a reportarlos al ente de vigilancia y control del departamento, IDSN, en el mes de diciembre, recibiendo el oficio correspondiente por parte de la oficina de calidad en el que inician la investigación por no respuesta, este oficio se dio a conocer a los usuarios.

Tutelas: En el área de Defensoría del Usuario se recibieron 240 tutelas durante el año 2008, observándose una disminución considerable con respecto al año inmediatamente anterior, que se cerró con 611 fallos para la Regional; todas estas acciones legales en contra de EMSSANAR tuvieron trámites de notificación, coordinación (gestiones o autorizaciones) y el respectivo seguimiento a la misma desde su inicio hasta el cierre de su efecto legal, esto de acuerdo a lo estipulado en el fallo pronunciado por el juzgado al que le correspondió el reparto del caso.

A continuación se presentan los principales motivos de tutela en la regional durante el año:

GRÁFICA 8. PRINCIPALES CAUSAS DE TUTELA

0 20 40 60 80 100 120

Tratamiento integral

Transporte y alojamiento

Suministros médicos

Procedimientos

Medicamentos

Ayuda diagnósticas

Como se puede observar, el mayor porcentaje de tutelas está relacionado con el tratamiento integral de las patologías del paciente, transporte, alojamiento, alimentación, pañales, cremas, suministros médicos, procedimientos, medicamentos no pos, ayudas diagnósticas, entre los más destacados, así como un sinnúmero de órdenes arbitrarias que afectan la estabilidad del sistema y el bienestar de otros usuarios.

Con respecto a la entidad accionada para el cumplimiento de las tutelas, se destacan los fallos con recobro al Fosyga, seguidos por órdenes judiciales en contra del IDSN, ARS,etc.


GRÁFICA 9. ENTIDAD ACCIONADA

0

30

60

90

120

150

FOSYGA IDSN Denegadas EPS-S

Línea Defensora del Usuario: A mediados del año comenzó a funcionar la línea defensora del usuario, las 24 horas del día, los siete días a la semana, lo hizo con funcionarios de atención al usuario en turnos dominicales y festivos, enfermeras profesionales en los horarios nocturnos, y el personal de la oficina Defensora del Usuario de lunes a viernes.

La mayoría de llamadas recibidas provienen de la red contratada, mientras que un porcentaje mínimo se reciben directamente del usuario.

Autorizaciones: Fueron 148.256 (17.089 más que el año anterior) las autorizaciones generadas por el personal del SIAU en la regional durante el período comprendido entre enero y diciembre del 2008, divididas entre 172 IPS, con las que EMSSANAR tiene contrato por evento; de estas el 14.74% (21.856), fueron generadas a favor de la COOEMSSANAR SF, el 7.95% (11.787) corresponden al Hospital San Pedro, y el 7.03 % fueron generadas a favor de COOEMSSANAR IPS, con 10.429 autorizaciones.

Durante el año 2008 se autorizaron 219.046 actividades, procedimientos e intervenciones, que al compararlas con el número de autorizaciones generadas (148.256), observamos que por cada orden de prestación de servicios se autorizaron 1.47 procedimientos. El mayor número de procedimientos autorizados corresponde a medicamentos, con el 23.20% (50.811), seguido de las consultas médicas especializadas, con el 20.35% (44.584) y los exámenes y procedimientos de laboratorio clínico con el 18.26% (40.002).

Si analizamos el número de autorizaciones por planes de beneficios, observamos que el mayor porcentaje corresponde a actividades de mediana y alta complejidad, con el 42.34% (92.737), seguido de actividades de alto costo con el 17.88% (39.167) y, en tercer lugar, las actividades de atención de primer nivel con el 15.88% (34.793). Al analizarlas por Centro de Costos, se encuentra en primer lugar el cáncer con el 13.13% (28.770), seguido de Traumatología y Ortopedia con el 11.57% (25345), (ver cuadro 25).

Acompañamiento (orientación e información): Durante el período comprendido entre enero y diciembre del 2008, se realizaron 135.517 actividades de información y orientación en la Regional

2.4.1.7 Autorizaciones de Servicio y Acompañamiento

Nariño-Putumayo, de las cuales: 87.414 (64.50%) corresponden a orientaciones realizadas ante solicitudes de eventos POS-S (no están incluidas las autorizaciones), 14.952 (11.03%) corresponden a formatos de negación realizados a nivel de los departamentos de Nariño y Putumayo, se encuentran incluidos los formatos diligenciados mediante el módulo autoriza y 33.151 (24.46%) corresponde a actividades de canalización y acompañamiento realizados por los funcionarios ante la solicitud de eventos no POS-S.

En relación con los formatos de negación de servicios diligenciados mediante el módulo autoriza, se observa que el 87.08% de los mismos se direcciona al Instituto Departamental de Salud de Nariño, el 9.35% a DASALUD y el resto se direccionaron a la red de IPS de los entes departamentales de salud. Si analizamos los formatos según el tipo de procedimiento negado, podemos ver que el mayor porcentaje corresponde a medicamentos, con 1291 formatos (30.24%), en segundo lugar se encuentra imagenología, con 1076 formatos (25.34%)) y en tercer lugar encontramos a exámenes de laboratorio, con 637 formatos (4.92%).

Otra de las actividades de acompañamiento es la consecución de las citas para eventos POS-S a nivel de toda la red de IPS contratadas por EMSSANAR, información que nos sirve también para determinar el tiempo de respuesta ante este tipo de solicitudes. Analizando el cuadro siguiente encontramos que durante el primer trimestre del año 2008 se gestionaron 3479 citas, las cuales tuvieron un promedio de tiempo de respuesta de 7.06 días; en el segundo trimestre 3.319 citas con un tiempo de 7.48 días; en el tercer trimestre 3143 citas, con un tiempo de respuesta de 8.26 días y en el cuarto trimestre, 1925 citas, con un tiempo de respuesta de 9.48 días. Al consolidar el 2008, observamos un tiempo de respuesta promedio de 7.89 días, el que aumentó con relación al del año 2007, que estaba en 6.56 días y 11.866 citas gestionadas, 4132 más que el año pasado.



CUADRO 31. DISTRIBUCIÓN POR CENTRO DE CO STOS Y POR TRIMESTRE DEL NÚMERO DE

AUTORIZACIONES DE SE RVICIOS

Centro de costos I

trimestre

II Trimestre

III trimestre

IV trimestre

Total anual %

Participación ASSO I nivel 8,560 10,533 10,396 5,304 34,793 15.88

Alto costo

Cáncer 7,816 7,347 7,591 6,016 28,770 13.13 Cardiovascular 440 278 301 261 1,280 0.58 Gran quemado 38 24 40 32 134 0.06 IRC 868 682 742 670 2,962 1.35 SNC 287 255 234 306 1,082 0.49 RTR –

RTC

796 567 719 622 2,704 1.23 UCI 201 192 236 151 780 0.36 VIH-SIDA 795 219 218 223 1,455 0.66 Total Alto Costo 11,241 9,564 10,081 8,281 39,167 17.88 Mediana y alta complejidad Apéndice

254

161

145

150

710

0.32

Catarata 1,019

571

635

368

2,593

1.18

Diabetes

174

0.08

Embarazada

5,030

4,340

4,778

4,805

18,953

8.65

Estrabismo 44

22

36

15

117

0.05

Hernias

671

536

424

349

1,980

0.90

Hipertensión

728

0.33

Ligaduras

295

221

171

181

868

0.40

Menor 1 año

2,832

2,412

2,713

1,995

9,952

4.54

Oftalmología

1,086

736

647

481

2,950

1.35

Optometría

1,137

1,192

1,270

1,183

4,782

2.18

Terapias

4,695

4,753

5,288

4,550

19,286

8.80

Traumatología

6,882

6,416

6,825

5,222

25,345

11.57

Útero

710

519

420

519

2,168

0.99

Vesícula

629

579

586

339

2,133

0.97

Total mediana y alta complejidad

25,284

22,458

23,938

20,157

92,739

42.34

No POS-S

1,892

2,172

2,724

2,353

9,141

4.17 Prevención

2,748

2,641

3,261

2,669

11,319

5.17

Urgencias

3,046

2,949

2,835

3,957

12,787

5.84 Sin centro de costos

19,100

8.72

Total

52,771

50,317

53,235

42,721

219,046

100.00

Comité Técnico Científico: El Comité Técnico Científico de EMSSANAR estudió 3.643 actas durante el año 2008, es de destacar que en el mes de septiembre se registró el mayor número de solicitudes, hecho que coincide con la orden empresarial de acatar lo solicitado en la Sentencia C-463 de la Honorable Corte Constitucional. Igualmente es durante septiembre y octubre cuando se produce la mayor cantidad de negaciones ante solicitudes de eventos no pos-s: el 54.65% (441) y el 44.48% (137), respectivamente. Las causas que generaron el mayor porcentaje de negativas están relacionadas con solicitudes de eventos no pos-s diferentes a medicamentos no pos-s para patología de cobertura del Régimen Subsidiado, las mismas que posteriormente fueron

direccionadas al ente territorial y en segundo lugar se encuentran las exclusiones, las mismas que deben ser asumidas directamente por el usuario, porque no son autorizadas por parte del ente territorial departamental.

Ejecución de las acciones de promoción y prevención: A continuación se presenta el análisis de la ejecución de las acciones de obligatorio cumplimiento para los programas de promoción y prevención de enero a noviembre del 2008, la información del mes de diciembre del 2008 no se consolida, pues aún se encuentra en proceso de auditoría.

2.4.1.8 Atención con Enfoque Preventivo

CUADRO 32. EJECUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE P Y P POR ESCALA DE CALIFICACIÓN

Escala Calificación Nro Municipios %

< o = 60% MUY DEFICIENTE 4 6

61 a 80% DEFICIENTE 10 16

81 a 94% ADECUADO 19 30 95 a 100% ÓPTIMO 7 11

MAS DEL 100% OBSERVACIÓN 23 37 TOTAL 63 100

CUADRO 33. EJECUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN POR MUNICIPIO

MUY DEFICIENTE (< o = 60%)

DEFICIENTE (61-80%)

ADECUADO (81 -94%)

OPTIMO (95-100%)

OBSERVACION (MAS 100%)

ANCUYA PASTO ARBOLEDA (BERRUECOS) ALDANA ALBAN (SAN JOSÉ)

SAN LORENZO BARBACOAS Buesaco GUAITARILLA BELEN

TUQUERRES CORDOBA CUASPUD (CARLOSAMA) LA UNION COLON (GÉNOVA)

MOCOA FUNES Cumbal MAGUI (PAYÁN) CONSACA

PUERRES EL TAMBO MALLAMA (PIEDRANCHA) CONTADERO

SAPUYES IPIALES NARIÑO CHACHAGUI

COLON LA CRUZ SANDONA EL PEÑOL

ORITO LA FLORIDA

EL TABLON

SANTIAGO OSPINA GUALMATAN

VILLAGARZON POLICARPA ILES

Pupiales IMUES

SAN PABLO LINARES

SANTACRUZ (GUACHAVES)

FRANCISCO PIZARRO (SALAHONDA)

Taminango POTOSI

TUMACO RICAURTE

YACUANQUER ROBERTO PAYAN

(SAN JOSÉ)

SIBUNDOY SAMANIEGO

SAN FRANCISCO SAN BERNARDO

VALLE DEL Guamuez SAN PEDRO DE CARTAGO (CARTAGO)

TANGUA

PUERTO ASIS

PUERTO GUZMAN

SAN MIGUEL


CUADRO 34. EJECUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES D E PROMOCIÓN Y PREVEN CIÓN

POR PROGRAMA

Programas Actividades

Programadas

Actividades Ejecutadas

% Cumpl.

Programa ampliado de inmunizaciones 147.298 151.343 103 Atención en salud bucal

548.608 511.182 93

Atención del parto 24.041 16.358 68

Atención del recién nacido 36.840 20.084 55

Atención en planificación familiar 82.146 101.083 123

Dt alteraciones menor de 10 años 132.269 119.106 90

Alteraciones joven de 10 a 29 78.927 55.850 71

Dt alteraciones del embarazo 163.918 139.675 85

Dt alteraciones adulto mayor de 45 años 47.680 52.635 110

Dt cáncer de cérvix 159.051 95.619 60

Dt alteracion agudeza visual 27.613 23.051 83

Total 1.448.392 1.285.986 89

CUADRO 35. CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN POR PROGRAMAS

MUY DEFICIENTE (< o = 60%)

DEFICIENTE (61-80%)

ADECUADO (81 –94%)

ÓPTIMO

(95 -10 0%)

OBSERVACIÓN (MAS 100%)

ATENCION DEL PARTO

DT ALTERACIONES DEL MENOR DE 10 AÑOS

ATENCION EN SALUD BUCAL

PROGRAMA AMPLIADOS DE INMUNIZACIONES PAI

ATENCION DEL RECIEN NACIDO

DT ALTERACIONES DEL JOVEN

ATENCION EN PLANIFICACION FAMILIAR

DT ALTERACIONES DEL EMBARAZO

DT ALTERACIONES DEL ADULTO MAYOR

DT CANCER DE CUELLO UTERINO

DT ALTERACIONES AGUDEZA VISUAL

Los programas que se consideran como críticos para la Organización son: Atención del Parto con un 68% de cumplimiento, calificándose como deficiente, debido a que los indicadores que hacen parte de este programa obtuvieron las siguientes valoraciones: atención del parto 58%, realización de serología 93%, consulta médica de control 55%, aplicación de vacuna bivalente el 458%, mientras que atención al recién nacido obtuvo el 55% de cumplimiento; el segundo programa crítico corresponde al Programa de Detección Temprana de Cáncer de Cuello Uterino con el 60% de cumplimiento, calificándose como deficiente, puesto que los indicadores que hacen parte de este programa obtuvieron los siguientes resultados: toma de citología 72%, lectura de citología 61%, Colposcopia 14%, toma de biopsia 5% y el de lectura de biopsia 14% únicamente. En general, al consolidar la información de los programas de Promoción y Prevención para la Regional Nariño Putumayo, se alcanzó el 89% de cumplimiento para las acciones de promoción y prevención, calificándose como Adecuado.

Acciones implementadas para mejora de coberturas de P y P

Asistencia técnica en el manejo del proceso operativo de promoción y prevención: Durante el trimestre comprendido entre julio y septiembre del 2008 se priorizaron 35 IPS del primer nivel de complejidad para realizar acompañamiento en la ejecución del proceso operativo de acciones de obligatorio cumplimiento, solo 24 IPS participaron de dicho proceso; estas acciones contaron con

la participación de coordinadores de Promoción y Prevención de las IPS. Las actividades estaban dirigidas a verificar:

1. Bases de datos.2. Matrices de programación.3. Registros individuales de prestación servicios de salud (RIPS).4. Auditoria del servicio y planes de mejoramiento.5. Evaluación de gestión.6. Programas banderas.7. Vigilancia en salud pública. 8. Demanda inducida. 9. Formulación de planes de mejoramiento

Como resultado de los objetivos planteados se obtienen los siguientes resultados:

£De las 24 IPS a las cuales se les realizó asesoría técnica, el 88% informa que cuentan con las bases de datos actualizada, lo que les permite contar con información confiable para la realización de las actividades de obligatorio cumplimiento, evitando de esta forma la generación de causas de incumplimiento. El 12% informa que no cuenta con las bases actualizadas.

£El 87%, que corresponde a 21 IPS, no han revisado la matriz de programación de las actividades de promoción y prevención, por lo que desconocen el número de actividades que deben ejecutar para alcanzar el cumplimiento de las metas fijadas durante la vigencia contractual. El 13% de IPS conocen y manejan la matriz de programación y tienen ajustadas sus acciones de demanda inducida para el cumplimiento de metas establecidas contractualmente.

£De las 24 IPS, 15 (63%) reportan mensualmente los registros individuales de prestación de servicios a la EPS-S, lo que les permite conocer su grado de cumplimiento y establecer planes de mejoramiento. El 37% (9 IPS) no reportan los RIPS mensualmente a la EPS-S, según la información suministrada por la persona encargada de la Coordinación de los programas de Promoción y Prevención.

Auditoría del servicio y planes de mejoramiento: En cuanto al monitoreo y evaluación de la ejecución de acciones de promoción y prevención realizadas por las IPS, los resultados fueron:

£El 33% (8 IPS), realizan auditoría de las actividades de obligatorio cumplimiento con una frecuencia mensual o bimensual, además evalúan el cumplimiento de la aplicación de las normas técnicas y guías de atención en el personal que está involucrado en el manejo de las mismas. El 67% (16 IPS), no han realizado monitoreo y evaluación a la ejecución de actividades de promoción y prevención.

£El 100% de IPS que recibieron apoyo técnico cuentan con las evaluaciones de gestión que entrega la EPS-S y el solo el 33% de éstas realizan comparativos y auto evaluaciones que les permiten identificar el incumplimiento de coberturas y la formulación de planes de mejoramiento.

£El 58% de las IPS (14), no conocen el propósito de la implementación de los Programas Bandera Empresariales y solo realizan el reporte de algunos formatos. El restante 42% tiene conocimiento de los 5 programas bandera que la EPS-S tiene establecidos como estrategia para el mejoramiento de la calidad de vida de la población afiliada a EMSSANAR EPS-S.

£El 71% de las IPS (17), tiene en funcionamiento el Comité de Vigilancia Epidemiológica, se reúne permanentemente, evalúan los casos presentados y realizan planes de mejora. Mientras que el 29% (7 IPS), no se reúnen periódicamente como lo establece la norma para el análisis de los eventos presentados en cada período.

£Solo el 42% de las IPS (10), entregan mensualmente la ejecución de las estrategias de demanda inducida y el 58% (14 IPS), no entregan la información solicitada por la EPS-S ni tienen conocimiento del formato establecido para esta actividad.


Formulación de planes de mejoramiento: Como resultado del apoyo técnico realizado, se elaboró en conjunto con cada una de las IPS planes de mejoramiento tendientes a establecer correctivos a las diferentes inconsistencias detectadas. A continuación se describen los acuerdos establecidos:

CUADRO 36. DISTRIBUCIÓN POR IPS DEL NÚMERO DE ACUERDOS PLANTEADOS

Acuerdo Planteado Nro Ips Porcentaje Revisión de Matrices de programación según vigencia contractual. 21 88%

Monitoreo y auditoría de las acciones de promoción y prevención. 23 96%

Entrega mensual de RIPS a la EPS-S. 23 96%

Entregar información mensual de programas Bandera a la EPS-S. 22 92% Reportar eventos de vigilancia epidemiológica y planes de mejora establecidos.

21 88%

Realizar reuniones mensuales de eventos de Salud Publica. Envió de actas de comité a EPS-S

16 67%

Reporte de la ejecución de acciones de Demanda Inducida y Plan de Choque para la reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal a la EPS-S.

24 100%

Revisar base de datos de afiliados, Sistema de Información y ejecución de actividades de P y P.

2 8%

2.4.2 Regional Valle Cauca

2.4.2.1 Recaudo Oportuno

Rotación de cartera: Partiendo de lo establecido en nuestra plataforma estratégica, el proceso de recaudos y pagos que tiene como objetivo específico: “Gestionar el recaudo oportuno de los recursos y garantizar la accesibilidad y oportunidad de los servicios de salud mejorando los márgenes de utilidad y la solvencia financiera”, la Regional Valle Cauca tenía para el año 2008 una meta de rotación de cartera de 75 días y mantener un gasto de provisión de cartera (cuentas por cobrar) del 1.5% del total de la cartera. Podemos observar que se logró superar la meta del indicador de la rotación de cartera, alcanzando una rotación de 67 días.

CUADRO 37. ROTACIÓN DE CARTERA. REGIONAL CAUCA VALLE Detalle I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE

Resultado 67 días 70 días 70 días 67 días

Gastos Provisión Cuentas por Cobrar: Este indicador se adicionó al proceso desde el 1 de julio de 2008. La meta era sostener el gasto de provisión en el 1.5% del total de la cartera, pero su ejecución no fue la más satisfactoria, pues solamente se logró disminuir del 4% al 3% con corte a 31 de diciembre de 2008. La dificultad en su ejecución se debe a que los entes territoriales presentan no pago de las cuentas por cobrar correspondiente a la fuente de financiación FOSYGA y que a fin de año ya superaba los 360 días.

Recobro FOSYGA: Este es un indicador que se incluyó a partir del mes de julio, debido a que el resultado está directamente relacionado con los procesos regionales, a pesar de que su ejecución corresponde al área Corporativa – Gerencia de Salud., Se le asignó una meta del 60% de lo efectivamente recaudado sobre lo cobrado para el año 2008.

CUADRO 38. RECOBRO FOSYGA

Detalle III Trimestre IV Trimestre

Resultado 46% 34%

2.4.2.2 Administración de la Contratación

Dentro de nuestro objetivo estratégico, Administración de la Contratación, tenemos como meta lograr el 85% de la liquidación de los contratos.

Liquidación de Contratos de Administración: La Regional Cauca Valle suscribió 1.285 contratos de aseguramiento desde abril de 1996 a diciembre de 2008, de los cuales se encuentran liquidados 1.158 contratos con un cumplimiento del 90%, quedando pendientes por liquidar 127 contratos

CUADRO 39. CONSOLIDADO ACTAS DE LIQUIDAC IÓN. CONTRATOS ADMINISTRATIVOS. REGIONAL

CAUCA VALLE Total de Contratos a Liquidar 1.285 Total Contratos con Acta de Liquidación Firmada 1.158 Total Contratos con Acta de Liquidación No Firmada 127 PORCENTAJE 90%

Liquidación de Contratos Red Prestadores de Servicios: Si bien se han adelantado importantes gestiones buscando la liquidación de los contratos con la red, no se obtuvo la mejor respuesta por parte de los proveedores. A continuación se detallan los resultados obtenidos a diciembre 31 de 2008 en las dos categorías de contratación (capitación y facturación). Es de anotar que de los 1.881 contratos a liquidar, se encuentran 1.070 contratos debidamente legalizados lo cual representa un cumplimiento del 57%.

CUADRO 40. CONSOLIDADO ACTAS DE LIQUIDACIÓN RED DE SERVICIOS. REGIONAL CAUCA VALLE Total de Contratos a Liquidar 1.881 Total Contratos con Acta de Liquidación Firmada 1.070 Total Contratos con Acta de Liquidación No Firmada 811 PORCENTAJE 57%

Nivel de Calidad de la Glosa: El promedio mensual de facturas radicadas para el año 2008 fue de 23.443, el valor auditado fue $7.502.866.321 y la glosa aplicada en el AUDITA fue de $243.890.614. Se aprecia que el porcentaje de glosa inicial aplicada en el AUDITA, tiene una gran variabilidad mes a mes, que oscila en el rango de 1.9 al 7.2%, pero que el porcentaje correspondiente al año, 3.3%,es relativamente bajo, lo que se explica por el gran volumen de facturas radicadas con auditoría y conciliación previa. En octubre se observa un mayor volumen de facturación auditada, 42.057 facturas, como resultado del plan de contingencia realizado en ese mes.

Informe Consolidado de Auditoría de Cuentas en el Sistema por Año Periodo 2004 a 2008:El volumen de facturación y su valor radicado en los últimos cinco años ha aumentado sustancialmente, pasando de un promedio mensual de 8.065 facturas, por valor de $1.973.196.218 en el año 2004, a 23.443 facturas, por valor de $7.502.866.321 en el año 2008, es decir un aumento del 191% en el número de facturas y del 280% en lo que corresponde a su valor. El porcentaje de glosa inicial en estos años ha permanecido estable, en el rango del 2.5 al 3.5%, con un porcentaje mayor en el año 2006 (3.5%) y menor en el año 2007 (2.5%), lo cual se explica por el aumento de la auditoría previa documental en los dos últimos años, principalmente en las IPS de la zona norte.

Tiempo de Respuesta Auditoría de Cuentas Médicas en el Sistema: En los meses de agosto, septiembre y noviembre, se registran los promedios y medianas más elevados de días de estancia de las cuentas en área de auditoría medica, (26 – 25), (26 – 23) y (22 -22) respectivamente, a consecuencia de las contingencias de aseguramiento, recobros e inventarios que requirió del


tiempo de auxiliares, analistas y auditores médicos. Lo anterior también se explica por los mayores controles del aplicativo Audita que demandan más tiempo para el cierre de las cuentas en el sistema. Los meses restantes cumplieron con la meta establecida, de un promedio o mediana igual o menor de 15 días. El panorama de los tiempos de respuesta se ensombrece si los medimos con el estándar del 90% de cuentas auditadas y entregadas a tesorería antes de 15 días de haberlas recibido en el área de auditoría; en el cuadro se observa que aunque no se cumple con este estándar, los meses que más se acercan a él son febrero y abril, con un porcentaje del 79 y 77 respectivamente, y los que más se alejaron son agosto, septiembre y noviembre, con un porcentaje de 31, 8 y 20%. Por lo anterior es preciso que el próximo año, además de los ajustes internos del área, se busque disminuir o estabilizar el volumen de facturación desde los procesos y tipos de contratación con la red.

Informe Consolidado por Mes de Conciliación de Glosas en Auditoría Previa: Este informe de auditoría previa tiene como fuente de información los formatos consolidados que entrega cada uno de los auditores médicos mensualmente, según sus IPS asignadas, los cuales se consolidan manualmente debido a que aun no está sistematizado este proceso en el AUDITA. En el cuadro anterior se observa que en el año 2008 se auditó y concilió de manera previa, es decir antes de radicar las cuentas, un valor de $37.790.845.874 (promedio/mes $6.316) que representa el 42% del total de la facturación radicada en EMSSANAR durante este año, al anterior valor se le realizo una glosa por valor de $2.179.962.990 (promedio/mes $181.663.583), quedando después de la conciliación un valor a favor de EMSSANAR ESS de $1,857.411.531 (promedio/mes $154.784.294), es decir el 85.2%, el cual está por encima del estándar definido en el BSC, del 60%. Según el cuadro, el porcentaje de glosa inicial en auditoría previa fluctúo en el rango del 3.6 al 7.9% durante estos meses, siendo menor en el mes de febrero (3.6%) y mayor en el mes de junio (7.9%), mientras que el porcentaje de glosa a favor de EMSSANAR ESS fluctúo entre el 79 y 91.4%, siendo menor en el mes de octubre (79%) y mayor en el mes de noviembre (91.4%).

Auditoría Concurrente: Se le realizó auditoría concurrente a 2.494 pacientes mediante 5.374 visitas. Como producto de esta auditoría se disminuyó el valor facturado y radicado en EMSSANAR ESS en $1.106.492.671 debido a las objeciones en caliente relacionadas con: estancias injustificadas y procedimientos diagnósticos y manejos no pertinentes y/o por fuera de la cobertura.

CUADRO 41. NOVEDAD REALIZADA # registros

Duplicidades internas regional y 2 regionales 762

Multiafiliacion régimen contributivo 75.843

2.4.2.3 Calidad en la Base de Datos

Revisión de duplicidades internas en la regional y entre regionales – suspensión de afiliados por multiafiliación al régimen contributivo: Partiendo de estos datos y teniendo en cuenta las recomendaciones que hizo la Superintendencia de Salud, se inició el trabajo de detección de duplicidades internas en la misma regional y entre regionales, además de detectar las multiafiliaciones con el Régimen contributivo, las cuales se reportaron a los entes territoriales para que estos emitieran los respectivos edictos emplazatorios. A continuación se pueden observar los datos relacionados con las inactivaciones y suspensiones en la base de datos por estas novedades en el 2008:

Homologación bases de datos regional zonal: Después de realizar la depuración de las bases de datos con respecto a las duplicidades y multiafiliaciones, se procedió a la homologación de la base de datos existente en la oficina regional de aseguramiento frente a la base de datos de la oficina zonal. Con el fin de tener una misma base de datos de la Regional Valle – Cauca y garantizar la oportuna atención de los afiliados.

Homologación de bases de datos EMSSANAR frente a Base de datos secretaría de salud municipal: Después de tener consistencia en la bases de datos internas, se procedió a realizar homologaciones en todos los municipios del Valle y del Cauca con el ente territorial con el fin de no tener diferencias en los datos, para esto se realizó una revisión teniendo en cuenta tanto la normatividad como la consistencia del registro.

Municipios homologados: En la Regional Valle Cauca se cumplió con un 100% de la homologación de la bases de datos con los entes territoriales, teniendo en cuenta todos los municipios que la conforman.

Validación base de datos FOSYGA: Teniendo en cuenta la base de datos corporativa que validó el FOSYGA, tenemos que el departamento del Valle tiene una validación promedio de 84.79% y el departamento del Cauca de 86.15%.

CUADRO 42. RESULTADO DE LA VALIDACIÓN DE DATOS FOSYGA. REGIONAL CAUCA VALLE

Departamento Total Población Departamento

Total Válidos Departamento

Porcentaje de Validación

Valle 1,747,954 1,482,168 84.7944511 Cauca 838,023 722,016 86.1570625 Total Regional Valle Cauca 2,585,977 2,204,184 85.2360249

CUADRO 43. PORCENTAJE VALIDACIÓN FOSYGA

Unidad medida prcentual%

1 trim 2 trim 3 trim 4 trim

Meta 85 85 85 85 Ejecución 62.47 68.31 75.80 85.23

Cumplimiento 73.49 80.36 89.18 100.30



Este indicador se calcula de acuerdo a los reportes que el FOSYGA publica en su página Web.

Validaciones bases entes territoriales con respecto a la Resolución 812: Después de realizar la homologación de las bases de datos con los municipios y, conociendo de antemano el mal manejo que los administradores de aseguramiento municipales le da a la Resolución 812 y las novedades por desconocimiento de la norma, no se realizó la debida actualización de datos; a las bases que se homologaron se les realizó una validación de todos sus registros con respecto a la norma vigente con el fin que la base de datos del ente territorial, que es la que realmente llega al Departamento y FOSYGA, tenga un mínimo nivel de validación con el fin de evitar un mayor número de glosas por parte de este ente.

Además, se implementaron diferentes mallas de validación a los registros que ingresan por cualquier novedad a la base de datos, entre estas mallas de validación está la que publicó el Ministerio y otras internas, para mayor seguridad. Los registros que no cumplen son notificados al ente territorial para que sean actualizados o, en su defecto, reemplazados por otros que cumplan con la norma. También se transfirió una herramienta de validación de novedades a los auxiliares zonales de sistemas y aseguramiento, con el fin de que antes de cargar en el servidor local las novedades que envían desde los municipios semanalmente, sean validadas y corregidas, si es el caso, y luego de validadas procedan a cargarlas al servidor zonal.

Eventos públicos de actualización de datos: Debido a las glosas que inició el FOSYGA con respecto a los registros no validados de la Regional, la EPS-S en conjunto con algunas de las secretarías de salud municipal, se programaron eventos públicos de actualización de datos con el fin de corregir los registros que el FOSYGA gloso por algún motivo. Estos eventos estaban enfocados a la actualización e impresión del nuevo carné y fueron realizados en los municipios de Tuluá, Candelaria, Cali, Bugalagrande, Palmira, Buga, Zarzal, Caicedonia, Cerrito y Buenaventura.

Después de culminar los eventos de actualización de datos y sumando las correcciones que se realizan en las oficinas zonales, a continuación se presentan los resultados :

CUADRO 44. DISTRIBUCIÓN POR ZONAL DEL NÚMERO DE REGISTROS CORREGIDOS Zonal # Registros Corregidos

Zonal Norte 30,215 Zonal Pacífico 12,159 Zonal Centro 96,020 Zonal Cali 87,208 Zonal Cauca 19,925 Total Regional 245,527

2.4.2.4 Carnetización Efectiva

La preocupación más importante para la Organización es la entrega oportuna y efectiva del carné, pues gracias a esta actividad se asegura el recaudo de recursos y permite al usuario la accesibilidad en la atención de los servicios de salud del POS-S, para el año 2008 fue necesario intensificar las actividades concernientes a la entrega del carné para los nuevos afiliados, que para este año se incrementó por los afiliados que sufrieron transformación de subsidio, porque teniendo carné con el subsidio parcial se asignaron recursos para que fueran transformados a subsidios totales, tal como aconteció en los municipios de Buga y Cali; otros casos se presentaron como resultado de las ampliaciones de cobertura, ingresos por actos administrativos realizados a través del ente territorial (edictos), e ingresos por nacimientos o ingresos por reemplazos de multiafiliados al régimen contributivo.

Para el año 2008 se estableció como meta alcanzar un nivel de carnetización del 95% , buscando un mayor pago de la Unidad de Capitación Subsidiada.

Se considera importante este indicador ya que determina el número de afiliados que efectivamente están en disponibilidad de demandar servicios de salud y garantizar el eficiente flujo de los recursos para la EPS-S.

Se destaca la respuesta efectiva de la población para acceder al carné, aunque se siguen presentado inconvenientes para la entrega oportuna del carné por la movilidad de los afiliados, afiliaciones al régimen contributivo o subsidiado, afiliados con información errada, sin dirección, zona rural, zona marítima (Buenaventura), afiliados con población especial (desplazados, desmovilizados), que por su condición dificultan su ubicación, entorpeciendo el cumplimiento del indicador, de ahí que se hace necesario fortalecer los procesos de apoyo frente a la fragilidad de las situaciones que alteran la carnetización efectiva.

CUADRO 45. DESCUENTOS POR NO CARNETIZADOS Unidad de Medida Porcentual %

1 TRIM 2 TRIM 3 TRIM 4 TRIM Meta 1.8 1.8 1.8 1.8 Ejecución

1.08 2.1 0.64 1.3%

Cumplimiento 166.6 85.71 281.25 138.4%

Descentralización de la Carnetización: Se descentralizó el proceso de carnetización en los municipios de Pradera, Candelaria y El Cerrito, garantizando con ello la entrega oportuna del carné, cumpliendo de esta manera con los tiempos de entrega del carné estipulados por la norma, mejorando los tiempos de respuesta y la oportuna accesibilidad para los servicios en salud y consiguiendo más recursos para la EPS-S. En el municipio de Cali se logró un buen nivel de carnetización en la nueva sede del Poblado.

Carnetización del Recién Nacido: La carnetización del recién nacido se está llevando a cabo en los tiempos estipulados por la norma gracias a la focalización de las mujeres embarazas, logrando con ello que una gran mayoría de estos nuevos afiliados tengan su carné de manera oportuna.



CUADRO 46. RESUMEN DE CUPOS CAPTADOS DURANTE TODO EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO Y OCTUBRE DE 2008

Municipios Enero Abril Junio Agosto Octubre Total % Ampliación

Versalles 86 31 0 0 0 117 0.145% Inzá 81 0 136 0 0 217 0.270% Piendamó 14 259 0 0 0 273 0.339% San Pedro 67 241 0 0 0 308 0.383% Popayán 0 314 0 0 0 314 0.390% Guadalajara de Buga 138 224 0 0 0 362 0.450% Bugalagrande 482 260 0 0 0 742 0.922% Andalucía 0 0 0 822 0 822 1.021% Río Frío 332 0 0 600 0 932 1.158% Trujillo 702 328 0 0 0 1030 1.280% Ginebra 487 354 0 659 0 1500 1.864% Zarzal 826 730 0 0 179 1735 2.156% El Cerrito 1,701 0 0 171 0 1872 2.326% Guacarí 583 232 0 0 1204 2019 2.509% Caicedonia 1,444 679 0 685 0 2808 3.489% Candelaria 934 3954 0 0 0 4888 6.074% Cali 1,693 636 0 0 2870 5199 6.460% Santander de Quilichao 3,188 682 1416 0 0 5286 6.568% Pradera 2,000 860 0 3014 0 5874 7.299% Sevilla

1,170

1176

0

4141

0

6487

8.060%

Buenaventura

6,419

0

0

1735

0

8154

10.132%

Tuluá

8,423

134

3149

0

100

11806

14.670%

Palmira

16,070

483

0

537

644

17734

22.036%

Total

46,840

11,577

4,701

12,364

4,997

80479

100.000%

GRÁFICA 10. AMPLIACIONES POR MUNICIPIO. REGIONAL CAUCA VALLE. AÑO 2008

Cupos Captados18000

16000

14000

12000

10000

8000

6000

4000

2000

0

ENERO

ABRIL

JULIO

AGOSTO

OCTUBRE

Andalu

cía

Buenaventu

ra

Bugala

gra

nde

Caic

edonia

Cali

Candela

ria

El Cerr

ito

Gin

ebra

Guaca

rí

Guadala

ra d

e...

Niz

a

Palm

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Pie

ndam

ó

Popayán

Pra

dera

Rio

frío

Sanpedro

Sevill

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Std

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uili

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Tulu

á

Vers

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s

Zarz

al

Municipios

Otros eventos de carnetización: Se realizaron varios eventos de carnetización con el fin de disminuir los descuentos atribuidos a esta causa, contando con el acompañamiento de los entes territoriales en Buenaventura se carnetizó la población de Puerto Merizalde, zona marítima de difícil acceso, en Cali, con el apoyo de la Fundación EMSSANAR, se carnetizó en la zona rural en el mes

abril y posteriormente, finalizando el 2008, en la zona de Terrón Colorado, gracias a la participación de un grupo que conocía el área de influencia; en el municipio de Buga se realizó una acción de carnetización para la población que fue reemplazada por edicto en el mes de abril, también en abril se carnetizó a la población que fue entregada ante retiro de la EPS-S Humanavivir en el municipio de Popayán; en el municipio de Candelaria se realizo un evento para la población de la zona rural y de la zona urbana en conjunto con la secretaría de salud municipal, para el mes de octubre se carnetizó a la población faltante y algunos afiliados que estaban en el subsidio parcial y fueron transformados a subsidios totales, en Tuluá, en el mes de septiembre, se efectuó un evento de carnetización con acompañamiento del ente territorial.

Podemos concluir que los eventos realizados tuvieron éxito, porque se realizó tanto la carnetización efectiva como el mejoramiento en la calidad de la base de datos, de interés para el municipio y la EPS-S, evitando los descuentos atribuibles a no acreditar la documentación de nuestros afiliados en la gran base de datos BDUA, lo cual está generando glosas, afectando con ello el flujo de los recursos.


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