Inquérito de Saúde com Exame Físico (INSEF) - ehes.info · Instituto Nacional de Saúde Dr....

Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge /Departamento de Epidemiologia

Inquérito de Saúde com Exame Físico / Protocolo Científico - 19-05-2010 - / Documento de Trabalho / CONFIDENCIAL

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Inquérito de Saúde com Exame Físico (INSEF)

Componente nacional do Inquérito Europeu com Exame Físico



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Índice

RESUMO .................................................................................................................................................. 4 1. INTERESSE E A RELEVÂNCIA DO INQUÉRITO DE SAÚDE COM EXAME FÍSICO (INSEF) ................... 5 2. FINALIDADE E OBJECTIVOS DO INQUÉRITO DE SAÚDE COM EXAME FÍSICO .................................... 7

2.1. Finalidade .................................................................................................................................... 7 2.2. Objectivo geral ............................................................................................................................ 7 2.3. Objectivos específicos .................................................................................................................. 7

3. ESTRATÉGIAS DE ACÇÃO .................................................................................................................... 7 4. PARCEIROS ENVOLVIDOS .................................................................................................................... 8

4.1. Instituto de Saúde Pública Finlandês (THL)................................................................................ 8 4.2. Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo Jorge (INSA) ................................................................ 8 4.3. Administrações Regionais de Saúde e Secretarias Regionais de Saúde das Regiões Autónomas. ............................................................................................................................................................ 9

5. MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................................................... 9 5.1. Desenho geral do estudo/tipo de estudo ...................................................................................... 9 5.2. População-alvo/Universo ............................................................................................................ 9 5.3. Desenho e escolha da amostra ................................................................................................... 10

5.3.1. Dimensão da amostra ......................................................................................................................... 10 5.4. Variáveis em estudo ................................................................................................................... 11

5.4.1. Dimensões e variáveis em estudo ....................................................................................................... 12 5.5. Recrutamento dos participantes ................................................................................................. 15

5.5.1. Selecção dos entrevistados ................................................................................................................. 15 5.6. Recolha dos dados ..................................................................................................................... 15

5.6.1. Locais da recolha dos dados ............................................................................................................... 15 5.6.2. Maximização da participação ............................................................................................................. 15 5.6.3. Maximização das respostas ................................................................................................................ 16

5.7. Preparação do trabalho de campo ............................................................................................ 17 5.7.1. Preparação dos materiais de apoio ...................................................................................................... 17 5.7.1.1. Questionário .................................................................................................................................... 17 5.7.1.2. Procedimentos de medição .............................................................................................................. 17 5.7.1.3. Materiais de apoio à formação ......................................................................................................... 18 5.7.2. Constituição e formação das equipas de terreno ................................................................................. 18

5.8. Transferência e processamento dos dados................................................................................. 18 5.9. Análise dos dados ...................................................................................................................... 18

6. CONTROLO DE QUALIDADE ............................................................................................................... 19 7. ESTUDO PILOTO................................................................................................................................. 19 8. CRONOGRAMA PROVISÓRIO ............................................................................................................. 21 9. LEVANTAMENTO DE RECURSOS REGIONAIS NECESSÁRIOS PARA O ESTUDO PILOTO ...................... 22 10. ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS ........................................................................................................... 23

10.1. Comissão de Acompanhamento/Comissão de Ética ................................................................ 23 10.2. Consentimento Informado ........................................................................................................ 23 10.3. Protecção contra os riscos inerentes à investigação ............................................................... 23 10.4. Partilha dos benefícios ............................................................................................................ 24 10.5. Partilha e acesso aos dados e amostras biológicas ................................................................. 24

11. RESULTADOS ESPERADOS ............................................................................................................... 24 11.1. Informação e conhecimento gerado ......................................................................................... 24 11.2. Impactos esperados .................................................................................................................. 25 11.3. Produtos esperados .................................................................................................................. 25

BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................................... 27



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Lista das siglas e abreviaturas

EHES - Inquérito Europeu de Saúde com Exame Físico

FEHES - Feasibility of a European Health Examination Survey

INSA – Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge

INSEF – Inquérito de Saúde com Exame Físico

PREHES - Preparing a European Health Examination Survey

THL - Instituto de Saúde Pública Finlandês



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Resumo

O objectivo do “Inquérito de Saúde com Exame Físico (INSEF) - Componente nacional

do Inquérito Europeu com Exame Físico (European Health Examination Survey - EHES) é a

elaboração de um diagnóstico epidemiológico da situação de saúde da população residente

em Portugal, através da descrição do seu estado de saúde, factores determinantes (utilizando

dados clínicos, bioquímicos e genéticos) e utilização de cuidados de saúde, oferecendo um

contributo relevante para o planeamento da saúde e a investigação em Portugal.

O relevo do INSEF reside na recolha nos mesmos indivíduos, de dados relativos às

dimensões atrás descritas que permitirão melhorar o conhecimento real da saúde da

população. Uma vantagem adicional consiste na criação de um banco de materiais biológicos

e de dados de entrevista, disponíveis a investigadores e profissionais de saúde.

Será estudada uma amostra representativa da população residente com aproximadamente

8.000 pessoas, estratificada por região de saúde, utilizando métodos de inquérito geral de

saúde, com uma componente de exame físico e colheita de materiais biológicos. A recolha de

dados decorrerá numa amostra aleatória de centros de saúde em cada região. As

Administrações Regionais de Saúde serão convidadas a participar em todo o processo em

parceria, desde a fase de planeamento até à implementação do INSEF. O trabalho decorrerá

numa óptica de partilha de recursos entre o INSA e as Administrações Regionais de Saúde.

INSEF é um estudo observacional e transversal, que segue as recomendações internacionais

para o primeiro Inquérito Europeu com Exame Físico (EHES), actualmente em preparação e

em que o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge participa. O EHES obterá os seus

dados através de INSEF. Esta abordagem conjunta de INSEF e EHES é vantajosa ao permitir

a comparabilidade dos dados obtidos entre as regiões nacionais e entre os países Europeus

participantes, além de garantir a máxima qualidade dos dados obtidos.

A duração prevista do projecto é de 3 anos e inclui a preparação, trabalho de campo, análise

dos dados, elaboração e disseminação dos relatórios. Os recursos desenvolvidos terão um

tempo de vida potencial mais longo, já que as amostras biológicas e a base de dados obtidas

poderão ser utilizadas em estudos adicionais, relevantes do ponto de vista da saúde pública.

O conhecimento, os materiais e os procedimentos desenvolvidos serão partilhados entre as

instituições envolvidas, nomeadamente com as equipas dos Departamentos Regionais de

saúde pública, desde logo através da sua participação em todos os passos do estudo,

potenciando mais-valias para utilização futura.



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1. Interesse e a relevância do Inquérito de Saúde com Exame Físico (INSEF)

O Plano Nacional de Saúde – Prioridades - (DGS, 2004), nos seus objectivos propõe-se

“obter ganhos em saúde, aumentando o nível de saúde nas diferentes fases do ciclo de vida e

reduzindo o peso da doença”. Ao propor orientações estratégicas para a saúde e para o

Sistema Nacional de Saúde adopta uma perspectiva que vai no sentido da prevenção da

doença e da promoção da saúde e de estilos de vida saudáveis, adoptados ao longo da vida,

que se reflectirão, naturalmente, na forma como se vive a saúde.

Reduzir os factores de risco da doença, em especial da doença crónica (neoplasias, doenças

cardiovasculares, doenças respiratórias, diabetes, depressão), implica conhecer e adoptar uma

perspectiva multidimensional e prospectiva sobre a sua prevalência na População Portuguesa.

Esse conhecimento constitui uma base fundamental para a reflexão sobre os programas e

políticas a promover, numa lógica de promoção da saúde, quer no sentido da prevenção da

doença, quer do acesso aos cuidados de saúde primários e de longa duração.

O Inquérito Nacional de Saúde, regularmente realizado em Portugal, é um instrumento de

observação em saúde útil para a decisão e para a avaliação das intervenções, ao gerar

estimativas sobre os estados de saúde e de doença da população portuguesa, bem como das

respectivas determinantes e da utilização de cuidados.

No entanto, alguns aspectos da saúde das populações apenas podem ser avaliados, de forma

fiável e válida, através de estudos em que à componente de entrevista se associe,

concomitantemente, uma componente de exame físico das pessoas seleccionadas. São disto

exemplo características tão importantes como a pressão arterial, o índice de massa corporal, o

perfil lipídico ou genético, a capacidade funcional e cognitiva, entre outras.

Em Portugal, já foram realizados alguns estudos que incluíram uma componente de exame

físico, nomeadamente estudos de prevalência da obesidade (Carmo et. al., 2006), da diabetes

(Correia et. al., 2009), da hipertensão arterial (Espiga de Macedo et. al., 2007) e da obesidade

juvenil (Amaral et. al. 2007). Ainda que importantes do ponto de vista científico e da saúde

pública, muitos destes estudos são específicos de determinada doença, ou característica, além

de não terem, por vezes, representatividade a nível nacional.

A pertinência de um estudo da natureza do que agora se propõe (Inquérito de Saúde com

Exame Físico – INSEF, componente nacional do European Health Examination Survey -

EHES) reside em aliar, num só estudo epidemiológico, a descrição rigorosa e válida do

estado de saúde geral da população, seus factores determinantes e da utilização de cuidados



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de saúde, com recurso simultâneo a entrevista, exame físico, (nomeadamente com

determinação do peso, estatura e pressão arterial), e a recolha de materiais biológicos (sangue

venoso), numa amostra aleatória, representativa da população residente em Portugal.

Ao combinar aquelas diferentes abordagens, o estudo INSEF constitui uma oportunidade

única de obter, também, uma caracterização da população portuguesa a nível hematológico,

bioquímico e genético, permitindo desenvolver múltiplos estudos de investigação,

destacando-se os estudos de prevalência de variantes genéticas de doenças relevantes do

ponto de vista da saúde pública, como as hipercolesterolémias familiares, e os estudos sobre

as interacções entre os genes e o ambiente, entre outros.

Com o objectivo de responder à necessidade de padronização internacional dos Inquéritos

com Exame Físico foi desenvolvido o projecto FEHES – “Feasibility of a European Health

Examination Survey”1 e o projecto “Preparing an European Health Examination Survey”

(PREHES), no qual o INSA participou entre 2006 e 2008, através do seu Departamento de

Epidemiologia (ex-Observatório Nacional de Saúde), ambos financiados pela União Europeia

e coordenados pelo Instituto de Saúde Pública Finlandês (THL, ex KTL).

O INSEF será desenvolvido tendo em conta a padronização dos métodos de planeamento,

recolha e de análise de dados inerente à sua realização conjunta com a componente nacional

de EHES (Inquérito Europeu com Exame físico), tornando os resultados regionais e nacionais

comparáveis com os de outros países europeus, além de garantir a qualidade dos produtos

finais.

Ao ser aplicado numa amostra com representatividade nacional e regional, INSEF surge,

assim, como um contributo para responder a necessidades de informação internacional,

nacional e regional, e com a garantia de um aumento da qualidade da informação de saúde

gerada, quanto à sua validade interna e externa, e à sua comparabilidade nacional

internacional.

1 Do projecto FEHES (2003-2008) resultou uma publicação com um conjunto de recomendações, cujo objectivo é apoiar a preparação do HES, incluindo diferentes modelos de organização dos inquéritos, desenho da amostra, parâmetros de medição e respectivos procedimentos (protocolos de medição, questionários), protecção de dados e questões éticas, gestão da qualidade, recursos logísticos e humanos, e orçamentos. Cf. KTL (2008), “Recomendations for the Health Examination Surveys in Europe”, Helsinki, FEHES.



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2. Finalidade e objectivos do Inquérito de Saúde com Exame Físico

2.1. Finalidade

A finalidade do INSEF - Componente nacional do Inquérito Europeu com Exame físico

(EHES) é construir conhecimento científico sobre a saúde da População residente em

Portugal, disponibilizando informação que apoie as actividades de planeamento e avaliação

em saúde e, assim, potenciar a adequação das políticas nacionais às necessidades de bem-

estar e saúde da população.

2.2. Objectivo geral

O objectivo geral do INSEF é elaborar um diagnóstico da situação de saúde da população

residente em Portugal, através da descrição epidemiológica de indicadores do estado de

saúde, factores determinantes da saúde e utilização de cuidados de saúde numa amostra

aleatória e representativa daquela população, utilizando métodos de inquérito geral de saúde

com uma componente de exame físico e colheita de materiais biológicos.

2.3. Objectivos específicos

1) Caracterizar o estado de saúde da população residente em Portugal, os seus factores

determinantes e a utilização de cuidados de saúde, incluindo os preventivos;

2) Caracterizar esta população a nível antropométrico, hematológico, bioquímico e genético;

3) Estabelecer níveis de referência para os principais parâmetros hematológicos e

bioquímicos na população Portuguesa;

4) Estabelecer um banco de materiais biológicos com representatividade nacional que

permita realizar estudos futuros que se venham a mostrar relevantes do ponto de vista da

saúde da população Portuguesa.

3. Estratégias de acção

1) Envolvimento das Regiões de Saúde e das Regiões Autónomas na preparação,

planeamento, implementação, análise e disseminação do INSEF;

2) Criação de uma infra-estrutura nacional responsável pelo planeamento, preparação e

realização do INSEF que servirá simultaneamente a componente nacional do Inquérito

Europeu com Exame físico (EHES), em colaboração com as 5 Administrações Regionais

de Saúde do Continente e as 2 Secretarias Regionais dos Assuntos Sociais das Regiões

Autónomas dos Açores e da Madeira.



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4. Parceiros envolvidos

4.1. Instituto de Saúde Pública Finlandês (THL)

O THL apoia todas as fases do estudo INSEF - Componente nacional do Inquérito

Europeu com Exame físico (EHES) e tem as seguintes intervenções:

1) Fornece financiamento parcial, instrumentos e procedimentos padronizados, treino e

acompanhamento ao longo de todo o projecto EHES;

2) Apoia a implementação de um sistema de gestão central de dados para a avaliação da

qualidade do estudo e para apoio à elaboração do relatório final;

3) Apoia o planeamento, metodologia e análise dos dados bem como a sua avaliação, e a

elaboração dos relatórios finais;

4.2. Instituto Nacional de Saúde Dr Ricardo Jorge (INSA)

É a entidade promotora do EHES em Portugal, cabendo-lhe, também, a preparação,

execução, análise e disseminação dos resultados do estudo INSEF, em colaboração com

as entidades participantes.

O INSA tem as seguintes responsabilidades:

1) Planear o estudo em conjunto com as entidades participantes;

2) Planear, organizar e realizar os pré-testes e o estudo piloto;

3) Obter a colaboração dos organismos do Ministério da Saúde e o financiamento para a

realização do estudo em colaboração com as entidades participantes;

4) Produzir, adaptar, ensaiar e fornecer instrumentos padronizados, manuais de

procedimentos e treino às equipas regionais;

5) Definir e implementar um sistema de gestão dos dados e de garantia da sua qualidade;

6) Produzir relatórios intercalares de execução e um relatório final de resultados e

promover a sua disseminação;

7) Proceder à avaliação do estudo.

Estas actividades estão incluídas na preparação da participação do INSA na componente

nacional do Inquérito Europeu com Exame físico (EHES) (2012/2013).

A análise dos dados, as determinações laboratoriais, a elaboração dos relatórios intercalares

de execução e final são efectuadas centralmente no INSA, em colaboração com as entidades



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participantes assim como a disseminação e divulgação dos resultados. São os seguintes os

Departamentos do INSA envolvidos no INSEF:

DEP – Departamento de Epidemiologia: coordena e implementa o estudo INSEF e a

componente nacional do EHES;

DPSDC – Departamento de Promoção da Saúde e Doenças Crónicas: apoia o DEP em

todas as fases do estudo.

Administrações Regionais de Saúde e Secretarias Regionais de Saúde das Regiões

Autónomas.

As ARS Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo, Algarve e as Secretarias Regionais

das Regiões Autónomas da Madeira e dos Açores participam em todas as fases de INSEF e

são parceiras na componente nacional de EHES. São as seguintes as suas responsabilidades:

1) Indicar a rede de profissionais-chave que na região implementarão o estudo;

2) Fornecer os dados necessários ao desenho da amostra;

3) Coordenar e garantir a implementação do trabalho de campo do INSEF e EHES,

através da alocação de recursos materiais, logísticos e humanos adequados ao

recrutamento da amostra e à recolha dos dados;

4) Assegurar o cumprimento rigoroso dos padrões de qualidade definidos no estudo sob

a supervisão do INSA/THL.

5. Material e Métodos

5.1. Desenho geral do estudo/tipo de estudo

Trata-se de um estudo epidemiológico observacional, transversal, descritivo com recolha de

dados através de questionário, exame físico e análise laboratorial de materiais biológicos.

5.2. População-alvo/Universo

A população-alvo é constituída por pessoas residentes em Portugal Continental e nas Regiões

Autónomas dos Açores e da Madeira, que constem da lista de pessoas com cartão de utente

do SNS, e tenham idade compreendida entre os 25 e os 85 anos.



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5.3. Desenho e escolha da amostra

A amostra probabilística, estratificada por Região de Saúde terá a escolha de unidades de

amostragem em duas fases:

1) Escolha aleatória de centros de saúde com probabilidade proporcional à dimensão

populacional de inscritos;

2) Escolha aleatória simples das pessoas a contactar até cumprir os objectivos estabelecidos

pelas variáveis de estratificação (o grupo etário e sexo).

Esta escolha será efectuada através das listas de números de cartões de utentes do Serviço

Nacional de Saúde. Será, à partida, considerada uma lista sobredimensionada de indivíduos a

convocar para compensar não respostas. Propõe-se desde logo taxas de

sobredimensionamento superiores para o sexo masculino onde é de esperar uma taxa de

resposta inferior à do sexo feminino. O dimensionamento será do dobro dos indivíduos do

sexo feminino do que o número de entrevistas pretendido e, no sexo masculino, de três vezes.

Serão também constituídas listas de recrutamento suplentes a usar caso o primeiro

recrutamento não atinja os objectivos amostrais estabelecidos.

5.3.1. Dimensão da amostra

Para a determinação do tamanho amostral adoptaram-se três pressupostos:

• Que se pretende estudar uma qualquer característica dicotómica;

• Que se parte de uma prevalência de 50% que corresponde ao pior cenário possível.

• Que se exige uma precisão de pelo menos 5% para cada Região de Saúde.

Estas assumpções implicam que se exige um tamanho amostral maior do que o necessário

para uma qualquer característica numérica, e que o tamanho amostral obtido considerará a

prevalência que seja realmente de interesse.

Da tabela 1, a seguir, verifica-se que para cumprir as suposições é necessária uma dimensão

amostral, para cada região de saúde, entre 384 indivíduos e 600 indivíduos.

Escolhendo um número intermédio de 450 indivíduos, teremos uma precisão mínima para a

prevalência de qualquer característica de 4,6%. Este número geraria no conjunto das 7

Regiões de Saúde uma amostra de 3150 indivíduos o que permitirá uma precisão mínima de

1,7% para a prevalência de qualquer característica da saúde da população-alvo.



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Tabela 1. Tamanhos amostrais para um nível de significância de 5%, uma prevalência de 50% e vários níveis de Effect size (diferença).

Alfa Prevalência Diferença tamanho amostral 0,05 0,5 0,01 9604 0,05 0,5 0,02 2401 0,05 0,5 0,03 1067 0,05 0,5 0,04 600 0,05 0,5 0,05 384 0,05 0,5 0,046 450 0,05 0,5 0,018 3000 0,05 0,5 0,017 3150

Tabela 2 - Cenários para o tamanho amostral por ACES na ARS do Algarve.

Cálculo amostral ACES

Alfa Prevalência Diferença Tamanho amostral Barlavento Central Sotavento

0,05 0,5 0,01 9604 3454 4969 1181

0,05 0,5 0,02 2401 864 1242 295

0,05 0,5 0,03 1067 384 552 131

0,05 0,5 0,040 600 216 311 74 0,05 0,5 0,044 496 178 257 61 0,05 0,5 0,046 450 162 233 55 0,05 0,5 0,050 384 138 199 47

5.4. Variáveis em estudo

As principais áreas de inquirição do INSEF seguem as recomendações internacionais e

nacionais, nomeadamente as preconizadas para EHES, propostas pelo projecto FEHES2, as

utilizadas pelo 4º Inquérito Nacional de Saúde (2005/2006) e outros instrumentos

seleccionados pelo INSA e pelas ARS que participam neste estudo.

O INSEF inclui um conjunto de medidas e testes antropométricos (peso, altura), clínicos

(pressão arterial, ritmo cardíaco), bioquímicos (colesterol, glicemia), e um questionário por

entrevista.

O questionário proposto pelo FEHES para o Inquérito Europeu está estruturado em quatro

áreas temáticas (tabela 3).

2 KTL (2008), “Recomendations for the Health Examination Surveys in Europe”, Helsinki, FEHES.



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Tabela 3 – Indicadores do Inquérito de saúde com exame

Indicadores Factores demográficos e sócio-económicos

Idade Sexo Ocupação Educação

Estado de saúde/doenças

Percepção geral da saúde Limitações das funções físicas nas AVD Stress psicológico Dores musculares e articulares Condições específicas da doença: CVD, diabetes, saúde mental, doenças respiratórias (asma, COOPD), ocorrência de outras doenças crónicas

Determinantes em saúde

Consumo de tabaco Consumo de álcool Frequência alimentar Actividade física Suporte social

Cuidados de saúde

Utilização dos serviços de saúde (para condições de saúde específicas e geral)Uso de medicação (para condições de saúde especificas e gerais)

Fonte: KTL, “Recommendations for the health examination surveys in Europe” (2008), Feasibility of a European Health Examination Survey (FEHES), p. 14

5.4.1. Dimensões e variáveis em estudo

A partir dos vários contributos o questionário irá abranger as seguintes dimensões e variáveis

em estudo.

Factores demográficos e sócio-económicos

Caracterização sócio-demográfica do inquirido: sexo, idade, data de nascimento,

informação genealógica, nacionalidade, naturalidade, locais de residência, habilitações

literárias, nº de anos de frequência escola, condição perante o trabalho, profissão,

situação na profissão, natureza do contrato, regime de trabalho, sector de actividade,

rendimentos do agregado familiar (global e individual).

Caracterização do agregado doméstico (nº de pessoas a residir no agregado familiar,

composição do agregado familiar, o nº de jovens com menos de 18 anos).

Estado de Saúde

Caracterização do estado se saúde/ doenças crónicas/ agudas:

Do inquirido: auto-percepção do estado de saúde; as doenças crónicas consideradas

deverão ter uma duração superior a 6 meses e 12 meses e com diagnóstico feito por um

médico. São consideradas as seguintes doenças: hipertensão, asma, enfisema, bronquite



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crónica, cancro, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, doença reumática,

depressão, ansiedade crónica, diabetes, osteoporose e dor crónica.

Para a saúde mental irá utilizar-se o indicador de saúde mental (MHI-5) - sofrimento

psicológico, já utilizado no 4º INS.

Avaliação funcional terá como objectivo conhecer o grau de incapacidade nas

actividades da vida diária (actividades pessoais e instrumentais da vida diária). As

actividades pessoais incluem a alimentação, higiene pessoal, mobilidade, medicação,

entre outras, enquanto as instrumentais às tarefas domésticas, acompanhamento a

consultas/assuntos administrativos, entre outras.

Utilização da medicação visa conhecer a medicação utilizada, nas últimas duas

semanas, e para que tipo de doença. O consumo de medicamentos distingue os que são

receitados por um médico e os que resultam de auto-medicação, que podem ser

medicamentos, como suplementos e/ou vitaminas.

Saúde Feminina visa conhecer a data da primeira menstruação, o uso de contraceptivos

orais e a utilização de terapia de substituição hormonal.

Determinantes de saúde

Consumo de tabaco: abrange os hábitos tabágicos diários, número médio de cigarros

consumidos por dia, número de anos de consumo e a exposição ao fumo em locais

fechados (casa, cafés, restaurantes, discotecas, locais de trabalho e outros).

Consumo de álcool: Consumo nos últimos 12 meses de bebidas alcoólicas (cerveja,

vinho, licores, espirituosas e outras), número de consumos/12 meses, consumo diário

dessas bebidas nos últimos 7 dias anteriores à entrevista e 6 ou mais consumos de

bebidas numa ocasião/12 meses.

Hábitos alimentares: a frequência alimentar de carne, peixe, vegetais, hidratos de

carbono, lacticínios, frutas, doces, salgados, molhos, sal, e consumo de estimulantes

(chá e café).

Actividade física: nos indivíduos não confinados à cama ou à cadeira, prática de

actividade física (trabalho, tempos livres) e regularidade da actividade física.

Exposição aos raios UV: tempo exposto ao sol e utilização ou não de protector solar.



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Suporte social: número de pessoas que fazem parte da rede social e os elementos de

suporte disponíveis (família, amigos, outros) em caso de doença, apoio pessoal,

tristeza/depressão, ajuda nas tarefas domésticas, administrativas, entre outras

Cuidados de saúde

Utilização de serviços: número de hospitalizações nos últimos 12 meses, nº de dias de

hospitalização (noites e estadias ambulatórias); razões para a não hospitalização;

regularidade e número de consultas/médico de família, razões da consulta/médico de

família; tempo de espera pela consulta/médico de família; tempo de espera para ser

atendido pela consulta/médico de família; local da consulta, avaliação da qualidade da

consulta/médico de família; regularidade e número de consultas/especialista; razões da

consulta/especialista; razões do não recurso a consulta/especialista.

A utilização de serviços abrange também, nos últimos 12 meses, o recurso a

laboratórios/exames médicos; serviços de reabilitação, nutricionista, psicologia e

medicinas alternativas (osteopatia, quiropraxia, acupunctura, outras), bem como outros

serviços de âmbito social (serviços de apoio domiciliário com cuidados de enfermagem,

refeições, trabalhos domésticos, transportes, outros). A utilização de serviços procura,

por último, identificar a frequência da consulta de dentista ou higienista oral, motivo da

consulta e o tratamento necessário.

Finalmente são os seguintes os parâmetros biológicos a estudar:

Tabela nº 3 - Parâmetros físicos, bioquímicos e genéticos

Parâmetros antropométricos Peso Altura Pressão arterial

Parâmetros hematológicos e bioquímicos:

Hemograma completo; Proteína C reactiva; Glucose; Creatinina; Colesterol total; Lipoproteína de alta densidade (HDL); Lipoproteína de baixa densidade (LDL); Trigliceridos; Gama glutamil transferase (GGT) Alanina aminotransferase (ALT); Aspartato aminotransferase (AST).

Parâmetros genéticos:

Frequências alélicas de genes que codificam proteínas envolvidas nas seis principais vias fisiológicas e consequentemente relevantes do ponto de vista da saúde pública, mais especificamente: Metabolismo dos nutrientes, com ênfase no



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metabolismo dos lípidos; Resposta imunitária e inflamatória; Metabolismo xenobiótico; Reparação do DNA; Hemostase; Stress oxidativo.

5.5. Recrutamento dos participantes

5.5.1. Selecção dos entrevistados

A partir das listas de utentes do SNS fornecidas por cada região os indivíduos seleccionados

serão contactados por carta – convite com dois envios postais sucessivos:

1) Um primeiro envio postal, duas semanas antes da semana prevista para a recolha dos

dados, explicando o estudo e solicitando colaboração (carta-convite com um folheto

informativo);

2) Um segundo envio postal, no espaço de uma semana, indicando o local e dia para a

entrevista e exame físico, explicitando o tempo de duração. Na mesma semana

procede-se a um contacto telefónico, a fim de assegurar a máxima participação e

planear possíveis alterações de datas. Este contacto telefónico servirá também para

recolher informação mínima sobre os motivos da não participação, estado de saúde e

factores determinantes.

5.6. Recolha dos dados

5.6.1. Locais da recolha dos dados

Na definição do local da aplicação do inquérito poderão existir duas estratégias de acção:

1) Locais descentralizados, previamente definidos em cada região, polarizados nos centros

de saúde, ou suas extensões quando adequado (estratégia principal);

2) Um local fixo, situado em cada região, em que os indivíduos se deslocarão, após o

convite de participação (estratégia alternativa);

5.6.2. Maximização da participação

Um dos obstáculos previstos em todo o processo de inquirição diz respeito à percentagem de

participação dos utentes do Serviço Nacional de Saúde. Por isso, os dados de participação

serão monitorizados durante o recrutamento, com o objectivo de detectar precocemente

desvios das distribuições amostrais planeadas. As estratégias de amostragem e recrutamento

serão modificadas caso seja necessário corrigir os desvios detectados.



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Esforços deverão ser encetados para maximizar a taxa de participação. Segundo FEHES

(2008), a taxa de resposta em alguns países (Finlândia, Alemanha, Polónia, Reino Unido e

Estados Unidos) que utilizam inquéritos de saúde com exame físico, em amostras

representativas, ronda os 70%. Valor que não diverge muito de um estudo desenvolvido,

muito recentemente, pelo INSA através do projecto ECOS (2009) sobre o nível de

participação da população portuguesa num estudo de investigação genética. Este questionário

revelou que 64,1% da população Portuguesa estaria disponível para participar num estudo

deste tipo, através da doação de sangue, permitindo que o mesmo fosse armazenado num

biobanco criado para o efeito (INSA, 2009). No entanto, considera-se que a taxa de

participação efectiva possa estar abaixo deste valor, principalmente em determinados estratos

populacionais, tendo como factores para a não participação, limitações funcionais devido a

problemas de saúde, falta de interesse ou de tempo motivada pelo exercício da actividade

profissional ou escolar.

Para colmatar a não participação, em casos excepcionais poderão existir em diferentes postos

de aplicação do inquérito com exame físico, horários alargados nos dias úteis e ao fim-de-

semana, se for exequível, bem como diferentes formas de administração do questionário

(directa ou indirecta), de modo a abranger o maior número de participantes.

Estas dificuldades obrigam a uma reflexão cuidada e estrategicamente planeada, dado que

poderá existir, também, o risco da amostra escolhida não abranger todos os grupos da

população, sendo então necessário contactar um número maior de indivíduos em

determinados subgrupos de modo a conseguir um maior número de participantes.

5.6.3. Maximização das respostas

Uma das vantagens dos questionários serem administrados de forma directa por um

entrevistador – face a face – é o menor risco de não resposta devido a problemas de iliteracia,

deficiências visuais, ou dificuldades de compreensão, possibilitando um esclarecimento

imediato e presencial das dúvidas que poderão surgir, apesar dos custos adicionais associados

a um maior tempo para a obtenção das respostas.

Nestes casos, todo o questionário poderá ser administrado por um técnico de saúde, ou por

um elemento da equipa com formação em ciências sociais ou, em último caso, por um

elemento administrativo com treino específico, situações a definir no planeamento da recolha

de dados com a equipa de cada região.



17

Em caso de indisponibilidade de tempo, os participantes poderão enviar o questionário por

via postal, sendo fornecido um envelope endereçado ao INSA, ou preenche-lo através da

internet, após atribuição de um código de acesso.

A auto-administração do questionário tem a vantagem de permitir uma maior privacidade,

flexibilidade e rapidez. A principal desvantagem reside no maior risco de não resposta por

falta de compreensão de alguma questão, ou pelo não retorno do questionário, quando

entregue para preenchimento em casa e posterior envio à equipa central. Estas desvantagens

poderão ser ultrapassadas com a disponibilização de um número telefónico gratuito central

que permita esclarecer dúvidas ou mesmo recolher os dados em falta, ou através da criação

de uma página na Internet.

Assim, nos casos em que se verifique o não envio de um questionário, ou em que o

preenchimento se revele incompleto será efectuado contacto telefónico, a partir da ARS

respectiva ou, eventualmente, do INSA, para recolher os dados em falta.

5.7. Preparação do trabalho de campo

5.7.1. Preparação dos materiais de apoio

5.7.1.1. Questionário

O desenho do questionário é da responsabilidade do DEP/INSA. O questionário será

submetido a um pré-teste com o objectivo de validar a compreensão das questões, a duração

média do seu preenchimento (entrevista ou auto-administração) e identificar potenciais erros

de formulação.

As principais áreas de inquirição do INSEF, nomeadamente as perguntas referentes à

caracterização sócio-demográfica, existência de doenças crónicas e agudas e uso de

medicamentos irão ser administradas por um técnico de saúde. As restantes perguntas

deverão ser preenchidas pela própria pessoa participante no estudo, após conclusão do seu

exame físico ou enquanto aguardam o exame.

5.7.1.2. Procedimentos de medição

As medições antropométricas (peso, altura, pressão arterial) e bioquímicas serão efectuadas

de acordo com as recomendações de procedimento propostas por FEHES. As equipas

regionais serão treinadas nestes procedimentos pela equipa do INSA e esta pela equipa do

Instituto de Saúde Finlandês.



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5.7.1.3. Materiais de apoio à formação

Os materiais de apoio à formação serão produzidos pela equipa central no INSA seguindo as

orientações do parceiro Finlandês, utilizando sempre que adequado os materiais disponíveis

dos Inquéritos Nacionais de Saúde já realizados em Portugal.

5.7.2. Constituição e formação das equipas de terreno

Todos os elementos da equipa de terreno serão treinados em técnicas gerais de entrevista e

exame físico, tendo por base o questionário construído para o efeito, os procedimentos base

para o exame físico e a colheita de sangue. Todas as sessões de treino terão como base o

manual de apoio à formação, da responsabilidade do INSA, abrangendo os três momentos:

colheita de sangue; antropometria e aplicação do questionário. A formação será,

essencialmente, prática.

O processo de treino será efectuado por equipas, compostas pelo interlocutor da ARS e os

elementos das equipas do terreno, polarizadas nos centros de saúde previamente

seleccionados, em articulação com a equipa central do INSA, de modo a solucionar

potenciais problemas que poderão surgir ao longo do processo de recolha de dados.

5.8. Transferência e processamento dos dados

Após a recolha de registos das amostras biológicas, dos dados antropométricos e dos

questionários será atribuído um código de barras em cada material recolhido. As amostras

biológicas deverão ser armazenadas e transferidas para os Laboratórios de Saúde Pública

Regionais até 2 horas após a recolha.

O restante material recolhido (registo de dados antropométricos e questionários) deverá ter

uma primeira validação pela equipa do terreno e ser remetido para o INSA.

5.9. Análise dos dados

A análise dos dados será planeada de acordo com as necessidades de informação das regiões,

do INSA e os compromissos internacionais. Para isso, o plano de análise é previamente

discutido entre o DEP/INSA e cada ARS.

A análise dos dados inclui a ponderação dos dados amostrais e a utilização das variáveis de

desenho da amostra para a obtenção das estimativas da variância das proporções e das médias

das variáveis estudadas.



19

6. Controlo de qualidade

Serão criados para o INSEF mecanismos de controlo da qualidade dos procedimentos

estipulados, que poderão ir desde a presença dos interlocutores e/ou da equipa INSA, durante

o processo de recolha de dados, à verificação periódica dos equipamentos e do cumprimento

dos procedimentos laboratoriais.

7. Estudo piloto

O estudo piloto, ou estudo de fiabilidade, para a componente Portuguesa do Inquérito

Europeu de Saúde com Exame Físico (EHES), foi concebido para testar a logística e

obter informação antes de se realizar o estudo em grande escala, de forma a melhorar a

qualidade e eficiência deste último. A realização deste estudo piloto permitirá identificar

deficiências na concepção ou procedimentos que podem ser corrigidos antes de serem

investidos recursos num estudo em grande escala.

O realização do estudo piloto deverá permitir avaliar as necessidades de recursos

humanos, a logística do trabalho de campo, a amostragem populacional, os aspectos

éticos e legais, as análises laboratoriais, possíveis dificuldades na tradução dos

instrumentos e protocolos de medição, adequar a formação das equipas de recolha de

dados, a gestão de dados e o controlo de qualidade.

Para o estudo piloto, uma amostra de 200 pessoas obtida através das listas amostrais

serão convidadas a participar. Este estudo terá lugar após um tempo de formação de um

dia e durará 5 dias. O estudo piloto terá lugar num único local localizado centralmente

em cada Região, ou, eventualmente, em dois ou mais centros de saúde em cada região.

A fase piloto (pré-teste e estudo piloto) irá decorrer no 1º semestre de 2010 (ver

cronograma).

O estudo piloto é fortemente recomendado pelas directivas do IESEF e EHES e, embora

os seus objectivos e métodos dependam da experiência regional anterior, deverá

considerar os seguintes aspectos:

1) Revelar aspectos críticos que necessitem de padronização, tal como as necessidades

de formação e aspectos chave dos manuais de procedimentos, os quais serão

necessários para ajustar a formação dos entrevistadores e finalizar os manuais do

inquérito;



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2) Testar a disponibilidade dos participantes e documentar as suas reacções ao estudo,

desenvolvendo métodos adicionais que permitam motivar a população a participar;

3) Calcular a duração média das entrevistas e do exame físico, por participante, dado

essencial para estimar os recursos humanos efectivamente necessários e o tempo que

os utentes terão que despender com o exame físico/questionário. É recomendado que

os participantes sejam informados da duração média/máxima do inquérito e que os

tempos de espera sejam os mínimos possíveis (máximo 1hora). Todo o

procedimento deve ser agilizado durante o piloto, para que os tempos de espera

sejam minimizados. No caso de se tornar necessário permanecer mais tempo, e se

for requerido jejum, deve ter-se em consideração o conforto dos participantes

oferecendo uma pequena refeição;

4) Testar, no pré-teste, dificuldades na compreensão ou administração do questionário,

substituindo, ou reformulando, questões, quando necessário;

5) Testar a utilização dos equipamentos, nomeadamente dos necessários ao exame

físico, software e gestão de dados, essencial para evitar problemas na colheita e

gestão da informação e para obter estimativas mais precisas das necessidades de

espaço, equipamento e logística;

6) Testar a logística relacionada com o transporte de materiais biológicos dos locais de

entrevista para o laboratório e a subsequente análise dos mesmos;

7) Identificar problemas de ordem prática que possam surgir durante o estudo piloto de

forma a antecipar soluções para eventuais problemas que possam surgir durante o

trabalho de campo.

Após o estudo piloto terá lugar uma reunião com as entidades participantes com a

finalidade de discutir a experiência obtida durante a fase piloto, devendo ser propostas

melhorias ao protocolo para o estudo principal.



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8. Cronograma provisório das actividades em cada região

ANO 2009 2010 2011

MESES Set. Out. Nov. Dez. Jan. Fev. Mar. Abr. Mai. Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez. Jan. Fev. Mar. Abr. Mai. Jun. Jul. Ago. Set. Out. Nov. Dez.

Actividades a realizar/

produtos

Planear, preparar a definição do estudo-piloto

Elaborar o protocolo do estudo (produto 1)

Elaborar um documento preparatório e operacional do estudo piloto (produto2)

Supervisionar a realização e avaliar o estudo-piloto Recolha de dados

Documento de avaliação do estudo piloto (produto 3)

Elaborar um plano estratégico para a implementação do 1º Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico (INSEF1)

Plano de melhoria (produto 4)

Implementar o sistema de operações da recolha de dados Recolha de dados

Relatório de resultados (produto 5)

Proceder à avaliação de resultados Relatório de avaliação (produto 6)


22

22

9. Levantamento de recursos regionais necessários para o estudo piloto Físicos Materiais Transporte Humanos Outros Salas

Mobiliário Equipamentos Material Procedimentos

E registos

EXAME FÍSICO

Uma sala Destinada à realização do exame físico e à colheita de sangue

Uma Mesa para medir a tensão arterial e peso/altura Duas Cadeiras Um Biombo

Uma Balança Um Esfigmomanometro Um Estadiometro/craveira

Protocolos de medição

1 Técnico de saúde Pequeno-almoço ligeiro Leite Iogurte Bolachas Café ou chá

COLHEITA DE SANGUE

Uma Mesa de apoio à colheita de sangue Duas Cadeiras Uma Marquesa

Frigorifico Centrifuga

Tubos para recolha de sangue venoso

Protocolos de medição

Transporte das amostras para o Laboratório regional

1 Técnico de saúde

APLIC. DO QUESTIO-NÁRIO

Uma segunda sala destinada ao preenchimento do questionário (aplicação directa ou indirecta)

2 Mesas para entrevistas 1 Mesa para um pequeno-almoço 3 Cadeiras

Um Computador com ligação à internet Uma impressora Um Telefone.

Papel ou computador (a discutir)

Registo de participantes e não participantes (questionário)

1 Técnico de saúde (ou ciências sociais, ou administrativo) Função: Gestão da listagem de participantes; Horários de atendimento e desmarcação; Esclarecimento de dúvidas sobre o questionário Administração do questionário (doenças crónicas e medicação) e casos excepcionais.


23

23

10. Aspectos éticos e legais

A colheita, armazenamento e utilização de dados e/ou amostras biológicas humanas será

efectuada no respeito pelo indivíduos participantes e de forma a manter a sua

privacidade e confidencialidade, respondendo por isso às questões a nível ético e legal.

Internacionalmente, a colheita e utilização destes materiais é regulamentada por um

grande número de diferentes leis, muitas vezes contraditórias. Em Portugal, qualquer

estudo que envolva seres humanos deve ser conduzida de acordo com a lei nº12/2005 de

26 de Janeiro. Neste contexto, o INSEF – Componente Nacional do Inquérito Europeu

de Saúde com Exame Físico obedecerá aos seguintes princípios chave:

10.1. Comissão de Acompanhamento/Comissão de Ética

Será formalmente estabelecida precocemente uma Comissão de Acompanhamento com

o objectivo de aprovar e acompanhar periodicamente o desenvolvimento do estudo.

Sempre que possível, os protocolos e procedimentos serão revistos e aprovados por esta

comissão de forma a garantir a segurança e protecção dos indivíduos participantes.

10.2. Consentimento Informado

Os indivíduos participantes darão o seu consentimento informado de livre vontade antes

que seja conduzido qualquer tipo de investigação.

Os participantes terão o direito de se retirar do estudo a qualquer momento, se assim o

desejarem. Esta possibilidade encontra-se formalmente descrita na declaração de

consentimento informado que venham a assinar.

10.3. Protecção contra os riscos inerentes à investigação

Serão envidados todos os esforços para reduzir os riscos para os participantes e será

assegurado que os eventuais riscos remanescentes não excedem os benefícios esperados.

Estão incluídos a minimização dos riscos físicos e psicológicos associados à colheita de

dados e/ou sangue e a garantia de que estes procedimentos não afectam os cuidados

devidos aos doentes.

Todos os procedimentos relativos a este projecto são regulamentados nos termos da

legislação que regula a protecção dos dados pessoais. Estes procedimentos incluem a

anonimização reversível dos dados (assegurado através de um código numérico apenas

conhecido pela equipa regional que liga os dados da lista regional de utentes aos

materiais depositados no INSA), o armazenamento seguro dos dados e produtos


24

24

biológicos no INSA e a restrição do acesso a estes dados a um número limitado de

investigadores.

10.4. Partilha dos benefícios

Os dados obtidos através do INSEF serão partilhados com os profissionais e os

decisores em saúde, constituindo um referencial útil para uma decisão política

informada, em saúde, quer na perspectiva da prevenção, quer no diagnóstico e

tratamento da doença.

Os resultados dos exames laboratoriais serão devolvidos aos participantes, através do

seu médico assistente.

10.5. Partilha e acesso aos dados e amostras biológicas

A utilização das amostras biológicas e dos dados a elas associados deve ser consistente

com a informação contida na declaração de consentimento informado.

Os dados e/ou as amostras biológicas apenas serão disponibilizadas para fins de

investigação devidamente autorizadas pela comissão de ética do INSA e que possam

contribuir para descobertas científicas relevantes de acordo com o melhor conhecimento

cientifico e práticas disponíveis. O requerimento para acesso deve ser baseado em

considerações, tais como o mérito científico e o potencial impacto da investigação

proposta, benefícios para a saúde pública, considerações éticas e legais e qualificações

da equipa de investigação. A disponibilização dos dados e/ou as amostras biológicas

apenas poderá ser feita após a aprovação pela comissão de ética do INSA.

11. Resultados esperados

11.1. Informação e conhecimento gerado

Após a conclusão do Estudo “Inquérito de Saúde com Exame Físico (INSEF) -

Componente nacional do Inquérito Europeu com Exame físico (IEEF) poderemos

estimar a frequência e distribuição na população nacional e regional de:

1) Doenças crónicas cardiovasculares, respiratórias, endócrinas (diabetes), sanguíneas

(anemia), dor (aguda e crónica) e problemas de saúde mental (depressão, ansiedade,

sofrimento psicológico), entre outras;


25

25

2) Principais factores determinantes da saúde, incluindo o consumo de bebidas

alcoólicas, consumo e exposição ao fumo do tabaco, consumo de drogas, actividade

física, entre outros;

3) Intervenções médicas, farmacológicas ou comportamentais com vista a tratar, ou

minorar, os efeitos das principais doenças identificadas;

Além de poderem ser obtidos padrões nacionais para medidas como o índice de massa

corporal, pressão arterial, colesterol total, trigliceridos, glicemia, concentração de

hemoglobina e de se constituir um biobanco com amostras biológicas de uma fracção

representativa da população Portuguesa, a qual permitirá realizar inúmeros estudos

relevantes do ponto de vista da saúde pública, rentabilizando os recursos investidos.

11.2. Impactos esperados

Os dados obtidos através do INSEF permitirão aos profissionais de saúde,

nomeadamente de saúde pública e aos decisores em saúde dispor de informação

epidemiológica necessária para planear intervenções sobre os principais problemas de

saúde (doenças cardiovasculares, diabetes, obesidade, entre outras), contribuindo, ainda,

para a monitorização da evolução de determinadas condições, factores determinantes e

problemas emergentes, e ajustamento das intervenções e politicas de saúde.

Este conjunto de informação construída no final do INSEF ou potencialmente estudada

à posteriori, constituirá certamente um referencial útil para a decisão política informada,

em saúde, quer na perspectiva da prevenção, quer da promoção da saúde a nível

nacional e regional.

A obtenção de dados de forma sistemática e integrada no Inquérito Europeu com Exame

Físico será vantajosa, não só pela possibilidade de comparabilidade dos dados entre

países europeus mas, também, pela transferência de conhecimento e competências

obtidas através da experiência acumulada pelo Instituto de Saúde Pública Finlandês que

coordena o projecto EHES.

11.3. Produtos esperados

A produção de conhecimento vai ser alicerçada através da elaboração de um conjunto

de produtos, temporalmente planeados:

1) Relatório Nacional de resultados e de execução e uma base de dados final;


26

26

2) Relatório Regional e uma base de dados regional que será disponibilizada a cada

ARS, de acordo com o protocolo a estabelecer;

3) Como produtos secundários destacam-se relatórios temáticos, manuais técnicos

(procedimentos - exame físico, laboratoriais, aplicação do questionário, material de

formação, procedimentos éticos e legais, gestão de dados e avaliação da qualidade),

até à realização de relatórios intercalares e finais, com o intuito de efectuar uma

avaliação de acompanhamento do processo (on going) e final (resultados).

É de salientar que todos os produtos finais decorrentes do projecto terão a menção

explícita de todas as entidades parceiras.

A informação gerada pelo INSEF será disponibilizada através de uma série de

publicações e através de artigos em revistas científicas e técnicas. Para os profissionais

de saúde e investigadores, os dados serão facilitados através da internet ou em CD-

ROMs.

Os institutos de investigação, prestadores de cuidados de saúde e educadores

beneficiarão fortemente da informação gerada pelo INSEF. Os principais utilizadores

dos dados serão os parceiros do INSA que colaboraram no planeamento e

desenvolvimento do estudo, surgindo as ARS como entidades co-autoras, uma vez que

esta informação será essencial para implementar e avaliar as actividades necessárias a

cada região.

Em última análise, os resultados deste estudo beneficiarão a população Portuguesa de

forma importante. Os factos sobre a distribuição dos problemas de saúde e factores de

risco na população fornecem aos investigadores importantes pistas sobre as causas das

doenças. Neste contexto, este recurso tenderá a tornar-se contínuo com o objectivo de

fornecer informação de saúde da população Portuguesa no tempo, a qual será integrada

com os dados de outros países Europeus e permitirá uma avaliação compreensiva da

evolução do estado de saúde da nossa população, o que se tornará fundamental para o

desenvolvimento e implementação de um conjunto de guidelines e iniciativas que

permitam renovar as políticas de saúde.


27

27

Bibliografia

AMARAL, O.; Pereira, C.; Escoval. A. (2007), “Prevalência de obesidade em

adolescentes do distrito de Viseu”, Revista Portuguesa de Saúde Pública. 24:1, p. 47-

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CARMO, I.; Santos, O.; Camolas, J.; Vieira, J.; Carreira, M.; Medina, L.; Reis, L.;

Galvão -Teles, A. (2006), “Prevalence of obesity in Portugal”, Obesity Reviews. 7: 3, p.

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ESPIGA de MACEDO M, Lima M, Silva, A. et al. (2007), “Estudo da prevalência,

tratamento e controlo da Hipertensão em Portugal”, Estuto PAP. Revista Portuguesa de

Cardiologia; 26: p. 21-39

INSTITUTO NACIONAL DE SAÚDE, Dr Ricardo Jorge, (2009) “O que pensam os

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MINISTÉRIO DA SAÚDE (2004), “Plano Nacional de Saúde”, volume I – Prioridades,

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MINISTÉRIO DA SAÚDE (2004), “Plano Nacional de Saúde”, volume II – Orientações

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“Estudo de prevalência da diabetes em Portugal” disponível in http://www.min-

saude.pt/portal/conteudos/a+saude+em+portugal/noticias/arquivo/2009/3/diabetes.htm

DEP/INSA

Especificação geral INSEF

Medição da altura Página 1 de 2

Elaborado por:

Data: 2010-02-24

Revisto por:

Data: 2010-02-24

Aprovado por:

Data: 2010-02-24

1. Objecto – garantir adequada medição da altura de acordo com as recomendações do EHES.

2. População abranger

A altura pode ser medida a participantes com idade igual ou superior a 4

anos.

3. Critérios de exclusão

A altura não deverá ser medida em pessoas dependentes de cadeiras de rodas

ou ainda em pessoas com dificuldade em manterem-se direitas de forma

estável. Excluem-se também as pessoas com penteados que impeçam a

apropriada utilização do equipamento (e.g. Afro ou Mowhawk). Para este

último grupo, é aceitável registar a altura auto-reportada.

O facto de ser auto-reportada deverá constar na folha de registo de dados.

4. Tempo da medição

A medição da altura deverá demorar aproximadamente 3 minutos.

5. Local da colheita

O local da medição deve ser limpo, arejado diariamente e devem ser

cumpridas todas as regras de verificação do equipamento necessário.

6. Equipamento necessário

O aparelho para a medição da altura é o estadiómetro portátil (ou

fixo). Este aparelho pode ser utilizado em diferentes situações,

incluindo unidades móveis, podendo ser ajustado a superfícies que

não sejam completamente planas.

Unidades de medição de comprimento calibradas com 150 cm e 200 cm

Plataforma ou um banco para medição (no caso de participantes mais

altos que o próprio examinador)

7. Formação dos profissionais

Todos os profissionais que irão fazer parte da equipa de campo do

inquérito irão receber formação específica sobre os procedimentos

relativos à medição da altura.

Periodicamente serão organizadas acções de reciclagem sobre os

procedimentos definidos no inquérito.

de 2

8. Controle da qualidade

De modo a garantir o cumprimento dos standards internacionais o controle

da qualidade referente à medição da altura incidirá no equipamento e no

cumprimento dos procedimentos por parte dos profissionais destacados para

o inquérito.

a) Equipamento

As medidas de controlo de qualidade durante o inquérito incluem os

seguintes procedimentos:

As verificações e recalibrações do equipamento deverão ser feitas em

intervalos regulares e os resultados ser registados no livro de

registo;

b) Avaliação do cumprimento do procedimento

Monitorizar a performance dos examinadores:

o A distribuição do último digito das medições

o Média e desvio padrão das medições

o Registos das razões pelas quais a medição não foi realizada e

o Carga diária de trabalho (número de medições por dia)

o Taxa de resposta para cada item

o Distribuição dos dígitos terminais da medição da altura

No caso de o inquérito se estender por um longo período de tempo,

deverão ser administradas sessões de reciclagem a todos os

examinadores trimestralmente

Realizar visitas-surpresa aos locais de exame para observar as

medições. Estas observações têm por base um check list previamente

elaborado.

DEP/INSA

Especificação técnica INSEF

Medição do perímetro da cintura e da anca

Página 1 de 2

Elaborado por:

Data: 2010-02-24

Revisto por:

Data: 2010-02-24

Aprovado por:

Data: 2010-02-24

1. Objectivo – Descrição dos procedimentos que devem ser cumpridos

obrigatoriamente na medição do perímetro da cintura e da anca.

2. Condição obrigatória –

O perímetro da cintura e da anca não deve ser medido em pessoas em

cadeira de rodas ou com dificuldade em manter uma postura direita.

O perímetro da cintura e da anca não deve ser medido em grávidas.

Esta medição deve ser feita sem roupa, ou seja, directamente sobre a

pele.

Se tal não for possível, a medição deverá ser feita sobre vestuário

leve, devendo este facto ser registado na folha de registo.

3. Procedimento na medição do perímetro da cintura e da anca

Antes da medição

1º passo - Preparação do local de medição

É necessária uma área privada (sala ou uma área de acesso restrito) ou

um biombo

O espelho deverá ser colocado contra a parede ou colocado junto do

local de medição

2º Passo - Verificação da fita métrica

O comprimento da fita métrica deve ser verificado utilizando uma medida de

comprimento calibrada (normalmente a medida de 150 cm), pelo menos uma vez

por mês. Se a fita métrica se encontrar deformada, deverá ser substituída.

3º Passo - Recepção dos participantes

1. O participante deverá ser convidado a remover o seu vestuário, excepto a sua roupa interior. Se tal não for possível devido, por exemplo, a

razões culturais, o participante deve pelo menos remover o vestuário

exterior mais pesado, e esta informação deverá ser registada na folha

de registo (D1). Roupa muito justa incluindo cintos deve ser removida e

os bolsos devem ser esvaziados;

2. O examinador deve estar de pé ao lado do participante de forma a obter uma boa visão do espelho;

3. O participante deverá permanecer de pé, com um intervalo de 12 a 15 cm entre os pés, de forma a que o peso fique igualmente distribuído pelas

duas pernas. Deve ser pedido ao participante que respire normalmente. A

de 2

2

leitura da medição deverá ser feita após a expiração. Este facto impede

os indivíduos de contrair os seus músculos abdominais ou de suspenderem

a respiração;

4. A fita métrica deverá ser segurada firmemente, verificando que esta se encontra na posição horizontal. Deverão ser utilizadas as linhas

da grelha do espelho para verificar que a fita métrica se encontra

na horizontal ao longo de toda a cintura/anca. A fita deverá estar

solta o suficiente de modo a que o entrevistador possa colocar um

dedo entre a fita métrica e a cintura/anca do participante;

5. No caso de o perímetro da cintura/anca exceder o comprimento máximo da fita métrica, este facto deverá ser registado na folha de

registo, juntamente com o comprimento máximo da fita.

4. Registo dos dados

No decurso da medição do perímetro da cintura e da anca, deve registar-se

os seguintes elementos numa folha de registo preparada para o efeito (D1):

Código de Identificação do Participante

Código de Identificação do Examinador

Data da Medição (dd.mm.yyyy)

Perímetro da cintura (cm)

Perímetro da anca (cm)

Razão pela não medição do perímetro da cintura (Participante

dependente de cadeira de rodas/Posição instável/Perímetro da cintura

excede o comprimento máximo da fita métrica (limite superior da fita

métrica ____)/Recusa/Outra. Especificar)

Razão pela não medição do perímetro da anca (Participante dependente

de cadeira de rodas/Não se consegue colocar em pé de forma estável/A

participante está grávida/Perímetro da anca excede o comprimento

máximo da fita métrica (limite superior da fita métrica

____)/Recusa/Outra. Especificar)

A medição foi feita sobre (roupa interior leve/roupa normal (sem

vestuário pesado ou adereços)/outra. Especificar)

DEP/INSA


Medição do Peso Página 1 de 2


obrigatoriamente na medição do peso.

2. Critérios de exclusão - Pessoas em cadeiras de rodas ou com dificuldade

em manterem-se direitas de forma estável.

3. Procedimento na medição do peso

Antes da medição

1º passo - preparação do local de medição

Para a medição do peso, a balança deverá ser colocada numa superfície

plana e rígida (nunca num solo alcatifado ou revestido com um material

macio). Se tal não for possível, deverá ser colocada uma plataforma de

madeira sob a base da balança.

2º passo - Calibração da balança

A calibração da balança deverá ser feita no início e no final de cada dia

de trabalho:

a) A balança é verificada utilizando as unidades de peso

estandardizadas e dever-se-á proceder à calibração da mesma se esta

apresentar um erro superior a 0.2 kg. Os resultados das verificações

e das calibrações deverão ser registadas no livro de registo diário;

b) Para calibrar a balança electrónica, deverão ser seguidas as

instruções específicas da balança.

c) Deve ter-se em consideração que a leitura de uma balança electrónica depende da gravidade em cada local. Neste contexto, a calibração

torna-se particularmente importante quando é instalada num novo

local de exame.

3º Passo - Recepção dos participantes

1. O participante deverá ser convidado a descalçar os sapatos e a

despir roupas pesadas (p. ex. casacos, sobretudos). Deverá ser

pedido aos participantes para esvaziar os bolsos.

de 2

2

2. O participante deverá manter-se no centro da plataforma de pesagem, com o peso distribuído em ambos os pés.

Situações que podem ocorrer:

a) Se o peso do participante exceder limite superior permitido pela

balança, regista-se o peso auto-reportado. Essa informação deverá

constar na folha de registo.

b) Se a participante estiver grávida, deverá ser perguntado o peso

antes da gravidez e esse valor deverá ser registado como auto-

reportado na folha de registo.

3.A altura deverá ser registada no impresso de registo (C1)

Registo dos dados

No decurso da medição do peso deve registar-se os seguintes elementos numa

folha de registo preparada para o efeito (C1):


Código de Identificação do examinador


Peso (kg) e valores decimais.

Razão pela qual o peso não foi medido:

o Pessoa em cadeira de rodas

o Posição instável

o Peso excede o limite de leitura da balança (limite superior da

balança)

o Recusa

o Outra (Especifique)

Se não for possível medir o peso, registar o peso auto-reportado

4. Agradeça a participação e informe o participante para o exame seguinte.

DEP/INSA


Medição da Pressão Arterial Página 1 de 3


obrigatoriamente na medição da pressão arterial.

2. Condição obrigatória

a) O participante deverá abster-se de comer, beber (excepto água),

fumar ou tomar medicamentos que possam afectar a pressão arterial,

uma hora antes da medição;

b) O participante deverá urinar antes da medição; c) O participante não deverá fazer exercício físico uma hora antes da

medição

3. Procedimento na medição da pressão arterial

1º Passo - Antes da medição: preparação do local de medição

A pressão arterial deverá ser medida numa sala tranquila com uma

temperatura confortável (a temperatura da sala deverá ser registada)

2º Passo – Verificação do equipamento

As pilhas do aparelho deverão ser verificadas todos os dias antes da

primeira medição e várias vezes durante o dia;

O equipamento deverá ser calibrado por um organismo oficial, antes do

inquérito e pelo menos uma vez por ano durante o mesmo;

Para cada aparelho, a média e desvio padrão das medições de pressão

arterial sistólicas e diastólicas deverá ser verificada regularmente,

para determinar se um aparelho produz sistematicamente leituras acima

ou abaixo da média.

3º Passo - Antes da medição: testar e ligar o equipamento

de 3

2

1) Ligar o tubo de ar da braçadeira à zona da bomba de ar do

aparelho. A braçadeira deverá encontrar-se completamente vazia;

2) Abrir o compartimento das baterias e inserir as mesmas ou

utilizar um adaptador;

3) Premir o botão ON: todos os símbolos do visor se acenderão

aproximadamente 2 segundos de forma a verificar que o visor está

a funcionar correctamente;

4) Posteriormente todos os símbolos desaparecerão e o símbolo da

libertação do ar começará a piscar;

5) Envolver o braço na braçadeira do participante para que a banda colorida se encontre posicionada 2-3 cm acima do cotovelo na zona

interior do braço;

6) Fechar a braçadeira com o velcro. A zona verde da braçadeira deve cobrir a artéria braquial;

7) Premir o botão START: o aparelho deverá determinar

automaticamente o nível correcto da pressão de inflação de ar;

8) Quando são atingidos os valores de inflação desejados, o ar é libertado automaticamente. O valor de pressão indicado no

mostrador vai descendo;

9) Quando o monitor detectar o pulso, o símbolo começa a piscar; 10) Quando o monitor deixar de detectar o pulso enquanto a pressão

na braçadeira vai baixando, são indicadas no mostrador as

pressões sistólica e diastólica;

11) Após um minuto de intervalo, será realizada uma segunda

medição, repetindo os passos 7-10. O participante não deverá

mudar de posição durante este período de espera;

12) Após mais um minuto, será realizada a terceira medição,

repetindo os passos 7-10;

13) Os resultados deverão ser comunicados ao participante no

momento.

4º Passo - Antes da medição: preparação do participante

a) O participante deverá permanecer calmamente sentado 5 minutos antes da medição;

b) O participante deverá despir o vestuário exterior e outras roupas justas. As mangas deverão ser arregaçadas, para que a zona superior

do braço esteja disponível.

c) A braçadeira do aparelho não deverá ser colocada por cima da roupa.

5º Passo - O participante deve ser convidado:

a) Deve-se pedir aos participantes que permaneçam numa posição sentada, para que tanto os braços como as costas estejam apoiados. Os pés da

pessoa deverão permanecer imóveis e apoiados no chão. Se os pés não

chegarem ao chão, deverá ser utilizada uma plataforma para os

apoiar.

b) As medições deverão ser realizadas no braço direito. Se tal não for possível (p. ex., o braço estiver amputado, tiver hematomas, feridas

ou qualquer outro aparelho intravenoso), deverá ser utilizado o

braço esquerdo, devendo tal informação ser registada no respectivo

impresso.

c) Devem ser realizadas três medições da pressão arterial, com um

minuto de intervalo entre elas.

de 3

3

6º Passo - Registo dos dados

No decurso da medição da pressão arterial, deve registar-se os seguintes

elementos na folha de registo (D1):


Código de Identificação do Entrevistador


Hora do dia (hh:mm)

Temperatura ambiente (ºC)

Tipo de aparelho de medição da pressão arterial: Esfigomanometro de

mercúrio/Aparelho automático/ Marca/Modelo/Outro: especificar

Número do aparelho de medição

Perímetro do braço (cm)

Tamanho da braçadeira utilizada (8 cm/12 cm/16 cm)

Braço utilizado na medição (Direito/Esquerdo)

Razão para a utilização do braço esquerdo:

Amputação do braço direito

Gesso no braço direito

Feridas/cortes no braço direito

Aparelho intravenoso

Outra. Especificar:

Posição do participante durante a medição (sentado/ decúbito dorsal

(deitado com a face para cima)

Razão para a posição decúbito dorsal/Acamado/Outra. Especificar)

Ritmo cardíaco

Medições da pressão arterial

1ª medição (Sistólica/Diastólica)



DEP/INSA


Colheita de sangue Página 1 de 4


obrigatoriamente na colheita de sangue.

2. Condição obrigatória – encontrar-se em jejum

Como os níveis de glicose, fracções lipoproteicas e trigliceridos serão

determinadas em jejum, as amostras deverão ser colhidas após um período de

jejum de pelo menos 8 e no máximo 14 horas. Na prática, isto significa que

o jejum deve ser feito durante a noite e que as amostras apenas deverão

ser colhidas na manhã seguinte.

3. Procedimento

1. Acolhimento 2. Convidar o participante a sentar-se e pedir-lhe para serem retiradas

pulseiras, relógios ou despir qualquer peça de roupa apertada que

possa estar a constringir a zona superior do braço esquerdo.

Durante a colheita de sangue, o braço deverá encontrar-se

confortavelmente apoiado numa almofada ou noutro tipo de suporte.

3. Responder a eventuais dúvidas relativas à colheita de sangue

4. Solicitar qo participante que coloque o braço esquerdo e colocar o torniquete

ATENÇÃO:

Durante a colheita de sangue, o braço deverá encontrar-se

confortavelmente apoiado numa almofada ou noutro tipo de suporte.

A utilização do torniquete deve ser minimizada. Se o torniquete for utilizado para procurar uma veia, este deve ser libertado

antes de começar a colheita de sangue. Em qualquer dos casos, a

utilização do torniquete deverá ser limitada a menos de um

minuto.

5. Colheita de sangue

Deverá ser aplicado o torniquete em torno do braço do participante

procurando uma veia através de apalpação.

A veia pode ser imobilizada colocando o polegar a aproximadamente 2

cm abaixo da veia e puxando gentilmente para que a pele fique

ligeiramente esticada.

de 4

2

A agulha, virada para cima, deverá então ser inserida na veia, com

vista a minimizar a hemólise resultante de danos vasculares.

Imediatamente após a inserção da agulha, o torniquete deverá ser

libertado para minimizar o efeito da hemoconcentração.

ATENÇÃO:

Se ocorrerem problemas com o fluxo sanguíneo durante a colheita

(e.g. colapso da veia), o procedimento deve ser descontinuado,

devendo ser feita uma nova tentativa no outro braço. Se esta

tentativa também falhar, não deverão ser feitas outras tentativas e

a colheita de sangue deve ser registada como falhada.

6. Ordem dos tubos

1. Tubos para cultura de células, Vacutainer® ACD (6.0 ml) (tampa

amarela);

2. Tubos de gel, Tubo Vacutainer® SST™ (8.5 ml) (tampa laranja) 3. Tubos com EDTA, Tubos Vacutainer® EDTA (4.0 e 2.0 ml) (tampa roxa); 4. Tubos com fluoreto, 1 Tubo Vacutainer® Fluoreto (2.0 ml), (tampa

cinzenta).

Type and order of blood tubes

1 2 3 4 5

SEER

1

FLS

0

6 7 8

3 ml 4 ml 8 ml 4 ml9 ml

kääntö ↑↓

18 kertaa

9 ml

ml

LiHe Hb

A1cDNA

1

DNA

2SEER

2

8 ml

EDTA

0

9 ml

Turn 18 times

7. Colocação dos tubos no adaptador

Os tubos deverão ser colocados no adaptador. Quando são colhidos vários

tubos, o tubo seguinte deve ser imediatamente colocado após o enchimento

do tubo anterior. Se se suspeitar que não vai colher sangue suficiente

para encher todos os tubos, então deverão ser enchidos pela ordem de

prioridade dos ensaios a realizar em cada um deles:

1. Tubo Vacutainer® SST™ (8.5 ml) (tampa laranja) para separação do soro;

de 4

3

2. Tubo Vacutainer® Fluoreto (2.0 ml), (tampa cinzenta) para

determinar o nível de glicose no sangue;

3. Tubos Vacutainer® EDTA (4.0 ml), (tampa roxa) para extrair DNA a partir de sangue total e para separar plasma;

4. Tubos Vacutainer® EDTA (2.0 ml), (tampa roxa) para realizar

hemograma completo;

5. Tubos Vacutainer® ACD (6.0 ml) (tampa amarela), para colheita de linfócitos

ATENÇÂO:

Para assegurar uma homogeneização adequada, os tubos pré-preenchidos com EDTA, gel ou fluoreto devem ser gentilmente invertidos 8 vezes,

enquanto o tubo seguinte está a ser enchido (a bem da simplificação,

este procedimento deve ser adoptado para todos os tipos de tubos).

8. Colocação de etiquetas de identificação

Antes do participante deixar a sala de exame e antes que o suporte com os

tubos seja transportado para outro local, todos os tubos devem ser

marcados com o código de identificação do participante.

Cryotube

-20 C

Cryo

Tube

-70 C

Labelling of aliquots

de 4

4

9. Registo dos dados

No decurso da colheita de sangue deve registar os seguintes elementos numa

folha de registo preparada para o efeito (FA):

Código de identificação do participante

Identificação do flebotomista/enfermeiro(a)

Data da colheita de sangue (dd.mm.aaaa)

Hora do dia (hh:mm)

Hora da última refeição (hh:mm)

Posição do indivíduo durante a colheita de sangue

Razão para a posição (desmaiou/acamado/outra, especificar)

Braço utilizado para a colheita de sangue (direito/esquerdo) (se a

colheita de sangue falhou, indicar o braço onde foi feita a última

tentativa)

Razão para a utilização do braço direito (não foi encontrada veia no

braço esquerdo, amputação do braço esquerdo, gesso no braço

esquerdo, outra, especificar)

Número de tubos colhidos (Todos/Apenas x tubos, nenhum)

Razão pela ausência de amostras de sangue (veia não foi encontrada,

dificuldade em colher a amostra de sangue/recusa/outra,

especificar).

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Processamento e armazenagem de amostras de sangue

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Elaborado por:

Data: 2010-02-24

Revisto por:

Data: 2010-02-24

Aprovado por:

Data: 2010-02-24


obrigatoriamente no processamento e armazenagem das amostras, após a

colheita de sangue

2. Condição obrigatória – as amostras deverão ser colhidas na manhã

seguinte, processadas e armazenadas num prazo de _____horas.

3. Procedimento

1. Após os tubos serem identificados com o código de identificação do

participante, deve-se proceder à coagulação.

2. Coagulação. As amostras de sangue deverão coagular a 15-24ºC. No

caso dos tubos de gel, a temperatura deve ser pelo menos 20ºC

(temperatura óptima entre 20-22ºC), visto que a viscosidade do gel

se altera a temperaturas mais baixas. O tempo de coagulação deve

ser pelo menos 30 minutos e no máximo 1hora. Os tubos SST e PST

(tampas amarela e laranja) deverão ser centrifugadas até 1hora após

a colheita de sangue.

3. A centrífuga não deverá ser refrigerada, devendo as amostras de

sangue ser centrifugadas a uma temperatura entre 15-24ºC. Para o

processamento do soro e plasma, os tubos deverão ser centrifugados

a 1,300g durante 10 minutos.

4. Separação de soro ou plasma. Após a centrifugação, os tubos devem

ser cuidadosamente examinados para reconhecer qualquer evidência de

hemolise. No caso dos tubos de gel, deve-se verificar se a

superfície do gel está lisa, que as diferentes camadas se encontram

devidamente separadas e que não existem glóbulos vermelhos sobre a

superfície do gel, que não existem filamentos de fibrina na amostra

e que a amostra não coagulou durante a centrifugação. As amostras

hemolisadas devem ser mantidas à parte. O soro e o plasma devem

então ser prontamente separados do coágulo ou das restantes células

e transferidos para um tubo limpo. A camada de células brancas não

deve ser transferida com o plasma. No caso dos tubos de gel, o soro

pode ser directamente transferido para um tubo limpo.

5. Após todo o soro/plasma ser separado em tubos de armazenamento

apropriados, os tubos devem ser cuidadosamente marcados com o

código de identificação.

de 3

6. Armazenamento e transporte das amostras de soro e plasma.

É recomendado que os ensaios para os níveis de colesterol total,

colesterol HDL e trigliceridos sejam feitos no mesmo dia da

colheita da amostra.

As amostras devem ser bem acondicionadas e refrigeradas (mas não

congeladas) de forma a serem transportadas do local da colheita até

ao laboratório.

a) Se o colesterol HDL for analisado pelo método de precipitação,

a análise deverá ser feita no mesmo dia da colheita; no

entanto, é recomendado que o colesterol HDL seja analisado por

um método directo;

b) Se não for possível realizar a análise no mesmo dia da

colheita da amostra, mas nos três dias seguintes, é

recomendado que não se utilizem amostras congeladas e que

sejam armazenadas a +4ºC antes da análise;

c) Se não for possível realizar as análises dentro de três dias,

o soro ou plasma deve ser imediatamente congelado

(preferencialmente a -70ºC e pelo menos a -20ºC). Neste caso o

transporte deve ser feito de forma a evitar o descongelamento

das amostras;

d) Para o transporte, as amostras devem ser adequadamente

marcadas com o seu código de identificação, devendo ser

mantidas listas de transporte, de forma a monitorizar o

possível desaparecimento de amostras.

e) As amostras congeladas a 20ºC devem ser analisadas num período

de seis meses. Se estiverem planeadas análises para mais

tarde, as amostras devem ser congeladas a -70ºC.

7. Registo de dados

No decurso do processamento e armazenagem das amostras, após a colheita de

sangue, deve-se registar os seguintes elementos na folha de registo

preparada para o efeito (FA):


Identificação da pessoa que manipulou as amostras

Data da manipulação (dd.mm.aaaa)

Hora da centrifugação (hh:mm)

Amostra hemolisada (Sim, todos os tubos/Sim, x tubos/ Não)

Se as amostras forem congeladas no campo

Data em que as amostras foram congeladas (dd.mm.aaaa)

Se as amostras forem enviadas para um laboratório central

Data em que as amostras foram enviadas (dd.mm.aaaa)

Hora do envio (hh:mm)

Código de remessa/Empresa

Data em que as amostras foram recebidas no laboratório (dd.mm.aaaa)

de 3

Hora da recepção (hh:mm)

Relativamente ao processamento final das amostras, deve ser registada a

seguinte informação:


Identificação da pessoa que manipulou as amostras

Para todas as amostras

Data de processamento das amostras (dd.mm.aaaa)

Número de tubos de linfócitos (ACD) ___

Número de tubos de soro (SST) armazenados ___

Número de tubos de plasma (PST) armazenados ___

Número de tubos de plasma (EDTA) armazenados ___

DNA

Hemograma

Glicose

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