Este benefício para tramento de doenças específicas é válido a partir da data em que os documentos necessários para a solicitação forem entregues ao Posto de Saúde. Favor providenciar os documentos necessários à solicitação na maior brevidade de tempo possível e entregar no Posto se Saúde próximo à sua residência.

＊ O projeto para o recebimento dos benefícios para tramento de doenças específicas faz parte do sistema que implementa as pequisaspara estudo de certas doenças raras e doenças específicas. O prontuário médico apresentado será analizado Ministério da Saúde e Bem Estar Social-Pesquisas Científicas que protegerá as informações pessoais.O histórico de pesquisas das doenças específicas será usado como material de estudo. Para isso será necessário o “DE ACORDO” no documento. (Para maiores detalhes, verificar o verso deste documento.)

＊ A pessoa que irá receber o benefício, (doravante mencionado paciente) com referência as informações concernentes (nome, data de nascimento etc.,) serão partilhadas ao segurado etc., para verificação da faixa de renda e tambem quanto ao seguro médico. Quando da entrega destas informações faz-se necessário o “DE ACORDO” sobre a partilha destas informações referentes ao termo『O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente』e tambem sobre o termo「Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi 」

＊ Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem asolicitação poderão receber o benefício.

１ Solicitação de Benefício para Tratamento de Doenças Específicas２ Atestado Médico ( Prontuário Médico, em formato estabelecido pela Prefeitura de Aichi)

※ Apresentar documentos válidos emitidos antes de tres meses da solicitação.※ A depender do paciente/enfermidade, será necessário apresentar radiografia.

３ Documento que comprove o pagamento de impostos etc., do responsável (poderá apresentar cópia)(Os solicitantes portadores da doença SMON, doença de Prion, hepatite fulminante, pancreatite aguda grave e eritema exsudativo

multiforme, não é necessário apresentar o comprovante de impostos.)

(1) No caso dos impostos Estaduais Municipais, apresentar o Certificado de pagamento ou isenção dos impostosmunicipais e estaduais.

※Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de abril a junho, apresentar os certificados do segundo semestre do anoanterior. Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de julho e março, apresentar os certificados do primeiro semestredo mesmo ano.

(2) No caso de estar pagando os impostos Municipais e Estaduais(para pessoas que fizeram a declaração de impostos referir-se ao item ① para os que não se enquadram nesta categoria,

referir-se aos itens ②ou ③※ Caso a solicitação seja feita entre os meses de janeiro e junho, apresentar o certificado de declaração de impostos de dois

anos anteriores, caso seja solicitado entre os meses de julho e dezembro, apresentar o certificado de declaração do ano anterior.① Para solicitantes que fizeram a declaração do imposto de renda como autônomos, e dedutorers de despesas médicas, apresentar

a declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1)※１ No caso do solicitante não poder ir solicitar a declaração na repartição fiscal, poderá enviar um representante legal autorizado

com procuração para fazer a solicitação.※２ Para solicitantes que apresentaram o comprovante anual de impostos retidos na fonte na declaração do imposto de renda,e

também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com a declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1).

② Funcionários em empregos fixos e funcionários públicos com ganhos mensais fixados, apresentar o comprovanteanual de impostos retidos na fonte.

③ Solcitantes que recebem aposentadoria, apresentar o certificado anual de pensionistal. (Em forma de hagaki que é enviado aproximadamente no mes de janeiro)

４ O certificado de residencia do solicitante, onde consta o nome de todos os residentes da mesma casa. (Aceita-se cópia)※ O documento deverá estar com a validade dentro de tres meses da emissão e constar o nome do responsável pela familia e

parentesco com os residentes.５ Cópia do Seguro de Saúde do paciente.

【Referente aos itens 6 a 7, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de Cirrose Hepática ou Hepatite Serótica . 】６ Termo de Concordância.

※ Com referência a definição da faixa de renda do segurado, dependerá da A Lei que proteje os diretos do cidadão」, dos regulamentos da municipalidade de onde reside e das portarias que regulamentam a manipulação das informações pessoais.Cada municipalidade decide se há a necessidade ou não de concordância. Para maiores detalhes, procurar o departamento de informações do Posto de Saúde Local.

７ Caso tenha, apresentar uma cópia do “Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação”ou”Limites que se aplicam・Certificação Padrão de Redução de Encargos”

Inscrição para Solicitação de Beneficio para Tratamento de Doenças Específicas

○ Requerentes inscritos no sistema de Seguro Nacional de Saúde Municipal (Kokumin Kenkou Hoken)com idade inferior a 70 anos

Documentos necessários a inscrição（Trazer o carimbo pessoal-inkan）

Inscrição para Solicitação de Beneficio para Tratamento de Doenças Específicas

Documentos necessários a solicitação（Trazer o carimbo pessoal-inkan）

１ Solicitação de Benefício para Tratamento de Doenças Específicas

２ Atestado Médico ( Prontuário Médico, em formato estabelecido pela Prefeitura de Aichi)※ Apresentar documentos válidos emitidos antes de tres meses da solicitação.※ A depender do paciente/enfermidade, será necessário apresentar radiografia.

３ Documento que comprove o pagamento de impostos etc., do responsável (poderá apresentar cópia) (Os solicitantes portadores da doença SMON, doença de Prion, hepatite fulminante, pancreatite aguda grave e eritema exsudativo multiforme, não é necessário apresentar o comprovante de impostos.)

(1) No caso dos impostos Estaduais Municipais, apresentar o Certificado de pagamento ou isenção dos impostosmunicipais e estaduais.

※Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de abril a junho, apresentar os certificados do segundo semestre do anoanterior. Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de julho e março, apresentar os certificados do primeiro semestredo mesmo ano.

(2) No caso de estar pagando os impostos Municipais e Estaduais(para pessoas que fizeram a declaração de impostos referir-se ao item ① para os que não se enquadram nesta categoria,

referir-se aos itens ②ou ③※ Caso a solicitação seja feita entre os meses de janeiro e junho, apresentar o certificado de declaração de impostos de dois

anos anteriores, caso seja solicitado entre os meses de julho e dezembro, apresentar o certificado de declaração do ano anterior.① Para solicitantes que fizeram a declaração do imposto de renda como autônomos, e dedutorers de despesas médicas, apresentar

a declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1)※１ No caso do solicitante não poder ir solicitar a declaração na repartição fiscal, poderá enviar um representante legal autorizado

com procuração para fazer a solicitação.※２ Para solicitantes que apresentaram o comprovante anual de impostos retidos na fonte na declaração do imposto de renda,e

também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com a declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1). ② Funcionários em empregos fixos e funcionários públicos com ganhos mensais fixados, apresentar o comprovante

anual de impostos retidos na fonte.③ Solcitantes que recebem aposentadoria, apresentar o certificado anual de pensionistal. (Em forma de hagaki que é enviado

aproximadamente no mes de janeiro)

４ O certificado de residencia do solicitante, onde consta o nome de todos os residentes da mesma casa. (Aceita-se cópia)※ O documento deverá estar com a validade dentro de tres meses da emissão e constar o nome do responsável pela familia e

parentesco com os residentes.

５ Cópia do Seguro de Saúde do paciente.【 Referente aos itens 6 a 8, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de Cirrose Hepática ou Hepatite Serótica . 】

６ Termo de Concordância.※ Com referência a definição da faixa de renda do segurado, dependerá da A Lei que proteje os diretos do cidadão」, dos

regulamentos da municipalidade de onde reside e das portarias que regulamentam a manipulação das informações pessoais.Cada municipalidade decide se há a necessidade ou não de concordância. Para maiores detalhes, procurar o departamento de informações do Posto de Saúde Local.

７ Caso tenha, apresentar uma cópia do “Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação”ou”Limites que se aplicam・ Certificação Padrão de

Redução de Encargos”８ Pessoas que estão na ativa com renda, faz-se necessario uma Cópia da Carteira de benefícios para Idosos

(30% do pagamento das despesas)※ Pessoas que estão na ativa e com renda ou segurados com idade acima de 70 anos, com renda tributável acima de 1,450,000

yenes

○ Requerentes inscritos no sistema de Seguro Nacional de Saúde Municipal (Kokumin Kenkou Hoken)com idade superior a 70 anos

Este benefício para tramento de doenças específicas é válido a partir da data em que os documentos necessários para a solicitação forem entregues ao Posto de Saúde. Favor providenciar os documentos necessários à solicitação na maior brevidade de tempo possível e entregar no Posto se Saúde próximo à sua residência.

＊ O projeto para o recebimento dos benefícios para tramento de doenças específicas faz parte do sistema que implementa as pequisaspara estudo de certas doenças raras e doenças específicas. O prontuário médico apresentado será analizado Ministério da Saúde e Bem Estar Social-Pesquisas Científicas que protegerá as informações pessoais.O histórico de pesquisas das doenças específicas será usado como material de estudo. Para isso será necessário o “DE ACORDO” no documento. (Para maiores detalhes, verificar o verso deste documento.)

＊ A pessoa que irá receber o benefício, (doravante mencionado paciente) com referência as informações concernentes (nome, data de nascimento etc.,) serão partilhadas ao segurado etc., para verificação da faixa de renda e tambem quanto ao seguro médico. Quando da entrega destas informações faz-se necessário o “DE ACORDO” sobre a partilha destas informações referentes ao termo『O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente』e tambem sobre o termo「Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi 」

＊ Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem a solicitaçãopoderão receber o benefício.

Inscrição para Solicitação de Beneficio para Tratamento de Doenças Específicas○ Requerentes inscritos no sistema de Seguro Nacional de Saúde 『Sistema Nacional de Geriatria e Gerontologia（Cuidados aos idosos)』

Documentos necessários a solicitação（Trazer o carimbo pessoal-inkan）

１ Solicitação de Benefício para Tratamento de Doenças Específicas

２ Atestado Médico ( Prontuário Médico, em formato estabelecido pela Prefeitura de Aichi)※ Apresentar documentos válidos emitidos antes de tres meses da solicitação.※ A depender do paciente/enfermidade, será necessário apresentar radiografia.

３ Documento que comprove o pagamento de impostos etc., do responsável (poderá apresentar cópia) (Os solicitantes portadores da doença SMON, doença de Prion, hepatite fulminante, pancreatite aguda grave e eritema exudativo multiforme, não é necessário apresentar o comprovante de impostos.)

(1) No caso dos impostos Estaduais Municipais, apresentar o Certificado de pagamento ou isenção dos impostosmunicipais e estaduais.

※Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de abril a junho, apresentar os certificados do segundo semestre do anoanterior. Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de julho e março, apresentar os certificados do primeiro semestredo mesmo ano.

(2) No caso de estar pagando os impostos Municipais e Estaduais(para pessoas que fizeram a declaração de impostos referir-se ao item ① para os que não se enquadram nesta categoria,

referir-se aos itens ②ou ③※ Caso a solicitação seja feita entre os meses de janeiro e junho, apresentar o certificado de declaração de impostos de dois

anos anteriores, caso seja solicitado entre os meses de julho e dezembro, apresentar o certificado de declaração do ano anterior.① Para solicitantes que fizeram a declaração do imposto de renda como autônomos, e dedutorers de despesas médicas, apresentar

a declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1)※１ No caso do solicitante não poder ir solicitar a declaração na repartição fiscal, poderá enviar um representante legal autorizado

com procuração para fazer a solicitação.※２ Para solicitantes que apresentaram o comprovante anual de impostos retidos na fonte na declaração do imposto de renda,e

também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com a declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1). ② Funcionários em empregos fixos e funcionários públicos com ganhos mensais fixados, apresentar o comprovante

anual de impostos retidos na fonte.③ Solcitantes que recebem aposentadoria, apresentar o certificado anual de pensionistal. (Em forma de hagaki que é enviado

aproximadamente no mes de janeiro)

４ O certificado de residencia do solicitante, onde consta o nome de todos os residentes da mesma casa. (Aceita-se cópia)※ O documento deverá estar com a validade dentro de tres meses da emissão e constar o nome do responsável pela familia e

parentesco com os residentes.

５ Cópia do Seguro de Saúde do paciente.

【 Referente aos itens 6, não se aplica caso os solicitantes sejam portadores de CirroseHepática ou Hepatite Serótica . 】

６ Caso tenha, apresentar uma cópia do “Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação”ou”Limites que se aplicam・

certificação Padrão de Redução de Encargos”

Este benefício para tramento de doenças específicas é válido a partir da data em que os documentos necessários para a solicitação forem entregues ao Posto de Saúde. Favor providenciar os documentos necessários à solicitação na maior brevidade de tempo possível e entregar no Posto se Saúde próximo à sua residência.

＊ O projeto para o recebimento dos benefícios para tramento de doenças específicas faz parte do sistema que implementa as pequisaspara estudo de certas doenças raras e doenças específicas. O prontuário médico apresentado será analizado Ministério da Saúde e Bem Estar Social-Pesquisas Científicas que protegerá as informações pessoais.O histórico de pesquisas das doenças específicas será usado como material de estudo. Para isso será necessário o “DE ACORDO” no documento. (Para maiores detalhes, verificar o verso deste documento.)

＊ A pessoa que irá receber o benefício, (doravante mencionado paciente) com referência as informações concernentes (nome, data de nascimento etc.,) serão partilhadas ao segurado etc., para verificação da faixa de renda e tambem quanto ao seguro médico. Quando da entrega destas informações faz-se necessário o “DE ACORDO” sobre a partilha destas informações referentes ao termo『O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente』e tambem sobre o termo「Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi 」

＊ Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem a solicitaçãopoderão receber o benefício.

Inscrição para Solicitação de Beneficio para Tratamento de Doenças Específicas

○ Requerentes inscritos no Sistema de Associação de Seguro Saúde com idade inferior a 70 anos

Documentos necessários a solicitação（Trazer o carimbo pessoal-inkan）)

１ Solicitação de Benefício para Tratamento de Doenças Específicas

２ Atestado Médico ( Prontuário Médico, em formato estabelecido pela Prefeitura de Aichi)※ Apresentar documentos válidos emitidos antes de tres meses da solicitação.※ A depender do paciente/enfermidade, será necessário apresentar radiografia.

３ Documento que comprove o pagamento de impostos etc., do responsável (poderá apresentar cópia) (Os solicitantes portadores da doença SMON, doença de Prion, hepatite fulminante, pancreatite aguda grave e eritema exudativomultiforme, não é necessário apresentar o comprovante de impostos.)

(1) No caso dos impostos Estaduais Municipais, apresentar o Certificado de pagamento ou isenção dos impostosmunicipais e estaduais.

※Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de abril a junho, apresentar os certificados do segundo semestre do anoanterior. Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de julho e março, apresentar os certificados do primeiro

semestre do mesmo ano.(2) No caso de estar pagando os impostos Municipais e Estaduais

(para pessoas que fizeram a declaração de impostos referir-se ao item ① para os que não se enquadram nesta categoria,referir-se aos itens ②ou ③

※ Caso a solicitação seja feita entre os meses de janeiro e junho, apresentar o certificado de declaração de impostos de doisanos anteriores, caso seja solicitado entre os meses de julho e dezembro, apresentar o certificado de declaração do ano anterior.

① Para solicitantes que fizeram a declaração do imposto de renda como autônomos, e dedutorers de despesas médicas, apresentara declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1)

※１ No caso do solicitante não poder ir solicitar a declaração na repartição fiscal, poderá enviar um representante legal autorizadocom procuração para fazer a solicitação.

※２ Para solicitantes que apresentaram o comprovante anual de impostos retidos na fonte na declaração do imposto de renda,e também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com a declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1).

② Funcionários em empregos fixos e funcionários públicos com ganhos mensais fixados, apresentar o comprovanteanual de impostos retidos na fonte.

③ Solcitantes que recebem aposentadoria, apresentar o certificado anual de pensionistal. (Em forma de hagaki que é enviado aproximadamente no mes de janeiro)

４ O certificado de residencia do solicitante, onde consta o nome de todos os residentes da mesma casa. (Aceita-se cópia)※ O documento deverá estar com a validade dentro de tres meses da emissão e constar o nome do responsável pela familia e

parentesco com os residentes.

５ Cópia do Seguro de Saúde do paciente.【Referente aos itens 6 a 8, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de Cirrose Hepática ou Hepatite Serótica .】

６ Concordância※ No caso de inscritos na União Nacional de Seguros de Saúde, a depender da resposta sobre a faixa

de renda dos associados ou segurados a ser definida pelos estados ou províncias, a necessidade de concordância ou não com referencia a manipulação das informações pessoais depende das Leis que regulam a manipulação das informações pessoais detreminadas por cada Associação sendo necessário concordar com os termos expostos por cada entidade.

７ No caso de o solicitante e os dependentes estiverem todos inscritos no mesmo tipo de seguro, necessário anexar 「cópiado Certificado de declaração ou isenção dos impostos」ou ainda cópia da declaração ou isenção dos impostos municipaisde todos os dependentes.

８ Caso tenha, apresentar uma cópia do “Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação”ou”Limites que se aplicam・

certificação Padrão de Redução de encargos Encargos”※Caso tenha apresentado os documentos do item 8, não é necessário apresentar os

documentos solicitados no item 7。

Este benefício para tramento de doenças específicas é válido a partir da data em que os documentos necessários para a solicitação forem entregues ao Posto de Saúde. Favor providenciar os documentos necessários à solicitação na maior brevidade de tempo possível e entregar no Posto se Saúde próximo à sua residência.

＊ O projeto para o recebimento dos benefícios para tramento de doenças específicas faz parte do sistema que implementa as pequisaspara estudo de certas doenças raras e doenças específicas. O prontuário médico apresentado será analizado Ministério da Saúde e Bem Estar Social-Pesquisas Científicas que protegerá as informações pessoais.O histórico de pesquisas das doenças específicas será usado como material de estudo. Para isso será necessário o “DE ACORDO” no documento. (Para maiores detalhes, verificar o verso deste documento.)

＊ A pessoa que irá receber o benefício, (doravante mencionado paciente) com referência as informações concernentes (nome, data de nascimento etc.,) serão partilhadas ao segurado etc., para verificação da faixa de renda e tambem quanto ao seguro médico. Quando da entrega destas informações faz-se necessário o “DE ACORDO” sobre a partilha destas informações referentes ao termo『O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente』e tambem sobre o termo「Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi 」

＊ Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem asolicitação poderão receber o benefício.

Inscrição para Solicitação de Beneficio para Tratamento de Doenças Específicas○Requerentes inscritos no Sistema de Associação de Seguro Saúde com idade inferior a 70 anos

Documentos necessários a solicitação（Trazer o carimbo pessoal-inkan）１ Solicitação de Benefício para Tratamento de Doenças Específicas２ Atestado Médico ( Prontuário Médico, em formato estabelecido pela Prefeitura de Aichi)

※ Apresentar documentos válidos emitidos antes de tres meses da solicitação.※ A depender do paciente/enfermidade, será necessário apresentar radiografia.

３ Documento que comprove o pagamento de impostos etc., do responsável (poderá apresentar cópia) (Os solicitantes portadores da doença SMON, doença de Prion, hepatite fulminante, pancreatite aguda grave e eritema exudativomultiforme, não é necessário apresentar o comprovante de impostos.)

(1) No caso dos impostos Estaduais Municipais, apresentar o Certificado de pagamento ou isenção dos impostosmunicipais e estaduais.

※Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de abril a junho, apresentar os certificados do segundo semestre do anoanterior. Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de julho e março, apresentar os certificados do primeiro semestredo mesmo ano.

(2) No caso de estar pagando os impostos Municipais e Estaduais(para pessoas que fizeram a declaração de impostos referir-se ao item ① para os que não se enquadram nesta categoria,referir-se aos itens ②ou ③

※ Caso a solicitação seja feita entre os meses de janeiro e junho, apresentar o certificado de declaração de impostos de doisanos anteriores, caso seja solicitado entre os meses de julho e dezembro, apresentar o certificado de declaração do ano anterior.

① Para solicitantes que fizeram a declaração do imposto de renda como autônomos, e dedutorers de despesas médicas, apresentara declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1)

※１ No caso do solicitante não poder ir solicitar a declaração na repartição fiscal, poderá enviar um representante legal autorizadocom procuração para fazer a solicitação.

※２ Para solicitantes que apresentaram o comprovante anual de impostos retidos na fonte na declaração do imposto de renda,e também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com a declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1).

② Funcionários em empregos fixos e funcionários públicos com ganhos mensais fixados, apresentar o comprovanteanual de impostos retidos na fonte.

③ Solcitantes que recebem aposentadoria, apresentar o certificado anual de pensionistal. (Em forma de hagaki que é enviado aproximadamente no mes de janeiro)

４ O certificado de residencia do solicitante, onde consta o nome de todos os residentes da mesma casa. (Aceita-se cópia)※ O documento deverá estar com a validade dentro de tres meses da emissão e constar o nome do responsável pela familia e

parentesco com os residentes.５ Cópia do Seguro de Saúde do paciente.

【 Referente aos itens 6 a 10, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de CirroseHepática ou Hepatite Serótica . 】６ Concordância

※ No caso de inscritos na União Nacional de Seguros de Saúde, a depender da resposta sobre a faixade renda dos associados ou segurados a ser definida pelos estados ou províncias, a necessidade de concordância ou não com referencia a manipulação das informações pessoais depende das Leis que regulam a manipulação das informações pessoais detreminadas por cada Associação sendo necessário concordar com os termos expostos por cada entidade

７ No caso de o solicitante e os dependentes estiverem todos inscritos no mesmo tipo de seguro, necessário anexar 「cópiado Certificado de declaração ou isenção dos impostos」ou ainda cópia da declaração ou isenção dos impostos municipaisde todos os dependentes.

８ Caso tenha, apresentar uma cópia do “Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação”ou”Limites que se aplicam・certificação Padrão de Redução de Encargos” ※Caso tenha apresentado os documentos do item 8, não é necessário apresentar os documentos solicitados no item 7。

９ Pessoas que estão na ativa e com renda, faz-se necessario uma Cópia da Carteira de benefícios para Idosos(30% do pagamento das despesas)※ Pessoas que apresentaram documentos do item 9, desnecessário apresentar os documentos do item 7※ Pessoas que estão na ativa e com renda ou segurados com idade acima de 70 anos, com renda tributável acima de 1,450,000 yenes

10 Associados classificados com baixa renda 1、「Declaração de isenção de impostos ou comprovante de recebimento depensões do governo ou comprovante de impostos retidos na fonte 」 ou a declaraç]ao de isenção, comprovante derecebimento de pensões do governo ou o comprovante de impostos retidos na fonte do segurado. (Desnecessário aos solicitantes portadores de Cirrose Hepática e de Hepatite Cerótica)

※ Associados ou segurados classificados com baixa renda, e com rendimentos abaixo do nível normal.

Este benefício para tramento de doenças específicas é válido a partir da data que os documentos necessários para a solicitação forem entregues ao Posto de Saúde. Favor providenciar os documentos necessários à solicitação na maior brevidade de tempo possível e entregar no Posto se saúde próximo à sua residência. ＊ O projeto para recebimento de benefícios para tramento de doenças específicas faz parte do sistema que implementa as pequisaspara estudo de certas doenças raras e doenças específicas e o prontuário médico apresentado será analizado Ministério da Saude e Bem Estar Social-Pesquisas Científicas que protegerá as informações pessoais e este histórico do estudo das doenças específicas será usado como material de estudo e para isso será necessário o “DE ACORDO” no documento. (Para maiores detalhes, verificar o verso deste documento.)＊ A pessoa que irá receber o benefício, (doravante mencionado paciente) com refencia as informações concernentes (nome, data de nascimento etc.,) serão partilhadas ao segurado etc., para verificação da faixa de renda e tambem quanto ao seguro médico, e a entrega destas informações faz-se necessário o “DE ACORDO” sobre a partilha destas informações referentes ao termo『O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente』e tambem sobre o termo「Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi 」＊ Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem asolicitação estarão aptas a receber o benefício.

Inscrição para Solicitação de Beneficio para Tratamento de Doenças Específicas

○Requerentes inscritos no Sistema de Seguro 『Seguro do Trabalhador（Seguro Saúde、Seguro dos Marinheiros ou

Associações de Ajuda Mútua)』 e o segurado tem idade inferior a 70 anos ※Não sendo o segurado necessáriamente o paciente

Documentos necessários a solicitação（Trazer o carimbo pessoal-inkan）１ Solicitação de Benefício para Tratamento de Doenças Específicas２ Atestado Médico ( Prontuário Médico, em formato estabelecido pela Prefeitura de Aichi)

※ Apresentar documentos válidos emitidos antes de tres meses da solicitação.※ A depender do paciente/enfermidade, será necessário apresentar radiografia.

３ Documento que comprove o pagamento de impostos etc., do responsável (poderá apresentar cópia) (Os solicitantes portadores da doença SMON, doença de Prion, hepatite fulminante, pancreatite aguda grave e eritema exudativo multiforme, não é necessário apresentar o comprovante de impostos.)

(1) No caso dos impostos Estaduais Municipais, apresentar o Certificado de pagamento ou isenção dos impostosmunicipais e estaduais.

※Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de abril a junho, apresentar os certificados do segundo semestre do anoanterior. Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de julho e março, apresentar os certificados do primeiro semestredo mesmo ano.

(2) No caso de estar pagando os impostos Municipais e Estaduais(para pessoas que fizeram a declaração de impostos referir-se ao item ① para os que não se enquadram nesta categoria,referir-se aos itens ②ou ③

※ Caso a solicitação seja feita entre os meses de janeiro e junho, apresentar o certificado de declaração de impostos de doisanos anteriores, caso seja solicitado entre os meses de julho e dezembro, apresentar o certificado de declaração do ano anterior.

① Para solicitantes que fizeram a declaração do imposto de renda como autônomos, e dedutorers de despesas médicas, apresentara declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1)

※１ No caso do solicitante não poder ir solicitar a declaração na repartição fiscal, poderá enviar um representante legal autorizadocom procuração para fazer a solicitação.

※２ Para solicitantes que apresentaram o comprovante anual de impostos retidos na fonte na declaração do imposto de renda,e também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com a declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1).

② Funcionários em empregos fixos e funcionários públicos com ganhos mensais fixados, apresentar o comprovanteanual de impostos retidos na fonte.

③ Solcitantes que recebem aposentadoria, apresentar o certificado anual de pensionistal. (Em forma de hagaki que é enviado aproximadamente no mes de janeiro)

４ O certificado de residencia do solicitante, onde consta o nome de todos os residentes da mesma casa. (Aceita-se cópia)※ O documento deverá estar com a validade dentro de tres meses da emissão e constar o nome do responsável pela familia e

parentesco com os residentes.５ Cópia do Seguro de Saúde do paciente.

【 Referente aos itens 6 a 8, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de Cirrose Hepática ou Hepatite Serótica . 】

６ Concordância※ A seguradora、e o seguradoe seus dependentes faixas da renda para que o estado e provincias possa responder,

Lei que proteje as informações do cidadão seguro do trabalhador e regulamentos etc., estabelecidos relativas amanipulação das informações pessoais, a depender das disposições do seguro de saúde do trabalhador、faz-se necessário a concordância。

７ Cópia do comprovante de pagamento ou isenção dos impostos municipais.※Caso o representante da família seja o próprio segurado, ou pessoas que não se enquadrem em baixa renda

（Para pessoas que tenham renda alta e o público em geral） 「não é necessário a apresentação da declaração do pagamento dos impostos municipais」

（Entretanto é necessário, se o solicitante for paciente diagnosticados como portador de doença grave: SMON, Hepatite Aguda, Pancreatites Grave)

８ Caso tenha, apresentar uma cópia do “Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação”ou”Limites que se aplicam・certificação Padrão de Redução de Encargos” ※Caso tenha apresentado os documentos do item 8, não é necessário apresentar os documentos solicitados no item 7。

Faixas de Renda do Seguro de Saúde○ Público em geral//Pessoas ativas com rendimento abaixo do normal e pessoas que não tem baixa renda.○ Pessoas de alta renda//Segurados com renda basica mensal superior a 530,000 yenes.○ Pessoas de baixa renda// Segurados com isenção dos impostos municipais.

Este benefício para tramento de doenças específicas é válido a partir da data em que os documentos necessários para a solicitação forem entregues ao Posto de Saúde. Favor providenciar os documentos necessários à solicitação na maior brevidade de tempo possível e entregar no Posto se Saúde próximo à sua residência.

＊ O projeto para o recebimento dos benefícios para tramento de doenças específicas faz parte do sistema que implementa as pequisaspara estudo de certas doenças raras e doenças específicas. O prontuário médico apresentado será analizado Ministério da Saúde e Bem Estar Social-Pesquisas Científicas que protegerá as informações pessoais.O histórico de pesquisas das doenças específicas será usado como material de estudo. Para isso será necessário o “DE ACORDO” no documento. (Para maiores detalhes, verificar o verso deste documento.)

＊ A pessoa que irá receber o benefício, (doravante mencionado paciente) com referência as informações concernentes (nome, data de nascimento etc.,) serão partilhadas ao segurado etc., para verificação da faixa de renda e tambem quanto ao seguro médico. Quando da entrega destas informações faz-se necessário o “DE ACORDO” sobre a partilha destas informações referentes ao termo『O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente』e tambem sobre o termo「Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi 」

＊ Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem a solicitação poderão receber o benefício.

Inscrição para Solicitação de Beneficio para Tratamento de Doenças Específicas

○ Requerentes inscritos no Sistema de Seguro 『Seguro do Trabalhador（Seguro Saúde、Seguro dos Marinheiros ou Associações de Ajuda Mútua)』 e o segurado tem idade superior a 70 anos ※Não sendo o segurado necessáriamente o paciente

１ Solicitação de Benefício para Tratamento de Doenças Específicas２ Atestado Médico ( Prontuário Médico, em formato estabelecido pela Prefeitura de Aichi)

※ Apresentar documentos válidos emitidos antes de tres meses da solicitação.※ A depender do paciente/enfermidade, será necessário apresentar radiografia.

３ Documento que comprove o pagamento de impostos etc., do responsável (poderá apresentar cópia) (Os solicitantes portadores da doença SMON, doença de Prion, hepatite fulminante, pancreatite aguda grave e eritema exudativo multiforme, não é necessário apresentar o comprovante de impostos.)

(1) No caso dos impostos Estaduais Municipais, apresentar o Certificado de pagamento ou isenção dos impostosmunicipais e estaduais.

※Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de abril a junho, apresentar os certificados do segundo semestre do anoanterior. Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de julho e março, apresentar os certificados do primeiro semestredo mesmo ano.

(2) No caso de estar pagando os impostos Municipais e Estaduais(para pessoas que fizeram a declaração de impostos referir-se ao item ① para os que não se enquadram nesta categoria,referir-se aos itens ②ou ③

※ Caso a solicitação seja feita entre os meses de janeiro e junho, apresentar o certificado de declaração de impostos de doisanos anteriores, caso seja solicitado entre os meses de julho e dezembro, apresentar o certificado de declaração do ano anterior.

① Para solicitantes que fizeram a declaração do imposto de renda como autônomos, e dedutorers de despesas médicas, apresentara declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1)

※１ No caso do solicitante não poder ir solicitar a declaração na repartição fiscal, poderá enviar um representante legal autorizadocom procuração para fazer a solicitação.

※２ Para solicitantes que apresentaram o comprovante anual de impostos retidos na fonte na declaração do imposto de renda,e também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com a declaração de impostos (Nouzeishoumeisho-parte 1).

② Funcionários em empregos fixos e funcionários públicos com ganhos mensais fixados, apresentar o comprovanteanual de impostos retidos na fonte.

③ Solcitantes que recebem aposentadoria, apresentar o certificado anual de pensionistal. (Em forma de hagaki que é enviado aproximadamente no mes de janeiro)

４ O certificado de residencia do solicitante, onde consta o nome de todos os residentes da mesma casa. (Aceita-se cópia)※ O documento deverá estar com a validade dentro de tres meses da emissão e constar o nome do responsável pela familia e

parentesco com os residentes.５ Cópia do Seguro de Saúde do paciente.

【 Referente aos itens 6 a 10, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de CirroseHepática ou Hepatite Serótica . 】６ Concordância

※ A seguradora、e o seguradoe seus dependentes com faixas da renda para que o estado e provincias possa responder ,Lei que proteje as informações do cidadão seguro do trabalhador regulamentos etc estabelecidos relativas amanipulação das informações pessoais, a depender das disposições do seguro de saúde do trabalhador、faz-se necessário a concordância.

７ Cópia de declaração ou isenção dos impostos municipais do segurado.※Quando o segurado é a mesma pessoa responsável pela família（pessoas com renda alta e o público em geral）não é

necessário apresentar documentos.（ Entretanto é necessário, se o solicitante for paciente diagnosticados como portador de doença grave: SMON, Hepatite Aguda,

Pancreatites Grave)８ Caso tenha, apresentar uma cópia do “Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação”ou”Limites que se aplicam・

certificação Padrão de Redução de Encargos” ※Caso tenha apresentado os documentos do item 8, não é necessário apresentar os documentos solicitados no item 7.

９ Pessoas com rendimentos apresentar uma cópia da carteira de pensionista (pagamento de 30% das despesas)※Pessoas que epresentaram documentos do item 9, não é necessário apresentar documentos do item 7

１０ Pessoas de classificadas com baixa renda I, apresentar o certificado de isenção de impostos municipais, Certificado de pensão pública, etc comprovante de impostos retidos na fonte do segurado e dependentes.

Documentos necessários a solicitação（Trazer o carimbo pessoal-inkan）

Faixas de renda do seuro SaúdePúblico em geral// Familias ativas com rendimento abaixo do normal e famílias com renda alta.○Pessoas ativas com renda média//Famílias com renda média mensal acima de 280.000 yenes.○Pessoas com renda baixa II // Familias que os segurados são isentos dos impostos municipais○Pessoas de baixa renda I //Famílias que têm renda abaixo de um certo nível do segurado e seus dependentes

Este benefício para tramento de doenças específicas é válido a partir da data em que os documentos necessários para a solicitação forem entregues ao Posto de Saúde. Favor providenciar os documentos necessários à solicitação na maior brevidade de tempo possível e entregar no Posto se Saúde próximo à sua residência.＊ O projeto para o recebimento dos benefícios para tramento de doenças específicas faz parte do sistema que implementa as

pequisas para estudo de certas doenças raras e doenças específicas. O prontuário médico apresentado será analizado Ministério da Saúde e Bem Estar Social-Pesquisas Científicas que protegerá as informações pessoais.O histórico de pesquisas das doenças específicas será usado como material de estudo. Para isso será necessário o “DE ACORDO” no documento. (Para maiores detalhes, verificar o verso deste documento.)＊ A pessoa que irá receber o benefício, (doravante mencionado paciente) com referência as informações concernentes (nome, data de nascimento etc.,) serão partilhadas ao segurado etc., para verificação da faixa de renda e tambem quanto ao seguro médico. Quando da entrega destas informações faz-se necessário o “DE ACORDO” sobre a partilha destas informações referentes ao termo『O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente』e tambem sobre o termo「Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi 」＊ Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem asolicitação poderão receber o benefício.

特定疾患医療給付事業の制度について

○ Este benefício para tratamento de doenças específicas é destinado a pacientes portadores destas doenças, provido pela Lei de Seguropúblico e cuidados de enfermagem (visitas periódicas de enfermagem, visitas periódicas de re-habilitação, orientação e gestão de cuidados aos idosos em suas residências, serviços e cuidados a idosos em asilos, visitas preventivas de enfermagem, visitas de re-habilitação e cuidados preventivos, gestao de cuidados preventivos e orientação médica)Entretanto, esta cobertura para doenças específicas limitam-se somente ao tratamento médico e as consultas particulares estão fora da benefício de ajuda.

○ Após o resultado da averiguação, e aprovação, será emitido aCarteira de Benefícios para Tratamento Médico de Doenças Específicas para

recebimento do benefício.

Ainda com referencia a solicitação de reembolso、nos cupons para recebimento do benefício para apresentação mensal em cada entidade médica, está impresso o valor a ser complementado que deverá ser comparado com o valor pago cada unidade de saúde de cada mes「despesa adicional por conta própria｣que esta escrito、comparado com o valor pago no、「formulário para solicitação de reembolso]cada unidade e saúde receber o comprovante de despesas com gastos médicos、favor preencher com os dados necessários e enviar parao departamento de divisão de saúde e de doenças específicas.O valor será depositado em conta de qualquer entidade financeira, até o final do mês seguinte.

○ Quando da chegada dos cupons para recebimento dos benefícios, fazer a verificação do nome, endereço, carteira de saúde, (número e sinal)e caso haja algum dado que não esteja em conformidade, trazer os cupons para recebimento dos benefícios para fazer as modificações e depois disto, dentro de duas semanas fazer a aplicação para solicitação de mudanças dos itens mencionados.

Sobre o pagamento adicional por conta própria

１ヶ月の自己負担限度額の上限額（１医療機関ごと）

入院 外来等

生計中心者の市町村民税が非課税の場合

生計中心者の前年の所得税が

非課税の場合

生計中心者の前年の所得税課税年額が

5,000円以下以下の場合

生計中心者の前年の所得税課税年額が

5,001～15,000円

生計中心者の前年の所得税課税年額が

15,001～ 40,000円

生計中心者の前年の所得税課税年額が

40,001～70,000円

生計中心者の前年の所得税課税年額が

70,001円以上

Ｆ

Ｇ

○対象者（患者）が、生計中心者のときは、左欄の１／２の額が、自己負担の上限額となります。

○同一生計内（同じ生計中心者）に２人以上の対象者（患者）がいる場合の２人目以降の方は、左欄の１／１０の額が自己負担の上限額となります。

（１０円未満の端数が生じたときは、切り捨てます。）

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

0

2,250

階　　層　　区　　分

11,000

0

4,500

8,500

6,900

Ｅ

18,700

23,100 11,550

3,450

4,250

5,500

9,350

※Não há a necessidade de pagamento de despesas com medicamentos prescritos e didtribuídos no hospital e tambem das visitas periódicasde infermagem independentes de estar dentro das classes mencionadas acima (A a G).

01　本人 02　父 03　母 04　夫 05　妻 06　長男 07　長女

08　次男以下 09　次女以下 10　兄 11　弟 12　姉 13　妹 14　その他

01　農業　　　02　林業・狩猟業　　　03　漁業・水産・養殖業　　　04　鉱業　　　05　建設業　　　06　製造業

07　卸売業・小売業　　　08　金融・保険業　　　09　不動産業　　　10　運輸・通信業

11　電気・ガス・水道熱供給業　　　12　サービス業　　　13　自由業　　　14　学生　　　15　無職　　　16　その他

１ Relação com o solicitante

Profissões

【Tabela de códigos】

◆A depender do valor do imposto pago anualmente, o próprio interessado deverá pagar parte do tratamento solicitado◆Com referencia a este pagamento adicional, verificar o que se aplica na tabela abaixo (A partir de 01/04/2011)◆O portador do Seguro de Saúde, deverá ser a pessoa responsável pelo paciente◆O paciente que for diagnosticado com doenças graves, náo é necessário pagar valores adicionais para o tratamento.

Neste caso faz-se necessário fazer a solicitação separadamente.

　

　特定疾患医療給付事業は、重症で希少な特定疾患の研究を推進するため、患者の方の治療に係る医療費の自己負担を公費で補助する制度です。

　本申請に添付された臨床調査個人票は、厚生労働省の厚生労働科学研究難治性疾患克服研究事業特定疾患調査研究班において、当該疾患の研究

のための基礎資料として使用されますので、このことに同意された上で、特定疾患医療給付受給者証の交付申請を行ってください。

　また、臨床調査個人票の使用に当たっては、個人情報の保護に十分配慮し、研究以外の目的には一切使用されることはありません。

　なお、この同意は、添付された臨床調査個人票を疾患研究の基礎資料として活用することに対する同意であり、特定疾患調査研究班で行われる臨床研

究等の実施に関して協力を求める場合は、改めて、それぞれの研究者から主治医を介して説明が行われ、同意を得ることとされています。

　血清肝炎及び肝硬変の疾患については、愛知県が独自で医療給付を実施している疾患であり、同意の必要はありません。

診断書（臨床調査個人票）の研究利用についての同意について

Sobre o benefício para tramamento de doenças específicas

１ヶ月の自己負担限度額の上限額（１医療機関ごと）

入院 外来等

生計中心者の市町村民税が非課税の場合

生計中心者の前年の所得税が

非課税の場合

生計中心者の前年の所得税課税年額が

5,000円以下以下の場合

生計中心者の前年の所得税課税年額が

5,001～15,000円

生計中心者の前年の所得税課税年額が

15,001～ 40,000円

生計中心者の前年の所得税課税年額が

40,001～70,000円

生計中心者の前年の所得税課税年額が

70,001円以上

Ｆ

Ｇ

○対象者（患者）が、生計中心者のときは、左欄の１／２の額が、自己負担の上限額となります。

○同一生計内（同じ生計中心者）に２人以上の対象者（患者）がいる場合の２人目以降の方は、左欄の１／１０の額が自己負担の上限額となります。

（１０円未満の端数が生じたときは、切り捨てます。）

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

0

2,250

階　　層　　区　　分

11,000

0

4,500

8,500

6,900

Ｅ

18,700

23,100 11,550

3,450

4,250

5,500

9,350

No caso do responsável pela família ser isentoDe impostos municipais

No caso do responsável pela família ter sido isentoDa declaração de impostos anuais do ano anterior

No caso do responsável pela familia tenha pago o impostoanual do ano anterior, inferior a 5,000 yenes

No caso do representante pela família tenha pago o impostoanual do ano anterior entre 5,000 e 15,00 yenes.

No caso do representante pela família tenha pago o impostoanual do ano anterior entre 15,001 e 40,000 yenes

No caso do representante pela família tenha pago o impostoanual do ano anterior entre 40,001 e 70,000 yenes

No caso do representante pela família tenha pago o impostoanual do ano anteriora acima de 70,000 yenes

Classificação Internamentos Consultas, etc

Limite máximo de despesa mensal a ser paga por conta própria

No caso do paciente for o próprioresponsável pela familia, o pagamentoadicional por conta própria, será ametade do valor apresentado na colunaao lado.

No ter dois ou mais pacientes que nãoseja o responsável pela família, o valoradicional a ser pago por conta própiaserá de 1 décimo do valor apresentadona tabela ao lado.

(desconsiderar os decimais dos valoresque estiverem baixo de 10 yenes.)

01-O próprio paciente 02-O pai 03-A mãe 04-O esposo 05-A esposa 06-O primeiro filho 07-A primeira filha 08-O filho mais novo 09-A filha mais nova 10-O irmão mais velho 11-O irmão mais novo 12-A Irmã mais velha 13- A irmã mais nova 14-Outros

01- Agricultura 02-Silvicultura e Caça 03-Pesca/Piscicultura/Aquicultura 04-Mineração 05-Construção 06-Indústria07-Comércio atacadista 08-Negócios financeiros e de Seguros 09-Imobiliárias 10-Setor de Transporte e Comunicação11-Setor de Fornecimento de Energia/Gás/Água 12-Setor de Prestação de Serviços 13-Autônomo 14-Estudante 15-Desempregado 16-Outros

O projeto que provê o benefício para doenças específicas, foi criado com ajuda de recursos públicos e tem a finalidade de ajudar financeiramente os pacientes com estas doençase também partilhar os resultados dos exames do tramento aplicados em outros pacientes. O documento Resultado dos Exames Individuais anexado a esta solicitação tem porobjetivo ser usado neste projeto de pesquisa científica para tramento de doenças incuráveis que tem o apoio do Ministério do Trabalho e Bem Estar Social.

Após a concordância dos termos deste documento, proceder com a solicitação da Carteira de Benefícios para Tratamento Médico Para Doenças Específicas.Asseguramos que as informações obtidas nos resultados dos exames, serão usadas somente para uso científico, presevando os dados particulares do paciente e não seráabsolutamente usada para outro fim que não seja com o propósito da pesquisa científica. Ainda, o de acordo aposto no documento Resultado dos Exames Individuais, servirápara que estes resultados possam ser usado como dados básicos para pesquisas e aplicação dos resultados em outros tratamentos por uma equipe de pesquisas paradoenças específicas e estes pesquisadores possam explicar os cuidados básicos de saúde, portanto solicitamos sua colaboração e compreenção na concordância do documento.

A prefeitura de Aichi, provê benefícios de ajuda para pacientes portadores de hepatitis e cirrose hepática, não sendo necessário o Termo de Concordância.

o de concodância para uso do resultado médico em pesquisa(resultado dos exames individuais)