Instabilidade ligamentar crônica do tornozelo

JOSÉ VICENTE PANSINI

INSTABILIDADE LIGAMENTAR CRÔNICA DO

TORNOZELO - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade

de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para

obtenção do Título de Doutor em Medicina.

São Paulo

2010

JOSÉ VICENTE PANSINI

INSTABILIDADE LIGAMENTAR CRÔNICA DO

TORNOZELO - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade

de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para

obtenção do Título de Doutor em Medicina.

Área da concentração: Ciência da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia

Co-orientador: Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin

São Paulo

2010

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Pansini, José Vicente

Instabilidade ligamentar crônica do tornozelo: diagnóstico e tratamento./ José Vicente Pansini. São Paulo, 2011.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.

Área de Concentração: Ciências da Saúde

Orientador: Sérgio Luiz Checchia

1. Traumatismos do tornozelo/diagnóstico 2. Traumatismos do

tornozelo/terapia 3. Articulação do tornozelo 4. Ligamentos articulares 5. Doença crônica

BC-FCMSCSP/04-11

Aos meus pais, José Pansini

(in memoriam) e

Maria Aparecida Torres Pansini,

pelos ensinamentos dos valores morais, com

exemplos, trabalho e amor.

A todos os meus irmãos,

pelo carinho e pela

união permanente perante as dificuldades .

À minha esposa Alvori e

aos meus filhos, Gustavo e Henrique,

com os quais compartilho a minha vida.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD.

Provedor: Kalil Rocha Abdala.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do seu DD.:

Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim.

À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Profa. Dra.

Yvoty Alves dos Santos Sens.

À Coordenadora dos Cursos de Stricto Sensu – Profa. Dra. Carmen Lucia Penteado

Lancellotti.

Por me acolher como aluno e proporcionar plenas condições de desenvolver este

trabalho.

Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo, na pessoa do seu DD. Diretor, Prof. Dr. Osmar Avanzi, por sempre me acolher na

Santa Casa à procura de novos ensinamentos.

Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia, por me aceitar como aluno e pelo exemplo das

atividades científicas.

Ao Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin, pelos ensinamentos no Grupo do Pé da Santa

Casa de São Paulo, pela inestimável orientação na execução deste trabalho, pelo espírito

científico e valores de vida transmitidos.

Ao Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo pela solidariedade constante e pelas

sugestões precisas para melhoria do texto.

Aos Professores Doutores Ricardo Cardenuto Ferreira e Rodrigo Guimarães pelas

observações na Aula de Qualificação, objetivando o aprimoramento deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Antonio Egydio de Carvalho Júnior, pela solidariedade e incentivo

crítico permanente.

Aos Professores Doutores Cláudio Santili, Marcelo Tomanik Mercadante,

Emerson Kiyoshi Honda e Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs pelo exemplo e incentivo

à evolução científica.

Aos Drs. Ricardo S. Falavinha e Edílson Thiele pela competição científica,

amizade incondicional e incentivo permanente.

Aos Professores Doutores José Soares Hungria Neto, Caio Nery, Rui Barroco pela

motivação e exemplos na evolução científica.

Aos meus pais, José Pansini

(in memoriam) e

Maria Aparecida Torres Pansini,

pelos ensinamentos dos valores morais, com

exemplos, trabalho e amor.

A todos os meus irmãos,

pelo carinho e pela

união permanente perante as dificuldades

.

À minha esposa Alvori e

aos meus filhos, Gustavo e Henrique,

com os quais compartilho a minha vida.

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do

seu DD. Provedor: Kalil Rocha Abdala.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa

do seu DD.: Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim.

À Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:

Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens.

À Coordenadora dos Cursos de Stricto Sensu – Profa. Dra. Carmen Lucia

Penteado Lancellotti.

Por me acolher como aluno e proporcionar plenas condições de

desenvolver este trabalho.

Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo, na pessoa do seu DD. Diretor, Prof. Dr. Osmar Avanzi,

por sempre me acolher na Santa Casa à procura de novos ensinamentos.

Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia, por me aceitar como aluno e pelo

exemplo das atividades científicas.

Ao Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin, pelos ensinamentos no Grupo do

Pé da Santa Casa de São Paulo, pela inestimável orientação na execução deste

trabalho, pelo espírito científico e valores de vida transmitidos.

Ao Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo pela solidariedade constante

e pelas sugestões precisas para melhoria do texto.

Aos Professores Doutores José Soares Hungria Neto, Caio Nery, Rui

Barroco pela motivação e exemplos na evolução científica.

Aos Professores Doutores Ricardo Cardenuto Ferreira e Rodrigo

Guimarães pelas observações na Aula de Qualificação, objetivando o

aprimoramento deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Antonio Egydio de Carvalho Júnior, pela solidariedade e

incentivo crítico permanente.

Aos Professores Doutores Cláudio Santili, Marcelo Tomanik Mercadante,

Emerson Kiyoshi Honda e Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs pelo exemplo e

incentivo à evolução científica.

Aos Drs. Ricardo S. Falavinha e Edílson Thiele pela competição científica,

amizade incondicional e incentivo permanente.

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Heinz Rücker, in memoriam, pioneiro da Ortopedia e Traumatologia

no Paraná, pelos ensinamentos dados no HC-UFPR.

Aos Drs. Osny Preuss e Luis Carlos Sobania, pelo apoio e exemplo

constantes.

Aos Colegas Ortopedistas do Hospital Novo Mundo, pelas acaloradas

discussões nas reuniões clínicas semanais.

Aos Médicos Residentes e aos funcionários do Hospital Novo Mundo na

pessoa da Sra. Maria da Conceição Bley, Diretora Administrativa, pela solidariedade

e apoio no trabalho diário.

Ao Prof. Dr. Antonio Francisco Ruaro e Dr Pedro Nishimori pela amizade

permanente e incentivo para atingir o objetivo traçado.

Ao Dr. José Barbosa, pela competência e dedicação. Suas avaliações

tomográficas geraram confiança e sinalizaram a pertinência deste trabalho.

A todos os pacientes, por confiarem no tratamento proposto e pela

disponibilidade na coleta dos dados necessários para execução deste trabalho.

Ao Prof. Ricardo Ribeiro, pela elaboração da análise estatística e inestimável

colaboração na formatação do texto.

À secretária da Pós-Graduação da FCMSCSP, Mirtes Dias de Souza, pelo

atendimento atencioso e eficiente, durante todo o curso.

Glossário de siglas, abreviaturas e símbolos

Α Estatística. Risco alfa, probabilidade para a rejeição da hipótese de nulidade.

AAOS American Academy of Orthopaedic Surgeons.

AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society

χχχχ2 Estatística. Referente à distribuição do quiquadrado.

G Estatística. Resultado do teste G de Cochran, posicionamento probabilístico

na distribuição G e/ou do quiquadrado.

Kruskal-Wallis χχχχ2 Estatística. Resultado da análise de variância por postos de

Kruskal-Wallis, posicionamento probabilístico na distribuição do quiquadrado.

LFC Ligamento fíbulo-calcâneo.

LFTA Ligamento fíbulo-talar anterior.

LFTP Ligamento fíbulo-talar posterior.

Mann-Whitney z Estatística. Resultado do teste de Mann-Whitney,

posicionamento probabilístico na distribuição normal ou z.

N Estatística. Número de casos em uma amostra.

p Estatística. Valor p. Probabilidade de um fenômeno ocorrer por acaso.

RM Ressonância magnética.

rS Estatística. Coeficiente de correlação posto-ordem de Spearman.

rS2 Estatística. Coeficiente de explicação posto-ordem de Spearman.

RxS Estatística. Número de linhas e colunas em uma tabela, sendo R ≥ 2 e S > 2.

Σ Estatística. Somatório.

TC Tomografia computadorizada.

US Ultrassonografia

z Estatística. Distribuição teórica normal.

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................1

1.1. Revisão da literatura .......................................................................................4

2. OBJETIVOS .....................................................................................................17

3. CASUÍSTICA E MÉTODO ................................................................................18

3.1. Casuística ......................................................................................................18

3.2. Método ...........................................................................................................18

3.2.1. Testes Clínicos .................................................................................19

3.2.2. Posicionador do tornozelo para os exames radiográficos.................20

3.2.3. Avaliação das imagens......................................................................24

3.2.4. Critérios para caracterizar instabilidade em cada ligamento.............26

3.2.5. Técnica cirúrgica ...............................................................................27

3.2.6. Método estatístico .............................................................................33

4. RESULTADOS....................................................................................................36

5. DISCUSSÃO ......................................................................................................60

6. CONCLUSÕES ...................................................................................................81

7. ANEXOS ..............................................................................................................82

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................88

FONTES CONSULTADAS .................................................................................... 91

RESUMO .................................................................................................................92

ABSTRACT ..............................................................................................................95

1. Introdução

A estabilidade da articulação do tornozelo, indispensável para sua boa fun-

ção, é resultante da atuação conjunta da arquitetura óssea, cápsula articular e liga-

mentos. Três grupos distintos de ligamentos suportam a articulação do tornozelo: os

ligamentos sindesmóticos, os colaterais mediais e os colaterais laterais.

O complexo ligamentar sindesmótico mantém a relação entre a fíbula e a tíbia

distais proporcionando resistência às forças axiais, rotacionais e translacionais que

podem separar estes dois ossos. Ele é constituído por cinco ligamentos: ligamento

tíbio-fibular anterior, ligamento tíbio-fibular posterior, membrana interóssea, ligamen-

to interósseo e ligamento transverso. O suporte ligamentar medial do tornozelo é

dado pelo ligamento deltóide com os fascículos superficial e profundo.

O complexo ligamentar colateral fibular é constituído por três ligamentos dis-

tintos com origem na fíbula distal: ligamento fibulotalar anterior (LFTA), ligamento fí-

bulo-calcâneo (LFC) e o ligamento fíbulo-talar posterior (LFTP). Este complexo late-

ral não é tão resistente quanto o medial, uma vez que o suporte lateral do tornozelo

também é proporcionado pela fíbula. A estabilidade da fíbula distal é dependente da

integridade da sindesmose.

O LFTA é o menos resistente deles e impede a subluxação anterior do tálus

quando o tornozelo está em flexão plantar. O LFC está relaxado na posição ortostá-

tica e estabiliza a inversão e o desvio em varo do tornozelo e auxilia a estabilização

da subtalar. O LFTP estabiliza a subluxação posterior do tálus.

A entorse do tornozelo é a lesão mais constante nas atividades esportivas em

todo o mundo (25% das lesões, Kannus et al, 1991) e pode também afetar as pes-

soas em atividades rotineiras. Estima-se que ocorram nos Estados Unidos dois mi-

lhões de entorses por ano (Waterman et al, 2010).

2

A grande maioria destas lesões apresenta boa evolução com diferentes for-

mas de tratamento (Fallat et al, 1998; Colville, 1998; Povacz et al, 1998); porém mui-

tos destes tornozelos (com números que variam de 15 a 65%) não respondem bem

ao tratamento inicial e desenvolvem dor e/ou instabilidade (1.Broström, 1966; Smith

et al, 1986; Van Rijn et al, 2008), provavelmente por diagnóstico incompleto e con-

sequente tratamento inadequado.

A literatura é extensa, mas não suficientemente clara a respeito da entorse do

tornozelo que, apesar da sua alta frequência, ainda gera considerável controvérsia a

respeito dos seus diagnóstico e tratamento. A extensão do dano na entorse do tor-

nozelo ainda é um assunto muito discutido tanto no seu diagnóstico quanto no seu

tratamento. Quais ligamentos estão lesados? Que extensão de lesão ligamentar

gera instabilidade do tornozelo? O conceito da instabilidade do tornozelo é retratado

de forma vaga na literatura e seu tratamento não tem padrão definido.

A lesão da sindesmose é raramente identificada. Diferentes autores relatam

diferentes percentuais desta lesão (2.Broström, 1966; Leach, 1983; Henry, 1983;

Boytim et al,1991; Rudert et al, 1997; Wright et al, 2004). Os testes diagnósticos não

são específicos e a lesão é subdiagnosticada. Sua incidência é maior que a costu-

meiramente presumida (Amendola, 1992, Uys e Rijke, 2002; Morgan et Amendola,

2006).

As razões para o subdiagnóstico são várias: ausência de testes diagnósticos

específicos, dificuldade em quantificar a extensão da lesão, descrições de mecanis-

mos de trauma distintos, excludentes em relação às lesões dos LFTA e LFC e sin-

desmose. As inúmeras classificações da entorse do tornozelo encontradas na litera-

tura tentam graduar a extensão do dano com diferentes enfoques, mas nenhuma de-

3

las inclui a lesão da sindesmose em suas considerações. Estas razões induzem o

ortopedista a não suspeitar da lesão, o que também contribui para o subdiagnóstico.

Lauge-Hansen (1949 a 1953) descreveu o mecanismo da lesão da Sindes-

mose nas fraturas do tornozelo. Weber (1972) e Leeds e Ehrlich (1984) descreveram

sua importância na estabilidade do tornozelo fraturado e sua influência na evolução

do tratamento desta fratura.

O autor acredita que a sindesmose exerce também função preponderante na

estabilidade do tornozelo não fraturado, mas portador de entorse. A literatura retrata

em divergentes percentuais as lesões da sindesmose nas entorses de tornozelo

(1.Bröstrom, 1966; Miller et al, 1988; Gerber et al,1998; Wright et al, em 2004).

A instabilidade ligamentar crônica possibilita a repetição das entorses com

ampliação do dano ao tornozelo podendo levá-lo à incapacidade funcional (DiGio-

vanni et al, 2000; Scranton Jr, 2002).

A literatura retrata dificuldades no diagnóstico da lesão da sindesmose. O au-

tor, porém, considera imprescindível este diagnóstico na determinação das possíveis

causas da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo, cujo tratamento pode ser in-

fluenciado por esta lesão.

O diagnóstico das lesões ligamentares crônicas do tornozelo incluindo a lesão

da sindesmose, no presente trabalho, foi feito com dados de história clínica, exame

físico, radiografias e tomografias com estresse de ambos os tornozelos em posições

simétricas.

A identificação da lesão da sindesmose na entorse permitirá aprimorar o di-

agnóstico da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo e possibilitará o planeja-

mento adequado do tratamento com otimização dos resultados.

4

1.1. Revisão da literatura

As descrições de fraturas altas da fíbula com subluxação do tálus por Perci-

val Pott (1768)1 permitem deduzir a importância dos ligamentos para manter a esta-

bilidade do tornozelo. Embora suas descrições não citem lesão da sindesmose

(quase sempre presente neste tipo de fratura) seus trabalhos enfatizam a importân-

cia da redução anatômica no tratamento das fraturas do tornozelo.

Boyer, médico particular de Napoleão Bonaparte (1814)1 relata que para que

ocorra subluxação da articulação do tornozelo deve haver fratura maleolar, lesão li-

gamentar ou ambas no trauma desta articulação.

Dupuytren (1819)1, discípulo de Boyer, em trabalhos experimentais em cadá-

veres, enfatiza o papel da abdução e da posição do pé no mecanismo de lesões do

tornozelo. Descreve o mesmo tipo de fratura já descrito por Pott (1764)1, porém in-

clui a descrição da lesão da Sindesmose.

Elmslie (1934)2 descreve o uso do fáscia lata para reparar o LFTA e o LFC,

pois estava convencido que somente após lesões de ambos os ligamentos ocorrem

os sintomas de instabilidade do tornozelo.

Lauge-Hansen, numa série de trabalhos de 1949 a 1953, cria um sistema de

classificação das fraturas do tornozelo que correlaciona o mecanismo de trauma e a

sequência da lesão, enfatizando a relação entre as lesões ósseas e ligamentares do

tornozelo e a importância dos ligamentos na estabilidade do tornozelo. Inclui a lesão

da sindesmose combinada com fratura da fíbula e não descreve esta lesão sem a

presença daquela fratura. Afirma que as lesões ligamentares não são visíveis nas

radiografias comuns. Propõe o estresse do tornozelo no exame radiográfico para i-

dentificar as lesões do LTFA, LFC e da sindesmose. 1. Apud Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW. Fraturas em adultos. 3ª ed.,Manole, 1991. 2. Apud Snook GA, Chrisman OD, Wilson IC. Long-term results of the Chrisman-Snook operation for reconstruc-

tion of the lateral ligaments of the ankle. J Bone Joint Surg [Am] 1985.

5

Anderson e Lecocq, em trabalho de 1954, consideram que uma inclinação do

talus de 12 a 30 graus traduz lesões conjuntas do LFTA e do LFC.

Freeman, em 1965, publica trabalho comparativo entre três formas de tratamen-

to da lesão ligamentar do tornozelo: mobilização precoce, imobilização gessada e

sutura ligamentar mais imobilização gessada. Após um ano de tratamento o melhor

resultado foi obtido com a mobilização precoce.

Broström, em série de estudos de 1964 a 1966, publica trabalho com 281 pa-

cientes portadores de lesões recentes dos ligamentos do tornozelo. Faz diagnóstico

das lesões com artrografia e trata os pacientes com reparação cirúrgica (Técnica de

Broström - 95 pacientes), com aparelho gessado tipo bota (82 pacientes) e enfaixa-

mento (104 pacientes). Relata 20% de maus resultados nos pacientes tratados con-

servadoramente e 3% nos pacientes tratados cirurgicamente (sintomas de instabili-

dade). Os piores resultados foram em pacientes com lesões simultâneas do LFTA e

LFC e nos pacientes que tinham história de entorse prévia (32%). Relata que costu-

meiramente o paciente não refere com exatidão o mecanismo de trauma, narrando

até mecanismo contrário ao que de fato ocorreu. Afirma que o ligamento mais lesa-

do na entorse do tornozelo é o LFTA, em dois terços das situações e em segundo

lugar a lesão combinada do LFTA e do LFC. Descreve 28 lesões da sindesmose na

sua casuística, 187 lesões do LFTA, 58 lesões conjuntas do LFTA e LFC e nenhuma

lesão isolada do LFC (1.Broström, 1966).

Broström, também em 1966, relata o tratamento cirúrgico de 60 pacientes

com entorse crônica do tornozelo. Todos os tornozelos apresentavam lesão do LFTA

e 40 destes pacientes também apresentavam lesão do LFC associada. Relata resul-

tados muito encorajadores após 2,9 anos de seguimento. Não descreve nenhum

procedimento para tratamento da lesão da sindesmose.

6

Broström et Sundelin, em 1966, demonstram com estudos histológicos, que

na lesão aguda os ligamentos não estão previamente doentes e que nas lesões crô-

nicas os resíduos ligamentares são tecidos normais.

Laurin et al, em 1968, demonstraram em trabalho de investigação experimen-

tal que os resultados do diagnóstico das lesões ligamentares do tornozelo são se-

melhantes com uso do estresse manual ou com uso de estresse produzido por apa-

relho.

Weber, em 1972, descreve a Classificação de Weber para as fraturas do tor-

nozelo baseado no nível da fratura da fíbula que relaciona nível da fratura, possibili-

dade de lesão da sindesmose e instabilidade do tornozelo.

Ramsey e Hamilton,em 1976, demonstram que um milímetro de deslocamen-

to lateral do tálus, dentro da pinça do tornozelo, compromete o contato articular em

42% e compromete em 51% quando este deslocamento atinge dois milímetros.

Garrick, em 1977, relata que entorse do tornozelo representa 45% das lesões

que ocorrem durante a prática do basquetebol e 31 % das lesões que ocorrem du-

rante a prática do futebol.

Gould et al, em 1980, publicam trabalho com reparação precoce e tardia dos li-

gamentos laterais do tornozelo. Utilizam a técnica de Broström e acrescentam refor-

ço com o ligamento lateral talocalcâneano e o retináculo dos fibulares ancorados na

fíbula distal.

Rasmussen et al, em 1982 afirmam que o ligamento interósseo é uma extensão

da membrana interóssea e é o principal estabilizador transverso da articulação tíbio-

fibular distal

Leach, em 1983, classifica a entorse em grau I quando há laceração parcial

ou completa do LFTA, grau II quando há laceração parcial ou completa do LFTA e

7

LFC e grau III quando há laceração parcial ou completa do LFTA, LFC e do LFTP.

Não define a instabilidade do tornozelo e não inclui a lesão da sindesmose nas suas

considerações.

Henry, em 1983, classifica a entorse do tornozelo em quatro grupos. Usa ra-

diografias em estresse para diagnosticar as lesões, porém usa também o exame clí-

nico para classificá-las. Considera entorse do grupo I: lesão do LFTA com inclinação

lateral do tálus menor que 5 graus e sinal da gaveta anterior negativo; entorse do

grupo II lesão do LFTA e do LFC, com inclinação do tálus menor que 15 graus, tor-

nozelo estável e sinal da gaveta anterior negativo; entorse do grupo III lesão grave,

com grande edema e dor lateral, tornozelo instável, inclinação lateral do tálus maior

que 15 graus e sinal da gaveta anterior positivo; entorse do grupo IV, lesão leve,

moderada ou severa, porém crônica, com tornozelo instável, inclinação lateral do tá-

lus maior que 15 graus e sinal da gaveta anterior positivo. Não inclui a lesão da sin-

desmose nas suas considerações e afirma que a estabilidade do tálus dentro da pin-

ça é o fator mais importante na avaliação clínica do tornozelo. Indica cirurgias para

grupos III e IV.

Edward e De Lee, em 1984, afirmam que a diástase após lesão da sindesmose

pode ser latente ou franca.

Leeds e Ehrlich, em 1984, analisam a instabilidade da sindesmose nas fratu-

ras do tornozelo. Estabelecem o parâmetro de dois milímetros de diferença no espa-

ço da sindesmose, entre lado normal e lado afetado, para considerar instável a sin-

desmose. Utilizam radiografias com estresse para avaliar os pacientes entre dois e

sete anos de pós-operatório. Encontram correlação significante entre a inadequada

redução da sindesmose e a artrose tardia do tornozelo, entre a adequada redução

8

inicial da sindesmose e a estabilidade tardia da sindesmose e entre a estabilidade

tardia da sindesmose e o resultado final do tratamento.

Smith et al, em 1986, afirmam que até 50% dos pacientes com entorse de

tornozelo tratados conservadoramente podem evoluir com sintomas residuais, 15%

dos quais com seu desempenho esportivo comprometido.

Baxter e Agre, em 1987, afirmam que o tornozelo é a região corporal mais su-

jeita a entorses. Afirmam que a melhor forma de classificar as entorses do tornozelo

é em graus leve, moderado e grave, como a adotada na “Standart Nomenclature of

Athletic Injuries” (1966). Não mencionam instabilidade da sindesmose na classifica-

ção.

Harper e Keller, em 1989, publicam trabalho com parâmetros de avaliação ra-

diográfica da sindesmose. Aceitam como valores normais seis mm ou menos para o

espaço livre da sindesmose entre a tíbia e fíbula e maior que seis mm de superposi-

ção da tíbia e fíbula distais no AP radiográfico, ou 42% da largura da fíbula, medidos

um cm acima da tíbio-társica. Na posição de mortalha este espaço deve ser maior

que um mm, mas espaços medial, lateral e superior devem ser simétricos. Afirmam

que os parâmetros descritos na radiografia frontal e posição de mortalha são confiá-

veis para medir a largura normal da sindesmose.

Hopkinson et al, em 1990, afirmam que a lesão da sindesmose é causa de en-

torse de repetição e está relacionada à convalescença prolongada. Usam squeeze

teste para diagnóstico positivo, quando há dor na sindesmose.

Ferkel et al, em 1991, afirmam que a dor crônica, após entorse do tornozelo,

pode ser de difícil diagnóstico e tratamento insatisfatório. O diagnóstico específico e

o tratamento apropriado são essenciais para o retorno do paciente ao trabalho ou a

9

atividades esportivas. História clínica, exame físico meticuloso, radiografias com e

sem estresse são essenciais para identificar a estabilidade do tornozelo.

Boytim et al, em 1991, estabelecem a radiografia com estresse em dorsiflexão

e dor ao teste em rotação externa do tornozelo como forma de fazer o diagnóstico

da lesão da sindesmose. Relatam 18 de lesões da sindesmose em 98 entorses de

tornozelo em atletas profissionais de futebol americano, durante o jogo.

Amendola, em 1992, afirma que o reconhecimento da lesão da sindesmose

nunca é fácil, particularmente quando não associada a fraturas de tornozelo. Os cri-

térios para definir as diferentes lesões são pobremente definidos e a discussão do

tratamento gera grandes controvérsias

Ebraheim et al, em 1992, afirmam que a TC é mais sensível que radiografias

para identificar graus menores da lesão da sindesmose. Identificaram lesões de um,

dois e três mm com TC, enquanto que com as radiografias identificaram somente

50% das lesões de três mm. Afirmam que diferenças de até um mm podem também

não ser identificadas pela TC.

Katcherian, em 1994, no Foot and Ankle Orthopaedic Knowledge Update, de-

senvolvido pela American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), afirma que

a entorse lateral do tornozelo produz a lesão ligamentar mais comum do corpo hu-

mano e a lesão específica mais comum na maioria dos esportes e na dança. A en-

torse do tornozelo representa 15% de todas as lesões esportivas.

Miller et al (1995) definem a diferença de um milímetro para indicar a instabili-

dade da sindesmose nas radiografias com estresse comparativo.

Xenos et al, em 1995, demonstram em cadáveres que na lesão da sindesmo-

se o afastamento da fíbula em relação à tíbia ocorre tanto no plano coronal como no

10

sagital e é maior e melhor visualizado no plano sagital (deslocamento posterior).

Secção total dos ligamentos da sindesmose mostrou diástase de até 7,3 mm e de

2,3 mm quando só a Sindesmose anterior foi seccionada.

Santin e Cillo (1996) relatam 55% de bons resultados do tratamento cirúrgico

das lesões ligamentares crônicas do tornozelo tratadas com a Técnica de Broström

modificada por Gould. Enfatizam a baixa morbidade da técnica e a ausência de limi-

tações da mobilidade do tornozelo.

Van Dick et al, em 1996, afirmam que o exame clínico, cinco dias após o

trauma, pode fazer o diagnóstico das rupturas ligamentares em 95% das lesões.

Wuest, em 1999, enfatiza que o diagnóstico da lesão da sindesmose pode ser

feito com história clínica, exame físico (dor local à palpação e à rotação externa,

squeeze teste) e radiografias.

Rudert et al, em 1997, usam enxerto de periósteo para criar neo-ligamentos

para o tratamento da instabilidade crônica do tornozelo, refazendo o LFTA e LFC.

Com 81% de bons e excelentes resultados. Trataram 94 pacientes, com instabilida-

de do tornozelo, só com lesões do LFTA e LFC.

Fallat et al, em 1998, analisam sistematicamente 639 pacientes com entorse

aguda de tornozelo. Excluíram do estudo 92 pacientes que apresentavam fraturas

do pé ou tornozelo. Descrevem as lesões ligamentares nos demais 547 pacientes:

453 lesões do LFTA, 366 lesões do LFC, 187 lesões do LFTP e 31 lesões da sin-

desmose. Propõem que o nome mais apropriado para a entorse deveria ser Síndro-

me da Entorse do Tornozelo. Afirmam que uma entorse prévia é predisponente de

entorse futura, sendo que até 40% dos pacientes podem evoluir com incapacidade

funcional do tornozelo.

11

Gerber et al, em 1998, afirmam que a lesão da sindesmose é mais comum

que o costumeiramente admitido. Registram 17% de lesões da sindesmose, mais

comum (30%) em esportes de alto impacto, e menos comum (5%) nos de baixo im-

pacto. Afirmam que a maioria dos atletas com entorse do tornozelo volta à prática

esportiva, mas 40% persistem com sintomas residuais.

Colville, em 1998, afirma que aproximadamente 20% dos pacientes com en-

torse do tornozelo, após tratamento conservador, evoluem com instabilidade. Não

define instabilidade e afirma não ter encontrado na literatura nenhum sistema de

classificação para instabilidade crônica do tornozelo. Propôs tratamento cirúrgico pa-

ra os tornozelos instáveis, sem atuar sobre a sindesmose, com uso do tendão fibular

curto.

Povacz et al, em 1998, em trabalho randomizado, comparam o tratamento ci-

rúrgico e o tratamento funcional de 146 pacientes com entorse aguda do tornozelo.

Usam radiografias com estresse para o diagnóstico: 40% dos pacientes tinham lesão

do LFTA e 58 % lesões conjuntas dos LFTA e LFC. Reavaliaram todos os pacientes

com dois anos de evolução pós-tratamento. Não houve diferença estatisticamente

significante entre os dois tipos de tratamento e os resultados pobres foram de 19% e

22% para grupo cirúrgico e conservador, respectivamente nos pacientes com incli-

nação talar maior que 15 graus e resultados pobres de 13% e 7% respectivamente

para os pacientes com inclinação talar menor que 15 graus nas radiografias iniciais

com estresse. O trabalho não faz nenhuma referência à lesão da sindesmose e não

explica os maus resultados.

Alonso et al, em 1998, publicam trabalho sobre confiabilidade dos testes clíni-

cos para retorno ao esporte em pacientes com lesão da sindesmose e evolução pro-

longada e insatisfatória. Os testes clínicos foram: squeeze teste, palpação da sin-

12

desmose anterior, rotação externa do tornozelo e dorsiflexão com palpação da sin-

desmose.

DiGiovanni et al, em 2000, relatam 15 diferentes lesões associadas no torno-

zelo com instabilidade crônica, porém não definem no que consiste a instabilidade e

não descrevem a lesão da sindesmose, embora afirmem que durante a entorse a

sindesmose tíbio-fibular distal também está em risco. Afirmam que dor e incapacida-

de funcional após a entorse estão associadas à instabilidade do tornozelo. Os 61

pacientes foram tratados com a técnica de Chrisman-Snook (16 pacientes) ou com

técnica de Broström modificada por Gould (45 pacientes) e nenhum deles apresen-

tou lesão isolada.

Pijnenbourg et al, em 2000, publicam trabalho de metanálise sobre o trata-

mento das lesões ligamentares agudas do tornozelo, abrangendo a literatura de

1966 a 1998. Concluem que no tratamento da lesão aguda do tornozelo o tratamen-

to cirúrgico traz melhor resultado que o tratamento funcional, que por sua vez traz

melhor resultado que o tratamento gessado. A lesão é comum e o tratamento ainda

é controverso. Encontraram, na avaliação de curto prazo, a duração da ausência no

trabalho como único parâmetro constante (embora pouco confiável) e, na avaliação

de longo prazo encontraram várias causas de insatisfação tais como sensação de

insegurança, medo ao caminhar, alteração da coordenação motora, perda da pro-

priocepção e instabilidade. Afirmam que poucos trabalhos usam a instabilidade co-

mo parâmetro de avaliação de resultados. Afirmam que a maioria dos trabalhos tem

qualidade pobre de avaliação. Enfatizam que a sensação de insegurança na realida-

de traduz instabilidade.

Beumer et al, em 2000, publica técnica para reconstrução tardia da sindes-

mose.

13

McKay et al, em 2001, relatam que a segunda entorse do tornozelo atinge

muito frequentemente o mesmo tornozelo já afetado no primeiro episódio e que nos

jogadores de basquetebol a entorse de repetição é cinco vezes mais frequente que a

entorse primária.

Nussbaum et al, em 2001, correlacionam lesão da sindesmose com duração

da dor e demora na recuperação da lesão e propõem investigação com Ressonância

Magnética (RM). Afirmam que a lesão é mais comum que o retratado na literatura.

Comprovam a lesão com testes clínicos positivos. Dor ao longo da sindesmose, dor

lateral irradiada proximalmente ao longo da sindesmose, dor ao teste de dorsiflexão,

dor à rotação externa e incapacidade funcional para pular com uma perna só são

chaves para o diagnóstico da lesão da sindesmose, sem diástase.

Hockenbury e Sammarco, em 2001, afirmam que a entorse do tornozelo danifi-

ca usualmente os ligamentos laterais do tornozelo e os ligamentos sindesmóticos.

Afirmam que quando a instabilidade está presente o paciente sente falseamentos e

entorses de repetição. Relatam que os procedimentos encontrados na literatura são

apenas para reconstrução dos LFTA e LFC.

Uys e Rijke,em 2002, publicam estudo comparativo de RM e radiografias sob

estresse no diagnóstico das lesões ligamentares do tornozelo no trauma agudo.

Avaliam também a extensão do dano evolvendo a sindesmose. Diagnosticam lesões

da sindesmose com igual frequência em pacientes com ou sem lesões do LFTA e

LFC, porém lesões mais severas da sindesmose nos pacientes sem lesões ou com

lesões mínimas dos LFTA e LFC.

Frater et al, em 2002, afirmam que a entorse do tornozelo pode afetar até

75% dos participantes de atividades esportivas. Comprovam a lesão da sindesmose

com cintilografia.

14

Scranton Jr, em 2002, publica trabalho sobre lesão aguda isolada da sindes-

mose em atletas, usando testes clínicos: Dor ao squeeze teste, à rotação externa e

dor à palpação anterior da sindesmose fazem o diagnóstico clínico. Usa também ra-

diografia com estresse do tornozelo em rotação externa, sob anestesia para diag-

nóstico. Propõe tratamento cirúrgico para a lesão, usando parafuso para fixar fíbula

na tíbia com três ou quatro corticais. Afirma que lesão da sindesmose não diagnosti-

cada pode gerar artrose catastrófica do tornozelo.

Beumer et al, em 2003, mostram trabalho com quatro testes clínicos para di-

agnóstico da lesão da sindesmose e todos retratam o deslocamento da fíbula e há

variações de positividade entre vários examinadores. Deslocamento posterior é ob-

servador dependente, mas com dor pode ser considerado sinal de lesão crônica da

sindesmose.

Walker et al, em 2003, demonstram que não há distorções significativas na

avaliação das medidas radiográficas em comparação com as medidas da peça ana-

tômica na avaliação do espaço livre tíbio-fibular. Recomendam seu uso para diag-

nóstico da lesão da sindesmose.

Takao et al, em 2003, propõem diagnóstico da lesão da sindesmose por ar-

troscopia. Definem 2 mm de diástase para diagnóstico de instabilidade.

Wright et al, em 2004, descrevem incidência de lesão da sindesmose maior

que dos demais ligamentos laterais do tornozelo, em atletas profissionais da Liga

Nacional de Hóquei dos EUA (73,7% de lesões da sindesmose X 26,3% dos demais

ligamentos.

Morgan e Amendola, em artigo de revisão em 2006, afirmam que tem havido

aumento do número de diagnósticos da lesão da sindesmose nos últimos anos e

que não há consenso a respeito do seu melhor tratamento. Na série de artigos ava-

15

liados (6) encontraram somente dois pacientes com tratamento cirúrgico. Enfatizam

que o diagnóstico foi feito, nos trabalhos avaliados, só com os achados do exame fí-

sico. Afirmam que os exames de imagem não geram certeza diagnóstica. Apontam o

diagnóstico por artroscopia como o mais confiável.

Clanton e McGarvey, apud Coughlin et al, 2007, classificam, para efeito de

tratamento, a entorse em Tipo I, quando estável clinicamente e Tipo II, quando ins-

tável com sinal da gaveta e/ou inclinação talar positivas. Adotam parâmetros de 15

graus de inclinação do tálus e/ou gaveta anterior maior que um centímetro na radio-

grafia com estresse para classificar como instáveis. Enfatizam a importância de e-

xaminar minuciosamente a sindesmose, pois acreditam que há um número surpre-

endentemente alto desta lesão na entorse do tornozelo que não é diagnosticado.

Também não incluíram a lesão da sindesmose em sua classificação

Hubbard et al, em 2008, em artigo de revisão do tratamento conservador,

(trabalhos publicados de 1964 a 2007), afirmam que após a entorse aguda a frouxi-

dão ligamentar do tornozelo evolui para melhor até um ano. Após um ano da lesão a

instabilidade afeta até 42 % dos pacientes.

Teramoto et al, em 2008, afirmam, com estudo biomecânico experimental,

que a lesão da sindesmose causa instabilidade multidirecional do tornozelo.

Van Rijn et al, em 2008, em trabalho de metanálise envolvendo 31 estudos,

afirmam que pacientes com entorse aguda do tornozelo depois de um ano tem mé-

dia de cura com larga variação entre os estudos. Varia de 35% a 85% o percentual

de pacientes que relata completa recuperação do quadro inicial após os três primei-

ros anos do trauma.

16

Waterman et al, em 2010, estimam a incidência de dois milhões de entorse-

ano nos Estados Unidos. Encontram predominância da entorse no sexo masculino

antes dos 30 anos e no sexo feminino após os 40 anos. Predomínio nas atividades

esportivas nos jovens e em outras atividades nas pessoas com mais idade.

17

2. Objetivos

1- Identificar múltiplos métodos para diagnosticar as lesões ligamentares do tornoze-

lo com instabilidade ligamentar crônica.

2- Identificar a frequência e a importância da lesão da sindesmose na etiologia da

instabilidade ligamentar crônica do tornozelo.

3- Identificar quais lesões ligamentares estão presentes no tornozelo com instabili-

dade ligamentar crônica.

4- Propor reparações simultâneas da lesão da sindesmose e das lesões dos LFTA e

LFC no tratamento cirúrgico da instabilidade crônica do tornozelo.

5- Propor nova técnica de reparação da lesão crônica da sindesmose, com uso do

Duplo Retalho de Periósteo (técnica própria do autor).

18

3. Casuística e Método

3.1. Casuística

Constituíram a amostra deste estudo 159 indivíduos portadores de instabilida-

de ligamentar crônica do tornozelo, do Hospital Novo Mundo, situado no Município

de Curitiba – Paraná, no período compreendido entre os anos de 1999 e 2007. To-

dos os pacientes foram tratados pelo autor do trabalho, utilizando técnica própria -

Duplo Retalho de Periósteo - para reparação da lesão da Sindesmose e técnica de

Broström para reparar os LFTA e LFC no tratamento da instabilidade ligamentar crô-

nica do tornozelo.

3.2. Método

Foram incluídos no estudo todos os pacientes portadores de instabilidade li-

gamentar crônica com histórico de pelo menos três episódios de entorses do torno-

zelo, tratados pelo autor e que autorizaram a sua participação no estudo mediante

assinatura do “Termo de Consentimento Livre e Informado”, conforme os preceitos

da Ética Médica em Pesquisa.

Foram excluídos do estudo os pacientes com diagnóstico e tratamento prévio

de fraturas do tornozelo e os pacientes com histórico menor que três episódios de

entorses.

19

No protocolo de investigação constaram como dados demográficos: sexo, i-

dade em anos e atividade física. No caso da atividade física considerou-se: sedentá-

rio, atividade sem impacto (hidroginástica, natação e caminhada) e atividade com

impacto (esportes coletivos, artes marciais, atletismo e danças de salão). Como da-

dos pré-operatórios: história clínica (queixas de dor e/ou instabilidade do tornozelo,

tempo de evolução dos sintomas e número de episódios de entorses) exame físico,

radiografias sem e com estresse e tomografias computadorizadas sem e com es-

tresse de ambos os tornozelos em posições simétricas. Como dados intraoperató-

rios: mensuração da Sindesmose com paquímetro, em milímetros e o número de pa-

rafusos utilizados na cirurgia. Como dados pós-operatórios: tempo de seguimento,

em meses; pontuação da avaliação pelos critérios da AOFAS efetuada com o míni-

mo de 36 meses de evolução pós-operatória. (Critérios AOFAS, Anexo 4); compli-

cações pós-operatórias; resultado clínico da cirurgia, estabelecido na consulta final,

com base na avaliação clínica e exame físico dos pacientes, pesquisa de dor e/ou

instabilidade do tornozelo, restrição de mobilidade, história de novas entorses e as

complicações apresentadas na evolução do tratamento.

3.2.1. Testes clínicos

No exame físico a dor foi pesquisada por meio de cinco testes clínicos para

identificar possível lesão da sindesmose:

Teste A: Ponto doloroso à palpação do espaço anterior entre a fíbula e a tíbia de

dois a seis cm acima da articulação do tornozelo;

Teste B: Amendola teste, dor na área da sindesmose à rotação externa do tornozelo

com apoio monopodal;

Teste C: Dor na área da sindesmose à rotação externa do tornozelo, sem carga;

20

Teste D: Dor na área da sindesmose à compressão do 1/3 médio da fíbula contra a

tíbia na face lateral da perna (squeeze teste);

Teste E: Deslocamento posterior visível e/ou palpável da fíbula em relação à tíbia

claramente maior do que no tornozelo não lesionado.

Os exames radiográficos foram realizados no Serviço de Radiologia do Hospi-

tal Novo Mundo, com auxílio do autor. Os exames tomográficos seguiram sempre o

mesmo protocolo e foram efetuados pelo mesmo Radiologista, com o auxílio do au-

tor.

Pacientes com dor crônica de baixa intensidade foram submetidos aos exa-

mes de imagens completos na consulta inicial. Pacientes com trauma recente e dor

importante foram tratados clinicamente por oito dias e só então foram submetidos

aos exames radiográficos e tomográficos com estresse, feitos em ambos os tornoze-

los em posições simétricas com aplicação de força manual pelo autor. Nenhum pa-

ciente recebeu qualquer tipo de anestesia para se submeter a esses exames.

A simetria de posição dos tornozelos nos exames radiográficos foi obtida com

auxílio de equipamento de madeira denominado Posicionador de Tornozelo (figuras

1 e 2) que permitiu o controle da rotação e flexão dos tornozelos.

Uma linha reta desenhada na planta do pé do paciente, desde a extremidade

distal do segundo dedo ao centro do retropé, e marcações de ângulos no Posiciona-

dor do Tornozelo facilitaram o posicionamento simétrico dos tornozelos para os e-

xames radiográficos.

3.2.2. Posicionador do tornozelo para os exames radiográficos

Aparelho de madeira, com apoio para a perna e o pé, contendo concavidades

para acomodação da panturrilha e do calcâneo posterior, com duas faixas de velcro

para fixação dos terços proximal e distal da perna no aparelho. Anteparo para o pé,

21

articulado e com marcações dos ângulos 30, 45, 60 e 90 graus, para obter a simetria

de posicionamento dos tornozelos durante os exames radiográficos.

FIGURA 1. Posicionador do Tornozelo – visão frontal

FIGURA 2. Posicionador do Tornozelo – visão lateral

22

FIGURA 3 – Visões dorsal e plantar do tornozelo adaptado ao Posicionador, para

exames radiológicos com estresse.

Incidência anteroposterior (AP): paciente em decúbito dorsal com ambos os

tornozelos a zero grau de rotação em relação à perna e zero grau de flexão plan-

tar/dorsal, com a mão esquerda o examinador neutralizava movimentos da perna e

com a mão direita provocava rotação externa máxima do pé, tentando aumentar a

abertura do espaço da sindesmose.

Incidência anteroposterior (AP): paciente em decúbito dorsal com ambos os

tornozelos a zero grau de rotação em relação à perna e equinismo gravitacional,

com a mão esquerda o examinador fazia contrapressão na face medial da perna e

com a direita o examinador aplicava força na face externa do retropé, provocando

inversão e o desvio em varo do tornozelo (fig. 5).

23

Incidência em Perfil: paciente em decúbito lateral sobre a face externa do

tornozelo, tornozelo a zero grau de flexão dorsal/plantar, com a mão esquerda o e-

xaminador fazia contrapressão na face anterior do terço distal da perna e com a di-

reita apoiada na face posterior do calcâneo tentava provocar o deslocamento anteri-

or do tálus em relação à tíbia e abertura posterior da articulação tíbio-társica. Para

as imagens radiográficas em perfil não se utilizou o Posicionador de Tornozelo, to-

mando-se a imagem em perfil do tálus, na própria radiografia, como parâmetro da

simetria dos tornozelos (fig. 6).

FIGURA 5 - Radiografia em AP com estresse em inversão dos tornozelos, mostran-

do maior abertura e inclinação do tálus à esquerda.

24

FIGURA 6 - Radiografia em perfil com estresse do tornozelo, mostrando abertura

posterior da articulação e deslocamento anterior do tálus.

3.2.3. Avaliação das imagens

Para avaliação das imagens que permitissem o diagnóstico das lesões liga-

mentares foram efetuadas as seguintes mensurações: espaço da sindesmose e ta-

manho do triângulo de superposição das imagens da fíbula e tíbia distais, na radio-

grafia em AP, com estresse em rotação externa do pé, para avaliar integridade da

sindesmose; espaço articular anterolateral da articulação e inclinação do tálus no Rx

em AP com estresse, para avaliar integridade do LFC; espaço articular posterior do

tornozelo e/ou deslocamento anterior do tálus para avaliar integridade do LFTA.

Os exames tomográficos sem e com estresse foram efetuados para avaliar a

integridade da sindesmose em ambos os tornozelos. Para os exames com estresse

aplicou-se força manual com o polegar do examinador na extremidade distal da fíbu-

25

la, de anterior para posterior, para provocar o deslocamento posterior da fíbula em

relação à tíbia.

Ambos os tornozelos foram colocados a zero grau de flexão-extensão e zero

grau de rotação. As imagens tomográficas permitiram o controle da simetria de posi-

ções dos tornozelos.

Tomografias

As mensurações dos espaços anterior e posterior da sindesmose e o deslo-

camento posterior do maléolo lateral em relação ao maléolo medial foram registra-

das em milímetros pelo tomógrafo, nas imagens sem e com estresse de ambos os

tornozelos em posições simétricas.

FIGURA 7: TC com estresse dos tornozelos, com deslocamento posterior da fíbula,

evidenciando lesão da Sindesmose na imagem à direita.

26

3.2.4. Critérios para caracterizar instabilidade em cada ligamento

Considerou-se instável a sindesmose quando o tornozelo afetado apresentou

pelo menos um mm de abertura maior (em qualquer das medidas efetuadas) que a

do tornozelo contra lateral, nas radiografias ou tomografias sob estresse.

Considerou-se instável o LFC quando a abertura em varo do tornozelo afeta-

do foi pelo menos 30% maior quando comparado com o tornozelo não afetado.

Considerou-se instável o LFTA quando a abertura posterior da articulação foi

pelo menos 30% no tornozelo afetado, comparado com tornozelo não afetado.

No presente estudo o autor classificou como instável todo tornozelo com ins-

tabilidade isolada da sindesmose ou com mais de um ligamento lateral instável.

FIGURA 8. Radiografia em AP dos tornozelos, evidenciando na imagem da direita

afastamento da fíbula/tíbia e aumento do espaço medial da articulação, sugerindo

possível lesão da sindesmose do tornozelo esquerdo.

27

FIGURA 9. Radiografia sob estresse em AP evidenciando instabilidade do LFC (i-

magem superior à esquerda) e com abertura anterolateral 100% maior que do lado

oposto (imagem inferior à direita).

3.2.5. Técnica cirúrgica

O paciente portador de instabilidade do tornozelo é colocado em decúbito

dorsal, com coxim de areia sob o quadril do mesmo lado do tornozelo afetado.

Incisão ampla, iniciando-se na face lateral da perna, na linha média da fíbula

distal, a 10 centímetros (cm) aproximadamente acima da articulação do tornozelo,

com ápice de curva anterior no ângulo articular lateral do tornozelo, descendo dis-

talmente entre o tálus e o bordo anterior articular da fíbula até a bainha dos tendões

fibulares. Divulsão do tecido subcutâneo até plano ósseo, com cuidados em relação

aos nevos fibular superficial e sural. O retalho de pele espesso com o tecido celular

subcutâneo é rebatido até o bordo posterior da fíbula.

Aberturas da cápsula articular lateral e da bainha dos fibulares para inspeção

do ângulo articular lateral, inspeção dos ligamentos fibulotalar anterior (LFTA) e fíbu-

lo-calcâneo (LFC), inspeção dos tendões fibulares. Segue-se estresse manual para

Lesão do LFC

28

identificar instabilidade dos LFTA, LFC e da sindesmose. A instabilidade da sindes-

mose é confirmada com o deslocamento posterior da fíbula, sob estresse, aferido

com paquímetro.

A mensuração com paquímetro é feita no ângulo articular lateral. No primeiro

momento os braços do paquímetro se apoiam no bordo medial anterior da fíbula e

no bordo anterior lateral da tíbia, sem manobras de estresse. No momento seguinte

é medido o deslocamento posterior da fíbula em relação à tíbia, quando sob estres-

se. O estresse da sindesmose consiste em pressionar a fíbula de anterior para pos-

terior, tentando provocar seu deslocamento posterior, com a tíbia estabilizada. Con-

sideramos a sindesmose instável quando este deslocamento posterior é de pelo

menos quatro milímetros.

Incisão do periósteo da tíbia distal lateral, rebatendo-se retalho retangular de

cinco centímetros de largura por sete centímetros de comprimento (aproximadamen-

te), de anterior para lateral até a linha da fíbula, sem desinserir a face lateral do reta-

lho de sua inserção na tíbia. Incisão do periósteo da fíbula, rebatendo-se retalho re-

tangular com proporções semelhantes, de lateral para medial, sem desinserir a face

medial do retalho de sua inserção na fíbula (Figura 11).

Ambos os retalhos são superpostos em forma de jaquetão e suturados com uso do

Vicryl número um, com pontos transósseos na fíbula, criando-se um neoligamento,

na tentativa de refazer parte da membrana interóssea, criar neoligamento interósseo

e reforçar o ligamento anterior da sindesmose (Figuras 11 a 13).

Estabilização da sindesmose com dois parafusos corticais de 4,5 mm, com

túnel liso na fíbula, fixados na cortical medial da tíbia (Figura 14).

29

Quando presentes, as lesões do LFTA e/ou LFC são reparadas com pontos

transósseos, com cápsula e cotos dos respectivos ligamentos, nas suas respectivas

posições anatômicas (Técnica de Broström).

O fechamento da ferida operatória é feito por planos, subcutâneo e pele, se-

guindo-se curativo compressivo e aparelho gessado tipo bota com o tornozelo a zero

grau.

Cinesioterapia e exercícios de propriocepção são iniciados no primeiro dia de

PO. A imobilização gessada é mantida por seis semanas, sem apoio. Com três se-

manas de PO troca-se o aparelho gessado e faz-se a retirada dos pontos de pele.

O apoio é autorizado na sexta semana de PO, depois de retirado o aparelho gessa-

do. Caminhadas diárias, na velocidade de quatro quilômetros por hora são estimu-

ladas a partir do quarto mês de PO, com aumento de 500 metros/hora a cada 15 di-

as. Atividades de impacto são autorizadas no sétimo mês de PO. A retirada dos pa-

rafusos é feita aos oito meses do PO.

FIGURAS 11 a 13. Desenhos esquemáticos da técnica do Duplo Retalho de Periós-

teo para reparação da lesão crônica da Sindesmose.

Figura 11

30

Figura 12 Figura 13

FIGURAS 14 e 15. Imagens intraoperatórias da aplicação da Técnica do Duplo Re-

talho do Periósteo para reparação da lesão crônica da sindesmose:

FIGURA 14. Preparação do Duplo Retalho de Periósteo (tíbia)

31

FIGURA 15. Reparados os LFTA e LFC e o Duplo Retalho de Periósteo já suturado

32

FIGURA 16. Estabilização do tornozelo (sindesmose) após reparação da sindesmo-

se. Controle radiográfico intraoperatório.

A consulta final para avaliação dos resultados constou de avaliação clínica e

exame físico dos pacientes, pesquisando dor e/ou instabilidade do tornozelo, restri-

ção de mobilidade, história de novas entorses e as complicações apresentadas na

evolução do tratamento. Foram usados os critérios de pontuação da AOFAS. Clas-

sificamos como ótimo: tornozelos sem qualquer queixa de dor e/ou instabilidade,

33

bom: tornozelos estáveis e com alguma limitação de flexão dorsal, porém sem limi-

tação funcional e ruim tornozelos com queixas de instabilidade.

3.2.6. Método estatístico

Os valores encontrados, segundo as variáveis, foram alocados em planilha do

programa Excel (Excel, 2007) do pacote Office da Microsoft®. Os resultados estatís-

ticos foram obtidos por meio do programa SigmaStat da Jandel Corporation® (Sig-

maStat, 1995). Os indivíduos da amostra foram divididos em dois grupos de acordo

com a presença ou não de lesão da sindesmose. Os pacientes com lesão da sin-

desmose foram divididos em 4 subgrupos sendo: Subgrupo 1 – Lesão da sindesmo-

se isolada; Subgrupo 2 – Lesão da sindesmose associada à lesão do LFTA; Sub-

grupo 3 – Lesão da sindesmose associada à lesão do LFC; Subgrupo 4 – Lesão da

sindesmose associada às lesões do LFTA e LFC. Todos os pacientes sem lesão da

sindesmose tinham lesões conjuntas do LFTA e LFC.

Foi utilizado o teste do quiquadrado (χ²) (Siegel et Castellan Jr, 2006) para as

associações entre as variáveis qualitativas: sexo; atividade física; queixa; respostas

aos testes clínicos; diagnóstico radiográfico pré-operatório; diagnóstico tomográfico

da instabilidade da sindesmose; mensuração intraoperatória da sindesmose segun-

do valores ≤ 5,0 e > 5,0 mm; frequências nas pontuações segundo os critérios da

AOFAS; frequências das complicações pós-cirúrgicas; resultado clínico após a cirur-

gia; para os grupos com presença e ausência de lesão da sindesmose. Nas tabelas

2x2 quando não foi possível realizar o teste do quiquadrado, devido às restrições de

Cochran (Siegel et Castellan Jr, 2006), foi utilizado o teste exato de Fisher (Siegel et

Castellan Jr, 2006). No caso de tabelas RxS, não sendo possível o teste, segundo

34

as mesmas restrições, indicou-se como: não analisável. As comparações das mé-

dias entre os grupos com e sem lesão da sindesmose nas variáveis quantitativas:

idade (anos); duração da queixa (meses); número de entorses; respostas aos testes

clínicos; mensuração da sindesmose no intraoperatório (mm); tempo de seguimento

(meses) após a cirurgia; pontuação segundo os critérios da AOFAS; foram feitas por

meio do teste de Mann-Whitney (Siegel et Castellan Jr, 2006). O mesmo teste foi uti-

lizado, para o total da amostra, na comparação da mensuração intraoperatória da

sindesmose segundo valores ≤ 5,0 e > 5,0 mm e o número de entorses. No caso da

ocorrência de resultados significantes procedeu-se o teste de comparações múltiplas

(Siegel et Castellan Jr, 2006). Este teste leva em conta não só a mediana como o N

de cada amostra comparada. Utilizou-se o coeficiente de correlação posto-ordem de

Spearman (rS) e consequentemente o seu coeficiente de explicação (rS²) expresso

em porcentagem (Siegel et Castellan Jr, 2006) para a relação entre as variáveis:

número de entorses versus duração da queixa (meses); número de entorses versus

mensuração intraoperatória da sindesmose (mm). As correlações foram feitas para o

total da amostra, para o grupo com lesão da sindesmose e para o grupo sem lesão

da sindesmose. Todas as correlações foram representadas por gráficos de disper-

são com a tendência linear (Sokal et Rohlf, 1995). Para este trabalho o coeficiente

de explicação foi classificado como: não satisfatório se abaixo de 40%; pouco satis-

fatório se entre 41 e 60%; satisfatório se entre 61 e 80%; muito satisfatório se acima

de 80%. Para as relações da combinação dos conjuntos de respostas positivas ou

negativas aos testes clínicos A, B, C, D e E no grupo com lesão da sindesmose, nos

subgrupos 1, 2, 3 e 4 separadamente e no grupo sem lesão da sindesmose, utilizou-

se o teste G de Cochran (Cochran, 1977). Para a comparação das medianas entre

35

os pacientes com lesão da sindesmose segundo o número de lesões foi utilizada a

análise de variância de Kruskal-Wallis (Siegel et Castellan Jr, 2006).

Convencionou-se risco α ≤ 0,05 ou 5% (p ≤ 0,05) para a rejeição da hipótese

de nulidade. Os resultados significantes foram assinalados com um asterisco (*).

36

4. Resultados

4.1. Divisão da amostra em grupos

TABELA 1. Divisão em grupos segundo as lesões encontradas, dos pacientes do

Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

4.2. Variáveis demográficas

Para o total da amostra 102 (64,2%) indivíduos eram do sexo feminino e 57

(35,8%) do sexo masculino. Nos 149 pacientes com lesão da sindesmose encon-

trou-se 99 (66,4%) mulheres e 50 (35,6%) homens. Nos 10 pacientes sem lesão da

sindesmose encontrou-se três (30,0%) mulheres e sete (70,0%) homens.

TABELA 2. Associação dos grupos com e sem lesão da sindesmose segundo o se-

xo, nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mun-

do.

O sexo feminino foi mais frequente no Grupo com lesão da sindesmose.

Lesão da Sindesmose N %N %

Subgrupo 1 Isolada 29 19,5Subgrupo 2 Associada à lesão do LFTA 28 18,8Subgrupo 3 Associada à lesão do LFC 18 12,1Subgrupo 4 Associada às lesões do LFTA e do LFC 74 49,7Total 149 100,0

Lesão da Sindesmose ausente* 10 6,3%

Total 159 100,0%

LFTA: ligamento fíbulo-talar anterior

Grupos com lesão da Sindesmose

Lesão da Sindesmose presente 149 93,7%

LFC: ligamento fíbulo-calcâneo

* Todos com lesões dos LFTA e LFC

Feminino Masculino TotalPresente 99 50 149 0,664Ausente 3 7 10 0,300Total 102 57 159 0,642

p = 0,026

Sexo Proporção de Feminino

Teste exato de Fisher*

Lesão da Sindesmose

37

TABELA 3. Comparação dos grupos com e sem lesão da sindesmose segundo a

idade (anos), nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital

Novo Mundo.

A presença de lesão da sindesmose ocorreu com médias de idades maiores.

TABELA 4. Comparação dos subgrupos com lesão da Sindesmose segundo a idade

(anos) nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo

Mundo.

Não ocorreu diferença significante entre os subgrupos para a idade.

Presente Ausente TotalMédia 35,0 27,4 34,5Mediana 34,0 28,5 33,0Desvio-padrão 11,4 6,9 11,3Máximo 74 35 74Mínimo 15 16 15N 149 10 159

Mann-Whitney z = 1,995* p = 0,046

Idade (anos)Lesão da Sindesmose

1 2 3 4 TotalMédia 35,8 32,5 35,1 35,6 35,0Mediana 37,0 32,5 34,5 33,5 34,0Desvio-padrão 12,8 11,3 9,2 11,5 11,4Máximo 63 65 53 74 74Mínimo 15 15 21 17 15N 29 28 18 74 149

Kruskal-Wallis χ² = 1,870 p = 0,600

Subgrupos com lesão da SindesmoseIdade (anos)

38

TABELA 5. Frequência nos grupos com e sem lesão da sindesmose segundo a ati-

vidade física, nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital

Novo Mundo.

TABELA 6. Associação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose segundo a ati-

vidade física sedentária ou sem impacto e atividade física com impacto, nos pacien-

tes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

Sedentários ou com atividade física sem impacto foram mais frequentes na

presença de lesão da sindesmose.

Sedentário Sem impacto Com impacto TotalPresente 56 22 71 149 0,376Ausente 2 0 8 10 0,200Total 58 22 79 159 0,365

Proporção de Sedentário

Atividade física

Não analisável


Sedentário ou sem impacto

Com impacto Total

Presente 78 71 149 0,523Ausente 2 8 10 0,200Total 80 79 159 0,503

p = 0,047

Atividade física Proporção de Sedentário ou Sem impacto

Teste exato de Fisher*


39

4.3. Variáveis pré-operatórias

TABELA 7. Associação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose segun-

do a queixa, nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital

Novo Mundo.

Não ocorreu diferença significante entre os grupos quanto à queixa.

TABELA 8. Comparação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose segundo a

duração da queixa (meses), nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia

do Hospital Novo Mundo.

Não houve diferença significante entre os grupos.

DorDor e

falseamentoTotal

Proporção de Dor


p = 0,673

Queixa

Teste exato de Fisher



Mann-Whitney z =1,814 p = 0,070

Duração da queixa (meses)


40

TABELA 9. Comparação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose, segundo o

histórico do número de episódios de entorses, nos pacientes do Serviço de Ortope-

dia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

A presença de lesão da Sindesmose ocorreu com média maior no histórico de

número de entorses.


Mann-Whitney z =2,201* p = 0,028

Número de entorses


41

GRÁFICO 1. Correlação entre o número de entorses e a duração da queixa (meses)

para o total da amostra, nos pacientes, do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do

Hospital Novo Mundo.

N = 159 rS = 0,536* rS2 = 28,73% p < 0,001

A correlação entre o número de entorses e a duração da queixa, para o total

da amostra, foi significante, porém o coeficiente de explicação não foi satisfatório

(28,73%).

0

20

40

60

80

100

120

140

0 20 40 60 80 100 120 140

Du

raçã

o d

a q

ueix

a (m

ese

s)

Número de entorses

Gráfico 1. Correlação entre o número de entorses e a duração da queixa para o total da amostra, nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

42


no grupo com lesão da Sindesmose, nos pacientes, do Serviço de Ortopedia e

Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

N = 149 rS = 0,509* rS2 = 25,91% p < 0,001

A correlação entre o número de entorses e a duração da queixa, para o grupo

com lesão da Sindesmose, foi significante, porém o coeficiente de explicação não foi

satisfatório (25,91%).

0

20

40

60

80

100

120

140

0 20 40 60 80 100 120 140

Du

raçã

o d

a q

ueix

a (m

ese

s)

Número de entorses

Gráfico 2. Correlação entre o número de entorses e a duração da queixa para o grupo de pacientes com lesão da Sindesmose, nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo mundo.

43


no grupo sem lesão da Sindesmose, nos pacientes, do Serviço de Ortopedia e


N = 10 rS = 0,625 rS2 = 39,06% p = 0,054

A correlação entre o número de entorses e a duração da queixa, para o grupo

sem lesão da Sindesmose, não foi significante.

0

10

20

30

40

50

60

70

0 2 4 6 8 10 12 14

Du

raçã

o d

a q

ueix

a (m

ese

s)

Número de entorses

Gráfico 3. Correlação entre o número de entorses e a duração da queixa para o grupo sem lesão da Sindesmose, nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

44

Os testes clínicos para avaliar instabilidade da Sindesmose apresentaram os

seguintes resultados:

O teste A - ponto doloroso na área da Sindesmose - foi positivo em 153 paci-

entes, todos os 149 pacientes com lesão da Sindesmose e quatro pacientes sem le-

são da Sindesmose.

O teste B – dor na área da Sindesmose à rotação externa do tornozelo com

apoio monopodal - foi positivo em 130 pacientes, 128 com lesão da Sindesmose e

dois sem lesão da Sindesmose.

O teste C – dor na área da Sindesmose à rotação externa do tornozelo sem

carga - foi positivo em 39 pacientes, todos com lesão da Sindesmose.

O teste D – Squeeze teste: dor na área da Sindesmose à compressão lateral

do 1/3 médio distal da fíbula - foi positivo em 67 pacientes, todos com lesão da Sin-

desmose.

O teste E – deslocamento posterior da fíbula visível e/ou palpável claramente

maior que no tornozelo não afetado - foi positivo em 51 pacientes, todos com lesão

da Sindesmose.

45

TABELA 10. Descrição, frequências e associações das respostas aos testes clíni-

cos, segundo os grupos com e sem lesão da Sindesmose, dos pacientes do serviço

de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

Houve diferença significante nos testes A, B, D e E com maior proporção de

positividade na presença de lesão da Sindesmose.

Testes DescriçãoA Dor à palpação da sindesmose 2 a 6 cm acima da articulação tíbiotársica.B Amendola teste: dor na sindesmose com apoio monopodal e rotação externa do tronozelo.C Dor na sindesmose à rotação externa do tornozelo.D Squezze teste: dor na sindesmose à compressão externa do 1/3 médio distal da perna.E Deslocamento posterior da fíbula,sob estresse, visível e/ou palpável e claramente maior que do lado oposto.

Teste clínico Positivo Negativo Total








B < 0,001

Teste clínico Proporção de Positivo

A < 0,001

D 0,003

0,054C

E 0,018

46

TABELA 11. Associação das respostas aos testes clínicos, segundo os subgrupos

dos indivíduos com lesão da Sindesmose, nos pacientes do serviço de Ortopedia e


Todos os pacientes com lesão da Sindesmose apresentaram positividade no

teste clínico A. No teste clínico D ocorreu maior proporção de positividade no sub-

grupo 3 em relação aos subgrupos 2 e 4. Nos testes B, C e E não ocorreram dife-

renças significantes entre os subgrupos.

Teste clínico Positivo Negativo Total

1 29 0 29 1,0002 28 0 28 1,0003 18 0 18 1,0004 74 0 74 1,000

Total 149 0 149 1,000

1 26 3 29 0,897 χ² = 1,4712 25 3 28 0,893 p = 0,6893 16 2 18 0,8894 61 13 74 0,824

Total 128 21 149 0,859

1 13 16 29 0,448 χ² = 6,8782 7 21 28 0,250 p = 0,0763 3 15 18 0,1674 16 58 74 0,216

Total 39 110 149 0,262

1 15 14 29 0,517 χ² = 11,993*2 8 20 28 0,286 p = 0,0073 14 4 18 0,778 Partição do χ²4 30 44 74 0,405 subgrupo 3 ≠ 2 e 4

Total 67 82 149 0,450

1 9 20 29 0,310 χ² = 3,4852 6 22 28 0,214 p = 0,3233 6 12 18 0,3334 30 44 74 0,405

Total 51 98 149 0,342

E

A —

B

C

D

Subgrupos com lesão da Sindesmose

Proporção de Positivo Quiquadrado

Teste clínico

47

TABELAS 12. Comparação das respostas aos testes clínicos, segundo o número de

lesões nos indivíduos com lesão da Sindesmose, nos pacientes do serviço de Orto-

pedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

Houve diferença significante no teste C, sendo que os pacientes com uma le-

são tiveram maior positividade de respostas que aqueles com duas ou com três le-

sões.

uma lesão duas lesões três lesões uma lesão duas lesões três lesõessubgrupo 1 subgrupos 2 e 3 subgrupo 4 subgrupo 1 subgrupos 2 e 3 subgrupo 4

Média 0,897 0,891 0,824 Média 0,448 0,217 0,216Mediana 1,000 1,000 1,000 Mediana 0,000 0,000 0,000Desvio-padrão 0,310 0,315 0,383 Desvio-padrão 0,506 0,417 0,414Máximo 1 1 1 Máximo 1 1 1Mínimo 0 0 0 Mínimo 0 0 0N 29 46 74 N 29 46 74

Kuskal-Wallis χ² = 1,459 p = 0,482 Kuskal-Wallis χ² = 6,440* p = 0,040

uma lesão duas lesões três lesões uma lesão duas lesões três lesõessubgrupo 1 subgrupos 2 e 3 subgrupo 4 subgrupo 1 subgrupos 2 e 3 subgrupo 4

Média 0,517 0,478 0,405 Média 0,310 0,261 0,405Mediana 1,000 0,000 0,000 Mediana 0,000 0,000 0,000Desvio-padrão 0,509 0,505 0,494 Desvio-padrão 0,471 0,444 0,494Máximo 1 1 1 Máximo 1 1 1Mínimo 0 0 0 Mínimo 0 0 0N 29 46 74 N 29 46 74

Kuskal-Wallis χ² = 1,264 p = 0,531 Kuskal-Wallis χ² = 2,777 p = 0,249

Teste B

Teste D

Teste C

Teste E

48

TABELA 13. Comparação do somatório de respostas positivas aos testes clínicos B,

C, D e E, entre os grupos com e sem lesão da Sindesmose, por meio do teste de

Mann-Whitney; entre os subgrupos com lesão da Sindesmose e o grupo sem lesão

da Sindesmose, por meio da análise de variância por postos de Kruskal-Wallis; e da

concordância nas respostas no grupo e subgrupos com lesão da Sindesmose e gru-

po sem lesão da Sindesmose, por meio do teste G de Cochran, dos pacientes do

serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

GruposN Σ Média Mediana Σ Média Mediana Σ Média Mediana Σ Média Mediana

Subgrupo 1 29 26 0,897 1,000 13 0,448 0,000 15 0,517 1,000 9 0,310 0,000Subgrupo 2 28 25 0,893 1,000 7 0,250 0,000 8 0,286 0,000 6 0,214 0,000Subgrupo 3 18 16 0,889 1,000 3 0,167 0,000 14 0,778 1,000 6 0,333 0,000Subgrupo 4 74 61 0,824 1,000 16 0,216 0,000 30 0,405 0,000 30 0,405 0,000

Total 149 128 0,859 1,000 39 0,262 0,000 67 0,450 0,000 51 0,342 0,000

10 54 0,761 1,000 13 0,183 0,000 30 0,423 0,000 21 0,296 0,000

Totais 159 130 0,818 1,000 39 0,245 0,000 67 0,421 0,000 51 0,321 0,000

Σ : Somatório

< 0,0010,112

Teste

Teste

Grupos e Subgrupos

Subgrupo 4Sem lesão da Sindesmose

G119,968*20,934*31,957*25,473*56,351*6,000

Teste G de Cochran: relações da combinação dos conjuntos de respostas positivas ou negativas aos testes clínicos B, C, D e E.

Com lesão da SindesmoseSubgrupo 1Subgrupo 2Subgrupo 3

p< 0,001< 0,001< 0,001< 0,001

Grupo sem lesão da Sindesmose < subgrupo 1 com lesão da Sindesmose.

Grupo sem lesão da Sindesmose e subgrupo 2 < subgrupo 3

=

Com lesão da Sindesmose

Sem lesão da Sindesmose

B C D E

Kruskal-Wallis χ2

Comparações múltiplas

28,310* 10,580* 19,818* 8,586

< 0,001

Testes Clínicos

Teste de Mann-Whitney: comparação das médias entre os grupos com e sem lesão da Sindesmose.

5,208* 1,856 2,779* 2,238*B C D E

Mann-Whitney z

Obs: Considerou-se a resposta positiva ao teste clínico como 1 (um) e a negativa como 0 (zero)

B C D E

< 0,001 0,063 0,005 0,025p

0,032 0,001 0,072

Grupo sem lesão da Sindesmose < todos subgrupos com lesão da Sindesmose

Análise de variância de Kruskal-Wallis: comparação das medianas entre os 4 subgrupos com lesão da Sindesmose juntamente com o grupo sem lesão da Sindesmose.

p

49

Quando comparados os somatórios das respostas positivas (considerando o

valor 1 para cada resposta positiva) entre os grupos com e sem lesão da Sindesmo-

se, encontraram-se médias estatisticamente maiores no grupo com lesão da Sin-

desmose nos testes clínicos B, C, D e E. O teste clínico A não foi incluído, pois neste

caso todas as respostas dos 149 pacientes com lesão da Sindesmose foram positi-

vas.

Quando comparados os somatórios das respostas positivas entre os 4 sub-

grupos com lesão da Sindesmose juntamente com o grupo sem a lesão encontrou-

se que: no teste clínico B, estatisticamente todos os subgrupos apresentaram maior

positividade de respostas que o grupo sem lesão da Sindesmose; no teste clínico C,

somente o subgrupo 1 obteve maior positividade que o grupo sem lesão da Sindes-

mose de forma significante; no teste clínico D, o subgrupo 3 apresentou maior positi-

vidade em comparação ao subgrupo 2 e também ao grupo sem lesão da Sindesmo-

se; no teste clínico E não houve diferença estatística nas comparações.

O teste G de Cochran resultou em concordância estatística nas respostas aos

testes clínicos entre todos os pacientes com lesão da Sindesmose e também entre

os pacientes de cada subgrupo com lesão da Sindesmose. As relações da combi-

nação dos conjuntos de respostas positivas ou negativas aos testes clínicos B, C, D

e E, de acordo com o grupo com lesão da Sindesmose e os subgrupos 1, 2, 3 e 4

separadamente apresentaram-se significantes. Para o grupo sem lesão da Sindes-

mose não houve concordância nas respostas.

50

TABELA 14. Associação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose segundo o

diagnóstico radiográfico pré-operatório, dos pacientes do Serviço de Ortopedia e


Não houve diferença significante entre os grupos.

TABELA 15. Associação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose, segundo a

instabilidade da Sindesmose diagnosticada por meio de Tomografia Computadoriza-

da, dos pacientes do serviço do serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital

Novo Mundo.

Não houve associação significante.

Os exames tomográficos com estresse foram positivos para 55 pacientes, 54

de 149 pacientes com instabilidade da Sindesmose (36,2%) e um paciente sem ins-

tabilidade da Sindesmose.

Sim Não TotalPresente 23 126 149 0,154Ausente 0 10 10 0,000Total 23 136 159 0,145

p = 0,199


Diagnóstico radiográfico Proporção

de Sim


Sim Não TotalPresente 54 95 149 0,362Ausente 1 9 10 0,100Total 55 104 159 0,346

p = 0,083


Instabilidade Proporção de Sim


51

4.4. Variáveis intraoperatórias

TABELA 16. Comparação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose, segundo a

mensuração com paquímetro da Sindesmose no intraoperatório (mm), dos pacientes

do serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

A presença de lesão da Sindesmose ocorreu com média maior de mensura-

ção.

A mensuração com paquímetro identificou lesão da Sindesmose em 149 paci-

entes, com média de 4,34 mm de deslocamento posterior da fíbula em relação à tí-

bia. Quatro pacientes apresentaram o referido deslocamento menor que 4 mm (3,5

mm).

O primeiro destes quatro pacientes apresentou recidiva da instabilidade de

tornozelo quando foram reparados somente os LFTA e LFC, necessitando de nova

cirurgia para reparar a Sindesmose, razão pela qual os outros três também foram

considerados portadores de instabilidade da Sindesmose e tiveram a Sindesmose

reparada já na primeira cirurgia.

Lesões da Sindesmose identificadas somente no intraoperatório:

Todas as lesões da Sindesmose identificadas nos exames radiográficos foram

confirmadas no intraoperatório. Um paciente com lesão da Sindesmose diagnostica-

Presente Ausente TotalMédia 4,34 1,80 4,18Mediana 4,10 1,80 4,10Desvio-padrão 0,69 0,39 0,92Máximo 8,0 2,5 8,0Mínimo 3,5 1,3 1,3N 149 10 159

Mann-Whitney z = 5,377* p < 0,001

Mensuração da Sindesmose


52

da pela TC não apresentou a lesão no estresse intraoperatório, tendo recebido repa-

rações somente dos LFTA e LFC.

Dois pacientes com diagnóstico clínico da lesão da sindesmose tiveram o di-

agnóstico não confirmado no estresse intraoperatório

Todas as lesões do LFTA (122) e do LFC (102) identificadas nos exames ra-

diográficos foram confirmadas no intraoperatório.

GRÁFICO 4. Correlação entre o número de entorses e a mensuração da Sindesmo-

se no intraoperatório (mm), para o total da amostra, nos pacientes do Serviço de Or-

topedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

N = 159 rS = 0,292* rS2 = 8,53% p < 0,001

A correlação entre o número de entorses e a mensuração da Sindesmose

com paquímetro no intraoperatório para o total da amostra foi significante, porém o

coeficiente de explicação não foi satisfatório (8,53%).

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

0 20 40 60 80 100 120 140

Men

sura

ção d

a S

ind

esm

ose

no in

trao

pe

rató

rio

(mm

)

Número de entorses

Gráfico 4. Correlação entre o número de entorses e a mensuração da Sindesmose no intraoperatório (mm), para o total da amostra, nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

53


se no intraoperatório (mm), para o grupo com lesão da Sindesmose, nos pacientes

do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

N = 149 rS = 0,254* rS2 = 6,45% p = 0,002


com paquímetro no intraoperatório, para o grupo com lesão da Sindesmose, foi sig-

nificante, porém o coeficiente de explicação não foi satisfatório (6,45%).

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

0 20 40 60 80 100 120 140

Men

sura

ção d

a S

ind

esm

ose

no in

trao

pe

rató

rio

(mm

)

Número de entorses

Gráfico 5. Correlação entre o número de entorses e a mensuração da Sindesmose no intraoperatório (mm), para o grupo com lesão da Sindesmose, nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

54


se no intraoperatório (mm), para o grupo sem lesão da Sindesmose, nos pacientes

do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

N = 10 rS = - 0,711* rS2 = 50,55% p = 0,021


com paquímetro no intraoperatório, para o grupo sem lesão da Sindesmose, foi sig-

nificante, quanto maior o número de entorses menor a mensuração, sendo o coefici-

ente de explicação pouco satisfatório (50,55%).

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0 2 4 6 8 10 12 14

Men

sura

ção d

a S

ind

esm

ose

no in

trao

pe

rató

rio

(mm

)

Número de entorses

Gráfico 6. Correlação entre o número de entorses e a mensuração da Sindesmose no intraoperatório (mm), para o grupo sem lesão da Sindesmose, nos pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

55

TABELA 17. Associação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose, segundo os

valores menores ou iguais a 5 mm e maiores que 5 mm na mensuração intraopera-

tória da Sindesmose com paquímetro, dos pacientes do serviço do serviço de Orto-

pedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

Não houve associação significante.

Todos pacientes com ausência de lesão da Sindesmose apresentaram men-

suração menor ou igual a 5 mm.

TABELA 18. Comparação do número de entorses com os valores menores ou iguais

a 5 e maiores que 5 mm na mensuração intraoperatória da Sindesmose com paquí-

metro, para o total da amostra, nos pacientes do serviço do serviço de Ortopedia e


Quando a mensuração intraoperatória da Sindesmose ultrapassou 5 mm a

média do número de entorses foi maior.

≤ 5,0 > 5,0 TotalPresente 137 12 149 0,919Ausente 10 0 10 1,000Total 147 12 159 0,925

p = 0,445

Mensuração Proporção de ≤ 5,0



≤ 5,0 > 5,0 TotalMédia 10,29 14,50 10,60Mediana 8,0 12,5 8,0Desvio-padrão 11,0 6,8 10,8Máximo 120 30 120Mínimo 3 8 3N 147 12 159

Mann-Whitney z =2,886* p = 0,004

Número de entorses

Mensuração

56

4.5. Variáveis pós-operatórias

O tempo de seguimento pós-operatório variou de 36 a 98 meses, com média

de 52,4 meses. Os pacientes com recidivas e que foram reoperados tiveram o se-

guimento e os resultados computados a partir da segunda cirurgia.

TABELA 19. Comparação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose, segundo o

tempo de seguimento pós-operatório (meses), dos pacientes do serviço de Ortope-

dia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

Os pacientes com lesão da Sindesmose tiveram menor tempo de seguimento

que os sem a lesão, de forma estatisticamente significante.


Mann-Whitney z = 2,647* p = 0,008

Seguimento (meses)


57

TABELA 20. Frequência das pontuações segundo os critérios de avaliação da AO-

FAS para os grupos com e sem lesão da Sindesmose e subgrupos com lesão da

Sindesmose, dos pacientes do serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital

Novo Mundo.

No total dos 159 pacientes 125 (78,6%) receberam pontuação 100. No grupo

com lesão da Sindesmose esta pontuação foi alcançada por 116 (77,9%) dos 149

pacientes, enquanto que no grupo sem lesão da Sindesmose 90% dos 10 pacientes

receberam pontuação 100.

Quanto aos pacientes dos subgrupos com lesão da Sindesmose os percentu-

ais de pontuação igual a 100 foram sequencialmente: subgrupo 2 (85,7%); subgrupo

4 (79,7%); subgrupo 3 (77,8%) e subgrupo 1 (65,5%).

Lesão da Sindesmose Subgrupos 80 90 95 100 Total

1 0 1 9 19 292 0 1 3 24 283 1 0 3 14 184 2 1 12 59 74

Total 3 3 27 116 149

Ausente 0 0 1 9 10

Totais 3 3 28 125 159AOFAS: American Orthopaedic Foot & Ankle Society

Não analisável

Pontuação critério AOFAS

Presente

58

TABELA 21. Comparação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose, segundo a

pontuação pelos critérios de avaliação da AOFAS, nos pacientes do serviço de Or-

topedia e Traumatologia do Hospital Novo Mundo.

Não ocorreu diferença significante entre os dois grupos.

As complicações foram: limitação de mobilidade de flexão dorsal do tornozelo

em nove pacientes, dos quais apenas um havia notado esta limitação; necrose de

pele e/ou retardo da cicatrização em nove pacientes, todos com boa evolução com

cuidados ambulatoriais; sintomatologia compressiva sobre o nervo fibular superficial

em dois pacientes, os quais demandaram neurólise para cura dos sintomas. A reci-

diva da instabilidade ocorreu em 11 pacientes, somente da instabilidade da Sindes-

mose. Todos foram reoperados e 10 evoluíram com tornozelos estáveis. Um pacien-

te foi submetido à terceira cirurgia e ainda apresenta sintomas de instabilidade.


Mann-Whitney z = 0,930 p = 0,352

AOFAS: American Orthopaedic Foot & Ankle Society

Pontuação Critério AOFAS


59

TABELA 22. Frequências das complicações pós-operatórias nos grupos com e sem

lesão da Sindesmose, nos pacientes do serviço de Ortopedia e Traumatologia do

Hospital Novo Mundo.

TABELA 23. Associação dos grupos com e sem lesão da Sindesmose segundo o

resultado clínico da cirurgia, nos pacientes do serviço de Ortopedia e Traumatologia

do Hospital Novo Mundo.

Não ocorreu significância na associação.

Os resultados foram: ótimo em 141 (94,6%) pacientes, bom em 7 (4,4%) e ru-

im em um paciente (0,6%).

Complicação Presente Ausente TotalCicatrização 9 1 10 6,3Compressão nervo fibular 2 0 2 1,3Mobilidade 9 0 9 5,7Recidiva 9 0 9 5,7Sem complicações 120 9 129 81,1Total 149 10 159 100,0

Lesão da Sindesmose% do total

Não analisável

Ótimo Bom TotalPresente 141 8** 149 0,946Ausente 10 0 10 1,000Total 151 8 159 0,950

p = 0,587**1 paciente com resultado regular


Resultado clínico Proporção de Ótimo


60

5. Discussão

A grande incidência da entorse de tornozelo nos esportistas em especial (até

25% das lesões esportivas) está amplamente retratada na literatura por autores co-

mo Garrick, 1977; Kannus et al, 1991; Ferkel et al, 1991; Katcherian,1994; Rudert et

al,1997; Pijnenbourg et al ,2000; McKey et al, 2001 e Frater et al, 2002. A população

em geral, nas atividades rotineiras, também é amplamente afetada, conforme docu-

mentam Waterman et al, 2010, que estimam sua incidência em dois milhões de epi-

sódios/ano nos Estados Unidos.

Boa evolução das entorses, com formas consagradas de tratamento, é relata-

da por inúmeros autores como Freeman, 1965; 1.Broström,1966; Kannus et al, 1991;

Ferkel et al, 1991;Fallat et al,1998; Colville, 1998; Povacz et al, 1998; Pijnenbourg et

al ,2000. Não há, porém, uniformidade dos bons resultados relatados.

Ao se procurar na literatura pelo percentual dos tornozelos que evoluem mal,

após a entorse, depara-se com números muito díspares. Os resultados insatisfató-

rios variam de 15% a 65%, como descritos por Smith et al, 1986; Fallat et al, 1998;

Hubbard et al, 2008 e Van Rijn et al, 2008. Gerber et al , 1998, afirmam que a maio-

ria dos atletas volta ao esporte mas 40% deles persistem com sintomas residuais.

Dor e instabilidade do tornozelo são as causas dos resultados insatisfatórios segun-

do Colville, 1998; Pijnenbourg et al, 2000; DiGiovanni et al, em 2000; Van Rijn et al,

2008. Hubbard et al, em 2008, identificaram a instabilidade do tornozelo em até

40% dos pacientes, três anos após a entorse.

A alta incidência da entorse nos atletas e na população em geral, em ativida-

des esportivas ou rotineiras, o considerável número de pacientes que evolui de for-

ma insatisfatória após a entorse e a instabilidade residual como fator de mal resulta-

61

do nortearam o planejamento e a execução do presente estudo, focado exclusiva-

mente no tornozelo portador de instabilidade crônica.

O diagnóstico incompleto da entorse e seu possível tratamento insuficiente

poderiam explicar a evolução insatisfatória destes tornozelos.

O relato da lesão da sindesmose em percentuais baixos e divergentes entre

si por Brostrom (9,1%, 1966); Boytim et al (18,2%, 1991); Fallat et al (5%, 1991);

Gerber et al (1998 (17%, 1998); Wright et al (73%, 2004) e a ênfase que outros auto-

res como Gerber et al, 1998; Amendola, 1992; Uys e Rijke, 2002; Morgan e Amen-

dola, 2006, dão ao provável subdiagnóstico desta lesão na entorse do tornozelo cor-

roboram com a hipótese do autor de que a lesão da sindesmose, não diagnosticada

e não tratada, pode ser a responsável pela instabilidade dos tornozelos nas entorses

que evoluem insatisfatoriamente.

A associação das lesões ligamentares com as fraturas do tornozelo é conheci-

da há dois séculos, desde a era pré-radiologia, por autores como Pott, Boyer, Mai-

sonneuve e Dupuytren nos séculos XVIII e XIX. (apud Rockwood; 1995). Lauge

Hansen (1949-1954) não só documentou esta associação como também descreveu

a sequencia das lesões ósseas e ligamentares. Weber (1972), na Classificação de

Weber para as fraturas do tornozelo, constatou a influência da sindesmose sobre a

estabilidade do tornozelo fraturado. Leeds e Ehrlich (1984) comprovaram a relação

entre lesão de sindesmose, instabilidade do tornozelo e a artrose tardia do tornozelo

fraturado, confirmando a influência da sindesmose sobre a instabilidade do tornozelo

e a influência maléfica da instabilidade sobre a evolução das fraturas do tornozelo.

A dúvida que se faz presente é: pode a lesão da sindesmose também causar

ou influenciar a instabilidade do tornozelo na entorse, sem fraturas?

62

Thomas Wuest (1997); Scranton (2002) e Frater et al, 2002, descreveram a

lesão isolada da sindesmose na entorse.

A possibilidade da instabilidade do tornozelo, nas entorses por lesões dos

LFTA e LFC, está bem documentada por Elmslie (1934), Freeman (1965), Broström

(1966), Leach (1983), Henry (1983), Baxter e Agre (1987), Fallat (1998) e Clanton e

McGarvey,(apud Coughlin et al 2007), porém é rara a descrição da lesão da sindes-

mose na entorse e mais rara ainda a descrição de sua associação com lesões dos

LFTA e LFC, na entorse.

Descrições de mecanismos de traumas excludentes para lesões dos LFTA,

LFC e sindesmose, indutores do subdiagnóstico, caem por terra à luz dos relatos de

Broström,1966, que afirma que 60% dos pacientes não sabem informar o real meca-

nismo de trauma, portando não se pode inferir que tenha sido em inversão, o que

poderia excluir a lesão sindesmose. Hockenbury e Sammarco, 2001, afirmam que o

trauma em inversão afeta os ligamentos laterais e também a sindesmose. Frater et

al, 2002, descrevem lesão da sindesmose em trauma isolado em inversão e trauma

em rotação externa. Teramoto et al, 2009, provaram que forças de inversão aplica-

das ao tornozelo, com a secção da sindesmose anterior e membrana interóssea dis-

tal, causam aumentos estatisticamente significantes da diástase da sindesmose e do

ângulo de inclinação do tálus, confirmando o relato de Frater et al, 2002. Uys e Rij-

ke, 2002, não só confirmam os relatos de Broström quanto a descrições não fidedig-

nas do trauma pelo paciente como afirmam que o paciente pode sofrer distintos me-

canismos de trauma no mesmo acidente, causando lesões da sindesmose e dos

LFTA e LFC. Descrevem lesões isoladas da sindesmose na entorse e lesões asso-

ciadas da sindesmose com lesões dos LFTA e LFC, afirmando que quando isoladas

as lesões da sindesmose são mais intensas e até mais evidentes.

63

A presente casuística composta exclusivamente por pacientes com múltiplas en-

torses em múltiplos meses de evolução retrata fidedignamente a possibilidade da

lesão da sindesmose isolada ou associada às lesões dos LFTA e LFC em traumas

distintos e em tempos diferentes, quando não no mesmo trauma. McKay et al,

(2001), enfatizam que a repetição da entorse atinge muito frequentemente o mesmo

tornozelo já afetado no primeiro episódio. Na visão do autor, portanto, a instabilida-

de crônica do tornozelo com entorse demanda também investigação da lesão da

sindesmose. Ao relembrar a origem dos LFTA e LFC, cujas lesões muitos autores já

citados acima consideram causadoras da instabilidade do tornozelo, pode-se admitir

também a influência da sindesmose na estabilidade do tornozelo com entorse. O

complexo sindesmótico íntegro estabiliza a fíbula distal, que por sua vez possibilita a

função estabilizadora do tornozelo dos LFTA e LFC. A lesão da sindesmose permite

mobilidade anormal da fíbula distal, portanto altera a função estabilizadora dos LFTA

e LFC quando íntegros e potencializa a instabilidade gerada por eles, quando lesa-

dos. A lesão da sindesmose isolada pode, portanto, ser causadora de instabilidade

do tornozelo por entorse.

A ausência de testes diagnósticos específicos lembrados por Amendola

(1992) e Morgan e Amendola (2006), dificuldade de quantificar a extensão da lesão

documentada por Uys e Rijke (2002) e a ausência da lesão da sindesmose nas clas-

sificações da entorse do tornozelo relatadas na literatura também induzem ao subdi-

agnóstico desta lesão.

Embora a entorse seja presença constante nos consultórios ortopédicos, por

sua alta incidência, a lesão da sindesmose nem sequer é considerada como suspei-

ta diagnóstica nas entorses agudas ou crônicas, embora possa ser geradora de ins-

tabilidade na entorse.

64

As diversas classificações da entorse de tornozelo, Leach (Graus I, II, III,

1983); Henry (Grupos I, II, III, IV, 1983); Baxter e Agre (Leve, Moderada, Grave,

1987) e Clanton e McGarvey, apud Coughlin, 2007, (Tipo I, quando o tornozelo é es-

tável clinicamente e Tipo II, quando o tornozelo é instável clinicamente, 2007) levam

em consideração somente lesões dos LFTA, LFC, LFTP, com conceito pouco claro

quanto à instabilidade. Não está evidente nos relatos dos autores qual a causa da

instabilidade: se lesões isoladas ou conjuntas e de quais ligamentos. De forma ob-

jetiva, diferentemente dos referidos autores Elmslie (1934) considera instável o tor-

nozelo com lesões conjuntas dos LFTA e LFC. Broström (1966) considera instável o

tornozelo com lesões isoladas ou conjuntas dos LFTA e LFC. Nenhuma classifica-

ção da entorse do tornozelo inclui a lesão da sindesmose como causa de instabili-

dade e pode por esta razão também induzir ao subdiagnóstico desta lesão. Consta-

ta-se que não há na literatura classificação para instabilidade ligamentar crônica de

tornozelo causada pela entorse, como relatado por Colville (1998).

O presente estudo parte da premissa que para o tratamento adequado da ins-

tabilidade ligamentar crônica do tornozelo é importante o diagnóstico também da le-

são da sindesmose e não somente das lesões dos LFTA e LFC.

O diagnóstico da lesão da sindesmose pode ser difícil se não houver forte

suspeita do ortopedista, como observam Miller et al (1995). Morgan e Amendola

(2006) reafirmam esta observação e acrescentam que a falta de reconhecimento dos

sinais e sintomas da lesão da sindesmose são também causas do baixo diagnóstico.

O presente trabalho foi planejado de forma a pesquisar a possibilidade desta lesão

nos tornozelos avaliados. Partiu-se da suspeita que qualquer ligamento do tornozelo,

inclusive a sindesmose, pode estar lesado e comprometer sua estabilidade.

65

Há na literatura divergências de valores nos distintos métodos diagnósticos

para definir a lesão da sindesmose tais como os de Ramsey e Hamilton (1976);

Leeds e Ehrlich (1984); Miller et al (1995); Xenos et al (1995) nos exames radiográfi-

cos, Ebrahein et al (1992), nos exames tomográficos, Uys e Rijke (2002), na RM e

Takao et al (2003) na artroscopia. A adoção de múltiplos métodos diagnósticos, na

presente casuística, tem como objetivo aumentar as possibilidades de identificar a

lesão da sindesmose nos tornozelos portadores de instabilidade ligamentar crônica.

O protocolo de investigação constou de história clínica, exame físico, radio-

grafias sem e com estresse como relatado por Ferkel et al (1991) e diferentemente

destes autores que sugerem RM para o diagnóstico, a TC com estresse foi utilizada

para identificar a lesão da sindesmose, como proposto por Ebrahein et al (1992).

Esta forma de investigação possibilitou diagnosticar as lesões causadoras da

instabilidade ligamentar crônica do tornozelo nos 159 pacientes da casuística, assim

distribuídas: Grupo I: 149 pacientes com lesões da sindesmose isolada ou associada

às lesões do LFTA e/ou LFC, distribuídos em Subgrupo I: 29 pacientes com lesão

isolada da sindesmose, Subgrupo II: 28 pacientes com lesões associadas da sin-

desmose e do LFTA, Subgrupo III: 18 pacientes com lesões associadas da sindes-

mose e do LFC, Subgrupo IV: 74 pacientes com lesões associadas da sindesmose e

dos LFTA e LFC.

Grupo II: 10 pacientes com lesões conjuntas dos LFTA e LFC, sem a lesão da sin-

desmose.

Estes resultados diagnósticos contradizem a literatura, pois retratam número mui-

to maior de lesões da sindesmose (94%) que o retratado por 2.Broström (9,1%,

1966); Boytim et al (18,2%, 1991); Rudert et al, 1997; Fallat et al(5%, 1998) e Ger-

66

ber et al (17%, 1998) e confirmam relatos de autores como Amendola,1992; Uys e

Rijke, 2002 e Morgan e Amendola, 2006; que afirmam que esta lesão é subdiagnos-

ticada e sua incidência é maior que a costumeiramente presumida. O presente tra-

balho retrata maior número de lesões da sindesmose que dos LFTA e LFC, o que

também foi descrito por Wright et al, 2004, que relataram 73,7% de lesões da sin-

desmose e 26,3% de lesões dos LFTA e LFC. É importante considerar que a atual

casuística, por focar exclusivamente pacientes portadores de instabilidade crônica

com grande número de episódios de entorses e muitos meses de evolução e múlti-

plos métodos diagnósticos, ampliou as possibilidades deste diagnóstico. O alto per-

centual, porém surpreende.

Na história clínica o número médio de entorses relatado foi de 10,9 entorses

por paciente. O tempo médio de evolução dos sintomas foi de 26,5 meses por paci-

ente. As queixas de dor e/ou falseamento (dor isolada 159 pacientes – 100% dos

casos e dor e falseamento 149 pacientes - 93,2% dos casos) foram consideradas in-

dicadores de instabilidade crônica, confirmando relatos de DiGiovanni et al (dor e in-

capacidade funcional após a entorse estão associadas à instabilidade,2000). O rela-

to do mecanismo de trauma pelo paciente foi pouco valorizado, considerando relatos

de Broström (1966) e Uys e Rijke (2002), que o mesmo pode não ser fidedigno em

até 60% das situações. Todo paciente com história de várias entorses, com vários

meses de evolução e queixas de dor e/ou falseamento foi considerado portador de

instabilidade crônica do tornozelo, cuja causa poderia ser também a lesão da sin-

desmose. O mecanismo de trauma não serviu para excluir a suspeita desta lesão.

As afirmações de Gerber et al. (1998) que a lesão da sindesmose é o fator

mais preditivo de sintomas residuais e que está relacionada com prolongada disfun-

ção do tornozelo levaram o autor a pesquisá-la exaustivamente com cinco testes clí-

67

nicos nos pacientes desta casuística, todos com pelo menos três episódios de en-

torses e queixas de dor e/ou instabilidade.

A validade e importância do exame físico foram comprovadas por Van Dick et

al (1996) que afirmam que o exame físico, cinco dias após o trauma, pode fazer o

diagnóstico de 95% das rupturas ligamentares. Morgan e Amendola (2006) reforçam

os dizeres de Van Dick et al relatando que a maioria dos casos de lesão da sindes-

mose descritos na literatura tem diagnóstico feito apenas com exames clínicos.

O exame físico focou especificamente a lesão da sindesmose, visto que as le-

sões dos LFTA e LFC são facilmente identificadas na radiografia com estresse, co-

mo descritos por Anderson e Lecocq (1954), Henry (1983) e Leach (1983), Clanton e

McGarvey (apud Coughlin et al, 2007), enquanto o diagnóstico da lesão da sindes-

mose, por não ter padrão definido, é gerador de controvérsias.

Os cinco testes clínicos para diagnosticar a instabilidade da sindesmose se

mostraram altamente úteis (Hopkinson et al, 1990; Boytim et al, 1991; Thomas Wu-

est, 1997; Alonso et al, 1998; Nussbaum et al, 2001; Scranton, 2002; Beumer et al,

2002. Possibilitaram o diagnóstico clínico de todas as lesões da sindesmose desta

casuística. Todos os tornozelos com lesão da sindesmose apresentaram pelo me-

nos dois testes positivos. Nenhum caso apresentou quatro testes negativos e dos

151 diagnósticos clínicos da lesão da sindesmose 149 (98,67%) foram confirmados

no ato operatório. A mensuração com paquímetro, sob estresse, não confirmou o di-

agnóstico clínico em dois pacientes (1,33%), um deles com lesões dos LFTA e LFC

e o outro com lesões dos LFTA e LFC associadas à lesão tendão fibular curto. Ne-

nhuma lesão da sindesmose deixou de ser identificada no exame físico, o que de-

monstra sua importância, confirmando relatos de Van Dick et al (1996) e Morgan e

68

Amendola (2006). É importante salientar que a dor isolada à palpação da sindesmo-

se pode não ser suficiente para este diagnóstico, mas sim quando associada a pelo

menos mais um teste clínico positivo. Quatro pacientes sem a lesão da sindesmose

apresentaram este teste positivo, portanto na presente casuística isoladamente o

mesmo não foi utilizado para este diagnóstico.

A confirmação do diagnóstico clínico da instabilidade ligamentar crônica por

imagens gera certeza quanto às lesões dos LFTA e LFC e incertezas quanto à lesão

da sindesmose, confirmando a dificuldade deste diagnóstico retratada na literatura.

O exame radiográfico com estresse para o diagnostico das lesões dos LFTA e

LFC foi utilizado no presente trabalho, tal qual por Broström, 1966, Henry, 1883,

Clanton e McGarvey, 2007 e Hubbard et al, 2008. A simetria dos tornozelos no mo-

mento da obtenção das imagens foi obtida com o uso do Posicionador do Tornozelo.

Leeds e Ehrlich (1984) também valorizaram esta simetria, com uso de dispositivo

semelhante.

Embora passível de crítica o estresse manual na obtenção das imagens di-

nâmicas do tornozelo para diagnóstico de lesão ligamentar tem amparo na literatura,

seus resultados são semelhantes aos executados com uso de aparelho e são acei-

tos como fidedignos, conforme descritos por Laurin et al, em 1968 e Clanton e Mc-

Garvey, apud Coughlin et al, 2007.

Todas as lesões dos LFTA e LFC da presente casuística, 100% dos casos, fo-

ram diagnosticadas com radiografias dinâmicas.

Os critérios adotados por Anderson e Lecocq, em 1954, por Henry em 1983,

por Clanton e McGarvey , apud Coughlin et al, 2007, quanto à inclinação do tálus

dentro da mortalha do tornozelo foram semelhantes e facilmente identificados nas

69

radiografias dinâmicas e foram sempre maiores que os descritos por Hubbard et al,

2008, que adotaram critérios mais baixos que os demais autores para definir lesões

dos LFTA e LFC. O deslocamento anterior do tálus, descrito como teste da gaveta

anterior, inclinação em varo do talus, diferenças de abertura posterior da articulação

do tornozelo e abertura lateral nas radiografias com estresse foram facilmente vistas

e consideradas suficientes para o diagnóstico das lesões dos LFTA e/ou LFC. Todas

as lesões diagnosticadas foram confirmadas no ato operatório, confirmando para o

autor a suficiência dos critérios adotados para confirmação radiográfica das lesões

dos LFTA e LFC.

As incertezas da confirmação diagnóstica da lesão da sindesmose podem ser

deduzidas dos diferentes critérios adotados para tal fim, por distintos autores, nos di-

ferentes métodos diagnósticos encontrados na literatura. Nos exames radiográficos

com estresse Ramsey e Hamilton (1976) afirmam que um milímetro de deslocamen-

to do tálus dentro do tornozelo compromete a congruência articular em 42%. Leeds

e Ehrlich (1984) definem 2 milímetros de diferença na abertura da sindesmose entre

tornozelos normal e instável como indicativo de lesão da sindesmose e Miller et al

(1995) definem esta diferença como um milímetro para indicar a referida instabilida-

de. Harper e Keller (1989) propõem que tornozelo com sindesmose estável deve

mostrar espaços simétricos lateral, medial e superior em posição de mortalha, espa-

ço sindesmal menor que seis milímetros e triângulo de superposição de imagem tí-

bia e fíbula maior que 6 milímetros. Xenos et al (1995) concluem que nas radiografi-

as, em perfil e com estresse, o deslocamento posterior da fíbula de 2 milímetros é

mais fidedigno que o deslocamento lateral para diagnóstico da lesão da sindesmose.

Walker et al (2003) recomendam os parâmetros radiográficos, por serem confiáveis,

70

para avaliar os espaços articulares. Há autores como Ebrahein et al (1992) que con-

testam a imagem radiográfica em posição de mortalha para tal diagnóstico.

Embora Edward e De Lee (1984) afirmem que a lesão da sindesmose possa

ser vista com radiografias simples e com estresse, no presente estudo esta compro-

vação radiográfica se mostrou pobre, (somente 14,5% das lesões foram diagnosti-

cadas por este método) por isso se adotou, como sugerida por Ebrahein et al.(1992)

a TC para este diagnóstico. O estresse adotado foi o deslocamento posterior da fíbu-

la, como descrito por Xenos et al (1995) para o diagnóstico radiográfico, porém com

parâmetro de um milímetro de diferença comparado com o tornozelo contralateral

para definir a instabilidade da sindesmose. Esta forma de estresse se mostrou efici-

ente por não interferir na simetria de posição dos tornozelos e, tal qual demonstrado

por Xenos et al (1995) nas radiografias, retratou na TC com estresse a instabilidade

da sindesmose melhor que o deslocamento lateral. A TC com estresse fez o diag-

nóstico de 34,6% das lesões da sindesmose.

Estes resultados confirmam os achados de Ebraheim et al (1992) que afirmam

que a TC é mais sensível que radiografias para identificar a lesão da sindesmose

mas o alto percentual de exames negativos encontrados nesta casuística, 64,5%

de lesões não diagnosticadas, comprova também que este método isoladamente

não é suficiente para diagnostico.

O presente trabalho não utilizou a RM para diagnóstico, visto que a mesma

pode mostrar a lesão da sindesmose, mas não quantificar ou definir sua condição de

instabilidade, segundo relatos de Uys e Rijke (2002) e Takao et al. (2003).

Sensibilidade, especificidade e acurácia do exame físico, exames radiográfi-

cos, tomográficos, RM e Artroscopia são muito diferentes entre si e dificultam a ado-

71

ção de parâmetro para definição do diagnóstico da lesão da sindesmose afirmam

Takao et al (2003), que propõem diagnóstico artroscópico. Definem como parâmetro

de lesão da sindesmose o deslocamento lateral da fíbula de dois milímetros.

Amendola (1992) afirma que os critérios para este diagnóstico são mal defini-

dos. Morgan e Amendola (2006) afirmam que os exames de imagem não geram cer-

teza diagnóstica da lesão da sindesmose. Estas afirmações reforçam a metodologia

diagnóstica da presente casuística, baseada em múltiplos métodos para identificar e

confirmar esta lesão.

Diferentemente de Morgan e Amendola, o autor não considera o diagnós-

tico artroscópico proposto por Takao et al (2003), como o único capaz de sempre

confirmar esta lesão, pois as lesões da sindesmose, na presente casuística, foram

confirmadas por testes intraoperatórios sob estresse, com visão direta e mensuração

com paquímetro, em 100% dos casos, com parâmetro diagnóstico (4 mm) ainda

maior que o adotado (2 mm) por Takao et al (2003).

Nossos resultados mostram que a abertura lateral da sindesmose sob estres-

se é menor (média de 1,5 mm) que o deslocamento posterior da fíbula em relação à

tíbia (média de 5,2 mm), portanto este é um parâmetro mais confiável para o diag-

nóstico desta lesão, confirmando os achados de Xenos et al (1995) nos exames ra-

diográficos.

Diferentemente do presente estudo, Takao et al (2003) não realizaram a men-

suração do deslocamento posterior da fíbula em relação à tíbia. No presente estudo

o autor conseguiu observar o deslocamento lateral da fíbula e, embora tenha tido di-

ficuldade em mensurá-lo artroscopicamente, concorda que o método é útil para o di-

agnóstico. Xenos et al efetuaram a mensuração do deslocamento posterior, mas em

72

exames radiográficos. Os presentes achados do deslocamento posterior da fíbula no

intraoperatório foram maiores que os de Xenos et al (1995) e confirmam sua maior

importância que a abertura lateral para o diagnóstico da instabilidade da sindesmo-

se, pois estavam presentes em 100% da casuística com lesão da sindesmose no es-

tresse intraoperatório.

A RM embora tida com exame padrão ouro para identificar lesão da sindes-

mose não tem parâmetro padronizado para quantificar a lesão e dar noção de insta-

bilidade. Só retrata imagem estática. Ao contrário da RM as mensurações intraope-

ratórias com paquímetro são dinâmicas, sob estresse, e permitem quantificar a aber-

tura lateral e o deslocamento posterior, dando noção de instabilidade, visto ser pos-

sível sua comparação com as medidas parâmetros adotadas em exames radiográfi-

cos, tomográficos e artroscópicos.

Tal qual a RM e o exame artroscópico descritos na literatura, as mensurações

intraoperatórias com paquímetro permitem também o diagnóstico em 100% dos ca-

sos, porém com vantagens sobre ambos. Sobre a RM, a mensuração intraoperatória

tem como vantagem a constatação da instabilidade, porém é mais invasiva. É seme-

lhante à artroscopia quanto ao diagnóstico, porém permite o tratamento da lesão no

mesmo ato operatório.

Gerber et al (1998) documentam a influência maléfica da lesão da sindesmo-

se na evolução das entorses e Frater et al (2002) descrevem-na isoladamente como

causadora de instabilidade do tornozelo, como também se observa neste trabalho.

Uys e Rijke (2002) descrevem maior incidência da lesão da sindesmose que o

retratado na literatura nas entorses do tornozelo, chamam a atenção para a associa-

ção dela com lesões dos LFTA e LFC e alertam principalmente para maior eviden-

73

cia dela no tornozelo com entorse sem lesões dos LFTA e LFC. Estes achados mos-

tram que a lesão isolada da sindesmose é também causadora da instabilidade do

tornozelo na entorse, o que foi comprovado nesta casuística que documentou 29 le-

sões isoladas da sindesmose nos 159 tornozelos portadores de instabilidade crôni-

ca.

Os resultados diagnósticos do presente trabalho comprovam e ampliam os

achados de Gerber et al (1998), Frater et al (2002), Scranton (2002) e Uys e Rijke

(2002), pois a lesão isolada da sindesmose causa instabilidade do tornozelo e insta-

bilidade ainda mais frequente quando associada a lesões do LFTA e/ou LFC. O pre-

sente trabalho constata que na instabilidade ligamentar crônica do tornozelo a lesão

da sindesmose não só existe como também é a mais frequente das lesões, isolada

ou associada às lesões dos LFTA e/ou LFC. É também a mais importante, na opini-

ão do autor, pois mesmo isolada, ao contrário das lesões dos LFTA e LFC, causa

instabilidade do tornozelo, permite mobilidade anormal da fíbula distal, portanto alte-

ra a função estabilizadora dos LFTA e LFC quando íntegros e potencializa a instabi-

lidade gerada por eles quando lesados.

O predomínio do sexo feminino (102 pacientes – 64,2%) em relação ao sexo

masculino (57 pacientes – 35,8%) não retrata adequadamente a proporção real da

patologia na população. As mulheres, nesta casuística, mais facilmente aceitaram o

protocolo de investigação e tratamento e primeiro atingiram o seguimento mínimo de

três anos para o presente trabalho, por isso estão em maior número. No Grupo II o

sexo masculino predominou e no Grupo I predominou o sexo feminino, porém sem

diferença significante entre os Subgrupos. A comparação com a literatura fica preju-

dicada pela ausência de descrições da lesão da sindesmose nas instabilidades crô-

nicas.

74

A média de idade de 34,5 anos confirma relatos de Broström, (1966) e Wa-

terman et al, 20104 que a entorse predomina na idade jovem. Porém a lesão da sin-

desmose predominou de forma significante nas idades maiores, o que seria explicá-

vel pela presença maior de mulheres na casuística, visto que a incidência da entorse

na mulher ocorre em idades maiores como também descrito por Waterman et al,

2010 que encontraram predominância da entorse no sexo masculino em idades me-

nores e no sexo feminino em idades maiores.

A maior incidência de lesão da sindesmose em pacientes sedentários ou pra-

ticantes de atividades sem impacto contraria relatos de Garrick, 1977; Boytim et al

(1991); Gerber et al (1998), porém vai ao encontro dos relatos de Waterman et al

(2010), que descrevem predomínio nas atividades esportivas nos jovens e em outras

atividades nas pessoas com mais idade, pois na presente casuística as mulheres

compõem o maior numero e com media maior de idade.

A explicação seria que muitos pacientes mudaram hábitos de atividade física,

por idade ou por perda parcial da função do tornozelo, porém só se submeteram ao

tratamento após inúmeras repetições das entorses (media de 10,9 entorses por pa-

ciente) e com muitos meses após trauma inicial (média de 25,6 meses), quando não

mais praticavam esportes. Outra explicação plausível seria que a lesão da sindes-

mose pode ocorrer em traumas rotineiros em rotação externa, possível nas mulhe-

res, em maior número nesta casuística, ao caminharem na rua com salto. O uso do

salto, principalmente os de menor base de apoio associado ao terreno irregular, po-

de predispor à entorse. Entre os Subgrupos com lesão da sindesmose não houve di-

ferença significante quanto à atividade física.

75

O presente trabalho mostra que o percentual da lesão da sindesmose é muito

maior que o encontrado na literatura. A presente casuística mostra 94,97% desta le-

são nos tornozelos portadores de instabilidade ligamentar crônica.

Traumas diversos, em momentos distintos, podem contemplar ambos os me-

canismos de trauma (inversão e eversão) causando as lesões dos diversos ligamen-

tos em momentos diferentes ou no mesmo trauma, pois a sindesmose também pode

ser lesada pelo trauma em inversão, como afirmam Teramoto et al (2008). Nossa

casuística, composta por pacientes com média de 10,9 episódios de entorses e mé-

dia de 26,5 meses de evolução retrata esta situação mostrando diferentes percentu-

ais de lesão de cada ligamento: sindesmose, LFTA, LFC, com lesões isoladas ou

múltiplas e com distintas combinações entre si, causadas pelo mesmo ou por trauma

distinto ocorridos em tempos iguais ou diferentes. A repetição de múltiplos traumas

afetando o mesmo tornozelo é confirmada por McKay et al (2001) que relatam que,

nos jogadores de basquetebol, a entorse de repetição é cinco vezes mais frequente

que a entorse primária.

O que chama a atenção no presente trabalho, diferentemente de outros

trabalhos da literatura é o alto percentual (94,97%) de lesão da sindesmose, diag-

nosticada como lesão isolada ou associada a lesões do LFTA e/ou do LFC. Saliente-

se que todas as lesões da sindesmose foram confirmadas no ato operatório, com

parâmetro duas vezes maior que os adotados por Xenos et al (2 mm, 1995) e Takao

et al (2 mm, 2003). As lesões ligamentares diagnosticadas no presente trabalho

guardam semelhanças e diferenças com os trabalhos de Broström, 1966: semelhan-

ças são a presença de lesões conjuntas dos LFTA e LFC causando instabilidade do

tornozelo, mas em percentuais diferentes e o baixo percentual das lesões do liga-

mento deltóide (2,8% x 1,7%) enquanto as diferenças são o tempo de evolução do

76

trauma (agudo e crônico nos trabalhos de Broström e somente crônico no presente

estudo) e fundamentalmente o percentual de lesões da sindesmose diagnosticadas.

Bronström encontrou somente 9,6% de lesões da sindesmose, enquanto o presente

trabalho constata 94,97% de lesões da sindesmose, isolada ou associada a lesões

dos LFTA e/ou LFC, como causas da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo.

Broström, porém, usou apenas exames clínicos e radiografias com estresse enquan-

to o presente trabalho utilizou múltiplos e mais desenvolvidos métodos diagnósticos.

Rudert et al (1999) encontraram, em trauma crônico, percentual de 17%

de pacientes com lesões do LFTA, 4% de pacientes com lesões do LFC e 77% de

pacientes com lesões conjuntas do LFTA e LFC, enquanto Povacz et al (1998), en-

contraram, em trauma agudo, percentual de 40% de pacientes com lesões do LFTA

e 58% de pacientes com lesões conjuntas do LFTA e LFC. Seus trabalhos retratam

maior percentual de lesões conjuntas dos LFTA e LFC que o presente trabalho mas,

ao contrário desta casuística, não retratam lesões da sindesmose como causa da

instabilidade ligamentar crônica do tornozelo. O presente trabalho mostra apenas 10

lesões conjuntas dos LFTA e LFC, nas demais situações sempre estas lesões esta-

vam associadas à lesão da sindesmose. Lesões conjuntas da sindesmose e dos

LFTA e LFC foi a associação mais constante, o que não está retratado na literatura.

A ausência da lesão isolada do LFC está documentada nos trabalhos de

Bronström (1966) e Povacz et al (1998) e a baixa incidência é relatada nos trabalhos

de Rudert (1997) , enquanto as lesões conjuntas do LFTA e LFC estão relatadas nos

quatro referidos trabalhos, porém com percentuais diferentes. Enquanto os três tra-

balhos consideram lesões isoladas ou associadas dos LFTA e LFC como causas de

instabilidade, o presente trabalho não constatou nenhuma lesão isolada do LFTA ou

do LFC como causa da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo.

77

A lesão da sindesmose foi a mais frequente e, contrariamente às conclu-

sões de Rasmussen et al (1982) ela não estava necessariamente ligada à lesão do

ligamento deltóide. A presente casuística registra 149 lesões de sindesmose e so-

mente cinco lesões do ligamento deltóide associadas. Nós avaliamos tornozelos

com lesões crônicas enquanto, Rasmussen et al analisaram lesões agudas provo-

cadas em cadáveres.

Paciente com tornozelo instável e incapacitante mesmo após o adequado

tratamento conservador motiva o ortopedista a pensar na difícil escolha do método

para o tratamento cirúrgico.

As afirmações de Broström e Sundelin (1966) de que na lesão aguda os

ligamentos não estão previamente doentes e que nas lesões crônicas os resíduos li-

gamentares são tecidos normais possibilitam planejar o tratamento da instabilidade

ligamentar crônica do tornozelo em qualquer tempo de evolução da lesão, com

perspectivas de bom resultado

A grande incidência de lesão da sindesmose isolada ou associada às lesões

dos LFTA e LFC (94,97%) e a pequena incidência de lesões conjuntas dos LFTA e

LFC (5,03%) causando a instabilidade crônica do tornozelo vistas no presente traba-

lho demandam, na visão do autor, a necessidade de reparação conjunta da sin-

desmose e demais ligamentos laterais do tornozelo, não retratada na literatura.

O tratamento da instabilidade do tornozelo na literatura reflete a ausência de

reparação da sindesmose na quase totalidade dos trabalhos, refletindo o que se ob-

serva em relação ao diagnóstico. Mesmo os autores que descrevem a lesão não

propõem seu tratamento cirúrgico, exceto Beumer et al. (2002) que descrevem o re-

tensionamento do ligamento tíbio fibular anterior. Muitos autores descrevem o trata-

78

mento cirúrgico da instabilidade do tornozelo, mas ignoram a lesão da sindesmose.

Elmslie, 1934; Anderson e Lecocq, 1954; Freeman, 1965; Broström, 1966; Chrisman

e Snook (1969); Henry, 1983; Leach, 1983; Gould et al (1980); Santin e Cillo (1996);

Di Giovanni et al, 2000; Clanton e McGarvey, 2007; descrevem tratamento somente

das lesões dos LFTA e LFC. Nenhum autor propõe tratamento da lesão da sindes-

mose simultaneamente ao tratamento das lesões dos LFTA e LFC. Isto reflete o di-

agnóstico incompleto da instabilidade crônica do tornozelo com seu consequente tra-

tamento incompleto e possíveis resultados insatisfatórios.

Os resultados insatisfatórios podem variar de 15 a 65% segundo Van Rijn et

al (2008).

Limitações de mobilidade do tornozelo e da articulação subtalar, limitação da

inversão do tornozelo são descritas com uso das técnicas não anatômicas para re-

parar as lesões dos LFTA e LFC.

O objetivo do autor, ao usar o Duplo Retalho de Periósteo para reparar a ins-

tabilidade crônica da sindesmose foi criar técnica anatômica que preservasse a mo-

bilidade do pé e tornozelo, como relatado por Santin e Cillo (1996) e pudesse ser uti-

lizada simultaneamente com a Técnica de Broström para tratar a instabilidade crôni-

ca do tornozelo nas suas múltiplas causas. Esta técnica, diferentemente da técnica

descrita por Beumer et al. (2002), tenta reforçar não só o ligamento tibiofibular ante-

rior mas também refazer em parte o ligamento interósseo e a membrana interóssea,

levando em consideração relatos de Rasmussen et al, 1982,que identificam o liga-

mento interósseo como o principal estabilizador lateral da sindesmose.

A técnica Duplo Retalho de Periósteo associada à técnica de Broström mostra

eficiência no tratamento da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo em 95%

79

dos casos. Estes resultados superam as demais técnicas encontradas na literatura

para o tratamento da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo, provavelmente

por reparar, diferentemente das já descritas, as lesões da sindesmose e dos LFTA e

LFC simultaneamente. A média de pontuação AOFAS de 98,5 pontos retrata alta sa-

tisfação dos pacientes, resultados muito superiores aos encontrados na literatura por

Van Rijn et al (2008), refletindo, na visão do autor, a eficiência dos métodos diagnós-

ticos adotados e a adequada abordagem cirúrgica na solução da instabilidade liga-

mentar crônica do tornozelo.

As complicações foram 11 recidivas da instabilidade da sindesmose que refei-

tas com a mesma técnica evoluíram muito bem, exceto uma paciente que ainda refe-

re insegurança ao deambular em terreno irregular. A preocupação com a sinostose

tíbio-fibular distal não se confirmou, pois nos quatro casos com esta suspeita a to-

mografia mostrou espaço livre e mobilidade da sindesmose. A limitação da flexão

dorsal do tornozelo foi causa de queixa para só um paciente na presente casuística,

insuficiente, porém para demandar novo tratamento, enquanto oito pacientes sequer

a tinham notado antes da avaliação final. Esta técnica, por ser anatômica, supera as

técnicas não anatômicas de Elmslie, 1934; Chrisman-Snook (1969) também no que-

sito mobilidade, pois não afeta a subtalar. Somente um paciente de 159 se queixou

de limitação somente da flexão dorsal do tornozelo. Necrose de pele e/ou retardo da

cicatrização em nove pacientes (5,6%), foram consideradas complicações menores,

pois apresentaram boa evolução com cuidados ambulatoriais. A sintomatologia

compressiva sobre o nervo fibular superficial demandou neurólise para a cura dos

sintomas em dois pacientes (0,2%). É uma complicação importante, pois causa

grande desconforto ao paciente. Felizmente ocorreu em baixo número (0,2%). A in-

80

cisão de pele com pequena curva anterior na altura do ângulo ântero-lateral do tor-

nozelo provavelmente explica esta ocorrência.

O alto percentual das lesões da sindesmose, a ausência na literatura do tra-

tamento conjunto da lesão da sindesmose e dos LFTA e LFC e os bons resultados

retratados neste estudo justificam, na visão do autor, a adoção da técnica Duplo Re-

talho de Periósteo associada à Técnica de Broström, quando necessária, para o tra-

tamento da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo.

É indiscutível a importância do tema visto que a incidência da entorse do tor-

nozelo na população é alta, conforme largamente descrita na literatura e os resulta-

dos do tratamento não são uniformes, com considerável percentual de maus resul-

tados, também largamente documentados na literatura.

É difícil estabelecer, no primeiro episódio da entorse, a gravidade da lesão ou

quais elementos anatômicos estão lesados, gerando ou não a instabilidade do tor-

nozelo.

Oxalá, em futuro próximo, o maior conhecimento do tema pelo ortopedista e o

aprimoramento dos meios diagnósticos permitam o tratamento adequado da instabi-

lidade ligamentar do tornozelo na fase aguda, com ganho de tempo e qualidade de

vida para os pacientes portadores desta lesão. O autor ao propor, com o presente

trabalho, a multiplicidade dos métodos diagnósticos incluindo a mensuração intrao-

peratória com paquímetro, o tratamento conjunto das lesões da sindesmose com a

Técnica Duplo Retalho do Periósteo e com a Técnica de Broström para os LFTA e

LFC no tratamento da instabilidade ligamentar do tornozelo espera estar contribuin-

do para a obtenção deste nobre objetivo.

81

6. Conclusões

A avaliação dos resultados do presente estudo permite afirmar que:

1- O conjunto de múltiplos métodos diagnósticos: História clínica/Exame físi-

co/Exames de imagem com radiografias e tomografias sem/com estresse

possibilita o diagnóstico seguro de todas as lesões ligamentares presentes na

instabilidade ligamentar crônica do tornozelo.

2- A lesão da Sindesmose, nesta casuística, foi mais frequente que a dos liga-

mentos LFTA e LFC nos tornozelos com instabilidade ligamentar crônica, pre-

sente em 94,97% dos casos.

3- Tornozelo com instabilidade ligamentar crônica pode ser portador de: A- lesão

isolada da sindesmose, B-lesão da sindesmose associada a lesões dos LFTA

e/ou LFC, C- lesões conjuntas dos LFTA e LFC, sem lesão da sindesmose.

4- A técnica do Duplo Retalho de Periósteo é eficiente e segura para restabele-

cer a estabilidade da sindesmose e pode ser associada à Técnica de

Broström, no tratamento da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo

quando há lesões associadas da sindesmose e/ou lesões dos LFTA e LFC.

5- O tratamento simultâneo das lesões da sindesmose e dos LFTA e LFC, na

forma proposta, é eficiente no tratamento da instabilidade ligamentar crônica

do tornozelo com percentual de 95% de bons resultados, com média de pon-

tuação AOFAS de 98,5 pontos.

82

7. Anexos

83

ANEXO 1 - Aprovação do trabalho pela diretoria do hospital

84

ANEXO 2 – Termo de consentimento livre e esclarecido

85

ANEXO 3 - Aprovação do trabalho pelo comitê de ética

86

ANEXO 4 – escala de avaliação do retropé e tornozelo - AOFAS

PARÂMETRO PONTOS

1. DOR (40 PONTOS) Nenhuma

Leve, ocasional

Moderada, diária

Intensa, quase sempre presente

40

30

20

0

2. FUNÇÃO (50 PONTOS)

2.1 limitação das atividades e necessidade de suportes

Sem limitações, sem suportes

Sem limitações às atividades diárias, limitação recreação, sem suportes.

Limitação de atividades diárias e recreacionais, bengala

Limitação importante de atividades diárias, muletas, andador, cadeira ou órtese.

10

7

4

0

2.2 Distância máxima de marcha (quarteirões)

Maior que 6

De 4 a 6

De 1 a 3

Menos que 1

5

4

2

0

2.3 Superfície de Marcha

Sem dificuldade em qualquer superfície

Alguma dificuldade em terrenos irregulares, escadas, ladeiras ou inclinações

Dificuldade intensa em terrenos irregulares, escadas,ladeiras ou inclinações

5

3

0

2.4 Anormalidade da marcha

Nenhuma ou leve

Obvia

Marcante

8

4

0

2.5 Mobilidade sagital (flexão + extensão)

Normal ou restrição mínima (30 graus ou mais)

Restrição moderada (15 a 29 graus)

Restrição intensa (menor que 15 graus)

8

4

0

2.6 Mobilidade do retropé (inversão + eversão)

Normal ou Restrição mínima (30 graus ou mais)

6

87

Restrição moderada (15 a 29 graus)

Restrição intensa (menor que 15 graus)

3

0

2.5 Estabilidade do tornozelo e retropé (anteroposterior + valgo + varo)

Estável

Instável

8

0

3. ALINHAMENTO (10 PONTOS)

Bom – pé plantígrado com tornozelo e retropé bem alinhados

Regular –pé plantígrado, algum desalinhamento do tornozelo e retropé, sem dor

Mau – desalinhamento flagrante sintomático

15

8

0

88

8. Referências bibliográficas

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Resumo

Pansini JV. Instabilidade ligamentar crônica do tornozelo - Diagnóstico e tra-tamento. Tese [Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da San-ta Casa de São Paulo; 2010.

O autor apresenta um estudo prospectivo sobre diagnóstico e tratamento da

instabilidade ligamentar crônica do tornozelo em 159 pacientes, tratados entre 1999

e 2009 no Hospital Novo Mundo - Curitiba – Paraná. A entorse do tornozelo, apesar

da sua alta frequência, ainda gera controvérsias a respeito dos seus diagnóstico e

tratamento. Considerável percentual de pacientes (10 a 75%) desenvolve dor e/ou

instabilidade do tornozelo, por possível diagnóstico incompleto e consequente trata-

mento inadequado. A lesão da sindesmose é subdiagnosticada. Os objetivos do pre-

sente estudo são: 1- Identificar múltiplos métodos diagnósticos das lesões ligamen-

tares do tornozelo com instabilidade ligamentar crônica.2- Identificar a frequência e a

importância da lesão da sindesmose na etiologia da instabilidade ligamentar crônica

do tornozelo.3- Identificar quais lesões ligamentares estão presentes no tornozelo

portador de instabilidade ligamentar crônica. 4- Propor reparações simultâneas da

lesão da sindesmose e das lesões dos LFTA e LFC no tratamento cirúrgico da insta-

bilidade crônica do tornozelo.5- Propor nova técnica de reparação da lesão crônica

da sindesmose, com uso do Duplo Retalho de Periósteo (técnica própria do autor).

Constituíram a amostra deste estudo 159 indivíduos portadores de instabilidade li-

gamentar crônica do tornozelo, com pelo menos três episódios de entorses. 102

(64,2%) indivíduos eram do sexo feminino e 57 (35,8%) do sexo masculino. A idade

variou de 15 a 74 anos com média de 34,5 e mediana de 33,0 anos. O diagnostico

foi feito com história clínica, exame físico, radiografias e tomografias sem e com es-

tresse. Os resultados diagnósticos foram: Grupo I: 149 pacientes com lesão da sin-

93

desmose isolada ou associada às lesões do LFTA e/ou LFC, distribuídos nos sub-

grupos 1, 2, 3 e 4. Subgrupo 1: 29 pacientes com lesão isolada da sindesmo-

se.Subgrupo 2: 28 pacientes com lesões associadas da sindesmose e do LF-

TA.Subgrupo 3: 18 pacientes com lesões associadas da sindesmose e do

LFC.Subgrupo 4: 74 pacientes com lesões associadas da sindesmose e dos LFTA e

LFC.Grupo II: 10 pacientes com lesões conjuntas dos LFTA e LFC, sem a lesão da

sindesmose. Todos os diagnósticos foram confirmados no ato operatório. O trata-

mento cirúrgico foi simultâneo das lesões da sindesmose e dos LFTA e LFC. Usou-

se o Duplo Retalho de Periósteo para reparar a lesão da sindesmose e a Técnica de

Broström para reparo dos LFTA e LFC quando lesados. Todos os pacientes foram

avaliados clinicamente e radiologicamente com o mínimo de três anos de pós-

operatório e os resultados submetidos à análise estatística. A lesão da sindesmose

estava presente em 94,97% dos tornozelos com instabilidade crônica. Os resultados

do tratamento na forma proposta mostraram 95% de bons resultados e a pontuação

AOFAS apresentou média de 98,5 pontos. A avaliação dos resultados do presente

estudo permite afirmar que: 1- O conjunto de múltiplos métodos diagnósticos possi-

bilita o diagnóstico seguro de todas as lesões ligamentares presentes na instabilida-

de ligamentar crônica do tornozelo. 2-A lesão da sindesmose, nesta casuística, foi a

mais frequente (94,97%) comparada com as lesões dos LFTA e LFC. 3-Tornozelo

com instabilidade ligamentar crônica pode ser portador de: A- lesão isolada da sin-

desmose, B-lesão da sindesmose associada a lesões dos LFTA e/ou LFC, C- lesões

conjuntas dos LFTA e LFC, sem lesão da sindesmose.4- O tratamento simultâneo

das lesões da sindesmose, LFTA e LFC, como proposto, apresentou percentual de

95% de bons resultados, com média de pontuação AOFAS de 98,5 pontos.

94

5-A técnica do Duplo Retalho de Periósteo é eficiente e segura para restabelecer a

estabilidade da sindesmose. Pode ser associada à Técnica de Broström, no trata-

mento da instabilidade ligamentar crônica do tornozelo quando há lesões associadas

da sindesmose e/ou lesões dos LFTA e LFC.

Descritores: Traumatismos do tornozelo/diagnóstico; Traumatismos do torno-zelo/terapia; Articulação do tornozelo; Ligamentos articulares; Doença crônica

95

Abstract

Chronic ligament instability of the ankle - Diagnosis & treatment

The author presents a prospective study on the diagnosis and treatment from

ankle chronic ligamentous instability of 159 patients treated between 1999 and 2009

at Hospital Novo Mundo, Curitiba, Paraná, Brazil. Despite its high incidence, ankle

sprains still create controversy regarding its diagnosis and treatment. A considerable

percentage of patients (15% to 75%) develop ankle pain and/or instability, possibly

due to incomplete diagnosis and consequent inadequate treatment. The syndesmo-

sis lesion is underdiagnosed as well. This present study aims to: 1) Identify multiple

diagnostic methods for ankle ligamentous injuries with chronic ligament instability; 2)

Identify the incidence and importance of syndesmosis injury in the etiology of chronic

ankle instability; 3) Identify which ligament injuries are present at the ankle with

chronic ligament instability; 4) Propose simultaneous repair of syndesmosis and

ATFL and CFL injury for the surgical treatment of ankle chronic instability; and 5)

Propose a new technique for syndesmosis chronic injury repair, using a double pe-

riosteal flap (author's own technique).

The study sample was formed by 159 subjects who presented ankle chronic liga-

mentous injury, with at least three previous sprain episodes. Of the patients, 102

(64.2%) were female and 57 (35.8%) were of male gender. Age ranged from 15 to 74

years; the average was 34.5 years, and the median was 33.0 years. The diagnosis

was made based on the clinical history, physical examination, radiographs, and to-

mography – with and without stress views. Diagnostic results included: Group I, 149

patients with isolated, or ATFL and/or CFL ligament injuries, distributed in subgroups

1, 2, 3, and 4. Subgroup 1 consisted of 29 patients with isolated syndesmosis injury.

96

Subgroup 2 was made of 28 patients with associated syndesmosis and ATFL injury.

Subgroup 3 consisted of 18 patients with associated syndesmosis and CFL lesions.

Subgroup 4 was formed by 74 patients with associated syndesmosis and ATFL and

CFL injuries. Group II, 10 was formed by patients with ATFL and CFL conjoint inju-

ries, without a syndesmosis injury. All diagnoses were confirmed perioperatively. The

surgical treatment was simultaneous for syndesmosis and ATFL and CFL injuries. A

double periosteal flap was employed to repair the syndesmosis lesion, and

Broström’s technique was used for ATFL and CFL, whenever injured. All patients

were clinically and radiographically assessed, with a minimum of three years post-

operatively, and results were submitted to statistical analysis. A syndesmosis injury

was present in 94.97% of ankles with chronic instability. The treatment results of the

proposed form showed 95% of good results; the AOFAS index scored a mean of

98.5 points. Based on the results of this present study, it may be stated: 1, The

group of multiple diagnostic methods yields a safe diagnosis of all ligament injuries

present upon ankle chronic ligamentous injury. 2, The syndesmosis injury, in this se-

ries, was the most prevalent (94.97%) as compared to ATFL and CFL injuries. 3, An

ankle with chronic ligamentous instability may show: A, an isolated syndesmosis in-

jury; B, a syndesmosis injury associated to ATFL and/or CFL injury; C, conjoint ATFL

and CFL injuries, without syndesmosis lesion. 4, The simultaneous treatment of syn-

desmosis, ATFL, and CFL lesions, as proposed, showed a percentage of 95% of

good results, with a mean AOFAS score of 98.5 points. 5, The technique of perios-

teal double flap is effective and safe to reestablish syndesmosis stability. It may be

associated to Broström’s technique in the treatment of chronic ankle ligament insta-

bility whenever associated syndesmosis and/or ATFL and CFL lesions are present.

97

Descriptors: Ankle injuries / Diagnosis; Ankle injuries / Therapy; Ankle joint;

Ligaments, Articular; Chronic desease

Instabilidade ligamentar crônica do tornozelo

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