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Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal
Instilação Única pós-RTU-V
Peter Kronenberg - Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, Amadora, Portugal
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Tumor da bexiga
• 4.º neoplasia mais frequente
(após próstata/mama, pulmão, colorectal)
• Incidência anual de 23/100000 na UE
• Relação ♂:♀ 3:1
Epidemiologia
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Relação ♂:♀ 3:1
• Maior prevalência na UE, EUA, Canada e Egipto
• Tumores superficiais mais frequentes
• Tratamento cirúrgico, quimioterapia local e sistémica,
imunoterapia, radioterapia,…
Quimioterapia Intravesical
• Terapêutica adjuvante mais frequente
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Mitomicina-C é o fármaco mais utlizado
• Outros: epirubicina, pirarubicina, docetaxel,
gencitabina, thiotepa
• Aplicação local vs sistémica
Dados Históricos
• Pesquisa de antibióticos (estreptomicetos)
Descoberta e desenvolvimento da Mitomicina-C
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Mitomicina A e B descobertas em 1956
• Efeito anti-tumoral
Wakaki S, Marumo H, Tomioka K, et al: Isolation of new fractionsof antitumor mitomycins. Antibiot Chemother 8:228-240, 1958 Toju Hata
(1908-2004)
Mitomicina-C
• Actividade antitumoral muito superior
• pH superiores e a substância C
Dados Históricos
• 1961 Terapêutica intravesical com Thiotepa
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Descoberta e desenvolvimento da Mitomicina-C
• 1974 Aprovação pela FDA para cancro do
• 1967 Primeira instilação intravesical de mitomicina
Shida K: Treatment of the bladder cancer with instillation ofmitomycin C (first report). Jpn J Clin Urol 21:1075–1077, 1967.
• 1974 Aprovação pela FDA para cancro do
estômago e do pâncreas
• 1995 ????
Dados HistóricosActividade anti-tumoral da Mitomicina-C
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Neoplasias
• Bexiga (intravesical)
• Cólon e recto
• Estômago• Estômago
• Pescoço
• Mama
• Colo do útero
• Pulmão
• Pancreas
• …
Modo de Acção
• Alquilação do ADN de células tumorais
Como é que actua?
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Destruição e inibição da síntese de ADN
• Criação de ligações inter e intra-cadeias de ADN
1476 doentes 3103 doentes
A Evidência Existente
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
9405 Doentes
2548 doentes 2278 doentes
9405 Doentes
A Evidência Existente
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
9405 Doentes
9405 Doentes
9405 Doentes
A Evidência ExistenteInstilação imediata
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
9405 Doentes
59 %
Instilação imediata
após RTU-V45 %
Taxa de recidiva aos 5 anos
após RTU-V
Taxa de recidiva aos 5 anos
Redução da taxa de recidiva em 14 % (NNT = 7 aos 5 anos)
A Evidência ExistenteQuem beneficia?
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Tumores de baixo risco
• Tumor primário• Tumor único• Baixo grau• < 3 cm• Sem CIS presente
• Menos de uma recidiva por ano
• Score de recidiva da EORTC < 5
Instilação Imediata e Única é suficiente
como terapêutica adjuvante
(sem necessidade de tratamentos adicionais)
+
A Evidência ExistenteQuem beneficia?
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Instilação Imediata e Única é suficiente
como terapêutica adjuvante
(sem necessidade de tratamentos adicionais)
Instilações
suplementares
em esquema
(até um ano)
+
A Evidência ExistenteQuem beneficia?
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Tumores de risco intermédio
Instilações suplementares+Instilação imediata =
Benefício para o doente
Bouffioux, C., et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladderBouffioux, C., et al. Intravesical adjuvant chemotherapy for superficial transitional cell bladdercarcinoma: results of 2 European Organization for Research and Treatment of Cancer randomized trials with mitomycin C and doxorubicin comparing early versus delayed instillations and short-term versus long-term treatment. European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Group. J Urol, 1995. 153: 934.
Kaasinen, E., et al. Factors explaining recurrence in patients undergoing chemoimmunotherapyregimens for frequently recurring superficial bladder carcinoma. Eur Urol, 2002. 42: 167.
Sylvester, R.J., et al. The schedule and duration of intravesical chemotherapy in patients with non-muscleinvasive bladder cancer: a systematic review of the published results of randomized clinical trials. Eur Urol, 2008. 53: 709.
A Evidência ExistenteQuem beneficia?
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Instilações suplementares+Instilação imediata =
Benefício para o doente
Tumores de risco intermédio
Instilações suplementares+Instilação imediata =
Benefício ideal para o doente
A Evidência ExistenteQuem beneficia?
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Tumores de alto risco
A Evidência ExistenteQuem beneficia?
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Tumores de alto risco
«…despite level 1 evidence and published guidelines, the
results are simply not robust enough to justify
perioperative chemotherapy in every patient.»
A Evidência ExistenteQuem beneficia?
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Tumores de alto risco
J Natl Compr Canc Netw2013;11:477-484
«The proportions of patients with tumor risk factors (T1, high-
grade, multifocal, or recurrent) were not associated with IVC
efficacy.»
Fármacos de Quimioterapia
• Mitomicina, epirubicina e pirarubicina são
todas eficazes na sua actividade anti-tumoral.
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Faltam estudos comparativos• Faltam estudos comparativos
Prepração e Administração do FármacoExemplo da Mitomicina-C
• Diluição do pó da ampola em 20 – 40 ml de SF
• ( Algaliação)
• Esvaziamento vesical
• Administração intravesical do fármaco
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Administração intravesical do fármaco
• Deixar fármaco actuar idealmente 1 a 2 horas
• Doente deverá alterar a sua posição de 15/15 mins
(decúbito dorsal, lateral, ventral...)
• Drenar fármaco da bexiga (esvaziar bexiga)
Dificuldades na Prepração do FármacoExemplo da Mitomicina-C
• Libertação de gases e pós nocivos durante reconstituição
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Dificuldade no acesso imediato ao fármaco
• Atraso na administração
Dificuldades na Prepração do FármacoExemplo da Mitomicina-C
Objectivo:
Agilizar e preparar o fármaco com toda a segurança
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Dificuldades na Prepração do FármacoExemplo da Mitomicina-C
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Objectivo:
Agilizar e preparar o fármaco com toda a segurança
Aumentar a Eficácia da Instilação
• Iniciar rapidamente (recobro, sala OP)
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Uma hora de instilação é mais eficaz que 30 minutos
de instilação.
Medidas operacionais
2 horas
• Concentração poderá ser mais importante que
duração do tratamento.
Aumentar a Eficácia da Instilação
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Ajustar pH urinário (pH > 5.5), alcalinização
• Preparação do fármaco com tampão fosfato
• Diminuir a produção de urina (falar com anestesista)
Medidas relacionadas com o doente
• Preparação do fármaco com tampão fosfato
Aumentar a Eficácia da Instilação
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Hipertermia por microondas
Medidas experimentais
• Electromotive drug administration
Contra-indicações
• Suspeita de perfuração vesical (extra ou
intraperitoneal)
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Hematúria com necessidade lavagem contínua• Hematúria com necessidade lavagem contínua
• Ressecção extensa
Complicações
Locais: Cistite, hematúria, esclerose vesical, obstrução
ureteral, dermatite de contacto, calcificações
vesicais.
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Sistémicas: Mielossupressão
Complicações
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
• Dor pélvica crónica
• Retenção urinária
• LUTS
• Pélvis congelada
Todos os doentes referiram dor
durante a instilação
Doentes nunca foraminformados de potenciaiscomplicações
A Evidência ExistenteQuem beneficia?
Quimioterapia Intravesical Imediata após RTU-V
Doentes de baixo risco (pop up tabela)
Tumores de baixo risco
• Tumor primário• Tumor único• Baixo grau• < 3 cm• Sem CIS presente
EORTC score <5, taxa recidiva menor que
1x/ano. E supostamente basta,e dá para
parar aqui STOP com apenas esta
• Menos de uma recidiva por ano
e
• Score de recidiva da EORTC < 5
TERAPÊUTICA ADJUVANTE
Instilação Imediata e Única
Quimioterapia intravesicalA evidencia existente
Instilação Única após RTU-V
A evidencia existente e a