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ANS - nº 31098-1

INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONDIÇÕES GERAIS DE

CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PROFISSIONAIS

DE SAÚDE OU PESSOAS JURÍDICAS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM

CONSULTÓRIOS

Pelo presente instrumento particular de um lado ODONTO EMPRESAS

CONVÊNIOS DENTÁRIOS LTDA., doravante designada simplesmente como

OPERADORA, com sede na Avenida Tamboré, 267, 15º andar – Torre Norte -

Tamboré, na cidade de Barueri, Estado de São Paulo, inscrita no CNPJ/MF sob o

n.º 40.223.893/0001-59, registrada perante a Agência Nacional de Saúde

Suplementar (doravante designada ANS) sob o n.º 31.098-1, neste ato

representada na forma de seu Contrato Social, e de outro lado o REFERENCIADO

devidamente identificado no ANEXO III - Termo de Adesão que é parte

integrante desse instrumento, têm entre si, justo e acordado, nos termos da

legislação vigente, o presente INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONDIÇÕES

GERAIS DE CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS AUXILIARES DE

DIAGNÓSTICO E TERAPIA E CLÍNICAS AMBULATORIAIS.

CONSIDERANDO QUE:

a) A OPERADORA opera planos de saúde na modalidade odontológica (doravante

designados como “planos”) que abrangem assistência odontológica ambulatorial e

complementar, contratados por pessoas físicas ou jurídicas, em benefício de

pessoas físicas (doravante designadas como “beneficiários”) vinculadas a estas

por relação de emprego, de prestação de serviços, societária ou outra relação

constante de contratos celebrados entre a OPERADORA e seus clientes;

b) Para a operação dos planos, a OPERADORA organiza o cadastro de uma rede

de prestadores (doravante referido como “Rede de Referenciados”) de serviços

odontológico (doravante referidos como “serviços”) e aproxima tais prestadores de

serviços (doravante referidos coletivamente como REFERENCIADOS ou

individualmente como REFERENCIADO), e os beneficiários mediante a colocação

do cadastro da Rede de Referenciados à disposição de seus e clientes e

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beneficiários;

c) Os REFERENCIADOS podem ingressar, permanecer ou sair da Rede de

Referenciados mediante a adesão das cláusulas e condições deste instrumento

(doravante designado como instrumento), por meio de “Termo de Adesão”,

conforme modelo constante no ANEXO III, a ser firmado entre as partes no

momento da contratação;

d) As Condições Gerais de atendimento pelos REFERENCIADOS serão reguladas

neste instrumento, enquanto as Condições Operacionais específicas relativas aos

serviços estão descritas no “Manual do Referenciado” (doravante definido como

“Manual do Referenciado”), sendo ambos registrados em cartório;

e) O REFERENCIADO, atendendo às presentes condições e devidamente

habilitado a prestar os serviços aos beneficiários, tem interesse em integrar a

Rede de Referenciados e, assim, aderir ao presente instrumento, e é interesse da

OPERADORA ter o REFERENCIADO como integrante da Rede de Referenciados.

A OPERADORA estipula as “Condições Gerais de Credenciamento para

Prestação de Serviços por Profissionais de Saúde ou Pessoas Jurídicas

que Prestam Serviços em Consultórios”, que contempla o ingresso,

permanência e desligamento dos REFERENCIADOS da Rede Referenciada de

Atendimento.

I – DO OBJETO

1.1. Ao aderir ao presente instrumento, o REFERENCIADO compromete-se a

prestar serviços odontológicos e/ou tratamentos em consultório(s), em regime

ambulatorial e/ou emergência, conforme discriminados nos ANEXOS I e II.

1.2. Os serviços a serem prestados pelo REFERENCIADO compreendem a

integralidade dos serviços disponibilizados no ANEXO III, desde que relacionados

com as especialidades contratadas no ANEXO II, com o que se compromete o

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mesmo, mediante a assinatura do Termo de Adesão, sob pena de rescisão do

presente instrumento.

II – DOS SERVIÇOS CONTRATADOS E CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO

2.1. Os ANEXOS II e III descrevem os serviços a serem prestados pelo

REFERENCIADO aos beneficiários, especialidades, valores e tabelas contratadas.

2.1.1. Alguns dos serviços mencionados no ANEXO II dependerão de

prévia autorização da OPERADORA, a ser concedida nos casos previstos e

através dos meios discriminados no Manual do Referenciado,

comprometendo-se o REFERENCIADO a solicitar tal autorização na forma

descrita no referido manual.

2.1.2. A OPERADORA se reserva no direito de não disponibilizar aos

beneficiários todo o portfólio de serviços prestados pelo REFERENCIADO,

sendo que os serviços somente serão prestados, conforme especialidades

descritas nos ANEXOS I e II.

2.2. Os serviços a serem prestados pelo REFERENCIADO o serão no(s) regime(s)

determinado(s) no ANEXO II, o(s) qual(is) pode(m) consistir em ambulatorial

e/ou urgência / emergência – Pronto-Socorro.

2.3. O REFERENCIADO deverá prestar os serviços a todos os beneficiários que se

identifiquem como tal, através da apresentação de documento civil de identidade

original do beneficiário que possua a foto do mesmo, acompanhado ou não do

Cartão de Identificação fornecido ao mesmo, com o logotipo e inscrição da

OPERADORA junto à ANS.

2.3.1. O REFERENCIADO compromete-se a realizar a prévia verificação

da elegibilidade dos beneficiários atendidos através dos meios

discriminados no Manual do Referenciado.

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2.3.2. O REFERENCIADO compromete-se a prestar os serviços previstos

neste instrumento para todos os planos da OPERADORA. O

REFERENCIADO expressamente concorda que o ANEXO II deste

instrumento pode ser alterado a qualquer tempo pela OPERADORA sem

prévia comunicação, comprometendo-se ainda, o REFERENCIADO, a

verificar sua atualização por meio dos canais de atendimento da

OPERADORA.

2.4. O REFERENCIADO prestará os serviços aos beneficiários nas mesmas

condições técnicas e de atendimento aplicáveis aos seus demais clientes

particulares ou de outros planos odontológicos, entidades afins e demais, sem

qualquer discriminação, comprometendo-se ainda a fazê-lo através de

profissionais devidamente habilitados.

2.4.1. O atendimento de beneficiários que não tenham sido identificados na

forma descrita nesta cláusula, também detalhada no Manual do

Referenciado, constituirá prestação de serviços de inteira responsabilidade

do REFERENCIADO, caso em que fica desde já a OPERADORA, isenta de

qualquer pagamento, ônus ou reembolso perante o REFERENCIADO ou

quaisquer terceiros.

2.5. O REFERENCIADO deverá informar anualmente ou quando solicitado pela

OPERADORA, sua produção assistencial, disponibilizando a esta última os dados

assistenciais dos atendimentos prestados aos beneficiários, observadas as

questões éticas e o sigilo profissional, em atendimento ao disposto no inciso XXXI

do art. 4° da Lei n.° 9.961, de 2000.

2.6. A prestação dos serviços pelo REFERENCIADO deve ser feita de forma a

atender às necessidades dos beneficiários, privilegiando os casos de emergência

ou urgência, assim como as pessoas com mais de 60 (sessenta) anos de idade, as

gestantes, lactantes, lactentes e crianças até 5 (cinco) anos de idade.

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2.6.1. Para a aplicação do disposto nesta cláusula, deverá o

REFERENCIADO indagar, quando da solicitação do atendimento pelo

beneficiário, se o mesmo enquadra-se em qualquer das hipóteses

mencionadas neste item.

2.6.2. Para os atendimentos de urgência ou emergência, não será

necessária autorização prévia, porém a obtenção de senha será sempre

necessária através da internet ou alternativamente à Central de

Atendimento, conforme o disposto no Manual do Referenciado.

2.7. O REFERENCIADO quando prestar serviços para o atendimento de casos de

urgência ou emergência, deverá garantir aos beneficiários o acesso aos serviços,

restando claro a obrigação deste de solicitar autorização prévia quando os eventos

não se caracterizarem como urgência e/ou emergência.

2.8. Os serviços objeto deste instrumento, bem como especialidades contratadas

constantes no ANEXO III serão prestadas aos beneficiários nas dependências e

acomodações do REFERENCIADO.

2.8.1. A OPERADORA, não se responsabilizará pelas conseqüências

decorrentes de eventuais erros, omissões, imprudências ou negligências,

verificados nos atendimentos ou nas prestações dos serviços objeto deste

instrumento, sejam eles causados pelo REFERENCIADO ou por terceiros

que atuem em suas dependências, ou ainda por terceiros que atuem fora

delas, desde que por referenciamento do REFERENCIADO, considerando

ser essa responsabilidade direta e exclusiva do mesmo em razão da sua

qualificação e/ou autorização prévia para que os serviços fossem prestados

em suas dependências.

2.9. Todo e qualquer serviço, seja eletivo, de urgência ou emergência, será

prestado aos beneficiários por profissionais devidamente capacitados e habilitados

na forma da lei, sejam eles contratados terceirizados ou autorizados pelo

REFERENCIADO.

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2.9.1. Ao aderir ao presente instrumento, o REFERENCIADO declara

possuir todos os poderes e autorizações necessárias para prestar os

serviços, incluindo, mas não se limitando aos devidos registros de seus

profissionais nos órgãos de classe.

2.10. Todo e qualquer atendimento odontológico será de responsabilidade do

dentista assistente contratado ou terceirizado pelo REFERENCIADO, devidamente

identificado nos registros, prontuário, atestados e/ou receituários, cabendo ao

REFERENCIADO disponibilizar e fornecer todos os recursos necessários para que

o atendimento seja realizado, respeitando-se os códigos sanitários e de ética

profissional.

2.11. A prestação dos serviços aos beneficiários, pelo REFERENCIADO ou por

seus prepostos, não será exclusiva e terá caráter eventual.

III – DA REMUNERAÇÃO E DO PAGAMENTO

3.1. Os pagamentos pelos serviços prestados aos beneficiários respeitarão os

valores de remuneração de honorários e insumos normalmente praticados pela

OPERADORA junto à sua Rede de Referenciados, conforme estipulado na forma

do ANEXO III ao presente instrumento, sendo os créditos devidos realizados

através de depósito na conta bancária ali indicada pelo REFERENCIADO à

OPERADORA, observando-se ainda as demais disposições deste instrumento.

3.1.1. Será de inteira responsabilidade do REFERENCIADO as informações

bancárias constantes no ANEXO III, que servirão de base para os

depósitos referentes aos pagamentos dos serviços contratados,

ressalvando-se que:

a) A informação errônea dos dados bancários do REFERENCIADO

isenta a OPERADORA de quaisquer responsabilidades quanto ao

atraso do pagamento frente aos cronogramas estabelecidos, sendo

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os créditos efetuados apenas após a regularização formal da

informação contratual.

b) Caso a OPERADORA venha a depositar os valores devidos

pelos serviços em conta corrente de terceiros em razão de

informação errônea no ANEXO III, será considerado quitado o

débito, caso não se consiga recuperar os valores.

c) Caso o REFERENCIADO queira alterar os dados bancários de

depósito, deverá formalizar uma comunicação por escrito para a

OPERADORA constando uma cópia do comprovante da

titularidade da nova conta bancária, sendo que a OPERADORA

terá um prazo de até 30 (trinta) dias para realizar a atualização

cadastral.

d) Somente serão aceitas Conta-Corrente, não serão efetuados

pagamentos em Conta-poupança, salvo em caso de exceção

expressamente autorizada pela OPERADORA.

3.1.2. Os procedimentos, códigos e/ou serviços, especialidades não

previstos ou não contratados no ANEXO III não serão passíveis de

pagamento, sem que haja a devida negociação prévia e a respectiva

anuência expressa da OPERADORA, não se permitindo em nenhuma

hipótese ser imputada qualquer cobrança, ônus ou prejuízo aos

beneficiários.

3.1.2.1. Os materiais e medicamentos, quando utilizados pelo

REFERENCIADO, já estão contemplados nas quantidades de USO

(Unidade de Serviços Odontológicos) previstas no ANEXO II.

3.2. Os serviços efetivamente prestados pelo REFERENCIADO aos beneficiários

serão remunerados pela OPERADORA, nos prazos definidos no ANEXO I

disponível no site da OPERADORA e desde que atendidos os demais termos e

condições deste instrumento e do Manual do Referenciado.

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3.3. O REFERENCIADO emitirá os formulários eletrônicos, fornecidos pela

OPERADORA, as faturas, recibos, notas fiscais e/ou quaisquer outros documentos

relativos aos serviços prestados e os entregará à OPERADORA no prazo máximo

de 90 (noventa) dias, a contar da data do efetivo atendimento, para o

endereçamento previsto no Manual do Referenciado.

3.3.1. Os formulários, faturas, recibos, notas fiscais e/ou quaisquer

documentos que não forem corretamente preenchidos ou emitidos pelo

REFERENCIADO nos padrões estabelecidos na legislação vigente e

descritos no Manual do Referenciado poderão determinar a impossibilidade

do pagamento, ficando o pagamento sujeito aos prazos pertinentes

contados da correção, recurso ou nova entrega dos documentos

devidamente corrigidos ou substituídos.

3.3.2. Ocorrendo a interrupção do serviço de troca eletrônica de

informações entre o REFERENCIADO e a OPERADORA, as partes deverão

utilizar o padrão de conteúdo e estrutura (papel ou qualquer outro modo

acertado entre elas) como forma contingencial de troca de informações

sobre os eventos assistenciais realizados aos beneficiários de planos

odontológicos enquanto perdurar a interrupção, garatindo assim que não

haja interrupção no atendimento assistencial ao beneficiário.

3.3.2.1. O REFERENCIADO deverá manter registro com histórico

que demonstre as ações tomadas e o respectivo tempo de

implementação para o restabelecimento para a troca de mensagens

eletrônicas.

3.3.3. Caso o REFERENCIADO não entregue as faturas, recibos, notas

fiscais e/ou quaisquer outros documentos relativos aos serviços prestados

no prazo assinalado acima, a OPERADORA ficará isenta do pagamento de

referidos serviços.

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3.4. As divergências técnicas entre OPERADORA e REFERENCIADO sobre os

serviços constantes das contas assistenciais apresentadas pelos

REFERENCIADOS para a OPERADORA serão resolvidas através do pagamento,

pela OPERADORA, da parte incontroversa da fatura, ficando assegurado ao

REFERENCIADO o direito de recurso sobre a parte controversa, nos termos e

prazos previstos no Manual do Referenciado, sendo que o REFERENCIADO não

poderá cobrar do beneficiário os serviços e itens em divergência entre a

OPERADORA e o REFERENCIADO.

3.4.1. O REFERENCIADO poderá, num prazo máximo de 30 (trinta) dias a

contar da data do crédito da parte incontroversa e na forma descrita no

Manual do Referenciado, apresentar recurso às eventuais glosas,

mencionando as razões da cobrança glosada, sendo que a não apresentação

de recurso de glosa no prazo aqui estipulado implica na aceitação

incondicional e irrestrita dos valores glosados e não pagos pela

OPERADORA e reconhecimento de sua validade.

3.4.2. A OPERADORA terá um prazo de 30 (trinta) dias a contar do

recebimento do recurso de glosa para admiti-lo ou não, informando dentro

deste prazo a razão para tal admissão ou não.

3.4.3. Ainda assistirá ao REFERENCIADO, após a resposta da

OPERADORA nos termos da cláusula 3.4., mais uma oportunidade de

recurso, que seguirá os trâmites dispostos nesta cláusula 3.4. sendo que,

do resultado final deste processo, não caberá mais recurso.

3.5. Caso a OPERADORA, por qualquer motivo, realize um pagamento ou

desembolso para o REFERENCIADO que seja indevido ou esteja em desacordo

com o disposto neste instrumento, seus anexos e/ou Manual do Referenciado, a

OPERADORA terá o direito de exigir do REFERENCIADO o ressarcimento dos

valores indevidamente pagos ou desembolsados, ficando a OPERADORA desde já

autorizada a compensar tais valores com os pagamentos devidos ao

REFERENCIADO em razão de serviços já prestados e os serviços que venham a

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ser prestados posteriormente.

3.6. O REFERENCIADO obriga-se a não cobrar diretamente dos beneficiários

qualquer remuneração pelos serviços a eles prestados, devendo sempre utilizar-se

dos procedimentos previstos neste instrumento para a cobrança junto à

OPERADORA.

3.6.1. Fica vedado, em qualquer situação, a exigência, por parte do

REFERENCIADO de caução, depósito de qualquer natureza, nota

promissória ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente

à prestação do serviço, não podendo ser a OPERADORA, sob qualquer

forma ou título, responsável por atos praticados pelo REFERENCIADO.

3.7. O REFERENCIADO que infringir as cláusulas 3.6 e 3.6.1 acima, será

penalizado com o desconto de seus honorários o mesmo valor da infração e

também facultará a OPERADORA rescindir o presente instrumento.

IV- DO REAJUSTE

4.1. Na data de aniversário da assinatura do Termo de Adesão, as partes

deverão se reunir para negociar por livre e espontânea vontade os termos e

condições de reajuste ou manutenção dos preços acordados para a Unidade de

Serviços Odontológicos (USO), conforme ANEXO III.

4.2. Caso as partes não logrem êxito em chegar a um acordo quanto ao

percentual de reajuste do preço dos serviços no prazo de até 90 (noventa) dias a

contar da data de aniversário da assinatura do Termo de Adesão, deverá ser

aplicado automaticamente e retroativamente à data de aniversário desse

Insturmento, o disposto nas cláusulas abaixo:

4.2.1. Honorários: Os honorários odontológicos serão reajustados de acordo com

o índice de reajuste divulgado pela ANS (Agência Nacional de Saúde

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Suplementar), que poderá ser consultado no site www.ans.gov.br. Este índice

nunca será maior que o IPCA.

Onde:

IPCA = Índice de Preços ao Consumidor Amplo, do Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística (IBGE) e, na sua falta, INPC ou outro índice que o suceda.

No mês de aniversário da assinatura do Termo de Adesão, o cálculo de reajuste

terá como base o IPCA acumulado dos últimos 12 meses divulgados.

4.3. Renegociação: Caso a OPERADORA tenha concedido qualquer reajuste,

aumento ou ajuste aos preços dos serviços antes da data de aplicação do disposto

na cláusula 4.2. referido reajuste, aumento ou ajuste será considerado como

antecipação e dedutível do valor do reajuste a ser aplicado nos termos da cláusula

4.2.

4.4. Após o período de 90 (noventa) dias de negociação previsto na cláusula 4.2.

e caso as partes não tenham chegado a um acordo quanto ao percentual de

reajuste a ser aplicado, quaisquer das partes poderá considerar rescindido o

presente Contrato sem a aplicação de qualquer penalidade, multa ou indenização.

V- DO MANUAL DE ORIENTAÇÃO TÉCNICA E ADMINISTRATIVA AO

REFERENCIADO

5.1. O REFERENCIADO passará a integrar a Rede Referenciada da OPERADORA

com a assinatura do Termo de Adesão a este instrumento, autorizando, desde já,

a divulgação de todos os seus dados e serviços contratados em quaisquer

manuais, listas de referência, ou quaisquer outros instrumentos de divulgação

pela OPERADORA, inclusive, mas não limitado a, meios eletrônicos e internet.

5.1.1. Caso o REFERENCIADO realize a emissão de 02 (dois) faturamentos

subsequentes à OPERADORA, este estará aceitando tacitamente as

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condições previstas neste instrumento, e documentos anexos, passando

assim a integrar a Rede Referenciada da OPERADORA.

5.2. O Manual do Referenciado é parte integrante do presente instrumento, sem a

necessidade da transcrição do seu teor, podendo ser atualizado periodicamente

pela OPERADORA, independentemente de qualquer comunicação prévia ao

REFERENCIADO, tendo em vista que do Manual do Referenciado constam

orientações operacionais que podem ser alteradas pela legislação em geral,

mediante melhoramentos de rotinas operacionais da OPERADORA ou pela

realidade da prática do mercado de saúde suplementar, sempre em conformidade

à legislação própria da agência reguladora do setor, com o que desde já concorda

o REFERENCIADO.

5.2.1. O Manual do Referenciado está disponível ao REFERENCIADO para

visualização e impressão no site da OPERADORA, por meio da internet.

5.2.2. O REFERENCIADO concorda expressamente que o Manual do

Referenciado disponibilizado pela OPERADORA em seu site na internet é o

documento válido, eficaz e atualizado para todos os fins do disposto neste

Contrato.

VI- DAS RESPONSABILIDADES DAS PARTES

6.1. As partes garantem e declaram reciprocamente que a formalização e

cumprimento deste instrumento, foram devidamente autorizados por todos os

atos societários necessários, quando assim assinado e formalizado o Termo de

Adesão pelo REFERENCIADO, constituirá obrigação legal, válida e vinculativa das

partes, exeqüível de acordo com seus termos.

6.2. Como condição essencial para a prestação dos serviços, o REFERENCIADO

declara desde já estar em completo acordo com as legislações gerais e sanitárias,

municipais, estaduais e federais, de regulação do funcionamento do

estabelecimento para a prestação dos serviços e especialidades descritas nos

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ANEXOS II e III, possuindo as licenças de funcionamento, alvarás e

autorizações emitidas pelas autoridades competentes, bem como assume toda a

responsabilidade perante a regularidade junto aos conselhos de classe de seu

corpo técnico e clínico, próprio ou terceirizado, que atuam em suas dependências.

6.2.1. O REFERENCIADO deverá apresentar sempre que solicitado pela

OPERADORA cópias de todas as licenças de funcionamento, alvarás e

autorizações emitidas pelas autoridades competentes, sejam elas federais,

estaduais ou municipais, para o regular funcionamento do estabelecimento

ora REFERENCIADO, bem como a listagem do corpo clínico do

estabelecimento.

6.3. Fica estabelecido que não existe vínculo empregatício entre OPERADORA e o

REFERENCIADO cabendo única e exclusivamente ao REFERENCIADO a

responsabilidade pelo pagamento ou recolhimento dos tributos, encargos

trabalhistas, previdenciários e sociais relativos a si e/ou aos seus empregados,

administradores, representantes, prepostos ou terceiros por ele contratados a

qualquer título, bem como incidentes ou que venham a recair sobre os serviços.

6.3.1. Não obstante o disposto na cláusula 6.3., nos casos em que o

recolhimento dos tributos e/ou encargos seja legalmente de

responsabilidade dos beneficiários e/ou da OPERADORA, ao aderir a este

instrumento, o REFERENCIADO autorizará a OPERADORA a reter tais

valores dos pagamentos que lhe serão devidos em razão dos serviços e a

recolhê-los, em nome e por conta e ordem do respectivo responsável,

conforme o previsto e na forma da legislação em vigor.

6.3.2. O REFERENCIADO responderá civil e criminalmente pelos danos ou

prejuízos, pessoais ou materiais, causados a terceiros, beneficiários e/ou à

OPERADORA, por si e/ou por seus funcionários, representados ou terceiros

contratados ou referenciados para a execução dos serviços no âmbito deste

instrumento, reembolsando todo e qualquer prejuízo eventualmente

causado à OPERADORA.

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6.3.3. Na hipótese de um empregado, administrador, representante,

preposto ou terceiro contratado pelo REFERENCIADO a qualquer título

ajuizar reclamação trabalhista contra a OPERADORA, compromete-se o

REFERENCIADO a peticionar para que a OPERADORA seja excluída da

lide, assumindo o seu pólo passivo, ressarcindo-a, ainda, por todos e

quaisquer gastos e/ou prejuízos incorridos em função da referida ação

trabalhista, inclusive, mas não limitado aos honorários de advogado por

esta arcado.

6.4. O REFERENCIADO isenta desde logo a OPERADORA, de toda e qualquer

responsabilidade, civil ou criminal, por ato, fato ou omissão dele mesmo e/ou de

seus empregados, representantes, prepostos ou terceiros por ele contratados a

qualquer título, relacionados com a prestação dos serviços aqui regulados.

6.5. O REFERENCIADO reconhece, expressamente, ser de sua inteira e exclusiva

responsabilidade o pagamento de toda e qualquer importância que venha a ser

reclamada por terceiros, em razão de danos a eles causados por ele mesmo e/ou

seus empregados, representantes, prepostos ou terceiros por ele contratados a

qualquer título, assumindo, sempre que requerido, a defesa de quaisquer ações,

judiciais ou extrajudiciais, que tenham por base erro profissional, dolo,

imprudência, imperícia, negligência, ou qualquer outro fato decorrente da

prestação dos serviços aos beneficiários.

6.5.1. Na hipótese da OPERADORA vir a ser obrigada a responder perante

terceiros pelos danos mencionados nas cláusulas 6.4 e 6.5, o

REFERENCIADO obriga-se a ressarcir a OPERADORA de todas as

importâncias despendidas para quitar as indenizações reclamadas.

6.5.2. Em sendo a OPERADORA, obrigada a efetuar o pagamento de

quaisquer valores de responsabilidade do REFERENCIADO, inclusive em

virtude de determinação judicial, este último providenciará, num prazo de

72 (setenta e duas) horas, o ressarcimento de tais valores à pessoa que os

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desembolsou ou, em não o fazendo, autoriza desde logo a compensação dos

referidos valores contra créditos eventualmente devidos.

6.6. Caso a OPERADORA venha a ser impingida a realizar o pagamento ou

desembolso de quaisquer valores em função de responsabilidades e obrigações do

REFERENCIADO, nos termos das cláusulas 6.1 a 6.5 acima, o REFERENCIADO

autoriza desde já a OPERADORA a efetuar a retenção e compensação de

quaisquer valores devidos em função da prestação de serviços para fins de quitar

referidas obrigações de responsabilidade do REFERENCIADO.

VII – DO PRAZO DE VIGÊNCIA E DO TÉRMINO DO CONTRATO

7.1. Este instrumento firmado entre as partes vigorará por prazo de 1 (um) ano, a

partir da data de assinatura do Termo de Adesão, automaticamente renovável por

iguais períodos.

7.1.1. O presente instrumento será considerado rescindido imediata e

automaticamente, de pleno direito, independentemente de qualquer

notificação judicial ou extrajudicial, em casos de infração contratual ou

pedido de falência não elidido e/ou justificadamente contestado,

recuperação judicial, insolvência, dissolução ou qualquer forma de extinção

de qualquer uma das partes contratantes, nas formas prescritas em lei ou

pelos respectivos Contratos Sociais ou Estatutos, ou intervenção ou

liquidação extrajudicial determinada pelos órgãos reguladores.

7.1.2. O descumprimento pelo REFERENCIADO de quaisquer das

cláusulas do presente instrumento facultará a OPERADORA a rescindir o

presente instrumento.

7.1.3 Qualquer das partes poderá denunciar o presente instrumento, desde

que mediante aviso prévio, por escrito, de 60 (sessenta) dias.

7.1.4. O REFERENCIADO deverá prosseguir dando continuidade ao

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atendimento aos beneficiários que já estejam em tratamento e com senhas

liberadas, nos mesmos termos deste instrumento.

7.1.5. Independentemente da parte denunciante, deverá o

REFERENCIADO fornecer à OPERADORA lista devidamente atualizada

contendo identificação de pacientes eventualmente em tratamento

continuado, pré-natal, pré-operatório ou que necessitam de atenção

especial.

7.2. Ocorrendo o término do contrato:

a) Responderá a OPERADORA pelos pagamentos dos serviços prestados

pelo REFERENCIADO aos seus respectivos beneficiários até a data da

efetiva interrupção da prestação dos serviços, nos termos estabelecidos

neste instrumento, bem como atendidos todos os demais termos e

condições deste instrumento e do Manual do Referenciado;

b) Disponibilizará o REFERENCIADO todas as informações necessárias à

continuidade do tratamento dos beneficiários por outra instituição ou

profissional de saúde, quando por estes solicitados;

c) Comunicará a OPERADORA quanto aos beneficiários indicados na forma

do item 7.1.4. acima, garantindo recursos assistenciais necessários à

continuidade da sua assistência;

d) O REFERENCIADO compromete-se a deixar de atender novos

beneficiários da OPERADORA, sendo que a OPERADORA se isenta do

pagamento de quaisquer valores decorrentes da prestação de serviços a

partir da data de término deste instrumento.

VIII - DAS AUDITORIAS

8.1. A auditoria prévia, ou de autorização para a realização de serviços, composta

entre outras, de procedimentos de regulação assistencial, perícia prévia ou

segunda opinião, poderá ser realizada conforme o tipo de serviço a ser prestado,

conforme o disposto no Manual do Referenciado.

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8.2. O REFERENCIADO autoriza auditores, profissionais e/ou terceiros da

OPERADORA, a verificar e auditar os documentos odontológicos e administrativos

relativos aos serviços prestados a beneficiários da OPERADORA, sempre que

entender necessário, e sempre respeitados os princípios de conduta e ética

odontológicas e a legislação aplicável.

8.2.1. O REFERENCIADO obriga-se a dar aos auditores da OPERADORA,

devidamente identificados, livre acesso às informações relativas aos

serviços prestados aos beneficiários, respeitando-se e observando-se as

premissas e regimento interno do REFERENCIADO, além de fornecer,

quando solicitado, relatórios ou outros documentos pertinentes aqueles

atendimentos.

8.2.2. As rotinas da auditoria técnica e administrativa serão realizadas de

acordo com as indicações, a necessidade e a disponibilidade da

OPERADORA.

8.3. Para auditorias realizadas in loco, ou seja, nas dependências do

REFERENCIADO, a análise poderá ser realizada por ocasião do fechamento da

conta e/ou junto à conta assistencial a ser enviada para faturamento, e utilizará

de análise técnica da conta física, nunca interferindo nos atos dos profissionais

responsáveis.

8.4. A auditoria a ser realizada pela OPERADORA terá como objetivo:

a) Identificar o beneficiário da OPERADORA junto ao setor

competente do REFERENCIADO, por ele autorizado;

b) Analisar o prontuário do paciente, relatórios odontológicos e

laudos de exames, entre outros, quanto à identificação do

dentista assistente e equipe, a evolução e quadro clínico do

paciente, os serviços realizados e análise quanto ao caráter

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urgencial ou eletivo;

c) Validar os insumos e procedimentos utilizados para o

atendimento;

d) Visitar o REFERENCIADO averiguando se está atuando dentro

das normas éticas, sempre com consentimento deste, sem

intervir nos atos profissionais do dentista, nem tampouco

manifestar-se na presença do paciente;

e) Preencher o relatório de auditoria in loco para encaminhamento

ao setor de análise de contas da OPERADORA.

8.5. A auditoria in loco não substitui ou elimina a auditoria das contas

assistenciais encaminhadas à OPERADORA, composta de auditoria eletrônica,

administrativa e técnica, envolvendo entre outras variáveis, a validação de valores

contratados e ao atendimento, quando do processamento das contas assistenciais

encaminhadas.

IX – DAS DISPOSIÇÕES GERAIS

9.1. O REFERENCIADO concorda que todas as informações prestadas à

OPERADORA nos formulários, faturas discriminadas, e/ou quaisquer documentos,

físicos ou eletrônicos, relativos aos serviços prestados aos beneficiários da

OPERADORA, são de propriedade exclusiva da OPERADORA, podendo esta

última delas dispor da maneira que lhe convier, sempre respeitados os princípios

de conduta e ética odontológicas e a legislação aplicável.

9.2. O REFERENCIADO deverá formalmente comunicar quaisquer alterações

cadastrais, de especialidades e serviços disponíveis, sujeita à comprovação

documental e de capacitação, bem como à aceitação pela OPERADORA após

análise de necessidade.

9.3. Toda notificação, aviso ou outra comunicação que se deseje formal entre as

19

ANS - nº 31098-1

partes somente poderá ser feita por correspondência protocolada para os

endereços informados pelas partes.

9.4. Considerando o caráter personalizado dos serviços prestados pelo

REFERENCIADO, este não poderá ceder ou de qualquer forma transferir os

direitos estipulados no presente instrumento se não obtiver autorização prévia e

expressa da OPERADORA.

9.4.1. Fica também vedado ao REFERENCIADO dar acesso a, ou transferir

a terceiros, os créditos, equipamentos e/ou formulários objetos do presente

instrumento de credenciamento, salvo anuência expressa e formal da

OPERADORA.

9.5. Fica vedado ao REFERENCIADO todo e qualquer tipo de paralisação de

atendimento aos beneficiários, parcial ou total, durante a vigência deste

instrumento.

9.6. Integram o presente instrumento, na sua totalidade e como se nele

estivessem transcritos, os seguintes documentos:

a) Anexo I: MANUAL DO REFERENCIADO;

b) Anexo II: TABELA DE PROCEDIMENTOS E REGRAS TÉCNICAS;

c) Anexo III: TERMO DE ADESÃO E CONDIÇÕES COMERCIAIS.

9.7. Qualquer omissão ou tolerância das partes em relação às cláusulas e

condições deste instrumento será considerada mera liberalidade e não importará

precedente, novação ou alteração cujos termos continuarão exigíveis a qualquer

tempo.

9.8. Na hipótese de haver queixa de beneficiários quanto ao atendimento prestado

pelo REFERENCIADO, este último fica obrigado a prestar esclarecimentos por

escrito, quanto ao serviço prestado e questionamento efetuado, no prazo máximo

de 5 (cinco) dias úteis a contar da data de recebimento da notificação enviada

20

ANS - nº 31098-1

pela OPERADORA, possibilitando a esta última dar ciência a seus clientes em

prazo hábil.

9.9. Quaisquer alterações nas disposições contidas no presente instrumento

somente terão validade e eficácia se devidamente formalizadas mediante

aditamento contratual firmado pelos representantes legais das partes. Fica

expressamente pactuado que compromissos ou acordos verbais não obrigarão as

partes, sendo considerados inexistentes para os fins deste instrumento.

9.10. O presente instrumento substitui e distrata quaisquer contratos, acordados

ou entendimentos verbais ou escritos celebrados ou mantidos anteriormente à

assinatura deste instrumento, que versem sobre o mesmo objeto.

9.11. No caso de descumprimento pelo REFERENCIADO de qualquer disposição

deste instrumento, do Termo de Adesão ou do Manual do Referenciado, estará ele

sujeito à rescisão após ser notificado da infração por parte da OPERADORA.

9.12. O REFERENCIADO concorda que é o titular e o responsável pelos dados e

senha de acesso ao portal de conectividade disponibilizado pela OPERADORA e

mencionado no Manual do Referenciado.

9.13. O REFERENCIADO expressamente declara que a sua concordância

manifestada por meio eletrônico no âmbito do portal de conectividade da

OPERADORA será suficiente para demonstrar sua aceitação a toda e qualquer

alteração futura deste instrumento ou de quaisquer de seus anexos.

9.14. Uma vez formalizada a adesão ao presente instrumento, o REFERENCIADO

concorda que os termos e condições deste instrumento e seus anexos se sobrepõe

a todo e qualquer documento, contrato ou acordo celebrado entre o

REFERENCIADO e a OPERADORA.

X - DA SUCESSÃO

21

ANS - nº 31098-1

10.1. O presente instrumento obriga as partes e seus sucessores, em todas as

suas cláusulas, termos e condições, respondendo a parte infratora por perdas e

danos a que der causa bem como custas processuais, honorários advocatícios e

demais cominações no caso de procedimento judicial.

XI - DO FORO

11.1. As partes elegem o foro do domicílio do REFERENCIADO para dirimir

controvérsias acerca do presente instrumento.

22

ANS - nº 31098-1

ANEXO I

MANUAL DO REFERENCIADO

As orientações técnicas e administrativas ao REFERENCIADO constam no Manual

do Referenciado que se encontra disponível no site -

http://www.redeodontoempresas.com.br possuindo todas as orientações

necessárias ao prestador, nos assuntos abaixo relacionados:

1. Identificação dos Beneficiários:

1.1. Identificação

1.2. Modalidades de Planos

2. Rede Referenciada

3. Atendimento

3.1. Informações Gerais

3.2. Autorização de procedimentos e tratamentos

3.2.1. Plano de Tratamento

3.2.2. Procedimentos sujeitos ao envio prévio de documentação pelos Correios

3.2.3. Procedimentos sujeitos a autorização prévia via Web ou pelo Central

ODONTO EMPRESAS.

4. Auditoria e não Conformidades

5. Regras Técnicas por Especialidade

5.1. Consulta Inicial

5.2. Urgência

5.3. Prevenção e Odontopediatria

5.4. Dentística

5.5. Endodontia

5.6. Periodontia

5.7. Prótese

5.8. Radiologia Odontológica

23

ANS - nº 31098-1

5.9. Cirurgia Oral

5.10. Ortodontia

5.11. Implantodontia

5.12. Prótese sobre Implante

6. Auditoria, Cobrança e Pagamento

6.1. Recurso de Glosa

6.2. Extratos e formulários de atendimento

6.3. Desistência de tratamento ou alteração de profissional

6.4. Cobrança

7. Atualização de Dados Cadastrais

8. Descredenciamento

9. Anexos

Anexo I – Tabela TUSS Rede odonto Empresas

Anexo II – Tabela de Regras Técnicas

Anexo III – Guia de Tratamento Odontológico - GTO

Anexo IV– Termo de Consentimento Informado - TCI

Anexo V– Formulário para autorização de Implante

Anexo VI – Declaração Complementar para Tratamento Ortodôntico - DCTO

Anexo VII – Termo de Responsabilidade para Cirurgia Ortognática

Anexo VIII – Formulário para Reanálise de Solicitação

Anexo IX – Formulário para Recurso de Glosa

Anexo X – Capa de Lote

Anexo XI – Modelos de carteirinhas com atendimento válido

Anexo XII – Termo de Ciência e Comunicado

1

ANS - nº 31098-1

ANEXO II

TABELA DE PROCEDIMENTOS E REGRAS TÉCNICAS

PROCEDIMENTOCódigo TUSS

COBRANÇA USO RX LONGEVIDADEREGRA

TÉCNICA SIG

MA

BETA

ALF

A

ALF

A O

RTO

ALF

A P

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A P

RO

DELT

A

OM

EG

A

TO

PÁZIO

RU

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MASTER I

MASTER I

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MASTER I

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GLO

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PRATA P

LUS

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OD

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OD

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TO

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OD

ON

TO

MELH

OR

OD

ON

TO

CO

MPLE

TO

Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria

81.000.073 Geral 52,00 N N 48 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Consulta odontológica de Urgência* 81.000.049 Geral 52,36 I/F N 2, 3, 5, 6 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Consulta odontológica de Urgência 24 hs* 81.000.057 Geral 117,60 I/F N 2, 3, 4, 5 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 84.000.074 Elemento 20,16 N ÚNICO 13, 14 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Aplicação tópica de flúor 84.000.090 Geral 10,30 N 6 MESES 24 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Atividade educativa em saúde bucal 84.000.139 Geral 24,00 N 6 MESES 43 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Controle de biofilme (placa bacteriana) 84.000.163 Geral 13,39 N 6 MESES 24 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Profilaxia: polimento coronário 84.000.198 Geral 10,30 N 6 MESES 24 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana)

85.300.055 Geral 10,30 N 6 MESES 24 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Teste de fluxo salivar 84.000.244 Geral 36,00 N 6 MESES 19 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Teste de PH salivar 84.000.252 Geral 36,00 N 6 MESES 19 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

● ●Consulta odontológica

P R

E V

E N

Ç Ã

O

O código 81.000.073 somente poderá ser realizado por determinados prestadores e em formulário apropriado.

* Inclui redução de luxação da ATM, colagem de fragmentos dentários, controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático, sutura de ferida buco-maxilo-facial

●

CO

NSU

LTA

ASSOCILCAIXA

SEGURADORA

●6 MESES ●81.000.065 N ●

REDE ODONTO EMPRESAS - TABELA DE PROCEDIMENTOS - TUSS

ODONTO EMPRESAS (ANTIGA GAMA

ODONTO)

ITAÚ UNIBANCO

PREVDONTO ANTIGA ODONTO EMPRESA - RJ FLEMING ADEM

AU

DIT

ORIA

URG

ÊN

CIA

Geral 28,00 ● ● ●●1 ●● ● ● ●● ● ● ●●●● ● ●● ● ●● ●● ●●● ●●● ●●● ● ●● ● ●●

2

ANS - nº 31098-1

Aplicação de cariostático 84.000.031 Geral 84,00 N ÚNICO 20, 21 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Capeamento pulpar direto 85.100.013 Elemento 42,64 I/F ÚNICO 15, 25, 30 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Condicionamento em Odontologia 81.000.014 Geral 41,60 N ÚNICO 29 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Exodontia simples de decíduo 83.000.089 Elemento 66,80 N ÚNICO 30, 31 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Mantenedor de espaço fixo 83.000.097 Arcada 273,00 N ÚNICO 12, 46 ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●Mantenedor de espaço removível 83.000.100 Arcada 273,00 N ÚNICO 12, 46 ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●Plano inclinado 86.000.551 Arcada 356,00 N ÚNICO 46 ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ●Pulpotomia 85.200.042 Elemento 66,00 I/F ÚNICO 10, 30,34 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Raspagem supra gengival odontopediátrica 93.000.001 Arcada 10,30 N 6 MESES 24 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração em ionômero de vidro - 1 face 85.100.137 Elemento 72,00 N 36 MESES 30 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 85.100.145 Elemento 72,00 N 36 MESES 30 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 85.100.153 Elemento 72,00 N 36 MESES 30 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 85.100.161 Elemento 72,00 N 36 MESES 30 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração temporária / tratamento expectante 85.200.085 Arcada 54,80 N ÚNICO 20, 25, 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Tratamento endodôntico em dente decíduo 83.000.151 Elemento 118,80 I/F ÚNICO 10, 12 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Faceta direta em resina fotopolimerizável 85.100.064 Elemento 144,00 I/F 36 MESES 33 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Núcleo de preenchimento 85.400.211 Elemento 80,00 I/F ÚNICO 16, 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Remineralização 84.000.201 Hemi-arcada 18,00 N 6 MESES 24,46,72 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração atraumática em dente decíduo 83.000.135 Elemento 54,80 I/F ÚNICO 20, 25 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração atraumática em dente permanente 85.100.080 Elemento 54,80 I/F ÚNICO 20,25 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 85.100.196 Elemento 51,24 N 36 MESES 40,17 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 85.100.200 Elemento 71,80 N 36 MESES 40,17 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 85.100.218 Elemento 94,40 N 36 MESES 40,17 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 85.100.226 Elemento 94,40 N 36 MESES 40,17 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração de amálgama - 1 face 85.100.099 Elemento 48,40 N 36 MESES 40,17 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração de amálgama - 2 faces 85.100.102 Elemento 59,80 N 36 MESES 40,17 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração de amálgama - 3 faces 85.100.110 Elemento 77,46 N 36 MESES 40,17 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Restauração de amálgama - 4 faces 85.100.129 Elemento 77,46 N 36 MESES 40,17 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

D E

N T

Í S

T

I C A

O D

O N

T O

P E

D I

A T

R I

A

3

ANS - nº 31098-1

Clareamento de dente desvitalizado 85.200.018 Elemento 124,00 I ÚNICO 26,34,39 ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

Remoção de corpo estranho intracanal 85.200.050 Elemento 200,00 I/F ÚNICO 18,32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Retratamento endodôntico unirradicular 85.200.115 Elemento 326,04 I/F 60 MESES 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Retratamento endodôntico birradicular 85.200.093 Elemento 462,00 I/F 60 MESES 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Retratamento endodôntico multirradicular 85.200.107 Elemento 672,00 I/F 60 MESES 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Tratamento endodôntico unirradicular 85.200.166 Elemento 177,20 I/F 60 MESES 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Tratamento endodôntico birradicular 85.200.140 Elemento 243,20 I/F 60 MESES 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Tratamento endodôntico multirradicular 85.200.158 Elemento 431,00 I/F 60 MESES 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta

85.200.131 Elemento 204,00 I/F ÚNICO 12, 18 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Tratamento de perfuração endodôntica 85.200.123 Elemento 113,26 I/F ÚNICO 18, 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 85.400.025 Arcada 60,00 N 24 MESES 54 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Aumento de coroa clínica 82.000.212 Elemento 159,02 I/F ÚNICO 32, 61 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Bridectomia 82.000.298 Região 224,00 N ÚNICO 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Bridotomia 82.000.301 Região 224,00 N ÚNICO 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Cirurgia periodontal a retalho 82.000.417 Hemi-arcada 158,40 I 24 MESES 26, 34, 37 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Cunha proximal 82.000.557 Região 108,00 I ÚNICO 38,66 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Dessensibilização dentária 85.300.012 Arcada 28,00 N 6 MESES 23, 24,27,70 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Enxerto gengival livre 82.000.662 Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26, 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Enxerto Pediculado 82.000.689 Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26, 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Enxerto ósseo autogeno da linha obliquea 82.000.581 Hemi-arcada 324,00 I ÚNICO 27, 46 ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

Gengivectomia 82.000.921 Elemento 10,50 N ÚNICO 32,46,55,56 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Gengivoplastia 82.000.948 Elemento 10,50 N ÚNICO 32,46,55,56 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Imobilização dentária em dentes decíduos 85.000.787 Arcada 156,00 I/F 12 MESES 31 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Imobilização dentária em dentes permanentes 85.300.020 Arcada 156,00 I/F 12 MESES 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Placa de Acetato para Clareamento Caseiro 85.100.072 Arcada 180,00 N 60 MESES 28, 67 ─ ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 85.400.246 Arcada 352,00 N 36 MESES 22, 26,46,67 ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ●

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Raspagem supra-gengival 85.300.047 Arcada 46,32 N 6 MESES 7, 8, 26,72 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 85.300.039 Arcada 80,00 I 6 MESES7, 8, 9, 26,

42, 72 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Sepultamento radicular 82.001.464 Elemento 166,40 I/F ÚNICO 32 ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ● ● ● ●

Tratamento de abscesso periodontal agudo 85.300.063 Hemi-arcada 52,36 N 12 MESES 6,7 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Tunelização 82.001.685 Hemi-arcada 291,20 N 24 MESES 26,46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório)

85.400.033 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53 ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório)

85.400.041 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53 ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)

85.400.050 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53 ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)

85.400.068 Arcada 108,40 OBS 24 MESES 27, 53 ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Coroa de acetato em dente decíduo 83.000.020 Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Coroa de aço em dente decíduo 83.000.046 Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Coroa de policarbonato em dente decíduo 83.000.062 Elemento 236,00 I*/F 60 MESES 12, 30, 52 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Coroa provisóra com pino 85.400.076 Elemento 148,00 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Coroa provisória sem pino 85.400.084 Elemento 148,00 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Coroa total acrílica prensada 85.400.092 Elemento 433,68 I*/F 60 MESES 44, 52, 32 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Coroa total em cerâmica pura 85.400.106 Elemento 1.120,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Coroa total em cerômero** 85.400.114 Elemento 400,00 I*/F 60 MESES 32, 35, 44, 52,62● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Coroa total metálica 85.400.149 Elemento 480,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Coroa total metalo cerâmica 85.400.157 Elemento 1.210,75 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Coroa total metalo plástica – resina acrílica 85.400.173 Elemento 960,00 I*/F 60 MESES 32,35, 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Faceta em cerâmica pura 85.400.181 Elemento 724,80 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Faceta em cerômero 85.400.190 Elemento 427,20 I*/F 60 MESES 27, 36, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

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Núcleo metálico fundido 85.400.220 Elemento 272,00 I*/F 60 MESES 35, 44, 52 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Pino pré fabricado 85.400.262 Elemento 272,00 I*/F 60 MESES 35, 44, 52 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free)

85.400.297 Elemento 880,00 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 85.400.300 Elemento 1.487,20 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 85.400.319 Elemento 1.231,39 I*/F 60 MESES 32, 36, 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Prótese parcial removível com grampos bilateral 85.400.386 Arcada 1.208,00 F/OBS 60 MESES 27, 53, 69, 71 ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ●Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos

85.400.394 Arcada 686,40 OBS 60 MESES 27, 53, 71 ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ●

Prótese total imediata 85.400.416 Arcada 916,00 OBS ÚNICO 27,53 ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ●

Prótese total incolor 85.400.424 Arcada 1.040,00 OBS 60 MESES 27,53 ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ●

Recimentação de trabalhos protéticos 85.400.467 Elemento 41,20 I/F 12 MESES 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)

85.400.483 Arcada 320,00 OBS 36 MESES 27, 53 ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório)

85.400.491 Arcada 320,00 OBS 36 MESES 27, 53 ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Remoção de núcleo intrarradicular 85.200.077 Elemento 90,00 I*/F 36 MESES 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Remoção de trabalho protético 85.400.505 Elemento 90,00 I*/F 60 MESES 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Restauração em cerâmica pura - Inlay 85.400.513 Elemento 686,40 I*/F 60 MESES 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Restauração em cerâmica pura - Onlay 85.400.521 Elemento 686,40 I*/F 60 MESES 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Restauração em cerômero - Inlay 85.400.548 Elemento 432,00 I*/F 60 MESES 32,44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Restauração em cerômero - Onlay 85.400.530 Elemento 432,00 I*/F 60 MESES 32,44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Restauração em resina (indireta) - Inlay 85.100.170 Elemento 398,40 I*/F 60 MESES 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ●

Restauração em resina (indireta) - Onlay 85.100.188 Elemento 398,40 I*/F 60 MESES 44, 52 ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

Restauração metálica fundida 85.400.556 Elemento 400,00 I*/F 60 MESES 44, 52 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

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Forma de Autorização: Obrigatório envio de GTO para pré-aprovação da auditoria desses procedimentos.

**Cobertura para dentes anteriores em todos os planos e para dentes posteriores, somente para os planos que tenham cobertura completa para PRÓTESE.

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Alveoloplastia 82.000.034 Arcada 168,00 I/F ÚNICO 41 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Amputação radicular com obturação retrógrada 82.000.050 Elemento 188,00 I/F ÚNICO 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Amputação radicular sem obturação retrógrada 82.000.069 Elemento 188,00 I/F ÚNICO 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada

82.000.182 Elemento 249,60 I/F ÚNICO 27, 32, 50 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada

82.000.174 Elemento 316,00 I/F ÚNICO 27, 32, 50 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 82.000.085 Elemento 291,20 I/F ÚNICO 27, 32, 50 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 82.000.077 Elemento 332,80 I/F ÚNICO 27, 32, 50 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada

82.000.166 Elemento 332,80 I/F ÚNICO 27, 32, 50 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada

82.000.158 Elemento 407,26 I/F ÚNICO 27, 32, 50 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Aprofundamento/aumento de vestíbulo 82.000.190 Arcada 234,00 N ÚNICO 27,46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Biópsia de boca 82.000.239 Região 164,00 N ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Cirurgia para exostose maxilar 82.000.352 Arcada 234,00 N ÚNICO 27, 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Cirurgia para torus mandibular – bilateral 82.000.360 Arcada 351,00 N ÚNICO 27, 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Cirurgia para torus mandibular – unilateral 82.000.387 Hemi-arcada 234,00 N ÚNICO 27, 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Cirurgia para torus palatino 82.000.395 Região 316,00 N ÚNICO 27, 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Exérese ou excisão de cálculo salivar 82.000.778 Arcada 268,00 N ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Exérese ou excisão de rânula 82.000.808 Região 195,60 N ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Exérese ou excisão de mucocele 82.000.794 Região 195,60 N ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Exérese ou excisão de cistos odontológicos 82.000.786 Região 268,84 I/F ÚNCO 27, 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Exodontia a retalho 82.000.816 Elemento 101,20 I/F ÚNICO 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Exodontia simples de permanente 82.000.875 Elemento 61,60 I/F ÚNICO 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Exodontia de raiz residual 82.000.859 Elemento 84,00 I/F ÚNICO 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Frenulectomia labial 82.000.883 Arcada 168,00 N ÚNICO 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Frenulectomia lingual 82.000.891 Geral 168,00 N ÚNICO 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-

82.001.030 Arcada 52,36 I N 6 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-

82.001.022 Arcada 52,36 I N 6 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Odonto-secção 82.001.073 Elemento 200,00 I/F ÚNICO 26,32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial 82.001.103 Região 52,33 N ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial

82.001.120 Região 52,33 N ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Reconstrução de sulco gengivo-labial 82.001.154 Arcada 234,00 N ÚNICO 27,46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 82.001.170 Hemi-arcada 249,60 I/F 12 MESES 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 82.001.189 Hemi-arcada 140,00 I/F 12 MESES 46 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

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Reimplante dentário com contenção 82.001.251 Elemento 104,00 I/F ÚNICO 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Remoção de dentes semi-inclusos/impactados 82.001.294 Elemento 216,56 I/F ÚNICO 26, 32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Remoção de dente inclusos/impactados 82.001.286 Elemento 320,00 I/F ÚNICO 26;32 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial

82.001.391 Arcada 400,00 I/F ÚNICO 27 ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ● ● ● ●Tratamento de alveolite 82.001.650 Região 52,36 I N 6 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

82.001.588 Hemi-arcada 312,00 I/F ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal 82.001.529 Região 320,00 N ÚNICO 27, 46, 49 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal 82.001.510 Região 320,00 N ÚNICO 27, 46, 49 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 82.001.502 Elemento 519,99 I/F ÚNICO 32, 60 ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ● ● ● ─ ● ● ● ●Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

82.001.553 Hemi-arcada 386,84 N ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

82.001.618 Hemi-arcada 386,84 N ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução

82.001.634 Hemi-arcada 432,00 I/F ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

82.001.596 Hemi-arcada 432,00 I/F ÚNICO 59 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Ulectomia 82.001.707 Elemento 92,00 I ÚNICO 63 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Ulotomia 82.001.715 Elemento 92,00 I ÚNICO 63 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Fotografia 81.000.278 Unidade 10,19 N 12 MESES 68 ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 81.000.294 Unidade 220,00 N 12 MESES 47, 68 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Modelos ortodônticos 81.000.308 Arcada 53,45 N 24 MESES 68 ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

Radiografia antero-posterior 81.000.324 Unidade 99,20 N 12 MESES 68 ─ ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ●

Radiografia da ATM 81.000.340 Unidade 175,20 N 12 MESES 46, 68 ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

Radiografia da mão e punho - carpal 81.000.367 Unidade 31,18 N 12 MESES 68 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

Radiografia interproximal - bite-wing 81.000.375 Região 10,80 S N 11 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Radiografia oclusal 81.000.383 Arcada 64,00 S 12 MESES 11 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

81.000.405 Unidade 96,00 N 12 MESES 68 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Radiografia periapical 81.000.421 Região 10,80 S 6 MESES 11 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Radiografia póstero-anterior 81.000.430 Unidade 99,20 N 12 MESES 68 ─ ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ●

Slide 81.000.456 Unidade 10,19 N 24 MESES 68 ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

Telerradiografia com traçado cefalométrico 81.000.480 Unidade 61,53 N 24 MESES 68 ─ ● ● ● ● ● ● ● ─ ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

Telerradiografia 81.000.472 Unidade 61,53 N 24 MESES 68 ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ● ●

C I

R U

R G

I A

R A

D I

O L

O G

I A

8

ANS - nº 31098-1

Tomografia convencional – linear ou multi-direcional 81.000.529 Unidade 324,00 N 36 MESES 68 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ●

Tomografia computadorizada para implante 93.000.000 Arcada 667,00 N 36 MESES 46,68 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ●

Traçado Cefalométrico 81.000.537 Unidade 29,03 N 24 MESES 68 ─ ─ ● ● ● ● ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ●

Análise técnica de tratamento ortodôntico - fixo 93.000.003 Geral 0,00 I** ÚNCO 57, 65 ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ●

Análise técnica de tratamento ortodôntico - móvel 93.000.004 Geral 0,00 I** ÚNICO 57,65 ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ●

Contenção - por arcada - manutenção 86.000.209 Geral 0,00 N Verificar RT 45, 64, 57 ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ●

Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo* 86.000.357 Geral 210,40 N 1 MÊS 57,58,65 ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ●Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível*

86.000.373 Geral 210,40 N 1 MÊS 57, 58,65 ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ●Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico*

86.000.365 Geral 210,40 N 1 MÊS 57,58,65 ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ●

Prorrogação de tratamento ortodôntico 93.000.005 Geral 0,00 I** 57,65 ─ ─ ─ ● ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ─ ─ ─ ● ● ─ ─ ● ● ● ─ ─ ─ ─ ● ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ●

Coroa total metalo cerâmica sobre implante 85.500.038 Elemento 1.868,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero

85.500.046 Elemento 1.288,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica

85.500.054 Elemento 1.288,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Coroa provisória sobre implante com carga imediata 85.500.011 Elemento 500,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Implante ortodôntico (mini-implante) 82.000.964 Região 1.400,00 I*/F ÚNICO 27, 51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Implante ósseo integrado 82.000.980 Elemento 1.600,00 I*/F ÚNICO 27, 51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes

85.500.097 Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27,51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes

85.500.100 Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes

85.500.119 Arcada 2.400,00 I*/F 60 MESES 27, 51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Remoção de implante dentário não ósseo integrado 82.001.324 Elemento 1.000,00 I*/F ÚNICO 27,51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar

82.001.332 Elemento 1.000,00 I*/F ÚNICO 27, 51,73 ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ● ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─

R A

D I

O L

O G

I A

Forma de Autorização: Todos os códigos desta especialidade devem ter aprovação via Correio

* Serão autorizadas no máximo 24 manutenções para aparelho fixo e 18 meses para aparelho móvel e ortopédico. ** Necessário consultar manual para verificar documentação a ser enviada para análise

I M

P L

A N

T O

D O

N T

I A

O R

T O

D O

N T

I A

9

ANS - nº 31098-1

Diagnóstico anatomo patológico em citologia esfoliativa na região buco maxilo facial

81.000.111 Região 184,00 N ÚNICO 19 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial

81.000.154 Região 184,00 N ÚNICO 19 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial

81.000.138 Região 184,00 N ÚNICO 19 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●Diagnóstico anatomo patológico em punção da região buco-maxilo-facia

81.000.170 Região 184,00 N ÚNICO 19 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

ORIENTAÇÕES LEGENDAS

Procedimentos cobertos pelo Plano

Procedimentos Não cobertos pelo Plano (verificar Manual do Referenciado)

Raio-x Inicial para aprovação do procedimento

Raio-x Inicial

Raio-x Final

Não

Sim

AS ou AI

Numero Dente (Exemplo: dente 13)

Numero Dente (Exemplo: dente 13)

RMSD, RPSD, RCSD, RIS, RCSE, RMSE, RMIE, RPIE, RCIE, RII, RCID, RPID, RMID, RCIE

Região de Incisivos Centrais Superiores

Região de Incisivos Inferiores

Região de Caninos e Laterais Superior Direito

Região de Caninos e Laterais Superior Esquerdo

Região de Caninos Inferior Direito

Região de Caninos Inferior Esquerdo

Região de Pré-molares Superior Direito

Região de Pré-molares Superior Esquerdo

Região de Pré-molares Inferior Direito

Região de Pré-molares Inferior Esquerdo

Região de Molares Superior Direito

Região de Molares Superior Esquerdo

Região de Molares Inferior Direito

Região de Molares Inferior Esquerdo

ATENÇÃO

A instalação de aparelho ortodôntico é isenta de custo por parte do beneficiário, cabendo apenas o custo da manutenção conforme prescrito em Manual e Contrato assinados e acordados entre as partes.

O auditor poderá solicitar exames complementares se achar necessário. Solicitações de autorização ou pagamento de tratamentos só serão aceitas se enviadas na GTO, que está disponível no site da TEMPO DENTAL.

A GTO com pedido de autorização deverá estar devidamente preenchida, datada e sem assinatura do usuário nos campos de procedimentos. Essa autorização tem validade de 6 meses a partir da data que foi feita.

A GTO para pagamento deverá estar devidamente preenchida, assinada e datada. Pedidos de autorização de prótese/implante deverão ser enviados em GTO separada de pedido de autorização de outros procedimentos. Outros procedimentos que exigem pré-análise também deverão ser enviados em GTOs separadas.

Os raios-x enviados deverão estar acondicionados em cartelas próprias e devidamente revelados, identificados e posicionados.

Não serão aceitos raios-x em invólucros, soltos, grampeados ou mal revelados.Os recursos de glosa só serão aceitos mediante envio de formulário próprio disponível no site da TEMPO DENTAL, devidamente preenchido e anexado documentação, se necessário.

Não serão aceitos raios-x digitalizados enviados por e-mail para qualquer finalidade que seja.

A primeira taxa de manutenção ortodôntica só será liberada após obtenção da pré-autorização de tratamento.

A duração de tratamento ortodôntico é de 24 meses e de tratamento ortopédico é de 18 meses.

Pedidos de prorrogação de tratamento ortodôntico só serão reavaliados mediante o envio de fotos anteriores e recentes (perfil e sorriso) e de nova DCTO.

A troca de profissional no tratamento ortodôntico implica em envio de desistência por parte do paciente juntamente com replanejamento feito pelo novo profissional (DCTO) e assinatura de ambos.

Para contenção serão autorizadas 6 manutenções a cada 3 meses, com máximo de 18 meses e não será permitida prorrogação.

Não é prevista remuneração de atendimento de urgência caso o beneficiário já esteja em tratamento com o mesmo referenciado.

Documentação requerida para análise técnica de autorização de tratamento ortodôntico: radiografia panorâmica, traçado cefalométrico e foto perfil e sorriso (intra-orais). A falta de um ou mais desses documentos pode acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido e não somente aquele(s) que faltavam. A ausência de um ou mais desses documentos poderá acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido.

Documentação requerida para análise técnica de autorização de implante: radiografia panorâmica e formulário contendo plano de tratamento. A falta de um ou mais desses documentos poderá acarretar em devolução e ao serem reenviados, todos os documentos deverão ser anexados novamente ao pedido e não somente aquele(s) que faltavam.

F

Região

N

S

Arcada

Hemi-arcada

RCID

RMIE

Elemento

RIS

RII

RCSD

RCSE

RCIE

RPSD

RPSE

RPID

RPIE

RMSD

RMSE

RMID

●

─

I*

I

A N

A T

O M

I A

PATO

LÓG

ICA

1

ANS - nº 31098-1

TABELA DE REGRAS TÉCNICAS

1 Exclusivamente para o exame clínico de diagnóstico e elaboração do plano de tratamento.

2 Atendimento de urgência pressupõe o pagamento do evento principal, independentemente da realização de outros atos secundários e do número de dentes tratados e não devem conter nenhum outro tipo de procedimento na mesma guia.

3

Com exceção de casos em tecido mole, todos os procedimentos de urgência devem ter suas guias acompanhadas de Rx inicial e final e relatórios, comprovando a necessidade de intervenção. Para procedimentos de urgência que envolvam tecido mole, devem ser justificados no campo observação da GTO. Consultar manual para mais informações.

4 Código exclusivo para Prontos-socorros e Clínicas 24h credenciados.

5 Obrigatória verificação de elegibilidade do beneficiário.

6 Não é prevista remuneração de atendimento de urgência caso o beneficiário já esteja em tratamento com o mesmo prestador.

7 Inclui profilaxia, polimento coronário, evidenciação de placa e aplicação tópica de flúor.

8 Inclui remoção de fatores de retenção e tratamento de gengivite.

9 Inclui raspagem supra, polimento coronário, profilaxia e flúor.

10 Os eventos pulpotomia e tratamento endodôntico em decíduo somente serão remunerados quando a retenção do elemento dentário for superior a 180 dias. Será estornado caso o procedimento seja solicitado nesse prazo.

11 Pagamento mediante apresentação do raio-x quando o envio for por parte do prestador ou pedido do prestador em anexo quando o envio for de clínica radiológica.

12 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou menor que 13 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br

13

O evento aplicação de selante de fóssulas e fissuras somente será remunerado quando executado em molares decíduos hígidos de pacientes com até 4 anos completos de idade ou em molares permanentes e pré-molares hígidos de pacientes até 12 anos completos de idade, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br

14

Remunerado apenas quando não houver outros procedimentos de dentística e endodontia programados ou já realizados nos mesmos dentes. O procedimento será estornado caso sejam realizados esses procedimentos antes de completar 12 meses da aplicação do selante.

15 O evento capeamento pulpar direto exige um intervalo mínimo de 45 dias para a realização da restauração definitiva.

16 Evento núcleo de preenchido somente autorizado para dentes com tratamento endodôntico realizado e/ou confecção de restauração indireta, desde que não haja indicação para núcleo metálico fundido ou núcleo intra-radicular pré fabricado.

17 Idade máxima permitida para esse evento em dentes decíduos é de 13 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br

18 Autorizado uma única vez independente do número de sessões.

19 Somente remunerado mediante apresentação de resultado original do exame.

20 Não remunerado simultaneamente com aplicação de selante e restauração.

21 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou menor que 7 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br

22 Autorizado somente se confeccionado em acrílico.

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ANS - nº 31098-1

23 Proibido em conjunto com remineralização do esmalte.

24 Remunerado desde que não esteja associado ao tratamento periodontal.

25 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 3 anos e com idade igual ou menor que 12 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br

26 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 15 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br

27 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 18 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br

28 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 16 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br

29 Autorizado no máximo 2 sessões e remuneração mediante apresentação de laudo elaborado pelo dentista e assinado pelo paciente ou responsável. Não remunerado simultaneamente com consulta odontológica inicial.

30 Autorizado somente para dentes decíduos.

31 Quando realizada em pacientes a partir de 13 anos, é obrigatória apresentação de Rx inicial e final.

32 Autorizado somente em dentes permanentes.

33 Autorizado para pacientes com idade igual ou maior que 8 anos e somente para dentes anteriores, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br

34 Radiografia inicial e/ou final incluída no procedimento.

35 Autorizado apenas em dentes com tratamento endodôntico adequadamente realizado.

36 Autorizado somente em dentes anteriores.

37 Não remunerada simultaneamente com raspagem supragengival, raspagem subgengival, gengivectomi/gengivoplastia, aumento de coroa clínica, enxerto gengival livre.

38

Necessário envio de raio-x inicial para pagamento, comprovando necessidade do procedimento. Não remunerado simultaneamente com os códigos gengivectomia/gengivoplastia, aumento de coroa clínico, cirurgia periodontal a retalho

39 Autorizado somente para dentes permanentes anteriores com tratamento endodôntico finalizado e satisfatório. Necessário envio de RX incial para pagamento.

40 Não autorizado remuneração quando realizados com finalidade exclusivamente estética, sem a presença de cárie, infiltração ou fratura.

41 Incluída nos procedimentos: exodontia simples de permanente, remoção de dentes inclusos e impactados, exodontia de raiz residual, remoção de dente semi-incluso/impactado e exodontia a retalho.

42 Pagamento será realizado mediante comprovação das profundidades das bolsas periodontais > 4mm por meio de radiografia da região mais representativa da necessidade do tratamento. Radiografia incluída no procedimento.

43 Procedimento exclui solicitação de profilaxia, polimento coronário, aplicação tópica de flúor, controle de biofilme (placa bacteriana) raspagem

44 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 14 anos salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br

45 Autorização será concedida a cada 3 meses, por no máximo 6 vezes totalizando 18 meses.

46 Autorização condicionada à justificativa clínica válida do prestador solicitante enviada para o e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br. Nesse e-mail deve constar diagnóstico e plano de tratamento proposto. A aduitoria pode solicitar a qualquer

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ANS - nº 31098-1

momento documentos complementares para fins de autorização.

47 Remuneração mediante apresentação de justificativa.

48 Somente permitida realização se houver solicitação do Departamento de auditoria.

49 Inclui, se necessário, o procedimento retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal na região buco-maxilo-facial.

50 Autorizada no mínimo 8 meses após a realização do tratamento endodôntico.

51 Procedimentos de implante deverão ser encaminhados, acompanhados de radiografia inicial para análise da auditoria e posterior autorização.

52 Procedimentos de prótese fixa deverão ser encaminhados acompanhados de radiografia inicial, para análise da auditoria e posterior autorização.

53 Procedimento não necessita de envio de radiografia inicial para aprovação, porém mantém-se a necessidade de encaminhamento da guia, previamente, via correio.

54 Autorizado somente com finalidade periodontal e justificativa clínica prévia. Incluído nos procedimentos das especialidades de Odontopediatria, Dentística, Prótese e Ortodontia.

55 Não autorizado quando solicitado com aumento de coroa clínica na mesma região.

56 Não autorizado simultaneamente com gengivoplastia/gengivectomia na mesma região.

57 A instalação do aparelho deve ser gratuita.

58 Somente remunerada uma vez por mês devendo ser enviada para pagamento até no máximo 30 dias da data de realização do procedimento.

59 Remuneração exclusiva para o ato cirúrgico e o resultado histopatológico original deve ser apresentado.

60 Autorizado somente para pacientes com idade igual ou maior que 7 anos, salvo exceções que devem ser justificadas ao e-mail auditoriaodonto@tempoassist.com.br. Inclui manobra cirúrgica e acessórios ortodônticos.

61 Não remunerado simultaneamente com gengivectomia/gengivoplastia. Inclui intervenção nos tecidos gengivais e osteotomia.

62 Verificar cobertura do plano se é possível realizar esse procedimento em dente posterior.

63 Não autorizado quando solicitado ulectomia simultaneamente com ulotomia e vice-versa

64 Autorização mediante a envio da documentação requerida e DCTO devidamente preenchida. Essa autorização não implica em autorização de manutenção ortodôntica.

65 Autorização condicionada a pré-análise do tratamento ortodôntico pela auditoria

66 Não poderá ser solicitado simultaneamente à remoção de dentes retidos inclusos/impactos

67 Não autorizado simultaneamente ao tratamento ortodôntico.

68 Remuneração condicionada ao envio do pedido do prestador em receituário carimbado, datado e assinado juntamente com GTO.

69 Remuneração condicionada ao envio de raio-x com armação metálica em posição.

70 Pagamento condicionado ao envio de laudo justificativo do beneficiário afirmando sintomatologia.

71 Obrigatória informação de dentes ausentes na GTO enviada para autorização.

72 Proibido em conjunto com dessensibilização.

73 Obrigatório envio de formulário disponível na internet com plano de tratamento detalhado.