INSUFICINCIA CARDACA AGUDA

ALBERTO A. IVO DE MEDEIROS FILHOHOSPITAL SANTA CATARINADEPARTAMENTO DE CARDIOLOGIAMAIO/2012INSUFICINCIA CARDACA AGUDA

A insuficincia cardaca aguda definida como incio rpido ou mudana clnica dos sinais e sintomas de IC, resultando na necessidade urgente de terapia. A IC aguda pode ainda ser nova ou devido piora de uma IC pr-existente (IC crnica descompensada).DEFINIO

EPIDEMIOLOGIA AUMENTO DA INCIDNCIA ENVELHECIMENTO POPULACIONAL REDUO DO NMERO DE INTERNAES POR ICC AUMENTO DA TAXA DE MORTALIDADE (NMERO DE INTERNAES DIVIDIDO PELOS BITOS).

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Ingesto excessiva de sal e gua.Falta de aderncia ao tratamento e/ou falta de acesso ao medicamento.Fatores relacionados ao mdico:Prescrio inadequada ou em doses insuficientes (diferentes das preconizadas nas diretrizes);Falta de treinamento em manuseio de pacientes com IC;Falta de orientao adequada ao paciente em relao dieta e atividade fsica;Sobrecarga de volume no detectada (falta de controle do peso dirio);Sobrecarga de lquidos intravenosos durante internao.FATORES PRECIPITANTES DA IC AGUDA

Fibrilao atrial aguda ou outras taquiarritmiasBradiarritmiasHipertenso arterial sistmicaTromboembolismo pulmonarIsquemia miocrdicaInfeces (especialmente pneumonia)Anemia e carncias nutricionaisFstula AVDisfuno tireoidianaDiabete descompensadoConsumo excessivo de lcoolInsuficincia renalGravidezDepresso e/ou fatores sociais (abandono, isolamento social)Uso de drogas ilcitas (cocana, crack, ecstasy, entre outros)FATORES PRECIPITANTES DA IC AGUDA

Fatores relacionados a frmacos:Intoxicao digitlica;Drogas que retm gua ou inibem as prostaglandinas: AINE, esteroides, estrgenos, andrgenos, clorpropamida, minoxidil, glitazonas;Drogas inotrpicas negativas: antiarrtmicos do grupo I, antagonistas de clcio (exceto anlodipino), antidepressivos tricclicos;Drogas cardiotxicas: citostticos, como a adriamicina > 400 Mg/M2, Trastuzumab (Herceptin);Automedicao, terapias alternativas. FATORES PRECIPITANTES DA IC AGUDA

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS DE IC AGUDAUma nova abordagem direcionada para alvos fisiopatolgicos tem subdividido a insuficincia aguda em modelos de disfuno vascular ou disfuno cardaca, com apresentaes clnicas distintas.

IC COM DISFUNO SISTLICAA fisiopatologia de IC de incio recente envolve, mais frequentemente, trs modelos associados base etiolgica miocardites agudas, valvopatias agudas e sndrome coronariana aguda.Cerca de 1/3 dos episdios de IC aguda de incio recente so na grande maioria associados a eventos de insuficincia coronria aguda (A perda da massa de miocrdio contrtil (apoptose/necrose), atordoamento, hibernao miocrdica e aumento de rigidez do miocrdio isqumico promovem duas anormalidades na hemodinmica central: aumento das presses de enchimento (responsvel pela congesto pulmonar), reduo do volume sistlico e baixo dbito cardaco (responsvel pela hipoperfuso tecidual).FISIOPATOLOGIA

IC COM FRAO DE EJEO NORMALEdema agudo de pulmo: O trio esquerdo frente ao aumento da rigidez do VE aumenta o seu volume (barmetro do VE) e sua capacidade contrtil at certo limite; a partir da, a presso mdia do trio esquerdo aumenta e se transmite para as veias e capilares pulmonares.Mobilizao de volume/estresse agudoHipertenso arterialInsuficincia mitral e disfuno sistlica transitriaFibrilao atrialDisfuno diastlica e cirurgiaAtivao neuro-humoral e inflamatriaDisfuno endotelialALTERAES DA VOLEMIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

DIAGNSTICO - CRITRIOS DE FRAMINGHAM

Troponinas: Devem ser solicitadas para excluir sndromes coronarianas agudas como causa da descompensao cardacaPeptdeos natriurticos (BNP e NT-proBNP) possuem bom valor preditivo negativo para excluir o diagnstico de IC.Ressonncia magntica cardaca: Exame no invasivo que avalia de forma acurada os volumes ventriculares direito e esquerdo, a funo global e segmentar, espessamento miocrdico, massas e tumores, vlvulas, defeitos congnitos e doena pericrdica.Provas de funo pulmonar: Podem ser teis para excluir doenas pulmonares como causa da dispneia.Cineangiocoronariografia: Est indicada nos casos de sndrome coronariana aguda como causa da IC.DIAGNSTICO

CLASSE I: Ausncia de sintomas em atividades rotineiras.CLASSE II: Sintomas leves (dispnia, fadiga, palpitao) aos grandes esforos.CLASSE III: Grande limitao para as atividades fsicas rotineiras e sintomas intensos aos mnimos esforos.CLASSE IV: Incapacitado para realizar atividade fsica rotineira e presena de sintomas (dispnia) ao repouso.CLASSIFICAO FUNCIONAL DA INSUFICINCIA CARDACA (NEW YORK HEART ASSOCIATION)

AVALIAO CLNICO-HEMODINMICA DOS PACIENTES COM IC AGUDA

a) Pacientes congestos sem baixo dbito: quente congesto;b) Pacientes congestos com baixo dbito: frio-congesto;c) Pacientes sem sinais de congesto com baixo dbito: frio-seco;d) Pacientes sem sinais de congesto ou de baixo dbito: quente-seco.TEMOS QUATRO SITUAES POSSVEIS:

Alm de ter importante papel na definio da teraputica, o diagnstico clnico-hemodinmico admissional apresenta relao com pior prognstico evolutivo aps alta hospitalar, sendo pior nos pacientes quente-congestos e frio-congestos quando comparados aos quente-secos.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO NA ICA

Os objetivos clnicos no tratamento da ICA se dividem em duas fases: precoce (sala de emergncia) e tardia (aps a estabilizao clnica inicial enfermaria).Fase precoce - alvio dos sinais e sintomas e estabilizao hemodinmica (eliminao do edema perifrico e pulmonar: primeiro objetivo a ser alcanado nos pacientes hemodinamicamente classificados como quentes e congestos). Os diurticos e vasodilatadores so a base do tratamento nesse grupo de pacientes.

J naqueles classificados como frios, o restabelecimento de um dbito cardaco adequado e da perfuso sistmica o alvo principal. Nesses pacientes, pode ser necessria a utilizao de suporte inotrpico, reposio volmica ou mesmo devices de assistncia circulatriaAlvos hemodinmicos: A abordagem inicial dos pacientes com IC aguda quanto aos objetivos hemodinmicos realizada a fim de colocar os pacientes no modelo quente-seco de Stevenson.

OBJETIVOS DO TRATAMENTO NA ICA

OBJETIVOS TERAPUTICOS NA IC AGUDA

INOTRPICOS

CONSIDERAR SEMPRE OS SEGUINTES FATORES:

SINAIS DE HIPOPERFUSO?Devemos considerar o uso de inotrpicos.

PA: >90mmHg ou < 90mmHg?PA baixa geralmente se evita a Milrinona (Primacor) e Levosimendana por provocarem vaso dilatao. Preferncia pela Dobutamina / Dopamina

EM USO DE BETA BLOQUEADORES?Ao reduzida da Dobutamina.

Na verdade, ningum tinha me preparado adequadamente para as maravilhas de curar: a profundidade emocional, essas vivncias que colocam nossa f prova, sacudindo-a at suas bases; o ser testemunha de milagres e o crescimento pessoal mais alm do que possamos imaginar. Analisando tudo isso finalmente, curar nos aproxima do mais humano que existe em ns.M. Patrcia Donahue