Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA)

Leonardo A. M. Zornoff

Departamento de Clínica Médica

ICA: Definição

Aparecimento/piora aguda dos sinais/sintomas de insuficiência

cardíaca

Diagnóstico Clínico Critérios de Framingham

- Edema tornozelo bilateral - Tosse noturna - Dispnéia aos exercícios regulares - Hepatomegalia - Derrame pleural - Decréscimo na capacidade vital

para 1/3 do valor máximo - Taquicardia (≥ 120/m)

Menores

- Dispnéia paroxística noturna - Estase Jugular - Crepitações - Cardiomegalia (Rx) - 3a Bulha - Edema agudo de pulmão - PVC > 16 cm H2O - Refluxo hepatojugular - Perda de peso ≥ 4,5 kg com 5

dias de tratamento

Maiores

Braunwald, 2001

Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca: 2 maiores ou 1 maior e 2 menores

Apresentações Clínicas

Piora Clínica 2 padrões

Minutos/horas

Dias/semanas

Implicação Etiologia

Fatores Precipitantes Piora Rápida

Arritmias (causa/consequência) Síndrome Coronariana Aguda Embolia pulmonar Crise hipertensiva Cardiomiopatia periparto Pós operatório Dissecção de aorta Tamponamento cardíaco

Fatores Precipitantes Piora Progressiva

Falta de aderência Medicações (AINH, betabloqueador) ↑ Ingestão Na, sobregarga hídrica Infecções (pulmonar) Anemia Hipertensão arterial não controlada Disfunção renal Disfunção tireóide

Avaliação de Rotina

ECG RX Tórax Hemograma Na, K, Mg Glicose Uréia, creatinina Albumina

Avaliação Especial

Troponina: suspeita de SCA - IC: ↑ (↓ valores; 75% → Tn T >0,01µg/l) - Agudo: estiramento (integrina) - Crônico: inflamação, estresse oxidativo BNP/ NT proBNP: dúvida no diagnóstico Tireóide: suspeita Ecocardiograma (especial/rotina)

Abordagem da ICA

Abordagem Inicial

IC Aguda 2 padrões

Urgência/ Emergência

Estável

Implicação Tratamento

Abordagem da ICA

Avaliação Clínica Urgências/Emergências

Arritmias Hipoxemia SCA

Cateter/máscara VNI (CPAP) VI

Cardioversão ↓ FC (Digital) MP

Reperfusão (IM) Antitrombótico Analgesia

Hipotensão

Inotrópicos Vasopressores Mecânico

Abordagem da ICA

Perfusão de Órgão Vital (PA)

Congestão (Pulmonar/Sistêmica)

Tratamento Geral Etapas

Sintomas Congestivos Diurético

Alça

Vasodilatores EV Inotrópicos EV

Baixa Perfusão

Não Iniciar Betabloqueador

Vasodilatores

Grave

IECA/BRA Hidralazina

Diuréticos

Princípios Gerais de Uso - O melhor sintomático p/ congestão - Administração precoce endovenosa - Dose 2,5 xx maior que a dose prévia

Uso de Diurético Dose (Alta x Baixa) e Administração (Bolos x Contínua)

Doses Altas ↓ Sintomas, ↓ Peso

↓ Função renal (transitória)

= Evolução

Felker et al N Engl J Med 2011

Bolos Infusão Contínua =

Resistência aos Diuréticos

- Baixa concentração de diuréticos - Excesso de ingestão de sal - Hipertrofia do túbulo distal

- Restrição de Na - ↑ Dose de diuréticos - Associação de diuréticos (alça + tiazídicos)

Vasodilatadores EV

Princípios Gerais de Uso - Adjuvante aos diuréticos (Casos Graves) - Congestão pulmonar grave, mas não

sistêmica - PAS > 110 mmHg: Nitroglicerina - Crise Hipertensiva: Nitroprussiato de Na

Suporte Inotrópico EV

Inotrópicos

Betabloqueador

Dobutamina Noradrenalina

Dopamina

PAS > 85 mmHg PAS < 85

Levosimendana Milrinone

Levosimendana Dobutamina

Milrinone

ESC Eur Heart J 2012

Inotrópicos Endovenosos

Princípios Gerais de Uso - Com choque - Com hipoperfusão de Órgão Vital (↓ PA) - Retirada precoce (↑ Mortalidade)

ESC Eur Heart J 2012

Vasopressores Endovenosos

Princípios Gerais de Uso - Com choque, refratário a suporte inotrópico - Retirada precoce (↑ Mortalidade)

ESC Eur Heart J 2012

Betabloqueador e Agudização

Variável Manutenção BB n=68

Suspensão BB n=79

Internação (dias)

11 10 Mortalidade

Hospitalar (n) 1 2

Mortalidade 3 m (n)

6 6

Hospitalização IC 22% 32%

Uso BB após 3 m

90% 76%

147 pacientes hospitalizados por agudização da IC em uso de BB

B-CONVINCED Eur Heart J 2009

Problemas Associados

Síndrome Cardiorrenal

Disfunção Renal Aguda

Disfunção Cardíaca

Aguda

Síndrome Cardiorrenal Aguda (Tipo 1)

30-40% dos pacientes com ICA

Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia

- Baixo Débito - Hipovolemia

- Frequência = IC Sistólica e Diastólica - Hipervolemia

- Congestão Venosa - Vasoconstrição

- Baixo Débito

Conceito clássico

Conceito atual

Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia

Pressão de Perfusão Transrenal (PAM – PVC)

Congestão Venosa

↓ Pressão de Perfusão Renal

Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia

↓ Pressão de Perfusão Renal

↑ Endotelina ↑ Catecolaminas

↑ Citocinas ↓ Prostaglandinas

↓ Oxido Nitrico

Vasoconstrição

Síndrome Cardiorrenal Fisiopatologia

↓ Débito Cardíaco

Disfunção Sistólica

↓ Pressão de Perfusão Renal

Síndrome Cardiorrenal

Tratamento

Congestão Venosa Vasoconstrição

Baixo Débito

Diuréticos Vasodilatadores

Inotrópicos

Inicial

Síndrome Cardiorrenal Evolução

Melhora

Diurético

Piora Volemia

Hipervolemia Hipovolemia

Inalterado Mecanismo?

Síndrome Cardiorrenal

Piora com Diurético

- ↑ Na distal → ↑ Adenosina → Vasoconstrição - Redistribuição volêmica lenta

- ↓ Diuréticos - Retirada Diuréticos Temporária

Hipervolemia

Síndrome Cardiorrenal

Piora com Diurético

- Baixo Fluxo Renal - Vasoconstrição

- Retirada Diuréticos - Volume

Hipovolemia

Seguimento da ICA

Com Disfunção Sistólica

Prolongar a vida Prevenir ou atenuar a progressão da

disfunção cardíaca

Tratamento Objetivos a Longo Prazo

Tratamento: Prolongar a Vida

IECA

BB

BRA

ALDO

↓ Mortalidade (Morte Súbita)

Utilizar Doses Recomendadas Maiores Doses Toleradas

Krum H Lancet 2011

Início: IECA/Betabloqueador? CIBIS III

IECA = Mortalidade/

Hospitalizações BB

↑ Hospitalizações IC

IECA

BB 6 m 6-24 m

BB 6 m

Dobe et al. Cardiovasc Drugs Ther 2008

1010 pacientes: FE ≤ 35%

Tratamento - Etapas

IECA

Betabloqueador

Antagonistas da Aldosterona

Intolerante IECA/ARAII

Nitrato + Hidralazina

ESC Eur Heart J 2012

BRA

BRA

Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Nebivolol

Dinitrato de Isossorbida + Hidralazina

Indicações - Contraindicação aos IECA e BRA - Afro-descendentes com tratamento otimizado

(IECA/BRA, BB, Ant Aldosterona)

Krum H Lancet 2011

Digital

Indicações - Controle da FC com FA - Adjuvante aos diuréticos e vasodilatadores

(sintomático) em casos graves

Krum H Lancet 2011

IC com Fração de Ejeção Preservada

Tratamento e Prognóstico Estudo Medicação Eventos

CHARM- PRESERVED (3.025 pacientes)

Candesartan ↓ hospitalizações = mortalidade

PEP-CHF (850 pacientes)

Perindopril = mortalidade

SENIORS (752 pacientes/sub-grupo)

Nebivolol = mortalidade

DIG (988 pacientes /sub-grupo)

Digital ↓ hospitalizações = mortalidade

I-PRESERVE (4.128 pacientes)

Irbesartan = mortalidade = hospitalizações

ALDO-DHF (422 pacientes) Espironolactona ↑ função = sintomas

TOPCAT Espironolactona ?

IC com Fração de Ejeção Preservada

Não Existem Evidências de que Intervenções Terapêuticas

Melhorem o Prognóstico da IC com FE Preservada

IC com Fração de Ejeção Preservada

Tratar a causa Controle da frequência cardíaca (FA) Diurético (sintomas de congestão)

Krum H Lancet 2011