Insuficiência cardíaca

Germano E. Conceição-Souza

• Médico Assistente da Unidade de IC e Transplante InCor

• Doutor em Cardiologia pela FMUSP

• Coordenador da Liga de Insuficiência Cardíaca da FMUSP

• Diretor Executivo do IBEMED - Instituto Brasileiro de Ensino Médico

• Delegado do CREMESP – Zona Oeste - SP

Março - 2011

Conflitos de interesse

São Paulo, 12 de março de 2011

Tenho potencial conflito de interesses na forma de: patrocínio de transporte e /ou hospedagem em

congressos ou ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indústria farmacêutica.

Indústrias com as quais mantenho potencial conflito de interesses: Merck Serono e Astra Zeneca

Saliento, entretanto, que tal potencial conflito de interesses em nada influirá na presente apresentação.

Conceito

• Deficiência do sistema cardiovascular em suprir necessidades metabólicas dos tecidos, mesmo com pressões de enchimento normais ou altas.

• Retenção hidrossalina• Ativação neuroendócrina e pró-

inflamatória• Redução da capacidade aeróbica• Redução da sobrevida

IsquemiaIsquemia Doença ValvarDoença Valvar HASHAS MiocardiopatiasMiocardiopatias

DISFUNÇÃO VENTRICULARDISFUNÇÃO VENTRICULAR

Atividadesimpática

AtivaçãoNeuro hormonal

Citocinas(IL-1, IL-2, IL-6, TNF))

Endotelina

Isquemiareperfusão

Remodelamento

Apoptose

Stressintracavitário

Fisiopatologia da IC

Secreção de BNP na IC

Coração normal

Miocárdio distendido e sobrecarregado de volume na IC

BNP

BNP

BNP

BNP Concentration and Severity of Heart Failure

Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:379-85.

BN

P C

on

ce

ntr

atio

n (

pg

/mL

)

186 ± 22

791 ± 165

2013 ± 266

Mild(n=27)

Moderate(n=34)

Severe(n=36)

0

500

1000

1500

2000

2500

Heart Failure Severity

Remodelamento

Critérios diagnósticosFramingham

Sinais Maiores– DPN ou ortopnéia– Ingurgitamento

jugular– Estertores finos nas

bases– Cardiomegalia– EAP– B3– RHJ– Perda de ≥4,5Kg em 5

dias, em resposta ao tto

Sinais Menores– Dispnéia aos esforços– Tosse noturna– Edema de MMII– Hepatomegalia– Derrame pleural– FC>120bpm– Diminuição da capacidade vital (<1/3 da registrada)

Definida:

2 sinais maiores

1 sinal maior e 2 menores

Classificação (I) – ACC/AHA

• Estadio A – Alto risco / sem cardiopatia estrutural

• Estadio B – Com cardiopatia estrutural / sem sintomas

• Estadio C - Com cardiopatia estrutural / com sintomas

• Estadio D – Falência do tto. farmacológico

Classificação (II) - NYHA

• CF I – Sem limitação aos esforços habituais

• CF II – Limitação discreta aos esforços habituais.

• CF III – Confortável ao repouso. Limitação moderada aos esforços habituais

• CF IV – Sintomático aos mínimos esforços ou mesmo em repouso

Exames de Avaliação inicial -ICC• Avaliação Clínica

– Sistólica x diastólica– Etiologia– Estadio e CF– Prognóstico

• ECG• RX Tórax• Ecocardiograma• Lab

– Hemograma– Função tireoidiana– Bioquímica– BNP

Exames complementares(2)

• Cintilografia miocárdica– Viabilidade– Isquemia– Ventriculografia

• Cineangiocoronariografia• Swan Ganz• RNM cardíaca / PET Scan• Ergoespirometria• Biópsia endomiocárdica• Holter 24h• EEF

DISFUNÇÃO DIASTÓLICA

Tratamento da ICCDisfunção Ventricular

Inibidores da Enzima Conversora ou Bloqueadores de Receptores da Angiotensina 2 ou ambos

Assintomático Sintomático Intensa Refratária

Beta - Bloqueadores

Espironolactona

Digoxina

Diuréticos

Otimização da Medicação

Ressincr. Cardíaca/Ins Mitral/Transplante

Restrição de Na 4 g 2 gRestrição Hídrica

Eplerenone

Clínica de Insuficiência CardíacaEstrutura

Clínica de ICC

Unidade de Internação Hospitalar

Atendimento local• Posto médico• Domiciliar

Laboratório deInvestigação

Hospital dia

AmbulatórioMédico

AmbulatórioMultidisciplinar

Efeito Atividade Física na Hospitalização e Capacidade Física na Insuficiência Cardíaca

0

30

60

90

0

3

6

9

12

15

18

21

%.ano-1

Ml/kg/minAntes Período de intervenção

Hospitalização Vo2 peak

P<.001

P<.001

Hanumanthu S. Circulation 1997;96:2842

Síndrome clínica na qual uma alteração estrutural ou funcional do coração leva à incapacidade de expelir

e/ou acomodar sangue dentro de valores fisiológicos de pressão causando limitação funcional e necessitando

intervenção terapêutica imediata.

I LA Guidelines on Decompensated HF - 2005

Insuficiência cardíaca descompensadaDefinição

IC DE NOVOIC Crônica

Descompensada

Apresentações:

Edema Pulmonar

IC com baixodébito

Choque Cardiogênico

• Infarto do miocárdio

• Arritmias

• Destruição valvar

• Miocardite

• Crise hipertensiva

• Cirurgia cardíaca

• Má aderência

• Infecção

• Isquemia coronária

• Tromboembolismo

• Arritmias

• Anemia

TIPOS E CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADAbaixo débito cardíaco, elevada resistência vascular sistêmica e

elevadas pressões de enchimento ventriculares

Insuficiência CardíacaCausas de Descompensação

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

nãoaderência

Isquemia trat inad arritmia Hipertnão contr

não def.

Michalsen A et al Heart 1998; 80: 437-41

Perfis Hemodinâmicos na Insuficiência Cardíaca

Perfis Hemodinâmicos na Insuficiência Cardíaca

Baixo DC“Cold”

Baixo DC“Cold”

Intolerância ao esforçoFadiga, SonolênciaPA convergenteHipotensão posturalPulso alternantePalidez, Perfusão ruimExtremidades friasHiponatremiaInsuficiência Renal

Intolerância ao esforçoFadiga, SonolênciaPA convergenteHipotensão posturalPulso alternantePalidez, Perfusão ruimExtremidades friasHiponatremiaInsuficiência Renal

Congesto“Wet”

Congesto“Wet”

Dispnéia, OrtopnéiaDesconforto abdominalEstase JugularEstertores pulmonaresHepatomegaliaRefluxo HepatojugularAsciteEdema de mmii

Dispnéia, OrtopnéiaDesconforto abdominalEstase JugularEstertores pulmonaresHepatomegaliaRefluxo HepatojugularAsciteEdema de mmii

Classificação hemodinâmica

Congestão em Repouso

BaixaPerfusão

em Repouso

Sim (B)Não (A)

Quente & SecoPCWP normal

IC normal (compensado)

Frio & Úmido PCWP elevada

IC reduzido

Frio & SecoPCWP Baixa/normal

IC reduzido

Drogas InotrópicasDobutamineMilrinone

Levosimendana

Normal RVP Alta RVP

Não

Sim

Quente & ÚmidoPCWP elevada

IC normal A Maioria dos Pacientes

VasodilatadoresNitroprussiatoNitroglicerina

NeseritideLevosimendana

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7–S12

(C)(D)

Critérios de indicação-TC

• ICC CF IV, arritmia incessante ou angina refratária

• ICC CF III c/ fatores preditivos de mau prognóstico.

• Alto risco de morte súbita.• Sem perspectiva de outro tratamento.• Ausência de contra-indicações

ICC - Expectativa de Vida

00

2525

5050

7575

100100

66 1212 1818 2424 3030 3636

Meses de SeguimentoMeses de Seguimento

%

SOLVD (CF II / III) CONSENSUS (CF IV) Ch. Card.

00

Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em ICC

Clínicos• Etiologia da

miocardiopatia (D.Chagas,

mioc.isquêmica)• Classe funcional• Capacidade de exercício• Frequência cardíaca em

repouso

• Presença de B3

• Tamanho da cavidade

ventrícular• Pressão arterial

Hemodinâmicos• FEVE• FEVD

• PD2 VE=PCP

• Pressão átrio direito

• Consumo máximo O2

(VO2 máx)

• Índice cardíaco• Resistência vascular

sistêmica• Pressão arterial média

Fatores Preditivos de Mau Prognóstico em ICC

Bioquímicos

• Noradrenalina

plasmática

• Renina plasmática

• Fator natriurético

atrial

• Sódio sérico

• Potássio sérico

• BNP

• IL-1, IL-6, TNF

Eletrofisiológicos

• TV

• Freqüência de

arritmias

ventriculares

• Períodos de

assistolia

• FA / Flutter

Etiologia

Freitas H (tese de doutoramento). Mansur A, Bocchi EA

12010896847260483624120

Pro

babi

lidad

e1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Outras

HA

Isquemico

Chagas

IDC

Tempo ( meses)

Log Rank p < 0,0001

Breslow p < 0,0001

Tratamento atual da IC

Tratamento Cirurgico da ICC

TransplanteTransplante

1º opção Poucos órgãos doados Análise de mortalidade Incluindo fila de espera

1º opção Poucos órgãos doados Análise de mortalidade Incluindo fila de espera

Trat. Cir. Mitral MP Desfibrilador Revasc. Mioc. Aneurismectomia Ventriculectomia Cardiomioplastia Assistência circulatória

Trat. Cir. Mitral MP Desfibrilador Revasc. Mioc. Aneurismectomia Ventriculectomia Cardiomioplastia Assistência circulatória

germano.souza@incor.usp.br

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