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Profilaxia

• ATUALIZAÇÃO TERAPtUTICA. MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •

~ -Na realidade, mais do que um teste que diferencie 1TU alta

de baixa, o ACB é indicativo de comprometimento tecidual(urotélio). É bastante específico, mas não muito sensível. Falso-positivos são encontrados em prostatire , cistite hernorrágica,infecções muito recentes e especialmente em crianças. Além doACB, outros métodos indiretos que ajudam no diagnóstico dalocalização da infecção no trato urinário incluem deficiência deco nce ntr ação urinária, enzimúria (DLH-isoenzima5), 132microglobulinúria sugestivas de defeitos tubulares, além deanticorpos contra proteína de Tamrn-Horsfall, todos apontandopara a presença de pielonefrite. A coleta de urina por sondagem,.1pÓS vigorosa lavagem vesical (técnica de wash-otits é sugerida poralguns autores, especialmente na ITU na infância.

4. Radiologia: Urografia Excretora (UGE). A maioria dasmulheres com 1TU recorrente, ao ser investigada, não mostraanormalidades anatômicas do trato urinário, estreitamenteurerral, urina residual, obstrução ao fluxo urinário ou cálculos.Recentemente, tem se demonstrado que em 80 a 85% dasITU recorrentes em mulheres, a urografia excretora (UGE)é normal. Devido à reduzida sensibilidade do exame, tem-sequestionado bastante a validade da UGE em 1TU, a não sernas seguintes eventualidades: ITU na infância; pielonefiiteaguda; hematúria indolor; ITU recorrente com a mesmabactéria (principalmente Proteus sp) ou em mulheres comlitíase e/ou obstrução.

Em crianças abaixo de dois anos com ITU recorrente indica-se UGE, além de uretrocistografia miccional (UCM).

5. Outros Exames:a) Cistoscopia. A cistoscopia também raramente

demonstra lesão corrigível; eb) IgA Secretora. Recentemente tem sido demonstrado

que mulheres com ITU recorrente têm 19A secretora(lgAs) reduzida em secreção nasal e também na urina(mas não em saliva), independentemente da presençaou não de bacrcriúria, quando de sua determinação.Sugere-se que este seja defeito genérico de mucosasque talvez possa predispor à recorrência da ITU.

Tratamento

Vários agentes antimicrobianos podem ser usados para orrararncnto de [TU. Entre os mais utilizados por via oral e parainfecções não complicadas destacam-se a associação sulfametoxazol-trimcrroprima (SMZ- TMP), as quinolonas, como nitrofurantoína,ácido nalidíxico, ácido pipcrnidico e as novas quinolonas, comonorfloxacina, ciprotloxacina, erc. Entretanto, a sensibilidade a estescompostos também varia dependendo da população estudada, Noambulatório da Disciplina de :\efrologia da Universidade Federalde São Paulo - Escola Paulista de Medicina, a maioria dos patógenosisolados tem se mostrado pouco sensível à associação SMZ- TMP,fazendo com que as quinolonas sejam mais indicadas pararrar.uncnro de infecções não complicadas e profilaxia. As novasquinolonas constituiriam droga de escolha, juntamente com asccf.ilosporinas, no caso de resistência às quinolonas. Todos osantibióticos ~-Iactâmicos, como penicilina G, ampicilina,arnoxicilina, cefalcxina, ccfaclor são ativos contra os coliformes,ma, ,L ccfalosporinas atingem níveis urinários mais elevados.

;-':asinfecções mais graves, com comprometimento sisrêmico,as ccfalosporinas de primeira a terceira geração e os aminoglicosídcossão drogas de escolha.

O grupo das tetraciclinas (tetraciclina, oxitctraciclina ,doxiciclina, minociclina) é especialmente efetivo no tratamento de

infecções por Chlamydia, sendo portanto indicados em 'uretral e prostatite. As penicilinas resistentes à ação dél~produtores de pcnicilinase, como oxacilina, cloxacilina e die! 'reservam-se ao tratamento de infecções estafilocócicas. lnfccanaeróbios podem ser tratadas com metronidazol ou cliridAs cefalosporinas de segunda e terceira geração possuemmaior contra bactérias gram-negativas, exceto enterococatividade contra pseudomonas é variável.O grupo dos aminogli'também é bastante eficaz para germes gram-negativos. No edeve-se ter em mente o especial efeito nefrotóxico desses agentobramicina é a menos nefrotóxica do grupo e a arnicacina foníveis urinários muito superiores aos da gentamicina.

Deve-se ter em mente que a diluição urinária reduz a populabacteriana, mas também a concentração do antibiótico, sendo ~micção remove ambos. Portanto, a eficácia ótima das drogasno período pós-miccional. As concentrações urinárias dos antibi :refletem as presentes na medula renal, sendo portanto melhoresde eficácia do que as concentrações séricas, cxcero quandoinsuficiência renal. As concentrações renais das drogas, por SUadependem do mecanismo de excreção renal, fluxo urinário, pfunção renal. Abscessos tendem a ter pH e p02 reduzidospenetração antimicrobiana em cistos também é precária.

Recentemente, a duração ideal da terapia antibiótica emtem sido reconsiderada. A utilização de dose única se justificasuperficialidade da infecção na mucosa em cistite bacterianconcentração do antibiótico pelo rim, resultando em níveis urináriolextremamente elevados, e pelo fato de quase 30% dos paciensubmetidos a lavagem vesical com solução de neomicina a 10%sido efetivamente tratados. Além do mais, a observação clínicadepacientes aos quais foram prescritas terapêuticas de sete a dez .mas que suspenderam por conta própria a medicação após doistrês dias efetivamente se curaram, reforça a idéia da dose única.outro lado, a desvantagem desse tipo de tratamenro é o uso inadvem ITU alta não reconhecida, mascarando a progressão da infítransitoriamente, com evolução potencial para pielonefrite.

O uso de anticorpo antibactéria (ACB) nesses casos'ser especialmente útil para determinar a melhor opçãotratamento. f

Mais recentemente, tratamentos curtos, por três dias.fotestados e comparados aos cursos clássicos de sete e dez dias;'resultados superiores aos tratamentos do tipo dose única.

As drogas mais utilizadas com fins profiláticos s2bnitrofuranroína, ácidos pipemídico e nalidíxico e sulfarnctoxazel'trimetoprima. De maneira geral, a profilaxia deve ser reservadapacientes que tendem a ter mais do que duas infecções por ano, oUquando há fatores que mantêm a infecção, como cálculos. A d~sugerida é de um comprimido, por noite, ao deitar, ou então u!svezes por semana. Quando a ITU estiver relacionada com a atividadesexual pode-se prescrever um comprimido após cada relação durantetrês a seis meses.

Insuficiência Renal Aguda naGestante

Álvaro Nagib Atallah

Insuficicncia renal aguda (I RA) é definida como queda abrudo ritmo da filtração glomerular. É relevante lembrar que

875• NEFROLOGIA •

as têm aumento de ritmo de filtração glomerular (RFG), emde 50%, que já se inicia em torno do segundo mês de gestação,_a creatinina na gestação normal está entre 0,6 e 0,7 mg/dL.ções aparentemente pequenas na creatinina em gestantes

ndem a quedas substanciais na função renal. Por exemplo,vida com 1,2 mg/dL de creatinina tem redução de

)cimadamente 50% do ritmo de filtração glornerular. Aciência renal aguda associada à gravidez é mais freqüente noeíro trimestre, geralmente associada a sangramento por abortoilltâneo ou abortamento séptico; no final da gravidez decorre

.(incipalmente de complicações como perda sanguínea por placentaprévia, deslocamento prematuro de placenta. Há também

ibilidade de diminuição da superfície de filtração glomerular,mo nos casos da pré-eclârnpsia e da cclâmpsia, com conseqüenteedado REG. os países desenvolvidos, a incidência de insuficiência

:11 aguda é estimada em cerca de um caso para cada 10.000 ou0.000 gestações A taxa de mortalidade associada a insuficiênciaMiaguda na gestação gira em torno dos 15 a 20% e convém lembrare, com exceção da necrose cortical renal bilateral, em geral as

renais são francamente reversíveis e de bom prognóstico.O prognóstico da necrose cortical renal bilateral vai depender

dQ perccntual dc glornérulos lesados, mas normalmente há

proteção dos néfrons mais profundos, os justaglornerulares, quepodem hiperpertrofiar-se, substituindo parcialmente a função dosnéfrons corticais perdidos, de forma que o rim tem prognósticoreservado, mas a paciente pode ter vida praticamente normal, semdiálise por longo período. O problema da insuficiência renal agudasurge em mente sempre que o médico depara-se com paciente emoligúria. Cabe, então, se a redução do volume urinário acompanha-se de queda do ritmo de filtração glomerular e aumento dacreatinina plasmática, o diagnóstico diferencial entre insuficiênciarenal pré-renal, renal ou pós-renal. As causas pré-renais têm comodenominador comum a redução do fluxo plamático renal após aredução volêrnica por perda sanguínea, hipcrêrnese gravídica ,diarréias, hemorragias e cru particular desitratação, insuficiênciacardíaca e choque, (Quadro 1). Das causas de insuficiência renalaguda rcnal dcvem entrar no diagnóstico difcrencialparticularmente pré-eclárnpsia, eclârnpsia e síndromc Hellp, quesão apresentaçõcs da mesma doença no que conccrne àhemodinâmica da paciente, ao fluxo plasmático renal c 3anatomopatologia renal. Processo de cndoteliose diminui a filtraçãoglornerular, resultando em aumento da creatinina, sobrecargaventricular esquerda, proteinúria e edcma, que raramente requertratamento dialítico.

QUADRO 1 - IRA na gestação

•DPP· Deslocamento prematuro de placentaGNDA· Glornerulonefrire difusa aguda

A glorncnulonefrite difusa aguda na gestação é de ocorrênciatara, menos de uma em cada 20 mil gestações. As colagenosespodem agravar-se no final da gestação ou após aborrarncnro comagudização do comprometimento renal.

Como causa pós-renal, em obstetrícia, há de se excluir aligadura do urcter durante a cesárea, possibilidade real a serinvestigada; nesses casos geralmente há anúria. Quando a ligadurado urctcr é unilateral, o volume urinário se mantém e o quadrocÜnico se manifesta por complicações da hidronefrose , a exemplo'da pioneli·ose. Ultra-sonografia dc rins e vias urinarias pode auxiliaro diagnústico. Na gestação normal há dilatação urcteral, que se

CAUSAS

Perdas sanguíneas (DPP, placenta prévia, atonia urcrina )Hiperernese gravídicaInsuficiência cardíacaChoque

Hipotluxo rcnal prolongadoPré-cclârnpsiay'EclârnpsiaDPPSíndromc HcllpEstcatose hepática aguda da gestaçãoAbortarnento sépticoSíndrome hernolírico-urémica

ColagenosesGNDADrogas: aminoglicosídeos, antiintlarnarórios

Ligadura ureteralCálculo urctcral de rim único

inicia em torno do segundo mês de gestação c que só dCS.lp.UCCldois a três meses após o parto, o que pode confundir médico mcno-experiente. Nos países subdesen-volvidos, o aborto séptico c aind;causa freqüente de quadros dramáticos, que acabam se cornplicand.com insuficiência renal aguda. Em alguns países, como a índia.60% dos casos de insuficiência renal aguda são associados ar,abortamento séptico. O quadro clínico inclui febre, vórniros.diarréias c dorcs musculares generalizadas, que geralmente ap.ircccrrdois dias após a tentativa de aborto e acabam evoluindo para quadrode choque séptico complicado, coagulação in r ravasc ula-disseminada c insuficiência renal aguda. Em nosvo meio, h.i de 'c

876· • ATUALIZAÇÃO TERAPtUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNOSTICO E TRATAMENTO •

ressaltar a importância da infecção por Clastridium welshii,anaeróbio que provoca necrose uterina com grande liberação decitocinas e instalação rápida do quadro séptico, icterícia, coagulaçãointravascular disseminada, síndrome do desconforto respiratóriodo adulto, insuficiência renal aguda e morte. O aborto sépticotambém pode ser causado pela E. coli e outros Gram-negativos.

A piclonefrite aguda é uma das complicações mais comuns dagravidez e pode agravar lesões renais prcexistcntes. A gestação facilitaa instalação da infecção urinária que pode evoluir para pielonefriteaguda em 2% das grávidas. As repercussões funcionais da infecçãosão grandes, pois na gestação a vasculatura renal tem maiorsensibilidade à ação das endotoxinas. A infecção urinária pode levara significativa redução no ritmo de filtração glomerular. As pacientescom pielonefrite aguda devem ser hospitalizadas e acompanhadasde perto, para a profilaxia do choque e demais conseqüências daliberação da cndotoxina. Após a infecção estar debelada, as pacientesdevem ser acompanhadas com cuidado, porque há tendência de apieloncfrirc recidivar, aumentando o risco de abortamento.

A pré-eclârnpsia acomete cerca de 5 a 10% das gestantes etem como substrato anatomopatológico renal a presença decndoteliose, com deposição de fatores de coagulação, fibrina namembrana basal, aumento de volume celular glomerular comdiminuição da luz e da superfície de filtração glornerular.Conseqüentemente, há queda do ritmo de filtração glomerular einsuficiência renal aguda de grau variável.

Pré-eclârnpsia grave costuma acompanhar-se de intensahipovolernia, podendo haver também insuficiência cardíaca. Essaspacientes têm grande sensibilidade postural. Assim, quando secoloca paciente eom pré-eclâmpsia grave em decúbito dorsal háqueda do retorno venoso, do débito cardíaco e do fluxo plasmáticorenal, com conseqüente redução do ritmo de filtração glomerular.Com a diminuição do débito cardíaco cai ainda mais o ritmo defiltração glomerular e a paciente pode entrar em anúria. O tipo dedecúbito na gestação é muito importante, tanto na propedêuticaquanto na terapêutica. O ritmo de filtração glomerular aumentanessas pacientes em torno de 50% quando passam do decúbitodorsal para o lateral esquerdo. Em alguns casos mais graves, a lesãorenal glomerular pode evoluir para necrose tubular aguda típicaou ainda pode haver processo de CIVD, com necrose não só tubularaguda como cortical bilateral. A necrose corrical bilateral estáassociada à CIVD, geralmente relacionada à existência de feto morroretido, deslocamento prematuro da placenta e aborrarncnro séptico.Em resumo, na pré-cclârnpsia a insuficiência renal tem causasmúltiplas, há lesão típica (endoteliose), diminuição da superfíciede filtração, maior reatividade vascular, com vasoconstrição ediminuição do fluxo plasmático renal, redução de produção deprogesterona e prostaciclinas e deficiência de outras substânciasenvolvidas na manutenção do relaxamento vascular adequado. Háainda hipovolernia , diminuição do débito cardíaco e maiorprobabilidade de sangramento ou seqüestro hídrico. Este conjuntode fatores acaba levando à insuficiência renal aguda.

Não pode deixar de entrar no diagnóstico diferencial dainsuficiência renal aguda na gestação a síndrornc Hellp. Hellp éacrônimo para hcrnólise , enzimas hepáticas elevadas e baixa decontagem de plaquetas; é variante da forma grave da pré-eclâmpsia,com aumento do risco e piora do prognóstico. Nesses casos, ~insuficiência requer diálise. Essas pacientes, em geral, são prirnigestasque vêm evoluindo bem e subitamente começam a desenvolver ederna,com aumento ou não da pressão, além de dor cpigástrica. A dorepigástrica em geral é dor de expansão da cápsula hepática, comtendência a sangramento que pode terminar em ruptura hepática.Temos observado que clínicos e obstetras acabam demorando muito

para pensar no diagnóstico, e as pacientes evoluem Pa.ra6biinsuficiência renal aguda, ruptura hepática com hematoma sue morte. Obviamente na pré-cclârnpsia e na síndrome Htratamento mais importante é a realização do parto, semtempo. O diagnóstico precoce é fundamental para os prmaterno e fetal. A dor epigástrica na gestante tem valor .importante e requer que sempre seja feito o diagnóstico cüferesíndrorne Hellp, esreatose hepática aguda da gestação e edeminente. O tratamento da insuficiência renal aguda na síndromeaobedece aos critérios da insuficiência renal aguda, em geralreposição da volernia, quando necessária, fornecimento de fatOl'C$coagulação, concentrados de plaquetas, fator VIII, plasmacongelado para melhorar a coagulação e cerceamento de hemorra •Plasmaférese e prostaciclinas também podem ser úteis nos casosgraves. A indicação da diálise vai depender do grau de cüsfunçãodas condições hernodinâmicas e do balanço hidroeletrolíticoobedecem aos mesmos critérios utilizados fora da gestação. '

A esreatose hepática aguda na gestação foi descrita adécada de 80 como doença rara, freqüentemente fatal; atualmenadmite-se que ocorra aproximadamente 1 em cada 13.000 pO índice de mortalidade materna está em torno de 10 a 20%.incidência aumentada provavelmente deve-se à melhoradiagnóstico e da sobrevivência dessas pacientes, com cüagnóstiprecoce. É doença que às vezes se confunde com pré-eclâmpsia.paciente tem edema, há aumento discreto da pressão arterialseguido de manifestações hemorrágicas, icterícia, rupoglicemiainsuficiência renal. A estcatose hepática aguda da gestação éfreqüente na paciente com gestação gernelar. A doença comcom náuseas, vômitos, fadiga e dor abdominal, seguidos de febicterícia, podendo ocorrer encefalopatia hepática. Complicafreqüente é a hipoglicemia e há que se rnonitorar a glicemiapacientes, mantendo-as com soro glicosado para prevhipoglicernia prolongada. Algumas pacientes convulsionam, qse faz o diagnóstico duvidoso de eclâmpsia (pode ser hemorrahipoglicemia ou hiponatremia). As pacientes, em algunsdesenvolvem sangramento decorrente da crvo e podem evocom pancreatite aguda. Recentemente, observamos pacienteevoluiu com insuficiência hepática, pancreatite e insuficiênciase respiratória. No quadro inicial, apresentava também iCMaumento das aminotransferases e da amilase. Na realização do pobservou-se pâncreas e epíploon compatíveis com pancreatite aguA paciente apresentou sinais de coagulaparia de consumo durantrês semanas, porém evoluiu bem e teve alta na quarta semana diintcrnação. Geralmente, pacientes com esreatose hepática da gestaçIQapresentam trombocitopcnia e anemia hernolítica microangiopátiHiperucicemia é freqüenrernente observada. Como nas paciencom pré-eclârnpsia, entendemos que a queda da depuração do áciúrico decorre, pelo menos em parte, da diminuição da progesteroconseqüente à insuficiência placentária. Insuficiência renal agu.acomete 50% dos casos, o volume urinário tende a manter-respondendo a infusão de volumes e aos diuréticos. Quandoinsuficiência renal é mais grave, diálise pode ser indicada.

A estcarose hepática aguda é emergência médica, assim coa síndrome Hcllp, e deve ser lembrada em todas as pacientes cdor abdominal epigásrrica, vômito, com algum grau de disfunrenal (Quadro 2). A biópsia de fígado, quando possível, fechadiagnóstico, que pode também ser avaliado com o auxílio da ultrlsonografia pós-parto. Deve-se também, nestas pacientes, fazctdiagnóstico diferencial com hepatites virais e coledocolitíase. A ulsonografia é extremamente importante. O principal diagnósti

diferencial da esrcotosc aguda da gestação deve ser feito COhepatite fulminante.

• NEFROLOGIA • 877

t ' " .~.. '\.. O exame' anatomopatol6gico hepático mostra infiltração'" go:d~..?sa se.!ll necrose ou processo inflamatório. No rim não há.1 B· °1.J•...

alterações características; pode haver infiltração gordurosa nas células/'-8 ",0"0. tubulares. Verificam-se sinais compatíveis com necrose tubularbO .!:!o~ aguda quando o processo é mais intenso. A pato gênese da esteatose..• •...u- '" hepática aguda não está bem definida; fatores virais e nutricionais';:;)c,8.~ -. podem ter' algum papel na doença.u oO c: O tratamento não é específico e resume-se na realização

"f}Vr do parto, em controlar a hemodinâmica, tratar as complicações"1_, ,r..r- .. Jt.l J sépticas que freqüenternente se associam ao quadro, tratar a

+ + encefalopatia hepática, prevenir e tratar a hipoglicemia e corrigir,,-.. a coagulação. A transfusão de plasma fresco pode ser útil na

correção do processo hemorrágico. Considera-se a realizaçãoimediata do parto fundamental no prognóstico da doença.

+ + Insuficiência renal aguda pode também manifestar-se após oparto, na forma de insuficiência renal idiopática pós-parto, formarapidamente progressiva. Já foi referida como nefrosclerose maligna

.1 ' pós-parto e também como coagulação intravascular pós-parto,insuficiência renal pós-parto com anemia hemolítica ou síndrome

+ hemolítica pós-parto. Ocorre logo após a gestação ou algumassemanas após, em gestante aparentemente normal.

O quadro clínico inicia-se com processo que lembra processoviral, oligúria progressiva, insuficiência renal e anúria; a pressão

+ + arterial sobe lentamente, evoluindo para formas graves dehipertensão. As pacientes desenvolvem insuficiência cardíaca, anemiahemolítica e insuficiência renal. Raramente há sinais de CIVD.

O prognóstico de insuficiência renal aguda idiopática pós-parto é ruim. Em estudo de 49 pacientes com a doença os autores

+ + + relataram morte de 61% das pacientes, sendo que 12% tiveraminsuficiência renal terminal, que requereu tratamento comhemodiálise. A utilidade da biopsia renal deve ser avaliada. Algumasevidências sugerem que a insuficiência 'renal aguda idiopática pós-

+ .+ + + parto possa estar associada à presença do anticoaguIante lúpicocirculante, mesmo em pacientes que não tenham lúpus, de formaque vale a pena sempre pesquisar a presença do anticoagulantelúpico e de anticorpos anticarditipina. Quando esses fatores estão

.,;presentes, a anticoagulação é ainda mais justificada."<O+ u-

i1' '"2 Indicação de diálise na insuficiência renal aguda na'v;~ee gestação~'""8

+ + + E A indicação de tratamento dialítico deve ser particularmente" precoce durante a gestação. É sabido que o feto está sob alto riscoBc de morte sempre que os níveis de uréia estão acima de 60 mg/dL.;,:" Portanto, nos casos em que o feto é ainda inviável (gestação comQ.

'~ menos de 32 semanas), o tratamento dialítico visa proteger o feto+ + + " e deve ser programado antes do parto, como nos casos de8

'2 insuficiência renal aguda por pielonefrite, causas pré-renais e drogas.'õ.9 Quando a insuficiência renal tem causa associada à gestação,-u como na pré-eclârnpsia, na síndrome Hellp e na esteatose hepática.5

+ + + + + + u aguda, a realização do parto é o melhor tratamento e a indicaçãooQ. da diálise deverá ser avaliada, como na mulher não- grávida.:..co Costumamos indicar diálise quando a creatinina está acimac

'" :::l de 3 mg/dL e não há prognóstico de melhora a curto prazo. A-.:: o~ '" diálise pode ser peritoneal intermitente ou peritoneal do tipo

" ~~'" •... ambulatorial contínuo, com colocação cirúrgica do cateter soblj' ã >O.9- 'P J'Õ, visão direta. Hernodiálise pode ser também realizada, de preferência

Ü ,'" "o- o sem uso de heparina, com banhos de bicarbonato de sódio, para:r: "..c:: o ".s " u 'lj. •.. '" prevenção de fenômenos hipotensivos, com cuidados na prevenção., e ., ~ •..."o- o o 'P :::l de distúrbios eletrolíricos.e •.. '"43 ~

... '" cr<'" bI) o- ~ o tratamento dialítico será suspensoquando a creatinina"ü ,5 ., '"

•..:r: o~ '" ~. c::: z plasmática baixar e se estabilizar abaixo de 3 mg/dL.