Insuficiência Mitral Funcional: da fisiopatologia ao...

Insuficiência Mitral Funcional: da fisiopatologia ao prognóstico

Adelino Leite-MoreiraProfessorCatedrático,DepartamentodeCirurgiaeFisiologia,UnIC,FMUP

ChefedeServiçodeCirurgiaCardiotorácica,CentroHospitalarUniversitárioSãoJoão

1

Insuficiência MitralDefinição:→ Fluxo retrógradodoVEparaaAEemsístole.

Epidemiologia:• Entre as doenças valvulares mais comuns em países

desenvolvidos;• Representa ≈1/3 das doenças valvulares esquerdas

adquiridas.

Compromisso oudestruiçãodecomponentes doaparelho

valvular

Insuficiênciamitral

Primária Secundária/Funcional

Ex.: doença reumática oumixomatosa, endocardite, rotura decordas ou músculos papilares.

Válvulaestruturalmentenormal,havendodefeitodecoaptaçãodosfolhetos secundáriaaoutra

patologiaconcomitante

Ex.: doença cardíaca isquémica.

2

Válvula Mitral – Considerações Anatómicas

‒ 2 folhetos: A e P; 3 segmentos por folheto; Comissuras antero-lateral e postero-medial

‒ A base do f. anterior está adjacente ao anel valvular aórtico entre a cúspide CE e NC

‒ O sistema de condução AV está entre o trígono fibroso direito e a comissura medial da VM

‒ A artéria circunflexa circunda o anel mitral, junto a P1 e P2

‒ Seio coronário – relação estreita com P3

3

Insuficiência Mitral Funcional

4

CoaptaçãoNormalCoaptação simétricadosfolhetosProfundidade decoaptaçãoadequada()Comprimento decoaptação>5mm()

Tenting etethering dosfolhetosDeslocamentoapicaldoaparelho

subvalvular daVMDilataçãodoanel

Insuficiência Mitral Funcional - Fisiopatologia

5

Etiologia: primariamente ventricular, (sem afetação das válvulas), de qualquer tipo, induzindo dilatação doventrículo, nomeadamente: Cardiomiopatia Isquémica (IM secundária isquémica), dilatada ou Idiopática (IMsecundária não isquémica).

Napresençadeumaválvulacomfolhetosecordasestruturalmentenormais

à CarpentiertipoIIIb (restrição)+I(dilataçãodoanel)

Afastamentodosmúsculos papilaresà dilataçãodoanelmitralà↓ forçasoclusivasvalvularesà áreacentraldedeficientecoaptaçãoà IMsecundária

Únicocomponentedoaparelhovalvularafetado:

anel(dilatação).

Aumento depressão evolumena AE(↑crónico dapré-carga)

DilataçãodaAEAumento daPSAPepós-carga VD,volume estressda parede VE


6

Alteraçõesgeométricas+

Tethering dequalquersegmentodoaparelhovalvular

Importânciadoposicionamento dosmúsculos papilares

Disfunçãovalvularmitral “vetor-dependente”(relacionadacomadireçãodaalteraçãodeposicionamentodosmúsculospapilares)

IMFuncional

Deacordocomageometriadotethering:

Dois tipos de movimento sistólico restrito dos folhetos

ü Padrãoassimétricoü Tethering predominantemente

posterior deambososfolhetos

EAMinferior/posterior

ü Padrãosimétricoü Tethering predominantemente

apical

Mais frequentemente em:

EAManterior


7

Importânciadoposicionamento dosmúsculos papilares


8

Reduçãodaimpedância totaldaejeçãoventricular

Consequentemente:

PromoveoesvaziamentoventricularprecoceparaaAE

Redução do stress de parede ventricular:ü Aumento do encurtamento do VE em sístole;ü Aumento do volume de ejeção, independentemente da pré-carga.

Preservaçãodasnormais necessidades circulatórias

↑Pressão na AE+↓Pressão sistólica doVE=↓dovolume regurgitante

Promovehipertensãopulmonar eIC.

LeideLaplace

Pela:


9

• Disfunção ventricular associada ao aumento do diâmetro telessistólico do VE, no entanto, com FE%preservada.

Alteraçõesventriculares

• Hipertrofia excêntrica - como consequência dasobrecarga crónicadevolume.• Isquemiamiocárdicaativaeassincronia.

Frequentemente esta disfunção só se revela após a cirurgia para correção da IM, quando a FE%diminui cerca de 10% no pós-operatório imediato.

→ Alterações na sincronia dacontractilidade segmentar→ Redução dafunção deesfincter doanel mitral


10

Principais alteraçõesobservadas:ü Dilataçãodoanelü Afastamentodosmúsculos papilaresü Reduçãodasforçasoclusivasmitraisü Tenting daválvulamitralü Diminuiçãodovolumedeejeçãoü Aumentodapressão evolumedaAEü Aumentodaspressões venosas e

arteriaispulmonaresü HVEexcêntricaü Remodelagem ventricular

Pressões nascavidades Forçasmiocárdicas Morfologiacardíaca

Emsuma:

Intervenção? Questões essenciais:

11

GravidadeEtiologia

Sintomatologia

SinaisEsperançade

vida

QualidadedevidaTratamentos

disponíveis

Desejos dodoente

Prognóstico:

12

• IMisquémica em doentes comIC:

– Incidência de50%

– Otimização terapêutica →melhoria significativaWatanabeN.etal.,Prog Cardiovasc Dis.2017Nov- Dec

GravidadedaIM

Preditorindependente demortalidade

Mortalidadeao1ºanoIdosos comICsistólica

Variáveis independentes:

• Diabetesmellitus

• Idade avançada

• Maior volumetelediastólico doVESchmitto JDet al.,Cardiol Rev.2010Nov-Dec

Prognóstico:

13

• DuranteaPCI:– 11,748indivíduos

Schmitto JDet al.,Cardiol Rev.2010Nov-Dec

IMgrave IMmoderada IMligeira SemIM

Mortalidadeao1ºano

40% 17% 10% 6%

• RCTsdetrombólise após EAM:

IMgrave IMligeira/moderada SemIM

Mortalidadeao1ºano 52% 22% 11%

• IMfuncional (~3,5anos após EAM):

– ↑mortalidade cardiovascular

– ↑mortalidade por IC

SVAo Isolada vs. SVAo + Plastia VM

14

PSmatching

• n=330SVAo

• n=330SVAo +plastiaM

SVAo isolada↓sobrevida

IM secundária moderada:CRM isolada vs. CRM + plastia VM

15

• RCT,7centros

• CRMeletiva+IMisquémicamod.+FE>30%

n=39– RMisolada

n=34– RM+plastiaVM

• Outcome primário:capacidadefuncional eremodelagemVE

Follow-up interrompido1ºanoà análiseinterina


16

• RCT

• IMfuncionalmoderada:

n=151– RMisolada

n=150– RM+plastiaVM

• Follow-up:1,6,12e 24meses

• Outcome primário:remodelagemVE(LVESVI)

• Outcomes secundários:mortalidade,MACCE(incluindo Cir VMi,IC),recorrênciaIMi,QoL,reinternamento

1ºano• SemdiferençasentreRMisoladaversus RM+plastia

• RemodelagemVE• MACCE

• IMmoderadaougravefoimaiscomumnogrupoRMisolada (31%vs.11,2%,p<0,001)• AusênciadevantagemclínicasignificativanogrupocomplastiaVM


17

2ºano– RecorrênciadeIM

• IMmoderadaà↑↑ RMisolada à 43%vs.14,8%, p=0,004

• IMgraveoureintervenção naVMà↑↑RMisoladaà 11,4%vs.3,5%

2º ano – Remodelagemreversa

RMisolada≈RM+PlastiaVM

RMisolada:dts.semIMmod-gravepersistente↑ remodelagemreversavs.dts.comIMpersistente

(LVESVI36,3±15,1 e47,8±20,8, p<0,001)

RM+plastiaVM:dts semIMmod-gravepersistente↑remodelagemreversavs.dts comIM

persistente (LVESVI40,9±20,6e51,7±19,6, p=0,02)


18

2ºano– wall-motion índex

Melhoriasignificativamente superiornos

indivíduos semrecorrênciadeIMmod-grave

16,5±20,1%vs.7,4±16,7%, p=0,008

Revascularizaçãoefetivaàmelhoria na

funçãoVEglobalà fatorimportantena

determinaçãoderecidivadeIM


19

2ºano– MortalidadeeMACCE

RMisolada≈ RM+plastiaVM


20

2ºano– Qualidadedevida

CRMisolada≈ CRM+plastiaVM

CRM+plastia:↑Duke Activity StatusIndex

IM secundária grave:Plastia vs. Substituição VM

21

• RCT• IMfuncional gravecomousemRM:

n=126– plastiaVMn=125– SVM

• Follow-up:1,6,12e 24meses• Outcome primário:remodelagemVE(LVESVI)• Outcomes secundários:mortalidade,MACCE(incluindo Cir VMi,IC),recorrênciaIMi,QoL,reinternamento

2ºano– RemodelagemVE

• PlastiaVMà LVESVI:52,6± 27,7ml/m2 à ∆- 9,0ml/m2

• SVMà LVESVI:60,6± 39,0ml/m2 à ∆- 6,5ml/m2

Melhoriasignificativaesemelhantenos2

grupos

IM secundária grave:Plastia vs. Substituição VM

22

Metanálise 2018,Medicinen=1993

PlastiaVM↓mortalidadeprecoce

PlastiaVM↑recidiva

Preditores de recidiva IM

23

Preditorespré-operatóriosderecorrênciadaIMapósanuloplastia restritiva‒ ausênciadedilataçãoanular

‒ DVETD>65mm

‒ ângulof.posterior>45°

‒ ângulof.anteriordistal>25°

‒ áreatenting sistólica >2,5cm2

‒ profundidade coaptação>10mm

‒ distânciainter-músculos papilaresemTS>20mm

‒ índicedeesfericidadesistólico >0,7

‒ aneurisma/discinésia basal

Viabilidademiocárdica significativaà preditordebonsresultadosapósplastiacombinadacomCRM

Conclusões

24

IM Funcional

• Na insuficiência mitral moderada em meu entender a evidência favorece a plastia mitral concomitante

com a cirurgia de revascularização domiocárdio.

• Na insuficiência mitral grave o tipo de intervenção sobre esta válvula deve ser ajustada ao perfil do

doentede acordo com os preditores conhecidos do risco de recorrência.

• Ponderar intervenções concomitantes que favoreçama remodelagemreversa.

Insuficiência Mitral Funcional: da fisiopatologia ao...

Documents

Transcript of Insuficiência Mitral Funcional: da fisiopatologia ao...