Insulinoterapia en diabetes tipo 1

Ernesto José VargasCIPAD

Jesús María

CASO CLINICO MAYO 2012 Paciente de 26 años, con diagnostico de diabetes tipo 1 desde hace 6 mesesConsulta en el servicio por estar muy variable.Está medicado con insulina NPH 38 U antes del desayuno y se soloca insulina Regular 3 unidades fijas antes del desayuno y la cena.Monitoreos

Antes Des Antes Alm Antes Mer Antes Cena

230 45 198 356198 56 324 297201 70 225 305165 68 313 427

TIPOS DE INSULINASTIPOS DE INSULINAS

Porcina

Bovina

Humana

CLASIFICACIONCLASIFICACIONDe acuerdo al tiempo o espectro de acción:

Insulina de acción rápida.

Insulina de acción ultrarápida

Insulina de acción intermedia

Insulinas de acción prolongada

Insulinas premezcladas de acción bifásica

Características análogos de acción ultrarápida

Dímeros

Lispro-aspart

Hexámeros

corriente

Acción de las Insulinas

0 1 2 4 24166 8

Horas

Glargina

NPH

Aspártica

Corriente

Lispro

Detemir

Glulisina

3

Insulinas disponibles

• Ultra-rápidas: Lispro, Aspártica y Glulisina• Corriente• NPH• Mixta: NPH/corriente ( 70/30)• Mixta: Aspártica bifásica(30/70)• Mixta: Lispro + Protamina (25/75) (50/50)• Glargina • Detemir• Dispositivos de colocación (Lapiceras)

0

40

80

120

160

200

8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8

hora del día

gli

cem

ia(m

g/d

l)INSULINA LENTA

0

40

80

120

160

200

8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8

hora del día

gli

cem

ia(m

g/d

l)

Insulina lenta + UltrarápidaLogra mejor control

DCCT

• Estudio prospectivo en Diabetes tipo 1• Mantener glucemias lo más normal posible• Evaluar las complicaciones crónicas de la DM• Dos grupos : 1- Trat. Convencional 2- Trat. Intensificado

Tratamiento intensivo con insulina

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

Hb

A1c

(%

)

11

10

9

8

7

6

50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años de estudio

Tratamiento convencional

Tratamiento intensivo

RangoNormal

DCCTRESULTADOS

TRATAMIENTO INTENSIVO (Múltiples dosis o bombas de infusión)

76% RETINOPATIA

54% RETINOPATIA PROLIFERATIVA

60 %NEUROPATIA

39% MICROALBUMINURIA

1Adapted from DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986. 2DCCT/EDIC. JAMA 2002;287:2563–2569. 3DCCT/EDIC. N Engl J Med 2005;353:2643–2653.

DCCT/EDIC: glycaemic control reduces risk of non-fatal MI, stroke or death from CVD in type 1 diabetes

*Intensive vs conventional treatmentMI: myocardial infarctionCVD: cardiovascular disease

07

1 6

HbA1C (%)

9

8

2 3 4 5 7 8 9

Conventional treatment

Intensive treatment

11 12 13 14 15 16 1710DCCT (intervention period)1 EDIC (observational follow-up)2

Years

0.06

0.04

0.02

0.00

57% risk reduction*(p=0.02; 95% CI, 12 to 79%)

Cumulative incidence:

non-fatal MI, stroke or

death from CVD

Conventionaltreatment

Intensivetreatment

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21YearsDCCT (intervention period)3 EDIC (observational follow-up)3

EDIC

0

5

10

152025

1 2 3 4Inci

denc

ia A

cum

ulad

a (%

)

AÑOS

The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group, N Engl J Med 2000; 342: 381-389

Insulinoterapia Intensificada

• Es una forma inteligente y dinámica de reemplazo insulínico• Forma de reemplazo más fisiológica• Múltuples dosis de insulina - Acción prolongada - Acción rápida• Bomba de infusión continua subcutánea (ICSI)• Esquema de tratamiento más flexible• Flexibiliza el plan de alimentación• Bien aceptado por los pacientes, genera una sensación de control• Mejora calidad de vida• Disminuye el riesgo de complicaciones crónicas

Insulinoterapia intensificada

VENTAJAS

• Flexibilidad • Mejor calidad de vida• Horarios de comidas y dosis de

insulina• Fáciles de realizar con los nuevos

aplicadores (lapiceras) y medidores de glucemia

• Mejoran las hipoglucemias• Logra mejores niveles de HbA1c• complicaciones a largo plazo

DESVENTAJAS

• Mayor compromiso del paciente y su entorno

• Monitoreo glucémico frecuente• Más número de inyecciones

• Aprender conteo de hidratos

Insulinoterapia IntensificadaA quien?

• Toda persona con diabetes motivada en alcanzar las

metas de buen control metabólico

• Niños, adolescentes y adultos

• Sin límite de edad

Distribución de la dosis de insulina

100%

Basal 50-65%

Precomidas35-50%

D

A M

C

Reemplazo preprandialCómo se calcula

• 1 UI cada 10 o 15 grs de H de carbono• Más 1 UI cada 40 a 50 mgs por encima de 140 mgs/dl• Con glucemias menores de 80 mgs disminuir dosis al

50%• Antes de realizar actividad física, también utilizar el

25-50% de la dosis

Jeringa con aguja Ultra Fina (12,7 x 0,33 mm )

Jeringa com aguja Ultra Fina II Aguja Corta (8 x 0,30 mm)

50 U

30 U

100 U

50 U

30 U

100 U

JERINGAS CON AGUJA ULTRAFINAJERINGAS CON AGUJA ULTRAFINA

CASO CLINICO Nro 2 MAYO 2012 Hosp. privado Paciente de 21 años, con diagnostico de diabetes tipo 1 desde hace 18 mesesConsulta en el servicio por estar muy variable.Está medicado con insulina NPH 28 U antes del desayuno y 12 antes de cena y se coloca insulina Regular según sgte escala antes del desayuno almuerzo y cena.

150 a 200 2 unidades

201 a 250 4

251 a 300 6

Más de 301 8

Antes Des Antes Alm Antes Mer Antes Cena

152 54 250 387253 130 360 corrigió 167210 65 225 305197 90 287 301

Automonitoreo

La ciencia puede encontrar la cura a muchas cosas, sin embargo no la ha encontrado para el peor evento de todos:LA APATÍA DE LOS SERES HUMANOS

Helen Keller

Estructura de la insulina GLARGINA

• Modificaciones en la cadena de insulina – Sustitución de glicina en posición A21– Adición de dos argininas en posición B30– Patrón de liberación único desde el sitio de inyección

1

1

15105

5 10 15 20

20 Asn

25 30

Gly

Arg Arg

Substitution

Extension

GLARGINA-LANTUS-2001

• Sustitución de arginina en el extremo de la cadena . Sustitución de asparagina por glicina en posición 21 de la cadena

• Logran estabilidad a pH del TCS• Retardan la absorción• Evitan picos• Disponible actualmente en el mercado